uitstapjes ZOMER DE Baan - Stichting De Baan

Aanmeldingsformulier zomeruitstapjes 2013:
Voor- en achternaam…………………………………………………………………………………………………………………..
Adres……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Postcode en plaats……………………………………………………………………………………………………………………….
Telefoonnummer vast………………………………………………………………………………………………………………….
Telefoonnummer mobiel …………………………………………………………………………………………………………….
Emailadres.………………………………………………………………………………………………………………………………….
Geboortedatum.………………………………………………………………………………………………………………………….
Voor deelnemers (compleet invullen a.u.b.)
Naam Woonvoorziening………………………………………………………………………………………………………………
Factuuradres (indien afwijkend)…………………………………………………………………………………………………..
Evt. bijzonderheden (bijv. gedrag of medisch)…………………………………………………………………………..…
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Evt. medicijngebruik tijdens de activiteit …………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Telefoonnummer in geval van nood…………………………………………………………………………………………….
Mobiliteit/zelfredzaamheid:
- Kun je langer lopen dan een kwartier? O ja O nee
- Ben je slecht ter been? O ja O nee
- Maak je gebruik van een rollator? O ja O nee
- Maak je gebruik van een rolstoel? O ja O nee
- Ben je rolstoelgebonden? O ja O nee
- Kun je met lichte ondersteuning zelf naar toilet? O ja O nee
- Gebruik je incontinentiemateriaal? O ja O nee
- Kun je jezelf met lichte ondersteuning O ja O nee O n.v.t.
zelfstandig verschonen?
Stuur dit aanmeldformulier vóór 1 juni naar:
De Baan, Nauwe Geldelozepad 17, 2012 EV Haarlem