Download de pdf - Nationaal Congres Praktische Pediatrie
Download de pdf - Nationaal Congres Praktische Pediatrie
Download de pdf - Nationaal Congres Praktische Pediatrie
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Palpabele lymfeklieren bij kin<strong>de</strong>ren<br />
Frank Eskes, kin<strong>de</strong>rarts Tom Wolfs, kin<strong>de</strong>rarts-infectioloog<br />
Mean<strong>de</strong>r Medisch Centrum Wilhelmina Kin<strong>de</strong>rziekenhuis
Leerdoelen<br />
Aan het eind van <strong>de</strong> workshop heb je:<br />
• Kennis van <strong>de</strong> differentiaal diagnose van<br />
lymfa<strong>de</strong>nopathie opgefrist en aangescherpt.<br />
• Inzicht in <strong>de</strong> mogelijkhe<strong>de</strong>n van aanvullen<strong>de</strong><br />
diagnostiek bij palpabele lymfeklieren bij<br />
kin<strong>de</strong>ren.<br />
• Kennis van <strong>de</strong> argumenten waarmee<br />
aanvullen<strong>de</strong> diagnostiek doelmatig wordt<br />
ingezet.
Bram, 1 jaar<br />
• Status na opname ivm zuurstofbehoefte bij virale<br />
luchtweginfectie, nacontrole, geen klachten meer.<br />
• Bij afsluiten consult, met <strong>de</strong> <strong>de</strong>urknop in <strong>de</strong> hand,<br />
vraagt moe<strong>de</strong>r of je even naar <strong>de</strong> zwellingen in zijn<br />
hals wilt voelen……
Pieter, 6 jaar<br />
• Broertje van Bram, kwam mee op consult<br />
• Of je ook even naar <strong>de</strong> zwelling in zijn hals wilt<br />
voelen……
Lymfeklieren<br />
?
• Bouw<br />
• Functie<br />
Lymfeklieren
• Bouw<br />
• Functie<br />
• Localisatie<br />
Lymfeklieren
Lymfa<strong>de</strong>nopathie?<br />
- pathie:<br />
in geval van abnormale vergroting van <strong>de</strong> lymfeklier<br />
cervicaal/ axillair > 1 cm<br />
inguinaal > 1.5 cm
Lymfa<strong>de</strong>nopathie<br />
• Eenzijdig: acuut<br />
chronisch<br />
• Bei<strong>de</strong>rzijds hals: acuut<br />
chronisch<br />
• Gegeneraliseerd: (sub)acuut<br />
(> 2 plaatsen) chronisch
Lymfa<strong>de</strong>nopathie<br />
• Eenzijdig: acuut<br />
chronisch<br />
• Bei<strong>de</strong>rzijds hals: acuut<br />
chronisch<br />
• Gegeneraliseerd: (sub)acuut<br />
(> 2 plaatsen) chronisch
Birgit, 6 jaar<br />
• Zwelling opgemerkt in hals rechts
Aandachtspunten bij anamnese/LO<br />
• Ontstaan: acuut versus subacuut/ chronisch<br />
• LWI gehad ? Infectie el<strong>de</strong>rs ? Gebit ?<br />
• Immunisatiestatus, medicatie ?<br />
• Expositie (reizen, TB, katten…) ?<br />
• Systemische verschijnselen ?<br />
Zwelling<br />
• Lokalisatie, inspectie drainerend gebied<br />
• Uni-of bilateraal<br />
• Kliergrootte/ aspect klier<br />
• Kleur overliggen<strong>de</strong> huid
DD acute eenzijdige lymfa<strong>de</strong>nopathie<br />
infectieus<br />
S. aureus<br />
GAS<br />
anaerobe bacteriën<br />
niet-infectieus<br />
maligniteit (lymfoom, overig)<br />
geneesmid<strong>de</strong>len<br />
overig (Kawasaki, sarcoidose, PFAPA, Castleman, ..)
Aanvullend on<strong>de</strong>rzoek<br />
• Afhankelijk van kliniek en beloop<br />
• Lab (VBB, LDH/ urinezuur, serologie)<br />
• Keelkweek<br />
• Echo (abcesvorming)<br />
• Naaldaspiratie, -biopt/ excisiebiopsie/ extirpatie
Birgit, aanpak?<br />
• R/ orale antibiotica zon<strong>de</strong>r voorafgaan<strong>de</strong> dx
Lymfa<strong>de</strong>nopathie vs. lymfa<strong>de</strong>nitis<br />
• Diagnostiek?<br />
• Therapie?
Verwekkers en therapie bij lymfa<strong>de</strong>nitis<br />
S. aureus<br />
GAS<br />
anaerobe bacteriën<br />
echo<br />
incisie en drainage<br />
R/ IV antibiotica<br />
(augmentin, clindamycine, flucloxacilline)
Geabce<strong>de</strong>er<strong>de</strong> lymfa<strong>de</strong>nitis colli<br />
Beleid ?
Geabce<strong>de</strong>er<strong>de</strong> lymfa<strong>de</strong>nitis colli<br />
Beleid<br />
• Antibiotica IV indien infiltraat<br />
• Drainage indien abces
Lymfa<strong>de</strong>nopathie<br />
• Eenzijdig: acuut<br />
chronisch<br />
• Bei<strong>de</strong>rzijds hals: acuut<br />
chronisch<br />
• Gegeneraliseerd: (sub)acuut<br />
(> 2 plaatsen) chronisch
Jolien, 17 jaar<br />
• Altijd goed gezond, sinds weken malaise met moeheid,<br />
keelpijn, pijn in <strong>de</strong> benen en hoofdpijn, gaat niet naar<br />
school.<br />
• Forse lymfa<strong>de</strong>nopathie hals bei<strong>de</strong>rzijds.
Aandachtspunten bij anamnese/LO<br />
• Ontstaan: acuut versus subacuut/ chronisch<br />
• LWI gehad ? Infectie el<strong>de</strong>rs ? Gebit ?<br />
• Immunisatiestatus, medicatie ?<br />
• Expositie (reizen, TB, sexuele contacten) ?<br />
• Systemische verschijnselen ?<br />
• Lokalisatie, inspectie drainerend gebied,<br />
• Kliergrootte/ aspect klieren, kleur overliggen<strong>de</strong> huid<br />
• Lever/milt<br />
• Huid<br />
• Slijmvliezen
Jolien, aanpak?<br />
• Laboratoriumon<strong>de</strong>rzoek<br />
(VBB/diff/LDH/urinezuur/serologie<br />
EBV/CMV/toxoplasmose, overig)<br />
• Beeldvorming (Echo/MRI/an<strong>de</strong>r)<br />
• PA (naaldpunctie/-biopt/open biopt/extirpatie)
Jolien, 17 jaar<br />
• Klachten blijven, nu al meer dan 2 maan<strong>de</strong>n, EBV<br />
serologie negatief, gewichtsverlies en nachtzweten.<br />
• Forse lymfa<strong>de</strong>nopathie hals bei<strong>de</strong>rzijds R > L.
Jolien, aanpak?<br />
• Beeldvorming (Echo/MRI/X-thorax/an<strong>de</strong>r)<br />
• PA (naaldpunctie/-biopt/open biopt/extirpatie)
DD en aanpak bij gegeneraliseer<strong>de</strong><br />
lymfa<strong>de</strong>nopathie<br />
Infectie ( > 90% viraal, afhankelijk <strong>de</strong>finitie populatie)<br />
Systeemziekte (Kawasaki, SLE, RA, sarcoidose)<br />
Maligniteit (T-cel lymfoom, Hodgkin, leukaemie)<br />
Echo<br />
X-thorax<br />
MRI<br />
Naaldpunctie/-biopt<br />
Open biopt<br />
Extirpatie
Lymfa<strong>de</strong>nopathie<br />
• Eenzijdig: acuut<br />
chronisch<br />
• Bei<strong>de</strong>rzijds hals: acuut<br />
chronisch<br />
• Gegeneraliseerd: (sub)acuut<br />
(> 2 plaatsen) chronisch
Bente, 3 jaar<br />
• Enkele weken aanwezige zwelling
Aandachtspunten bij anamnese/LO<br />
• Ontstaan: acuut versus subacuut/ chronisch<br />
• LWI gehad ? Infectie el<strong>de</strong>rs ? Gebit ?<br />
• Immunisatiestatus, medicatie ?<br />
• Expositie (reizen, TB, katten…) ?<br />
• Systemische verschijnselen ?<br />
Zwelling<br />
• Lokalisatie, inspectie drainerend gebied<br />
• Uni-of bilateraal<br />
• Kliergrootte/ Aspect klier<br />
• Kleur overliggen<strong>de</strong> huid<br />
• Huidlaesie ?
infectieus<br />
DD subacute/chronische eenzijdige<br />
atypische mycobacteriën<br />
Bartonella henselae<br />
toxoplasmose<br />
tuberculosis<br />
niet-infectieus<br />
lymfa<strong>de</strong>nopathie<br />
maligniteit (lymfoom, overig)<br />
overig (sarcoidose, PFAPA, ..)
Liselotte, 2 jaar<br />
• Zwelling on<strong>de</strong>r kin sinds ongeveer 4 (?) weken, lijkt<br />
er geen last van te hebben. Verkou<strong>de</strong>n geweest,<br />
niet ziek.<br />
• In afgelopen 1,5 week roodheid ontstaan
• Geen<br />
Diagnostiek bij ver<strong>de</strong>nking atypische<br />
• Huidtesten<br />
mycobacteriële lymfa<strong>de</strong>nitis<br />
• Naaldaspiratie voor PCR/kweek<br />
• Biopt/verwij<strong>de</strong>ren klier voor histologie, PCR en<br />
kweek
Kans op abce<strong>de</strong>ring bij atypische<br />
mycobacteriële lymfa<strong>de</strong>nitis<br />
• In literatuur: zeer wisselen<strong>de</strong> percentages<br />
aangegeven (10-20%)
Aanpak atypische mycobacteriële<br />
Bespreek opties<br />
• Expectatief<br />
• Chirurgisch<br />
• (Antibiotica)<br />
lymfa<strong>de</strong>nitis
Pim, 9 jaar<br />
• Toenemen<strong>de</strong> zwelling on<strong>de</strong>r zijn rechter oksel, heeft er last<br />
van, “irriteert” hem.<br />
• Ongeveer 2 weken voor komst voor het eerst opgevallen
Bartonella infectie<br />
Typische presentatie subacute,<br />
solitaire of regionale lymfa<strong>de</strong>nopathie<br />
1-3 wkn na initiële papel<br />
Lokalisatie<br />
46% axillair/epitrocheaal<br />
26% cervicaal/mandibulair<br />
17% lies<br />
11% overig<br />
Al of niet met korte episo<strong>de</strong> van<br />
koorts/malaise/hoofdpijn
Epi<strong>de</strong>miologie<br />
• Bartonella infectie is vooral een pediatrische aandoening<br />
• Transmissie door krab, beet of lik van geïnfecteer<strong>de</strong> kat. Kattenvlo<br />
lijkt rol te spelen in transmissie katten on<strong>de</strong>rling en naar mens<br />
• B.henselae bacteriaëmie kan weken-maan<strong>de</strong>n duren in jonge<br />
katten ondanks aanwezigheid antistoffen<br />
• Seroprevalentie Ne<strong>de</strong>rlandse huiskatten: 56%<br />
(Bergmans et al. J Clin Microbiol 1997;35:2256-61)
Syndroom van Parinaud<br />
(oculoglandulair syndroom)<br />
• Bij 2-8 % van patienten met B henselae infectie<br />
• Unilaterale, granulomateuze conjunctivitis, gevoel van “vuiltjes” in<br />
oog, sereuze afscheiding en preauriculaire LK vergroting
Diagnostiek bij ver<strong>de</strong>nking Bartonella infectie<br />
• IgM recente infectie > 1: 8 maar sensitiviteit matig (< 70%)<br />
cave vals-positieve reactie bij oa EBV infectie<br />
• Kweken kan, maar B.henselae groeit slecht<br />
• Huidtest obsoleet<br />
• Punctie/Biopt:<br />
Histologie granulomateuze ontsteking<br />
• PCR <br />
sensitivieit hoog (rond 98%)<br />
en specificiteit hoog (rond 100%)
Beloop<br />
Bartonella lymfa<strong>de</strong>nitis<br />
• LK binnen 2-3 mnd,<br />
maar kan tot 12 mnd duren<br />
• Tot 10% klieren abce<strong>de</strong>ert
Behan<strong>de</strong>ling Bartonella lymfa<strong>de</strong>nitis<br />
• AB controversieel<br />
• in vitro gevoeligheid correleert niet met in vivo<br />
aktiviteit<br />
• typische kattenkrabziekte<br />
self-limiting, geen AB, drainage indien abce<strong>de</strong>ring
Akram 11 mnd<br />
• Zwelling in <strong>de</strong> oksel links sinds 4 weken, toenemend<br />
• Heeft er geen last van, niet pijnlijk
BCG-geassocieer<strong>de</strong> lymfa<strong>de</strong>nitis<br />
• Inci<strong>de</strong>ntie 1-2 %<br />
• Goedaardig beloop<br />
• Medicatie niet nodig<br />
• Zo nodig naaldaspiratie/drainage bij abce<strong>de</strong>ring
Differentiatie infectieus/ maligne?
Echo<br />
Differentiatie infectieus/maligne?
Bente, 3 jaar<br />
• Zwelling in <strong>de</strong> hals bei<strong>de</strong>rzijds, nu ongeveer 4 weken<br />
aanwezig, verkou<strong>de</strong>n geweest, niet ziek, eet wel min<strong>de</strong>r dan<br />
an<strong>de</strong>rs.<br />
• HA: amoxi-kuur, geen effect
Dave, 3 jaar<br />
• Zwelling in <strong>de</strong> hals bei<strong>de</strong>rzijds, nu ongeveer 4 weken<br />
aanwezig, verkou<strong>de</strong>n geweest, niet ziek, eet wel min<strong>de</strong>r dan<br />
an<strong>de</strong>rs.<br />
• HA: amoxi-kuur, geen effect
“Overig…niet infectieuze oorzaken”<br />
• Wanneer <strong>de</strong>nken aan maligniteit of an<strong>de</strong>re<br />
niet-infectieuze oorzaak ?
95% van klierzwellingen bij kin<strong>de</strong>ren =<br />
infectieuze oorzaak
Wanneer <strong>de</strong>nken aan maligniteit ?<br />
• Leeftijd: kan op elke leeftijd<br />
• Uni-of bilateraal: kan allebei<br />
Meestal<br />
• subacuut/chronisch beeld<br />
• klier > 2 cm, vast aanvoelend , niet pijnlijk<br />
min<strong>de</strong>r mobiel/fixatie<br />
• overliggen<strong>de</strong> huid normaal van kleur<br />
Niet obligaat: koorts, malaise, jeuk, gewichtsverlies
Take home messages<br />
Geen “standaard” diagnostisch programma, A+LO geven in<br />
het algemeen dui<strong>de</strong>lijke richting<br />
Differentieer<br />
acuut versus subacuut/chronisch<br />
en<br />
eenzijdig versus bei<strong>de</strong>rzijds lymfa<strong>de</strong>nopathie<br />
Indien alarmsignalen of (blijven<strong>de</strong>) onzekerheid over evt<br />
maligniteit: “doorpakken” (invasieve diagnostiekhistologie)
Change language