inschrijfformulier bijles / groepsbijles - Haags Studiepunt
inschrijfformulier bijles / groepsbijles - Haags Studiepunt
inschrijfformulier bijles / groepsbijles - Haags Studiepunt
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
MACHTIGINGSVERKLARING AUTOMATISCHE INCASSO<br />
HAAGS STUDIEPUNT 2011-2012<br />
GEGEVENS BETALER (AUB IN BLOKLETTERS!)<br />
Dhr. / Mevr.* * gaarne omcirkelen<br />
Voorletters + achternaam ……………………………………………………………………………………………………………………………<br />
Straat + huisnummer ……………………………………………………………………………………………………………………………<br />
Postcode + woonplaats ……………………………………………………………………………………………………………………………<br />
Tel. thuis ………………………………………… Tel. werk ………………………………………………<br />
Tel. mobiel ………………………………………… Tel. mobiel 2 ………………………………………………<br />
E-mailadres ………………………………………………………………………………………………(Verplicht invullen!)<br />
Op dit e-mailadres ontvangt u de na elke kalendermaand een factuur. Zonder e-mailadres kunnen wij uw<br />
inschrijving niet verwerken.<br />
Bankrekeningnummer<br />
Girorekening<br />
Ondergetekende verleent hierbij tot wederopzegging 2011-2012 machtiging aan <strong>Haags</strong> <strong>Studiepunt</strong> om van<br />
zijn/haar hierboven genoemde (giro-)rekening bedragen af te schrijven wegens deelname aan de begeleiding van<br />
<strong>Haags</strong> <strong>Studiepunt</strong>. Ondergetekende wordt vooraf middels een factuur op de hoogte gesteld van het moment<br />
waarop de afschrijvingen bij benadering zullen plaatsvinden.<br />
Als u het niet eens bent met de afschrijving, heeft u 8 weken de tijd om uw bank- of girokantoor opdracht te<br />
geven het bedrag terug te boeken. De machtiging vervalt automatisch na het schooljaar 2011-2012 of bij<br />
opzegging van deelname aan de begeleiding van <strong>Haags</strong> <strong>Studiepunt</strong>.<br />
Datum ………………………………………………… Handtekening ……………………………………………………<br />
Inschrijfformulier & machtigingsverklaring (pag. 1 & 2) opsturen naar:<br />
<strong>Haags</strong> <strong>Studiepunt</strong><br />
Frederik Hendriklaan 85A<br />
2582 BV Den Haag<br />
Voor vragen en verdere informatie kunt u contact opnemen met <strong>Haags</strong> <strong>Studiepunt</strong> op 070-3456915 of een<br />
e-mail sturen naar info@haagsstudiepunt.nl.<br />
Pagina 2 van 2
Change language