Weke delen letsel - Traumanight
Weke delen letsel - Traumanight
Weke delen letsel - Traumanight
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Jochem Hoogendoorn, chirurg<br />
Medisch Centrum Haaglanden<br />
Onderbeen<strong>letsel</strong>s
Uitdagend <strong>letsel</strong><br />
• Weinig weke <strong>delen</strong><br />
• Veel open fracturen (25%)<br />
• Complicatie gevoelig:<br />
– Infectie<br />
– Non/malunion<br />
– Stijfheid gewrichten
Lower Extremity Assessment<br />
Project (LEAP)<br />
• 8 Level I Trauma Centra USA<br />
• Prospectief cohort 3/94 - 6/97<br />
• 16-69jr<br />
MacKenzie et al. JOT 2000; 14: 455-66
Bepalende factoren
Factoren: type <strong>letsel</strong><br />
• Type fraktuur<br />
• Ernst weke-<strong>delen</strong><strong>letsel</strong><br />
• Vaat/zenuw<strong>letsel</strong><br />
• Mate van contaminatie<br />
• Ipsilaterale <strong>letsel</strong>s
Type fractuur
Type fractuur<br />
• B = torsie/indirect <strong>letsel</strong> („laag‟-energetisch)<br />
• C = indirect <strong>letsel</strong> (hoog-energetisch)<br />
• A = harde/directe klap / „guillotine-effect‟<br />
Swiontkowski et al. JOT 2002; 52: 641-7 (LEAP)
Factoren: type <strong>letsel</strong><br />
• Type fraktuur<br />
• Ernst weke-<strong>delen</strong><strong>letsel</strong><br />
• Vaat/zenuw<strong>letsel</strong><br />
• Mate van contaminatie<br />
• Ipsilaterale <strong>letsel</strong>s
<strong>Weke</strong> <strong>delen</strong> <strong>letsel</strong> - open<br />
Gustilo-classificatie (1976)<br />
I schone wond < 1 cm<br />
II wond >1 cm zonder ernstig weke<br />
<strong>delen</strong> <strong>letsel</strong><br />
III ernstig weke <strong>delen</strong> <strong>letsel</strong> met<br />
A adequate bedekking<br />
van de fractuur door<br />
periost<br />
B contaminatie, periostale<br />
stripping, verlies van<br />
weefsel<br />
C arterieel <strong>letsel</strong>, waarvan<br />
reparatie vereist is
<strong>Weke</strong> <strong>delen</strong> <strong>letsel</strong> – gesloten<br />
AO soft-tissue classification: closed skin lesions (IC)<br />
• IC 1 No skin lesion<br />
• IC 2 No skin laceration, but contusion<br />
• IC 3 Circumscribed degloving<br />
• IC 4 Extensive, closed degloving<br />
• IC 5 Necrosis from contusion
<strong>Weke</strong> <strong>delen</strong> <strong>letsel</strong><br />
Swiontkowski et al. JOT 2002; 52: 641-7 (LEAP)
Gevoelloze voet (n tib)<br />
• In beide salvage groepen 55% na 2jr „normaal gevoel‟<br />
• Slechts 1 na 2jr volledig asensibel<br />
• Functional outcome in de 3 groepen gelijk<br />
Bosse et al. JBJS-A 2005; 87: 2601-8 (LEAP)
Factoren: type <strong>letsel</strong><br />
• Type fraktuur<br />
• Ernst weke-<strong>delen</strong><strong>letsel</strong><br />
• Vaat/zenuw<strong>letsel</strong><br />
• Mate van contaminatie<br />
• Ipsilaterale <strong>letsel</strong>s
Factoren: type <strong>letsel</strong><br />
• Type fraktuur<br />
• Ernst weke-<strong>delen</strong><strong>letsel</strong><br />
• Vaat/zenuw<strong>letsel</strong><br />
• Mate van contaminatie<br />
• Ipsilaterale <strong>letsel</strong>s
Factoren: overig<br />
Ongeval-gerelateerd<br />
• Ernst totaal<br />
verwondingen<br />
• Shock<br />
• Onderkoeling<br />
Patiënt-gebonden<br />
• Leeftijd<br />
• Co-morbiditeit<br />
• Rookgedrag
Roken<br />
Rokers (48) Niet-rokers (77) P-waarde<br />
Aantal opnames 2.7 2.0
Roken<br />
• LEAP study group<br />
• 268 gr3 gecompliceerde tibiafracturen<br />
Castillo et al. JOT 2005; 19: 151-7 (LEAP)
Behandeling
econstructie of amputatie?
Ontwikkelingen reconstructieve chirurgie<br />
Steeds vaker mogelijk onderbeen te „redden‟<br />
• interne/externe fixatie<br />
• weefseltransplantatie<br />
• microvasculaire chirurgie<br />
Technique over reason:<br />
Physical, psychological, financial and social cripple with a useless<br />
salvaged limb
Scoresysteem als beslisser<br />
voor amputatie?<br />
Hoogendoorn JM, van der Werken Chr. Eur J Trauma 2002; 28: 1-10
Scoresysteem als beslisser<br />
voor amputatie?<br />
• Mangled Extremity Severity Score (MESS) sens 67%<br />
spec 92%<br />
• Limb Salvage Index (LSI) sens 67%<br />
spec 95%<br />
• Te onbetrouwbaar voor klinisch gebruik<br />
Hoogendoorn JM, van der Werken Chr. Eur J Trauma 2002; 28: 1-10
Scoresysteem voorspellend<br />
voor outcome?<br />
• LEAP, n=407 succesvol behoud<br />
• Hogere score -> slechtere outcome?<br />
• Sickness Impact Profile versus:<br />
– MESS<br />
– LSI<br />
– PSI<br />
– NISSSA<br />
– HFS-98<br />
Ly et al. JBJS-A 2008; 90: 1738-43 (LEAP)<br />
Geen enkele correlatie
Spoedoperatie<br />
Ter beoordeling primair<br />
behan<strong>delen</strong>d chirurg, in<br />
principe poging tot behoud
Poging tot behoud<br />
1. Agressief debridement van bot en weke <strong>delen</strong><br />
2. Evt reconstructie vaat<strong>letsel</strong><br />
3. Fractuurstabilisatie<br />
4. Botbedekking<br />
• open laten / natte gazen<br />
• split skin graft / huid-subcutis zwaailap<br />
• VAC-pomp<br />
• directe reconstructie („fix&flap‟)
Osteosynthese<br />
• Intramedullaire pen<br />
• Plaat / schroeven<br />
• Externe fixateur (FxX)
• Schacht<br />
Pen<br />
• Gesloten of beperkte open repositie<br />
• Gesloten fractuur<br />
• Graad 1,2,3(?) open
Pen: voor<strong>delen</strong><br />
• Behoud van bloedvoorziening<br />
• Stabiel<br />
• Minimaal invasief<br />
• Vroeg belasten
Pen: reamen?<br />
Bhandari et al. JBJS-A 2008 Dec: 2567-78
Pen: reamen<br />
• Open fracturen geen verschil<br />
• In principe reamen, maar evt niet bij:<br />
– Open fracturen<br />
– Polytraumatisé<br />
Bhandari et al. JBJS-A 2008 Dec: 2567-78
Intramedullaire pen: na<strong>delen</strong><br />
• Anatomische reductie lastig / onmogelijk<br />
• Gesloten repositie lastig<br />
• Kans op malalignment<br />
• Metafysaire & intra-<br />
articulaire fracturen<br />
22°
Plaat<br />
• Proximale en distale 1/3 tibia<br />
• Betere repositie<br />
• Open of MIPO
Plaat: na<strong>delen</strong><br />
• Minder snel belastbaar<br />
• Slechte weke <strong>delen</strong>bedekking<br />
• Infectie!<br />
• Plaat bloot!
FxX: indicaties<br />
• Ter overbrugging naar definitieve ingreep bij:<br />
– Intra-articulaire fracturen (tibiaplateau / pilon)<br />
– Ernstig weke <strong>delen</strong><strong>letsel</strong><br />
gr2
FxX: indicaties<br />
• Definitieve fixatie:<br />
– Te ernstig weke <strong>delen</strong> <strong>letsel</strong> voor open chirurgie<br />
– Beperkte capaciteiten (materiaal of operateur)<br />
– Op andere wijze geen bevredigende reductie
FxX: voor<strong>delen</strong><br />
• Minimaal invasief<br />
• Snelle procedure<br />
• Lagere kans op wondinfecties<br />
• Mogelijkheid tot gefaseerde weke<br />
<strong>delen</strong>-bedekking
FxX: na<strong>delen</strong><br />
• Grotere kans op malalignment<br />
• Pengatinfecties<br />
• Langzamere consolidatie<br />
• Stijve enkel / knie (bij overbruggende<br />
fixateur)
FxX: na<strong>delen</strong><br />
• 156 graad III tibiaschacht ##<br />
• FxX versus pen:<br />
<br />
ingrepen<br />
duur tot volledig belasten<br />
heropnames ivm infecties & non-union<br />
• FxX & flap slechtere QoL dan amputatie<br />
Webb et al. JBJS-A 2005; 923-8 (LEAP)
Poging tot behoud<br />
4. Botbedekking<br />
• open laten / natte gazen<br />
• SSG / huid-subcutis zwaailap<br />
• spiertranspositie/-plantatie<br />
• VAC-pomp
‘Fix & flap’<br />
• Engelse studie met agressief protocol:<br />
– Radicaal debridement, fractuurstabilisatie + evt<br />
vaatherstel<br />
– Altijd weke-<strong>delen</strong>bedekking met vrij<br />
transplantaat of zwaailap<br />
• Voorkeur direkt<br />
• >24hr bij groep ‟90-‟92 (oude protocol),<br />
verwijzing van elders, „klinische<br />
omstandigheden anders dan crurisfractuur‟<br />
Gopal et al. J Bone Joint Surg 2000; 82: 959-66
‘Fix & flap’<br />
• 9 zwaailappen en 75 vrije transplantaten<br />
– 33 (39%) direct<br />
– 30 (36%) 72hr<br />
• Geen significante verschillen in<br />
complicaties tussen vroege en late<br />
groepen<br />
Gopal et al. J Bone Joint Surg 2000; 82: 959-66
• Conclusies:<br />
‘Fix & flap’<br />
1. “direkte interne fixatie en weke-<strong>delen</strong><br />
bedekking is veilig”<br />
2. “vertraging in bedekking is geassocieerd met<br />
meer problemen”<br />
• Advies: altijd directe bedekking met vrij<br />
transplantaat of zwaailap<br />
Gopal et al. J Bone Joint Surg 2000; 82: 959-66
Kanttekeningen bij ‘vrije<br />
spiertransplantatie’<br />
• Altijd transplanteren te radicaal<br />
• Hoogste trede op de reconstructieve ladder<br />
– technisch moeilijke, tijdrovende operaties<br />
– niet in ieder ziekenhuis mogelijk<br />
– significante kans op complicaties<br />
• Niet bewezen dat directe transplantatie minder<br />
complicaties en betere eindresultaten oplevert<br />
Parrett et al. Plast Reconstr Surg 2006 (Apr): 1315-22<br />
Naique et al. J Bone Joint Surg Br 2006 (Mar): 351-7<br />
Pollak et al. J Bone Joint Surg Am2000: 1681-91
Nieuwe mogelijkheden<br />
• VAC-pomp<br />
– Minder oedeem -> afname wondoppervlakte<br />
– Hogere lokale weefselperfusie, meer granulatieweefsel<br />
– Reductie van infectie<br />
50% minder vrije spiertransplantaten &<br />
zwaailappen<br />
• kortere ziekenhuisopname<br />
• minder complicaties door transplantaten<br />
• lagere kosten<br />
De Franzo et al. Plast Reconstr Surg 2001: 1184-91<br />
Patzakis et al. J Orthop Trauma 2000: 529-33<br />
Dedmond et al. J Perdiatr Orthop 2006: 728-32
‘Down the reconstructive ladder’<br />
• Evaluatie gebruik VAC-pomp versus vrij transplantaat<br />
• 1992-2003, n=128 (graad III crurisfractuur), 3 perioden<br />
VAC (%) SSG / uitgesteld<br />
primair/secundair (%)<br />
Zwaailap<br />
(%)<br />
Vrij spier<br />
transplaat (%)<br />
1992-1995 0 22 25 40<br />
1996-1999 18 41 26 25<br />
2000-2003 74 49 32 11<br />
Parrett et al. Plast Reconstr Surg 2006: 1315-22
‘Down the reconstructive ladder’<br />
• Conclusies:<br />
– Door toename gebruik VAC-pomp<br />
• minder vrije transplantaten<br />
• vaker uitgesteld primair sluiten,<br />
huidtransplantaat of zwaailap mogelijk<br />
• minder debulking / revisies en flap failures<br />
– Eindresultaten gelijk<br />
Parrett et al. Plast Reconstr Surg 2006: 1315-22
Spoedoperatie<br />
Primaire amputatie (30%) bij:<br />
• Crush<strong>letsel</strong> met ischemie en ernstige contaminatie<br />
• Ernstig multitrauma („life before limb‟)<br />
• Hoge leeftijd<br />
• Hoog operatie-risico<br />
• Co-morbiditeit
Amputaties<br />
Sprong voor trein: fors deglovement rug,<br />
gecompliceerde enkel ##, shock met laag Hb
Beloop
Vervolgbehandeling<br />
opnamen (n)<br />
opnameduur (dgn)<br />
operaties<br />
poging tot behoud<br />
3,6<br />
67,7<br />
5,3<br />
osteosynthese<br />
spiertransplantatie<br />
huidtransplantatie<br />
spongiosaplastiek<br />
tgv complicaties<br />
Hoogendoorn JM, Werken Chr van der. Injury 2001;32: 329-34<br />
primaire amputatie (
complicaties (n)<br />
Complicaties<br />
poging tot behoud<br />
1,9<br />
wondinfectie<br />
nabloeding<br />
comp. syndroom<br />
osteitis<br />
pseudarthrose<br />
secundaire amputatie<br />
Hoogendoorn JM, Werken Chr van der. Injury 2001;32: 329-34<br />
primaire amputatie (
Secundaire amputatie<br />
• 15% van poging tot behoud (45% van de graad IIIC)<br />
• Reden amputatie: persisterende infecties / pseudarthrose<br />
• Duur tot amputatie gemiddeld 6 mnd
100<br />
90<br />
80<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
funktioneren<br />
(fysiek)<br />
Lange termijn – QoL (SF-36)<br />
funktioneren<br />
(sociaal)<br />
rolproblemen<br />
(fysiek)<br />
rolproblemen<br />
(emotioneel)<br />
mentale<br />
gezondheid<br />
behoud amputatie referentie<br />
pijn vitaliteit gezondheids<br />
perceptie<br />
Problemen met name:<br />
• fysiek functioneren /<br />
mobiliteit<br />
• pijn<br />
• problemen werk<br />
Geen problemen:<br />
• sociaal functioneren<br />
Geen verschil behouden onderbeen versus amputatie<br />
Hoogendoorn JM, Werken Chr van der. Injury 2001;32: 329-34
Lange termijn – QoL<br />
loopafstand<br />
> 5km<br />
100m – 5km<br />
< 100m<br />
problemen met werk gevoel<br />
invalide te zijn<br />
tevredenheid behandeling<br />
succesvol behoud<br />
35%<br />
57%<br />
8%<br />
45%<br />
48%<br />
86%<br />
Hoogendoorn JM, Werken Chr van der. Injury 2001;32: 329-34<br />
amputatie<br />
28%<br />
44%<br />
28%<br />
61%<br />
50%<br />
83%
Lange termijn - QoL<br />
• N=130 met onderbeen<strong>letsel</strong><br />
• F-U 37mnd, EuroQol<br />
• Reconstructie vs amputatie:<br />
<br />
pijn<br />
problemen met ADL<br />
= angst & depressie<br />
= mobiliteit<br />
Giannoudis et al. Injury 2009; 40: 213-9<br />
problemen met ADL<br />
pijn
Conclusies<br />
• Lastige fractuur<br />
• Weinig beschermende weke <strong>delen</strong><br />
• Relatief grote kans op complicaties<br />
– Infectie<br />
– Huidproblemen / blootliggend materiaal<br />
– Malunion<br />
– Nonunion
Conclusies<br />
• Fractuurstabilisatie<br />
– Intra-articulair: schroeven (met plaat / pen)<br />
– Metafysair: ip plaat, evt pen<br />
– Schacht: ip pen<br />
– Soms FxX<br />
• <strong>Weke</strong> <strong>delen</strong><br />
– VAC / SSG / zwaailap / vrij transplantaat
Conclusies ‘mangled lower leg’<br />
• 70% succesvol behoud, 30% amputatie<br />
• Groot verschil in opnameduur, aantal<br />
complicaties en operaties<br />
• Kwaliteit van leven voor beide groepen gelijk
Flow chart<br />
initieel 24-48h dagen-weken ??<br />
chirurg chirurg/plastisch chirurg/revalidatie-arts<br />
Spoedoperatie<br />
Poging tot behoud<br />
- Debridement<br />
- Vaatreconstructie<br />
- Fraktuurstabilisatie<br />
- Botbedekking<br />
Of,<br />
Second look<br />
-Debridement<br />
-Evt FxX->pen<br />
-VAC-wissel<br />
Amputatie<br />
Poging tot behoud<br />
• Reconstructie<br />
weke <strong>delen</strong><br />
• Reconstructie<br />
botdefekten<br />
Succesvol<br />
behoud
Change language