2. algoritmo della rianimazione neonatale 2010 - Società Italiana di ...
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cod. 904153<br />
drtadv.it<br />
,SIN<br />
SOCIETA ITALIANA DI<br />
NEONATOLOGIA<br />
Società <strong>Italiana</strong> <strong>di</strong> Neonatologia<br />
Gruppo <strong>di</strong> Stu<strong>di</strong>o <strong>di</strong> Rianimazione Neonatale<br />
Linee Guida <strong>di</strong> Rianimazione Neonatale <strong>2010</strong>: commenti<br />
A cura <strong>di</strong>: Daniele Trevisanuto, Luigi Giannini, Fabrizio Ciralli, Sandra Di Fabio, Camilla Gizzi, Clau<strong>di</strong>o Martano, Lorenzo Quartulli,<br />
Flaminia Torielli, Paolo Ernesto Villani<br />
Gruppo <strong>di</strong> Stu<strong>di</strong>o <strong>di</strong> Rianimazione Neonatale, Task Force<br />
Società <strong>Italiana</strong> <strong>di</strong> Neonatologia
PREFAZIONE<br />
Il lungo percorso verso la standar<strong>di</strong>zzazione delle cure in sala parto raggiunge un ulteriore traguardo con la sesta<br />
e<strong>di</strong>zione del programma <strong>di</strong> <strong>rianimazione</strong> <strong>neonatale</strong> dall’American Academy of Pe<strong>di</strong>atrics e dall’American Heart<br />
Association.<br />
Il programma, che ci accompagna ormai da circa 24 anni, è il punto <strong>di</strong> riferimento più consistente <strong>di</strong> quanti si<br />
interessano dei primi momenti <strong>di</strong> vita ed ha in sé l’ambizioso obiettivo <strong>di</strong> giungere ad una razionale e motivata<br />
personalizzazione degli interventi in sala parto.<br />
In questi anni il Gruppo <strong>di</strong> Stu<strong>di</strong>o <strong>di</strong> Rianimazione Neonatale <strong>della</strong> nostra Società ha intensamente partecipato al<br />
miglioramento delle cure in sala parto nel nostro Paese attraverso corsi, simposi, pubblicazioni e ne sono ulteriore<br />
testimonianza i commenti sulle nuove linee guida, che i Componenti del Gruppo e <strong>della</strong> Task Force ci presentano.<br />
Con queste iniziative, intrave<strong>di</strong>amo finalmente il traguardo <strong>di</strong> una <strong>rianimazione</strong> <strong>neonatale</strong> che <strong>di</strong>venta “scienza“,<br />
liberandosi dalle improvvisazioni, approssimazioni e dal qualunquismo, che ancor oggi la con<strong>di</strong>zionano in molte<br />
nostre realtà.<br />
Lo dobbiamo a tutti i Colleghi che si sono in questi anni fortemente impegnati e che onorano la nostra Società.<br />
Paolo Giliberti<br />
Presidente <strong>della</strong> Società <strong>Italiana</strong> <strong>di</strong> Neonatologia<br />
PRESENTAZIONE<br />
Cari colleghi, lo scorso ottobre sono state pubblicate le nuove Linee Guida Internazionali per la Rianimazione Neonatale.<br />
In questo breve documento, abbiamo riassunto le principali mo<strong>di</strong>fiche apportate dalle Linee Guida del <strong>2010</strong>.<br />
Abbiamo <strong>di</strong>viso il lavoro nelle seguenti sessioni:<br />
1. Metodologia utilizzata per la stesura delle nuove linee guida. In questa sessione abbiamo riportato la metodologia<br />
seguita dagli Autori per la stesura delle Linee Guida <strong>2010</strong> (es. livelli <strong>di</strong> evidenza, etc.)<br />
<strong>2.</strong> Algoritmo <strong>della</strong> Rianimazione Neonatale <strong>2010</strong><br />
3. Principali variazioni tra le Linee Guida 2005 e <strong>2010</strong>. In questa parte abbiamo riassunto in 16 punti i cambiamenti<br />
più importanti delle Linee Guida <strong>2010</strong><br />
Sperando che questo strumento possa essere <strong>di</strong> aiuto a coloro che in Italia si occupano <strong>della</strong> gestione del neonato<br />
in sala parto, porgiamo cor<strong>di</strong>ali saluti.<br />
Gruppo <strong>di</strong> Stu<strong>di</strong>o <strong>di</strong> Rianimazione Neonatale<br />
Società <strong>Italiana</strong> <strong>di</strong> Neonatologia
1. METODOLOGIA UTILIZZATA<br />
PER LA STESURA<br />
DELLE LINEE GUIDA <strong>2010</strong><br />
Vorremmo de<strong>di</strong>care alcune righe per spiegare il processo attraverso il<br />
quale si è giunti alle “Raccomandazioni per il Trattamento” contenute<br />
nelle Linee Guida <strong>2010</strong>. Innanzitutto, la novità delle Linee Guida <strong>2010</strong><br />
consiste nel fatto che alla fine dell’articolo compare un’appen<strong>di</strong>ce che<br />
include i fogli <strong>di</strong> lavoro (work-sheet) su cui gli Autori hanno sviluppato<br />
il processo <strong>di</strong> revisione.<br />
Ogni punto analizzato si è basato su una precisa domanda (PICO, Patient,<br />
Intervention, Comparator, Outcome). Ad esempio, “Durante la<br />
<strong>rianimazione</strong> o la stabilizzazione del neonato alla nascita (P=Patient),<br />
la strategia <strong>di</strong> somministrare ossigeno (I=Intervention) è superiore ad<br />
altri interventi (C=Comparator) nel migliorare l’outcome (O=Outcome)?<br />
A ciascun Autore del foglio <strong>di</strong> lavoro veniva richiesto <strong>di</strong> inserire gli stu<strong>di</strong> analizzati nella seguente griglia:<br />
Summary of evidence<br />
Evidence Supporting Clinical Question<br />
Good<br />
Fair<br />
Poor<br />
1 2 3 4 5<br />
Level of evidence
Per assegnare il livello <strong>di</strong> evidenza a ciascuno stu<strong>di</strong>o<br />
ci si è basati sulla seguente classificazione:<br />
Livelli <strong>di</strong> Evidenza (LOE) per Interventi Terapeutici<br />
LOE 1: Trial randomizzati controllati – RCT (o meta-analisi <strong>di</strong> RCTs)<br />
LOE 2: Stu<strong>di</strong> che usano controlli, ma senza una vera randomizzazione<br />
(“pseudo”-randomizzati o meta-analisi <strong>di</strong> questi stu<strong>di</strong>)<br />
LOE 3: Stu<strong>di</strong> con controlli storici<br />
LOE 4: Stu<strong>di</strong> senza gruppo <strong>di</strong> controllo (es. case series)<br />
LOE 5: Stu<strong>di</strong> non <strong>di</strong>rettamente legati a specifici pazienti/popolazioni<br />
(es. pazienti/popolazioni <strong>di</strong>verse, modelli animali, modelli meccanici, etc.)<br />
<strong>2.</strong> ALGORITMO DELLA RIANIMAZIONE NEONATALE <strong>2010</strong><br />
Nascita<br />
30 sec.<br />
60 sec.<br />
Considerare<br />
correttivi <strong>della</strong><br />
ventilazione<br />
Se non<br />
escursione<br />
del torace<br />
INTUBAZIONE!<br />
Considerare:<br />
• Ipovolemia<br />
• Pneumotorace<br />
Gestazione a termine?<br />
Respira o piange?<br />
Buon tono?<br />
No<br />
Fornire calore, aspirare se<br />
necessario, asciugare, stimolare<br />
FC
Fase <strong>della</strong> <strong>rianimazione</strong> Raccomandazioni 2005 Raccomandazioni <strong>2010</strong> Commento<br />
1. Valutazione <strong>della</strong> necessità<br />
<strong>di</strong> <strong>rianimazione</strong><br />
4 DOMANDE<br />
- Gravidanza a termine?<br />
- Liquido amniotico limpido?<br />
- Buon tono?<br />
- Respira, piange?<br />
3 DOMANDE:<br />
- Gravidanza a termine?<br />
- Buon tono?<br />
- Respira, piange?<br />
La presenza <strong>di</strong> liquido amniotico limpido<br />
o tinto non fa più parte <strong>della</strong> valutazione<br />
iniziale<br />
<strong>2.</strong> Cure <strong>di</strong> routine<br />
(in caso <strong>di</strong> risposta positiva alle<br />
precedenti domande)<br />
- Riscaldamento<br />
- Apertura vie aeree<br />
- Asciugatura<br />
- Valutazione colorito<br />
- Riscaldamento<br />
- Apertura vie aeree<br />
- Asciugatura<br />
- Valutazione continua (colorito, respiro,<br />
reattività)<br />
Non mo<strong>di</strong>fiche particolari a parte<br />
l’enfasi <strong>di</strong> porre il neonato assieme alla<br />
mamma (contatto skin-to-skin)<br />
3. Valutazione dopo i passi<br />
iniziali (riscaldamento,<br />
posizione, aspirazione<br />
se richiesta, asciugatura,<br />
stimolazione)<br />
Controllare 3 SEGNI CLINICI:<br />
- Frequenza car<strong>di</strong>aca<br />
- Respiro (apnea/gasping)<br />
- Colorito<br />
Palpazione delle pulsazioni sul cordone<br />
ombelicale, contare il numero <strong>di</strong> battiti<br />
per 6 sec. e moltiplicare per 10<br />
Controllare 2 SEGNI CLINICI:<br />
- Frequenza car<strong>di</strong>aca<br />
- Respiro (apnea/gasping/respiro<br />
<strong>di</strong>fficoltoso)<br />
Auscultazione <strong>della</strong> frequenza car<strong>di</strong>aca<br />
al precor<strong>di</strong>o<br />
- Il colorito è stato rimosso dalla<br />
valutazione a 30 secon<strong>di</strong><br />
- L’auscultazione precor<strong>di</strong>ale è<br />
preferibile alla palpazione del<br />
moncone ombelicale per la<br />
valutazione <strong>della</strong> FC<br />
4. Ventilazione a pressione<br />
positiva (PPV)<br />
a. In<strong>di</strong>cazioni alla PPV<br />
b. Valutazione dell’efficacia<br />
<strong>della</strong> <strong>rianimazione</strong> con PPV<br />
In<strong>di</strong>cazioni alla PPV sono<br />
(1 delle seguenti 3):<br />
- FC
Fase <strong>della</strong> <strong>rianimazione</strong> Raccomandazioni 2005 Raccomandazioni <strong>2010</strong> Commento<br />
6. FiO 2<br />
iniziale durante PPV<br />
a. Neonato a termine<br />
Neonato a termine (>37 sett.)<br />
- Inizia con FiO 2<br />
1.0<br />
- In caso <strong>di</strong> PPV in aria ambiente, inizia<br />
O 2<br />
se non miglioramento dopo 90 sec.<br />
- In caso <strong>di</strong> non <strong>di</strong>sponibilità <strong>di</strong> O 2<br />
, inizia<br />
in aria ambiente<br />
Neonato a termine (>37 sett.)<br />
- Inizia con FiO 2<br />
0.21<br />
- Se non miglioramento <strong>della</strong> FC e saturazione<br />
(valutata con saturimetro), aumenta<br />
la FiO 2<br />
in base alle saturazioni target<br />
- Usa il miscelatore per graduare le concentrazioni<br />
<strong>di</strong> ossigeno somministrate<br />
- I neonati a termine che necessitano PPV vanno<br />
trattati con FiO 2<br />
iniziale <strong>di</strong> 0.21 anziché 1.0<br />
- Inizia supplementazione <strong>di</strong> O 2<br />
dopo 90 sec. <strong>di</strong><br />
PPV in aria ambiente in caso <strong>di</strong> non risposta<br />
- L’uso <strong>di</strong> miscelatore e saturimetro è<br />
raccomandato anche nei neonati a termine<br />
b. Neonato pretermine<br />
Neonato pretermine (
Fase <strong>della</strong> <strong>rianimazione</strong> Raccomandazioni 2005 Raccomandazioni <strong>2010</strong> Commento<br />
10. Gestione delle vie aeree<br />
- maschera laringea (LMA)<br />
11. Interfaccia delle alte vie<br />
respiratorie<br />
La LMA può essere usata nei neonati<br />
near term e a termine >2500 g<br />
- Maschera facciale rotonda con<br />
cuscinetto <strong>di</strong> misure appropriate<br />
- In alternativa, maschera facciale <strong>di</strong><br />
forma anatomica<br />
La LMA può essere usata nei neonati <strong>di</strong><br />
peso >2000 g e <strong>di</strong> EG >34 settimane<br />
nel caso che la PPV con maschera<br />
facciale sia inefficace o l’intubazione<br />
tracheale fallisca<br />
- c’è limitata evidenza che un tipo <strong>di</strong><br />
maschera rispetto ad un’altra possa<br />
ridurre le per<strong>di</strong>te<br />
- le cannule nasali generano una PPV più<br />
efficace rispetto alla maschera facciale<br />
LMA non raccomandata in corso <strong>di</strong>:<br />
- Liquido amniotico tinto<br />
- Rianimazione car<strong>di</strong>o-polmonare<br />
- Somministrazione <strong>di</strong> farmaci<br />
Le cannule nasali costituiscono una<br />
modalità alternativa per somministrare<br />
la PPV<br />
1<strong>2.</strong> Compressioni toraciche - Rapporto compressioni/ventilazione 3:1<br />
- La tecnica dei 2 pollici è migliore <strong>di</strong><br />
quella delle 2 <strong>di</strong>ta<br />
- Compressione applicata al terzo<br />
inferiore dello sterno<br />
- Profon<strong>di</strong>tà: 1/3 del <strong>di</strong>amentro anteroposteriore<br />
del torace<br />
13. Adrenalina - Concentrazione: 1:10000<br />
- Dose:<br />
- 0.01-0.03 mg/kg (EV)<br />
- fino a 0.1 mg/kg (endotracheale)<br />
- Rapporto compressioni/ventilazione<br />
3:1 a meno che l’arresto car<strong>di</strong>aco non<br />
sia chiaramente <strong>di</strong> origine car<strong>di</strong>aca. In<br />
questo caso un rapporto <strong>di</strong> 15:2 può<br />
essere considerato<br />
- La tecnica dei 2 pollici è migliore <strong>di</strong><br />
quella delle 2 <strong>di</strong>ta<br />
- Compressione applicata al terzo<br />
inferiore dello sterno<br />
- Profon<strong>di</strong>tà: 1/3 del <strong>di</strong>amentro anteroposteriore<br />
del torace<br />
- Concentrazione: 1:10000<br />
- Dose:<br />
- 0.01-0.03 mg/kg (EV)<br />
- 0.05- 0.1 mg/kg (endotracheale)<br />
- Dosi più elevate: non raccomandate<br />
- Non mo<strong>di</strong>fiche maggiori tranne che<br />
per l’arresto <strong>di</strong> origine car<strong>di</strong>aca<br />
- Le raccomandazioni si basano su<br />
limitata evidenza<br />
- Viene meglio specificata la dose<br />
endotracheale e vengono sottolineati<br />
gli effetti pericolosi legati alle alte dosi<br />
(>0.1 mg/kg)<br />
14. Naloxone - Il Naloxone va considerato in caso<br />
<strong>di</strong> nati da madre con storia <strong>di</strong><br />
esposizione ad oppioi<strong>di</strong> entro 4 ore dal<br />
parto e con depressione respiratoria<br />
anche dopo ripresa <strong>della</strong> FC e del<br />
colorito con PPV efficace<br />
- Il Naloxone non è raccomandato come<br />
parte <strong>della</strong> <strong>rianimazione</strong> iniziale nei<br />
neonati con depressione respiratoria<br />
- L’obiettivo è la ventilazione efficace<br />
- L’obiettivo è la ventilazione efficace<br />
- Il Naloxone non è in<strong>di</strong>cato in sala parto<br />
15. Terapia <strong>di</strong> supporto<br />
a. IPOTERMIA TERAPEUTICA<br />
b. RITARDATO<br />
CLAMPAGGIO DEL CORDONE<br />
OMBELICALE<br />
- Non c’è sufficiente evidenza a<br />
raccomandare l’utilizzo routinario<br />
dell’ipotermia moderata sistemica o<br />
selettiva cerebrale dopo <strong>rianimazione</strong><br />
dei neonati con sospetta asfissia<br />
- Evita ipertermia<br />
- Non raccomandato<br />
- L’ipotermia terapeutica (sistemica o selettiva)<br />
è raccomandata per i nati <strong>di</strong> età gestazionale<br />
>36 settimane con encefalopatia<br />
ipossico-ischemica (EII) moderata/severa<br />
- L’ipotermia va praticata seguendo i protocolli<br />
usati nei principali trial clinici.<br />
Vengono raccomandati il monitoraggio<br />
degli effetti collaterali e il follow-up a lungo<br />
termine<br />
- È raccomandato il ritardato clampaggio del<br />
moncone ombelicale <strong>di</strong> almeno 1 minuto<br />
nelle nascite non complicate sia pretermine<br />
che a termine<br />
- L’ipotermia terapeutica <strong>di</strong>venta una<br />
terapia standard per l’EII<br />
- L’evidenza per utilizzare l’ipotermia nei<br />
setting a limitate risorse rimane limitata<br />
- Non c’è evidenza al ritardato clampaggio<br />
del moncone ombelicale nei neonati che<br />
richiedono <strong>rianimazione</strong><br />
16. Programmi formativi per<br />
insegnare la <strong>rianimazione</strong><br />
- Questo aspetto non viene riportato - Le tecniche <strong>della</strong> simulazione e del<br />
briefing-debriefing dovrebbero essere<br />
adottate nei programmi formativi<br />
atti ad acquisire e mantenere le<br />
capacità necessarie per praticare la<br />
<strong>rianimazione</strong> <strong>neonatale</strong><br />
- Questa rappresenta una novità<br />
formativa importante
Bibliografia<br />
- 2005 International consensus on car<strong>di</strong>o-pulmonary resuscitation and emergency car<strong>di</strong>ovascular care science<br />
with treatment recommendations. Part 7: Neonatal Resuscitation. Resuscitation 2005;67:293-303.<br />
- Perlman JM, Wyllie J, Kattwinkel J, Atkins DL, Chameides L, Goldsmith JP, et al. Neonatal resuscitation:<br />
<strong>2010</strong> International consensus on car<strong>di</strong>opulmonary resuscitation and emergency car<strong>di</strong>ovascular care science<br />
with treatment recommendations. Pe<strong>di</strong>atrics <strong>2010</strong>;126:e1319-1344.<br />
- Kattwinkel J, Perlman JM, Aziz K, Colby C, Fairchild K, Gallagher J, et al. Neonatal resuscitation:<br />
<strong>2010</strong> American heart association guidelines for car<strong>di</strong>opulmonary resuscitation and emergency<br />
car<strong>di</strong>ovascular care. Pe<strong>di</strong>atrics <strong>2010</strong>;126:e1400-1413.<br />
- http://www.ilcor.org/en/home/. Ultimo accesso 16 Marzo 2011.<br />
- <strong>2010</strong> Guidelines for Neonatal Resuscitation: Does the Algorithm Require a Clarification?<br />
Daniele Trevisanuto, Clau<strong>di</strong>o Martano, Luigi Giannini, Fabrizio Ciralli, Sandra Di Fabio, Camilla Gizzi,<br />
Lorenzo Quartulli, Flaminia Torielli and Paolo Ernesto Villani. Pe<strong>di</strong>atrics 2011;128;e471.<br />
Gruppo <strong>di</strong> Stu<strong>di</strong>o Rianimazione Neonatale<br />
Segretario:<br />
Luigi Giannini (Roma)<br />
Componenti: Task Force :<br />
Fabrizio Ciralli (MI)<br />
Camilla Gizzi (Roma)<br />
Lorenzo Quartulli (BR)<br />
Daniele Trevisanuto (PD)<br />
Paolo Ernesto Villani (MN)<br />
Sandra Di Fabio (AQ)<br />
Flaminia Torielli (GE)<br />
Clau<strong>di</strong>o Martano (TO)