Perale: FMEA - Medio Friuli

Azienda per i servizi sanitari n°4 “Medio Friuli”Ospedale Unico di rete “Sant’ Antonio”Dipartimento MedicoFailure Mode, Effects, and Criticality Analysis (FMECA)Gestione della terapia farmacologica in unreparto di MedicinaDr.ssa Laura Perale

Scelta del processo criticoGestione della terapia farmacologica in Medicina

RazionaleLa Medicina Interna è un setting in cui la gestione dei farmacirisulta rischiosa in varie fasi:prescrizionepreparazionesomministrazionerifornimento/stoccaggioIl paziente internistico, spesso anziano e pluripatologico,segue anche terapie particolarmente articolate, con numerosiprincipi attivi e multiple vie di somministrazioneCONTENIMENTO DEL RISCHIO!

Gruppo di lavoro, durata del percorso di analisiUn medico, il Direttore del Dipartimento di Medicina, dueinfermieri della SOC, il farmacista ospedaliero, il DirettoreMedico dell’ospedale ed il responsabile aziendale di Qualità,Accreditamento e Risk Management (con ruolo di facilitatore)Gennaio - Marzo 2010

I momenti critici nel lavoro di analisiMediare le posizioni dei diversi professionisti (ruoli diversi,percezioni diverse della gravità del rischio e delle difficoltàpratiche da affrontare per contenerlo)Scomporre il processo in fasiAttribuire il punteggio di priorità di rischio con un metodo pernoi del tutto nuovoDifficoltà pratica: riunire tutto il gruppo ad intervalli regolari

I risultati dell’analisi: azioni di miglioramentoper risolvere i problemi rilevati (1)Il processo di gestione dei farmaci è stato scomposto in 8 fasiFase 1Fase 2Fase 3Fase 4Fase 5Fase 6Fase 7Fase 8Prescrizione inizialePreparazione del farmaco (compresoeventuale reperimento se necessario)Somministrazione del farmacoMonitoraggio/controlli post somministrazioneModifica prescrittivaModifica della somministrazioneAdeguamento delle scorte/ordiniConservazione dei farmaci

I risultati dell’analisi: azioni di miglioramentoper risolvere i problemi rilevati (2)Individuati 41 failure mode complessivi con un punteggio diindice di priorità di rischio che andava da un minimo di 16 adun massimo di 648. Il punteggio complessivo di rischio era di7838.Si è deciso di agire su tutti i rischi individuati e sono statedefinite 40 azioni di miglioramento (compresa la definizionedi una policy di reparto per la gestione dei farmaci),attribuendo a singoli professionisti la responsabilità della loroeffettuazione.

I risultati dell’analisi: azioni di miglioramentoper risolvere i problemi rilevati (3)1 Formalizzazione della regola sulla necessità di rintracciare care givers in caso di anamnesi carente2 Informatizzazione delle prescrizioni con remind automatico all'informazione sulle allergie del paziente3 Migliorare i sistemi per la conduzione dell'anamnesi relativa alle allergie4 Formalizzazione della regola per le precrizioni al bisogno5 Predisposizione protocollo aggiornato per l'utilizzo terapeutico dell'Ossigeno6 Miglioramento per prescrizione terapia per la 'prima notte' per i ricoveri dal PS7 informatizzazione della gestione dei farmaci comprensiva delle segnalazioni di possibili interazioni8 Fase transitoria:elenco completo dei principi attivi e relativi nomi commerciali. A regime: informatizzazione della gestione dei farmaci9 Richiamo dell'attenzione sulla conoscenza da parte del medico ed infermiere delle fasce orarie in uso per evitare prescrizioni in oraridiversi, utilizzo 12 solo se indispensabile.10 Ribadire la regola per cui la prescrizione deve essere comprensiva degli orari e non delle quantità (x2, x3 ecc..)11 Formalizzare la regola per cui in caso di dubbio l'infermiere deve sempre chiedere spiegazioni al medico reperibile12 Mantenere le regole già formalmente condivise sulle modalità di registrazione delle sospensioni dei trattamenti in atto13 Formalizzare la regola secondo la quale la modifica del dosaggio va posta su una nuova riga del foglio di terapia14 Conversione farmaco per ev/OS oppure os/ev: effettuare modifica su modulo predisposto rispettando le modalità di registrazione15 Aggiornamento dei fogli unici di terapia: fase transitoria: aggiornamento dei moduli di terapia in presenza del medico edell'infermiere per un doppio controllo; a regime: informatizzazione della gestione dei farmaci16 Sensibilizzare sulla necessità di segnalare sempre il prelevamento dell'ultima confezione di un farmaco dall'armadio di deposito17 Il medico, prima di prescrivere un farmaco di uso non comune, deve accertarsi della possibilità di reprimento del farmaco stesso18 Predisporre etichette prestampate (da applicare sulle siringhe) vicino ai farmaci per l'urgenza, elenco dei farmaci per l'urgenza19 Distanziare le confezioni dello stesso principio attivo con dosaggio diverso, separare confezioni simili di principi attivi diversi20 Lista scritta della durata di efficacia dei farmaci multidose una volta aperti, apposizione etichetta con data di apertura e durata

I risultati dell’analisi: azioni di miglioramentoper risolvere i problemi rilevati (4)21 Formalizzare la regola: l'infermiere rimette a posto la documentazione al momento del rientro del paziente da consulenza/esamefuori reparto senza lasciarla in giro22 Mantenimento consegne condivise infermieri, OSS, OSS C. Coinvolgere tutti nella riunione informativa23 Sensibilizzare medici ed infermieri sulla necessità di usare nome e cognome anziché numero di letto anche sulla documentazione24 Formalizzare regola per cui terapie non vanno lasciate sul comodino25 Formalizzare regola per cui va effettuata la prescrizione su modello unico di terapia anche della terapia personale del paziente26 Richiamo esplicito sull'obbligo di siglare solo a somministrazione avvenuta. Standardizzare processo inserimento nuovi assunti27 Aggiornare elenco modalità prelievo per dosaggio ematico in accordo con il laboratorio. Prevedere l'inserimento anche di questeinformazioni nel sistema automatico per la gestione informatizzata dei farmaci28 Formalizzare regola di prescrizione scritta della richiesta di monitoraggi di farmaci ad orario evitando prescrizioni orali e trascrizioni29 Formalizzare regola: anche i Nefrologi devono scrivere sulla documentazione clinica a disposizione del personale che assiste ilmalato ed evitare le prescrizioni orali30 Definizione e miglioramento delle modalità di consegne tra colleghi31 Necessario informare verbalmente l'infermiere oltre ad effettuare la modifica scritta da parte del medico; informatizzazione processo32 Comportamenti definiti anche per modifiche prescrittive 'estemporanee' o somministrazioni effettuate da Medici (informatizzazione)33 Adeguamento delle scorte di reparto: segnalazione sul quaderno apposito dei farmaci che stanno per finire (gestione informatizzata)34 Ridefinire procedura di inserimento degli ordini di farmaci tramite PC con meccanismo di controllo sulla carta35 Definizione procedura formalizzata per identificazione farmaci con confezioni simili36 Rivedere la modulistica in uso per i controlli sugli armadi dei farmaci e registrare l'esito del controllo oltre al fatto di averlo eseguito37 Tenere una pompa d'infusione sempre a disposizione per eventuali urgenze38 Regola: i flaconi vanno 'medicati' appena prima della partenza del giro terapia, lista ufficiale dei farmaci da diluire, etichette…39 Elaborare una procedura in collaborazione con anestesia per elastomeri40 Revisione della procedura in uso per la gestione degli accessi vascolari periferici; audit su performance per accesso vascolare

Gestione delle azioni di miglioramento econdivisione del lavoro con gli altri colleghiLe azioni di miglioramento sono state tradotte in unprogramma, costantemente monitorato nel tempo.Effettuata riunione del personale per condividere le azioniintrapreseFormulata Policy di reparto per lagestione dei farmaci e check listpassaggio consegne tra medici

Azioni di miglioramento concluse e non (1)1 Formalizzazione della regola sulla necessità di rintracciare care givers in caso di anamnesi carente2 Informatizzazione delle prescrizioni con remind automatico all'informazione sulle allergie del paziente3 Migliorare i sistemi per la conduzione dell'anamnesi relativa alle allergie4 Formalizzazione della regola per le precrizioni al bisogno5 Predisposizione protocollo aggiornato per l'utilizzo terapeutico dell'Ossigeno6 Miglioramento per prescrizione terapia per la 'prima notte' per i ricoveri dal PS7 informatizzazione della gestione dei farmaci comprensiva delle segnalazioni di possibili interazioni8 Fase transitoria:elenco completo dei principi attivi e relativi nomi commerciali. A regime: informatizzazione della gestione dei farmaci9 Richiamo dell'attenzione sulla conoscenza da parte del medico ed infermiere delle fasce orarie in uso per evitare prescrizioni in oraridiversi, utilizzo 12 solo se indispensabile.10 Ribadire la regola per cui la prescrizione deve essere comprensiva degli orari e non delle quantità (x2, x3 ecc..)11 Formalizzare la regola per cui in caso di dubbio l'infermiere deve sempre chiedere spiegazioni al medico reperibile12 Mantenere le regole già formalmente condivise sulle modalità di registrazione delle sospensioni dei trattamenti in atto13 Formalizzare la regola secondo la quale la modifica del dosaggio va posta su una nuova riga del foglio di terapia14 Conversione farmaco per ev/OS oppure os/ev: effettuare modifica su modulo predisposto rispettando le modalità di registrazione15 Aggiornamento dei fogli unici di terapia: fase transitoria: aggiornamento dei moduli di terapia in presenza del medico edell'infermiere per un doppio controllo; a regime: informatizzazione della gestione dei farmaci16 Sensibilizzare sulla necessità di segnalare sempre il prelevamento dell'ultima confezione di un farmaco dall'armadio di deposito17 Il medico, prima di prescrivere un farmaco di uso non comune, deve accertarsi della possibilità di reprimento del farmaco stesso18 Predisporre etichette prestampate (da applicare sulle siringhe) vicino ai farmaci per l'urgenza, elenco dei farmaci per l'urgenza19 Distanziare le confezioni dello stesso principio attivo con dosaggio diverso, separare confezioni simili di principi attivi diversi20 Lista scritta della durata di efficacia dei farmaci multidose una volta aperti, apposizione etichetta con data di apertura e durata

Azioni di miglioramento concluse e non (2)21 Formalizzare la regola: l'infermiere rimette a posto la documentazione al momento del rientro del paziente da consulenza/esamefuori reparto senza lasciarla in giro22 Mantenimento consegne condivise infermieri, OSS, OSS C. Coinvolgere tutti nella riunione informativa23 Sensibilizzare medici ed infermieri sulla necessità di usare nome e cognome anziché numero di letto anche sulla documentazione24 Formalizzare regola per cui terapie non vanno lasciate sul comodino25 Formalizzare regola per cui va effettuata la prescrizione su modello unico di terapia anche della terapia personale del paziente26 Richiamo esplicito sull'obbligo di siglare solo a somministrazione avvenuta. Standardizzare processo inserimento nuovi assunti27 Aggiornare elenco modalità prelievo per dosaggio ematico in accordo con il laboratorio. Prevedere l'inserimento anche di questeinformazioni nel sistema automatico per la gestione informatizzata dei farmaci28 Formalizzare regola di prescrizione scritta della richiesta di monitoraggi di farmaci ad orario evitando prescrizioni orali e trascrizioni29 Formalizzare regola: anche i Nefrologi devono scrivere sulla documentazione clinica a disposizione del personale che assiste ilmalato ed evitare le prescrizioni orali30 Definizione e miglioramento delle modalità di consegne tra colleghi31 Necessario informare verbalmente l'infermiere oltre ad effettuare la modifica scritta da parte del medico; informatizzazione processo32 Comportamenti definiti anche per modifiche prescrittive 'estemporanee' o somministrazioni effettuate da Medici (informatizzazione)33 Adeguamento delle scorte di reparto: segnalazione sul quaderno apposito dei farmaci che stanno per finire (gestione informatizzata)34 Ridefinire procedura di inserimento degli ordini di farmaci tramite PC con meccanismo di controllo sulla carta35 Definizione procedura formalizzata per identificazione farmaci con confezioni simili36 Rivedere la modulistica in uso per i controlli sugli armadi dei farmaci e registrare l'esito del controllo oltre al fatto di averlo eseguito37 Tenere una pompa d'infusione sempre a disposizione per eventuali urgenze38 Regola: i flaconi vanno 'medicati' appena prima della partenza del giro terapia, lista ufficiale dei farmaci da diluire, etichette…39 Elaborare una procedura in collaborazione con anestesia per elastomeri40 Revisione della procedura in uso per la gestione degli accessi vascolari periferici; audit su performance per accesso vascolare

Rivalutazione della situazione e modificadei punteggi (1)Per valutare l’adesione dei professionisti agli standard interniè stato effettuato un audit con tre metodi:revisione di cartelle clinicheintervistaosservazione direttaNell’ambito dell’audit è stata mappata la qualità prescrittiva diogni medico. Ad ognuno è stata data la possibilità di valutarela propria performance in rapporto a quella degli altri,mantenendo l’anonimato.

Rivalutazione della situazione e modificadei punteggi (2)Ripetizione FMECA (aprile 2012):concluse 31 azioni di miglioramentoabbassamento del punteggio complessivo di rischio (5598 punti,28.6% di rischio in meno)azzeramento di tre failure mode (consegna/stoccaggio dei farmaci,somministrazione da parte di personale non infermieristico)aumento dei punteggi di 2 fattori di rischio (preparazione ereperimento dei farmaci dal magazzino, +2.7% di rischio, magazzino unico)introduzione di un nuovo rischio (in fase di somministrazione delfarmaco, siglare senza aver somministrato)La riduzione percentuale maggiore del rischio si è osservata nellefasi di prescrizione iniziale, monitoraggio/controllo postsomministrazione,modifica prescrittiva della terapia.

Affrontare una FMECA: suggerimentiComporre il gruppo di lavoro con figure professionali che lavorinonelle diverse fasi del processo in esame, per avere più punti divistaScegliere persone motivate al cambiamento/miglioramento, capacipoi di promuoverlo nei confronti del resto del personaleCercare la collaborazione delle figure apicali che possono, di fatto,supportare il cambiamentoArmarsi di pazienza e diplomazia: i comportamenti scorretti,consolidati nel tempo, si modificano lentamente…