Behandeling van seksuele bijwerkingen ten gevolge van ... - GGZ-VS

38
casus
Casus 1
Patiënt A is een 39-jarige man die is vastgelopen op meerdere
levensgebieden en depressieve klachten heeft ontwikkeld.
Tien jaar eerder maakte hij een depressie door die
een jaar duurde. Hij gebruikt geen medicatie omdat hij dit
een zwaktebod vond. Omdat hij echter opnieuw depressief
werd en ernstig suïcidaal, startte hij met citalopram 40 mg,
waarop de depressieve symptomen aanzienlijk verminderden.
Hij heeft sinds de start met citalopram (4 maanden
geleden) last van onacceptabel libidoverlies. De dosering
van citalopram wordt verlaagd naar 20 mg. Na vier weken is
zijn libido niet toegenomen. Toen zijn voorraad citalopram
op was, heeft hij deze drie dagen niet ingenomen. De eerste
dag had dit een positief effect op zijn libido, maar de
tweede en derde dag voelde hij zich opgefokt en angstig.
Hij wil niet verder de dosis verlagen uit angst voor terugval
en hij wil wegens het ervaren effect niet switchen naar een
ander antidepressivum. Een dag geen antidepressivum is
hem slecht bevallen omdat hij zijn seksuele activiteiten niet
wil plannen. We voegen mirtazapine 7,5 mg toe.
Hij voelt zich de eerste dagen wat slechter (lusteloos, nergens
zin in), maar na twee weken verdwijnen deze klachten.
Zijn libido neemt iets toe. Weer drie weken later vindt
hij zijn libido nog te laag en bovendien heeft hij voor het
eerst last van restless legs. Hij stopt met mirtazapine en wil
de citalopram verlagen. Hij wil geen ander middel toevoegen
omdat hij niet méér medicatie wil. Bij citalopram 15
mg stijgt zijn libido maar voelt hij meer spanning. Toch wil
hij vanwege de seksuele bijwerkingen de citalopram verder
verlagen. Op 10 mg citalopram ervaart hij nagenoeg geen
seksuele bijwerkingen en is de licht toegenomen spanning
acceptabel. Als ik hem na drie maanden opnieuw spreek, is
de spanning verder afgenomen en blijven de seksuele bijwerkingen
nagenoeg afwezig. Hij heeft tussendoor op eigen
initiatief geprobeerd geen citalopram te gebruiken, maar
kreeg na enkele dagen dermate veel klachten dat hij besloten
heeft het te blijven gebruiken.
Bespreking
Het bespreekbaar maken van seksuele bijwerkingen is voor
patiënten niet gemakkelijk. Het is al niet eenvoudig om
een effectief en goed te verdragen medicijn te vinden voor
de ziekte waarvoor de patiënt in eerste instantie behandeling
krijgt. De patiënten uit de casus bespraken de seksuele
bijwerkingen pas later in de behandeling. Zij verklaarden
blij te zijn van de eerdere klachten af te zijn, namen de
Psyfar | juni 2010 | nummer 2
Casus 2
Patiënt B is een 39-jarige, matig intelligente man met sociale
angstklachten en recidiverende depressies. Hij volgde
een aantal maanden een resocialiserende deeltijdbehandeling
en weet zich inmiddels met de nodige ondersteuning
redelijk te redden. Enkele maanden geleden is hij gestart
met paroxetine 20 mg en daarop verminderden de depressieve
en sociale angstklachten. Hij kreeg echter direct veel
last van libidoverlies. We verlagen de dosering van de
paroxetine naar 10 mg, waarop zijn libido toeneemt maar
de angstklachten en gevoelens van futloosheid toenemen.
Hij heeft in het verleden diverse antidepressiva gebruikt
zonder effect en wil daarom niet switchen. Een dag geen
paroxetine gebruiken levert geen toename van klachten
en een verbetering van de seksuele functies, maar patiënt
vindt dit niet prettig omdat hij zijn seksuele activiteiten dan
dusdanig moet inplannen dat de lol hem vergaat. We voegen
buspiron 20 mg toe, dit is na vier weken niet effectief.
Vervolgens voegen we trazodon 50 mg toe en staken buspiron.
Dit is evenmin effectief en wordt gestaakt. Patiënt wil
paroxetine verlagen en additie van mirtazapine proberen.
Paroxetine wordt verlaagd naar 10 mg en mirtazapine wordt
opgebouwd tot 15 mg. Hierop neemt zijn libido toe maar
de depressieve symptomen nemen ook toe. Na enkele
weken krijgt hij bovendien last van diarree wat hij aan de
mirtazapine wijt en daarom stopt hij ermee. We zetten de
mirtazapine om in bupropion 150 mg en continueren de
paroxetine 10 mg waarop de stemming verbetert en er
nauwelijks seksuele bijwerkingen zijn. Ook de sociale angstklachten
blijven achterwege. Na drie maanden is dit nog
steeds zo.
bijwerkingen aanvankelijk voor lief en schaamden zich.
Bij allen hadden de seksuele bijwerkingen forse negatieve
invloed op hun kwaliteit van leven.
De patiënten waren aanvankelijk niet geneigd van middel
te switchen in verband met het positieve effect en de
eerdere negatieve ervaringen met niet-effectieve medicatie.
Ook dosisverlaging riep weerstand op, maar werd door
allen geprobeerd. De casus laten zien dat dit resultaat kan
opleveren, maar het is balanceren tussen voldoende effect
en acceptabele bijwerkingen. Ook is geduld belangrijk
in dit verband, het kan maanden duren voor de situatie
zodanig stabiel is dat een lagere dosis voor de symptomen
acceptabel is.
Een dag staken van paroxetine bleek bij casus 2 wel te wer-