Download de pdf - Nationaal Congres Praktische Pediatrie
Download de pdf - Nationaal Congres Praktische Pediatrie
Download de pdf - Nationaal Congres Praktische Pediatrie
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Palpabele lymfeklieren bij kin<strong>de</strong>ren<br />
Frank Eskes, kin<strong>de</strong>rarts Tom Wolfs, kin<strong>de</strong>rarts-infectioloog<br />
Mean<strong>de</strong>r Medisch Centrum Wilhelmina Kin<strong>de</strong>rziekenhuis
Leerdoelen<br />
Aan het eind van <strong>de</strong> workshop heb je:<br />
• Kennis van <strong>de</strong> differentiaal diagnose van<br />
lymfa<strong>de</strong>nopathie opgefrist en aangescherpt.<br />
• Inzicht in <strong>de</strong> mogelijkhe<strong>de</strong>n van aanvullen<strong>de</strong><br />
diagnostiek bij palpabele lymfeklieren bij<br />
kin<strong>de</strong>ren.<br />
• Kennis van <strong>de</strong> argumenten waarmee<br />
aanvullen<strong>de</strong> diagnostiek doelmatig wordt<br />
ingezet.
Bram, 1 jaar<br />
• Status na opname ivm zuurstofbehoefte bij virale<br />
luchtweginfectie, nacontrole, geen klachten meer.<br />
• Bij afsluiten consult, met <strong>de</strong> <strong>de</strong>urknop in <strong>de</strong> hand,<br />
vraagt moe<strong>de</strong>r of je even naar <strong>de</strong> zwellingen in zijn<br />
hals wilt voelen……
Pieter, 6 jaar<br />
• Broertje van Bram, kwam mee op consult<br />
• Of je ook even naar <strong>de</strong> zwelling in zijn hals wilt<br />
voelen……
Lymfeklieren<br />
?
• Bouw<br />
• Functie<br />
Lymfeklieren
• Bouw<br />
• Functie<br />
• Localisatie<br />
Lymfeklieren
Lymfa<strong>de</strong>nopathie?<br />
- pathie:<br />
in geval van abnormale vergroting van <strong>de</strong> lymfeklier<br />
cervicaal/ axillair > 1 cm<br />
inguinaal > 1.5 cm
Lymfa<strong>de</strong>nopathie<br />
• Eenzijdig: acuut<br />
chronisch<br />
• Bei<strong>de</strong>rzijds hals: acuut<br />
chronisch<br />
• Gegeneraliseerd: (sub)acuut<br />
(> 2 plaatsen) chronisch
Lymfa<strong>de</strong>nopathie<br />
• Eenzijdig: acuut<br />
chronisch<br />
• Bei<strong>de</strong>rzijds hals: acuut<br />
chronisch<br />
• Gegeneraliseerd: (sub)acuut<br />
(> 2 plaatsen) chronisch
Birgit, 6 jaar<br />
• Zwelling opgemerkt in hals rechts
Aandachtspunten bij anamnese/LO<br />
• Ontstaan: acuut versus subacuut/ chronisch<br />
• LWI gehad ? Infectie el<strong>de</strong>rs ? Gebit ?<br />
• Immunisatiestatus, medicatie ?<br />
• Expositie (reizen, TB, katten…) ?<br />
• Systemische verschijnselen ?<br />
Zwelling<br />
• Lokalisatie, inspectie drainerend gebied<br />
• Uni-of bilateraal<br />
• Kliergrootte/ aspect klier<br />
• Kleur overliggen<strong>de</strong> huid
DD acute eenzijdige lymfa<strong>de</strong>nopathie<br />
infectieus<br />
S. aureus<br />
GAS<br />
anaerobe bacteriën<br />
niet-infectieus<br />
maligniteit (lymfoom, overig)<br />
geneesmid<strong>de</strong>len<br />
overig (Kawasaki, sarcoidose, PFAPA, Castleman, ..)
Aanvullend on<strong>de</strong>rzoek<br />
• Afhankelijk van kliniek en beloop<br />
• Lab (VBB, LDH/ urinezuur, serologie)<br />
• Keelkweek<br />
• Echo (abcesvorming)<br />
• Naaldaspiratie, -biopt/ excisiebiopsie/ extirpatie
Birgit, aanpak?<br />
• R/ orale antibiotica zon<strong>de</strong>r voorafgaan<strong>de</strong> dx
Lymfa<strong>de</strong>nopathie vs. lymfa<strong>de</strong>nitis<br />
• Diagnostiek?<br />
• Therapie?
Verwekkers en therapie bij lymfa<strong>de</strong>nitis<br />
S. aureus<br />
GAS<br />
anaerobe bacteriën<br />
echo<br />
incisie en drainage<br />
R/ IV antibiotica<br />
(augmentin, clindamycine, flucloxacilline)
Geabce<strong>de</strong>er<strong>de</strong> lymfa<strong>de</strong>nitis colli<br />
Beleid ?
Geabce<strong>de</strong>er<strong>de</strong> lymfa<strong>de</strong>nitis colli<br />
Beleid<br />
• Antibiotica IV indien infiltraat<br />
• Drainage indien abces
Lymfa<strong>de</strong>nopathie<br />
• Eenzijdig: acuut<br />
chronisch<br />
• Bei<strong>de</strong>rzijds hals: acuut<br />
chronisch<br />
• Gegeneraliseerd: (sub)acuut<br />
(> 2 plaatsen) chronisch
Jolien, 17 jaar<br />
• Altijd goed gezond, sinds weken malaise met moeheid,<br />
keelpijn, pijn in <strong>de</strong> benen en hoofdpijn, gaat niet naar<br />
school.<br />
• Forse lymfa<strong>de</strong>nopathie hals bei<strong>de</strong>rzijds.
Aandachtspunten bij anamnese/LO<br />
• Ontstaan: acuut versus subacuut/ chronisch<br />
• LWI gehad ? Infectie el<strong>de</strong>rs ? Gebit ?<br />
• Immunisatiestatus, medicatie ?<br />
• Expositie (reizen, TB, sexuele contacten) ?<br />
• Systemische verschijnselen ?<br />
• Lokalisatie, inspectie drainerend gebied,<br />
• Kliergrootte/ aspect klieren, kleur overliggen<strong>de</strong> huid<br />
• Lever/milt<br />
• Huid<br />
• Slijmvliezen
Jolien, aanpak?<br />
• Laboratoriumon<strong>de</strong>rzoek<br />
(VBB/diff/LDH/urinezuur/serologie<br />
EBV/CMV/toxoplasmose, overig)<br />
• Beeldvorming (Echo/MRI/an<strong>de</strong>r)<br />
• PA (naaldpunctie/-biopt/open biopt/extirpatie)
Jolien, 17 jaar<br />
• Klachten blijven, nu al meer dan 2 maan<strong>de</strong>n, EBV<br />
serologie negatief, gewichtsverlies en nachtzweten.<br />
• Forse lymfa<strong>de</strong>nopathie hals bei<strong>de</strong>rzijds R > L.
Jolien, aanpak?<br />
• Beeldvorming (Echo/MRI/X-thorax/an<strong>de</strong>r)<br />
• PA (naaldpunctie/-biopt/open biopt/extirpatie)
DD en aanpak bij gegeneraliseer<strong>de</strong><br />
lymfa<strong>de</strong>nopathie<br />
Infectie ( > 90% viraal, afhankelijk <strong>de</strong>finitie populatie)<br />
Systeemziekte (Kawasaki, SLE, RA, sarcoidose)<br />
Maligniteit (T-cel lymfoom, Hodgkin, leukaemie)<br />
Echo<br />
X-thorax<br />
MRI<br />
Naaldpunctie/-biopt<br />
Open biopt<br />
Extirpatie
Lymfa<strong>de</strong>nopathie<br />
• Eenzijdig: acuut<br />
chronisch<br />
• Bei<strong>de</strong>rzijds hals: acuut<br />
chronisch<br />
• Gegeneraliseerd: (sub)acuut<br />
(> 2 plaatsen) chronisch
Bente, 3 jaar<br />
• Enkele weken aanwezige zwelling
Aandachtspunten bij anamnese/LO<br />
• Ontstaan: acuut versus subacuut/ chronisch<br />
• LWI gehad ? Infectie el<strong>de</strong>rs ? Gebit ?<br />
• Immunisatiestatus, medicatie ?<br />
• Expositie (reizen, TB, katten…) ?<br />
• Systemische verschijnselen ?<br />
Zwelling<br />
• Lokalisatie, inspectie drainerend gebied<br />
• Uni-of bilateraal<br />
• Kliergrootte/ Aspect klier<br />
• Kleur overliggen<strong>de</strong> huid<br />
• Huidlaesie ?
infectieus<br />
DD subacute/chronische eenzijdige<br />
atypische mycobacteriën<br />
Bartonella henselae<br />
toxoplasmose<br />
tuberculosis<br />
niet-infectieus<br />
lymfa<strong>de</strong>nopathie<br />
maligniteit (lymfoom, overig)<br />
overig (sarcoidose, PFAPA, ..)
Liselotte, 2 jaar<br />
• Zwelling on<strong>de</strong>r kin sinds ongeveer 4 (?) weken, lijkt<br />
er geen last van te hebben. Verkou<strong>de</strong>n geweest,<br />
niet ziek.<br />
• In afgelopen 1,5 week roodheid ontstaan
• Geen<br />
Diagnostiek bij ver<strong>de</strong>nking atypische<br />
• Huidtesten<br />
mycobacteriële lymfa<strong>de</strong>nitis<br />
• Naaldaspiratie voor PCR/kweek<br />
• Biopt/verwij<strong>de</strong>ren klier voor histologie, PCR en<br />
kweek
Kans op abce<strong>de</strong>ring bij atypische<br />
mycobacteriële lymfa<strong>de</strong>nitis<br />
• In literatuur: zeer wisselen<strong>de</strong> percentages<br />
aangegeven (10-20%)
Aanpak atypische mycobacteriële<br />
Bespreek opties<br />
• Expectatief<br />
• Chirurgisch<br />
• (Antibiotica)<br />
lymfa<strong>de</strong>nitis
Pim, 9 jaar<br />
• Toenemen<strong>de</strong> zwelling on<strong>de</strong>r zijn rechter oksel, heeft er last<br />
van, “irriteert” hem.<br />
• Ongeveer 2 weken voor komst voor het eerst opgevallen
Bartonella infectie<br />
Typische presentatie subacute,<br />
solitaire of regionale lymfa<strong>de</strong>nopathie<br />
1-3 wkn na initiële papel<br />
Lokalisatie<br />
46% axillair/epitrocheaal<br />
26% cervicaal/mandibulair<br />
17% lies<br />
11% overig<br />
Al of niet met korte episo<strong>de</strong> van<br />
koorts/malaise/hoofdpijn
Epi<strong>de</strong>miologie<br />
• Bartonella infectie is vooral een pediatrische aandoening<br />
• Transmissie door krab, beet of lik van geïnfecteer<strong>de</strong> kat. Kattenvlo<br />
lijkt rol te spelen in transmissie katten on<strong>de</strong>rling en naar mens<br />
• B.henselae bacteriaëmie kan weken-maan<strong>de</strong>n duren in jonge<br />
katten ondanks aanwezigheid antistoffen<br />
• Seroprevalentie Ne<strong>de</strong>rlandse huiskatten: 56%<br />
(Bergmans et al. J Clin Microbiol 1997;35:2256-61)
Syndroom van Parinaud<br />
(oculoglandulair syndroom)<br />
• Bij 2-8 % van patienten met B henselae infectie<br />
• Unilaterale, granulomateuze conjunctivitis, gevoel van “vuiltjes” in<br />
oog, sereuze afscheiding en preauriculaire LK vergroting
Diagnostiek bij ver<strong>de</strong>nking Bartonella infectie<br />
• IgM recente infectie > 1: 8 maar sensitiviteit matig (< 70%)<br />
cave vals-positieve reactie bij oa EBV infectie<br />
• Kweken kan, maar B.henselae groeit slecht<br />
• Huidtest obsoleet<br />
• Punctie/Biopt:<br />
Histologie granulomateuze ontsteking<br />
• PCR <br />
sensitivieit hoog (rond 98%)<br />
en specificiteit hoog (rond 100%)
Beloop<br />
Bartonella lymfa<strong>de</strong>nitis<br />
• LK binnen 2-3 mnd,<br />
maar kan tot 12 mnd duren<br />
• Tot 10% klieren abce<strong>de</strong>ert
Behan<strong>de</strong>ling Bartonella lymfa<strong>de</strong>nitis<br />
• AB controversieel<br />
• in vitro gevoeligheid correleert niet met in vivo<br />
aktiviteit<br />
• typische kattenkrabziekte<br />
self-limiting, geen AB, drainage indien abce<strong>de</strong>ring
Akram 11 mnd<br />
• Zwelling in <strong>de</strong> oksel links sinds 4 weken, toenemend<br />
• Heeft er geen last van, niet pijnlijk
BCG-geassocieer<strong>de</strong> lymfa<strong>de</strong>nitis<br />
• Inci<strong>de</strong>ntie 1-2 %<br />
• Goedaardig beloop<br />
• Medicatie niet nodig<br />
• Zo nodig naaldaspiratie/drainage bij abce<strong>de</strong>ring
Differentiatie infectieus/ maligne?
Echo<br />
Differentiatie infectieus/maligne?
Bente, 3 jaar<br />
• Zwelling in <strong>de</strong> hals bei<strong>de</strong>rzijds, nu ongeveer 4 weken<br />
aanwezig, verkou<strong>de</strong>n geweest, niet ziek, eet wel min<strong>de</strong>r dan<br />
an<strong>de</strong>rs.<br />
• HA: amoxi-kuur, geen effect
Dave, 3 jaar<br />
• Zwelling in <strong>de</strong> hals bei<strong>de</strong>rzijds, nu ongeveer 4 weken<br />
aanwezig, verkou<strong>de</strong>n geweest, niet ziek, eet wel min<strong>de</strong>r dan<br />
an<strong>de</strong>rs.<br />
• HA: amoxi-kuur, geen effect
“Overig…niet infectieuze oorzaken”<br />
• Wanneer <strong>de</strong>nken aan maligniteit of an<strong>de</strong>re<br />
niet-infectieuze oorzaak ?
95% van klierzwellingen bij kin<strong>de</strong>ren =<br />
infectieuze oorzaak
Wanneer <strong>de</strong>nken aan maligniteit ?<br />
• Leeftijd: kan op elke leeftijd<br />
• Uni-of bilateraal: kan allebei<br />
Meestal<br />
• subacuut/chronisch beeld<br />
• klier > 2 cm, vast aanvoelend , niet pijnlijk<br />
min<strong>de</strong>r mobiel/fixatie<br />
• overliggen<strong>de</strong> huid normaal van kleur<br />
Niet obligaat: koorts, malaise, jeuk, gewichtsverlies
Take home messages<br />
Geen “standaard” diagnostisch programma, A+LO geven in<br />
het algemeen dui<strong>de</strong>lijke richting<br />
Differentieer<br />
acuut versus subacuut/chronisch<br />
en<br />
eenzijdig versus bei<strong>de</strong>rzijds lymfa<strong>de</strong>nopathie<br />
Indien alarmsignalen of (blijven<strong>de</strong>) onzekerheid over evt<br />
maligniteit: “doorpakken” (invasieve diagnostiekhistologie)
Change language