Concorso di Musica "Città di Tradate" per i giovani ... - Icgalileitradate.it

MODULO DI ISCRIZIONE al Concorso di Musica "Città di Tradate" per i giovani - 8^ EdizioneN.B. Compilare una scheda per ogni solista o gruppo; scrivere in stampatello e presentarla entro il 6 Aprile 2013Alla Segreteria dell'Istituto Comprensivo G.GalileiVia Trento Trieste 21049 TRADATELa Scuola _________________________________________________________________________________di____________________________________________Prov. ___ Via ____________________________n__Tel. _______________________Fax_________________________ e-mail______________________________con la presente iscrive il/i seguente/i allievo/i (segnare con una crocetta la scelta) Solista Complesso /Formazione/ Gruppo di n. _____ elementiSezione ______ Fascia d’età ______ Categoria ______ Classe ______Cognome e nome del/dei Concorrente/i data di nascita età (al 30-6-13) strumento1) ________________________________________________ ____/____/______ /____/ _______________________2) ________________________________________________ ____/____/______ /____/ _______________________3) ________________________________________________ ____/____/______ /____/ _______________________4) ________________________________________________ ____/____/______ /____/ _______________________5) ________________________________________________ ____/____/______ /____/ _______________________6) ________________________________________________ ____/____/______ /____/ _______________________7) ________________________________________________ ____/____/______ /____/ _______________________Oltre i 7 elementi dare uno pseudonimo al gruppo e allegare elenco alunni dattiloscritto.Pseudonimo del gruppoMedia etàBrani proposti all'audizione:1) Autore ______________________________________________________________________________________Titolo _________________________________________________________________________ Durata __’ -____’’2) Autore _______________________________________________________________________________________Titolo _________________________________________________________________________ Durata __’ -____’’3) Autore _______________________________________________________________________________________Titolo _________________________________________________________________________ Durata __’ -____’’Durata complessiva ’ - ’’Insegnanti che hanno preparato l’alunno / gli alunni__________________________________________________________________________________________________Tel._________________rif. E-mail____________________________Si allega alla presente ricevuta (o fotocopia) del versamento cumulativo della quota d’iscrizione.Il sottoscritto dichiara di accettare integralmente le norme del regolamento e certifica che tutti gli alunni partecipantisono a norma con i requisiti previsti dagli artt. 1, 3, 8, 9, 13 e 16 del bando e sono coperti da assicurazione (art.16).Si autorizza il trattamento dei dati personali ai sensi del D. Lgs. 196/2003IL DIRIGENTE SCOLASTICOData ____________________ Timbro della scuola Firma ____________________________Per la Segreteria del concorsoRicevuto in data ____ -0 __-13; da _________________________ -- S____ FE____ Cat____ CL____ V____ Id _________Note