19.09.2013 Views

checklist - Centrum voor Gezondheid in Beweging

checklist - Centrum voor Gezondheid in Beweging

checklist - Centrum voor Gezondheid in Beweging

SHOW MORE
SHOW LESS

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.

4. Is er sprake geweest van een van onderstaande behandel<strong>in</strong>gen bij een van uw ouders of bij uzelf?<br />

Gelieve aan te kruisen wat van toepass<strong>in</strong>g is: Voor uw geboorte bij uw vader<br />

Preventie Malaria: Malarone, Lariam<br />

Echo, CT-scan, MRI<br />

Tandheelkundige behandel<strong>in</strong>gen: o.a. Amalgaamvull<strong>in</strong>gen, Verdov<strong>in</strong>gen<br />

Injectie tussen 28-30 weken met AntiRhesus (D)-globul<strong>in</strong>e (RhedQu<strong>in</strong> of Rhophylac)<br />

Chronische medicatie bij astma, colitis ulcerosa, epilepsie of andere ziektes<br />

Geneesmiddelen tegen hoge bloeddruk (nifedip<strong>in</strong>e, etc.)<br />

Gebruik van cortisonenzalf (hydrocortison)<br />

Antihistam<strong>in</strong>ica <strong>voor</strong> hooikoorts (Aeries)<br />

Geneesmiddelen tegen braken<br />

Maagzuurremmers:<br />

IJzer bij bloedarmoede (ferogradumet of ferrofumeraat)<br />

IJzer<strong>in</strong>jectie tijdens zwangerschap<br />

Vag<strong>in</strong>aaltabletten <strong>voor</strong> schimmel<strong>in</strong>fectie: Canesten (dotrimazol)<br />

Injecties <strong>voor</strong> longrijp<strong>in</strong>g: Celestone (bètametason)<br />

Weeënremmers (Prepar = ritodr<strong>in</strong>ehydrochlor<strong>in</strong>e, Nifedip<strong>in</strong>e)<br />

5. Is er sprake geweest van overige zaken bij een van uw ouders of bij uzelf?<br />

Gelieve aan te kruisen wat van toepass<strong>in</strong>g is: Voor uw geboorte bij uw vader<br />

Sterk emotionele gebeurtenissen soms met/zonder kalmerende medicijnen<br />

Alcoholgebruik<br />

Roken<br />

V<strong>in</strong>yl <strong>in</strong> de slaapkamer of <strong>in</strong> andere vertrekken <strong>in</strong> huis gelegd tijdens de zwangerschap<br />

Koken <strong>in</strong> alum<strong>in</strong>ium pannen<br />

Koken op <strong>in</strong>ductie-fornuis<br />

Vaak reizen met het vliegtuig (of werk als steward(ess) of piloot)<br />

Veel mobiel bellen (veel gsm bij zich dragen) of bellen met DECT telefoon.<br />

Draadloze antenne (Wifi), draadloos <strong>in</strong>ternet <strong>in</strong> huis.<br />

Naam patiënt:…………………………………………………………………<br />

Voor uw geboorte bij uw moeder<br />

Voor uw geboorte bij uw moeder<br />

Tijdens de zwangerschap bij moeder<br />

Tijdens de zwangerschap bij moeder<br />

Tijdens eerste 2 levensjaren<br />

Tijdens eerste 2 levensjaren<br />

Pag<strong>in</strong>a | 2

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!