Voorbeeld uitnodigingsbrief - Bevolkingsonderzoek Noord

Deel A - BIJ DEELNAME
Graag deze vragenlijst thuis invullen en meenemen naar het onderzoek.
Neem ook uw legitimatiebewijs mee.
1. Uw telefoonnummer: _____________________________________
2. Heeft u een operatie aan uw borsten ondergaan?
□ nee
□ ja, namelijk: □ linkerborst □ rechterborst
Zo ja, wat was de reden van de operatie?
□ borstprothesen, van □ siliconen □ ander materiaal
□ anders, namelijk: _______________________________________
3. De gegevens van uw huisarts:
Naam: ________________________________________
Adres: ________________________________________
Woonplaats: ________________________________________
Telefoon: ________________________________________
Deel B - BIJ AFMELDING
Wilt u niet meedoen, meldt u zich dan alstublieft af.
Er kan dan iemand anders in uw plaats komen.
Wilt u voor afmelding de 2 onderstaande punten volledig invullen en
dit formulier in zijn geheel, ondertekend terugsturen naar:
Bevolkingsonderzoek Noord
Antwoordnummer 441
9700 WB GRONINGEN Een postzegel is niet nodig.
1. Afmelding
Eenmalige afmelding
□ Ik meld mij af voor deze onderzoeksronde. Over 2 jaar ontvang
ik een nieuwe uitnodiging (als ik nog tussen de 50 en 75 jaar oud ben).
Definitieve afmelding
□ Ik wil géén uitnodigingen meer ontvangen en meld me hierbij
definitief af (handtekening verplicht).
Als u in de toekomst wel weer wilt deelnemen, kunt u zich weer aanmelden.
Handtekening : ______________________ Datum: _________________
2. Wat is de reden van uw afmelding? (s.v.p. aankruisen wat van toepassing is)
Medisch
□ Ik ben momenteel onder controle/behandeling voor mijn borsten
□ Mijn beide borsten zijn geamputeerd
Het onderzoek
□ Ik vind het onderzoek te pijnlijk
□ Ik heb nare ervaringen met het onderzoek
Overig
□ Ik vind dit onderzoek niet nuttig
□ Ik ben bang voor straling
□ Ik ben bang voor kanker
□ Persoonlijke redenen
□ Anders, namelijk: ______________________________________________
Kenmerk:
F4.01/uitnmd/jun2012
Goed om te weten
In de onderzoekscentra kan
geen gebruik worden gemaakt
van een wc.
Smeer geen zalf, bodylotion of
poeder op uw borsten voor het
onderzoek.
U mag wel deodorant gebruiken.
U kunt deze brief lezen in
het Turks/Engels/
Arabisch op:
www.bevolkingsonderzoek
borstkanker.nl
Bu mektubu Arapça,
İngilizce ve Türkçe
olarak şu internet
sitesinde okuyabilirsiniz:
www.bevolkingsonderzoek
borstkanker.nl
You can find an English
version of this letter
here:
www.bevolkingsonderzoek
borstkanker.nl
مك ن ك م ي ةءار ق هذه ة لاس ر لا ةغ ل لا ب
ةي برع لا ىل ع ني ع قوم لا
www.bevolkingsonderzoek
borstkanker.nl