Scarica la modulistica per la risonanza magnetica al cuore con e ...

Distrattori della colonna vertebrale ? SI NOPompa di infusione per insulina o altri farmaci ? SI NOPace-maker cardiaco o altri tipi di cateteri cardiaci ? SI NOCorpi metallici nelle orecchie o impianti per udito ? SI NOLenti intra oculari ? SI NONeurostimolatori, elettrodi impiantati nel cervello o subdurali ? SI NOCorpi intrauterini ? SI NODerivazioni spinali o ventricolari ? SI NOProtesi metalliche (per pregresse fratture, interventi correttivi articolari, etc.), viti, chiodi, SI NOfilo, etc.Protesi dentarie fisse o mobili ? SI NOHa dei tatuaggi permanenti ? SI NOPer effettuare l'esame occorre• Togliere eventuali lenti a contatto, apparecchi per l'udito, dentiere, corone temporanee mobili.• Togliere fermagli per capelli, mollette, occhiali, gioielli, orologi, carte di credito e schede magnetiche,coltelli tascabili, monete, chiavi, ganci automatici, bottoni metallici, spille, vestiti con lampo, pinzettemetalliche, punti metallici (ad es. applicati agli indumenti in tintoria), limette, forbici e altri eventualioggetti metallici.• asportare cosmetici dal voltoIl medico responsabile dell’esame, preso atto delle risposte fornite dal paziente ed espletata l’indagineanamnestica, autorizza l’esecuzione dell’indagine RMFirma del Medico Responsabile dell'esecuzione dell'esameDataIl pazienteIo sottoscritto/aNato/a ildichiara di essere stato/a chiaramente informato/a riguardo:ala procedura di RM, le controindicazioni all’esposizione ai campi elettromagnetici eacconsente all'esecuzione dell'esame.i rischi connessi all’impiego del mezzo di contrasto e ne acconsente all’uso qualoral’esame RM lo richiedessei rischi connessi qualora dovesse essere sottoposto/a ad anestesia o a sedazioneprofonda durante l’esame RM ed ne acconsente l’uso se l’esame lo richiedesse.Si □Si □Si □No □No □No □Dichiara inoltre di non essere in stato di gravidanza Si □ No □Firma del paziente (o del genitore nel caso di pazienti minorenni )Firma del Medico Responsabile dell'esecuzione dell'esame RMDataPagina 2 di 3R.C.