L.A. Care Covered Drug Formulary (pdf)

Preferred Drug List Medication Prescribing Limitations• MIGERGOT 5 suppositories per 7days• MIGRANAL8 ml per 7 days• MINIVELLE2 patch per 7 days• MIRAPEX ER1 tab per 1 days• MUSE1 unit per 5 days• MYRBETRIQ30 tab per 30 days• NASACORT AQ11 ml per 20 days• NASAREL25 ml per 30 days• NASONEX17 ml per 30 days• NEUPRO1 patch per 1 days• NEXIUM1 cap per 1 days• NICOTROL2016 units per 365 days• NICOTROL NS480 ml per 365 days• NORCO12 tab per 1 days• NUCYNTA6 tab per 1 days• NUCYNTA ER2 tab per 1 days• OLEPTRO ER3 tab per 2 days• OMNARIS5 ml per 12 days• ONFI2 tab per 1 days• ORACEA1 cap per 1 days• OXTELLAR XR(TAB ER 24H)(150MG)1 tab per 1 days• OXTELLAR XR(TAB ER 24H)(300MG)1 tab per 1 days• OXTELLAR XR(TAB ER 24H)(600MG)4 tab per 1 days• PERCOCET12 tab per 1 days• PERFOROMIST120 ml per 30 days• PEXEVA1 tab per 1 days• POTIGA(TAB)(200 MG) 3 tab per 1 days• POTIGA(TAB)(300 MG) 3 tab per 1 days• POTIGA(TAB)(400 MG) 3 tab per 1 days• POTIGA(TAB)(50 MG)9 tab per 1 days• PRADAXA2 cap per 1 days• PREVPAC112 units per 10 days• PRIMALEV13 tab per 1 days• PRIMLEV13 tab per 1 days• PRISTIQ ER1 tab per 1 days• PULMICORT FLEXHALER 1 unit per 30 days• PULMICORT(AMPUL-NEB)(0.25MG/2ML)60 ampul-neb per 15days• PULMICORT(AMPUL-NEB)(0.5MG/2ML)60 ampul-neb per 15days• PULMICORT(AMPUL-NEB)(1MG/2 ML)60 ampul-neb per 15days• QNASL8.7 gm per 30 days• QUILLIVANT XR2 ml per 1 days• QVAR174 gm per 300 days• RELPAX2 tab per 5 days• REQUIP XL1 tab per 1 days• RESCULA1 ml per 3 days• REVATIO3 tab per 1 days• RHINOCORT AQUA43 ml per 75 days• RISPERDAL(SOLUTION) 2 ml per 1 days• RISPERDAL(TAB)2 tab per 1 days• RITALIN LA1 cap per 1 days• ROZEREM1 tab per 1 days• SABRIL6 units per 1 days• SAMSCA30 tab per 365 days• SANCUSO1 patch 7 days• SAPHRIS2 tab per 1 days• SEREVENT DISKUS 60 inhalations per 30days• SEROQUEL3 tab per 1 days• SEROQUEL XR1 tab per 1 days• SILENOR1 tab per 1 days• SIMCOR(TBMP 24HR)(1000-20MG)2 tab per 1 days• SIMCOR(TBMP 24HR)(1000-40MG)1 tab per 1 days• SIMCOR(TBMP 24HR)(500MG-20MG)1 tab per 1 days• SIMCOR(TBMP 24HR)(500MG-40MG)1 tab per 1 days• SIMCOR(TBMP 24HR)(750MG-20MG)2 tab per 1 days• SOLODYN(TAB ER 24H)(105 MG)1 tab per 1 days• SOLODYN(TAB ER 24H)(115MG) 1 tab per 1 days• SOLODYN(TAB ER 24H)(135 MG)1 tab per 1 days• SOLODYN(TAB ER 24H)(45 MG) 1 tab per 1 days• SOLODYN(TAB ER 24H)(55 MG) 1 tab per 1 days• SOLODYN(TAB ER 24H)(65 MG) 1 tab per 1 days• SOLODYN(TAB ER 24H)(80 MG) 1 tab per 1 days• SOLODYN(TAB ER 24H)(90 MG) 1 tab per 1 days• SONATA1 cap per 1 days• SPIRIVA 1 inhalation cap per 1days• SPRIX1 unit per 6 days• STAGESIC-1016 tab per 1 days• STAXYN1 tab per 5 days• STRATTERA1 cap per 1 days• SUMATRIPTANSUCCINATE(CARTRIDGE) 1 ml per 14 days• SUMATRIPTANSUCCINATE(DISP SYRINGE)(4MG/0.5ML)1 ml per 14 days• SUMATRIPTANSUCCINATE(DISP SYRINGE)(6MG/0.5ML)1 ml per 14 days• SUMAVEL DOSEPRO1 ml per 14 days• SUPRENZA ODT1 tab per 1 days• SYMBICORT10.2 gm per 30 days• SYMBYAX1 cap per 1 days• TASMAR3 tab per 1 days• TRAMADOL HCL(CPMP 25-75) 1 cap per 1 days• TRAVATAN Z1 ml per 12 days• TREXIMET1 tab per 3 days• TUDORZA PRESSAIR1 unit per 30 days• TYLOX8 cap per 1 days• VANCOCIN HCL40 cap per fill• VASCEPA4 cap per 1 days• VERAMYST10 ml per 30 days• VIAGRA1 tab per 5 days• VICODIN ES5 tab per 1 days• VICODIN HP6 tab per 1 days• VICTOZA 2-PAK9 ml per 30 days• VICTOZA 3-PAK9 ml per 30 days• VIIBRYD(TAB)1 tab per 1 days• VIMPAT(TAB)2 tab per 1 days• VIVELLE2 patch per 7 days• VIVELLE-DOT2 patch per 7 days• VYTORIN(TAB)(10 MG-10MG) 1 tab per 1 days• VYTORIN(TAB)(10 MG-20MG) 1 tab per 1 days• VYTORIN(TAB)(10 MG-40MG) 1 tab per 1 days• VYTORIN(TAB)(10 MG-80MG) 1 tab per 1 days• VYVANSE1 cap per 1 days• XARELTO(TAB)(10 MG) 1 tab per 1 daysPage 61 of 91