APERTURA DI LOCALI PER L'ESERCIZIO DI SALE GIOCHI (art. 86 ...

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MODULO ASECONDA FASE DELLA PROCEDURA PER IL RILASCIO DELLA LICENZA DI “SALAGIOCHI”Elenco dei documenti necessari e vincolanti per il rilascio della licenza:autocertificazione attestante la disponibilità dei locali per sala giochi;fotocopia del nulla osta rilasciato dell'Amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato perl'installazione di apparecchi o congegni automatici, semiautomatici ed elettronici daintrattenimento e da divertimento di cui all’art. 110 T.U.L.P.S. comma 6 e comma 7,(qualora il nulla osta sia intestato ad una ditta diversa rispetto a quella della sala giochi, ilrichiedente l’autorizzazione dovrà dichiarare i che gli apparecchi utilizzati sono quelliindicati in detto nulla osta rilasciato in data …………. alla ditta ………………);dichiarazione di conformità dell'impianto elettrico alle norme vigenti;relazione tecnica sottoscritta da un tecnico abilitato, dalla quale risulti la capienza del localein base alla superficie, alle uscite di sicurezza ed al numero e tipo di giochi oppure fotocopiadel certificato prevenzione incendi se la capienza è superiore a 100 persone. In quest’ultimocaso il certificato di prevenzione incendi può essere sostituito da autocertificazione resasotto la responsabilità penale del dichiarante che attesti il possesso di tale certificato e leprescrizioni in esso contenutecomunicazione, in carta semplice, dell’orario praticato;due copie (di cui una in bollo) delle tariffe praticate;elenco giochi. (come da modello fornito dall’Ufficio P.A.)
Marca da bolloAl Sindaco del Comune di TreviglioUfficio Polizia AmministrativaPiazza L. Manara, 124047 TREVIGLIOOGGETTO: SALA GIOCHI - NUOVA APERTURAIl/La sottoscritto/a ……………................................................................................……..……………consapevole delle sanzioni penali previste, nel caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità inatti, dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e dall’art. 483 del Codice Penale,nato/a il ……............… a....……………………................…………………………....(prov.)..……..residente a……………………………………………………………………………………………...via/piazza..............................................................................…………………………………………..cittadinanza ……………………………………………………………………………………………recapito telefonico n........................…………………………………………………………………...fax: …………………… email: ……………………………………...@……………………………..codice fiscale…………...……….……………… in proprio in qualità di legale rappresentante della società ....................……...............................……….…………………………………………………………………………………………………………con sede legale a……………………………………… via/piazza ………………......................….……………………………………………………….. partita IVA .........................................................CHIEDEil rilascio della licenza ai sensi dell’art. 86 T.U.L.P.S. per l’apertura di una sala giochi nei locali sitiin Treviglio, Via…..........……………………………………………………………...........................dei quali dichiara di avere la disponibilità a titolo di proprietario; conduttore (indicare la data e la durata del contratto, la sede dell’ufficio dell’Agenzia delleEntrate in cui è stato registrato il contratto, la data ed il numero di registrazione)………………………………………………………………………………………............. ………………………….……………………………………………………………………oppuredi non avere attualmente la disponibilità ed allega la dichiarazione con la quale ilproprietario si impegna a venderli o a cederli in locazione;COMUNICA1. che la superficie dell’esercizio destinata alla commercializzazione dei prodotti di gioco è dimq.…………………… (la superficie dell’esercizio destinata al gioco comprende quella occupata da banchi,scaffalature, attrezzature e simili; non comprende quella adibita a servizi igienici per il pubblico e il personale, ilguardaroba, gli spogliatoi per il personale, i magazzini, i depositi, i locali di lavorazione, gli uffici, gli ingressi, i relatividisimpegni e la zona casse)2. che intende installare• n°.................apparecchi appartenenti alla tipologia di cui all’articolo 110, comma 6 delT.U.L.P.S. e successive modificazioni;
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Page 5 and 6: 10. che tutte le comunicazioni rela

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