Samenvatting en Conclusies
Samenvatting en Conclusies
Samenvatting en Conclusies
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Sam<strong>en</strong>vatting</strong> <strong>en</strong> <strong>Conclusies</strong><br />
<strong>Sam<strong>en</strong>vatting</strong> <strong>en</strong> <strong>Conclusies</strong><br />
<strong>Sam<strong>en</strong>vatting</strong><br />
Met de huidige beschikbare l<strong>en</strong>sontwerp<strong>en</strong>, material<strong>en</strong> <strong>en</strong> aanpasmethod<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong><br />
contactl<strong>en</strong>z<strong>en</strong> in de meeste gevall<strong>en</strong> succesvol word<strong>en</strong> aangepast <strong>en</strong> gedrag<strong>en</strong>.<br />
Als er problem<strong>en</strong> zijn bij het drag<strong>en</strong> van contactl<strong>en</strong>z<strong>en</strong> is e<strong>en</strong> van de meest frequ<strong>en</strong>t<br />
gerapporteerde oorzak<strong>en</strong> gerelateerd aan droge og<strong>en</strong>. Mogelijk dat de helft van alle<br />
l<strong>en</strong>sdragers hier direct of indirect mee te mak<strong>en</strong> heeft. Terwijl de laatste jar<strong>en</strong> veel<br />
aandacht is uitgegaan naar problem<strong>en</strong> met droge og<strong>en</strong> bij zachte contactl<strong>en</strong>z<strong>en</strong><br />
(dehydratie staining), is weinig onderzoek gedaan naar problem<strong>en</strong> met droge og<strong>en</strong><br />
bij vormstabiele l<strong>en</strong>sdragers (3- <strong>en</strong> 9-uur staining).<br />
Als de voordel<strong>en</strong> van vormstabiele contactl<strong>en</strong>z<strong>en</strong> t<strong>en</strong> opzichte van zachte contactl<strong>en</strong>z<strong>en</strong><br />
word<strong>en</strong> opgesomd (hoofdstuk 1), zou m<strong>en</strong> op basis van deze theoretische<br />
grond<strong>en</strong> misleid kunn<strong>en</strong> word<strong>en</strong> <strong>en</strong> veronderstell<strong>en</strong> dat vormstabiele contactl<strong>en</strong>z<strong>en</strong><br />
de meest populaire vorm van contactl<strong>en</strong>scorrectie moet zijn. De realiteit is dat<br />
slechts één op elke ti<strong>en</strong> l<strong>en</strong>spassing<strong>en</strong> wereldwijd met vormstabiele contactl<strong>en</strong>z<strong>en</strong><br />
is, al wisselt dit sterk per regio. Aang<strong>en</strong>om<strong>en</strong> wordt dat de belangrijkste red<strong>en</strong> voor<br />
de populariteit van zachte contactl<strong>en</strong>z<strong>en</strong> t<strong>en</strong> opzichte van vormstabiele contactl<strong>en</strong>z<strong>en</strong><br />
het draagcomfort is. Dit lijkt belangrijker dan bijvoorbeeld de veiligheid van<br />
het l<strong>en</strong>sdrag<strong>en</strong>: aangetoond is dat vormstabiele contactl<strong>en</strong>z<strong>en</strong> minder kans op<br />
complicaties veroorzak<strong>en</strong> dan zachte contactl<strong>en</strong>z<strong>en</strong>.<br />
Eén van de weinige complicaties die zich bij vormstabiele contactl<strong>en</strong>z<strong>en</strong> voordoet,<br />
<strong>en</strong> die exclusief is voorbehoud<strong>en</strong> aan vormstabiele contactl<strong>en</strong>z<strong>en</strong>, is 3- <strong>en</strong> 9-uur<br />
corneale staining. Dit wordt gezi<strong>en</strong> als de manifestatie van droge og<strong>en</strong> bij vormstabiele<br />
contactl<strong>en</strong>z<strong>en</strong>, <strong>en</strong> uit zich in beschadigde epitheelcell<strong>en</strong> in de nasale <strong>en</strong> temporale<br />
(3- <strong>en</strong> 9-uur) gebied<strong>en</strong> van de cornea. Deze contactl<strong>en</strong>sgerelateerde complicatie<br />
staat c<strong>en</strong>traal in dit proefschrift. De doel<strong>en</strong> hiervan word<strong>en</strong> in het eerste<br />
hoofdstuk van dit proefschift uite<strong>en</strong>gezet. Het proefschrift richt zich allereerst op<br />
de subjectieve <strong>en</strong> objectieve tek<strong>en</strong><strong>en</strong> van de aando<strong>en</strong>ing, <strong>en</strong> vervolg<strong>en</strong>s op de mechanism<strong>en</strong><br />
achter de mogelijke oorzaak ervan. Het strev<strong>en</strong> is 3- <strong>en</strong> 9-uur staining<br />
<strong>en</strong> zijn mogelijke oorzaak beter te doorgrond<strong>en</strong>, om zodo<strong>en</strong>de inzicht<strong>en</strong> te verkrijg<strong>en</strong><br />
die kunn<strong>en</strong> leid<strong>en</strong> tot het beter manag<strong>en</strong> van de aando<strong>en</strong>ing in de praktijk.<br />
SAMENVATTING EN CONCLUSIES 197
Allereerst wordt in hoofdstuk 2 van dit proefschrift e<strong>en</strong> introductie in het aanpass<strong>en</strong><br />
van vormstabiele contactl<strong>en</strong>z<strong>en</strong> weergegev<strong>en</strong>. Het eerste deel (deel 2.1) probeert<br />
e<strong>en</strong> antwoord te vind<strong>en</strong> op de vraag of het draagcomfort van vormstabiele<br />
contactl<strong>en</strong>z<strong>en</strong> verbeterd kan word<strong>en</strong> door de aanpassing van de l<strong>en</strong>s te optimaliser<strong>en</strong>.<br />
Op basis van de resultat<strong>en</strong> van onze studie blijkt dat het draagcomfort van<br />
vormstabiele contactl<strong>en</strong>z<strong>en</strong> die de cornea optimaal respecter<strong>en</strong> (<strong>en</strong> zodo<strong>en</strong>de e<strong>en</strong><br />
optimale l<strong>en</strong>spassing hebb<strong>en</strong>) beter is dan van vormstabiele contactl<strong>en</strong>z<strong>en</strong> met e<strong>en</strong><br />
suboptimale l<strong>en</strong>spassing. Om e<strong>en</strong> optimale l<strong>en</strong>spassing te creër<strong>en</strong> is het aan te rad<strong>en</strong><br />
om gebruik te mak<strong>en</strong> van nieuwere aanpastechniek<strong>en</strong> op basis van corneatopografie<br />
<strong>en</strong> niet van de traditionele aanpastechniek<strong>en</strong> op basis van c<strong>en</strong>trale keratometrie<br />
uit te gaan. In onze studie werd aangetoond dat de meerderheid van de verandering<strong>en</strong><br />
die nodig was om bij traditioneel aangepaste contactl<strong>en</strong>z<strong>en</strong> e<strong>en</strong> optimale<br />
l<strong>en</strong>spassing te creër<strong>en</strong>, vooraf voorspeld had kunn<strong>en</strong> word<strong>en</strong> als gebruik was gemaakt<br />
van corneatopografie data.<br />
Het tweede deel van dit hoofdstuk (deel 2.2) beschrijft hoe de aanpassing van<br />
vormstabiele contactl<strong>en</strong>z<strong>en</strong> in de praktijk kan word<strong>en</strong> verbeterd. Het richt zich op<br />
het optimaal respecter<strong>en</strong> van de vorm van de cornea, om e<strong>en</strong> ev<strong>en</strong>redige drukverdeling<br />
te krijg<strong>en</strong> van de l<strong>en</strong>s op het corneaoppervlak. Om dit te bereik<strong>en</strong> zal de afvlakking<br />
die plaatsvindt van c<strong>en</strong>trum naar periferie (de exc<strong>en</strong>triciteit) bij e<strong>en</strong> gemiddelde<br />
cornea in aanmerking g<strong>en</strong>om<strong>en</strong> moet<strong>en</strong> word<strong>en</strong>. Maar omdat de exc<strong>en</strong>triciteit<br />
wisselt per oog, moet dit bij elke cornea afzonderlijk in kaart word<strong>en</strong> gebracht<br />
om van praktische waarde te kunn<strong>en</strong> zijn.<br />
E<strong>en</strong> andere factor die e<strong>en</strong> belangrijke rol speelt bij het respecter<strong>en</strong> van de vorm van<br />
de cornea aangaande het aanpass<strong>en</strong> van vormstabiele contactl<strong>en</strong>z<strong>en</strong>, is het corneaastigmatisme.<br />
Hiervoor geldt hetzelfde principe als bij cornea-exc<strong>en</strong>triciteit. Het<br />
strev<strong>en</strong> is om e<strong>en</strong> gelijke drukverdeling te creër<strong>en</strong> over het corneaoppervlak, waarbij<br />
in dit geval de verschill<strong>en</strong> in corneavorm per meridiaan gerespecteerd moet<strong>en</strong><br />
word<strong>en</strong>. Om dit te bereik<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> volledig binn<strong>en</strong>torische contactl<strong>en</strong>z<strong>en</strong> word<strong>en</strong><br />
aangepast als er forse grad<strong>en</strong> cornea-astigmatisme aanwezig zijn, <strong>en</strong> met name als<br />
het cornea-astigmatisme zich uitstrekt over de gehele cornea (van limbus tot limbus).<br />
Perifeer-torische contactl<strong>en</strong>z<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> word<strong>en</strong> aangepast bij cornea’s met<br />
e<strong>en</strong> gering cornea-astigmatisme <strong>en</strong> bij cornea’s die c<strong>en</strong>traal sferisch zijn (of bijna<br />
sferisch) maar waarbij het astigmatisme to<strong>en</strong>eemt naar de periferie.<br />
Hoofdstuk 3 richt zich op de achtergrond<strong>en</strong> <strong>en</strong> classificatie van 3- <strong>en</strong> 9-uur staining.<br />
Deel 3.1 van dit proefschrift bevat e<strong>en</strong> overzichtsartikel betreff<strong>en</strong>de 3- <strong>en</strong> 9-<br />
uur staining, wat ingaat op de terminologie, de achtergrond<strong>en</strong> <strong>en</strong> de mogelijke oor-<br />
198 CHAPTER 6
zaak van de aando<strong>en</strong>ing. Tev<strong>en</strong>s wordt e<strong>en</strong> opsomming gegev<strong>en</strong> van de opties die<br />
in de literatuur word<strong>en</strong> aangedrag<strong>en</strong> om het probleem te beter te manag<strong>en</strong>.<br />
Epitheliale staining in de nasale <strong>en</strong> temporale del<strong>en</strong> van de cornea is e<strong>en</strong> veel voorkom<strong>en</strong>d<br />
f<strong>en</strong>ome<strong>en</strong> bij vormstabiele l<strong>en</strong>sdragers, maar de gevond<strong>en</strong> incid<strong>en</strong>tie ervan<br />
varieert sterk in de litaratuur van 25% tot 90%. Eén van de red<strong>en</strong><strong>en</strong> waarom de<br />
variatie zo groot zou kunn<strong>en</strong> zijn, is dat er ge<strong>en</strong> uniforme manier is om 3- <strong>en</strong> 9-uur<br />
staining te grader<strong>en</strong>. Bij 3- <strong>en</strong> 9-uur staining kan de mate van staining variër<strong>en</strong> van<br />
zeer oppervlakkige staining tot e<strong>en</strong> diep corneaal defect met int<strong>en</strong>se staining, waarbij<br />
het stroma betrokk<strong>en</strong> kan zijn.<br />
Diverse graderingsschal<strong>en</strong> zijn beschikbaar om 3- <strong>en</strong> 9-uur staining te grader<strong>en</strong>,<br />
maar deze zijn all<strong>en</strong> beschrijv<strong>en</strong>d van karakter. Er zijn wel visuele graderingsschal<strong>en</strong><br />
voor corneale staining beschikbaar op basis van klinische beeld<strong>en</strong> van de aando<strong>en</strong>ing.<br />
Maar deze zijn voor algem<strong>en</strong>e corneale staining ontworp<strong>en</strong> <strong>en</strong> niet specifiek<br />
voor 3- <strong>en</strong> 9-uur staining. Voor dit proefschrift werd e<strong>en</strong> speciale 5-stap visuele<br />
graderingsschaal ontworp<strong>en</strong>, welke is weergegev<strong>en</strong> in deel 3.2. De graderingsschaal<br />
is gebaseerd op de beschikbare beschrijv<strong>en</strong>de 3- <strong>en</strong> 9-uur staining schal<strong>en</strong>, <strong>en</strong> op<br />
basis van de algem<strong>en</strong>e visuele graderingsschal<strong>en</strong> voor corneale staining. Tev<strong>en</strong>s<br />
werd de inbr<strong>en</strong>g van e<strong>en</strong> grote groep contactl<strong>en</strong>sspecialist<strong>en</strong> <strong>en</strong> optometrist<strong>en</strong> in<br />
Nederland gebruikt om de graderingsschaal verder te ontwikkel<strong>en</strong> <strong>en</strong> te verfijn<strong>en</strong>.<br />
Voor het ontwerp<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> dergelijke graderingsschaal kunn<strong>en</strong> praktijkfoto’s<br />
word<strong>en</strong> gebruikt, waarvan het voordeel is dat het de praktijksituatie goed repres<strong>en</strong>teert.<br />
Echter, indi<strong>en</strong> e<strong>en</strong> visuele graderingsschaal wordt ontwikkeld, is het niet altijd<br />
e<strong>en</strong>voudig om exact dát beeld te vind<strong>en</strong> dat de klinische situatie op e<strong>en</strong> bepaald<br />
mom<strong>en</strong>t het beste weergeeft. Tev<strong>en</strong>s zijn er anatomische verschill<strong>en</strong> tuss<strong>en</strong> og<strong>en</strong>,<br />
verschill<strong>en</strong> in lichtcondities <strong>en</strong> andere observatiebeperking<strong>en</strong> die e<strong>en</strong> goede weergave<br />
bemoeilijk<strong>en</strong>. Al deze beperking<strong>en</strong> word<strong>en</strong> wegg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> als wordt overgegaan<br />
op graderingsschal<strong>en</strong> die geanimeerd zijn, zodat exact het juiste gewicht aan e<strong>en</strong><br />
bepaalde fase van de conditie kan word<strong>en</strong> gehang<strong>en</strong> <strong>en</strong> visueel kan word<strong>en</strong> gemaakt.<br />
Het voornaamste nadeel hiervan is uiteraard dat het e<strong>en</strong> niet-realistische<br />
weergave van de werkelijkheid geeft.<br />
Om gebruik te mak<strong>en</strong> van de voordel<strong>en</strong> die beide soort<strong>en</strong> graderingsschal<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong><br />
bied<strong>en</strong>, is e<strong>en</strong> combinatie van e<strong>en</strong> achtergrondfoto van de cornea met fluoresceïnebeeld<br />
van e<strong>en</strong> vormstabiele contactl<strong>en</strong>s gebruikt waarop vervolg<strong>en</strong>s softwarematig<br />
de hoeveelheid staining werd aangebracht (zie achterkant van dit proefschrift).<br />
Het is aangetoond dat discriminatie van het grader<strong>en</strong> to<strong>en</strong>eemt als er gegradeerd<br />
wordt in kleine stapp<strong>en</strong> (tot op decimal<strong>en</strong> nauwkeurig), maar hiervoor<br />
moet e<strong>en</strong> graderingsschaal wel lineair van aard zijn. Er werd aangetoond in deze<br />
SAMENVATTING EN CONCLUSIES 199
studie dat de ontwikkelde 3- <strong>en</strong> 9-uur staining graderingsschaal e<strong>en</strong> lineair karakter<br />
heeft, welke daardoor gebruikt kan word<strong>en</strong> om tuss<strong>en</strong> de hele stapp<strong>en</strong> van de<br />
schaal te interpoler<strong>en</strong>.<br />
Hoofdstuk 4 geeft e<strong>en</strong> overzicht van de klinische studies naar 3- <strong>en</strong> 9-uur staining<br />
bij bestaande l<strong>en</strong>sdragers, om inzicht te krijg<strong>en</strong> in het ontstaan van de aando<strong>en</strong>ing<br />
<strong>en</strong> om mogelijke opties te distiller<strong>en</strong> om het probleem beter te manag<strong>en</strong>. Het eerste<br />
deel (deel 4.1) analyseert de relatie tuss<strong>en</strong> de subjectieve <strong>en</strong> objectieve karakteristiek<strong>en</strong><br />
van 3- <strong>en</strong> 9-uur staining, waaronder met name bulbaire hyperemie, conjunctivale<br />
staining <strong>en</strong> draagcomfort. De correlatie tuss<strong>en</strong> bulbaire hyperemie <strong>en</strong> corneale<br />
staining was laag bij l<strong>en</strong>sdragers met substantiële 3- <strong>en</strong> 9-uur staining. Maar og<strong>en</strong><br />
met conjunctivale staining liet<strong>en</strong> wel meer corneale staining zi<strong>en</strong> dan og<strong>en</strong> zonder<br />
conjunctivale staining. Nasale <strong>en</strong> temporale staining war<strong>en</strong> niet gecorreleerd, <strong>en</strong> er<br />
werd ook ge<strong>en</strong> correlatie tuss<strong>en</strong> draagcomfort <strong>en</strong> VAS (visual analogue scale) comfort<br />
scores gevond<strong>en</strong>. Symptomatische l<strong>en</strong>sdragers vertoond<strong>en</strong> meer corneale staining<br />
dan asymptomatische l<strong>en</strong>sdragers in de groep met substantiële 3- <strong>en</strong> 9-uur<br />
staining.<br />
Het manag<strong>en</strong> van 3- <strong>en</strong> 9-uur staining in de praktijk is ge<strong>en</strong> simpele, <strong>en</strong> vaak e<strong>en</strong><br />
frustrer<strong>en</strong>de taak. Soms is het onmogelijk het probleem volledig te verhelp<strong>en</strong>. De<br />
therapeutische oplossing<strong>en</strong> voor deze contactl<strong>en</strong>scomplicatie die word<strong>en</strong> gebod<strong>en</strong><br />
in de literatuur zijn vaak in strijd met elkaar. En alhoewel er diverse oplossing<strong>en</strong><br />
word<strong>en</strong> aangedrag<strong>en</strong> in de internationale literatuur, zijn niet veel van deze factor<strong>en</strong><br />
gebaseerd op ‘evid<strong>en</strong>ce-based’ studies. Op basis van e<strong>en</strong> evaluatie van alle beschikbare<br />
literatuur op dit gebied kond<strong>en</strong> acht mogelijke variabel<strong>en</strong> word<strong>en</strong> gedistilleerd<br />
die belangrijk kunn<strong>en</strong> zijn bij het manag<strong>en</strong> van 3- <strong>en</strong> 9-uur staining. Vijf van deze<br />
acht variabel<strong>en</strong> zijn l<strong>en</strong>sparameters: l<strong>en</strong>sradius, edge lift, binn<strong>en</strong>geometrie van de<br />
l<strong>en</strong>s, l<strong>en</strong>sdiameter <strong>en</strong> t<strong>en</strong> slotte de dikte <strong>en</strong> vorm van de l<strong>en</strong>srand. Drie andere variabel<strong>en</strong><br />
zijn gerelateerd aan het gedrag van de l<strong>en</strong>s op het oog: l<strong>en</strong>sc<strong>en</strong>tratie, beweging<br />
van de l<strong>en</strong>s <strong>en</strong> de bevochtiging van de l<strong>en</strong>s. Maar er is verdeeldheid in de literatuur<br />
wat betreft de mate <strong>en</strong> het soort van verandering<strong>en</strong> die aangebracht moet<strong>en</strong><br />
word<strong>en</strong> om de staining te verminder<strong>en</strong> aangaande veel van deze variabel<strong>en</strong>. Het<br />
betreft hierbij ook de og<strong>en</strong>schijnlijk meest belangrijke variabel<strong>en</strong>: edge lift, l<strong>en</strong>sradius<br />
<strong>en</strong> l<strong>en</strong>sdiameter (deze variabel<strong>en</strong> word<strong>en</strong> het vaakst g<strong>en</strong>oemd <strong>en</strong>/of als belangrijkste<br />
aangegev<strong>en</strong>). Deel 4.2 van dit proefschrift onderzoekt de g<strong>en</strong>oemde parameters<br />
bij bestaande l<strong>en</strong>sdragers.<br />
Uit onze studie bleek dat vlakke l<strong>en</strong>saanpassing<strong>en</strong>, interpalpebrale l<strong>en</strong>spassing<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
grotere l<strong>en</strong>sdiameters risicofactor<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> zijn voor het ontstaan van 3- <strong>en</strong> 9-uur<br />
staining. Op basis hiervan lijkt het aan te rad<strong>en</strong> vlakke l<strong>en</strong>spassing<strong>en</strong> te vermijd<strong>en</strong><br />
200 CHAPTER 6
ij 3- <strong>en</strong> 9-uur staining. Echter: vlakke contactl<strong>en</strong>z<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> ook e<strong>en</strong> lidattachm<strong>en</strong>t<br />
l<strong>en</strong>spassing veroorzak<strong>en</strong>, wat weer e<strong>en</strong> positief effect kan hebb<strong>en</strong> op 3-<br />
<strong>en</strong> 9-uur staining. Dezelfde controverse geldt ook voor l<strong>en</strong>sdiameter. Er wordt aangerad<strong>en</strong><br />
e<strong>en</strong> kleinere l<strong>en</strong>sdiameter te gebruik<strong>en</strong> om 3- <strong>en</strong> 9-uur staining te beperk<strong>en</strong>,<br />
maar grotere contactl<strong>en</strong>z<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> leid<strong>en</strong> tot lid-attachm<strong>en</strong>t l<strong>en</strong>spassing<strong>en</strong><br />
wat ook kan bijdrag<strong>en</strong> aan het verminder<strong>en</strong> van 3- <strong>en</strong> 9-uur staining. De voornaamste<br />
conclusie is derhalve dat de g<strong>en</strong>oemde variabel<strong>en</strong> niet als individuele factor<strong>en</strong><br />
gezi<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> word<strong>en</strong>. Dit verklaart wel de controverse in de literatuur met<br />
betrekking tot deze variabel<strong>en</strong>. Het type l<strong>en</strong>spassing (lid-attached of interpalpebraal)<br />
speelt dus e<strong>en</strong> belangrijke rol bij 3- <strong>en</strong> 9-uur staining, <strong>en</strong> het effect hierop<br />
di<strong>en</strong>t te all<strong>en</strong> tijde meegewog<strong>en</strong> te word<strong>en</strong> indi<strong>en</strong> andere parameters word<strong>en</strong> aangepast.<br />
Om de mogelijke achterligg<strong>en</strong>de mechanism<strong>en</strong> betreff<strong>en</strong>de 3- <strong>en</strong> 9-uur staining<br />
verder te onderzoek<strong>en</strong> werd<strong>en</strong> de rol van het traanfilmvolume (gemet<strong>en</strong> als de<br />
traanm<strong>en</strong>iscus hoogte, TMH) <strong>en</strong> het knipperpatroon van vormstabiele l<strong>en</strong>sdragers<br />
onderzocht (hoofdstuk 5). Deze onderzoek<strong>en</strong> liet<strong>en</strong> zi<strong>en</strong> dat de TMH van vormstabiele<br />
l<strong>en</strong>sdragers lager was dan van niet-l<strong>en</strong>sdragers (deel 5.1). In theorie zou<br />
e<strong>en</strong> verminderd traanvolume op het oculaire oppervlak kunn<strong>en</strong> leid<strong>en</strong> tot e<strong>en</strong> dunnere<br />
<strong>en</strong> minder stabiele traanfilm, mogelijk leid<strong>en</strong>d tot uitdroging van de cornea <strong>en</strong><br />
3- <strong>en</strong> 9-uur staining. Er werd tev<strong>en</strong>s gevond<strong>en</strong> dat l<strong>en</strong>sdragers met substantiële 3-<br />
<strong>en</strong> 9-uur staining e<strong>en</strong> lagere TMH waarde vertoond<strong>en</strong> dan l<strong>en</strong>sdragers zonder substantiële<br />
3- <strong>en</strong> 9-uur staining, maar dit was niet statistisch significant. Bij grotere<br />
contactl<strong>en</strong>z<strong>en</strong> werd<strong>en</strong> iets lagere TMH waard<strong>en</strong> gevond<strong>en</strong> dan bij optimale <strong>en</strong><br />
kleinere diameter contactl<strong>en</strong>z<strong>en</strong>, maar ook dit was niet statistisch significant. Ge<strong>en</strong><br />
verschil in TMH werd gevond<strong>en</strong> voor l<strong>en</strong>spassing (vlakke versus diepe l<strong>en</strong>spassing<strong>en</strong>).<br />
Op basis van de bevinding<strong>en</strong> van deze studie werd geconcludeerd dat TMH,<br />
<strong>en</strong> daarmee mogelijk het traanvolume op het oog, beïnvloed wordt door het drag<strong>en</strong><br />
van vormstabiele contactl<strong>en</strong>z<strong>en</strong>. De hypothetische TMH verandering<strong>en</strong> die door<br />
invloed van verschill<strong>en</strong>de l<strong>en</strong>sparameters verwacht zoud<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> word<strong>en</strong> zijn óf<br />
niet substantieel, óf de methode om dit te met<strong>en</strong> is niet gevoelig g<strong>en</strong>oeg om de<br />
mogelijk subtiele verandering<strong>en</strong> die aanwezig zijn aantoonbaar te mak<strong>en</strong>.<br />
Het doel van het onderzoek dat gepres<strong>en</strong>teerd is in deel 5.2 was om te evaluer<strong>en</strong> of<br />
er e<strong>en</strong> verschil is in de frequ<strong>en</strong>tie <strong>en</strong> in de volledigheid van knipperslag<strong>en</strong> tuss<strong>en</strong><br />
vormstabiele l<strong>en</strong>sdragers (met <strong>en</strong> zonder 3- <strong>en</strong> 9-uur staining) <strong>en</strong> niet-l<strong>en</strong>sdragers.<br />
Er werd ge<strong>en</strong> verschil in totale knipperfrequ<strong>en</strong>tie gevond<strong>en</strong> tuss<strong>en</strong> deze groep<strong>en</strong>.<br />
Echter, minder complete knipperslag<strong>en</strong>, meer incomplete knipperslag<strong>en</strong> <strong>en</strong> meer<br />
poging<strong>en</strong>-tot-knipperslag werd<strong>en</strong> waarg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> bij l<strong>en</strong>sdragers met 3- <strong>en</strong> 9-uur<br />
staining vergelek<strong>en</strong> met l<strong>en</strong>sdragers zonder 3- <strong>en</strong> 9-uur staining, <strong>en</strong> ook dan bij<br />
SAMENVATTING EN CONCLUSIES 201
niet-l<strong>en</strong>sdragers. In relatie tot individuele contactl<strong>en</strong>sgerelateerde variabel<strong>en</strong> werd<br />
gevond<strong>en</strong> dat minder complete knipperslag<strong>en</strong> <strong>en</strong> meer poging<strong>en</strong>-tot-knipperslag<br />
werd<strong>en</strong> gezi<strong>en</strong> bij interpalpebrale l<strong>en</strong>spassing<strong>en</strong> dan bij lid-attachm<strong>en</strong>t l<strong>en</strong>spassing<strong>en</strong>.<br />
Tev<strong>en</strong>s werd<strong>en</strong> minder complete knipperslag<strong>en</strong> <strong>en</strong> meer incomplete knipperslag<strong>en</strong><br />
gevond<strong>en</strong> bij l<strong>en</strong>z<strong>en</strong> die als groot of normaal werd<strong>en</strong> aangemerkt in vergelijking<br />
met contactl<strong>en</strong>z<strong>en</strong> die als klein werd<strong>en</strong> aangemerkt. Ge<strong>en</strong> bewijs werd<br />
gevond<strong>en</strong> voor e<strong>en</strong> invloed van de l<strong>en</strong>spassing (vlakke l<strong>en</strong>spassing versus diepe<br />
l<strong>en</strong>spassing) op het knippergedrag van vormstabiele l<strong>en</strong>sdragers.<br />
<strong>Conclusies</strong><br />
Op basis van de studies in dit proefschrift kunn<strong>en</strong> e<strong>en</strong> aantal aanbeveling<strong>en</strong> word<strong>en</strong><br />
gedaan met betrekking tot de klinische implicaties <strong>en</strong> <strong>en</strong>kele uitsprak<strong>en</strong> word<strong>en</strong><br />
gedaan met betrekking tot de mogelijke mechanism<strong>en</strong> die 3- <strong>en</strong> 9-uur staining<br />
kunn<strong>en</strong> veroorzak<strong>en</strong>.<br />
Klinische Implicaties<br />
Subjectieve <strong>en</strong> Objectieve Bevinding<strong>en</strong><br />
Om het draagcomfort te evaluer<strong>en</strong> van dragers van vormstabiele contactl<strong>en</strong>z<strong>en</strong> met<br />
3- <strong>en</strong> 9-uur staining lijkt het e<strong>en</strong>voudigweg registrer<strong>en</strong> van de aan- of afwezigheid<br />
van symptom<strong>en</strong> e<strong>en</strong> betere voorspell<strong>en</strong>de waarde te hebb<strong>en</strong> dan het gebruik van<br />
VAS comfort scores. Maar in het algeme<strong>en</strong> geldt dat er lage correlaties tuss<strong>en</strong><br />
draagcomfort <strong>en</strong> corneale staining werd<strong>en</strong> gevond<strong>en</strong>. Dit suggereert dat routinematige<br />
contactl<strong>en</strong>scontroles om 3- <strong>en</strong> 9-uur staining op te spor<strong>en</strong> noodzakelijk zijn,<br />
daar het draagcomfort ge<strong>en</strong> duidelijke aanwijzing geeft voor de aanwezigheid van<br />
de contactl<strong>en</strong>scomplicatie.<br />
Vanwege de lage correlatie tuss<strong>en</strong> bulbaire hyperemie <strong>en</strong> corneale staining is het<br />
tev<strong>en</strong>s niet aan te rad<strong>en</strong> de hoeveelheid hyperemie mee te lat<strong>en</strong> weg<strong>en</strong> in het oordeel<br />
over de mate van 3- <strong>en</strong> 9-uur staining. Het observer<strong>en</strong> van conjunctivale staining<br />
daar<strong>en</strong>teg<strong>en</strong> kan pot<strong>en</strong>tieel van toegevoegde waarde zijn in de praktijk voor<br />
het analyser<strong>en</strong> van de ernst <strong>en</strong> aard van 3- <strong>en</strong> 9-uur staining.<br />
De ontwikkelde 3- <strong>en</strong> 9-uur staining graderingsschaal kan e<strong>en</strong> bijdrage lever<strong>en</strong> aan<br />
het observer<strong>en</strong> <strong>en</strong> grader<strong>en</strong> van de aando<strong>en</strong>ing. Vanwege de lineariteit van de<br />
schaal kan er tuss<strong>en</strong> de vijf stapp<strong>en</strong> van de schaal geïnterpoleerd word<strong>en</strong>, zodat het<br />
discriminer<strong>en</strong>d vermog<strong>en</strong> van het grader<strong>en</strong> to<strong>en</strong>eemt. Het is van belang zowel de<br />
nasale als temporale zijde van de cornea te evaluer<strong>en</strong>, <strong>en</strong> de maximale hoeveelheid<br />
staining te gebruik<strong>en</strong> voor het inschatt<strong>en</strong> van de omvang van de staining omdat de<br />
202 CHAPTER 6
correlatie tuss<strong>en</strong> de mate van nasale <strong>en</strong> temporale staining laag was in ons onderzoek.<br />
L<strong>en</strong>spassing<br />
Vlakke l<strong>en</strong>spassing<strong>en</strong>, interpalpebrale l<strong>en</strong>spassing<strong>en</strong> <strong>en</strong> grotere contactl<strong>en</strong>z<strong>en</strong> lijk<strong>en</strong><br />
e<strong>en</strong> verhoogd risico te zijn voor 3- <strong>en</strong> 9-uur staining. Op basis hiervan lijkt e<strong>en</strong><br />
advies voor de l<strong>en</strong>spassing e<strong>en</strong>voudig, maar toch blijft er ruimte voor controverse<br />
<strong>en</strong> discussie. Want terwijl het strev<strong>en</strong> is om vlakke l<strong>en</strong>spassing<strong>en</strong> te voorkom<strong>en</strong>,<br />
kunn<strong>en</strong> vlakke l<strong>en</strong>spassing<strong>en</strong> ook leid<strong>en</strong> tot lid-attachm<strong>en</strong>t l<strong>en</strong>spassing<strong>en</strong> welke e<strong>en</strong><br />
positief effect kunn<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong>. Met betrekking tot l<strong>en</strong>sdiameter geldt dezelfde controverse:<br />
minder 3- <strong>en</strong> 9-uur staining werd waarg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> bij kleinere contactl<strong>en</strong>z<strong>en</strong>,<br />
maar grotere contactl<strong>en</strong>z<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> leid<strong>en</strong> tot e<strong>en</strong> lid-attachm<strong>en</strong>t l<strong>en</strong>spassing<br />
met e<strong>en</strong> mogelijk gunstig effect op 3- <strong>en</strong> 9-uur staining.<br />
Op basis van het voorgaande kan geconcludeerd word<strong>en</strong> dat het advies bij 3- <strong>en</strong> 9-<br />
uur staining is om de invloed van de l<strong>en</strong>s op de traanfilm alswel op het ooglid zoveel<br />
mogelijk te minimaliser<strong>en</strong>. Om het effect van de l<strong>en</strong>s op de traanfilm zoveel<br />
mogelijk te beperk<strong>en</strong> moet ernaar gestreefd word<strong>en</strong> de vorm van de cornea zoveel<br />
mogelijk te respecter<strong>en</strong>, zodat e<strong>en</strong> optimaal l<strong>en</strong>s-cornea profiel gecreëerd wordt.<br />
Optimaal in dit opzicht betek<strong>en</strong>t e<strong>en</strong> gelijkmatige traanfilm tuss<strong>en</strong> l<strong>en</strong>s <strong>en</strong> cornea,<br />
waarbij e<strong>en</strong> grote perifere lift <strong>en</strong> traanm<strong>en</strong>iscus rond de l<strong>en</strong>srand vermed<strong>en</strong> di<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
te word<strong>en</strong>. In klassieke l<strong>en</strong>saanpasterm<strong>en</strong> betek<strong>en</strong>t dit doorgaans de perifere lift<br />
minimaliser<strong>en</strong> <strong>en</strong> de l<strong>en</strong>sdiameter klein houd<strong>en</strong>.<br />
Maar tegelijkertijd moet het strev<strong>en</strong> zijn de invloed van de l<strong>en</strong>s op de oogled<strong>en</strong><br />
zoveel mogelijk te verminder<strong>en</strong> om het knippergedrag van de l<strong>en</strong>sdrager zo optimaal<br />
mogelijk te houd<strong>en</strong>. Dit kan aan de <strong>en</strong>e kant bereikt word<strong>en</strong> door dezelfde<br />
strategie te hanter<strong>en</strong> als bij de invloed van de l<strong>en</strong>s op de traanfilm: de perifere lift<br />
verminder<strong>en</strong> <strong>en</strong> de diameter verklein<strong>en</strong> om de interactie tuss<strong>en</strong> bov<strong>en</strong>ste ooglid <strong>en</strong><br />
l<strong>en</strong>srand zoveel mogelijk te beperk<strong>en</strong>. Corneatopografie data die de corneavorm<br />
nauwkeurig in kaart br<strong>en</strong>g<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> e<strong>en</strong> belangrijke toegevoegde waarde zijn om<br />
de invloed van de l<strong>en</strong>s op zowel de traanfilm als op het ooglid te verminder<strong>en</strong>. Echter,<br />
aan de andere kant is duidelijk dat het effect van de l<strong>en</strong>s op het ooglid ook effectief<br />
kan word<strong>en</strong> verminderd door e<strong>en</strong> lid-attachm<strong>en</strong>t l<strong>en</strong>spassing te creër<strong>en</strong>,<br />
waarbij juist e<strong>en</strong> grotere perifere lift <strong>en</strong>/of e<strong>en</strong> grotere l<strong>en</strong>sdiameter aan te rad<strong>en</strong><br />
zijn. Hierbij moet wel aangemerkt word<strong>en</strong> dat lid-attachm<strong>en</strong>t l<strong>en</strong>spassing<strong>en</strong> <strong>en</strong>kele<br />
nadelige gevolg<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> voor de l<strong>en</strong>sdrager. Lid-attachm<strong>en</strong>t l<strong>en</strong>spassing<strong>en</strong><br />
kunn<strong>en</strong> leid<strong>en</strong> tot e<strong>en</strong> to<strong>en</strong>ame van cornea-irregulariteit<strong>en</strong> (corneal warpage)<br />
omdat de l<strong>en</strong>z<strong>en</strong> doorgaans gedec<strong>en</strong>treerd zijn op de cornea. Dit mogelijke effect<br />
moet word<strong>en</strong> geëvalueerd door middel van corneatopografie tijd<strong>en</strong>s routinecontro-<br />
SAMENVATTING EN CONCLUSIES 203
les. Tev<strong>en</strong>s kunn<strong>en</strong> er visuele klacht<strong>en</strong> ontstaan: gedec<strong>en</strong>treerde l<strong>en</strong>z<strong>en</strong> die onder<br />
het bov<strong>en</strong>ste ooglid gepositioneerd zitt<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> leid<strong>en</strong> tot visusklacht<strong>en</strong> in schemerlicht<br />
omdat de l<strong>en</strong>srand binn<strong>en</strong> het pupilbereik komt. Dit kan leid<strong>en</strong> tot stor<strong>en</strong>de<br />
schittering<strong>en</strong> <strong>en</strong> vertek<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> in dergelijke omstandighed<strong>en</strong>.<br />
E<strong>en</strong> alternatieve mogelijkheid die tot nu toe nog niet g<strong>en</strong>oemd is, is de mogelijkheid<br />
e<strong>en</strong> zachte l<strong>en</strong>s aan te pass<strong>en</strong> om het probleem van 3- <strong>en</strong> 9-uur staining het<br />
hoofd te bied<strong>en</strong>. Theoretisch gezi<strong>en</strong> kan dit inderdaad e<strong>en</strong> prima alternatief zijn.<br />
Aangezi<strong>en</strong> 3- <strong>en</strong> 9-uur staining gerelateerd is aan droge og<strong>en</strong>, is er ge<strong>en</strong> garantie dat<br />
het drag<strong>en</strong> van hydrofiele contactl<strong>en</strong>z<strong>en</strong> probleemloos zal zijn omdat dehydratie<br />
staining e<strong>en</strong> veel voorkom<strong>en</strong>de complicatie is bij het drag<strong>en</strong> van zachte contactl<strong>en</strong>z<strong>en</strong>.<br />
Echter, het kan ook zeker niet word<strong>en</strong> uitgeslot<strong>en</strong> dat zachte contactl<strong>en</strong>z<strong>en</strong> wel<br />
succesvol kunn<strong>en</strong> zijn, zodat indi<strong>en</strong> substantieel 3- <strong>en</strong> 9-uur staining aanwezig is<br />
dat e<strong>en</strong> chronisch karakter heeft, zachte contactl<strong>en</strong>z<strong>en</strong> e<strong>en</strong> goed alternatief kunn<strong>en</strong><br />
zijn. Echter, veel vormstabiele l<strong>en</strong>sdragers drag<strong>en</strong> deze l<strong>en</strong>z<strong>en</strong> voor e<strong>en</strong> red<strong>en</strong>. Vaak<br />
is die red<strong>en</strong> gerelateerd aan gezichtsscherpte. Vormstabiele contactl<strong>en</strong>z<strong>en</strong> voor de<br />
irregulaire cornea, <strong>en</strong> bi- <strong>en</strong> multifocale vormstabiele contactl<strong>en</strong>z<strong>en</strong> voor presbyopie<br />
kunn<strong>en</strong> bijvoorbeeld simpelweg niet vervang<strong>en</strong> word<strong>en</strong> door andere l<strong>en</strong>smodaliteit<strong>en</strong>,<br />
<strong>en</strong> zachte contactl<strong>en</strong>z<strong>en</strong> zijn derhalve lang niet altijd e<strong>en</strong> optie.<br />
Ook knipperoef<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> <strong>en</strong> het druppel<strong>en</strong> van kunstmatig traanvocht zijn mogelijke<br />
middel<strong>en</strong> om 3- <strong>en</strong> 9-uur staining te verminder<strong>en</strong>. Deze factor<strong>en</strong> zijn niet onderzocht<br />
in dit proefschrift. Deze opties kunn<strong>en</strong> e<strong>en</strong> mogelijkheid bied<strong>en</strong> om de<br />
symptom<strong>en</strong> van 3- <strong>en</strong> 9-uur staining te verminder<strong>en</strong>, maar zijn tijdelijk van aard<br />
<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> niet de oorzaak van het probleem wegnem<strong>en</strong>.<br />
Mechanism<strong>en</strong> achter 3- <strong>en</strong> 9-Uur Staining<br />
Er zijn drie hoofdtheorieën geïntroduceerd die het ontstaan van het f<strong>en</strong>ome<strong>en</strong> 3-<br />
<strong>en</strong> 9-uur staining prober<strong>en</strong> te verklar<strong>en</strong>: de knipperslag theorie, de traanvolume<br />
theorie <strong>en</strong> de brug theorie. Tev<strong>en</strong>s is er gesuggereerd dat mechanische factor<strong>en</strong> e<strong>en</strong><br />
rol kunn<strong>en</strong> spel<strong>en</strong> bij het ontstaan van 3- <strong>en</strong> 9-uur staining, waarbij corneaastigmatisme<br />
volg<strong>en</strong>s-de-regel als risicofactor wordt aangemerkt.<br />
De Knipperslag Theorie<br />
Deze theorie gaat ervan uit dat het drag<strong>en</strong> van vormstabiele contactl<strong>en</strong>z<strong>en</strong> het<br />
knippergedrag van de l<strong>en</strong>sdrager kan beïnvloed<strong>en</strong>, door de interactie tuss<strong>en</strong> l<strong>en</strong>srand<br />
<strong>en</strong> bov<strong>en</strong>ste ooglid tijd<strong>en</strong>s de knipperslag. Knipperoef<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> word<strong>en</strong> regelmatig<br />
geadviseerd in de praktijk in e<strong>en</strong> poging dit effect zoveel mogelijk te minimaliser<strong>en</strong>.<br />
Deze hypothese werd bevestigd door de resultat<strong>en</strong> van ons onderzoek: de<br />
frequ<strong>en</strong>tie van onvolledige knipperslag<strong>en</strong> was hoger bij dragers van vormstabiele<br />
204 CHAPTER 6
contactl<strong>en</strong>z<strong>en</strong> dan bij niet-l<strong>en</strong>sdragers, <strong>en</strong> ook werd<strong>en</strong> meer onvolledige knipperslag<strong>en</strong><br />
gevond<strong>en</strong> bij l<strong>en</strong>sdragers met 3- <strong>en</strong> 9-uur staining dan bij dieg<strong>en</strong><strong>en</strong> zonder<br />
3- <strong>en</strong> 9-uur staining. De bevinding<strong>en</strong> dat meer 3- <strong>en</strong> 9-uur staining werd waarg<strong>en</strong>om<strong>en</strong><br />
bij l<strong>en</strong>sdragers met e<strong>en</strong> interpalpebrale l<strong>en</strong>spassing, <strong>en</strong> dat meer onvolledige<br />
knipperslag<strong>en</strong> werd<strong>en</strong> waarg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> bij l<strong>en</strong>sdragers met e<strong>en</strong> interpalpebrale<br />
l<strong>en</strong>spassing lijk<strong>en</strong> e<strong>en</strong> directe aanwijzing te zijn in de richting van deze theorie.<br />
Ook de bevinding dat l<strong>en</strong>sdragers met grotere l<strong>en</strong>z<strong>en</strong> meer onvolledige knipperslag<strong>en</strong><br />
vertoond<strong>en</strong> dan l<strong>en</strong>sdragers met normale of kleinere l<strong>en</strong>z<strong>en</strong> kan in dezelfde<br />
richting wijz<strong>en</strong>.<br />
Op basis van bov<strong>en</strong>staande bevinding<strong>en</strong> kan gesteld word<strong>en</strong> dat de kwaliteit van de<br />
knipperslag beïnvloed kan word<strong>en</strong> door het drag<strong>en</strong> van vormstabiele contactl<strong>en</strong>z<strong>en</strong>,<br />
met e<strong>en</strong> mogelijke relatie tuss<strong>en</strong> knippergedrag <strong>en</strong> het ontstaan van 3- <strong>en</strong> 9-uur<br />
staining. Sommige individuele l<strong>en</strong>svariabel<strong>en</strong> (in het bijzonder l<strong>en</strong>sdiameter <strong>en</strong><br />
interpalpebrale l<strong>en</strong>spassing<strong>en</strong>) blek<strong>en</strong> e<strong>en</strong> invloed op de kwaliteit van de knipperslag<br />
te hebb<strong>en</strong> <strong>en</strong> ondersteun<strong>en</strong> derhalve de knipperslag theorie. Maar, vlakke<br />
l<strong>en</strong>spassing<strong>en</strong> demonstreerd<strong>en</strong> ge<strong>en</strong> effect op de knipperkwaliteit, wat op basis van<br />
theoretische overweging<strong>en</strong> wel verwacht zou kunn<strong>en</strong> word<strong>en</strong>. Het onderzoek<strong>en</strong> van<br />
l<strong>en</strong>spassing in relatie tot knippergedrag is echter ge<strong>en</strong> e<strong>en</strong>voudige opgave omdat de<br />
l<strong>en</strong>spassing per oog verschill<strong>en</strong>d kan zijn, terwijl de knipperfrequ<strong>en</strong>tie voor beide<br />
og<strong>en</strong> gelijk is. Toekomstige, prospectieve studies zijn nodig om de invloed van<br />
l<strong>en</strong>spassing (voor beide og<strong>en</strong>) op de knipperkwaliteit verder te onderzoek<strong>en</strong>.<br />
De Traanvolume Theorie<br />
Met betrekking tot de traanvolume- of traanm<strong>en</strong>iscustheorie wordt verondersteld<br />
dat vormstabiele contactl<strong>en</strong>z<strong>en</strong> traanvocht onttrekk<strong>en</strong> aan het oculaire oppervlak<br />
naar de periferie van de l<strong>en</strong>s, wat kan leid<strong>en</strong> tot e<strong>en</strong> minder stabiele traanfilm <strong>en</strong><br />
mogelijk corneale uitdroging in de 3- <strong>en</strong> 9-uur posities van de cornea. De resultat<strong>en</strong><br />
van de TMH studie onderschrijv<strong>en</strong> deze theorie t<strong>en</strong> dele: statistisch significante<br />
lagere TMH waard<strong>en</strong> werd<strong>en</strong> gevond<strong>en</strong> bij vormstabiele l<strong>en</strong>sdragers in vergelijking<br />
met niet-l<strong>en</strong>sdragers. Deze unieke bevinding is tot nu toe niet eerder gerapporteerd.<br />
De bevinding<strong>en</strong> dat grotere l<strong>en</strong>z<strong>en</strong> <strong>en</strong> vlakke l<strong>en</strong>spassing<strong>en</strong> e<strong>en</strong> risicofactor kunn<strong>en</strong><br />
zijn voor het ontstaan van 3- <strong>en</strong> 9-uur staining lijkt in lijn met de traanvolume<br />
theorie. Vlakke l<strong>en</strong>spassing<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> meer traanvocht onttrekk<strong>en</strong> aan het oculaire<br />
oppervlak, <strong>en</strong> hetzelfde geldt voor grotere l<strong>en</strong>z<strong>en</strong>. Maar e<strong>en</strong> relatie tuss<strong>en</strong> l<strong>en</strong>spassing<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> TMH werd niet gevond<strong>en</strong> in ons onderzoek. Ge<strong>en</strong> statistisch significant<br />
verschil werd gevond<strong>en</strong> tuss<strong>en</strong> verschill<strong>en</strong>de l<strong>en</strong>sdiameters <strong>en</strong> de TMH. Ook werd<br />
er ge<strong>en</strong> statistisch significant verschil in TMH gevond<strong>en</strong> tuss<strong>en</strong> l<strong>en</strong>sdragers met 3-<br />
SAMENVATTING EN CONCLUSIES 205
<strong>en</strong> 9-uur staining <strong>en</strong> dieg<strong>en</strong><strong>en</strong> zonder 3- <strong>en</strong> 9-uur staining. Er is óf ge<strong>en</strong> verschil in<br />
TMH voor de gemet<strong>en</strong> variabel<strong>en</strong>, óf de verschill<strong>en</strong> zijn te klein <strong>en</strong>/of de methode<br />
om dit te met<strong>en</strong> te grof om de pot<strong>en</strong>tieel aanwezige kleine verschill<strong>en</strong> te kunn<strong>en</strong><br />
met<strong>en</strong>. Hierbij moet aangetek<strong>en</strong>d word<strong>en</strong> dat het effect van het type l<strong>en</strong>spassing<br />
(interpalpebraal versus lid-attached) e<strong>en</strong> complicer<strong>en</strong>de factor is bij het analyser<strong>en</strong><br />
van deze variabel<strong>en</strong>, zoals eerder in dit proefschrift is aangetoond.<br />
Concluder<strong>en</strong>d: de TMH bij vormstabiele l<strong>en</strong>sdragers was lager dan bij nietl<strong>en</strong>sdragers,<br />
wat e<strong>en</strong> directe ondersteuning van de traanvolume theorie lijkt te zijn.<br />
Maar met betrekking tot individuele l<strong>en</strong>svariabel<strong>en</strong> blijft de relatie onduidelijk.<br />
De Brug Theorie<br />
Deze theorie stelt dat doordat er e<strong>en</strong> brug wordt gevormd door het bov<strong>en</strong>ste ooglid,<br />
met aan de <strong>en</strong>e kant van de brug de afstaande l<strong>en</strong>srand <strong>en</strong> aan de andere kant<br />
de cornea, er e<strong>en</strong> ruimte ontstaat onder het ooglid. Hierdoor is de verspreiding van<br />
mucine over de corneale epitheelcell<strong>en</strong> onder de ‘brug’ suboptimaal, <strong>en</strong> kan er 3-<br />
<strong>en</strong> 9-uur staining ontstaan. Meettechniek<strong>en</strong> voor mucine spreiding zijn echter niet<br />
voorhand<strong>en</strong> <strong>en</strong> deze theorie kon derhalve niet direct getest word<strong>en</strong> in onze onderzoek<strong>en</strong>.<br />
Indirect zou het gegev<strong>en</strong> dat vlakkere l<strong>en</strong>z<strong>en</strong> e<strong>en</strong> verhoogde kans op 3- <strong>en</strong> 9-uur<br />
staining gev<strong>en</strong> gezi<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> word<strong>en</strong> als e<strong>en</strong> ondersteuning van deze theorie. Immers:<br />
als de l<strong>en</strong>srand meer afstaat, neemt het brug effect toe. Grotere l<strong>en</strong>z<strong>en</strong> blek<strong>en</strong><br />
ook e<strong>en</strong> risicofactor te zijn voor het onstaan van 3- <strong>en</strong> 9-uur staining, maar het is<br />
niet mete<strong>en</strong> duidelijk hoe l<strong>en</strong>sdiameter zich verhoudt tot de brug theorie. In de<br />
praktijk word<strong>en</strong> vaak juist grotere diameter l<strong>en</strong>z<strong>en</strong> aangepast, omdat dit de blootstelling<br />
van het oculaire oppervlak verkleint, <strong>en</strong> het gebied waar uitdroging kan<br />
plaatsvind<strong>en</strong> verkleint (3- <strong>en</strong> 9-uur staining bevindt zich altijd naast de l<strong>en</strong>s, nooit<br />
onder de l<strong>en</strong>s). Aan de andere kant ontstaat er bij kleinere l<strong>en</strong>z<strong>en</strong> meer blootstelling<br />
van corneale epitheelcell<strong>en</strong> aan de palpebrale conjunctiva, wat voor e<strong>en</strong> betere mucine<br />
spreiding kan zorg<strong>en</strong>. Kleinere l<strong>en</strong>z<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> doorgaans e<strong>en</strong> dunnere l<strong>en</strong>srand<br />
<strong>en</strong> perifere lift, wat ook e<strong>en</strong> gunstig effect kan hebb<strong>en</strong> op het brug effect. Derhalve<br />
zou deze bevinding, dat grotere l<strong>en</strong>z<strong>en</strong> e<strong>en</strong> risicofactor zijn voor 3- <strong>en</strong> 9-uur staining,<br />
mogelijk aan kunn<strong>en</strong> sluit<strong>en</strong> bij de brug theorie.<br />
Er werd ge<strong>en</strong> relatie gevond<strong>en</strong> tuss<strong>en</strong> beweging van de l<strong>en</strong>s <strong>en</strong> 3- <strong>en</strong> 9-uur staining,<br />
terwijl op basis van de brug theorie e<strong>en</strong> betere beweging van de l<strong>en</strong>s, leid<strong>en</strong>d tot<br />
e<strong>en</strong> betere mucine spreiding <strong>en</strong> daarmee tot e<strong>en</strong> vermindering in 3- <strong>en</strong> 9-uur staining,<br />
aannemelijk zou zijn geweest.<br />
206 CHAPTER 6
De resultat<strong>en</strong> van de knipperslag studie lat<strong>en</strong> e<strong>en</strong> afname van de kwaliteit van de<br />
knipperslag zi<strong>en</strong>, dus meer onvolledige knipperslag<strong>en</strong>, bij vormstabiele l<strong>en</strong>sdragers<br />
<strong>en</strong> bij m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> met 3- <strong>en</strong> 9-uur staining. Alhoewel dit op zichzelf ge<strong>en</strong> directe invloed<br />
op het brug effect heeft, kan het mogelijk indirect e<strong>en</strong> bijdrage lever<strong>en</strong> aan<br />
het ontstaan van 3- <strong>en</strong> 9-uur staining, door versterking van het effect dat ontstaat<br />
door het brug effect.<br />
Sam<strong>en</strong>vatt<strong>en</strong>d: e<strong>en</strong> betere controle van het traanprofiel tuss<strong>en</strong> l<strong>en</strong>s <strong>en</strong> cornea met<br />
e<strong>en</strong> gereduceerde perifere lift zou in theorie e<strong>en</strong> positief effect op het brug effect<br />
kunn<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong>. De bevinding dat vlakke l<strong>en</strong>z<strong>en</strong> e<strong>en</strong> risicofactor zijn voor 3- <strong>en</strong> 9-<br />
uur staining zou hiervan indirect e<strong>en</strong> bevestiging kunn<strong>en</strong> zijn, maar het mucine<br />
spreiding mechanisme kon niet direct word<strong>en</strong> gemet<strong>en</strong> in onze studies.<br />
De Mechanische Theorie<br />
Ge<strong>en</strong> bewijs werd gevond<strong>en</strong> voor de mechanische theorie, waarbij astigmatisme<br />
volg<strong>en</strong>s-de-regel als risicofactor wordt gezi<strong>en</strong>. Er werd ge<strong>en</strong> correlatie gevond<strong>en</strong><br />
tuss<strong>en</strong> de hoeveelheid staining <strong>en</strong> de mate <strong>en</strong> soort cornea-astigmatisme. Hierbij<br />
werd gebruikt gemaakt van c<strong>en</strong>trale keratometriewaard<strong>en</strong>, <strong>en</strong> het is aangetoond dat<br />
de mate van astigmatisme, <strong>en</strong> de richting van het astigmatisme, kunn<strong>en</strong> to<strong>en</strong>em<strong>en</strong><br />
of afnem<strong>en</strong> naar de periferie van de cornea. Met andere woord<strong>en</strong>, het is mogelijk<br />
dat er e<strong>en</strong> relatie tuss<strong>en</strong> 3- <strong>en</strong> 9-uur staining <strong>en</strong> totaal cornea-astigmatisme bestaat,<br />
maar c<strong>en</strong>trale keratometriewaard<strong>en</strong> alle<strong>en</strong> blek<strong>en</strong> onvolledig in staat deze relatie aan<br />
te ton<strong>en</strong>.<br />
Sam<strong>en</strong>vatt<strong>en</strong>d met betrekking tot de mogelijke mechanism<strong>en</strong> achter het onstaan<br />
van 3- <strong>en</strong> 9-uur staining: de bevinding<strong>en</strong> in dit proefschrift lijk<strong>en</strong> in de richting<br />
van meer dan één oorzaak te wijz<strong>en</strong>. De resultat<strong>en</strong> van onze studies lijk<strong>en</strong> de knipperslag<br />
theorie het meest te ondersteun<strong>en</strong>, gevolgd in tweede instantie door de<br />
traanvolume theorie. Het brug effect is e<strong>en</strong> derde optie, die deels werd ondersteund<br />
maar niet direct kon word<strong>en</strong> onderzocht. Verschill<strong>en</strong>de mechanism<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> mogelijk<br />
tegelijkertijd plaatsvind<strong>en</strong> <strong>en</strong> elkaar ev<strong>en</strong>tueel versterk<strong>en</strong>. De onderzoek<strong>en</strong><br />
vond<strong>en</strong> ge<strong>en</strong> bewijs voor de mechanische theorie.<br />
Afsluit<strong>en</strong>d<br />
Alhoewel de gepres<strong>en</strong>teerde resultat<strong>en</strong> in dit proefschrift ge<strong>en</strong> definitief uitsluitsel<br />
gev<strong>en</strong> betreff<strong>en</strong>de e<strong>en</strong> e<strong>en</strong>duidige oorzaak van 3- <strong>en</strong> 9-uur staining, kan wel gesteld<br />
word<strong>en</strong> dat de uitkomst<strong>en</strong> in e<strong>en</strong> bepaalde richting wijz<strong>en</strong> als het gaat om het beter<br />
manag<strong>en</strong> van de aando<strong>en</strong>ing. De conclusie is dat het beste gestreefd kan word<strong>en</strong><br />
naar het beperk<strong>en</strong> van het effect van de l<strong>en</strong>s op zowel de traanfilm als de oogled<strong>en</strong>.<br />
Praktische adviez<strong>en</strong> om dit te bereik<strong>en</strong> met de klassieke aanpastechniek<strong>en</strong> zijn be-<br />
SAMENVATTING EN CONCLUSIES 207
schrev<strong>en</strong> in dit proefschrift. Echter, om e<strong>en</strong> optimaal effect te bereik<strong>en</strong> lijkt het<br />
onoverkomelijk om gedetailleerde informatie over de corneavorm te verkrijg<strong>en</strong>.<br />
Corneatopografie kan bijdrag<strong>en</strong> aan de strategie om het effect van de l<strong>en</strong>s op zowel<br />
de traanfilm als de oogled<strong>en</strong> te minimaliser<strong>en</strong>. Custom-made contactl<strong>en</strong>z<strong>en</strong> op basis<br />
van corneatopografie kunn<strong>en</strong> e<strong>en</strong> bruikbaar hulpmiddel zijn bij het voorkom<strong>en</strong><br />
van 3- <strong>en</strong> 9-uur staining, <strong>en</strong> lijk<strong>en</strong> tev<strong>en</strong>s de meest logische weg voor de toekomst<br />
van de vormstabiele contactl<strong>en</strong>s. De technologie om deze contactl<strong>en</strong>z<strong>en</strong> te ontwerp<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> fabricer<strong>en</strong> is inmiddels beschikbaar. Misschi<strong>en</strong> wordt het tijd om in plaats<br />
van de nog veelgebruikte klassieke aanpastechniek<strong>en</strong>, de op basis van de nieuwste<br />
technologie gebaseerde techniek<strong>en</strong> op grotere schaal toe te gaan pass<strong>en</strong> in de dagelijkse<br />
contactl<strong>en</strong>spraktijk.<br />
208 CHAPTER 6