Aanvraag formulier garage verzekering - Candor

Recommendations

Info

G2 Motorrijtuigen rechtsbijstand optimaal Voor (mede-)eigenaren, firmanten of directieleden Voorletters/naam: m/v geldt een particuliere dekking. Hiernaast kunt u vermelden voor wie de particuliere dekking moet Adres: gelden Postcode en plaats: Extra Pluspakket ja nee Voorletters/naam: m/v Adres: Postcode en plaats: Extra Pluspakket ja nee Heeft uw onderneming of één van degenen voor Arbeidsconflicten nee ja wie de particuliere dekking geldt (ook gezinsleden) Conflicten met in de afgelopen drie jaar gebruik gemaakt van – de overheid nee ja juridische bijstand bij – leveranciers nee ja – opdrachtgevers nee ja – afnemers nee ja Andere conflicten nee ja Is één van de verzekerden de afgelopen acht jaar strafrechtelijk veroordeeld geweest nee ja Maakt u regelmatig gebruik van diensten van een nee ja advocaat. Zo ja, graag naam en adres vermelden Verwacht u in de komende twaalf maanden een afname van het personeelsbestand nee ja Verwacht u de komende twee jaar wijzigigen in het voor uw omgeving geldende bestemmingsplan nee ja Heeft een verzekeraar het bedrijf of één van de partuliere medeverzekerden de verzekering in de afgelopen acht jaar op gezegd, bijzondere voorwaarden gesteld of een aanvraag geweigerd nee ja Indien één of meer van de voorafgaande vragen onder G2 met ‘ja’ beantwoord zijn, dan graag hiernaast toelichten en zo nodig op een een apart vel H Brand (uitgebreide gevaren) Verzekerde som Eigen risico 1 Gebouwen € 1, 2, 3 en/of 4 per per evenement 2 Huurdersbelang € tezamen € 1.150 3 Inventaris € hoger bedrag: € 4 Goederen € 5 Glas 5a Aantal gebouwen Aantal: binnen bebouwde kom buiten bebouwde kom op industrieterrein 5b Aantal ruiten Aantal ruiten > 0,5m 2 tot 4m 2 : Aantal ruiten > 4m 2 : 5c Speciale ruiten gebrandschilderd glas aantal: gezandstraald glas aantal: glas met etswerk aantal: andere speciale ruiten aantal: 5d Gewenst eigen risico € 100 € 150 € 200 € 250 BLAD 4/7 M 01.2.28 AANVRAAG GARAGEVERZEKERINGEN
Verzekerde som Eigen risico I Bedrijfsschade jaarbelang € Nihil J Elektronische apparatuur standaard € 100.000 € 450 per schade hoger bedrag € hoger eigen risico € L Milieuschade standaard € 500.000 = 10% van de schade met een maximum van € 5.000 per emissie bij ‘falen’ vloeistofdichte voorziening. 7 INFORMATIE / VORIGE VERZEKERING / SCHADEVERLOOP Andere gewenste bedragen: 2 x standaardbedragen 3 x standaardbedragen a Heeft u een internet aansluiting nee ja b Bij welke maatschappij bent u tot nu toe Maatschappij : verzekerd geweest Polisnummer : c Wat is het schadeverloop geweest in de WA aantal: bedrag: € afgelopen 3 jaar Casco aantal: bedrag: € 8 INGANGSDATUM Wanneer moet de aangevraagde verzekering in gaan 9 BIJZONDERE INFORMATIE Diefstal aantal: bedrag: € Overige aantal: bedrag: € Overige schade graag toelichten: A Bent u of is/zijn (één van) de medeverzekerde(n) ooit nee ja geconfronteerd met een opzegging of weigering van een verzekering B Bent u en/of (één van) de belanghebbende bij deze nee ja verzekering, in de laatste 8 jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met: – wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en) daartoe; – wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging- (en) daartoe; – overtreding van de Wet economische delicten. Zo ja, geef dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking tot stand is gekomen. 10 SLOTVRAAG Beschikt u of een andere belanghebbende bij deze nee ja verzekering nog over informatie die voor de beoordeling van deze verzekeringsaanvraag voor de maatschappij van belang kan zijn, en niet bij de beantwoording van een van de voorgaande vragen is verstrekt. BLAD 5/7 M 01.2.28 AANVRAAG GARAGEVERZEKERINGEN
Page 1 and 2: M 01.2.28-0410 AANVRAAG Garageverze
Page 3: 5 MILIEU a Vindt er opslag plaats,
Page 7: TOELICHTING AANVRAAG Garageverzeker

Aanvraag formulier garage verzekering - Candor

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?