'Het Wilde eendje' - De Wilde Eend

Ouderlijke toestemming voor verblijf in het buitenland
Parental authorization for a stay abroad
Autorisation parentale pour un séjour à l’étranger
Ondergetekende (vader/moeder/voogd)
The undersigned (father/mother/guardian)
Le/la soussigné(e) (père/mère/tuteur)
Geeft hiermee toelating aan
Gives hereby permisson to
Donne la permission par la présente à
Geboren op
born the
né le
Een reis te maken naar … begeleid door …
To make a journey to … leaded by …
De faire un voyage en … accompagné par …
van … tot …
from … until …
à partir du … jusqu’au …
Gedaan te ………………………………………. op ……………………………………
Handtekening:
Gezien voor echt verklaring van bovenstaande handtekening
van: ……………………………………………………………………………………….
op: …..…./…………./20…
Voor de burgemeester,
De afgevaardigde beambte,