Perifeer Arterieel Vaatlijden - Vaatchirurg
Perifeer Arterieel Vaatlijden - Vaatchirurg
Perifeer Arterieel Vaatlijden - Vaatchirurg
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Perifeer</strong> <strong>Arterieel</strong><br />
<strong>Vaatlijden</strong><br />
O.R.M. Wikkeling, vaatchirurg<br />
Nij Smellinghe Ziekenhuis
“The disease formerly<br />
known as PAOD<br />
O.R.M. Wikkeling, vaatchirurg<br />
Nij Smellinghe Ziekenhuis
“The disease formerly<br />
known as PAOD”<br />
O.R.M. Wikkeling, vaatchirurg<br />
Nij Smellinghe Ziekenhuis
“The disease formerly<br />
known as PAOD<br />
O.R.M. Wikkeling, vaatchirurg<br />
Nij Smellinghe Ziekenhuis
TDFKAP<br />
• Indeling arterieel vaatlijden<br />
• Atherosclerose<br />
• Pathofysiologie van arterieel obstruerend vaatlijden<br />
• Voorbeeld: <strong>Perifeer</strong> vaatlijden<br />
• Symptomatologie<br />
• Work-up testen / algoritme<br />
• Behandeling
Indeling arterieel vaatlijden<br />
Presentatie Territorium Soort vaatlijden<br />
Acuut<br />
Chronisch<br />
Oblitererend<br />
Dilaterend
Arteriële territoria<br />
Cerebraal<br />
Coronair<br />
Visceraal / renaal<br />
Aorto-iliacaal<br />
Femoro-distaal<br />
Centraal<br />
<strong>Perifeer</strong>
Oblitererend Dilaterend
Atherosclerose<br />
Opbouw van een elastische arterie
Atherosclerose<br />
Endotheel
Stimulus<br />
‘Response to Injury’<br />
Endotheel<br />
Endotheel<br />
Compensatoire<br />
response
Stimulus<br />
Endotheel<br />
Compensatoire<br />
Endothelium<br />
Hemodynamische stress<br />
Toxische producten<br />
?????<br />
response
Vorming van atherosclerotische afwijking I<br />
Endothelial<br />
permeability<br />
Leucocyte<br />
migration<br />
Endothelial<br />
adhesion<br />
Leucocyte<br />
adhesion
Vorming van atherosclerotische afwijking II<br />
Smooth-muscle<br />
migration<br />
Foam cell<br />
formation<br />
T-cell<br />
activation<br />
Adherence and<br />
aggregation of<br />
platelets<br />
Adherence<br />
and entry<br />
of leucocytes
Vorming van atherosclerotische afwijking III<br />
Macrophage<br />
accumulation<br />
Formation of<br />
necrotic core<br />
Fibrous cap<br />
formation
Vorming van atherosclerotische afwijking IV<br />
Plaque<br />
rupture<br />
Thinning of<br />
fibrous cap<br />
Hemorrhage from<br />
plaque microvessels
“Moeilijke woorden”….dia<br />
Ontwikkeling van een plaque<br />
In#lammatie<br />
Proteolyse<br />
Angiogenese<br />
Hypoxie<br />
Apoptose
Normaal<br />
Atherogenese and Atherothrombose:<br />
Progressief proces<br />
Fatty<br />
streak<br />
Fibreuze<br />
plaque<br />
Atherosclerotische<br />
plaque<br />
Plaque ruptuur<br />
& trombose
Atherosclerose aorta , macroscopisch<br />
Fatty streaks
Oblitererende plaque
Atherosclerose aorta , macroscopisch<br />
Aorta abdominalis Aortabifurcatie
Atherosclerose aorta
Risicofactoren voor atherosclerose<br />
Hypertensie<br />
Dislipidaemie (hypercholesterolaemie)<br />
Hyperhomocysteïnaemie<br />
Diabetes mellitus<br />
Roken<br />
Familie anamnese
Risico factoren<br />
Hypertensie<br />
Hypercholesterolemie<br />
Roken<br />
Diabetes mellitus<br />
Obesitas<br />
Gecombineerde dislipidemie<br />
Fam. anamnese<br />
Atherosclerose<br />
#<br />
Klinische Manifestatie<br />
Acuut/chronisch<br />
• coronair<br />
• cerebraal<br />
• perifeer<br />
• visceraal
Nieuwe /andere<br />
risicofactoren ?
Epidemiologie PAD<br />
Bloedvatvernauwing komt veel voor !<br />
Incidentie + Ernst >> mannen<br />
Prevalentie PAD bij mannen: 9,5% > 50 jaar<br />
Symptomatische PAD Tot 70 jaar 1 – 2%<br />
Boven 70 jaar 10%
Beloop
Beloop PAD in Grafiek vorm<br />
Criqui MH, Langer RD, Froner A etal. N Engl J Med 1992;326:381-386
Atherosclerose<br />
• Aanwezigheid van risicofactoren<br />
• ‘Response to injury’<br />
• Actief proces<br />
– Migratie en proliferatie van cellen<br />
– Interacties tussen cellen<br />
– Productie/afgifte van mediatoren
Atherosclerose<br />
normaal plaque subtotale stenose
Hemodynamisch significante stenose (‘critical stenosis’)<br />
Extremiteitsarteriën onder normale omstandigheden<br />
%<br />
Reductie<br />
• 75 % ‘cross sectional area’<br />
=<br />
• 50 % diameter reductie
<strong>Perifeer</strong> <strong>Arterieel</strong><br />
<strong>Vaatlijden</strong><br />
O.R.M. Wikkeling, vaatchirurg<br />
Nij Smellinghe Ziekenhuis
Velocity flow profile in normal femoral artery
Pathophysiologie arteriële obstructies<br />
P<br />
Drukverval
Pathophysiologie arteriële obstructies<br />
Demping<br />
pulsatiliteit
Pathophysiologie arteriële obstructies
Pathophysiologie arteriële obstructies<br />
Peak Systolic Velicity<br />
Stroomsnelheids-<br />
toename in stenose
Effecten van kritieke arteriële stenose (samenvattend)<br />
• Demping van de pulsatiliteit over stenose<br />
• Stroomsnelheidstoename in stenose<br />
• Drukverval over stenose
Normaal<br />
Fatty<br />
Streak<br />
Klinisch<br />
a-symptomatisch<br />
Atherogenese and Atherothrombose:<br />
Progressief proces<br />
tijd<br />
Fibrous<br />
Plaque<br />
Athero-<br />
sclerotic<br />
Plaque<br />
Angina pectoris<br />
Claudicatio intermittens<br />
Plaque<br />
Rupture/<br />
Fissure &<br />
Thrombosis<br />
Myocard<br />
Infarct<br />
CVA<br />
Kritieke<br />
ischemia<br />
Been
Pathogenese perifere arteriële pathologie<br />
Progressie van atherosclerose<br />
1<br />
Chronische ischemie<br />
Trombosering<br />
Embolieën van proximaal<br />
Cardiaal / Aorta<br />
2 3<br />
Acute ischemie
<strong>Perifeer</strong> vaatlijden *<br />
Definitie<br />
• Obstruerend arterieel vaatlijden tgv van atherosclerose<br />
• Symptomatologie aan de (onderste) extremiteiten:<br />
pijn, ongemak, zwakheid , doof gevoel<br />
* PAOD Peripheral Arterial Occlusive Disease PAV
<strong>Perifeer</strong> vaatlijden<br />
ANDERE perifere arteriële aandoeningen :<br />
• emboligene afsluiting in pre-existent normaal vat<br />
• aneurysmata<br />
• vasospastische ziekten<br />
• compressiesyndromen / entrapments<br />
• gevolgen van vasculaire traumata en radiotherapie
<strong>Perifeer</strong> vaatlijden<br />
ANDERE aandoeningen met gelijk (-vormige) klachten :<br />
• veneuze afvloedstoornissen<br />
• compressie van ruggemerg of zenuw<br />
• arthrose (heup en/of knie)<br />
• chronisch compartiment syndroom
Chronisch perifeer arterieel vaatlijden<br />
Klinische graden van ernst (Fontaine)<br />
I A-symptomatisch<br />
II Claudicatio intermittens<br />
III Rustpijn / nachtelijke pijn<br />
IV Weefselverlies /necrose *<br />
* Blue toe<br />
Kritieke ischemie
Diagnostische test bij de work-up van perifeer vaatlijden<br />
Categorieën van testen<br />
1. Aantonen / uitsluiten van PAV<br />
2. Localisatie en karakterisering van arteriële obstructies
Diagnostische test bij de work-up van perifeer vaatlijden<br />
1. Aantonen / uitsluiten van PAV<br />
• Vasculaire anamnese<br />
• Fysische diagnostiek van de perifere circulatie<br />
• Systolische bloeddrukmetingen aan de extremiteit
Diagnostische test bij de work-up van perifeer vaatlijden<br />
Aantonen / uitsluiten PAV (1)<br />
Speciële vasculaire anamnese<br />
en fysische diagnostiek<br />
• Goede methode ter uitsluiting van PAV (hoge specificiteit)<br />
• Minder geschikt om PAV aan te tonen (lage sensitiviteit)
Diagnostische test bij de work-up van perifeer vaatlijden<br />
Aantonen / uitsluiten PAV (2)<br />
Syst. bloeddrukmeting<br />
aan de extremiteit<br />
Dopplermethode<br />
Enkel/arm index<br />
EAI<br />
EAI > 1.0 PAOD –<br />
EAI < 0.9 PAOD +<br />
• Goede methode ter aantoning en uitsluiting van PAOD<br />
• Geen test om afwijking te lokaliseren<br />
• Hoogte EAI correleert met ernst PAOD
Diagnostische test bij de work-up van perifeer vaatlijden<br />
2. Localisatie en karakterisering van arteriële obstructies<br />
• Segmentele Dopplersignaalanalyses<br />
• Echo-Doppler (duplex) analyse<br />
• Angiografie
Diagnostische test bij de work-up van perifeer vaatlijden<br />
Karakterisering en localisatie van arteriële obstructies (1)<br />
Segmentele Doppler<br />
signaal analyses<br />
Continuous wave Doppler-signaalanalyse distaal van een obstructie<br />
is onvoldoende nauwkeurig om de afwijking te lokaliseren en de<br />
ernst te kwantificeren
Diagnostische test bij de work-up van perifeer vaatlijden<br />
Karakterisering en localisatie van arteriële obstructies (2)<br />
Echo-Doppler<br />
(duplex) analyse<br />
PSV index<br />
• Hoge diagnostische nauwkeurigheid aorto-iliacale en<br />
femoro-popliteale traject (angiografie als referentie)<br />
• Minder geschikt voor crurale vaten
Diagnostische test bij de work-up van perifeer vaatlijden<br />
Karakterisering en localisatie van arteriële obstructies (3)<br />
Angiografie<br />
Angiografie : GOUDEN STANDAARD
<strong>Perifeer</strong> <strong>Arterieel</strong><br />
<strong>Vaatlijden</strong><br />
O.R.M. Wikkeling, vaatchirurg<br />
Nij Smellinghe Ziekenhuis
Diagnostische ALGORITME bij perifeer vaatlijden<br />
Chronisch<br />
PAV ??<br />
Niet<br />
conclusief<br />
Diagnostisch<br />
angio<br />
Klinische<br />
beoordeling<br />
Vaatlab<br />
EAI<br />
Duplex<br />
Ao-Iliac Fem-pop<br />
Plaats &<br />
karakter<br />
Significante<br />
obstructies<br />
Aorto-iliac<br />
Fem-pop<br />
X<br />
Stad I<br />
&<br />
Niet invaliderend<br />
Stadium II<br />
Therapie<br />
Algoritme<br />
PTA / Chir
Behandel ALGORITME bij perifeer vaatlijden<br />
Therapie<br />
Algoritme<br />
PTA / Chir
Looptraining<br />
oefensessie 30 minuten:<br />
- 3 oefensessies per week<br />
- doorlopen tot voorbij de pijngrens<br />
- trainingsprogramma 6 maanden volhouden<br />
Bij 50-70% van de patienten<br />
een toename van loopafstand<br />
van 28-210%
Invasieve Therapie<br />
Percutane Transluminale Angioplastiek (PTA = “Voorheen Dotter”)<br />
PTA met Stent (al dan niet bekleed)<br />
Endarteriectomie (Voorheen “desobstructie”) CEA en TEA<br />
Bypass graft (veneus / kunststof)<br />
Hybride (combinatie van verschillende technieken)<br />
Bijv: Endoluminale Fem-Pop (Mbv Viabahn)
Invasieve Therapie: Overwegingen !<br />
• Invaliderende klachten; niet in staat tot normaal werk of<br />
ernstige hinder bij sociaal of economische<br />
activiteiten.<br />
• Geen resultaat van conventionele behandeling, met<br />
eliminatie van risicofactoren.<br />
• Afwezigheid van andere aandoeningen die evengoed de<br />
loopafstand beperken.<br />
• Laag operatierisico en goede kans op op initieel en<br />
lange termijn succes.<br />
• Acceptabele levensverwachting
Invasieve Therapie: Wanneer doen we wat ?<br />
>0.9: ontslag<br />
enkel/arm index<br />
tevreden: ontslag<br />
Invasieve Therapie: Fem-Pop
Invasieve Therapie: Viabahn Fem-Pop
Heleboel termen !<br />
Hybride Ok<br />
Antistolling (Sintrom, Heparine, Ascal/Plavix, NOA, etc)<br />
Voorbereiding (Vaatbespreking, Afdeling, Voorlichting,…)<br />
Nazorg<br />
Medicatie (antihypertensiva, B-Blokkers, Cholesterolverlagers,…)
Change language