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Candida per SIN [1]
Candida per SIN [1]
Candida per SIN [1]
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F. Boccanera, C. Fassi, I. Stolfi, L. Giannini, P. Papoff<br />
T.I.N. – Clinica Pediatrica del Policlinico “Umberto I”<br />
“SAPIENZA” Università di Roma
Anamnesi ostetrica<br />
♦ I gravidanza<br />
♦ TC alla 39 a settimana <strong>per</strong> liquido tinto e alt. BCF<br />
♦ Ecografie trimestrali di routine nella norma<br />
♦ Tampone vaginale negativo <strong>per</strong> Streptococco di<br />
gruppo B e Chlamydia, positivo <strong>per</strong> <strong>Candida</strong><br />
Albicans<br />
♦ Complesso TORCH negativo
Alla nascita<br />
♦ Sesso femminile<br />
♦ Apgar: 1’: 9 5’: 10<br />
♦ PN 3560 g<br />
♦ L 51 cm<br />
♦ CC 36 cm
Decorso postnatale al centro trasferente<br />
(un’ora di vita)<br />
Lieve distress respiratorio:<br />
FiO 2 0.30 in culla<br />
SaO 2 94% FC 130b/min<br />
Trasferimento in TIN a circa 8 ore di vita <strong>per</strong> il <strong>per</strong>sistere della<br />
sintomatologia
Ingresso in TIN<br />
EO<br />
distress respiratorio:<br />
FiO 2 0.40 dopo 3 h FiO 2 0.60<br />
discreta penetrazione d’aria bilateralmente<br />
azione cardiaca ritmica (FC 130 b/min)<br />
lieve ipotono<br />
Esami ematochimici<br />
PCR: 1.2 mg/dL<br />
GB: 3600 cell/mcl; Neutrofili: 1800 cell/mcl<br />
Piastrine: 225.000 cell/mcl<br />
PT INR: 1.62., Fibrinogeno: 424, D-dimero: 1359<br />
EGA: pH 7. 37 pCO 2 45.8 EB 1.6<br />
Ottenuta emocoltura e praticati antibiotici (Ampicillina e Netilmicina)<br />
Pressione arteriosa nella norma
Rx torace all’ingresso<br />
Minima ipoespansione polmonare.<br />
Sfumate ipodiafanie parenchimali<br />
su entrambi gli ambiti polmonari,<br />
più evidenti alle basi. Aia cardiaca<br />
in asse, volumetricamente nei limiti
Problemi<br />
II giornata di vita<br />
(dalla 26 a alla 31 a ora di vita)<br />
♦ Crisi di apnea con desaturazione<br />
♦ EAB: Ph 7.16 pCO 2 62.8 EB -5.9<br />
♦ Rx torace: piccola falda di PNX sinistro.<br />
Formazioni macronodulari alle basi,<br />
accentuazione del disegno interstiziale<br />
Ecocardio: i<strong>per</strong>tensione polmonare (70 mmHg)<br />
Intubazione<br />
(Ventilazione A/C)<br />
Surfattante<br />
Ossido Nitrico: 15 ppm<br />
Ottenuto BAL <strong>per</strong> germi comuni e candida<br />
Transitorio miglioramento<br />
FiO 2 : 0.70 SaO 2 94 %<br />
EGA: pH 7. 30 pCO 2 33.9 EB -5.3
Rx torace<br />
Piccola falda di PNX sinistro.<br />
Formazioni macronodulari alle<br />
basi con fine accentuazione del<br />
disegno interstiziale
Problemi<br />
II giornata di vita<br />
(dalla 31 a alla 37 a ora di vita)<br />
Peggioramento RDS: FiO 2 1 SaO 2 70% Ventilazione A/C HFO<br />
FiO 2 1 SaO 2 90%<br />
Ulteriore peggioramento FiO 2 1 SaO 2 50%<br />
Rx torace: ampia falda di pneumotorace a sinistra con parziale collasso del polmone<br />
omolaterale (i<strong>per</strong>teso), epatomegalia, aumento aia cardiaca<br />
Drenaggio PNX<br />
Rx torace: piccola falda di pneumotorace anteromediale, parziale riespansione del<br />
polmone omolaterale. Mediastino in asse.<br />
Transitorio miglioramento<br />
FiO 2<br />
1 SaO 2<br />
94 %<br />
EGA: pH 7. 32 pCO 2 39.8 EB -4
Rx (pneumotorace)<br />
dopo il drenaggio<br />
Ampia falda di pneumotorace a sinistra<br />
con parziale collasso del polmone<br />
omolaterale (i<strong>per</strong>teso), epatomegalia,<br />
aumento aia cardiaca<br />
Piccola falda di pneumotorace<br />
anteromediale, parziale riespansione<br />
del polmone omolaterale.<br />
Mediastino in asse.
Problemi<br />
II giornata di vita<br />
(dalla 38 a alla 47 a ora di vita)<br />
♦ Ulteriore peggioramento RDS: FiO 2 1 SaO 2 50%<br />
♦ Somministrazione di Surfattante (II dose)<br />
♦ Nessun miglioramento: FiO 2 1 SaO 2 50%<br />
♦ Rx torace: Aspetto addensato dei polmoni. Permane falda di pneumotorace<br />
anteromediale a sinistra. Aia cardiaca di dimensioni aumentate<br />
♦ Prelievo: ammonemia normale<br />
♦ Emocoltura dell’ingresso: negativa <strong>per</strong> germi comuni e Listeria<br />
♦ Ecocardiogramma: I<strong>per</strong>trofia ventricolare dx , atrio destro ingrandito.<br />
Setto interventricolare appiattito. Rigurgito della tricuspide<br />
molto evidente.<br />
Pressione sistolica in arteria polmonare pari a 75 mmHg.<br />
Shunt attraverso forame ovale con direzionalità destro–sinistro.
Rx torace<br />
Aspetto addensato dei polmoni.<br />
Permane falda di pneumotorace<br />
anteromediale a sinistra.<br />
Aia cardiaca di dimensioni aumentate
Andamento della FiO 2 e SaO 2<br />
FiO 2 SaO 2<br />
A/C→HFO<br />
II dose<br />
Intubazione<br />
Surfattante<br />
Surfattante<br />
Ossido nitrico Pneumotorace<br />
21
Altri problemi<br />
II giornata di vita<br />
Leucopenia Anemia I<strong>per</strong>glicemi<br />
a<br />
Convulsioni<br />
GB: 1920<br />
Neutrofili: 1170 (60.9%)<br />
Piastrine: 173.000<br />
Trasfusione EC<br />
Dex: max valore 338<br />
Crisi di i<strong>per</strong>tono e<br />
clonie agli arti su<strong>per</strong>iori<br />
G-CSF (Myelostim)<br />
Ecoencefalo: piccole cisti del<br />
plesso corioideo<br />
Terapia<br />
Fenobarbitale<br />
attacco di 20 mg/kg e.v.<br />
mantenimento: 2,5 mg/kg x 2
Altri problemi<br />
II giornata di vita<br />
Ipotensione<br />
Grave acidosi metabolica<br />
♦ Inizialmente Dopamina (10 mcg/Kg/min)<br />
♦ Soluzione fisiologica (ripetuta più volte)<br />
♦ Dobutamina (7 mcg/Kg/min)<br />
♦ Somministrazione ripetute di NaHCO 3<br />
Tamponi su<strong>per</strong>ficiali: crescita di <strong>Candida</strong> albicans<br />
Terapia con Ambisome<br />
♦ Decesso <strong>per</strong> shock settico a 48 ore dalla nascita
Risultati colture<br />
♦ Emocoltura ingresso: negativa (?)<br />
♦ Emocoltura II giornata di vita: positiva <strong>per</strong> <strong>Candida</strong> Albicans<br />
♦ Tampone faringeo: positivo <strong>per</strong> <strong>Candida</strong> Albicans<br />
♦ Tampone ombelicale: positivo <strong>per</strong> <strong>Candida</strong> Albicans<br />
♦ Tampone rettale: positivo <strong>per</strong> <strong>Candida</strong> Albicans<br />
♦ Tampone auricolare: positivo <strong>per</strong> <strong>Candida</strong> Albicans<br />
♦ BAL: positivo <strong>per</strong> <strong>Candida</strong> Albicans<br />
♦ COT: positivo <strong>per</strong> <strong>Candida</strong> Albicans
Candidosi vaginale<br />
Il 10-35 % delle donne in gravidanza presenta un’infezione cervico-vaginale da <strong>Candida</strong><br />
albicans.<br />
A differenza della candidiasi nosocomiale, la candidiasi congenita è piuttosto rara sia nel<br />
neonato a termine che pretermine (meno di 100 casi pubblicati in letteratura).<br />
Patogenesi: l’infezione fetale è generalmente conseguente ad una corioamnionite che<br />
tuttavia è responsabile di aborto spontaneo o morte fetale più che di un’infezione<br />
congenita.<br />
Sintomi: variabili da un’eruzione cutanea eritematosa con o senza vescicole o pustole ad<br />
una forma sistemica (tipo sepsi) con interessamento principalmente dei polmoni, anche<br />
senza interessamento della cute.<br />
Trattamento: i neonati a termine con la forma cutanea hanno in genere una prognosi<br />
buona e di solito non richiedono terapia sistemica. I neonati con il distress respiratorio<br />
invece richiedono un trattamento sistemico con Amfotericina B.<br />
La mortalità è molto alta nelle forme sistemiche (25-60%)
Specie di <strong>Candida</strong> implicate nelle<br />
infezioni neonatali<br />
♦ C. Albicans<br />
♦ C. Parapsilosis<br />
♦ C. Krusei<br />
♦ C. Guillermondii<br />
♦ C. Glabrata<br />
♦ C. Tropicalis<br />
♦ C. Lusitanae
Fattori di rischio<br />
Perinatali<br />
♦ Peso alla nascita<br />
♦ Età gestazionale<br />
♦ Modalità del parto<br />
♦ P-PROM< 37 settimane<br />
♦ Colonizzazione materna da <strong>Candida</strong><br />
Postnatali<br />
♦ Terapia antibiotica<br />
♦ Terapia con desametasone<br />
♦ Ventilazione meccanica<br />
♦ Giorni di nutrizione parenterale<br />
♦ Cateterizzazione vaso centrale<br />
♦ Somministrazione di steroidi prenatali
Sintomi<br />
RDS/I<strong>per</strong>tensione polmonare<br />
Anemia/ leucopenia<br />
piastrinopenia<br />
Sepsi/shock settico<br />
Convulsioni<br />
I<strong>per</strong>glicemia<br />
Eruzione cutanea pustolosa o vescicolare
Alterazioni di laboratorio<br />
♦ Leucocitosi (GB > 30.000) o leucopenia (GB < 6000)<br />
♦ Neutropenia (NEU < 1000)<br />
♦ Piastrinopenia (PLT < 50.000)<br />
♦ Alterazione PCR<br />
♦ I<strong>per</strong>glicemia (> 250 mg/dl)
Diagnosi<br />
♦<br />
La diagnosi di infezione sistemica da candida è problematica a causa della<br />
variabilità ed aspecificità dei segni e dei sintomi<br />
♦<br />
I segni clinici di infezione fungina sono spesso non specifici, quindi la diagnosi<br />
dipende dalla combinazione di osservazioni cliniche, ed evidenze<br />
microbiologiche, istologiche, e radiologiche<br />
♦ L’emocoltura ha una sensibilità variabile, nella letteratura tra il 25% e l’ 82%.
Al prossimo caso…….
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