ictus

INCIDENZA DELLE VASCULOPATIE
CEREBRALI
ACUTE
IN PRONTO
SOCCORSO
Luigi Zulli, Efrem Iascone,Augusto Tricerri
UOC Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso
ACO San Filippo Neri, Roma
DEA II Livello
Direttore Dr. Luigi Zulli
2008

ICTUS CEREBRI:
Precocità della diagnosi per una
terapia causale ed una
riabilitazione efficace

Definizione di TIA e ICTUS
DEFINIZIONE (NIH classification document, Stroke, 1975 ; OMS,1978)
Improvvisa comparsa di segni e/o sintomi riferibili a deficit
focale cerebrale o visivo, attribuibile a insufficiente apporto di
sangue, di durata inferiore alle 24 ore
– basata su un arbitrario criterio temporale;
– suggerisce che il TIA è benigno;
– ritarda i provvedimenti diagnostici e terapeutici per
l’ischemia cerebrale acuta.
– Altre definizioni obsolete:RIA Reverseble Ischemic AttacK
RIND Residual Ischemic Neurological Disease

Studi RM in pazienti con TIA definito secondo la definizione NIH
’75-OMS ’78 hanno evidenziato un danno cerebrale ischemico acuto
nel 50% dei casi e un infarto cerebrale nel 25% dei casi.
Dopo un primo TIA il 10-20% dei pazienti presenta un infarto
cerebrale nei 90 giorni successivi e nel 50% di questi pazienti
l’infarto cerebrale si verifica nelle prime 24-48 ore dopo il TIA.
Inoltre esiste eventualità di SCA dopo episodio TIA a 90 gg nel 2-4% dei casi
Il TIA offre l’opportunità di iniziare il trattamento che può prevenire la
possibile insorgenza dell’infarto cerebrale.
LANCET Neurological 2007 Giles MF
LANCET Neurological 2007 Rothwell PM

Definizione di TIA e ICTUS
NUOVA DEFINIZIONE (TIA Working Group, NEJM, 2002)
Il TIA è un episodio di disfunzione neurologica causato da ischemia
focale cerebrale o retinica di durata inferiore a un’ora senza evidenza di
infarto cerebrale.
La persistenza dei segni clinici o la presenza di alterazioni peculiari
delle neuro-immagini definiscono l’infarto cerebrale.

Nuova definizione di TIA e ICTUS
Basata su criteri fisiopatologici e neuropatologici (presenza o assenza
di danno tissutale).
Rende evidente che il TIA può precedere l’infarto cerebrale.
Comporta l’uso di accertamenti diagnostici per identificare il danno
cerebrale e la sua causa.
Promuove interventi terapeutici tempestivi per l’ischemia cerebrale
acuta.

PREVENZIONE
PRIMARIA
TRATTAMENTO
IN ACUTO
RIABILITAZIONE
PREVENZIONE
SECONDARIA

Incidenza per tipologia di ICTUS
3% 1%
14 %
Ischemia Cerebrale
Emorragia Cerebrale
Emorragia Subaracnoidea
Eventi Cerebrovascolari mal
definiti
82%
Sacco S. et al. Riv. Ital. Neurobiol. 2006;2:109-136

ICTUS ISCHEMICO
(80% di tutti gli ICTUS)
Aterotrombosi dei grossi vasi sovra-aortici 50%
Malattia dei piccoli vasi arteriosi intracranici 25%
Embolia cardiaca 20%
Altre cause 5%

Emorragia Cerebrale Intraparenchimale
(15-20% di tutti gli ICTUS)
L'emorragia cerebrale primaria rappresenta l'80% circa di tutte le
emorragie cerebrali ed è causata dall'ipertensione arteriosa o
dall'angiopatia amiloide.
L’emorragia cerebrale sintomatica è associata a malformazioni arterovenose,
aneurismi, tumori, coagulopatie…

Emorragia Intraparenchimale Primitiva
Patogenesi
L'emorragia cerebrale primaria associata all'ipertensione arteriosa:
– è attribuita a patologia dei piccoli vasi;
– si verifica tipicamente a livello del putamen, globo pallido,
talamo, capsula interna, sostanza bianca periventricolare, ponte e
cervelletto.

Emorragia Subaracnoidea
(3% di tutti gli ICTUS)
L'ESA spontanea (non traumatica) è dovuta:
– nell'85% dei casi alla rottura di un aneurisma;
– nel 10% dei casi si tratta di un'ESA idiopatica, non aneurismatica,
caratteristicamente a localizzazione perimesencefalica;
– nel restante 5% l’ESA è associata a cause rare (per esempio
malformazioni artero-venose, fistole artero-venose durali, dissezione
arteriosa).

ABCD 2
Score
Age
Risk factor
Age > 60
Category
Score
1
Blood pressure at assessment
Clinical Features
Duration
Diabetes
Systolic blood pressure > 140 mmHg
Diastolic blood pressure > 90 mmHg
Unilateral weakness
Speech impairment without weakness
TIA duration ≥ 60 minutes
TIA duration 10 - 59 minutes
TOTALE
1
1
2
1
2
1
1
Score 6-7 alto rischio Lancet, 2007

Patologie che Possono Mimare
il TIA o l’ICTUS
DISFUNZIONE CEREBRALE FOCALE SU BASE NON ISCHEMICA
–emicrania;
–epilessia;
–ipoglicemia;
–sclerosi multipla;
–malattia di Ménière.
LESIONI CEREBRALI STRUTTURALI
–ematoma subdurale cronico;
–tumori;
–malformazioni vascolari.
PATOLOGIE ASSOCIATE A SINTOMI TRANSITORI MONO-OCULARI
–arterite a cellule giganti;
–retinopatia ipertensiva;
–glaucoma;
–papilledema;
–altre patologie orbitarie e retiniche non vascolari.

Epidemiologia
L’ictus cerebrale rappresenta la seconda causa di morte a livello
mondiale e la terza nei Paesi industrializzati, dopo le malattie
cardiovascolari e le neoplasie.
Entro l’anno 2020 la mortalità per ictus sarà duplicata a causa
dell’aumento dei soggetti anziani e della persistenza dell’abitudine al
fumo di sigaretta.
L’ictus rappresenta, inoltre, la prima causa di disabilità nell’adulto.
Leys D. Cerebrovasc Dis 2001: 11(suppl 2): 1–4

Death across the world: an overview

ICTUS ISCHEMICO
L’ictus ischemico è uno dei maggiori problemi che riguardano la salute:
– la prevalenza mondiale dell’ictus è di 7,1 milioni di casi nel 2000 ed è in
crescita
(Guillot F, Moulard O. Circulation 2001: 98 (abstr suppl 1): 1421)
– negli USA ogni 53 secondi, un soggetto viene colpito da ictus
(American Heart Association. 2002 Heart and Stroke Statistical Update. AHA, 2002)
– in UK più di 47.000 vite lavorative (morte < 65 anni) e 8 milioni di
giornate lavorative vanno perse ogni anno
(NHS Executive. Burdens of Disease: a discussion document. London: Department of Health, 1996)

Incidenza dello Stroke in rapporto
all’età
Percent of Population
14
12
10
8
6
4
2
0
Men
Women
28%
72%
20-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75+
Ages
Prevalence of stroke by age and sex (NHANES: 1999-2004) Source: NCHS and NHLBI

Age-standardized mortality from cerebrovascular disease in
European regions
(45-74 years, year 2000)
Muller-Nordhorn et al. An update on regional variation in cardiovascular mortality within Europe.
European Heart Journal (2008) 29, 1316–1326

Epidemiologia degli eventi
cerebrovascolari in Italia
In Italia l’ictus è la terza causa di morte dopo le malattie cardiovascolari e le
neoplasie, causando il 10-12% di tutti i decessi per anno, e rappresenta la
principale causa d’invalidità.
L’incidenza dell’ictus aumenta progressivamente con l’età raggiungendo il
valore massimo negli ultra ottantacinquenni.
Il 75% degli ictus, quindi, colpisce i soggetti oltre i 65 anni:
– 30% morti nel primo anno
– 30% disabilità significativa (recupero poco probabile ad un anno)
– 12% istituzionalizzati entro il primo anno

Incidenza di ICTUS in Italia
Età
Popolazione
Totale
%
Incidenza di Ictus
%
Nuovi Ictus
0-44
31.970.899
56,1
0,013
4.156
45-54
7.589.261
13,3
0,082
6.223
55-64
6.789.720
11,9
0,255
17.314
65-74
5.883.460
10,3
0,845
49.715
75-84
3.522.093
6,2
2,224
78.331
>85
1.240.321
2,2
3,237
40.149
TOTALI
56.995.754
100,0
0,344
195.888
Dati di popolazione basati sui risultati del censimento 2001

Incidenza di ICTUS in Italia
80% nuovi casi (155.000)
196.000 casi/anno
20% recidive (39.000)
10-15% (primo anno)
4-9%/anno (5 anni)
OGNI GIORNO 536 NUOVI CASI
circa 1 nuovo caso ogni 3 minuti

Prevalenza di ICTUS in Italia
Età
Popolazione
Totale
%
Prevalenza di
Ictus %
Soggetti con Ictus
0-44
31.970.899
56,1
0,065
20.781
45-54
7.589.261
13,3
0,410
31.116
55-64
6.789.720
11,9
1,275
86.569
65-74
5.883.460
10,3
4,500
264.756
75-84
3.522.093
6,2
8,796
309.803
>85
1.240.321
2,2
16,185
200.746
TOTALI
56.995.754
100,0
1,603
913.771
Dati di popolazione basati sui risultati del censimento 2001

Tassi di prevalenza dell’ICTUS nella
popolazione anziana italiana
(Studio ILSA)
Età
Numero di soggetti esaminati
Prevalenza % (IC 95 ) *
M
F
M+F
M
F
M+F
65-69
579
571
1150
5,7 (3,8-7,6)
2,8 (1,4-4,2)
4,1 (2,9-5,3)
70-74
602
539
1141
7,0 (4,9-9,1)
6,3 (4,2-8,4)
6,6 (5,1-8,1)
75-79
568
543
1111
9,2 (6,7-11,7)
7,4 (5,1-9,7)
8,1 (6,4-9,8)
80-84
554
537
1091
10,3 (7,6-13,0)
10,2 (7,5-12,9)
10,3 (8,4-12,2)
65-84
2303
2190
4493
7,4 (6,3-8,5)
5,9 (4,9-6,9)
6,5 (5,8-7,2)
* Tassi di prevalenza standardizzati sulla popolazione italiana del censimento del 1991 per le fasce di età 65-84 anni
The Italian Longitudinal Study on Aging Working Group. Prevalence of chronic diseases in older Italians:
comparing self-reported and clinical diagnoses. Int J Epidemiol 1997; 26: 995-1002

Decessi ogni diecimila abitanti per ICTUS - Dati ISTAT 2002
Sicilia
Campania
Calabria
Basilicata
Piemonte
Puglia
Toscana
Umbria
Marche
Sardegna
Abruzzo
Lombardia
Molise
Liguria
Emilia Romagna
Bolzano
Lazio
Regioni
Friuli Venezia Giulia
Veneto
Trentino Alto Adige
Valle d’Aosta
Trento
Donne
7,11
11,07
10,97
8,55
8,39
8,03
7,31
7,12
7,01
7,0
6,78
6,57
6,22
6,09
5,98
5,98
5,97
5,76
5,62
5,03
4,95
4,80
4,11
Uomini
9,54
13,84
12,72
10,88
9,66
10,97
8,44
9,76
11,38
8,61
9,39
8,81
8,52
10,49
8,53
7,89
6,75
8,66
6,97
7,45
6,91
8,52
7,0

Prevalenza del TIA per aree geografiche
Nord-Est
Nord-Ovest
Centro
Sud e Isole
Istituto Superiore di Sanità - Progetto Cuore, 2008

Tassi standardizzati di ospedalizzazione per ictus acuto per
area di residenza (x 1000) – Anno 2002

Città di Roma – suddivisione per Municipi

Emorragia Cerebrale ed Ictus Ischemico
Dimessi (DPR): tasso per 1.000 residenti. Roma, 2001-2005
Uomini
Donne

Attacco Ischemico Transitorio (TIA)
Dimessi (DPR): tasso per 1.000 residenti. Roma, 2001-2005
Uomini Donne

ICTUS ISCHEMICO
120
Accessi DEA ACO S. Filippo Neri, Roma
10 0
80
60
4 0
20
0
20 0 5 20 0 6 20 0 7 20 0 8 *
TOTA LE 92 99 77 47
Uomini 42 48 41 26
Donne 50 51 36 21
* primi 8 mesi dell’anno

Trombolisi nell’ICTUS Ischemico acuto
ACO San Filippo Neri (PERIODO 01.01.2005/30.09.2006)
TOTALE ACCESSI ANNO ACOSFIN 41000 pazienti di cui 3% Codici Rossi e circa 26% Codici Gialli
Patients
Age (years)
Sex
Time onset-ER (min)
Time ER-Treatment (min)
NIHSS before
NIHSS 2 hrs
NIHSS 24 hrs
NIHSS 7 days
CT before TP Y/N
18 (su 606)
71,4 (44-80)
M: 10
F: 8
65,3 (27-106)
92,3 (35-135)
14,4 (9-24)
10,9 (1-15)
8,6 (1-18)
7,5 (0-15)
Y= 1
N= 13
CT after TP
HI, PH
Y/N
Y=10
N= 4
HI= 3
PH= 1

TIA
Accessi DEA ACO S. Filippo Neri, Roma
60
50
4 0
30
20
10
0
20 0 5 20 0 6 20 0 7 20 0 8 *
TOTALE 4 8 4 4 3 9 4 4
Uomini 22 24 18 22
Donne 26 20 21 22
* primi 8 mesi dell’anno

Importance of In-Hospital Initiation of Therapies and Therapeutic Inertia in Secondary
Stroke Prevention. IMplementation of Prevention After a Cerebrovascular evenT (IMPACT)
Study
Emmanuel Touzé MD, PhD*; Joël Coste MD, PhD; Magdalena Voicu MD; Jamal Kansao MD; Rafik Masmoudi MD; Benoît Doumenc MD; Pierre Durieux MD,
PhD; and Jean-Louis Mas MD
Background and Purpose -Many patients do not receive prevention consistent with recommendations after stroke, but the relative
importance of patient- and physician-related factors is uncertain.
Methods -We prospectively assessed factors associated with blood pressure (BP)

CONCLUSIONI
L’UOMO HA TRE VIE PER AGIRE “PRUDENTEMENTE”
La Prima mediante RIFLESSIONE
Via dello studio,della meditazione,dell’approfondimento
-questa è la via più nobile-ECM(Educazione Continua in Medicina)
La Seconda mediante IMITAZIONE
via della simulazione,della osservazione,per evitare errori
-questa è la via più facile-CRM (Clinical Risk Management)
La Terza mediante ESPERIENZA
via della evidenza e del lavoro quotidiano
-questa è la via più aspra-EBM (Evidence Based Medicine)
(CONFUCIO)