全民健康保險醫療費用審查注意事項

全 民 健 康 保 險 醫 療 費 用 審 查 注 意 事 項
行 政 院 衛 生 署 中 央 健 康 保 險 局 編 訂
1

目
總 則 ······················································ 4
壹 、 審 查 依 據 及 相 關 規 定 ····································· 4
貳 、 病 歷 審 查 原 則 ··········································· 4
第 一 部 醫 院 醫 療 費 用 審 查 注 意 事 項
壹 、 全 民 健 康 保 險 非 住 院 診 斷 關 聯 群 (Tw-DRGs) 案 件 審 查 注 意 事 項 ·· 8
一 、 一 般 原 則 ··············································· 8
二 、 各 科 審 查 注 意 事 項 ······································· 19
( 一 ) 家 庭 醫 學 科 審 查 注 意 事 項 ······························· 19
( 二 ) 內 科 審 查 注 意 事 項 ····································· 26
( 三 ) 外 科 審 查 注 意 事 項 ····································· 50
( 四 ) 兒 科 審 查 注 意 事 項 ····································· 64
( 五 ) 婦 產 科 審 查 注 意 事 項 ··································· 68
( 六 ) 骨 科 審 查 注 意 事 項 ····································· 76
( 七 ) 泌 尿 科 審 查 注 意 事 項 ··································· 80
( 八 ) 耳 鼻 喉 科 審 查 注 意 事 項 ································· 84
( 九 ) 眼 科 審 查 注 意 事 項 ····································· 88
( 十 ) 皮 膚 科 審 查 注 意 事 項 ··································· 97
( 十 一 ) 神 經 內 科 審 查 注 意 事 項 ······························· 101
( 十 二 ) 神 經 外 科 審 查 注 意 事 項 ······························· 106
( 十 三 ) 精 神 科 審 查 注 意 事 項 ································· 109
( 十 四 ) 復 健 科 審 查 注 意 事 項 ································· 114
( 十 五 ) 放 射 線 科 審 查 注 意 事 項 ······························· 117
( 十 六 ) 病 理 科 審 查 注 意 事 項 ································· 119
( 十 七 ) 麻 醉 科 審 查 注 意 事 項 ································· 120
貳 、 全 民 健 康 保 險 住 院 診 斷 關 聯 群 (Tw-DRG) 案 件 審 查 注 意 事 項 122
一 、 通 則 ··················································· 122
二 、 個 別 DRG 審 查 注 意 事 項 ··································· 126
MDC2 眼 之 疾 病 與 疾 患 審 查 注 意 事 項 126
MDC5 循 環 系 統 之 疾 病 與 疾 患 審 查 注 意 事 項 127
MDC6 消 化 系 統 之 疾 病 與 疾 患 審 查 注 意 事 項 129
MDC8 骨 骼 、 肌 肉 系 統 及 結 締 組 織 之 疾 病 與 疾 患 審 查 注 意 事 項 133
MDC12 男 性 生 殖 系 統 之 疾 病 與 疾 患 審 查 注 意 事 項 137
MDC13 女 性 生 殖 系 統 之 疾 病 與 疾 患 審 查 注 意 事 項 138
2
錄

MDC14 妊 娠 、 生 產 與 產 褥 期 審 查 注 意 事 項 141
第 二 部 西 醫 基 層 醫 療 費 用 審 查 注 意 事 項
壹 、 一 般 原 則 ··············································· 170
貳 、 各 科 審 查 注 意 事 項 ······································· 175
一 、 家 庭 醫 學 科 審 查 注 意 事 項 ······························· 175
二 、 內 科 審 查 注 意 事 項 ····································· 183
三 、 外 科 審 查 注 意 事 項 ····································· 196
四 、 兒 科 審 查 注 意 事 項 ····································· 203
五 、 婦 產 科 審 查 注 意 事 項 ··································· 208
六 、 骨 科 審 查 注 意 事 項 ····································· 217
七 、 泌 尿 科 審 查 注 意 事 項 ··································· 219
八 、 耳 鼻 喉 科 審 查 注 意 事 項 ································· 223
九 、 眼 科 審 查 注 意 事 項 ····································· 226
十 、 皮 膚 科 審 查 注 意 事 項 ··································· 234
十 一 、 神 經 內 科 審 查 注 意 事 項 ······························· 237
十 二 、 神 經 外 科 審 查 注 意 事 項 ······························· 242
十 三 、 精 神 科 審 查 注 意 事 項 ································· 244
十 四 、 復 健 科 審 查 注 意 事 項 ································· 249
十 五 、 放 射 線 科 審 查 注 意 事 項 ······························· 253
十 六 、 病 理 科 審 查 注 意 事 項 ································· 254
十 七 、 麻 醉 科 審 查 注 意 事 項 ································· 255
第 三 部 牙 醫 醫 療 費 用 審 查 注 意 事 項 ··························· 287
第 四 部 中 醫 醫 療 費 用 審 查 注 意 事 項 ··························· 296
3

全 民 健 康 保 險 醫 療 費 用 審 查 注 意 事 項
中 央 健 康 保 險 局 100 年 10 月 03 日 健 保 審 字 第 1000075850 號 函 令
中 央 健 康 保 險 局 101 年 01 月 06 日 健 保 審 字 第 1010074718 號 函 令
中 央 健 康 保 險 局 101 年 04 月 11 日 健 保 審 字 第 1010075126 號 函 令
中 央 健 康 保 險 局 101 年 06 月 14 日 健 保 審 字 第 1010075422 號 函 令
中 央 健 康 保 險 局 102 年 02 月 07 日 健 保 審 字 第 1020034874 號 函 令
* 本 書 各 項 規 定 後 加 註 之 日 期 為 該 規 定 最 終 異 動 生 效 日
總 則
壹 、 審 查 依 據 及 相 關 規 定 :
一 、 全 民 健 康 保 險 法 及 全 民 健 康 保 險 法 施 行 細 則 。
二 、 全 民 健 康 保 險 醫 療 辦 法 及 全 民 健 康 保 險 醫 療 費 用 申 報 與 核 付 及 醫 療 服
務 審 查 辦 法 。(102/3/1)
三 、 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 。(102/3/1)
四 、 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 。(102/3/1)
五 、 刪 除 (102/3/1)
六 、 全 民 健 康 保 險 特 定 疾 病 住 院 基 本 要 件 。
七 、 行 政 院 衛 生 署 藥 品 許 可 證 及 醫 療 器 材 許 可 證 。(102/3/1)
八 、 刪 除 (102/3/1)
九 、 其 他 與 審 查 有 關 之 規 定 事 項 。
貳 、 病 歷 審 查 原 則
一 、 送 審 之 醫 療 費 用 案 件 , 檢 送 相 關 病 歷 複 製 本 之 審 查 注 意 事 項 如 下 :
(100/11/1)
( 一 ) 病 歷 記 載 內 容 :
1. 病 歷 ( 得 以 中 文 或 英 文 記 載 ) 書 寫 應 清 晰 詳 實 完 整 。 送 審 之 病 歷 資
料 , 若 經 兩 位 審 查 醫 藥 專 家 會 審 , 仍 無 法 辨 識 者 , 由 醫 療 院 所 事 先 選
擇 提 供 補 充 說 明 或 逕 行 核 刪 。(100/11/1)(102/3/1)
4

2. 病 歷 記 載 內 容 應 依 醫 師 法 第 12 條 規 定 辦 理 , 病 歷 應 有 首 頁 及 內 容 。
首 頁 填 寫 病 患 基 本 資 料 ( 病 人 姓 名 、 出 生 年 、 月 、 日 、 性 別 及 住 址 等
基 本 資 料 ); 內 容 應 填 寫 就 診 日 期 、 病 患 主 訴 、 檢 查 發 現 、 醫 師 診 斷
或 病 名 、 治 療 處 置 或 用 藥 及 其 他 應 記 載 事 項 。 牙 科 治 療 部 位 、 軟 、 硬
組 織 均 應 載 明 。(100/11/1)
( 二 ) 病 歷 之 增 刪 修 正 :
1. 病 歷 、 處 方 等 若 有 增 刪 修 正 時 , 應 依 醫 療 法 第 六 十 八 條 規 定 辦 理 。
(100/11/1)
( 三 ) 病 歷 審 查 處 理 原 則 :
1. 因 病 歷 記 載 因 素 而 核 減 , 應 視 其 內 容 缺 失 不 同 , 予 以 核 減 除 診 察 費
外 之 缺 失 相 關 醫 療 費 用 。(100/11/1)
2.
(1) 中 醫 傷 科 應 敘 明 理 筋 推 拿 手 法 或 傷 科 處 置 內 容 , 不 得 僅 記 載 推 拿
二 字 , 針 灸 應 詳 細 註 明 穴 位 ( 區 、 帶 、 點 、 線 ), 如 未 依 規 定 載
明 者 , 應 核 扣 診 察 費 ; 如 針 灸 或 傷 科 處 置 不 當 或 異 常 之 案 件 應 核
扣 處 置 費 。(101/5/1) (102/3/1)
(2) 刪 除 (102/3/1)
( 四 ) 送 審 檢 送 資 料 :
1. 以 電 腦 製 作 病 歷 時 , 應 將 電 腦 儲 存 之 病 歷 資 料 逐 日 、 逐 筆 列 印 黏 貼
於 病 歷 紙 上 , 並 由 診 治 醫 師 簽 名 或 蓋 章 。 如 依 行 政 院 衛 生 署 公 告
「 醫 療 機 構 電 子 病 歷 製 作 及 管 理 辦 法 」 規 定 , 以 電 子 病 歷 送 審 者 ,
依 該 規 定 辦 理 。(100/11/1)
2.『 檢 送 抽 審 病 歷 複 製 本 , 應 與 病 歷 正 本 相 符 。 如 依 行 政 院 衛 生 署 公
5

告 「 醫 療 機 構 電 子 病 歷 製 作 及 管 理 辦 法 」 規 定 , 以 電 子 病 歷 送 審
者 , 依 該 規 定 辦 理 。』(100/11/1)
3. 送 審 應 檢 送 病 歷 資 料 期 間 如 下 :
(1) 醫 院 總 額 :
門 診 : 首 頁 複 製 本 及 該 案 當 月 之 全 部 病 歷 複 製 本 。( 當 月 該 科 有
關 資 料 )。(100/11/1)
住 診 : 首 頁 複 製 本 及 當 次 住 院 之 全 部 病 歷 複 製 本 。(100/11/1)
(2) 西 醫 基 層 總 額 : 首 頁 複 製 本 及 該 案 當 月 就 診 之 全 部 病 歷 複 製
本 。(100/11/1)
(3) 中 醫 門 診 總 額 : 首 頁 複 製 本 及 該 案 當 月 及 前 一 月 份 就 診 之 全 部
病 歷 複 製 本 , 如 該 案 病 患 前 一 月 未 就 診 , 應 檢 附 該 案 病 患 前 一
次 病 歷 複 製 本 。(100/11/1)
(4) 牙 醫 門 診 總 額 : 首 頁 複 製 本 應 含 牙 醫 門 診 初 診 日 期 ( 年 、 月 、
日 ) 及 至 少 六 個 月 之 病 歷 內 容 , 六 個 月 之 內 無 看 診 紀 錄 者 , 需 接
續 上 次 看 診 紀 錄 , 不 論 半 年 內 是 否 有 就 診 紀 錄 , 一 律 附 足 該 筆
病 歷 回 推 半 年 前 的 最 後 一 筆 資 料 ; 醫 院 綜 合 病 歷 得 以 任 何 科 別
之 看 診 日 期 戳 章 接 續 。 如 為 初 診 病 歷 , 則 不 需 檢 附 六 個 月 資 料 。
(100/11/1) (102/3/1)
4. 牙 醫 門 診 總 額 須 檢 附 之 相 關 文 件 及 資 料 如 附 件 。(100/11/1)
5. 申 請 爭 議 審 議 應 檢 送 原 送 審 查 之 病 歷 資 料 ( 病 歷 資 料 上 應 有 健 保 局
核 蓋 之 章 戳 )。(100/11/1)
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【 附 件 】
「 牙 醫 門 診 總 額 須 檢 附 之 相 關 文 件 及 資 料 」(100/11/1)( 修 訂 )
「 全 民 健 康 保 險 醫 療 費 用 申 報 與 核 付 及 醫 療 服 務 審 查 辦 法 」 第 三 條 所 稱 「 診
療 相 關 證 明 文 件 」, 經 明 確 定 義 如 下 :(102/3/1)
1. 於 審 查 必 要 時 , 醫 療 院 所 應 提 供 下 列 文 件 以 利 專 業 審 查 醫 療 之 所 需 :
(1)x 光 片 。
(2) 術 前 、 中 、 後 臨 床 彩 色 照 片 , 並 註 明 日 期 。
(3) 保 險 醫 療 費 用 明 細 表 。
2. 目 的 :
(1) 專 業 醫 療 審 查 所 需 。
(2) 評 估 醫 療 是 否 按 臨 床 治 療 指 引 明 定 之 步 驟 合 理 執 行 。
3. 符 合 下 列 任 一 條 件 :
(1) 根 據 電 腦 檔 案 分 析 指 標 擇 出 。
(2) 各 分 會 執 行 專 業 審 查 發 現 異 常 醫 療 模 式 者 並 經 審 查 分 會 通 過 。
(102/3/1)
4. 提 供 時 機 : 依 分 區 審 查 分 會 實 際 需 求 正 式 通 知 健 保 局 各 分 區 業 務 組 。
(102/3/1)
(1) 根 據 電 腦 檔 案 分 析 指 標 擇 出 。
由 全 國 二 十 項 指 標 中 選 用 八 項 為 共 同 基 本 指 標 作 為 各 區 輔 導 控 管 依
據 , 其 他 指 標 暫 列 為 監 測 性 質 , 八 項 共 同 指 標 如 下 :
八 項 指 標 :
(a) 就 醫 病 患 平 均 耗 用 值
(b) 每 位 OD 患 者 平 均 OD 耗 用 值
(c)O.D 點 數 佔 率
(d) 就 醫 病 患 平 均 O.D 顆 數
(e) 二 年 內 自 家 O.D 重 補 率
(f) 三 年 內 自 家 O.D. 重 補 率
(g) 二 年 內 他 家 O.D. 重 補 率
(h) 三 年 內 他 家 O.D. 重 補 率
a. 八 項 指 標 共 同 分 析 , 每 項 指 標 取 百 分 位 前 5%, 再 依 分 析 結 果 評 量 異 常
程 度 。
b. 異 常 人 數 以 該 區 總 醫 師 數 1% 為 上 限 , 並 三 至 六 個 月 檢 討 一 次 。
(2) 各 分 會 執 行 專 業 審 查 發 現 異 常 醫 療 模 式 者 並 經 審 查 分 會 通 過 。
(102/3/1)
5.(1) 異 常 院 所 名 單 以 該 區 總 家 數 之 1% 為 上 限 , 於 三 至 六 個 月 檢 討 一 次 。
(2) 期 限 : 三 至 六 個 月 為 原 則 , 必 要 時 延 期 一 次 。
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第 一 部
醫 院 醫 療 費 用 審 查 注 意 事 項
中 央 健 康 保 險 局 84 年 9 月 19 日 健 保 審 字 第 84016569 號 函
中 央 健 康 保 險 局 85 年 2 月 16 日 健 保 審 字 第 85001960 號 函
中 央 健 康 保 險 局 86 年 1 月 4 日 健 保 審 字 第 86000060 號 函
中 央 健 康 保 險 局 87 年 4 月 15 日 健 保 審 字 第 87007495 號 函
中 央 健 康 保 險 局 89 年 6 月 9 日 健 保 審 字 第 89015284 號 函
中 央 健 康 保 險 局 91 年 12 月 20 日 健 保 審 字 第 0910023538 號 函 公 告
中 央 健 康 保 險 局 93 年 4 月 7 日 健 保 審 字 第 0930068296 號 函 公 告 修 正
中 央 健 康 保 險 局 94 年 2 月 25 日 健 保 審 字 第 0940068620 號 函 公 告 修 正
中 央 健 康 保 險 局 95 年 1 月 9 日 健 保 審 字 第 0940069098 號 函 令 修 正
中 央 健 康 保 險 局 95 年 7 月 7 日 健 保 審 字 第 0950068550 號 函 令 修 正
中 央 健 康 保 險 局 96 年 3 月 12 日 健 保 審 字 第 0960062072 號 函 令 修 正
中 央 健 康 保 險 局 97 年 4 月 1 日 健 保 審 字 第 0970012154 號 函 令 修 正
中 央 健 康 保 險 局 97 年 4 月 16 日 健 保 審 字 第 0970012203 號 函 令 修 正
中 央 健 康 保 險 局 97 年 7 月 18 日 健 保 審 字 第 0970012454 號 函 令 修 正
中 央 健 康 保 險 局 98 年 2 月 12 日 健 保 審 字 第 0980032057 號 函 令 修 正
中 央 健 康 保 險 局 98 年 6 月 18 日 健 保 審 字 第 0980095034 號 函 令 修 正
中 央 健 康 保 險 局 98 年 12 月 14 日 健 保 審 字 第 0980095828 號 函 令 修 正
中 央 健 康 保 險 局 99 年 2 月 25 日 健 保 審 字 第 0990074102 號 函 令 修 正
中 央 健 康 保 險 局 99 年 5 月 31 日 健 保 審 字 第 0990051357 號 函 令 修 正
中 央 健 康 保 險 局 99 年 12 月 6 日 健 保 審 字 第 0990082225 號 函 令 修 正
中 央 健 康 保 險 局 100 年 3 月 29 日 健 保 審 字 第 1000075057 號 函 令 修 正
中 央 健 康 保 險 局 100 年 10 月 03 日 健 保 審 字 第 1000075850 號 函 令 修 正
中 央 健 康 保 險 局 101 年 01 月 06 日 健 保 審 字 第 1010074718 號 函 令
中 央 健 康 保 險 局 101 年 04 月 11 日 健 保 審 字 第 1010075126 號 函 令
中 央 健 康 保 險 局 101 年 06 月 14 日 健 保 審 字 第 1010075422 號 函 令
中 央 健 康 保 險 局 102 年 02 月 07 日 健 保 審 字 第 1020034874 號 函 令
8
* 本 書 各 項 規 定 後 加 註 之 日 期 為 該 規 定 最 終 異 動 生 效 日
壹 、 全 民 健 康 保 險 非 住 院 診 斷 關 聯 群 (Tw-DRGs) 案 件 審 查 注 意 事 項
一 、 一 般 原 則 :
( 一 ) 刪 除 (99/7/1)
( 二 ) 刪 除 (99/7/1)
( 三 ) 審 查 醫 藥 專 家 依 相 關 法 令 規 定 辦 理 , 並 基 於 醫 學 原 理 、 病 情 需 要 、 治
療 緩 急 、 醫 療 能 力 及 服 務 行 為 進 行 之 。(102/3/1)
前 項 專 業 審 查 , 審 查 醫 藥 專 家 審 查 醫 療 服 務 案 件 , 如 有 醫 療 適 當 性 或
品 質 等 疑 義 , 得 會 同 相 關 專 長 之 其 他 醫 藥 專 家 審 查 , 必 要 時 得 提 審 查
會 議 審 查 。(102/3/1)
( 四 ) 刪 除 (99/7/1)
( 五 ) 審 查 時 應 注 意 因 病 患 年 齡 、 性 別 不 同 而 影 響 病 情 及 疾 病 的 分 布 。
( 六 ) 審 查 時 若 發 現 醫 療 院 所 有 申 報 異 常 , 如 疾 病 分 布 不 正 常 、 用 藥 浮 濫 、

住 院 日 偏 長 等 , 應 以 書 面 批 註 意 見 通 知 召 集 人 或 行 政 人 員 , 以 便 訪 查
或 了 解 , 並 將 訪 查 結 果 通 知 審 查 醫 藥 專 家 , 繼 續 追 蹤 管 理 。(102/3/1)
( 七 ) 使 用 藥 品 , 應 依 病 情 變 化 、 藥 品 核 定 適 應 症 及 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付
項 目 及 支 付 標 準 共 同 擬 訂 會 議 決 議 , 若 發 現 醫 療 院 所 有 嚴 重 申 報 異
常 , 應 以 書 面 批 註 意 見 通 知 召 集 人 或 行 政 人 員 , 以 便 訪 查 或 了 解 , 另
將 訪 查 結 果 通 知 該 院 所 , 並 請 審 查 醫 藥 專 家 加 強 審 查 。(102/3/1)
( 八 ) 同 類 同 抗 菌 範 疇 之 抗 生 素 若 未 能 都 進 行 藥 物 敏 感 性 試 驗 時 , 得 以 其 中
之 一 種 藥 物 的 敏 感 性 試 驗 結 果 做 為 使 用 其 他 同 類 同 抗 菌 範 疇 藥 物 合
理 性 之 判 定 參 考 。
1 、 第 一 代 頭 孢 子 素 , 包 括 cephalothin, cefazolin, cephradine,
cephaloridine, cephapirin。
2、 非 cephamycin 類 之 第 二 代 孢 子 素 , 包 括 :cefamandole, cefonicid,
cefuroxime, cefotiam 等 。
3、Cephamycin 類 之 第 二 代 頭 孢 子 素 , 包 括 cefoxitin, cefmetazole。
4、 不 具 抗 Pseudomonas 活 性 之 第 三 代 頭 孢 子 素 , 包 括 :cefotaxime,
ceftizoxime, ceftriazone, cefmenoxime 等 。
5、Aminoglycoside 類 中 之 tobramycin 與 netilmicin。
6、Fluoroquinolone 類 , 包 括 norfloxacin, ofloxacin, enoxacin,
ciprofloxacin 等 。
7、Glycopeptide 類 之 vancomycin 與 teicoplanin。
8、 合 併 -lactamase inhibitor 類 之 Augmentin 與 Unasyn。
( 九 ) 保 險 對 象 是 否 需 要 住 院 以 及 住 院 天 數 是 否 過 長 , 原 則 上 應 尊 重 主 治 醫
師 之 專 業 判 斷 , 惟 各 醫 院 應 於 病 歷 上 敘 明 住 院 之 適 當 理 由 , 以 利 審 核 。
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( 十 ) 對 於 急 診 採 檢 傷 分 類 方 式 申 報 者 , 審 查 原 則 如 下 :
1. 檢 傷 分 類 各 級 數 可 參 考 「 台 灣 急 診 檢 傷 急 迫 度 分 級 量 表 」。( 刪 除 附
表 一 )(99/7/1)
2. 審 查 醫 藥 專 家 應 就 醫 事 機 構 所 檢 附 之 急 診 紀 錄 單 等 相 關 資 料 加 以 審
核 其 級 數 之 適 當 性 。(102/3/1)
( 十 一 ) 急 診 病 人 因 緊 急 傷 病 必 須 立 即 檢 查 時 , 依 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給
付 項 目 及 支 付 標 準 第 二 部 第 二 章 第 ㄧ 節 通 則 五 規 定 , 得 申 報 急 診 加 成
者 , 其 申 報 規 範 如 下 :(102/3/1)
1. 病 人 病 情 緊 急 需 立 即 檢 查 , 且 立 即 得 到 檢 查 結 果 者 , 其 檢 查 費 用 得 按
所 訂 點 數 加 算 20%; 前 述 「 病 情 緊 急 需 立 即 檢 查 」 以 實 驗 室 接 收 檢 體
時 間 或 病 人 送 至 檢 查 室 至 正 式 報 告 記 載 時 間 1 小 時 以 內 為 限 , 故 若
雖 有 緊 急 醫 囑 但 未 立 即 施 行 , 或 雖 緊 急 臨 時 採 集 檢 體 或 施 行 檢 查 但
檢 驗 結 果 或 檢 查 報 告 於 1 小 時 後 才 提 供 ( 如 13007C 細 菌 培 養 鑑 定 檢
查 、13016B 血 液 培 養 等 項 目 ), 不 得 申 報 急 診 加 成 ; 若 雖 然 緊 急 採
檢 體 或 施 行 檢 查 且 報 告 及 時 得 知 , 但 臨 床 專 業 上 認 定 該 項 檢 查 並 無
急 迫 施 行 意 義 者 , 亦 不 得 申 報 急 診 加 成 。
2. 前 述 檢 驗 檢 查 項 目 中 , 超 音 波 、 內 視 鏡 、 放 射 線 診 療 - 特 殊 造 影 檢
查 ( 係 指 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 二 章 第 二 節
第 一 項 之 二 所 規 定 之 診 療 項 目 ) 之 檢 查 醫 囑 時 間 至 報 告 記 載 以 3 小
時 內 為 限 , 若 有 特 殊 項 目 因 本 身 檢 查 時 間 較 長 而 超 過 3 小 時 者 , 醫
療 院 所 申 報 費 用 時 應 詳 細 述 明 檢 查 起 迄 時 間 , 由 專 業 判 斷 之 。
(102/3/1)
3. 有 關 檢 驗 檢 查 之 時 間 規 定 部 分 , 各 醫 療 院 所 應 於 申 報 資 料 中 詳 載 , 以
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為 審 查 所 需 , 未 依 規 定 辦 理 者 , 不 予 給 付 急 診 加 成 費 用 。
( 十 二 ) 申 報 手 術 項 目 費 用 時 , 應 檢 附 手 術 同 意 書 及 麻 醉 同 意 書 , 其 內 容 依
中 央 主 管 機 關 規 定 , 未 檢 附 者 , 不 予 支 付 該 項 費 用 。
( 十 三 ) 刪 除 (100/11/1)
( 十 四 ) 審 查 時 應 掌 握 時 效 , 以 維 護 醫 療 院 所 之 權 益 。
( 十 五 ) 審 查 中 有 核 減 時 , 應 註 明 核 減 理 由 。
( 十 六 ) 審 查 醫 藥 專 家 對 審 查 其 本 人 或 配 偶 所 服 務 之 醫 療 院 所 及 其 三 親 等
內 血 親 、 姻 親 所 設 立 之 醫 療 院 所 醫 療 費 用 案 件 , 應 予 迴 避 。
(102/3/1)
( 十 七 ) 審 查 有 關 人 員 對 審 查 內 容 或 因 審 查 而 知 悉 之 公 務 , 應 保 守 秘 密 ,
不 得 洩 漏 。 審 查 醫 藥 專 家 並 不 得 將 各 類 審 查 案 件 攜 出 審 查 場 所 。
(102/3/1)
( 十 八 ) 其 他 注 意 事 項 :
1. 電 腦 斷 層 及 磁 振 造 影 檢 查 審 查 原 則 :
(1) 電 腦 斷 層 審 查 原 則
甲 、 須 附 檢 查 申 請 書 及 報 告 , 否 則 不 予 給 付 。
乙 、 檢 查 申 請 書 或 報 告 內 容 須 包 括 :
A. 臨 床 診 斷 。
B. 檢 查 目 的 。
C. 相 關 病 史 。
D. 理 學 ( 身 體 ) 檢 查 ( 若 係 神 經 系 統 檢 查 需 附 詳 細 神 經 學 理 學 檢
查 ; 若 係 骨 及 肌 肉 關 節 系 統 檢 查 需 附 詳 細 檢 查 部 位 理 學 檢 查 資
料 )。
11

E. 其 他 相 關 檢 查 結 果 。
丙 、 完 整 檢 查 結 果 應 註 明 檢 查 日 期 , 並 由 放 射 科 專 科 醫 師 具 名 並 標
明 証 照 號 碼 。
丁 、 除 非 必 要 不 可 同 時 施 行 同 部 位 電 腦 斷 層 及 磁 振 造 影 檢 查 , 若 同
時 實 施 , 應 詳 加 審 查 。
(2) 磁 振 造 影 檢 查 審 查 原 則
甲 、 須 附 檢 查 申 請 書 及 報 告 , 否 則 不 予 給 付 。
乙 、 檢 查 報 告 或 申 請 書 需 包 括 :
A. 臨 床 診 斷 。
B. 檢 查 目 的 。
C. 相 關 病 史 。
D. 理 學 ( 身 體 ) 檢 查 ( 若 係 神 經 系 統 檢 查 需 附 詳 細 神 經 學 理 學 檢
查 ; 若 係 骨 及 肌 肉 關 節 系 統 檢 查 須 附 詳 細 檢 查 部 位 理 學 檢 查 資
料 )。
E. 其 他 相 關 檢 查 結 果 。
丙 、 磁 振 造 影 檢 查 之 選 擇 應 用 , 須 在 公 認 有 明 顯 優 於 其 他 檢 查
(procedure of choice), 或 其 他 檢 查 無 法 提 供 足 夠 資 料 以 輔
助 臨 床 治 療 時 , 方 可 申 請 。
丁 、 癌 症 患 者 檢 查 須 有 癌 病 史 或 確 切 病 理 診 斷 、 有 確 切 臨 床 需 要 且
同 時 其 他 檢 查 無 法 輔 助 診 斷 時 , 或 公 認 在 選 擇 上 為 優 於 其 他 檢
查 (procedure of choice), 方 得 申 請 。
戊 、 骨 及 肌 肉 關 節 系 統 須 有 積 極 檢 查 目 的 , 方 可 實 施 磁 振 造 影 檢
查 。
12

己 、 除 非 必 要 , 不 可 同 時 施 行 同 部 位 電 腦 斷 層 及 磁 振 造 影 檢 查 , 若
同 時 實 施 , 應 詳 加 審 查 。
庚 、 完 整 檢 查 結 果 應 註 明 檢 查 日 期 , 並 由 放 射 科 專 科 醫 師 具 名 並 標
明 証 照 號 碼 。(99/7/1)
( 十 九 ) 非 屬 本 保 險 給 付 範 圍 之 醫 療 服 務 代 辦 案 件 , 未 依 規 定 以 代 辦 案 件 申
報 者 , 整 筆 核 刪 不 予 本 保 險 支 付 ( 例 如 : 屬 職 業 災 害 事 故 所 發 生 之
醫 療 費 用 以 健 保 醫 療 費 用 申 報 者 不 予 支 付 )。(95/7/15)
( 二 十 ) 醫 事 機 構 申 報 重 大 傷 病 免 部 分 負 擔 之 醫 療 費 用 , 非 與 重 大 傷 病 相 關
之 診 療 者 , 追 扣 醫 事 機 構 該 筆 醫 療 費 用 部 分 負 擔 。(98/3/1)
( 二 十 一 ) 應 轉 出 加 護 病 房 之 審 查 注 意 事 項 :(95/7/15)
全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目
審 查 注 意 事 項
及 支 付 標 準 規 定 (102/3/1)
1. 血 液 動 力 學 值 穩 定 者 ( 生 命 徵
1. 無 休 克 現 象 。
象 、 中 心 靜 脈 壓 、 肺 動 脈 楔 壓 、 2. 無 惡 性 心 率 不 整 (malignant
心 輸 出 量 …)
arrhythmia)。
3. 未 使 用 升 壓 劑 或 血 管 擴 張 劑 。
2. 脫 離 呼 吸 器 1. 脫 離 呼 吸 器 病 人 。
2. 穩 定 使 用 呼 吸 器 病 人 。
3. 病 情 穩 定 已 不 需 使 用 特 殊 生 理
監 測 器 者
1. 病 情 穩 定 之 情 況 :
(1) 有 穩 定 血 壓 及 自 發 性 呼 吸 或 穩 定
13

使 用 呼 吸 器 者 。
(2) 神 智 恢 復 或 已 穩 定 。
(3) 無 嚴 重 之 新 陳 代 謝 異 常 。
(4) 無 異 常 出 血 。
(5) 使 用 藥 物 不 需 特 別 持 續 監 測 。
2. 病 情 穩 定 不 需 全 天 候 使 用 特 殊 生 理
監 測 器 者 。
4. 合 併 症 已 穩 定 控 制 者 1. 病 情 穩 定 之 情 況 :
(1) 有 穩 定 血 壓 及 自 發 性 呼 吸 或 穩 定
使 用 呼 吸 器 。
(2) 神 智 恢 復 或 已 穩 定 。
(3) 無 嚴 重 之 新 陳 代 謝 異 常 。
(4) 無 異 常 出 血 。
(5) 使 用 藥 物 不 需 特 別 持 續 監 測 。
2. 病 情 穩 定 不 需 全 天 候 使 用 特 殊 生 理
監 測 器 者 。
5. 已 脫 離 急 性 期 不 需 加 護 醫 療 照
護 者
1. 病 患 的 疾 病 嚴 重 度 評 分 指 數 低 於 入
住 指 標 , 且 24 小 時 內 穩 定 未 改 變 。
2. 病 情 穩 定 改 善 :
14

(1) 有 穩 定 血 壓 及 自 發 性 呼 吸 或 穩 定 使
用 呼 吸 器 。
(2) 神 智 恢 復 或 已 穩 定 。
(3) 無 嚴 重 之 新 陳 代 謝 異 常 。
(4) 無 異 常 出 血 。
(5) 使 用 藥 物 不 需 特 別 持 續 監 測 。
3. 加 強 醫 療 獲 益 不 大 :
(1) 有 多 重 器 官 衰 竭 現 象 , 經 積 極 治 療
後 仍 無 改 善 者 。
(2) 腦 中 樞 神 經 病 變 , 神 智 無 法 改 善 之
病 患 。
(3) 癌 症 末 期 之 患 者 。
(4) 慢 性 器 官 衰 竭 已 達 末 期 , 經 積 極 治
療 無 法 改 善 其 預 後 者 。
(5) 猝 死 經 急 救 後 仍 有 缺 氧 性 腦 病 變
者 。
6. 家 屬 要 求 自 動 出 院 者 病 人 或 其 法 定 代 理 人 、 配 偶 、 親 屬 或 關
係 人 簽 署 自 動 出 院 或 拒 絕 積 極 治 療 同
意 書 。
15

前 項 同 意 書 之 簽 具 , 病 人 為 未 成 年 人 或
無 法 親 自 簽 具 者 , 得 由 其 法 定 代 理 人 、
配 偶 、 親 屬 或 關 係 人 簽 具 。
註 : 有 違 反 兒 童 及 少 年 福 利 法 之 虞 者 不
在 此 限 。
其 他 建 議
1. 早 產 兒 體 重 超 過 1500 公 克 , 且 其 合
併 症 已 獲 得 穩 定 之 控 制 。
2. 病 情 進 入 膠 著 狀 態 , 預 期 短 期 無 突 破
性 進 展 。
3. 病 情 需 要 , 需 轉 往 其 他 機 構 或 單 位 治
療 者 ( 例 如 飛 沫 、 空 氣 傳 染 疾 病 需 負
壓 隔 離 治 療 或 法 定 傳 染 病 者 )。
4. 病 人 或 家 屬 拒 絕 接 受 氣 切 、 穿 刺 或 引
流 等 治 療 。
5. 腦 死 不 做 器 官 捐 贈 者 。
( 二 十 二 ) 簽 署 不 予 急 救 同 意 書 (DNR) 依 病 人 情 況 不 同 而 有 所 差 異 , 如 已 簽
署 DNR 之 後 執 行 介 入 性 或 積 極 治 療 時 , 應 於 病 歷 記 載 清 楚 其 適 應
症 , 如 未 記 載 交 代 清 楚 將 嚴 加 審 查 其 醫 療 費 用 。(97/5/1)
16

( 二 十 三 ) 針 對 抽 審 案 件 中 若 有 執 行 內 視 鏡 檢 查 請 檢 附 照 片 ( 內 含 病 人 ID
或 病 歷 號 碼 、 院 所 名 稱 及 檢 驗 日 期 ) 以 利 專 業 審 查 判 定 。 待 審 查 完
畢 會 將 原 照 片 ( 或 清 晰 之 照 片 、 幻 灯 片 等 ) 寄 還 院 所 。 如 有 執 行 困
難 , 請 提 供 足 資 佐 證 之 資 料 , 以 供 審 查 。(97/5/1)
( 二 十 四 ) 刪 除 (100/11/1)
( 二 十 五 ) 有 關 論 病 例 計 酬 處 理 原 則 :
1. 個 案 出 院 時 應 符 合 本 部 各 章 所 訂 出 院 狀 態 , 不 符 出 院 狀 況 者 , 改 核
一 般 案 件 給 付 。
2. 本 部 各 章 節 所 訂 項 目 , 若 未 依 規 定 完 成 治 療 , 保 險 對 象 即 因 故 出 院
者 , 整 筆 醫 療 費 用 應 按 實 際 醫 療 費 用 申 報 。
3. 本 部 各 章 節 中 基 本 診 療 項 目 中 有 ※ 者 為 必 要 執 行 項 目 , 若 未 執 行 ,
整 筆 醫 療 費 用 不 予 給 付 。
4. 適 應 症 不 符 , 不 應 申 報 論 病 例 計 酬 案 件 , 並 由 專 業 醫 師 認 定 , 採 整
筆 費 用 核 減 或 改 核 一 般 案 件 。
5. 論 病 例 計 酬 案 件 醫 療 品 質 不 符 專 業 認 定 , 不 予 支 付 不 當 部 分 之 服 務 。
6. 論 病 例 計 酬 案 件 診 療 項 目 有 不 當 移 轉 至 他 次 門 、 住 診 施 行 , 應 不 予
支 付 不 當 部 分 之 服 務 。
( 二 十 六 ) 刪 除 (100/5/1)
( 二 十 七 ) 審 查 認 為 非 必 要 住 院 , 且 其 相 關 診 療 、 檢 查 、 用 藥 等 亦 非 屬 必 需 ,
則 整 筆 醫 療 費 用 不 予 給 付 。(101/5/1)
( 二 十 八 ) 審 查 認 為 非 必 要 住 院 , 但 其 相 關 診 療 、 檢 查 、 用 藥 等 全 部 或 部 分
仍 屬 必 需 , 則 必 要 之 診 療 、 檢 查 、 用 藥 等 依 專 業 審 查 結 果 核 實 支 付 。
住 院 診 察 費 、 病 房 費 、 護 理 費 、 住 院 藥 事 服 務 費 全 數 核 刪 , 改 以 門
17

診 診 察 費 及 門 診 藥 事 服 務 費 給 付 。(101/5/1)
18

二 、 各 科 審 查 注 意 事 項 :
( 一 ) 家 庭 醫 學 科 審 查 注 意 事 項
1. 門 診 部 分 審 查 原 則 :
(1). 門 診 處 方 用 藥 之 審 查 , 依 健 保 用 藥 之 相 關 規 定 , 進 行 詳 細 審 查 。
除 應 注 意 用 藥 之 適 應 症 外 , 也 須 注 意 使 用 之 劑 量 與 期 間 長 短 是 否
恰 當 。
(2). 抗 生 素 使 用 原 則 :(97/6/1)
甲 、 對 使 用 第 一 線 以 外 之 抗 生 素 、 多 種 抗 生 素 、 或 其 他 高 價 藥 物 ,
應 附 此 次 使 用 抗 生 素 之 過 程 病 歷 。 但 符 合 全 民 健 康 保 險 藥 物 給
付 項 目 及 支 付 標 準 之 藥 品 給 付 規 定 ( 以 下 稱 藥 品 給 付 規
定 )10.2 Penicillins & 10.3 Cephalosporins 之 使 用 適 應 症
者 不 在 此 限 。(100/1/1) (102/3/1)
(2) 刪 除 (100/1/1)
(3) 刪 除 (100/1/1)
(3). 類 固 醇 藥 物 之 使 用 應 確 定 為 治 療 病 症 之 所 需 。
(4). 其 他 有 關 之 審 查 原 則 :
甲 、 維 生 素 及 鐵 劑 之 醣 漿 製 劑 , 應 只 限 定 於 治 療 性 使 用 ( 如 : 早 產
兒 、 缺 鐵 性 貧 血 等 )。
乙 、 應 加 強 審 查 不 正 常 過 度 使 用 高 價 藥 品 之 院 所 , 一 般 以 非 類 固 醇
抗 發 炎 藥 物 類 、 糖 尿 病 之 口 服 降 血 糖 藥 物 、 微 循 環 促 進 劑 、 抗
生 素 、 制 酸 劑 、 抗 巴 金 森 氏 症 、 口 服 抗 黴 菌 及 抗 血 小 板 等 類 藥
物 容 易 發 生 使 用 不 合 常 理 之 情 形 , 即 此 院 所 之 多 數 病 例 均 使 用 高
價 藥 品 而 不 見 一 般 常 用 之 低 價 療 效 相 近 藥 物 。
19

丙 、 對 使 用 維 生 素 、 止 痛 劑 、 類 固 醇 之 注 射 劑 應 載 明 使 用 理 由 。
丁 、 注 意 功 能 相 同 之 藥 物 重 複 使 用 。
戊 、 注 意 慢 性 病 處 方 中 , 是 否 有 同 時 開 立 使 用 天 數 過 長 之 非 慢 性
病 用 藥 。
己 、 必 要 時 得 調 閱 病 歷 影 本 參 考 。
庚 、 病 患 因 病 情 需 要 予 以 備 血 未 使 用 時 , 備 血 之 交 叉 試 驗 以 不 超 過
兩 次 為 原 則 , 並 應 附 檢 驗 報 告 , 申 報 費 用 時 須 註 明 「 備 用 血 」。
備 用 之 輸 血 套 以 一 副 為 原 則 。
辛 、 傷 口 之 處 置 、 換 藥 , 其 傷 口 面 積 之 計 算 , 係 將 全 身 劃 分 為 頭 頸
部 、 軀 幹 、 四 個 肢 體 共 六 區 , 同 一 區 域 之 傷 口 長 度 或 面 積 應 併
計 核 算 ; 申 報 創 傷 處 置 , 應 符 合 「 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付
項 目 及 支 付 標 準 」「 創 傷 處 置 」 之 規 定 , 申 報 深 部 複 雜 創 傷 處
置 ( 48004C-48006C) 及 臉 部 創 傷 處 理 (48022C-48024C,48033C
-48035C), 應 檢 附 彩 色 照 片 , 會 陰 部 位 擴 創 術 除 外 。(102/3/1)
壬 、 為 達 手 術 最 終 目 的 過 程 中 之 各 項 切 開 、 剝 離 、 摘 除 、 吻 合 、 切
片 、 縫 合 、 灌 洗 等 附 帶 之 手 術 及 處 置 , 不 另 給 付 。
癸 、 經 同 一 刀 口 施 行 手 術 時 , 附 加 非 治 療 必 須 之 其 他 手 術 , 不 另 給
付 。
子 、 手 術 過 程 用 於 灌 洗 之 藥 品 如 Balance Salt Solution 或
Physiologic Irrigating Solution 等 , 應 包 含 於 手 術 之 一 般 材
料 費 內 不 另 給 付 。
丑 、 刪 除 (101/5/1)
寅 、 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 表 中 急 診 定 義 及 適
20

用 範 圍 第 十 二 條 之 規 定 : 生 命 徵 象 不 穩 定 或 其 他 可 能 造 成 生 命
危 急 症 狀 者 。 以 適 用 本 條 規 定 , 申 報 急 診 加 成 時 , 應 註 明 病 情
緊 急 處 理 之 原 因 、 必 要 性 。(102/3/1)
卯 、 刪 除 (101/5/1)
2. 門 診 部 分 審 查 注 意 事 項 :
(1). 皮 下 肌 肉 、 小 量 靜 脈 注 射 及 IV Push 等 注 射 技 術 費 , 包 括 於 門 診
診 察 費 內 , 不 得 另 行 申 報 , 但 材 料 費 得 另 計 。 六 歲 以 下 嬰 幼 兒 因
病 情 需 要 施 行 小 量 靜 脈 注 射 , 得 以 57111C 申 報 。
(2). 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 二 部 第 二 章 第 一 節
之 第 一 項 至 第 四 項 中 的 尿 、 糞 、 血 液 、 生 化 檢 查 費 用 , 累 計 項 次
數 達 規 定 次 數 時 , 應 折 扣 之 規 定 , 審 查 時 須 注 意 有 無 確 實 執 行 。
(101/5/1) (102/3/1)
(3). 19005B 之 其 他 超 音 波 檢 查 是 指 如 甲 狀 腺 、 乳 房 、 肺 部 等 超 音 波 檢
查 。
(4). 使 用 袪 痰 劑 或 誘 痰 劑 , 如 同 時 處 方 兩 種 以 上 止 咳 劑 , 或 不 當 使 用
高 價 藥 品 者 應 加 強 審 核 。
(5). 支 氣 管 擴 張 症 或 慢 性 支 氣 管 炎 , 如 長 期 使 用 第 二 線 或 第 三 線 高 價
抗 生 素 , 應 加 強 審 核 急 性 發 作 期 可 短 期 使 用 普 通 有 效 的 抗 生 素 。
(6). 手 術 後 預 防 性 抗 生 素 之 使 用 及 無 併 發 症 之 骨 盆 腔 發 炎 之 抗 生 素 使
用 , 應 依 藥 品 給 付 規 定 之 抗 生 素 使 用 原 則 使 用 。(102/3/1)
(7). 注 射 藥 品 使 用 時 機 , 應 以 經 醫 師 診 斷 後 , 判 斷 病 情 需 要 且 病 人 不
能 口 服 , 或 口 服 仍 不 能 期 待 其 有 治 療 效 果 , 記 明 於 病 歷 表 者 , 方
得 為 之 。
21

(8). 荷 爾 蒙 之 使 用 : 停 經 後 荷 爾 蒙 之 使 用 得 依 醫 師 診 斷 使 用 於 閉 經 、
更 年 期 症 候 群 、 骨 質 疏 鬆 症 等 疾 病 治 療 , 但 接 受 子 宮 切 除 後 之 病
患 不 宜 使 用 含 黃 體 素 之 荷 爾 蒙 製 劑 。(97/5/1)
(9). 維 他 命 之 使 用 應 注 意 其 臨 床 適 應 症 。
(10). 止 血 劑 及 酵 素 消 腫 劑 : 應 慎 重 選 擇 使 用 。 正 常 凝 血 機 能 下 之 手 術
後 及 脅 迫 流 產 等 , 應 不 必 使 用 止 血 劑 。
(11). 安 胎 藥 之 使 用 原 則 :tocolytics、 包 括 -mimetics 等 , 應 視 產 婦
需 要 給 藥 , 在 妊 娠 滿 三 十 七 週 前 使 用 , 且 通 常 不 應 使 用 於 十 六 週
前 及 三 十 七 週 後 。
(12). 驗 孕 及 產 後 檢 查 屬 本 保 險 給 付 範 圍 。
(13). 兒 科 針 劑 費 用 之 計 算 :
甲 、 可 長 期 重 覆 使 用 之 瓶 裝 針 劑 (vial), 應 按 實 際 之 使 用 量 申 報 。
乙 、 單 劑 量 安 碚 裝 針 劑 (ampoule) 每 次 按 支 數 計 算 申 報 。
14. 刪 除 (99/7/1)
3. 住 院 部 分 審 查 原 則 及 注 意 事 項 : 審 查 時 應 注 意 個 案 住 院 之 必 要 性 、 住 院
日 數 之 長 短 及 病 房 種 類 ( 如 加 護 病 房 等 ) 之 適 當 性 。
(1). 急 性 支 氣 管 炎 、 肝 炎 、 暈 眩 症 等 特 定 疾 病 住 院 , 應 符 合 特 定 疾 病
之 住 院 基 本 要 件 。( 詳 附 表 十 九 )(102/3/1)
(2). 住 院 處 方 用 藥 之 審 查 , 應 依 照 健 保 用 藥 之 相 關 規 定 , 進 行 詳 細 審
查 。 除 注 意 用 藥 之 適 應 症 外 , 也 須 注 意 使 用 之 劑 量 與 期 間 長 短 是 否
恰 當 。( 一 些 管 理 不 善 院 所 , 易 出 現 長 期 未 進 行 醫 令 重 整 , 致 使 用
藥 物 期 間 過 長 。)
(3). 應 注 意 病 歷 摘 要 之 診 斷 、 診 療 記 錄 及 明 細 表 是 否 相 符 。
22

(4). 抗 生 素 之 使 用 , 須 符 合 藥 品 給 付 規 定 之 「 抗 微 生 物 製 劑 」 規 定 。
(102/3/1)
(5). 多 數 院 所 均 有 套 裝 生 化 檢 查 之 設 計 , 應 注 意 同 一 住 院 期 間 , 是 否
有 必 要 多 次 進 行 相 同 之 套 裝 生 化 檢 查 , 除 非 必 要 否 則 應 以 單 項 複 選
之 方 式 , 做 為 住 院 期 間 之 追 蹤 。
(6). 糖 尿 病 患 者 除 非 正 在 調 整 胰 島 素 劑 量 , 或 是 病 況 危 急 , 對 每 日 測
三 至 四 次 血 糖 以 上 者 , 注 意 加 強 審 查 。
(7). 細 菌 培 養 時 未 長 出 細 菌 , 不 可 申 報 藥 物 敏 感 試 驗 。
(8). 皮 下 肌 肉 、 小 量 靜 脈 注 射 及 IV Push 等 注 射 技 術 費 包 括 於 病 房 費
中 , 不 得 另 行 申 報 , 但 材 料 費 得 另 計 。
4. 急 診 部 分 審 查 原 則 及 注 意 事 項 :
(1). 急 診 定 義 及 適 用 範 圍 依 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標
準 附 表 一 「 急 診 定 義 及 適 用 範 圍 」 規 定 辦 理 。(102/3/1)
5. 其 他 注 意 事 項 : 其 他 未 規 範 事 宜 得 參 考 相 關 科 審 查 注 意 事 項 辦 理 。
6.(1) 骨 質 密 度 測 量 檢 查 審 查 時 應 附 之 資 料 :
甲 、 內 分 泌 失 調 可 能 加 速 骨 質 流 失 者 , 審 查 時 需 檢 附 相 關 數 據 。
(100/1/1)
乙 、 非 創 傷 性 之 骨 折 者 , 審 查 時 需 檢 附 X 光 片 。(100/1/1)
(3) 刪 除 (100/1/1)
(2) 前 述 保 險 對 象 因 病 情 需 要 再 次 施 行 骨 質 密 度 測 量 檢 查 時 , 間 隔 時 間
應 為 一 年 以 上 , 且 是 項 檢 查 以 三 次 為 限 。
(3) 篩 檢 性 檢 查 不 列 入 本 保 險 給 付 範 圍 。
7. 全 民 健 康 保 險 居 家 照 護 審 查 注 意 事 項
23

(1) 審 查 原 則
甲 、 各 分 區 業 務 組 得 訂 定 指 標 , 對 收 案 及 費 用 申 報 均 合 理 之 居 家 照
護 機 構 , 得 減 量 抽 樣 審 查 。(102/3/1)
乙 、 對 申 報 資 源 耗 用 群 類 別 分 布 超 常 態 之 居 家 照 護 機 構 , 得 要 求 其
申 報 費 用 時 檢 附 護 理 計 畫 及 訪 視 紀 錄 , 逐 案 ( 包 括 申 報 訪 視 次 數
在 規 定 次 數 以 內 之 案 件 ) 審 查 。
(2) 收 案 注 意 事 項
甲 、 收 案 對 象 是 否 符 合 下 列 各 項 條 件 :
A. 活 動 能 力 評 估 符 合 KARNOFSKY SCALE( 詳 附 表 二 ) 第 三 級 ( 含 )
以 上 , 或 BARTHEL’S SCORE( 詳 附 表 三 )60 分 ( 含 ) 以 下 。
B. 有 明 確 之 居 家 照 護 服 務 項 目 需 要 。
C. 病 情 穩 定 能 在 家 中 進 行 照 護 。
D. 檢 附 完 整 之 申 請 資 料 :
(A) 申 請 書 中 有 客 觀 的 護 理 評 估 資 料 及 符 合 個 案 個 別 需 要 的
具 體 護 理 計 畫 。
(B) 醫 囑 單 有 完 整 之 病 史 及 醫 囑 記 載 。
(C) 申 請 書 及 醫 囑 單 所 記 載 之 診 斷 、 病 情 、 照 護 項 目 及 照 護 計
畫 一 致 。
乙 、 申 請 延 長 照 護 個 案 除 需 符 合 前 項 收 案 條 件 外 ,「 護 理 評 估 」 項
目 中 是 否 有 說 明 照 護 期 間 個 案 病 況 進 展 情 形 。
丙 、 下 列 對 象 不 符 收 案 條 件 , 應 不 予 同 意 :
A. 無 明 確 之 護 理 措 施 , 只 需 部 分 日 常 生 活 協 助 者 。
B. 病 情 不 穩 , 需 住 院 治 療 者 。
24

(3) 費 用 審 查 注 意 事 項
甲 、 有 下 列 情 形 者 , 不 予 支 付 費 用 或 核 扣 多 報 之 費 用 :
A. 不 符 合 收 案 或 延 長 照 護 條 件 者 。
B. 月 申 報 訪 視 次 數 在 三 次 ( 含 ) 以 上 、 新 收 個 案 收 案 當 月 在 四 次
( 含 ) 以 上 而 未 依 規 定 檢 具 相 關 資 料 , 或 經 審 查 為 非 必 要 之 超
次 訪 視 。
C. 申 報 資 源 耗 用 群 分 類 與 提 供 之 居 家 照 護 項 目 不 符 者 。
D. 非 必 要 之 靜 脈 點 滴 注 射 , 每 日 申 報 家 訪 費 用 者 。
E. 同 一 護 理 人 員 於 同 一 時 段 申 報 兩 不 同 住 處 病 患 之 訪 視 費 用
者 。
乙 、 有 下 列 情 事 者 , 應 加 強 審 查 :
A. 同 一 病 患 同 一 天 由 不 同 科 別 醫 師 看 診 者 。
B. 照 護 紀 錄 內 容 僅 見 例 行 更 換 各 式 導 管 者 。
1.( 八 ) 刪 除 (99/7/1)
25

( 二 )、 內 科 審 查 注 意 事 項
1. 門 診 部 分 審 查 原 則 :
(1) 門 診 處 方 用 藥 之 審 查 , 依 照 健 保 用 藥 之 相 關 規 定 , 進 行 詳 細 審 查 。
除 了 應 注 意 用 藥 之 適 應 症 外 , 也 須 注 意 使 用 之 劑 量 與 期 間 長 短 是 否
恰 當 。
(2) 應 加 強 審 查 不 正 常 過 度 使 用 高 價 藥 品 之 院 所 , 一 般 以 非 類 固 醇 抗 發
炎 藥 物 類 、 糖 尿 病 之 口 服 降 血 糖 藥 物 、 微 循 環 促 進 劑 、 抗 生 素 、 制
酸 劑 、 抗 巴 金 森 氏 症 、 口 服 抗 黴 菌 藥 物 及 抗 血 小 板 藥 物 等 類 藥 物 容
易 發 生 使 用 不 合 常 理 之 情 形 , 即 此 院 所 之 多 數 病 例 均 使 用 高 價 藥 品
而 不 見 一 般 常 用 之 低 價 療 效 相 近 藥 物 。
(3) 注 意 慢 性 病 處 方 中 , 是 否 有 同 時 開 立 使 用 天 數 過 長 之 非 慢 性 病 用 藥 。
(4) 須 注 意 檢 查 或 檢 驗 之 必 要 性 , 對 於 以 研 究 、 預 防 或 健 康 檢 查 而 做 與
診 療 無 關 之 檢 驗 或 檢 查 , 應 加 強 審 查 。
(5) 對 於 超 音 波 檢 查 及 內 視 鏡 檢 查 頻 率 過 高 之 院 所 , 應 加 強 審 查 。 例 如
高 血 壓 無 心 臟 血 管 併 發 症 者 , 並 無 心 臟 超 音 波 檢 查 之 必 要 。
(6) 特 殊 檢 查 , 如 MRI、CT 等 是 否 有 附 報 告 。
(7) 必 要 時 得 調 閱 病 歷 影 本 參 考 。
(8) 非 類 固 醇 抗 炎 藥 使 用 兩 種 ( 含 ) 以 上 者 , 應 加 強 審 查 。
(9) 糖 尿 病 用 藥 , 因 藥 物 作 用 機 轉 相 同 : 如 sulfonylureas 類 型 藥 物
(glimepiride 等 ) 不 可 與 meglitinides 類 型 藥 物 ( 如 repaglinide、
nateglinide) 合 併 使 用 。
(10) 高 血 壓 之 治 療 , 應 注 意 下 列 用 藥 禁 忌 :
甲 、 高 血 壓 懷 孕 婦 女 , 禁 用 ACEI 或 ARB。
26

乙 、 高 血 壓 合 併 高 鉀 血 症 病 史 之 病 患 , 不 宜 使 用 potassium-sparing
diuretics 或 aldosterone antagonist。
丙 、 高 血 壓 合 併 氣 喘 、 慢 性 阻 塞 性 肺 病 或 支 氣 管 痙 攣 病 史 之 病 患 ,
不 宜 使 用 β-blocker。
丁 、 高 血 壓 合 併 二 度 或 三 度 心 臟 傳 導 隔 斷 病 史 , 且 未 裝 置 人 工 心 律
調 整 器 (pacemaker) 之 病 患 , 不 宜 使 用 β-blocker。
(5) 刪 除 (99/7/1)
(6) 刪 除 (99/7/1)
戊 、 高 血 壓 合 併 低 鈉 血 症 病 史 之 病 患 , 使 用 thiazide diuretics,
應 監 測 血 鈉 濃 度 。
(11)serotonin antagonist 類 止 吐 劑 使 用 , 應 以 標 準 劑 量 為 原 則 , 超 過
標 準 劑 量 者 應 檢 附 說 明 。
(12)TZD(thiazolidinedione) 類 藥 物 使 用 原 則 :
甲 、 葡 萄 糖 失 耐 症 (IGT) 之 病 人 不 得 作 為 預 防 性 的 治 療 。
乙 、 使 用 前 後 應 有 病 患 用 藥 安 全 評 估 , 如 : 心 臟 、 肝 臟 、 腎 功 能 狀
態 之 描 述 , 或 其 相 關 功 能 評 估 之 檢 驗 ( 查 ) 報 告 。(101/5/1)
丙 、 宜 遵 守 以 低 劑 量 ( 例 :ACTOS 15mg) 為 起 始 劑 量 之 原 則 , 再 逐
步 考 慮 增 加 劑 量 。(101/5/1)
丁 、 請 檢 附 治 療 前 後 3 至 6 個 月 HbA1c 或 飯 前 及 飯 後 血 糖 值 各 2 次
之 報 告 ( 除 對 metformin 不 適 或 有 禁 忌 症 之 患 者 外 , 未 使 用
metformin 則 不 得 逕 用 TZD)。(97/5/1) (102/3/1)
(13) 胃 鏡 診 斷 胃 食 道 逆 流 疾 病 之 比 例 超 過 同 儕 90 分 位 之 醫 師 需 附 原 始
胃 鏡 圖 片 備 查 , 並 加 強 審 查 。(97/5/1)
27

(14) 使 用 胃 管 病 患 , 如 需 施 行 胃 減 壓 (47020C), 應 於 病 歷 記 載 其 適 應
症 。(97/5/1)
2. 門 診 部 分 審 查 注 意 事 項 :
(1) 處 方 由 本 院 所 調 劑 者 , 得 另 申 報 門 診 藥 事 服 務 費 , 處 方 交 付 調 劑 或
未 開 處 方 者 , 不 得 申 報 藥 事 服 務 費 。
(2) 皮 下 肌 肉 、 小 量 靜 脈 注 射 及 IV Push 等 注 射 技 術 費 , 包 括 於 門 診 診
察 費 內 , 不 得 另 行 申 報 , 但 材 料 費 得 另 計 。
(3) 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 二 部 第 二 章 第 一 節 之
第 一 項 至 第 四 項 中 的 尿 液 、 糞 便 、 血 液 學 、 生 化 學 檢 查 費 用 , 累 計
項 次 數 達 規 定 次 數 時 , 應 折 扣 之 規 定 , 審 查 時 須 注 意 有 無 確 實 執 行 。
(102/3/1)
(4) 使 用 袪 痰 劑 或 誘 痰 劑 時 , 如 同 時 處 方 兩 種 以 上 止 咳 劑 , 或 不 當 使 用
高 價 藥 品 者 應 加 強 審 核 。
(5) 支 氣 管 擴 張 症 或 慢 性 支 氣 管 炎 , 如 長 期 使 用 第 二 線 或 第 三 線 高 價 抗
生 素 , 應 加 強 審 核 。 急 性 發 作 期 可 短 期 使 用 普 通 有 效 的 抗 生 素 。
(6)GOT、GPT 異 常 , 門 診 得 檢 驗 HBSAG、Anti HCV。 檢 驗 Anti HBS 應 依
臨 床 需 要 ( 如 急 性 B 型 肝 炎 恢 復 期 ) 謹 慎 檢 驗 。(99/7/1)
(7) 血 液 透 析 病 患 洗 後 CCr>10 ml/min 且 每 次 UF

(72 × Cr)×【1.73/ BSA】× 0.85(if female)
MDRD-Simplify-GFR=186 × Scr –1.154 × Age –0.203 ×0.742
(if female)(97/5/1)
甲 、 但 排 除 下 列 三 種 情 況 ( 即 每 週 可 洗 三 次 ):
A. 糖 尿 病 、 弱 小 及 婦 人 等 洗 前 Cr≦6.0 但 CCr≦5ml/min(Ccr
以 24 小 時 尿 液 、CG 或 MDRD 的 公 式 計 算 )(97/5/1)
B. UF2mg/dL, PT
prolong>3 sec) 符 合 BC 肝 治 療 計 劃 所 需 條 件 情 況 下 , 可 施 行 HBV
DNA 或 HCV RNA 定 量 檢 查 , 三 個 月 內 不 得 重 覆 檢 查 。
乙 、B 肝 治 療 前 , 治 療 後 每 六 個 月 , 臨 床 懷 疑 出 現 抗 藥 性 , 停 藥 前 ,
停 藥 後 6 個 月 及 12 個 月 需 作 HBV DNA 定 量 檢 查 。
丙 、C 肝 治 療 前 , 治 療 後 一 個 月 , 三 個 月 ( 如 無 RVR), 停 藥 前 , 停
藥 後 6 個 月 需 作 HCV RNA 定 量 檢 查 。
29

丁 、 此 類 案 件 送 審 時 , 應 附 6 個 月 內 病 歷 供 參 。(99/7/1)
3. 住 院 部 分 審 查 原 則 及 注 意 事 項 : 審 查 時 應 注 意 個 案 住 院 之 必 要 性 、 住 院
日 數 之 長 短 及 病 房 種 類 ( 如 加 護 病 房 等 ) 之 適 當 性 。
(1) 急 性 支 氣 管 炎 、 肝 炎 、 暈 眩 症 等 特 定 疾 病 住 院 , 應 符 合 特 定 疾 病 之
住 院 基 本 要 件 。( 詳 附 表 十 九 )(102/3/1)
(2) 住 院 處 方 用 藥 之 審 查 , 應 依 照 健 保 用 藥 之 相 關 規 定 , 進 行 詳 細 審 查 。
除 注 意 用 藥 之 適 應 症 外 , 也 須 注 意 使 用 之 劑 量 與 期 間 長 短 是 否 恰
當 。( 一 些 管 理 不 善 院 所 , 易 出 現 長 期 未 進 行 醫 令 重 整 , 致 使 用 藥 物
期 間 過 長 。)
(3) 應 注 意 病 歷 摘 要 之 診 斷 、 診 療 記 錄 及 明 細 表 是 否 相 符 。
(4) 抗 生 素 之 使 用 , 有 些 院 所 常 以 痰 之 培 養 結 果 做 為 使 用 高 價 抗 生 素 之
搪 塞 理 由 , 應 注 意 是 否 恰 當 , 嚴 加 審 查 。 若 需 使 用 高 價 抗 生 素 應 會
感 染 科 或 胸 腔 內 科 醫 師 評 估 其 必 要 性 、 若 無 會 感 染 科 或 胸 腔 內 科 醫
師 者 , 嚴 加 審 查 。
(5) 多 數 院 所 均 有 套 裝 生 化 檢 查 之 設 計 , 應 注 意 同 一 住 院 期 間 , 是 否 有
必 要 多 次 進 行 相 同 之 套 裝 生 化 檢 查 , 除 非 必 要 否 則 應 以 單 項 複 選 之
方 式 , 做 為 住 院 期 間 之 追 蹤 。
(6) 糖 尿 病 患 者 除 非 正 在 調 整 胰 島 素 劑 量 , 或 是 病 況 危 急 , 對 每 日 測 三
至 四 次 血 糖 以 上 者 , 注 意 加 強 審 查 。
(7) 細 菌 培 養 時 未 長 出 細 菌 , 不 可 申 報 藥 物 敏 感 試 驗 。
(8) 皮 下 肌 肉 、 小 量 靜 脈 注 射 及 IV Push 等 注 射 技 術 費 包 括 於 病 房 費 中 ,
不 得 另 行 申 報 , 但 材 料 費 得 另 計 。
4. 急 診 部 分 審 查 原 則 及 注 意 事 項 : 急 診 定 義 及 適 用 範 圍 依 全 民 健 康 保 險 醫
30

療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 附 表 一 「 急 診 定 義 及 適 用 範 圍 」 規 定 辦 理 。
(102/3/1)
5. 其 他 注 意 事 項 :
(1) 血 液 透 析 應 注 意 開 始 洗 腎 之 時 機 , 透 析 次 數 ,EPO 之 使 用 與 用 量 。 其
尿 毒 症 相 關 治 療 ( 包 括 簡 單 感 冒 藥 ) 及 檢 查 應 包 括 於 血 液 透 析 費 用
內 。
(2) 腹 膜 透 析 及 血 液 透 析 同 時 併 作 原 則 :
甲 、 血 液 透 析 之 患 者 , 若 其 透 析 量 不 足 時 , 應 增 加 其 透 析 量 , 不 應
再 併 作 輔 助 性 之 腹 膜 透 析 。 血 液 透 析 量 之 增 加 , 係 指 透 析 之 時 間
每 次 至 少 四 個 半 小 時 , 在 患 者 可 承 受 之 範 圍 內 儘 量 增 加 其 血 液 流
速 、 使 用 之 透 析 器 體 表 面 積 大 於 或 等 於 一 ‧ 八 平 方 公 尺 ; 若 如 此 ,
而 Kt/V 仍 無 法 達 到 一 ‧ 二 , 可 考 慮 增 加 血 液 透 析 次 數 , 但 每 週 總
透 析 次 數 以 不 超 過 四 次 為 限 。 另 請 院 所 加 強 對 患 者 營 養 、 水 份 之
攝 取 、 理 想 體 重 之 控 制 等 衛 教 。
乙 、 原 接 受 腹 膜 透 析 之 患 者 , 因 腹 膜 功 能 缺 損 , 致 使 增 加 腹 膜 透 析
量 或 增 長 透 析 液 留 置 時 間 , 總 和 Kt/V 仍

項 目 編 號 項 目 名 稱 審 查 原 則
17002B
17007B
Pimax and Pemax
最 大 吸 ( 吐 ) 氣 壓
標 準 支 氣 管 擴 張 劑
試 驗
申 報 費 用 時 應 附 紀 錄 , 若 為 準 備 脫 離 呼 吸 器
期 間 之 檢 查 , 執 行 前 應 有 Try weaning 動 作
之 紀 錄 。(97/5/1)
1. 定 義 : 指 先 測 定 流 速 容 積 圖 形 檢 查 (flow
volume curve), 吸 入 支 氣 管 擴 張 劑 十
五 分 鐘 後 再 重 測 flow volume curve。
2. 限 有 氣 道 阻 塞 者 方 可 申 報 。
3. 申 報 17007B 不 得 同 時 申 報 17003B、
17004B。
4. 做 擴 張 試 驗 , 宜 先 做 一 般 肺 量 測 定 , 如
肺 量 測 定 正 常 , 不 宜 再 做 擴 張 試 驗 。
17017B 全 階 呼 吸 量 測 定 申 報 費 用 時 應 附 紀 錄 , 若 為 準 備 脫 離 呼 吸 器
期 間 之 檢 查 , 執 行 前 應 有 Try weaning 動 作
之 紀 錄 (97/5/1)
47045C 體 位 引 流 1. 施 行 47045C 體 位 引 流 應 以 (1) 支 氣 管 擴
張 症 、(2) 肺 部 塌 陷 、(3) 嚴 重 的 肺 部 感 染
有 明 顯 的 局 部 痰 液 滯 留 等 為 適 應 症 並 需
有 醫 師 處 方 。
2. 執 行 者 應 詳 細 紀 錄 體 位 引 流 之 適 應 性 、 體
位 引 流 方 式 、 執 行 時 間 長 短 及 執 行 前 後 療
效 之 評 估 , 包 括 理 學 檢 查 及 胸 部 x 光 , 實
施 過 程 並 簽 名 , 且 視 病 情 需 要 一 天 最 多 申
報 二 次 , 實 施 期 間 以 二 週 為 原 則 , 但 仍 以
病 情 確 有 需 要 者 為 限 。(99/7/1)
3. 一 般 例 行 翻 身 不 得 以 本 項 申 報 。
4. 加 護 病 房 不 另 申 報 。(99/7/1)
56022C 氣 管 造 廔 口 處 理 1. 一 天 以 申 報 一 次 為 原 則 。
2. 如 因 病 情 需 要 申 報 一 次 以 上 者 , 應 檢 附 相
關 資 料 , 供 審 查 醫 藥 專 家 專 業 判 斷 。
(102/3/1)
57007C 濕 氣 吸 入 治 療 限 人 工 氣 道 患 者 申 報 , 使 用 呼 吸 器 期 間 不 得
同 時 申 報 。
32

項 目 編 號 項 目 名 稱 審 查 原 則
57009B 甦 醒 器 使 用 ( 天 ) 1. 定 義 : 暫 指 manual resuscitation-bag 之 使
用 。
2. 應 依 實 際 使 用 申 報 。
57012B 復 原 運 動 ( 次 ) 1. 誘 發 性 深 呼 吸 運 動 (57011B):
(1) 係 限 胸 腹 手 術 後 之 病 人 申 報 , 以 一 天
一 次 , 術 後 一 週 為 原 則 。
(2) 此 為 手 術 前 之 衛 教 項 目 與 訓 練 , 以 防
止 術 後 肺 葉 痿 縮 , 手 術 後 病 人 狀 況 改
善 後 應 立 即 停 止 。
2. 呼 吸 運 動 (57010B):
(1) 針 對 COPD 及 其 他 慢 性 呼 吸 運 動 異 常
之 病 人 之 處 置 , 以 一 天 一 次 七 天 為 原
則 。
(2) 此 為 一 種 病 人 衛 教 項 目 , 訓 練 病 人 正
常 呼 吸 的 方 法 。
(3) 申 報 時 附 診 斷 與 治 療 記 錄 。
3. 復 原 運 動 (57012B):
(1) 此 為 一 種 病 人 衛 教 項 目 。
(2) 復 原 運 動 為 慢 性 呼 吸 困 難 病 人 以 此
項 訓 練 使 呼 吸 肌 肉 得 以 協 調 , 從 而 減
輕 病 人 呼 吸 困 難 。
(3) 限 慢 性 呼 吸 困 難 病 人 申 報 , 申 報 時 附
診 斷 與 治 療 記 錄
針 對 前 述 病 人 之 處 置 , 以 一 天 一 次 七 天 為 原
則 ; 如 實 施 胸 腔 物 理 復 健 以 本 項 申 報 者 , 原
則 上 一 天 不 超 過 二 次 , 二 週 為 限 。 惟 對 病 危
或 意 識 不 清 病 患 須 嚴 加 審 查 。
57015B
57016B
經 皮 測 氧 分 壓 器
( 日 )
經 皮 測 二 氧 化 碳 分
壓 器 ( 日 )
1. 經 皮 測 氧 分 壓 器 及 經 皮 測 二 氧 化 碳 分 壓
器 限 小 兒 病 情 需 要 確 實 有 使 用 者 申 報 。
2. 呼 氣 末 二 氧 化 碳 分 壓 器 , 應 依 病 情 需 要
核 實 申 報 。
33

項 目 編 號 項 目 名 稱 審 查 原 則
57017B
57018B
57021C
57022C
57024B
脈 動 式 或 耳 垂 式 血 申 報 時 需 附 紀 錄 。
氧 飽 合 監 視 器 ( 次 )
脈 動 式 或 耳 垂 式 血
氧 飽 合 監 視 器 ( 天 )
蒸 氣 或 噴 霧 吸 入 治 1. 指 手 持 式 小 容 積 化 霧 器 : 申 報 以 未 使 用
療 ( 次 )
呼 吸 器 之 病 人 , 如 合 併 有
蒸 氣 或 噴 霧 吸 入 治 COPD,bronchiectasis,
療 ( 天 )
asthma,pneumonia 或 開 胸 ( 心 ) 手 術 患
者 , 需 作 藥 物 吸 入 治 療 者 , 所 謂 短 期 使
用 是 指 限 於 急 性 發 作 期 , 在 醫 師 處 方 之
狀 況 下 使 用 。
2. 蒸 氣 或 噴 霧 吸 入 治 療 及 57024B 人 工 呼 吸
器 噴 霧 吸 入 治 療 申 報 期 間 以 二 週 內 為 原
則 , 需 配 合 藥 物 之 使 用 。
3. 申 報 57024B 不 得 合 併 申 報 57021C、
57022C。(99/7/1)
人 工 呼 吸 器 噴 霧 吸
入 治 療 ( 天 )
1. 限 使 用 呼 吸 器 利 用 吸 入 輔 助 器 或 小 容 積
化 霧 器 或 MDI, 併 有
COPD,bronchiectasis,asthma,pneumon
ia 等 呼 吸 道 阻 塞 疾 病 或 開 胸 ( 心 ) 手 術 患
者 使 用 , 需 在 病 歷 上 記 載 適 應 症 及 使 用
後 之 療 效 , 申 報 以 二 週 為 原 則 。(99/7/1)
2. 申 報 57024B 不 得 合 併 申 報 57021C、
57022C。(99/7/1)
(4) 加 護 病 房 申 報 費 用 已 包 括 監 視 器 【 心 電 監 視 器 (47032B)、 無 侵 害
性 血 壓 監 視 器 (47033B) 及 脈 動 式 或 耳 垂 式 血 氧 飽 合 監 視 器 ( 每 次 、
每 天 )(57017B、57018B)】。
(5) 初 次 胃 鏡 檢 查 有 消 化 性 潰 瘍 者 得 以 取 組 織 檢 體 施 行 幽 門 桿 菌 檢 查
( 包 括 病 理 組 織 化 驗 或 rapid urease test), 若 消 化 性 潰 瘍 病 例
經 過 初 次 幽 門 桿 菌 清 除 治 療 後 , 發 現 消 化 性 潰 瘍 復 發 , 於 同 一 院 所
34

懷 疑 再 次 感 染 或 前 次 治 療 失 敗 時 得 以 再 度 施 行 幽 門 桿 菌 檢 查 , 同 時
應 附 前 次 胃 鏡 及 治 療 紀 錄 。(101/7/1)
(6) 醫 療 院 所 行 心 導 管 檢 查 , 於 審 查 需 要 時 , 應 檢 附 下 列 兩 項 資 料 備 查 :
甲 、 全 民 健 康 保 險 心 導 管 檢 查 申 報 表 。( 詳 附 表 五 )
乙 、 心 導 管 檢 查 報 告 。
(7) 實 施 心 導 管 或 冠 狀 動 脈 擴 張 術 後 之 包 紮 治 療 術 及 彈 性 繃 帶 應 內 含 於
相 關 費 用 內 , 不 另 給 付 。
8. 刪 除 (99/7/1)
(9) 經 皮 冠 狀 動 脈 擴 張 送 審 所 需 之 基 本 資 料 (97/5/1)(99/7/1)
(101/5/1)
甲 、 病 歷 記 錄 : 有 詳 細 之 病 人 病 史 、 身 體 檢 查 檢 驗 等 資 料 。
乙 、 非 侵 襲 性 心 肌 缺 氧 證 據 資 料 。
A. 心 電 圖 。
B.24 小 時 心 電 圖 ( 有 嚴 重 心 律 不 整 或 心 肌 缺 氧 者 )。
C. 壓 力 測 試 (stress testing)。
(A) 運 動 心 電 圖 。
(B) 鉈 201 心 肌 灌 注 檢 查 。
(C) 放 射 核 醫 心 臟 血 管 造 影 檢 查 。
(D) 超 音 波 心 臟 圖 。
(E) 其 他 壓 力 測 試 陽 性 反 應 者 。
註 : 乙 類 其 中 任 何 一 項 即 可 。
丙 、 提 供 心 導 管 、PCI 施 術 資 料 如 術 前 及 術 後 病 灶 之 (a) 管 徑 之 改 變 ,
(b) 最 後 病 灶 狹 窄 % 及 (c) 照 片 及 (d)PCI 施 術 之 光 碟 片 。(99/7/1)
(10) 心 臟 超 音 波 檢 查 與 核 子 醫 學 心 室 射 出 分 率 檢 查 原 則 應 擇 一 使 用 , 特
殊 個 案 需 二 項 同 時 施 行 者 , 依 個 案 認 定 , 申 報 費 用 時 應 檢 附 完 整 相
35

關 報 告 。
(11) 心 臟 超 音 波 檢 查 :
甲 、18005B( 超 音 波 心 臟 圖 ) 可 依 適 應 症 與 18006B( 杜 卜 勒 氏 超 音 波
心 臟 圖 ) 或 18007B( 杜 卜 勒 氏 彩 色 心 臟 血 流 圖 ) 合 併 申 報 。
乙 、18007B 已 含 18006B 之 精 神 , 不 宜 合 併 申 報 。
(3) 刪 除 (99/7/1)
(12) 核 子 醫 學 心 肌 灌 注 掃 描 適 用 於 以 臨 床 狀 況 或 其 他 適 當 檢 查 無 法 判
斷 的 病 人 , 可 分 為 壓 力 與 重 分 佈 心 肌 斷 層 灌 注 掃 描 (26025B) 與 靜
態 心 肌 斷 層 灌 注 掃 描 (26024B), 其 審 查 注 意 事 項 如 后 ( 中 央 健 康 保
險 局 九 十 年 二 月 二 十 七 日 健 保 審 字 第 九 ○○○ 六 一 二 七 號 函 ):
甲 、 壓 力 與 重 分 佈 心 肌 斷 層 灌 注 掃 描 (26025B):
A. 心 肌 梗 塞 後 測 定 心 肌 存 活 度 及 潛 存 缺 氧 以 評 估 預 後 。
B. 心 絞 痛 患 者 測 定 心 肌 缺 氧 所 在 與 冠 狀 動 脈 病 灶 之 關 聯 。
C. 症 狀 明 顯 之 冠 狀 動 脈 疾 病 病 患 測 定 心 肌 缺 氧 嚴 重 度 及 範 圍 與
冠 狀 動 脈 病 灶 之 關 聯 ; 症 狀 不 明 顯 之 病 患 併 運 動 心 電 圖 異 常
者 , 心 肌 灌 注 掃 描 有 助 於 評 估 心 肌 缺 氧 嚴 重 度 及 主 要 病 灶 所
在 。
D. 冠 狀 動 脈 介 入 性 治 療 前 評 估 - 釐 定 引 發 心 肌 缺 氧 之 冠 狀 動 脈
病 灶 。
E. 非 心 臟 之 重 大 外 科 手 術 之 術 前 心 臟 併 發 症 風 險 評 估 。
F. 冠 狀 動 脈 介 入 性 治 療 術 後 發 生 血 管 再 狹 窄 檢 測 。
G. 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術 術 後 心 肌 缺 氧 之 檢 測 。
H. 先 天 性 心 臟 異 常 患 者 釐 定 心 肌 缺 氧 嚴 重 度 及 範 圍 。
36

I. 瓣 膜 性 心 臟 疾 病 患 者 測 定 心 肌 缺 氧 與 冠 狀 動 脈 病 灶 之 關 聯 。
J. 特 發 性 心 肌 病 變 患 者 測 定 心 肌 缺 氧 與 冠 狀 動 脈 疾 病 之 關 聯 。
K. 心 臟 移 植 患 者 測 定 是 否 有 冠 狀 動 脈 病 變 。
L. 先 前 進 行 運 動 心 電 圖 檢 查 無 法 完 成 ( 因 病 人 體 力 、 行 動 等 因
素 ) 而 未 能 夠 判 斷 或 檢 查 為 陽 性 , 但 病 人 臨 床 狀 況 確 有 需 要
釐 清 者 。
乙 、 靜 態 式 心 肌 灌 注 掃 描 (26024B):
具 有 下 列 A 或 B 項 情 況 而 患 者 無 法 接 受 動 態 檢 查 時 。
A. 心 肌 梗 塞 後 病 患 測 定 心 肌 存 活 度 及 潛 存 缺 氧 以 評 估 預 後 。
B. 心 絞 痛 病 患 測 定 心 肌 缺 氧 所 在 與 冠 狀 動 脈 病 灶 之 關 聯 。
(13) 行 鎖 骨 下 靜 脈 穿 刺 或 頸 靜 脈 穿 刺 插 入 y 型 管 進 行 血 液 透 析 時 , 使 用
一 般 性 單 管 (single lumen) 插 入 者 , 按 47015B( 中 央 靜 脈 導 管 置 入
術 ) 支 付 ; 使 用 雙 管 (double lumen) 插 入 者 , 按 69006C( 血 液 透 析 用
之 血 管 插 管 ) 支 付 。
(14) 對 用 UGI series 診 斷 消 化 性 潰 瘍 案 件 陽 性 率 超 過 百 分 之 七 十 五
者 , 應 加 強 調 原 片 請 放 射 科 醫 師 查 核 。
(15) 肺 功 能 檢 查 之 審 查 , 應 注 意 其 所 附 報 告 之 品 質 。
甲 、 檢 查 17003C( 流 量 容 積 圖 形 檢 查 ) 肺 部 結 果 是 正 常 者 , 不 應 申
報 17006B( 支 氣 管 擴 張 劑 試 驗 ) 及 17007B( 標 準 支 氣 管 擴 張 劑 試
驗 ), 但 可 作 17019C( 支 氣 管 激 發 試 驗 )。
乙 、 檢 查 17003C( 流 量 容 積 圖 形 檢 查 ) 有 氣 道 阻 塞 異 常 者 , 為 進 一
步 評 估 可 做 17006B( 支 氣 管 擴 張 劑 試 驗 ) 或 17007B( 標 準 支 氣 管
擴 張 劑 試 驗 )。
37

丙 、 已 確 診 阻 塞 性 肺 疾 病 , 急 性 發 作 期 患 者 不 宜 進 行 以 上 檢 查 。
丁 、17006B( 支 氣 管 擴 張 劑 試 驗 ) 不 可 與 17019C( 支 氣 管 激 發 試 驗 )
同 時 申 報 。(97/5/1)
(16) 對 未 執 行 電 刺 激 檢 查 , 僅 執 行 心 臟 電 氣 活 動 記 錄 者 , 只 能 以 電 氣 生
理 檢 查 - 一 般 性 (18024B) 項 目 申 報 , 如 有 執 行 電 刺 激 檢 查 或 於 檢
查 中 使 用 藥 物 並 記 錄 心 臟 電 氣 活 動 , 方 得 申 報 電 氣 生 理 檢 查 - 複 雜
性 (18025B)。
(17) 使 用 降 血 脂 藥 物 時 , 請 依 規 定 檢 附 檢 驗 資 料 影 本 。(97/5/1)
(17-1) 降 血 脂 藥 物 審 查 原 則 :
甲 、 高 血 脂 用 藥 指 引 請 參 考 藥 品 給 付 規 定 。(101/5/1) (102/3/1)
乙 、 針 對 高 TG( 三 酸 甘 油 脂 ) 之 治 療 , 除 了 依 全 民 健 保 規 範 之 藥 品 使
用 原 則 之 外 , 應 以 fibrate 類 為 首 選 降 血 脂 藥 。(101/5/1)
丙 、 完 整 的 血 脂 檢 查 包 括 Total cholesterol、LDL-C、HDL-C、
Triglyceride, 其 中 LDL-C 不 宜 以 ” 可 以 公 式 計 算 ” 為 由 刪 減 。
(101/5/1)
(18) 透 析 日 期 及 EPO 注 射 紀 錄 表 及 洗 腎 異 常 動 態 表 供 審 查 參 考 。( 詳 附
表 七 、 八 )
(19) 刪 除 (101/5/1)
(20) 肝 炎 帶 原 者 於 初 次 應 診 時 可 做 肝 功 能 檢 查 , 若 初 次 檢 查 正 常 者 , 應
間 隔 三 個 月 以 上 才 可 複 驗 , 若 檢 查 不 正 常 者 , 得 視 臨 床 需 要 增 加 檢
查 項 目 及 次 數 。
(21-1) 肝 硬 化 患 者 可 每 三 個 月 做 一 次 超 音 波 檢 查 。(96/4/1)
(21-2) 申 報 腹 部 超 音 波 檢 查 醫 療 費 用 時 , 若 無 相 關 症 狀 或 理 學 檢 查 之 記
38

載 等 , 應 不 予 給 付 。(96/4/1)
(21-3) 對 於 腹 部 超 音 波 -- 追 蹤 性 檢 查 ( 診 療 代 碼 19009C) 其 適 用 於 同 一
病 人 為 同 一 疾 病 之 目 的 之 再 次 腹 部 超 音 波 檢 查 , 為 申 報 適 用 原 則 。
(96/4/1)
(21-4) 對 於 慢 性 B、C 型 肝 炎 在 追 蹤 中 發 現 有 疑 似 惡 性 病 灶 , 建 議 首 次
間 隔 2 個 月 實 施 一 次 腹 部 超 音 波 檢 查 , 若 無 明 顯 變 化 , 則 改 相 隔 3
個 月 實 施 一 次 腹 部 超 音 波 檢 查 -- 追 蹤 性 檢 查 ( 診 療 代 碼 19009C) 為
適 用 原 則 。(101/7/1)
(22) 腫 瘤 標 記 應 注 意 其 特 性 , 非 所 有 癌 症 患 者 皆 需 安 排 各 類 腫 瘤 標 記
檢 查 , 應 依 其 所 患 癌 症 及 其 臨 床 需 要 檢 查 , 腫 瘤 標 記 檢 查 不 宜 作 為
癌 症 篩 選 使 用 , 申 報 超 過 1 次 以 上 者 , 宜 予 審 查 核 刪 為 原 則 , 若 有
特 殊 情 況 需 重 覆 檢 查 應 於 病 歷 記 載 檢 查 之 適 應 症 , 以 利 審 查 。
(97/5/1)
(23) 長 期 留 置 Port-A 病 患 於 化 療 期 間 每 日 之 換 藥 , 限 以 48010C( 手 術 、
創 傷 處 置 及 換 藥 - 傷 口 處 置 ) 項 申 報 一 次 。
(24) 低 血 球 時 期 (WBC 總 數 少 於 1,500 或 血 小 板 少 於 50,000), 應 可 考 量
每 日 檢 查 08011C【 全 套 血 液 檢 查 I( 八 項 )】 一 次 。
(25) 週 邊 幹 細 胞 的 收 集 , 申 報 分 離 術 白 血 球 ( 一 次 , 相 當 於 從 3000cc 血
液 分 離 出 白 血 球 濃 厚 液 ) 向 捐 血 中 心 、 家 屬 或 親 友 取 血 (93008C)
原 則 上 不 得 超 過 六 次 。 進 行 周 邊 幹 細 胞 輸 注 時 , 不 可 申 報 異 體 骨 髓
移 植 術 (94201B) 及 自 體 骨 髓 移 植 術 (94202B), 可 申 報 一 般 輸 血
(94001C)。
(26) 有 關 結 核 病 病 人 住 院 日 數 、 用 藥 需 求 、 檢 查 需 求 之 審 查 原 則 :
39

甲 、 住 院 部 分 : 以 A. 急 性 症 狀 B. 服 藥 有 無 法 忍 受 的 副 作 用 C. 診 斷
未 明 D. 結 核 併 發 症 為 主 。
乙 、 檢 驗 部 分 :
A. 以 X 光 、 驗 痰 為 主 , 後 者 不 宜 逕 行 抗 酸 菌 鑑 定 及 申 報 培 養 敏
感 藥 物 試 驗 ( 陽 性 者 方 得 申 報 一 次 為 限 且 需 附 報 告 ), 超 過 宜
另 述 理 由 。
B. B 型 肝 炎 表 面 抗 原 檢 查 , 應 以 肝 功 能 異 常 者 , 才 列 入 檢 驗 項
目 。
(27)「 全 民 健 康 保 險 呼 吸 器 依 賴 患 者 整 合 性 照 護 前 瞻 性 支 付 方 式 」 試 辦
計 畫 審 查 重 點 :(97/9/1)
甲 、 使 用 呼 吸 器 天 數 及 入 住 各 階 段 天 數
A. 若 少 於 規 定 天 數 - 注 意 病 情 的 需 要 性 。
B. 若 大 於 規 定 天 數 應 注 意 延 長 住 院 及 回 轉 的 原 因 - 合 乎 申 請 標
準 。(97/9/1)
乙 、 檢 查 的 必 要 性
A. 血 液 氣 體 分 析 -- 按 審 查 注 意 事 項 規 定 。
B. X 光 常 規 檢 查 -- 胸 部 X 光 檢 查 , 有 必 要 或 特 殊 處 置 後 再 照 。
C. 生 化 檢 查 --SMA 套 裝 式 檢 查 不 合 時 宜 , 應 該 依 必 要 性 逐 項 申
請 。
D. 血 液 常 規 檢 查 -- 不 必 每 天 做 , 有 必 要 或 特 殊 處 置 後 再 做 。
E. 脈 動 式 血 氧 飽 和 度 偵 測 — 不 應 例 行 申 報 , 應 依 血 氧 濃 度 變 化
之 必 要 性 申 報 , 並 附 紀 錄 。
F. 脫 離 指 標
40

(A) 最 大 吸 ( 吐 ) 氣 壓 — 有 機 會 脫 離 者 方 可 申 報 , 並 附 紀 錄 。
(B) 全 階 呼 吸 量 測 定 -- 有 機 會 脫 離 者 方 可 申 報 , 並 附 紀 錄 。
丙 、 處 置 的 必 要 性
A. 體 位 引 流 - 有 一 定 的 適 應 症 及 時 限 , 並 附 紀 錄 ( 依 審 查 注 意 事
項 ), 僅 做 翻 身 不 能 申 報 。
B. 呼 吸 復 健 - 有 一 定 的 適 應 症 及 時 限 , 並 附 紀 錄 ( 依 審 查 注 意 事
項 ), 僅 做 翻 身 不 能 申 報 。
C. 噴 霧 治 療 - 不 應 形 成 常 規 性 處 置 , 須 依 審 查 注 意 事 項 、 適 應 症
及 時 限 申 報 。
D. 氣 管 造 廔 口 處 理 - 每 日 申 報 一 次 , 如 有 需 要 增 加 , 應 附 紀 錄 。
丁 、 藥 物 使 用
A. 支 氣 管 擴 張 劑 - 如 噴 霧 治 療 之 規 定 ( 依 審 查 注 意 事 項 )。
B. 抗 生 素 - 依 抗 生 素 使 用 規 範 處 理 。
C. 化 痰 劑 - 原 則 上 以 一 種 為 限 。
D. 點 滴 式 肌 肉 鬆 弛 劑 及 鎮 定 劑 以 需 要 性 適 度 申 報 , 應 列 為 審 查
重 點 。
戊 、 其 他
A. 會 陰 清 洗 - 內 含 於 護 理 費 , 不 另 外 申 報 。
B. 冷 敷 、 熱 敷 - 依 需 要 申 報 。
C. 胃 灌 食 - 依 需 要 申 報 。
D. 靜 脈 幫 浦 (IV pump) 胃 引 流 – 依 需 要 申 報 。
己 、 應 注 意 病 患 轉 介 來 源 — 由 醫 學 中 心 下 轉 或 由 中 小 醫 院 、 安 養 院
轉 診 。
41

庚 、 因 病 情 變 化 , 需 實 施 必 要 之 檢 查 或 處 置 , 應 紀 錄 在 病 程 紀 錄 中 。
辛 、 入 住 RCW180 天 或 使 用 呼 吸 器 243 天 以 上 者 , 應 加 強 審 查 或 實
地 訪 查 , 以 評 估 是 否 可 轉 機 構 照 護 。(97/9/1)
壬 、RCW( 呼 吸 照 護 病 房 階 段 ) 審 查 原 則 【 如 附 表 】。 (101/5/1)
(28) 結 核 病 案 件 之 審 查 原 則 :(96/4/1)
甲 、 為 顧 及 病 人 服 藥 安 全 , 醫 師 得 依 專 業 判 斷 及 疾 病 管 制 局 修 訂 之
「 結 核 病 診 治 指 引 」, 以 開 立 一 般 處 方 箋 , 或 總 劑 量 1 個 月 之 慢
性 病 連 續 處 方 箋 。
乙 、 如 經 醫 師 診 治 認 為 有 開 立 總 劑 量 1 個 月 以 上 慢 性 病 處 方 箋 之 情
況 者 ( 例 如 病 人 需 長 期 出 國 超 過 一 個 月 者 ), 醫 師 應 詳 述 理 由 。
丙 、 對 於 開 立 總 劑 量 一 個 月 以 上 慢 性 病 連 續 處 方 箋 之 院 所 , 將 依 檔
案 分 析 結 果 加 強 審 查 。
丁 、 痰 抹 片 檢 查 持 續 陽 性 之 開 放 性 肺 結 核 病 患 隔 離 病 房 住 院 天 數 以
14 天 為 原 則 , 大 於 14 天 者 , 須 於 病 歷 清 楚 載 明 持 續 住 院 之 理 由 。
(99/7/1)(100/1/1)
戊 、 依 行 政 院 衛 生 署 疾 病 管 制 局 所 訂 之 「 結 核 病 診 治 指 引 」 規 定 為
審 查 原 則 。(101/5/1)
(29) 透 析 治 療 造 管 及 植 管 之 執 行 時 機 :(96/4/1)
甲 、 醫 師 對 需 要 開 始 長 期 透 析 治 療 的 慢 性 腎 臟 病 患 者 , 應 充 分 告 知
不 同 透 析 方 式 之 優 缺 點 , 並 提 供 病 人 選 擇 透 析 治 療 方 式 之 機 會 ,
始 得 建 立 永 久 性 血 管 通 路 或 植 入 固 定 式 導 管 , 惟 尿 毒 症 狀 嚴 重 需
經 由 暫 時 性 導 管 施 行 緊 急 透 析 治 療 之 患 者 除 外 。
乙 、 血 液 透 析 部 分 :
42

A. 暫 時 性 導 管 :
(A) 暫 時 性 導 管 之 定 義 : 包 含 血 液 透 析 用 之 血 管 插 管 ( 自 靜 脈
到 靜 脈 )(69006C) 及 固 定 式 中 心 靜 脈 導 管 ( 治 療 性 導 管
植 入 術 — 希 克 曼 氏 導 管 植 入 術 (47059B) 或 內 頸 靜 脈 切 開 ,
永 久 導 管 放 置 術 (69039B)
(B) 暫 時 性 導 管 之 時 機 : 重 度 腎 衰 竭 【 定 義 為 肌 酸 酐 清 除 率
(CCr) 小 於 15 ml/min 或 肌 酸 酐 (Cr) 大 於 6.0
mg/dl】, 且 伴 有 下 列 任 何 一 種 尿 毒 併 發 症 者 :
a. 心 臟 衰 竭 或 肺 水 腫
b. 心 包 膜 炎
c. 出 血 傾 向
d. 神 經 症 狀 : 意 識 障 礙 , 抽 搐 或 末 稍 神 經 病 變
e. 藥 物 難 以 控 制 之 高 血 鉀
f. 藥 物 難 以 控 制 之 嚴 重 酸 血 症
g. 藥 物 難 以 控 制 之 噁 心 、 嘔 吐
h. 惡 病 體 質 (cachexia)
i. 重 度 氮 血 症 (BUN > 100 mg/dl)。
若 不 符 上 述 狀 況 , 醫 師 應 於 病 歷 中 詳 細 記 載 並 呈 現 必 須 使 用
暫 時 性 導 管 之 理 由 。 (101/5/1)
B. 永 久 性 血 管 通 路 形 式 之 選 擇 與 優 先 順 序
a. 血 管 通 路 以 末 稍 血 管 修 補 及 吻 合 術 (69032C) 為 首 選 。
(101/5/1)
b. 若 以 上 兩 種 瘻 管 無 法 做 成 時 , 可 以 植 入 動 靜 脈 造 廔 術 合 併
人 工 血 管 使 用 ( 兩 處 吻 合 )(69034C) 作 為 血 管 通 路 。
(101/5/1)
c. 無 法 做 自 體 動 靜 脈 瘻 管 或 人 工 血 管 植 入 者 可 選 擇 植 入 固 定
43

式 中 心 靜 脈 導 管 ( 治 療 性 導 管 植 入 術 — 希 克 曼 氏 導 管 植
入 術 (47059B ) 或 內 頸 靜 脈 切 開 , 永 久 導 管 放 置 術
(69039B)) 或 將 病 人 轉 至 腹 膜 透 析 治 療 。(101/5/1)
C. 建 立 血 管 通 路 之 時 機
(A) 糖 尿 病 腎 病 變 患 者 接 受 自 體 動 靜 脈 瘻 管 手 術 的 時 機 :
a. 肌 酸 酐 清 除 率 (CCr) 小 於 15 ml/min, 或
b. 肌 酸 酐 (Cr) 大 於 6 mg/dl, 或
c. 預 期 在 三 個 月 後 需 要 透 析 者 。
(B) 糖 尿 病 腎 病 變 患 者 接 受 人 工 血 管 (AV graft) 手 術 的 時
機 :
a. 肌 酸 酐 清 除 率 (CCr) 小 於 12.5 ml/min, 或
b. 肌 酸 酐 (Cr) 大 於 7 mg/dl, 或
c. 預 期 在 三 個 月 後 需 要 透 析 者 。
(C) 非 糖 尿 病 腎 病 變 患 者 接 受 自 體 動 靜 脈 瘻 管 或 人 工 血 管
(AV graft) 手 術 的 時 機 :
a. 肌 酸 酐 清 除 率 (CCr) 小 於 10 ml/min, 或
b. 肌 酸 酐 (Cr) 大 於 8 mg/dl, 或
c. 預 期 在 三 個 月 後 需 要 透 析 者 。
(D) 體 重 低 於 30 公 斤 以 下 兒 童 : 肌 酸 酐 (Cr) 大 於 6 mg/dl
4 歲 以 下 之 兒 童 : 肌 酸 酐 (Cr) 大 於 5 mg/dl
D. 病 人 因 故 必 須 接 受 血 管 通 路 重 建 時 , 醫 師 應 於 病 歷 中 詳 細 記
載 並 呈 現 原 血 管 通 路 無 法 繼 續 使 用 之 原 因 。
丙 、 腹 膜 透 析 部 分 :
44

A. 植 入 腹 膜 透 析 導 管 之 時 機 :(101/5/1)
預 期 開 始 長 期 腹 膜 透 析 前 至 少 兩 週 或 以 上 。
B. 糖 尿 病 腎 病 變 患 者 接 受 腹 膜 透 析 導 管 手 術 的 時 機 :
(A) 肌 酸 酐 清 除 率 (CCr) 小 於 15 ml/min, 或
(B) 肌 酸 酐 (Cr) 大 於 6 mg/dl, 且
(C) 預 期 在 三 個 月 後 需 要 透 析 者 。
C. 非 糖 尿 病 腎 病 變 患 者 接 受 腹 膜 透 析 導 管 手 術 的 時 機 :
(A) 肌 酸 酐 清 除 率 (CCr) 小 於 10 ml/min, 或
(B) 肌 酸 酐 (Cr) 大 於 8 mg/dl, 且
(C) 預 期 在 三 個 月 後 需 要 透 析 者 。
D. 體 重 低 於 30 公 斤 以 下 兒 童 : 肌 酸 酐 (Cr) 大 於 6 mg/dl
4 歲 以 下 之 兒 童 : 肌 酸 酐 (Cr) 大 於 5 mg/dl。
(30) 冠 狀 動 脈 介 入 性 治 療 , 應 註 明 治 療 時 間 並 檢 送 清 楚 影 像 或 照 片 提 供
審 查 。(97/5/1)
(31) 診 斷 睡 眠 呼 吸 中 止 之 檢 查 , 睡 眠 多 項 生 理 檢 查 (17008B) 不 得 另 行
申 報 57018B 脈 動 式 或 耳 垂 式 血 氧 飽 和 監 視 器 。(101/5/1)
(32) 胸 腔 肋 膜 積 水 放 置 豬 尾 巴 引 流 術 , 得 比 照 胸 管 插 管 (56010B) 申 報 。
(97/5/1)
(33) 睡 眠 多 項 生 理 檢 查 之 審 查 原 則 :(97/5/1)
甲 、Total recording time,6 小 時 (MSLT 除 外 )。
乙 、 睡 眠 多 項 生 理 檢 查 , 應 依 病 情 需 要 慎 選 個 案 , 並 需 檢 附 醫 師 及
技 術 人 員 判 讀 簽 名 之 報 告 。 對 檢 查 頻 率 及 檢 查 結 果 為 正 常 過 多 之
醫 療 院 所 加 強 審 查 。
45

丙 、 報 告 內 容 應 包 含 total recording time、total sleep time、
sleep efficiency、sleep onset latency、REM latency、sleep
stages histogram、apnea-hypopnea index(AHI)( 或 respiratory
disturbance index,RDI),periodic leg movement( 及 index),
arousal( 及 index)
丁 、CPAP 調 壓 檢 查 應 有 前 次 PSG 報 告 ( 或 病 歷 記 載 ), 其 AHI 或
RDI 值 應 超 過 15/H 或 是 5

全 民 健 康 保 險 呼 吸 器 依 賴 患 者 整 合 性 照 護 前 瞻 性 支 付 方 式 」 試 辦 計 畫 審 查
重 點 之 加 護 病 房 、 呼 吸 照 護 中 心 及 呼 吸 照 護 病 房 各 項 診 療 項 目 一 覽 表
使 用 呼 吸 器 天
數
血 液 氣 體 分 析 按 審 查 注 意
事 項
加 護 病 房 呼 吸 照 護
中 心
呼 吸 照 護 中
心
呼 吸 照 護 病 房
小 於 21 天 22-42 天 43-63 天 大 於 63 天
有 必 要 再
做
X 光 常 規 檢 查 有 必 要 再 做 有 必 要 再
做
生 化 檢 查
依 病 情 需 要
申 報
血 液 常 規 檢 查 依 病 情 需 要
申 報
有 必 要 再 做 有 必 要 再 做
有 必 要 再 做 有 必 要 再 做
常 規 檢 查 有 必 要 再 做 有 必 要 再 做
每 週 以 一
次 為 限 , 若
病 情 需 要
則 不 在 此
限
依 病 情 需
要 申 報
有 必 要 再 做 有 必 要 再 做
血 氧 濃 度 偵 測 附 紀 錄 附 紀 錄 有 必 要 再 做 有 必 要 再 做
脫 離 指 標 附 紀 錄 附 紀 錄 有 必 要 再 做 有 必 要 再 做
體 位 引 流 附 紀 錄 附 紀 錄 僅 做 翻 身 不
能 申 報
呼 吸 復 健 附 紀 錄 附 紀 錄 僅 做 翻 身 不
能 申 報
僅 做 翻 身 不 能
申 報
僅 做 翻 身 不 能
申 報
支 氣 管 擴 張 劑 依 適 應 症 , 依 適 應 有 必 要 再 做 有 必 要 再 做
時 效 , 附 紀 症 , 時 效 ,
錄 附 紀 錄
噴 霧 治 療 依 適 應 症 , 依 適 應
時 效 , 附 紀 症 , 時 效 ,
有 必 要 再 做 有 必 要 再 做
錄 附 紀 錄
一 般 復 健
有 必 要 再 做 有 必 要 再
做
有 必 要 再 做 有 必 要 再 做
47

呼 吸 照 護 病 房 階 段 ( 包 括 一 般 病 房 之 呼 吸 器 依 賴 病 患 ) 審 查 原 則
附 表
記 錄 品 質 方 面 :
審 查 面 向
審 視 病 程 紀 錄 (Progress Note)、 護 理
紀 錄 、 呼 吸 治 療 紀 錄 (RT Sheet) 及 生
命 跡 象 紀 錄 (TPR Sheet) 等 內 容 記 載
完 整 性 , 一 致 性 及 個 別 性 。
醫 療 照 護 品 質 方 面 :
審 視 醫 療 診 斷 正 確 性 , 是 否 有 針 對 呼
吸 衰 竭 之 病 因 且 依 治 療 目 標 給 予 合 適
之 治 療 與 照 護 。
審 查 原 則
1. RCW 每 日 應 依 病 況 變 化 至 少 有 1
次 完 整 的 病 程 紀 錄 及 3 次 完 整 的
護 理 紀 錄 。
2. 病 程 紀 錄 應 包 含 呼 吸 型 態 評 估 、
設 定 , 並 依 變 化 詳 載 原 因 、 處 理
方 式 及 病 人 反 應 。
3. 相 關 之 檢 查 檢 驗 , 應 有 詳 實 之 紀
錄 與 判 讀 。
1. 一 般 醫 療 照 護 品 質 。
(1) 突 發 狀 況 、 急 性 病 變 、 慢 性
病 變 等 處 置 合 理 性 。
2. 每 月 至 少 執 行 一 次 呼 吸 相 關 之 醫
療 照 護 品 質 評 估 。
(1) 呼 吸 系 統 之 完 整 評 估 。
(2) 評 估 及 訂 定 病 患 之 醫 療 目
標 :
(a) 仍 屬 呼 吸 器 困 難 脫 離
(b) 為 呼 吸 器 依 賴 病 患 ( 應 述
明 呼 吸 器 依 賴 之 判 斷 及
評 估 方 式 )
3. 呼 吸 器 病 人 生 活 品 質 :
(1) 定 期 之 營 養 之 評 估 、 監 測 及 介
入 。
(2) 特 定 病 患 之 吞 嚥 、 語 言 、 溝 通
互 動 之 教 導 及 成 效 。
(3) 特 定 病 患 之 床 邊 復 健 。
呼 吸 器 照 護 計 畫 及 執 行 品 質 方 面 :
依 治 療 目 標 訂 定 呼 吸 照 護 計 劃 及 執 行
品 質 。
1. 應 評 估 病 患 仍 需 使 用 呼 吸 器 之 原
因 , 擬 定 照 護 目 標 。
2. 對 加 強 呼 吸 器 脫 離 患 者 , 應 執 行
48

49
(a) 依 個 案 制 訂 合 理 之 呼 吸 訓 練
及 呼 吸 器 脫 離 計 畫 。
(b) 對 困 難 脫 離 的 病 患 , 應 探 究
其 失 敗 原 因 並 盡 可 能 矯 正
之 。
(c) 無 法 脫 離 呼 吸 器 主 要 原 因 是
否 已 排 除 。
(d) 呼 吸 器 病 人 治 療 計 畫 妥 適 :
病 人 每 兩 週 有 進 行 呼 吸 器 脫
離 之 再 評 估 , 提 供 適 當 之 呼
吸 訓 練 , 對 於 病 情 穩 定 無 法
脫 離 呼 吸 器 患 者 提 供 居 家 照
護 之 評 估 。
3. 對 呼 吸 器 依 賴 患 者 應 有 妥 善 之 照
護 計 劃 。

( 三 )、 外 科 審 查 注 意 事 項
1. 手 術 病 患 因 病 情 需 要 予 以 備 血 未 使 用 時 , 備 血 之 交 叉 試 驗 以 不 超 過 兩 次
為 原 則 , 並 應 附 檢 驗 報 告 , 申 報 費 用 時 須 註 明 「 備 用 血 」。 備 用 之 輸
血 套 以 一 副 為 原 則 。
2. 傷 口 之 處 置 、 換 藥 之 審 查 原 則 :
(1) 多 處 傷 口 之 處 置 、 換 藥 , 其 傷 口 面 積 之 計 算 , 係 將 全 身 劃 分 為 頭 頸
部 、 軀 幹 、 四 個 肢 體 共 六 區 , 同 一 區 域 之 傷 口 長 度 或 面 積 應 併 計 核
算 。
(2) 診 斷 為 燒 傷 之 個 案 , 應 註 明 燒 傷 之 種 類 、 嚴 重 度 , 佔 體 表 面 積 百 分
比 及 部 位 。
(3) 燒 傷 住 院 病 患 之 傷 口 處 理 :
甲 、 第 一 次 以 48014C 至 48017B、48029B、48030B 給 付 , 第 二 次
以 48018C 至 48021B、48031B、48032B 給 付 , 並 應 以 每 十 五 日
為 單 位 , 逐 漸 以 較 低 之 次 一 面 積 項 目 申 報 , 若 有 特 殊 情 況 , 須
持 續 實 施 燒 傷 換 藥 者 , 應 附 病 患 照 片 憑 核 。(101/5/1)
乙 、 一 天 超 過 二 次 ( 含 ) 以 上 , 應 詳 加 說 明 。(101/5/1)
(4) 未 設 置 燒 傷 中 心 , 燒 傷 病 房 之 特 約 住 診 醫 院 , 申 報 48014C 至
48021B、48029B 至 48032B 項 , 超 過 二 天 應 檢 附 病 患 照 片 憑 核 , 否
則 以 一 般 換 藥 給 付 。(101/5/1)
(5) 門 診 病 患 實 施 燒 傷 處 置 、 換 藥 , 第 一 次 可 申 報 48014C, 第 二 次 至 第
四 次 得 申 報 48018C, 其 後 限 申 報 48013C,48018C 部 分 如 須 延 長 應
詳 加 說 明 。 每 次 申 報 需 檢 附 處 理 前 、 後 之 彩 色 照 片 , 以 利 審 查 。
50

(6) 燒 傷 患 者 申 請 重 大 傷 病 , 應 檢 附 燒 傷 體 表 面 積 之 圖 示 。
(7) 燙 傷 換 藥 面 積 在 手 術 後 加 大 , 不 可 用 加 大 傷 口 申 報 。
(8) 申 報 深 部 複 雜 創 傷 處 置 (48004C~48006C) 及 臉 部 創 傷 處 理
(48022C-48024C,48033C-48035C), 應 檢 附 彩 色 照 片 , 會 陰 部 位
擴 創 術 除 外 。
3. 刪 除 (101/5/1)
4. 凡 門 診 可 行 之 小 手 術 , 原 則 不 得 住 院 , 如 有 特 殊 狀 況 , 應 註 明 原 因 。
5. 經 同 一 刀 口 施 行 手 術 時 , 附 加 非 治 療 必 須 之 其 他 手 術 , 不 另 給 付 。
6. 手 術 過 程 用 於 灌 洗 之 藥 品 如 balance salt solution 及 physiologic
irrigating solution 等 , 應 包 含 於 手 術 之 一 般 材 料 費 內 , 不 另 給 付 。
7. 顯 微 血 管 游 離 瓣 手 術 (62032B 至 62038B) 須 同 時 取 得 不 同 部 位 之 游 離 皮
瓣 、 肌 肉 、 骨 骼 時 , 以 主 手 術 給 付 。(101/5/1)
8. 重 要 部 位 ( 如 臉 部 ) 或 功 能 部 位 ( 如 手 部 關 節 ) 以 外 部 位 之 植 皮 , 以 分 層 皮
膚 移 植 (Split thickness skin graft) 為 原 則 。
9. 頭 部 外 傷 合 併 腦 膜 外 血 腫 、 腦 膜 下 血 腫 及 腦 內 血 腫 , 若 為 同 一 手 術 刀
口 , 應 只 以 支 付 點 數 最 高 者 申 報 一 項 。
10. 頭 部 外 傷 合 併 腦 膜 外 血 腫 、 腦 膜 下 血 腫 及 腦 內 血 腫 , 若 為 同 一 手 術 刀
口 , 應 只 以 支 付 點 數 最 高 者 申 報 一 項 。
11. 申 報 72032B、72046B、72047B 者 為 胃 癌 切 除 及 淋 巴 結 清 除 , 故 淋 巴 結
轉 移 狀 況 病 理 報 告 應 有 各 個 位 置 ( 各 站 location), 及 淋 巴 結 清 除 之
個 數 與 轉 移 淋 巴 結 之 個 數 , 且 總 取 下 之 淋 巴 結 個 數 應 ≧16 個 。
51

12. 申 請 「 淋 巴 清 除 術 」 者 , 以 病 理 報 告 為 審 核 依 據 。 病 理 報 告 中 應 說 明
不 同 區 淋 巴 檢 體 數 , 如 淋 巴 檢 體 數 只 是 少 數 , 在 腫 瘤 附 近 者 , 則 不 另
給 付 。( 例 如 :1. 肺 癌 病 人 行 肺 葉 根 除 術 者 ( 即 包 括 N1 及 N2 淋 巴 清 除 ),
其 病 理 報 告 中 應 說 明 分 區 各 個 淋 巴 群 (N1 及 N2 nodes) 有 無 受 癌 細 胞 侵
犯 , 一 般 淋 巴 總 數 應 在 15 個 以 上 。 如 合 乎 適 應 症 , 則 以 「 肺 葉 根 除 術 」
加 二 分 之 一 「 淋 巴 清 除 術 」 給 付 ;2. 食 道 癌 如 實 施 胸 腔 、 腹 部 , 甚 至
頸 部 等 二 或 三 大 不 同 區 的 淋 巴 清 除 時 , 依 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付
項 目 及 支 付 標 準 第 二 部 第 二 章 第 七 節 規 定 辦 理 , 並 應 附 手 術 說 明 及 明
確 淋 巴 病 理 報 告 憑 核 。) (102/3/1)
13. 靜 脈 曲 張 手 術 之 審 查 原 則 :
(1) 大 隱 靜 脈 系 (A):
甲 . 大 隱 靜 脈 、 股 靜 脈 瓣 逆 血 -- 單 側 以 69014B, 雙 側 以 69015B
給 付 。
乙 . 穿 通 枝 逆 血 -- 單 側 以 69019B、 雙 側 依 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務
給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 二 部 第 二 章 第 七 節 規 定 辦 理 。
(102/3/1)
丙 . 甲 + 乙 -- 單 側 以 69019B×1 + 69014B×1/2-- 雙 側 依 全 民 健
康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 二 部 第 二 章 第 七 節 規
定 辦 理 。(102/3/1)
(2) 小 隱 靜 脈 系 (B): 小 隱 靜 脈 、 膝 靜 脈 瓣 逆 血 , 單 側 以 69014B,
雙 側 以 69015B 給 付 。
(3)(A)+(B): 單 側 以 69016B 給 付 , 雙 側 以 69017B 給 付 。
52

14. 尿 毒 症 病 人 行 動 靜 脈 廔 管 成 形 術 , 永 久 性 血 管 通 路 形 式 之 選 擇 與 優 先
順 序 , 請 參 照 內 科 審 查 注 意 事 項 。(101/5/1)
15. 髮 線 以 內 之 頭 部 受 傷 , 不 屬 臉 部 創 傷 , 應 依 傷 口 實 際 深 淺 情 形 列 報 費
用 。
16. 直 接 侵 犯 視 為 同 一 病 巢 , 遠 處 移 轉 則 為 不 同 病 巢 , 例 如 : 結 腸 癌 侵 犯
膀 胱 並 有 肝 臟 轉 移 時 , 膀 胱 手 術 視 為 同 一 病 巢 , 肝 臟 手 術 則 視 為 不 同
病 巢 。
17. 神 經 斷 裂 吻 合 術 之 申 報 原 則 :
(1) 刪 除 (101/5/1)
(2) 肌 肉 神 經 之 深 部 傷 害 , 如 申 報 神 經 斷 裂 吻 合 術 , 則 須 註 明 斷 裂 吻
合 之 神 經 「 解 剖 名 稱 」, 並 須 有 圖 示 、 手 術 記 錄 或 手 術 前 神 經 學 功
能 缺 陷 記 錄 。
18. 脂 肪 瘤 或 腱 鞘 囊 腫 摘 出 術 之 申 報 原 則 :
(1) 脂 肪 瘤 如 在 皮 下 以 臉 部 以 外 皮 膚 及 皮 下 腫 瘤 摘 除 術 - 小 於 2 公 分 項
(62010C) 申 報 , 脂 肪 瘤 如 在 深 層 ( 如 肌 肉 等 ) 得 以 肌 肉 或 深 部 組
織 腫 瘤 切 除 術 及 異 物 取 出 術 (62009C) 申 報 。
(2) 腱 鞘 囊 腫 則 以 64087C( 腱 鞘 囊 摘 出 術 , 液 囊 腫 摘 出 術 ) 項 列 報 。
19. 清 潔 傷 口 (clean wound) 之 換 藥 , 每 日 以 不 超 過 一 次 為 原 則 , 有 開 放 性
引 流 管 (open drainage) 之 傷 口 或 感 染 性 傷 口 (infected wound) 則 由 審
查 醫 藥 專 家 依 個 案 病 情 專 業 認 定 。(102/3/1)
20. 褥 瘡 傷 口 之 換 藥 , 按 傷 口 大 小 及 實 際 處 理 情 形 申 報 。
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21. 原 則 所 有 手 術 切 除 標 本 均 應 有 病 理 檢 查 報 告 , 該 送 標 本 作 病 理 檢 查 而
未 送 者 , 得 不 予 給 付 手 術 費 。
22. 肛 門 切 除 後 治 療 ( 每 次 )(49004C), 如 為 直 腸 癌 手 術 傷 口 未 縫 合 併 有 感
染 則 以 49004C 申 報 , 傷 口 縫 合 而 無 感 染 則 以 48013C 申 報 。
23. 慢 性 復 發 性 骨 髓 炎 為 高 壓 氧 治 療 適 應 症 之 一 , 如 有 符 合 該 診 斷 者 , 仍
應 依 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 規 定 以 專 案 報 經 本 局
同 意 後 實 施 。(102/3/1)
24. 頭 皮 腫 瘤 於 髮 線 以 內 按 83048C 頭 皮 腫 瘤 申 報 。
25. 胃 、 食 道 腫 瘤 施 行 開 胸 切 除 食 道 癌 及 部 分 食 道 、 開 腹 切 除 胃 部 癌 , 再
做 食 道 重 建 手 術 , 應 依 不 同 刀 口 實 行 多 項 不 同 類 手 術 , 第 一 、 二 項 手
術 按 點 數 計 , 第 三 項 以 三 分 之 一 計 , 其 餘 手 術 不 計 。
26. 同 一 療 程 外 科 換 藥 , 注 射 及 口 服 抗 生 素 使 用 原 則 :
(1) 依 傷 口 情 況 , 針 劑 以 第 一 次 傷 口 處 理 且 懷 疑 其 有 細 菌 感 染 情 形 為
原 則 , 第 一 線 口 服 抗 生 素 以 三 天 為 限 。
(2)Danzen、Varidase 等 消 腫 劑 , 挫 傷 腫 大 可 使 用 , 如 係 外 傷 縫 合 或
手 術 則 不 須 使 用 , 使 用 期 間 以 一 星 期 為 原 則 。
27. 急 診 手 術 應 於 手 術 記 錄 單 詳 述 急 診 手 術 理 由 。
28.73011B 結 腸 部 分 切 除 術 及 73012B 根 治 性 半 結 腸 切 除 術 之 區 分 定 義 為
良 性 結 腸 腫 瘤 或 直 腸 癌 末 期 併 多 處 轉 移 病 患 不 應 申 報 73012B, 餘 依 病
理 科 審 查 注 意 事 項 辦 理 。
29. 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術 審 查 原 則 :
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(1) 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 訂 定 最 多 為 三 條 冠 狀
動 脈 繞 道 手 術 (68025B), 故 施 行 四 條 、 五 條 者 仍 請 按 68025B 申 報 。
(102/3/1)
(2) 另 外 取 大 隱 靜 脈 及 內 乳 動 脈 不 另 給 付 。
30. 灌 食 管 套 之 使 用 應 符 合 適 應 症 , 並 以 每 週 給 付 一 付 為 原 則 。
31. 一 公 分 以 上 之 膿 瘍 , 以 切 開 排 膿 (51020C) 申 報 。
32. 頸 部 良 性 腫 瘤 切 除 , 簡 單 (64116C) 申 報 原 則 : 以 病 歷 及 病 理 報 告 為 依
據 , 頸 部 腫 瘤 位 於 皮 下 者 , 以 臉 部 以 外 皮 膚 及 皮 下 腫 瘤 摘 除 術 (62010C)
申 報 。
33. 處 理 傷 口 含 拔 指 甲 者 , 以 淺 部 創 傷 處 理 (48001C) 申 報 ; 單 純 拔 趾 甲 者 ,
則 以 (56006C) 申 報 。
34. 申 報 甲 床 與 手 指 重 建 術 者 (64140C) 應 檢 附 術 前 與 術 後 彩 色 照 片 。
35. 十 二 指 腸 造 口 吻 合 術 為 次 全 及 半 胃 切 除 後 所 作 的 吻 合 術 , 不 可 另 外 申
報 。
36. 刪 除 (101/5/1)
37.IV PUMP SET 審 查 原 則 :
(1) 凡 該 藥 物 之 靜 脈 給 藥 , 需 以 微 量 精 密 計 算 者 , 例 如
heparin,dopamine levophed… 等 , 均 得 使 用 IV PUMP。
(2) 因 病 情 需 要 嚴 格 控 制 靜 脈 點 滴 速 度 , 以 便 調 控 intake 與 output,
例 如 TPN 等 輸 液 , 可 使 用 IV PUMP。
(3) 兒 童 體 重 10 公 斤 以 下 患 者 得 使 用 ,10 公 斤 以 上 者 則 視 病 情 需 要 而
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定 。 申 報 費 用 時 應 檢 附 詳 細 病 歷 摘 要 及 使 用 情 況 紀 錄 。
38. 氣 胸 手 術 作 多 個 肺 部 楔 狀 切 除 其 費 用 申 報 原 則 :
(1) 不 同 肺 葉 或 不 同 病 灶 時 , 依 「 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及
支 付 標 準 」 第 二 部 第 二 章 第 七 節 手 術 通 則 規 定 辦 理 。(102/3/1)
(2) 同 一 肺 葉 雖 為 多 發 之 肺 異 常 氣 泡 , 仍 只 可 申 報 一 主 手 術 。
39. 肺 癌 患 者 接 受 同 一 刀 口 實 行 多 項 手 術 時 , 仍 依 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務
給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 二 部 第 二 章 第 七 節 手 術 通 則 規 定 辦 理 。
(102/3/1)
40. 彈 性 繃 帶 之 使 用 原 則 , 同 一 次 門 診 或 住 院 , 同 一 部 位 以 一 次 用 量 之 兩
倍 為 上 限 。
41. 周 邊 血 管 杜 卜 勒 氏 血 流 測 定 (18008C) 之 適 應 症 :(101/5/1)
(1) 周 邊 動 脈 血 管 阻 塞 疾 病 (PAOD): 周 邊 動 脈 阻 塞 時 , 需 每 隔 六 至 八
小 時 檢 查 下 肢 循 環 血 流 情 形 , 以 協 助 診 斷 何 時 該 血 管 手 術 或 作 截 肢
手 術 。
(2) 使 用 主 動 脈 弓 氣 球 幫 浦 輔 助 器 (IABP) 者 : 主 動 脈 內 氣 球 幫 浦 從 腹
股 動 脈 插 入 , 該 側 下 肢 動 脈 需 時 時 監 測 其 血 流 情 形 , 以 免 下 肢 動 脈
阻 塞 , 及 使 用 血 管 擴 張 藥 物 。
(3) 使 用 體 外 循 環 維 生 系 統 (ECMO) 者 : 體 外 循 環 維 生 系 統 一 般 由 兩 側
腹 股 動 靜 脈 插 入 , 該 側 下 肢 動 脈 需 時 時 監 測 血 流 情 形 , 以 免 下 肢 動
脈 阻 塞 其 而 不 知 , 造 成 合 併 症 。
(4) 其 他 : 如 四 肢 下 肢 動 脈 插 動 脈 導 管 監 測 血 壓 , 或 心 導 管 檢 查 後 一
天 內 , 或 心 臟 衰 竭 造 成 低 心 輸 出 量 , 以 致 末 端 循 環 不 良 者 , 皆 需 監
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測 四 肢 血 流 杜 卜 勒 測 定 。
(5) 有 前 述 之 病 況 者 , 執 行 次 數 , 得 視 病 情 需 要 , 由 審 查 醫 藥 專 家 專
業 判 斷 。(102/3/1)
42.RH(D) 型 檢 查 (11003C) 之 適 應 症 , 依 中 華 民 國 輸 血 學 會 左 列 建 議 辦 理 為
原 則 :
(1) 輸 血 前 檢 查 及 產 科 病 人 RH(D) 型 檢 查 , 宜 依 現 行 全 民 健 康 保 險 醫 療
服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 規 定 辦 理 。(101/5/1)(102/3/1)
(2) 其 餘 病 患 不 得 申 報 。
43. 胰 臟 膿 瘍 或 胰 炎 引 流 術 (75401B)、 超 音 波 導 引 ( 為 組 織 切 片 , 抽 吸 、 注
射 等 ) (19007B) 之 區 別 :(101/5/1)
(1) 胰 臟 膿 瘍 或 胰 炎 引 流 術 (75401B), 需 於 手 術 室 執 行 , 執 行 全 身 麻
醉 , 包 含 採 微 創 腹 腔 鏡 手 術 , 剖 腹 探 查 施 行 擴 創 術 、 引 流 , 並 取 得
檢 體 做 細 菌 培 養 或 細 胞 學 檢 查 及 檢 附 相 關 報 告 。
(2) 刪 除 (101/5/1)
(3) 超 音 波 導 引 下 組 織 切 片 (19007B), 需 為 得 知 腫 瘤 或 病 變 之 病 理 結
果 , 使 用 切 片 針 於 超 音 波 指 引 下 或 為 引 流 腹 內 膿 瘍 , 至 體 內 取 得 組
織 , 並 於 申 報 費 用 時 應 檢 附 病 理 ( 細 胞 學 ) 檢 查 報 告 或 細 菌 培 養 報
告 。
44. 腹 腔 穿 刺 (29017C) 及 經 皮 穿 肝 膽 管 引 流 術 (33026B) 之 申 報 區 別 :
(1) 腹 腔 穿 刺 (29017C):
診 療 內 容 : 利 用 理 學 檢 查 或 超 音 波 指 引 下 做 腹 水 抽 吸 之 診 斷 或 治
療 用 。
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適 應 症 : 肝 硬 化 、 肝 癌 、 卵 巢 癌 、 腹 內 膿 瘍 、 外 傷 等 。
費 用 申 報 時 應 檢 附 之 資 料 : 腹 水 之 生 化 或 細 胞 學 檢 查 報 告 。
(2) 經 皮 穿 肝 膽 管 引 流 術 (33026B):
診 療 內 容 : 在 X 光 透 視 或 超 音 波 導 引 下 , 穿 刺 肝 內 膽 管 取 得 肝 汁 ,
供 細 胞 培 養 或 細 胞 學 檢 查 , 並 注 射 顯 影 劑 做 膽 管 攝
影 , 以 評 估 膽 管 阻 塞 原 因 及 範 圍 , 置 入 引 流 管 以 緩 解
病 人 阻 塞 性 之 黃 疸 。
適 應 症 :
甲 . 治 療 膽 道 發 炎 及 其 合 併 症 。
乙 . 膽 管 手 術 前 減 壓 以 降 低 手 術 併 發 症 。
丙 . 計 劃 實 施 膽 管 腔 內 放 射 治 療 。
丁 . 計 劃 實 施 膽 管 內 膽 石 截 取 術 。
45. 隱 睪 症 合 併 開 放 性 腹 膜 鞘 狀 突 時 , 仍 應 以 隱 睪 丸 固 定 術 (78607C) 申
報 。(101/5/1)
46. 申 報 肌 腱 修 補 術 tendon repair 時 , 須 於 手 術 紀 錄 單 內 詳 載 手 術 部 位
之 肌 腱 名 稱 , 並 應 檢 送 手 術 前 、 後 照 片 , 以 憑 核 付 。 照 片 費 用 應 含 於
該 項 手 術 內 。
47. 軟 組 織 良 性 腫 瘤 切 除 術 , 大 或 深 (64208C) 之 明 確 規 範 為 , 其 軟 組 織 良
性 腫 瘤 應 大 於 10 公 分 或 深 及 肌 膜 層 , 應 檢 附 病 理 報 告 證 明 。
48. 實 施 胃 隔 間 術 (gastric partition)72035B 應 符 合 下 列 各 項 條 件 :
(1)BMI(body mass index) 身 體 質 量 指 數 ≧40kg/m2;BMI≧35kg/
m2, 合 併 有 高 危 險 性 併 發 症 , 如 : 糖 尿 病 、 高 血 壓 、 呼 吸 暫 停 症 候
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群 等 )。
(2) 甲 . 經 運 動 及 飲 食 控 制 在 半 年 以 上 。 乙 . 年 齡 在 18~55 歲 間 。 丙 .
無 其 它 內 分 泌 疾 病 引 起 之 病 態 肥 胖 。 丁 . 無 酗 酒 、 嗑 藥 及 其 它 精 神
疾 病 。 戊 . 精 神 狀 態 健 全 , 經 由 精 神 科 專 科 醫 師 會 診 認 定 無 異 常 。
49. 肝 臟 移 植 手 術 審 查 注 意 事 項 :(95/7/15)
(1) 同 時 符 合 下 列 各 項 條 件 之 醫 院 , 經 向 本 局 報 備 後 , 於 施 行 肝 臟 移
植 手 術 時 可 由 該 院 自 主 事 前 審 查 :
甲 、 一 年 執 行 量 達 10 例 以 上 之 醫 院
乙 、 醫 院 內 需 有 2 位 以 上 具 行 政 院 衛 生 署 訂 定 摘 取 、 移 植 手 術 執 行
資 格 之 醫 師
丙 、 病 患 臨 床 狀 況 符 合 下 列 任 一 項 者 :
A. 肝 實 質 病 變
(A)B 型 肝 炎 肝 硬 化
(B)C 型 肝 炎 肝 硬 化
(C) 酒 精 性 肝 炎
(D) 自 體 免 疫 性 肝 炎
(E) 新 生 兒 肝 炎
(F) 先 天 性 肝 纖 維 化
B. 膽 汁 鬱 積 性 肝 病
(A) 膽 道 閉 鎖 症 等 (Alagille 氏 症 候 群 ,Byler 氏 病 等 )
(B)PFIC (progressive familial intrahepatic
cholestasis)
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(C) 原 發 性 膽 汁 性 肝 硬 化
(D) 硬 化 性 膽 管 炎
(E) 其 他 , 請 於 病 歷 上 詳 述
a. cystic fibrosis
b. nonsyndromic paucity of intrahepatic bile duct
C. 遺 傳 代 謝 疾 病 導 致 肝 硬 化
(A)Wilson 氏 症
(B) 肝 醣 儲 積 症
(C)Tyrosinemia
D. 遺 傳 代 謝 疾 病 導 致 肝 臟 以 外 之 症 狀
(A) 尿 素 代 謝 循 環 缺 陷 (urea cycle defect)
(B)amyloidosis
(C) 其 他 , 請 於 病 歷 上 詳 述
E. 肝 臟 之 原 發 腫 瘤
(A) 肝 細 胞 癌 (hepatocellular carcinoma)
(B) 肝 母 細 胞 癌 (hepatoblastoma)
(C)hemangioendothelioma
(D) 膽 管 癌
(E) 其 他 , 請 於 病 歷 上 詳 述
F. 猛 暴 性 肝 衰 竭
G. 再 移 植
H. 其 他 符 合 AASLD 表 列 之 適 應 症
(A)Budd-Chiari syndrome
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(B)metastatic neuroendocrine tumor
(C)polycystic disease
(D) 其 他 , 請 於 病 歷 上 詳 述
I. 年 齡 65 歲 以 下 【 年 齡 65 歲 以 上 ( 不 含 65 歲 ) 之 屍 體 肝 臟 移
植 仍 需 事 前 專 案 申 請 核 准 】
丁 、 病 患 肝 病 嚴 重 程 度 ( 適 合 移 植 時 機 ), 符 合 下 列 任 一 項 :
A. 黃 疸
(A) 肝 實 質 病 變 total bilirubin>3mg/dl
(B) 單 純 膽 汁 鬱 積 性 肝 病 total bilirubin>10mg/dl
B. 頑 固 性 腹 水 , 積 極 治 療 3 個 月 以 上 無 效
C. 食 道 靜 脈 曲 張 出 血 發 作 2( 含 ) 次 以 上
D. 肝 腦 病 變 ,Grade2 ( 含 ) 以 上 , 發 作 2( 含 ) 次 以 上
E. 肝 腎 症 候 群
F. 凝 血 功 能 異 常 ,INR>1.5
G. 反 覆 性 膽 道 炎
H. 生 長 遲 緩 ,BW

M. 其 他 特 殊 適 應 症 , 雖 無 明 顯 肝 功 能 失 常 但 仍 須 移 植 者 , 請 於
病 歷 上 詳 述
戊 、 為 確 保 醫 療 品 質 , 由 本 局 定 期 公 開 自 主 事 前 審 查 醫 院 及 醫 師 之
肝 臟 移 植 個 案 數 及 存 活 率 資 料 。
50. 單 區 皮 膚 全 層 植 補 術 (FTSG) 的 手 術 申 報 金 額 上 限 , 不 該 超 過 皮 瓣 ( 顯
微 血 管 游 離 瓣 ) 手 術 的 2/3, 而 分 層 植 補 術 (STSG) 則 不 該 超 過 FTSG 之 申
報 點 數 的 80%, 申 報 時 應 附 上 清 晰 之 照 片 。(97/5/1)
51. 申 報 48014C 及 48018C 時 , 應 為 傷 口 大 於 25 平 方 公 分 或
0.5%TBSA(Total body surface area), 已 達 第 二 度 燒 燙 傷 範 圍 並 附 上
清 晰 之 照 片 。(97/5/1)
52. 內 痔 結 紮 手 術 (74417C) 之 審 查 原 則 : (101/5/1)
(1) 應 檢 具 手 術 同 意 書 及 正 式 手 術 記 錄 。
(2) 施 行 內 痔 結 紮 手 術 兩 次 時 間 至 少 應 間 隔 二 星 期 以 上 。
(3) 一 年 內 ( 自 第 1 次 施 行 時 間 起 算 ) 最 多 不 超 過 四 次 , 仍 有 反 覆 發 作
者 , 應 評 估 是 否 接 受 手 術 切 除 。
(4) 刪 除 (101/5/1)
53. 肛 門 鏡 檢 申 報 限 於 臨 床 需 要 申 報 , 原 則 上 六 個 月 內 不 得 重 複 申 報 , 並
應 於 病 歷 上 明 確 記 載 , 以 利 審 查 。(97/5/1)
54. 希 克 曼 氏 導 管 植 入 術 (47059B) 及 Port-A 導 管 植 入 術 (47080B), 不 可
以 血 管 探 查 (69005B) 申 報 , 小 兒 年 齡 15( 含 ) 歲 以 下 除 外 。
(97/5/1)(99/7/1)
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55. 自 動 體 溫 控 制 床 使 用 費 (47049B) 已 包 含 於 手 術 費 用 中 , 不 得 另 行 申
報 費 用 。(99/7/1)
56. 施 行 62001C( 顏 面 皮 膚 及 皮 下 腫 瘤 切 除 術 - 直 徑 小 於 1 公 分 )、
62002C( 顏 面 皮 膚 及 皮 下 腫 瘤 切 除 術 - 直 徑 1~2 公 分 ), 於 費 用 申 報
時 , 應 依 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 二 部 第 二 章 第
七 節 手 術 通 則 六 、( 二 ) 規 定 辦 理 。(99/7/1)(102/3/1)
57. 尿 毒 症 患 者 若 於 同 一 院 所 3 個 月 內 再 次 施 行 血 管 整 形 術 (33074B),
第 2 次 ( 含 ) 以 後 之 血 管 整 形 術 加 強 審 查 。(101/5/1)
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( 四 )、 兒 科 審 查 注 意 事 項
1. 通 則 :
(1) 病 童 之 各 項 檢 查 及 治 療 措 施 , 需 與 其 病 情 、 診 斷 有 相 關 性 及 必 要
性 。
(2) 特 殊 之 檢 查 項 目 : 心 臟 超 音 波 、 心 導 管 、 新 生 兒 腦 部 超 音 波 、 各
項 內 視 鏡 檢 查 、 腦 電 波 、 肌 電 波 等 , 應 註 明 檢 查 目 的 , 由 具 備 各
該 項 之 專 科 醫 師 負 責 判 讀 , 並 附 有 其 字 跡 清 晰 之 中 文 正 式 署 名 之
報 告 。 偏 遠 地 區 除 外 。
(3) 對 行 使 用 第 一 線 以 外 之 抗 生 素 、 多 種 抗 生 素 、 或 其 他 高 價 藥 物 ,
應 附 此 次 使 用 抗 生 素 之 過 程 病 歷 。 但 符 合 藥 品 給 付 規 定 10.2
Penicillins & 10.3 Cephalosporins 之 使 用 適 應 症 者 不 在 此 限 。
(100/1/1) (102/3/1)
(4) 類 固 醇 藥 物 之 使 用 應 確 為 病 人 病 情 之 所 需 , 且 病 歷 應 詳 實 記 載 。
(97/5/1)
(5) 維 生 素 及 鐵 劑 之 醣 漿 製 劑 , 應 只 限 定 於 治 療 性 使 用 ( 如 : 早 產 兒 、
缺 鐵 性 貧 血 等 )。
(6) 針 劑 費 用 之 計 算 視 藥 物 種 類 及 實 際 使 用 頻 率 申 報 。
(7) 兒 科 抗 生 素 使 用 規 定 :(97/6/1)
甲 、「 凡 經 兒 科 醫 師 診 斷 為 疑 似 細 菌 類 感 染 症 者 , 得 使 用 抗 生 素 ,
並 應 優 先 使 用 第 一 線 抗 生 素 。」
乙 、 刪 除 (100/1/1)
丙 、 刪 除 (100/1/1)
64

丁 、 下 列 情 況 之 一 可 使 用 第 一 線 以 外 之 抗 生 素 :
A、 有 明 確 的 細 菌 培 養 報 告 , 顯 示 此 抗 生 素 為 有 效 , 且 無 其 他 可
取 代 者 。
B、 病 情 確 實 嚴 重 者 , 免 疫 機 能 不 全 , 或 住 於 加 護 病 房 中 , 需 加
以 述 明 。
C、 由 其 他 醫 療 機 構 轉 診 至 教 學 醫 院 , 並 經 相 關 之 感 染 專 科 醫 師 、
或 新 生 兒 專 科 醫 師 ( 只 限 定 使 用 於 早 產 兒 、 及 出 生 三 個 月 內 的
新 生 兒 ) 確 認 有 必 要 使 用 者 。
(8) 兒 科 病 患 常 因 病 情 變 化 等 因 素 造 成 院 所 重 覆 給 藥 之 困 擾 , 審 查 醫
藥 專 家 宜 依 病 歷 記 載 內 容 詳 加 審 核 , 如 為 相 同 病 情 再 給 予 相 同 藥
物 之 情 形 則 視 為 重 覆 用 藥 , 應 予 核 刪 。(102/3/1)
(9) 嬰 兒 肚 臍 或 臀 部 之 塗 藥 , 應 含 於 護 理 費 在 內 , 不 得 申 報 小 換 藥 十
公 分 以 下 (48011C)。
(10) 小 兒 科 檢 傷 分 類 概 要 分 級 表 ( 詳 附 表 九 )。
(11) 鼻 用 類 固 醇 製 劑 每 名 病 人 以 一 個 月 一 支 為 原 則 , 第 一 次 處 方 鼻 用
類 固 醇 製 劑 時 可 合 併 處 方 口 服 抗 組 織 胺 14 天 為 原 則 。 特 殊 情 況 得
提 出 詳 細 理 由 說 明 。(100/1/1)
(12) 支 氣 管 擴 張 劑 、 類 固 醇 及 化 痰 劑 , 經 由 Nebulizer 給 予 的 治 療 方
式 , 須 符 合 藥 品 給 付 規 定 相 關 規 範 。(100/1/1) (102/3/1)
(13) 使 用 O2 tent 或 O2 hood 時 , 二 歲 以 下 可 每 日 申 報 一 次 氧 氣 濃 度
分 析 器 (57014B), 且 須 附 詳 細 病 歷 紀 錄 。 二 歲 以 上 則 調 整 氧 氣 濃
度 時 , 才 可 申 報 , 而 非 常 規 每 日 申 報 。
(14) 過 敏 免 疫 檢 查 及 用 藥 :
65

甲 、 特 異 過 敏 原 免 疫 檢 驗 (30022C)、 高 單 位 免 疫 球 蛋 白 注 射 等 應 依
醫 療 常 規 使 用 , 並 由 專 業 從 嚴 審 查 認 定 。
乙 、 為 避 免 過 敏 免 疫 檢 查 過 度 使 用 , 不 應 以 臍 帶 血 IgE 值 作 為 過 敏
診 斷 之 依 據 。
2. 門 診 部 分 :
(1) 有 疑 問 者 , 得 請 調 閱 病 歷 參 考 。
(2) 各 類 注 射 針 劑 ( 尤 其 是 : 退 燒 劑 、 抗 生 素 、 類 固 醇 、 止 吐 劑 ) 之 使
用 應 從 嚴 認 定 其 適 當 性 。 且 應 以 不 能 口 服 、 或 口 服 後 仍 不 能 達 到
預 期 效 果 時 , 方 得 為 之 。
3. 急 診 部 分 :
(1) 兒 科 急 診 之 定 義 , 依 相 關 規 定 認 定 之 。
(2) 急 診 病 童 於 急 診 處 留 置 時 間 以 二 十 四 小 時 為 限 。 如 確 因 病 情 需 要
而 超 過 者 , 自 第 二 天 起 以 急 診 暫 留 床 申 報 費 用 。 為 簡 化 作 業 手 續 ,
得 與 急 診 一 併 申 報 。
4. 住 院 部 分 :
(1) 凡 住 院 病 童 ( 嬰 ) 應 注 意 審 查 其 住 院 之 必 要 性 , 及 病 房 類 別 之 適 當
性 。
(2) 體 重 二 ○○○ 公 克 以 下 之 嬰 兒 , 需 由 具 備 小 兒 科 專 科 之 醫 師 負 責
其 住 院 之 醫 療 。
(3) 住 兒 科 加 護 病 房 、 或 新 生 兒 科 加 護 病 房 之 條 件 :
甲 、 病 情 確 實 危 急 及 嚴 重 者 。
乙 、 該 醫 療 機 構 確 實 具 有 相 關 之 加 護 醫 療 設 備 , 及 相 關 之 專 科 醫
66

師 實 際 在 負 責 該 病 童 之 醫 療 。
丙 、 病 情 好 轉 後 應 即 轉 出 , 不 宜 在 加 護 病 房 中 住 到 出 院 。
(4) 甦 醒 器 (57009B)
甲 、AMBU bag 不 宜 以 57009B 申 報 。
乙 、IMV 併 Resuitator( 甦 醒 器 ) 使 用 時 , 除 IMV 費 用 不 得 另 行 申
報 57009B( 甦 醒 器 ) 費 用 。
(5) 體 位 引 流 postural drainage(47045C) 如 有 肺 部 病 變 或 痰 液 滯 留
者 , 且 病 情 需 要 , 一 般 病 房 每 次 住 院 限 申 報 一 次 , 但 加 護 病 房 或
有 神 經 及 心 肺 疾 病 者 , 每 日 至 多 申 報 四 次 , 不 宜 例 行 申 報 , 申 報
費 用 時 應 檢 附 病 情 及 治 療 紀 錄 單 。(97/5/1)
67

( 五 )、 婦 產 科 審 查 注 意 事 項
1. 有 關 住 院 、 住 院 日 及 輕 病 住 院 :
(1) 住 院 診 療 應 基 於 醫 療 上 必 要 時 為 之 , 凡 門 診 可 行 之 手 術 , 不 得 住
院 。
(2) 陰 道 囊 腫 、 巴 氏 腺 囊 腫 、 子 宮 頸 糜 爛 及 子 宮 功 能 性 出 血 , 除 非 病
情 特 殊 , 一 律 門 診 給 付 。 如 病 情 特 殊 者 , 於 申 報 醫 療 費 用 時 應 詳
細 說 明 理 由 。
(3) 生 產 住 院 部 分 則 參 照 「 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標
準 」 第 七 部 第 一 章 辦 理 。(102/3/1)
(4) 非 預 定 手 術 之 住 院 病 人 , 常 規 做 全 套 生 化 檢 查 不 適 宜 , 應 依 病 情
需 要 , 由 審 查 醫 藥 專 家 作 專 業 判 斷 。(102/3/1)
(5) 住 院 病 患 於 手 術 後 , 申 報 55010C 會 陰 沖 洗 以 三 天 為 原 則 。
2. 手 術 費 、 材 料 費 之 申 報 :
(1) 多 項 手 術 之 申 報 應 依 「 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標
準 」 第 二 部 第 二 章 第 七 節 通 則 辦 理 。(102/3/1)
(2) 子 宮 切 除 時 附 帶 施 行 之 預 防 性 卵 巢 或 輸 卵 管 切 除 , 其 預 防 性 切 除
不 得 另 行 申 報 醫 療 費 用 。 如 有 卵 巢 或 輸 卵 管 疾 病 得 檢 附 病 理 報 告
依 第 二 部 第 二 章 第 七 節 申 報 。
(3) 非 治 療 性 之 闌 尾 切 除 術 、 輸 卵 管 切 除 , 不 列 入 醫 療 給 付 範 圍 , 如
病 情 特 殊 者 , 應 檢 附 相 關 資 料 於 申 報 醫 療 費 用 時 詳 述 理 由 。
(4) 結 紮 、 協 助 生 殖 技 術 、 人 工 授 精 、 試 管 嬰 兒 等 , 不 列 入 醫 療 給 付
範 圍 。
68

(5) 一 般 門 診 手 術 申 報 96004C 應 有 麻 醉 紀 錄 備 查 。
6. 刪 除 (99/7/1)
3. 用 藥 :
(1) 抗 生 素 之 使 用 :
預 防 性 抗 生 素 之 使 用 及 無 併 發 症 之 骨 盆 腔 發 炎 之 抗 生 素 使 用 , 應
依 藥 品 給 付 規 定 之 抗 生 素 使 用 原 則 使 用 。(102/3/1)
(2) 注 射 藥 品 之 使 用 時 機 , 應 以 不 能 口 服 或 口 服 仍 不 能 期 待 有 治 療 效
果 時 , 方 得 為 之 。
(3) 荷 爾 蒙 之 使 用 : 停 經 後 荷 爾 蒙 之 使 用 得 依 醫 師 診 斷 使 用 於 閉 經 、
更 年 期 症 候 群 、 骨 質 疏 鬆 症 等 疾 病 治 療 , 但 接 受 子 宮 切 除 後 之 病
患 不 宜 使 用 含 黃 體 素 之 荷 爾 蒙 製 劑 。(97/5/1)
(4) 維 他 命 之 使 用 : 應 以 有 積 極 治 療 者 為 限 。
(5) 止 血 劑 及 酵 素 腫 劑 : 應 慎 重 選 擇 使 用 。 正 常 凝 血 機 能 下 之 手 術 後
及 脅 迫 流 產 等 , 應 不 必 使 用 止 血 劑 。
(6) 宮 縮 緩 解 劑 (tocolytics) 之 使 用 原 則 : 應 視 產 婦 病 情 需 要 給 藥 ,
只 適 用 於 妊 娠 滿 十 六 週 ( 十 六 週 加 ○ 天 ) 起 , 至 三 十 七 週 前 ( 三 十 六
週 加 六 天 )。
(7)Clomiphene citrate 除 非 為 不 妊 之 治 療 , 否 則 不 宜 用 來 治 療 月 經
異 常 病 患 , 特 殊 個 案 如 因 病 情 需 要 , 宜 於 病 歷 詳 實 記 載 , 由 審 查
醫 藥 專 家 專 業 判 斷 。(101/2/1)(102/3/1)
4. 一 般 全 子 宮 切 除 術 (80403B)、 複 雜 性 全 子 宮 切 除 術 (80412B) 及 子 宮 頸 癌
全 子 宮 根 除 術 (80413B) 之 手 術 範 圍 界 定 如 下 :
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(1)80403B 子 宮 完 全 切 除 : 手 術 包 括 子 宮 體 及 子 宮 頸 切 除 。
(2)80412B 廣 泛 性 全 子 宮 切 除 術 : 手 術 包 括 子 宮 體 、 子 宮 頸 、 子 宮 旁
結 締 組 織 (parametrium) 二 分 之 一 以 內 及 部 分 陰 道 切 除 。
(3) 子 宮 頸 癌 全 子 宮 根 除 術 (80413B) 及 陰 道 式 子 宮 根 治 手 術
(80414B): 手 術 包 括 子 宮 體 、 子 宮 頸 、 子 宮 旁 結 締 組 織 及 部 分 陰
道 切 除 , 不 包 含 骨 盆 淋 巴 切 除 , 如 子 宮 頸 癌 手 術 併 行 骨 盆 淋 巴 切
除 術 , 可 申 報 70208B 之 二 分 之 一 。
5. 申 報 人 工 流 產 之 條 件 :
(1) 非 治 療 需 要 之 人 工 流 產 係 指 下 列 項 目 以 外 之 人 工 流 產 。
甲 、 本 人 或 其 配 偶 患 有 礙 優 生 之 遺 傳 性 、 傳 染 性 疾 病 或 精 神 疾 病
者 。
乙 、 本 人 或 其 配 偶 之 四 等 親 以 內 之 血 親 患 有 礙 優 生 之 遺 傳 性 疾 病 。
丙 、 有 醫 學 上 之 理 由 , 足 以 認 定 懷 孕 或 分 娩 有 招 致 生 命 危 險 或 危
害 身 體 或 精 神 健 康 者 。
丁 、 有 醫 學 上 之 理 由 , 足 以 認 定 胎 兒 有 畸 形 發 育 之 虞 者 。
戊 、 不 完 全 性 流 產 、 不 可 避 免 之 流 產 、 死 胎 流 產 等 病 態 性 流 產 。
(2) 非 治 療 需 要 人 工 流 產 之 醫 療 費 用 , 全 民 健 康 保 險 不 給 付 。 施 行 治
療 性 人 工 流 產 後 , 有 特 殊 情 況 需 住 院 者 , 請 詳 細 說 明 理 由 。
6. 驗 孕 及 產 後 檢 查 屬 本 保 險 給 付 範 圍 。
7. 剖 腹 產 併 有 子 宮 肌 瘤 者 , 原 則 不 需 做 切 除 手 術 , 如 行 切 除 者 , 需 說 明 理
由 , 且 需 附 病 理 報 告 。
8. 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 二 部 第 二 章 第 七 節 手 術
70

通 則 第 七 條 條 其 中 明 定 為 達 手 術 最 終 目 的 過 程 中 之 剝 離 : 等 , 不 得 視
為 副 手 術 申 報 。 至 於 因 治 療 之 需 要 而 行 之 剝 離 , 例 如 有 症 狀 之 腸 黏
連 、 子 宮 黏 連 , 輸 卵 管 卵 巢 黏 連 等 其 剝 離 應 不 屬 另 一 手 術 過 程 中 之 剝
離 , 應 可 申 報 為 副 手 術 , 唯 此 項 申 報 之 審 核 為 避 免 申 報 浮 濫 ( 例 如 重
覆 剖 腹 產 皆 申 報 之 ) 應 從 嚴 。(102/3/1)
9. 有 關 陰 道 分 泌 物 檢 查 其 區 別 如 下 :
(1)13006C: 由 陰 道 所 採 之 分 泌 物 如 白 帶 等 。
(2)16007C: 經 由 穿 刺 所 取 得 之 分 泌 物 。
10. 刪 除 (99/7/1)
11. 剖 腹 產 的 適 應 症 如 下 :
(1)Fetal distress( 需 附 胎 兒 監 視 器 報 告 )。
(2)Failure to progress in active labor( 產 程 進 展 不 良 )。
(3)APH(placenta previa, equel te placenta)( 產 前 出 血 )。
(4)Malpresentation(including twin with malpresentation)( 胎 位
不 正 )。
(5)Cord equel te( 臍 帶 脫 垂 )。
(6)Induction failure( 催 生 失 敗 者 )。
(7)Active genital herpes( 生 殖 道 疱 疹 者 )。
(8)Previous C/S( 前 次 剖 腹 產 )。 請 註 明 前 次 剖 腹 產 之 理 由 , 前 次 為
自 行 要 求 剖 腹 產 者 , 如 無 特 殊 理 由 須 再 度 剖 腹 產 者 , 僅 得 以 自 行
要 求 剖 腹 產 項 目 申 報 。
(9)Previous uterine surgery( 先 前 有 子 宮 手 術 者 )。
71

(10)Vulvar and/or vaginal condyloma
equel te,diffuse( 陰 部
或 陰 道 長 尖 形 濕 疣 )。
(11)Treatable fetal anomalies(e.g.
gastroschisis,omphalocele,hydrocephaly)( 胎 兒 先 天 不 正 常 可
治 療 者 )。
(12)Preeclampsia with( 子 癇 前 症 ):
甲 、uncorrectable severe preeclampsia。
乙 、HELLP syndrome with failed induction(6hrs)。
丙 、eclampsia with poor induction progress(6hrs)。
(13)Extremly premature fetus < 1500gm( 限 有 NICU 設 備 者 )。
( 嬰 兒 體 重 4000gm EBW)( 胎 兒 體 重 過 重 >4000 公 克 )。
(16)Cephalopelvic disproportion (CPD)( 胎 頭 骨 盆 不 對 稱 )。
(17)Obsructive labor(e.g. myoma,ovarian tumor)。( 阻 塞 性 生 產 ,
如 子 宮 肌 瘤 或 卵 巢 腫 塊 )
(18)Major medical complications( 主 要 內 科 併 發 症 )。
(19) 經 診 斷 為 HIV(+) 者 。(98/8/1)
(20) 其 他 特 殊 適 應 症 , 但 需 詳 細 說 明 。(98/8/1)
13. 以 MTX 藥 物 注 射 治 療 輸 卵 管 外 孕 妊 娠 , 請 核 實 申 報 醫 療 費 用 , 不 應 以
腹 腔 鏡 子 宮 外 孕 論 病 例 計 酬 手 術 項 目 申 報 。
72

14. 刪 除 (101/2/1)
15. 刪 除 (101/2/1)
16. 施 行 腹 腔 鏡 檢 查 (28014C) 原 則 不 需 住 院 , 如 因 病 需 要 住 院 , 須 於 病 歷
詳 細 記 載 並 詳 細 說 明 理 由 。
17. 施 行 胎 心 音 監 視 檢 查 (18013C、18014C), 其 適 應 症 及 相 關 規 定 別 為 :
適 應 症 : 高 危 險 妊 娠 之 產 前 檢 查 、 懷 疑 子 宮 有 早 期 收 縮 、 治 療 性 引 產 之
子 宮 收 縮 監 測 。
一 日 累 積 監 視 超 過 六 小 時 者 仍 以 六 小 時 計 , 且 不 可 與 18035B 併 同
申 報 。
申 報 費 用 時 請 檢 附 胎 心 音 監 視 報 告 。
18. 先 兆 性 流 產 原 則 上 不 需 住 院 , 如 門 診 治 療 無 效 , 需 住 院 時 必 須 充 分 說
明 理 由 。
19. 妊 娠 十 二 週 前 之 流 產 及 手 術 , 原 則 上 不 需 住 院 ; 如 病 情 特 殊 需 住 院 者 ,
在 申 報 醫 療 費 用 時 , 應 詳 細 說 明 理 由 。
20. 治 療 性 流 產 手 術 審 查 原 則 :
(1) 無 任 何 徵 候 或 症 狀 , 又 無 病 歷 記 載 或 超 音 波 報 告 , 不 應 施 行 子 宮
頸 擴 張 刮 除 術 (D&C) 手 術 。
(2) 住 院 安 胎 失 敗 者 , 可 施 行 子 宮 頸 擴 張 刮 除 術 (D&C) 手 術 。
(3) 子 宮 頸 擴 張 刮 除 手 術 , 不 應 以 「 急 診 」 常 規 申 報 。
(4) 需 附 病 理 報 告 。
21. 妊 娠 劇 吐 症 住 院 , 原 則 上 需 附 有 urine acetone 陽 性 反 應 或 血 中 電 解
73

質 不 平 衡 之 報 告 。
22.Folliculometry 不 給 付 。
23. 施 行 息 肉 切 除 術 及 未 懷 孕 之 子 宮 刮 除 術 者 , 需 附 病 理 報 告 。
24. 黴 菌 感 染 時 , 因 Ketoconazole 及 Mycostatin 均 屬 於 第 一 線 抗 微 生 物
製 劑 , 故 均 可 使 用 , 但 以 使 用 一 種 藥 物 為 原 則 ; 至 於 採 用 口 服 或 陰 道
塞 劑 , 也 以 使 用 一 種 為 原 則 。
25. 一 般 IUD 之 置 入 , 健 保 不 給 付 , 而 IUD 因 發 炎 或 出 血 症 狀 而 取 出 , 可
以 簡 單 陰 道 異 物 去 除 術 (55005C) 申 報 。(102/3/1)
26. 申 報 PAP smear 費 用 , 需 檢 附 細 胞 檢 查 報 告 ( 非 預 防 保 健 者 ), 以 利 審
查 。
27.C/S 及 婦 科 手 術 (ATH, VTH…) 等 住 院 案 件 , 住 院 期 間 之 換 藥 、 陰 道 灌
洗 及 會 陰 沖 洗 次 數 申 報 規 定 :
(1)C/S 及 婦 科 手 術 (ATH, VTH…) 等 患 者 , 住 院 期 間 之 會 陰 沖 洗 最 多 共
三 天 , 換 藥 最 多 共 三 次 。
(2) 婦 科 手 術 (ATH, VTH…) 住 院 患 者 , 手 術 前 施 行 陰 道 灌 洗 最 多 以 申
報 一 次 為 原 則 。
28. 子 宮 、 陰 道 及 外 陰 之 發 炎 , 門 診 口 服 抗 微 生 物 製 劑 使 用 以 一 種 為 限 ,
得 併 用 陰 道 塞 劑 或 藥 膏 。(97/5/1)
29. 產 檢 申 報 超 音 波 檢 查 之 原 則 :
(1) 若 因 疾 病 必 需 施 行 超 音 波 檢 查 , 不 應 以 產 檢 項 目 申 報 。
(2) 產 檢 合 併 疾 病 申 報 時 , 需 有 適 應 症 。
74

30. 刪 除 (101/2/1)
31. 申 報 懷 孕 試 驗 , 需 於 檢 送 之 病 歷 記 載 結 果 。
32. 同 一 病 灶 拆 線 時 , 不 可 同 時 申 報 換 藥 費 用 。
33. 有 早 產 之 虞 須 以 宮 縮 緩 解 劑 注 射 治 療 者 , 可 收 容 住 院 , 唯 需 檢 附 胎 心
音 監 視 報 告 。
34. 刪 除 (102/3/1)
35. 子 宮 頸 楔 狀 切 除 術 conization 原 則 上 不 需 住 院 , 若 需 留 院 觀 察 時 以 一
天 為 原 則 , 病 情 特 殊 者 須 詳 述 理 由 。( 不 論 住 院 天 數 均 詳 述 理 由 )
(102/3/1)
36. 骨 盆 腔 檢 查 , 病 歷 必 須 有 記 載 骨 盆 腔 檢 查 如 下 :
(1) 已 有 性 經 驗 者 , 宜 記 載 子 宮 、 子 宮 附 屬 器 、 子 宮 頸 、 陰 道 、 外 陰 部
五 項 檢 查 之 情 形 , 至 少 也 要 記 載 其 中 之 三 項 或 以 上 有 無 病 變 或 異 常 。
(2) 無 性 經 驗 者 , 宜 記 載 陰 道 口 、 外 陰 部 有 無 病 變 或 異 常 。(102/3/1)
75

( 六 )、 骨 科 審 查 注 意 事 項
( 一 ) 刪 除 (100/1/1)
2. 一 般 性 股 骨 轉 子 間 骨 折 應 使 用 固 定 術 , 不 應 施 行 人 工 關 節 置 換 術 。
3. 脊 柱 內 固 定 器 事 前 審 查 案 件 , 有 下 列 情 形 :1. 脊 椎 外 傷 性 脫 位 2. 椎 間
腔 截 面 積 減 少 30% 以 上 者 3. 椎 體 前 緣 壓 迫 超 過 50% 4. 駝 背 角 度 超
過 20 度 5. 脊 椎 因 骨 折 致 前 後 及 側 邊 嚴 重 滑 脫 6. 有 神 經 壓 迫 症 狀 ,
需 立 即 減 壓 者 , 得 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 四 編 第
65 條 規 定 , 以 書 面 說 明 電 傳 報 備 後 , 先 行 處 理 治 療 ; 惟 若 特 殊 情 況
得 增 加 固 定 長 度 應 事 前 審 查 , 並 附 詳 細 手 術 計 畫 書 。(102/3/1)
4. 使 用 橫 向 固 定 器 (cross link) 限 ( 一 ) 脊 柱 固 定 三 節 或 三 節 以 上 者 ( 二 )
有 骨 折 併 脫 位 之 情 形 ; 其 中 脊 柱 固 定 三 節 或 三 節 以 上 者 係 指 固 定 範 圍
涵 蓋 3 個 ( 含 ) 以 上 椎 體 ; 屬 四 節 椎 體 ( 含 ) 以 內 者 可 使 用 一 組 cross
link, 屬 五 節 椎 體 ( 含 ) 以 上 者 可 使 用 二 組 cross link。
5. 不 同 廠 牌 之 人 工 關 節 組 合 涉 及 不 同 材 料 之 相 容 性 , 目 前 尚 無 臨 床 報 告 可
資 證 明 無 機 械 性 或 化 學 性 之 影 響 , 第 一 次 手 術 應 使 用 同 一 廠 牌 之 人 工
關 節 組 合 。
( 六 ) 刪 除 (99/7/1)
7. 骨 內 固 定 物 拔 除 , 如 需 住 院 以 不 超 過 七 日 為 原 則 , 但 手 術 紀 錄 須 詳 細 記
載 拔 除 何 種 內 固 定 物 ; 拔 除 成 人 k pin 以 不 住 院 為 原 則 。
8. 注 意 骨 科 特 殊 材 料 之 使 用 有 無 依 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支
付 標 準 規 定 辦 理 。(102/3/1)
76

9. 股 骨 頭 缺 血 壞 死 併 軟 骨 下 骨 折 或 骨 股 頭 變 形 者 可 行 雙 極 式 股 骨 頭 置 換
術 或 全 人 工 關 節 置 換 術 。(97/5/1)(102/3/1)
10. 骨 科 手 術 野 之 認 定 標 準 以 各 關 節 或 各 肢 節 為 手 術 野 ( 病 巢 ) 單 位 ( 詳 附
表 十 ), 不 同 手 術 野 應 依 所 定 之 支 付 點 數 分 別 給 付 , 同 一 手 術 同 時 做
兩 種 以 上 手 術 則 依 第 三 部 第 七 章 通 則 六 之 規 定 辦 理 ,「 關 節 」 之 定 義
為 骨 骺 之 間 為 標 準 。
11. 骨 科 急 診 手 術 限 1. 長 骨 multiple fracture(2 components 以 上 )
2.open fracture 應 註 明 嚴 重 度 及 照 片 加 以 說 明 3.pediatric
fracture 4.complications 如 neuro vascular injury visceral
organ injury infections etc 5.joint fracture or joint
dislocation 急 診 無 法 復 位 需 行 內 固 定 者 (101/2/1) 6.special
condition 如 年 輕 人 之 femoral neck fracture 及 脊 椎 不 穩 定 骨 折 等
方 可 申 報 急 診 加 成 。
12. 醫 師 須 依 X 光 片 予 以 判 定 「 慢 性 骨 髓 炎 」 是 否 符 合 慢 性 病 之 條 件 , 如
須 服 用 抗 生 素 時 需 有 CRP、ESR 檢 查 作 為 判 定 依 據 。
13.
(1)59007B 高 壓 氧 治 療 慢 性 復 發 骨 髓 炎 適 應 症 :(97/5/1)
甲 、 骨 髓 炎 經 外 科 治 療 及 六 至 八 週 抗 生 素 治 療 療 程 , 仍 有 明 顯 的 發
炎 症 狀 存 在 者 (Mader-Cierny II B, 骨 髓 炎 侵 犯 到 骨 表 面 , 並
同 時 有 其 它 全 身 或 局 部 之 病 變 者 )。
乙 、 重 要 部 位 之 急 性 骨 髓 炎 , 如 臉 骨 、 顱 骨 及 胸 骨 。
丙 、 每 次 療 程 以 廿 次 為 宜 。
77

(2) 必 要 檢 查 ( 送 審 資 料 ):
甲 、 疾 病 史 及 身 體 檢 查 , 並 有 傷 口 流 膿 或 皮 下 廔 管 。
乙 、 血 液 常 規 及 發 炎 指 數 。
丙 、 骨 骼 X 光 檢 查 。
丁 、 核 醫 骨 掃 描 、 斷 層 檢 查 或 磁 震 造 影 。
戊 、 必 要 時 可 提 供 傷 口 片 供 參 考 。
(3) 第 二 次 以 上 申 請 高 壓 氧 氣 治 療 原 則 :
甲 、 必 須 與 前 次 治 療 至 少 相 隔 四 到 六 個 月 以 上 。
乙 、 再 次 申 請 時 要 提 出 以 下 說 明 , 並 由 專 案 審 核 通 過 。
A、 前 次 治 療 失 敗 原 因 。
B、 本 次 治 療 計 畫 。
14. 彈 性 繃 帶 之 使 用 規 定 : 同 一 次 門 診 或 住 院 , 同 一 部 位 以 一 次 用 量 之 兩
倍 為 上 限 。
15. 膝 關 節 鏡 手 術 之 適 應 症 : 施 行 關 節 鏡 手 術 須 附 術 前 及 術 後 之 清 晰 照 片 。
16. 脊 髓 造 影 檢 查 ( 如 33054B-33058B) 住 院 以 一 天 內 為 原 則 。
17. 以 關 節 鏡 完 成 某 項 手 術 , 關 節 鏡 只 是 其 方 法 之 一 , 視 為 手 術 之 必 用 流 程 ,
不 應 再 申 報 64243B( 關 節 鏡 手 術 - 關 節 鏡 探 查 手 術 , 併 施 行 滑 膜 切
片 , 灌 洗 , 清 創 )、64244B( 關 節 鏡 手 術 - 關 節 鏡 下 關 節 面 磨 平 成 形
術 , 打 洞 , 游 離 體 或 骨 軟 骨 碎 片 取 出 手 術 )、28001C( 關 節 鏡 檢 查 )。
(97/5/1)
18. 開 放 性 骨 折 個 案 申 報 時 應 於 病 歷 診 斷 載 明 開 放 性 骨 折 之 程 度 , 並 檢 附
術 前 照 片 佐 證 。(101/2/1)
78

19. 骨 科 手 術 案 件 送 審 請 檢 附 術 前 、 術 後 影 像 或 相 關 之 檢 查 、 檢 驗 報 告 ,
以 提 供 足 夠 之 證 據 審 查 。(101/2/1)
79

( 七 )、 泌 尿 科 審 查 注 意 事 項
1. 前 列 腺 切 除 術 (79404B、79405B、79406B、79411B、79412B):(102/3/1)
(1) 必 須 附 病 理 報 告 , 報 告 內 容 必 須 含 組 織 之 重 量 , 作 為 支 付 之 依 據 。
(97/5/1)
(2) 尿 道 切 開 、 恥 骨 上 膀 胱 造 口 : 均 不 得 另 行 申 報 。BPH 同 時 併 有 明 顯
尿 道 狹 窄 時 , 可 視 病 歷 記 錄 得 另 行 申 報 尿 道 切 開 術 , 並 依 全 民 健 康
保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 二 部 第 二 章 第 七 節 手 術 通 則
六 之 規 定 辦 理 。(102/3/1)
(3) 術 中 使 用 之 沖 洗 液 不 得 另 行 申 報 。
(4) 術 後 再 出 血 造 成 阻 塞 , 如 需 用 膀 胱 鏡 清 血 塊 或 再 止 血 , 以 78026C
項 申 報 , 若 為 同 一 醫 院 或 同 次 住 院 依 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項
目 及 支 付 標 準 第 二 部 第 二 章 第 七 節 手 術 通 則 規 定 辦 理 。(102/3/1)
(5) 切 除 之 組 織 重 量 小 於 5 公 克 , 以 79407C( 經 尿 道 前 列 腺 切 片 術 ) 支
付 。(97/5/1)
2. 膀 胱 腫 瘤 :
(1) 必 須 附 病 理 報 告 。
(2) 如 僅 做 活 體 切 片 , 得 以 經 尿 道 前 列 腺 切 片 術 (79407C) 申 報 , 惟 不 得
申 報 經 尿 道 膀 胱 腫 瘤 切 除 。
3. 尿 路 結 石 :
(1) 輸 尿 管 鏡 取 ( 碎 ) 石 術 :U.V.J. stone 用 膀 胱 鏡 取 石 時 , 得 以 碎 石 取
出 術 、 簡 單 ( 在 膀 胱 內 壓 碎 並 除 去 )(78026C) 項 申 報 , 但 如 仍 須 加 以
輸 尿 管 鏡 取 ( 碎 ) 石 才 能 將 U.V.J.stone 完 全 取 出 時 , 得 以 輸 尿 管 鏡
80

取 石 術 申 報 。(99/7/1)
(2) 經 皮 腎 造 廔 取 石 術 不 得 申 報 昂 貴 拋 棄 式 器 械 組 , 同 一 病 患 多 次 實 施
需 詳 細 說 明 。
(3) 施 行 尿 路 結 石 體 外 震 波 碎 石 術 (ESWL)(50023B、50024B、97405K、
97406A、97420B、97407K、97408A、97421B、97409K、97410A、97422B、
97411K、97412A、97423B) 應 :
甲 、 申 報 費 用 時 應 檢 附 以 下 資 料 :
A、 詳 細 之 病 歷 紀 錄 : 碎 石 紀 錄 須 記 載 結 石 大 小 、 位 置 及 有 無 症 狀 。
B、 影 像 學 檢 查 報 告 : 須 包 括 下 列 三 者 之 一 ,1.KUB 及 Sono、 或 2.IVU
或 3.RP。 必 要 時 須 附 原 片 。
乙 、ESWL 兩 次 之 間 之 時 間 間 隔 , 原 則 上 同 一 結 石 需 一 週 觀 察 期 , 才
得 實 施 第 二 次 ESWL; 其 他 特 殊 情 況 , 則 請 各 審 查 醫 藥 專 家 自 行 評
估 。(102/3/1)
丙 、 腎 臟 或 輸 尿 管 個 別 結 石 最 大 徑 大 於 0.5cm( 輸 尿 管 個 別 結 石 最 大
徑 小 於 0.5cm 時 , 需 合 併 明 顯 阻 塞 、 重 覆 感 染 或 腎 絞 痛 )。
丁 、 完 全 鹿 角 結 石 之 第 一 次 治 療 , 需 施 行 尿 路 結 石 體 外 震 波 碎 石 術
時 , 須 事 前 專 案 申 請 ( 詳 細 說 明 其 必 要 性 )。
4. 用 於 診 斷 男 性 性 功 能 障 礙 之 PGE1 得 申 報 藥 品 費 用 , 惟 每 一 病 人 最 高 使
用 劑 量 為 每 次 20mcg, 一 生 三 次 為 限 。
( 五 ) 刪 除 (99/7/1)
6. 錄 影 尿 流 動 力 學 檢 查 Video-urodynamic study (21006B) 應 為 尿 流 速 圖
(21004C)、 膀 胱 壓 檢 查 (21007C)、 外 括 約 肌 肌 電 圖 (21003C) 等 檢 查 不
81

能 確 定 診 斷 時 才 使 用 ; 良 性 前 列 腺 肥 大 之 病 患 不 適 宜 作 錄 影 尿 流 動 力
學 檢 查 。
7. 雙 丁 輸 尿 管 導 管 之 更 換 , 只 申 報 置 入 費 用 (50019C), 不 應 申 報 同 時 段 之
拔 除 費 用 。
8. 膀 胱 灌 注 化 學 腫 瘤 藥 品 , 應 以 化 學 腫 瘤 藥 品 處 方 之 藥 事 服 務 費
(05221A)、 膀 胱 灌 注 (50011C) 給 付 , 不 應 以 抗 癌 化 學 藥 物 注 射 治 療
(37005B) 給 付 ; 口 服 抗 癌 藥 物 不 應 以 05221A 給 付 , 此 項 應 為 調 劑 化
學 腫 瘤 藥 品 供 膀 胱 灌 注 之 藥 事 服 務 費 。
9. 包 莖 環 切 術 (50020C) 之 適 應 症 為 :(97/5/1)
(1) 嵌 頓 性 包 莖 (paraphimosis)。
(2) 曾 有 發 生 復 發 性 包 皮 炎 , 並 有 明 確 之 病 歷 紀 錄 可 資 證 明 。
(3) 包 皮 有 結 疤 影 響 排 尿 或 陰 莖 勃 起 。
(4) 因 包 皮 病 灶 而 須 將 包 皮 切 除 並 送 病 理 檢 驗 者 。
(5) 因 他 項 手 術 之 需 要 而 須 將 包 皮 切 除 者 。
10.BPH 病 人 使 用 bethanechol 之 審 查 原 則 :(97/5/1)
(1)BPH 病 人 建 議 不 宜 直 接 使 用 bethanechol, 若 已 服 用 finasteride
或 α-blocker 3 個 月 , 仍 有 有 意 義 的 殘 尿 並 有 證 明 者 , 則 可 同 意
使 用 。
(2) 急 性 尿 滯 留 , 已 on Foley 者 , 需 符 合 藥 品 許 可 證 適 應 範 圍 且 排 除
阻 塞 性 病 變 者 , 另 有 足 以 證 明 detrusor 功 能 障 礙 引 起 者 , 可 同 意
使 用 。
(3) 併 有 DM 者 , 使 用 原 則 應 符 合 第 1 項 要 求 。 但 屬 長 期 無 法 解 尿 者 ,
82

則 不 可 使 用 。
(4)DM 病 人 併 有 AUR, 排 除 其 他 原 因 導 致 者 , 可 同 意 使 用 。
(5)NB(neurogenic bladder) 併 urinary retention 但 on Foley
已 有 一 年 者 , 不 建 議 使 用 。
11.ESWL 術 後 一 週 內 執 行 URS 碎 石 手 術 , 須 載 明 有 感 染 或 其 他 特 殊 理 由 。
(97/5/1)
12. 施 行 輸 尿 管 鏡 碎 石 術 時 採 用 全 身 麻 醉 , 需 說 明 理 由 。. (97/5/1)
13. 輸 尿 管 鏡 碎 石 術 後 留 置 雙 -J 型 導 管 , 需 說 明 理 由 。(97/5/1)
83

( 八 )、 耳 鼻 喉 科 審 查 注 意 事 項
1. 因 情 況 需 要 同 時 行 兩 種 以 上 處 置 時 , 依 「 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項
目 及 支 付 標 準 」 第 二 部 第 二 章 第 七 節 通 則 規 定 辦 理 , 即 同 一 手 術 部 位
或 同 一 病 灶 同 時 施 行 兩 種 以 上 處 置 時 , 按 其 主 要 處 置 項 目 所 定 點 數 計
算 之 。(102/3/1)
2. 鼻 部 手 術 中 併 行 之 鼻 填 塞 , 含 於 手 術 費 內 , 不 另 給 付 。 鼻 部 手 術 後 若 發
生 術 後 大 出 血 , 得 另 行 申 報 。 如 申 報 案 件 數 異 常 , 審 查 醫 藥 專 家 應 加
強 審 核 。 鼻 填 塞 物 取 出 , 可 以 申 報 鼻 填 塞 物 取 出 (54023C) 項 。
(102/3/1)
3. 濕 氣 吸 入 治 療 (57007C), 應 慎 選 個 案 施 行 ; 列 報 蒸 氣 或 噴 霧 吸 入 治 療 -
每 次 (57021C) 之 適 應 症 為 電 療 中 或 後 、 急 性 聲 帶 炎 、 喉 部 癌 症 及 鼻 填
塞 中 之 病 患 。
4. 耳 鼻 喉 科 顯 微 鏡 手 術 , 不 得 另 行 申 報 腦 神 經 外 科 術 中 特 殊 儀 器 使 用 費 -
精 密 手 術 顯 微 鏡 (56019B 項 )(56019B 項 係 屬 神 經 外 科 開 腦 項 目 )。
5. 多 項 手 術 申 報 方 式 , 依 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 二
部 第 二 章 第 七 節 之 規 定 辦 理 。( 同 一 手 術 視 野 不 同 刀 口 , 同 類 手
術 )(102/3/1)
6. 腮 腺 切 除 術 parotidectomy【 耳 下 腺 腫 瘤 切 除 術 (71015B)、 腮 腺 切 除
術 , 全 葉 摘 除 (71019B)、 腮 腺 切 除 術 , 切 除 (71020B)】, 應 已 包 含 神
經 分 離 術 , 不 得 再 申 報 神 經 分 離 術 — 肩 、 臀 關 節 以 上 , 包 括 臂 神 經 叢 ,
坐 骨 神 經 (83030B), 神 經 分 離 術 費 用 。
84

7. 中 耳 炎 、 扁 桃 腺 炎 及 鼻 竇 炎 之 手 術 , 應 尊 重 臨 床 醫 師 參 考 病 人 病 情 , 決
定 麻 醉 方 式 , 必 要 時 得 調 閱 麻 醉 記 錄 單 憑 核 。
8. 申 報 耳 鼻 喉 局 部 治 療 【 耳 鼻 喉 局 部 治 療 - 膿 或 痂 皮 之 取 出 或 抽 吸
(54019C)、 耳 鼻 喉 局 部 治 療 - 傷 口 處 置 及 換 藥 (54027C)、 耳 鼻 喉 局 部
治 療 - 耳 部 雙 側 膿 或 痂 皮 之 取 出 或 抽 吸 (54037C)、 耳 鼻 喉 局 部 治 療
- 耳 部 雙 側 傷 口 處 置 及 換 藥 (54038C)】, 應 符 合 「 全 民 健 康 保 險 醫
療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 」 規 定 之 適 應 症 , 並 有 相 關 之 設 備 , 且 須
在 有 膿 汁 與 痂 皮 之 取 出 與 抽 吸 及 局 部 塗 藥 之 條 件 下 , 方 得 列 報 該 等 處
置 項 目 , 且 僅 能 擇 一 申 報 , 並 須 於 病 歷 上 詳 細 記 錄 檢 查 所 見 及 繪 圖 備
查 。 單 純 局 部 噴 灑 藥 物 或 塗 藥 , 包 含 於 基 本 診 療 費 內 , 不 另 支 付 。
(97/5/1)(99/7/1)(100/1/1) (102/3/1)
9. 需 經 上 頜 竇 切 除 翼 管 神 經 者 , 方 得 以 翼 管 神 經 切 除 術 (65035B) 項 目 申 報
費 用 。
10. 刪 除 (101/2/1)
11. 施 行 下 鼻 甲 手 術 之 申 報 原 則 如 下 :
(1) 以 二 氧 化 碳 雷 射 施 行 下 鼻 甲 手 術 以 鼻 雷 射 手 術 (65072B) 項 目 申
報 。 每 個 月 施 行 個 案 數 , 經 檔 案 分 析 若 超 過 同 儕 90 百 分 位 以 上 ,
則 應 加 強 審 核 。(97/5/1)
(2) 以 紅 外 線 、 黏 膜 下 電 燒 灼 施 行 下 鼻 甲 手 術 以 黏 膜 下 透 熱 法 (65074C)
項 目 申 報 。
(3) 以 一 般 電 燒 灼 ( 表 面 ) 行 下 鼻 甲 手 術 以 鼻 甲 電 燒 灼 (65003C) 項 目 申
報 。
85

(4) 須 檢 附 病 歷 記 載 經 藥 物 治 療 三 個 月 以 上 無 效 之 證 明 。
12. 聲 場 聽 力 檢 查 (22008B) 應 用 於 無 法 使 用 純 音 聽 力 檢 查 (22001B) 之 病 患
及 須 測 試 配 戴 助 聽 器 之 病 患 。
13. 內 視 鏡 申 報 包 括 :
(1) 鼻 咽 鏡 檢 查 (28002C nasopharyngoscopy)、 鼻 竇 內 視 鏡 檢 查
(28003C sinoscopy)、 喉 鏡 檢 查 (28004C laryngoscopy)。
甲 、 追 蹤 鼻 咽 癌 , 咽 喉 癌 及 其 它 頭 頸 部 癌 症 之 內 視 鏡 : 電 療 中 可
申 報 三 次 , 電 療 後 之 追 蹤 以 一 個 月 1 次 為 原 則 。
乙 、 刪 除 (100/1/1)
丙 、 頸 部 腫 瘤 , 疑 似 原 發 或 轉 移 性 癌 : 診 斷 ( 含 切 片 ) 時 , 可 申 報
一 次 , 確 認 為 癌 症 後 , 依 頭 頸 癌 之 申 報 原 則 。
丁 、 有 嘶 聲 症 狀 、 病 人 強 烈 喉 反 射 , 或 解 剖 結 構 異 常 無 法 以 間 接
喉 鏡 檢 查 時 。(99/7/1)
(2) 喉 頻 閃 光 源 內 視 鏡 檢 查 stroboscopy. (28005B)
甲 、 聲 門 打 開 及 關 閉 兩 項 , 至 少 兩 張 之 相 片 。
乙 、 粘 膜 移 動 波 之 判 定 報 告 。
丙 、 保 留 錄 影 帶 , 以 便 抽 審 時 隨 件 考 貝 該 例 影 像 送 審 。
(3) 喉 鏡 檢 查 Laryngoscopy (28004C) 及 喉 頻 閃 光 源 內 視 鏡 檢 查
Stroboscopy(28005B) 兩 項 檢 查 , 不 得 同 時 申 報 。
(4) 小 兒 rigid ventilation bronchosocpy, 比 照 氣 管 、 支 氣 管 、 細
支 氣 管 異 物 除 去 術 - 氣 管 鏡 (67012C) 申 報 , 病 歷 需 記 載 。
(5) 有 流 鼻 血 或 痰 帶 血 病 人 及 懷 疑 鼻 咽 有 異 常 且 有 強 烈 喉 反 射 無 法 以
86

間 接 喉 鏡 檢 查 鼻 咽 時 。(99/7/1)
(6) 須 於 病 歷 上 詳 細 記 錄 檢 查 所 見 及 繪 圖 備 查 。(99/7/1)
14. 耳 鼻 喉 科 抽 審 案 件 需 附 治 療 前 後 相 關 之 實 體 病 歷 影 本 , 以 供 審 查 。
15.(1) 平 衡 檢 查 (VFT) 包 括 自 發 眼 振 、 頭 位 眼 振 、 頭 位 變 換 眼 振 、 搖 頭 眼
振 檢 查 、 姿 勢 反 射 檢 查 、 四 肢 偏 倚 檢 查 、 踏 步 測 驗 、 單 腳 站 立 測 驗 ,
Nann 氏 測 驗 、Romberg 測 驗 , 主 要 檢 測 前 庭 眼 反 射 、 前 庭 脊 髓 反 射 。
VFT 檢 查 應 依 照 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 表 上 之
規 定 項 目 。(102/3/1)
(2) 內 耳 溫 差 測 驗 , 乃 迷 路 刺 激 檢 查 , 利 用 冷 熱 水 或 冷 熱 空 氣 灌 入 外
耳 道 , 須 記 錄 眼 振 的 方 向 、 頻 率 、 持 續 期 間 。
(3) 眼 振 圖 檢 查 是 眼 球 運 動 的 檢 查 , 並 非 一 般 的 前 庭 功 能 檢 查 , 此 須
特 殊 儀 器 。 包 括 視 標 追 跡 檢 查 , 追 視 測 驗 , 跳 視 測 驗 、 視 運 動 眼
振 檢 查 、 視 運 動 後 眼 振 檢 查 , 視 覺 抑 制 測 驗 。
註 : 若 病 情 穩 定 , 兩 次 檢 查 之 間 隔 需 至 少 三 個 月 , 若 有 病 情 加 重 或
病 情 變 化 需 要 再 追 蹤 則 不 在 此 限 。
16. 刪 除 (102/3/1)
17. 刪 除 (102/3/1)
87

( 九 )、 眼 科 審 查 注 意 事 項
1. 在 門 診 即 可 診 治 的 疾 病 不 宜 住 院 , 如 單 眼 眼 瞼 簡 單 之 手 術 ( 有 合 併 症 之
倒 睫 、 老 年 性 眼 瞼 下 垂 ․․․), 翼 狀 贅 肉 之 去 除 , 雷 射 之 處 置 。
2. 複 雜 性 翼 狀 赘 肉 申 報 翼 狀 贅 肉 複 雜 切 除 合 併 角 膜 切 除 (85204C) 應 檢 附
同 側 半 邊 眼 部 及 眼 球 之 照 片 各 一 張 並 須 符 合 下 列 任 一 項 符 合 條 件 :
(1) 復 發 性 ( 以 前 曾 接 受 過 切 除 手 術 )。
(2) 翼 狀 贅 肉 侵 至 角 膜 5mm 者 。
(3) 已 產 生 眼 球 粘 連 者 , 包 括 眼 瞼 與 角 膜 粘 連 者 或 嚴 重 結 膜 與 鞏 膜 粘
連 者 。
附 註 : 非 複 雜 性 者 應 在 門 診 施 行 手 術 , 惟 兩 眼 同 時 施 行 手 術 或 僅 單 眼
有 視 力 者 , 可 住 院 診 療 。
3. 檢 驗 方 面 :
(1) 以 病 例 為 主 , 宜 有 選 擇 性 , 不 宜 做 不 必 要 的 檢 查 , 如 一 位 無 任 何
病 史 的 患 者 , 作 白 內 障 手 術 , 避 免 做 電 解 值 , 膽 固 醇 等 檢 查 。
(2) 胸 部 X 光 請 勿 列 為 常 規 檢 查 , 除 非 有 胸 部 疾 病 之 過 去 病 史 者 , 或
最 近 一 年 內 未 照 X 光 之 患 者 , 以 減 少 病 人 曝 露 在 放 射 線 之 環 境 中 。
4. 白 內 障 手 術 :
(1) 刪 除 (101/2/1)
(2) 用 藥 力 求 簡 單 : 預 防 感 染 可 給 予 抗 生 素 , 但 以 外 用 抗 生 素 眼 藥 為
主 。(101/2/1)
(3) 口 服 止 痛 消 炎 、 消 腫 藥 : 正 常 順 利 的 手 術 助 益 不 大 , 可 以 不 用 ,
若 需 要 以 三 日 內 為 原 則 。
88

(4) 眼 檢 查 : 作 前 葉 檢 查 申 報 細 隙 燈 顯 微 鏡 檢 查 (23401C) 項 , 眼 壓 、
眼 底 及 DBR【 含 超 音 波 檢 查 (A 掃 瞄 )(23503C) 項 及 角 膜 曲 度 測 定
(23001C) 項 】。
(5) 手 術 換 藥 : 每 天 壹 次 即 可 。
(6) 手 術 以 水 晶 體 囊 內 ( 外 ) 摘 除 術 及 人 工 水 晶 體 置 入 術 (86008C) 項 ,
不 宜 再 加 囊 外 水 晶 體 超 音 波 乳 化 術 (86009C) 或 坦 部 水 晶 體 切 除 術
(86010B) 項 。
(7) 無 水 晶 體 症 再 裝 人 工 水 晶 體 以 人 工 水 晶 體 植 入 術 - 第 二 次 植 入
(86012C) 項 申 報 。
人 工 水 晶 體 植 入 術 - 第 二 次 植 入 (86012C) 項 為 更 換 人 工 水 晶 體 適
用 。
人 工 水 晶 體 植 入 術 - 調 整 術 (86013C) 項 為 脫 位 再 固 定 或 調 整 時
用 。
(8) 收 縮 瞳 孔 之 成 分 製 劑 如 carbamycholine 及 acetylcholine
chloride 1% 已 包 含 於 手 術 之 一 般 材 料 費 用 內 , 不 另 計 費 。
(9) 刪 除 (101/2/1)
(10) 白 內 障 大 多 非 緊 急 手 術 , 不 宜 於 第 一 次 門 診 當 天 即 施 行 手 術 ; 如
需 事 前 審 查 者 , 請 檢 附 病 歷 紀 錄 及 術 前 白 內 障 照 相 紀 錄 , 外 傷 性
或 伴 有 併 發 症 白 內 障 除 外 , 六 歲 以 下 免 附 照 片 。(97/5/1)(99/7/1)
(11) 刪 除 (101/2/1)
(12) 白 內 障 手 術 申 報 手 術 紀 錄 應 有 植 入 人 工 水 晶 體 之 標 籤 。
(101/2/1)
(13) 除 特 殊 情 況 外 , 不 得 一 次 同 時 施 行 兩 眼 白 內 障 手 術 , 但 事 前 審 查
89

仍 可 兩 眼 同 時 送 審 且 需 遵 循 上 述 原 則 。(99/7/1)
(14) 施 行 白 內 障 手 術 前 應 先 驗 光 , 驗 光 得 以 矯 正 者 , 應 有 矯 正 視 力 紀
錄 , 確 實 不 能 矯 正 視 力 者 , 應 於 病 歷 說 明 原 因 , 未 說 明 原 因 者 ,
不 予 給 付 。。 另 外 一 般 白 內 障 手 術 後 , 如 因 散 光 縫 線 調 整 應 附 電
腦 驗 光 之 度 數 或 角 膜 弧 度 測 量 值 , 可 以 依 角 膜 縫 線 拆 除 術 ( 顯 微 鏡
下 )(85205C) 申 報 , 以 乙 次 為 原 則 。( 中 央 健 康 保 險 局 90 年 2 月 27
日 健 保 審 字 第 90006127 號 函 )
(15) 同 時 執 行 「 水 晶 體 囊 內 ( 外 ) 摘 除 術 」 及 「 眼 坦 部 玻 璃 體 切 除 術 」,
應 依 本 局 規 定 辦 理 , 即 按 國 際 疾 病 分 類 臨 床 修 正 碼 之 編 碼 原 則 ,
若 「 水 晶 體 囊 內 ( 外 ) 摘 除 術 」 為 主 手 術 , 應 適 用 論 病 例 計 酬 相 關
規 定 申 報 ; 若 「 眼 坦 部 玻 璃 體 切 除 術 」 為 主 手 術 , 則 可 沿 用 原 有
之 申 報 方 式 , 並 適 用 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準
手 術 通 則 之 規 定 :「 一 主 刀 , 一 副 刀 」 之 方 式 申 報 。( 中 央 健 康 保
險 局 90 年 2 月 27 日 健 保 審 字 第 90006127 號 函 ) (102/3/1)
5. 視 網 膜 疾 病 :(97/5/1)
(1) 視 網 膜 剝 離 一 般 住 院 治 療 以 壹 週 為 宜 。( 但 可 視 病 況 的 複 雜 性 來 調
整 )。
(2) 用 藥 宜 精 簡 。
(3) 檢 查 非 其 他 病 因 ( 如 糖 尿 病 等 ), 重 點 檢 查 即 可 。
(4) 眼 檢 查 : 裂 隙 燈 檢 查 、 眼 壓 、 眼 底 裂 孔 定 位 檢 查 , 除 非 有 玻 璃 體
混 濁 等 特 殊 情 況 , 應 於 申 報 費 用 明 細 中 註 明 理 由 , 否 則 不 應 將 超 音
波 檢 查 列 為 例 行 檢 查 。
90

(5) 間 接 式 眼 底 鏡 檢 查 (23702C) 申 報 須 附 圖 及 病 況 描 述 ; 視 網 膜 雷 射
治 療 (PRP) 者 原 則 上 , 已 包 括 23702C( 除 初 診 可 申 報 外 , 複 診 者 應 內
含 )。
(6) 眼 底 病 變 ( 包 括 FAG 螢 光 眼 底 攝 影 術 Fluorescein Angioraphy) 依
病 情 需 要 , 彩 色 眼 底 攝 影 , 若 為 局 部 性 病 變 一 眼 以 不 超 過 四 張 為 原
則 ; 如 為 廣 泛 性 病 變 一 眼 以 不 超 過 八 張 為 原 則 。( 中 央 健 康 保 險 局 90
年 2 月 27 日 健 保 審 字 第 90006127 號 函 )
(7) 手 術 :
甲 、 高 複 雜 性 : 有 嚴 重 視 網 膜 增 殖 病 變 作 網 膜 切 開 , 網 膜 上 或 下 膜
分 離 術 時 , 以 眼 坦 部 玻 璃 體 切 除 術 - 複 雜 (86207B) 項 +1/2 鞏
膜 切 除 併 植 入 或 扣 壓 (85608B) 項 給 付 ( 須 附 術 前 網 膜 剝 離 照 片
及 手 術 記 錄 備 查 )。
乙 、 複 雜 性 : 網 膜 剝 離 併 玻 璃 體 出 血 , 視 網 膜 局 部 皺 縮 或 巨 形 裂 孔
以 鞏 膜 切 除 併 植 入 或 扣 壓 (85608B)+1/2 眼 坦 部 玻 璃 體 切 除 術
- 簡 單 (86206B) 項 給 付 ( 須 有 術 前 網 膜 剝 離 照 片 及 手 術 紀 錄 備
查 )。
丙 、 一 般 性 : 鞏 膜 切 除 併 植 入 或 扣 壓 (85608B)( 須 有 手 術 前 網 膜 剝
離 情 況 圖 及 手 術 記 錄 單 備 查 )。
丁 、 簡 單 的 以 視 網 膜 變 性 或 裂 孔 , 冷 凍 治 療 法 (86404B) 項 為 依 據 。
戊 、 單 純 引 流 : 網 膜 再 附 著 術 及 排 液 術 (86403B) 項 。
6. 玻 璃 體 切 除 : 眼 坦 部 玻 璃 體 切 除 術 - 簡 單 (86206B) 項 及 眼 坦 部 玻 璃 體
切 除 術 - 複 雜 (86207B) 項 給 付 標 準 。
(1)86206B 項 : 作 簡 單 之 玻 璃 體 切 除 。
91

(2)86207B 項 : 作 玻 璃 體 切 除 , 再 加 網 膜 切 開 、 網 膜 上 或 下 膜 分 離 術
時 才 給 付 , 需 有 手 術 記 錄 單 備 查 。
7. 角 膜 移 植 :
(1) 手 術 給 付 以 穿 透 性 角 膜 移 植 術 (85213B) 項 給 付 ( 包 含 虹 膜 分 離 或
整 型 ), 若 再 加 白 內 障 手 術 為 穿 透 性 角 膜 移 植 術 (85213B) 項 +1/2 水
晶 體 囊 內 ( 外 ) 摘 除 術 及 人 工 水 晶 體 置 入 術 (86008C) 項 。
(2) 角 膜 移 植 術 使 用 之 材 料 角 膜 保 存 液 費 用 , 已 包 含 於 該 項 手 術 之 手
術 材 料 費 中 , 各 特 約 醫 院 不 得 再 以 特 殊 材 料 另 行 申 報 費 用 。
8.(1) 內 外 斜 視 : 凡 斜 視 矯 正 手 術 作 三 條 肌 肉 或 以 上 者 , 須 有 包 含 兩 眼
在 內 之 術 前 照 片 以 資 備 查 。(101/2/1)
(2) 斜 視 檢 查 申 報 【 立 體 官 能 檢 查 (23201C)、 四 燈 融 像 檢 查 (23202C)、
三 稜 鏡 檢 查 (23203C) 、 立 體 感 視 覺 檢 查 (23204C) 、 複 相 檢 查
(23205C)、 眼 肌 協 調 檢 查 (23206C)、 斜 視 鏡 檢 查 (23207C)、 斜 視 檢
查 (23208C)】, 每 一 項 檢 查 應 為 病 情 所 需 且 須 有 檢 查 結 果 之 紀 錄 。
9. 雷 射 治 療 (60001C60014C):
(1) 全 網 膜 雷 射 術 - 初 診 (60003C) 項 + 全 網 膜 雷 射 術 - 複 診 (60004C)
項 X2( 糖 尿 病 網 膜 症 ), 即 指 糖 尿 病 網 膜 症 患 者 如 須 施 行 全 網 膜 雷 射
術 , 其 同 一 療 程 於 情 況 需 耍 時 , 得 列 報 一 次 60003C 項 及 二 次 60004C
項 費 用 。
(2) 週 邊 ( 局 部 ) 網 膜 雷 射 術 – 初 診 (60005C) 項 + 週 邊 ( 局 部 ) 網 膜 雷 射
術 - 複 診 (60006C) 項 , 即 指 同 一 療 程 於 情 況 需 要 時 , 得 列 報 一 次
60005C 項 及 一 次 60006C 項 費 用 。
(3) 小 樑 雷 射 術 ( 青 光 眼 )- 初 診 (60007C) 項 + 小 樑 雷 射 術 ( 青 光 眼 )-
92

複 診 ( 60008C 項 ) X2, 即 指 青 光 眼 患 者 如 須 施 行 小 樑 雷 射 術 時 , 其
同 一 療 程 於 情 況 需 要 時 , 得 列 報 一 次 60007C 項 及 一 次 60008C 項 費
用 。(101/2/1)
(4) 虹 膜 雷 射 術 ( 青 光 眼 )- 初 診 (60011C) 項 + 虹 膜 雷 射 術 ( 青 光 眼 )-
複 診 (60012C) 項 。YAG 原 則 上 限 申 報 60011C 項 一 次 。
(5) 雷 射 後 囊 切 開 術 - 初 診 (60013C) 項 原 則 上 壹 次 即 可 , 須 於 白 內 障 術
後 一 個 月 以 上 方 可 實 施 且 須 有 視 力 矯 正 紀 錄 。 病 歷 需 記 載 術 前 及 施
術 情 形 。
(6) 同 一 療 程 或 同 一 病 灶 係 指 該 處 置 須 分 多 日 或 多 次 來 完 成 者 。
(7) 申 報 【 黃 斑 部 雷 射 術 - 初 診 (60001C)、 黃 斑 部 雷 射 術 - 複 診
(60002C)、 全 網 膜 雷 射 術 - 初 診 (60003C)、 全 網 膜 雷 射 術 - 複 診
(60004C)、 週 邊 ( 局 部 ) 網 膜 雷 射 術 – 初 診 (60005C)、 週 邊 ( 局 部 ) 網
膜 雷 射 術 - 複 診 (60006C)】 需 附 術 前 與 處 置 之 完 整 病 歷 紀 錄 。
(8) 虹 膜 穿 孔 需 有 隅 角 鏡 檢 查 紀 錄 以 為 審 查 依 據 。
(9) 週 邊 虹 膜 雷 射 術 (Laser Peripheral Iridoplasty)( 青 光 眼 ) 比 照 虹
膜 雷 射 術 申 報 (60011C 或 60012C); 雷 射 纖 維 化 膜 切 開 術 (Laser
Membranectomy) 或 牽 引 性 纖 維 化 玻 璃 體 切 開 術 (Laser Traction
Fibrotic Vitrectomy) 比 照 雷 射 後 囊 切 開 術 (60013C 或 60014C) 申
報 , 以 一 次 為 原 則 。(99/7/1)
10. 因 病 情 需 要 , 同 時 實 施 兩 眼 手 術 , 視 為 不 同 手 術 野 , 得 分 別 計 費 。
11. 細 隙 燈 檢 查 須 附 上 圖 形 並 詳 述 病 情 , 不 可 只 寫 病 名 即 申 報 , 其 適 應 症
範 圍 :
93

(1) 角 結 膜 疾 病 ( 一 般 結 膜 炎 除 外 )。
(2) 眼 部 異 物 。
(3) 虹 膜 炎 。
(4) 水 晶 體 疾 病 ( 中 央 健 康 保 險 局 90 年 2 月 27 日 健 保 審 字 第 90006127
號 函 )。
(5) 青 光 眼 。
(6) 玻 璃 體 疾 病 。
12.23706C 角 膜 活 體 螢 光 細 胞 染 色 檢 查 已 內 含 細 隙 燈 顯 微 鏡 檢 查 (23401C)
費 , 不 得 同 時 申 報 。
13.「 瞳 孔 散 大 23803C」 之 申 報 原 則 :
(1) 間 接 式 眼 底 鏡 檢 查 (23702C) 已 包 括 散 瞳 費 用 在 內 , 不 另 給 付 ; 直 接
眼 底 檢 查 (23501C) 於 情 況 需 要 散 瞳 時 , 得 另 行 申 報 散 瞳 費 。
(2) 白 內 障 手 術 前 因 病 情 需 要 散 瞳 , 得 申 報 散 瞳 費 乙 次 。
(3) 白 內 障 手 術 後 門 診 例 行 之 散 瞳 檢 查 , 不 另 給 付 。
(4) 住 院 期 間 每 日 例 行 之 散 瞳 檢 查 , 不 另 給 付 。
14. 視 覺 機 能 訓 練 (53024C) 以 每 週 申 報 一 次 為 原 則 , ( 該 週 不 論 做 幾 次 訓
練 , 僅 限 申 報 一 次 ), 每 個 月 應 附 上 視 力 矯 正 紀 錄 , 並 以 9 歲 以 下 才
可 申 報 為 原 則 。(97/5/1)
15. 初 次 驗 光 出 現 散 光 ≧2.0D, 為 幫 助 診 斷 及 治 療 如 有 做 角 膜 曲 度 檢 查 可
以 申 報 角 膜 曲 度 測 定 (23001C), 但 爾 後 追 蹤 除 另 有 變 化 不 可 再 申 報 。
(97/5/1)
16.(1) 執 行 門 診 手 術 項 目 至 多 可 申 報 術 後 換 藥 兩 次 , 術 後 之 期 間 不 宜 超 過
94

2 個 星 期 ; 隨 後 之 門 診 複 查 、 追 蹤 , 不 可 再 申 報 換 藥 費 用 。
(2) 住 院 手 術 之 換 藥 以 住 院 日 數 為 準 。(97/5/1)
17. 眼 科 抽 審 到 之 案 件 需 附 病 歷 首 頁 及 支 持 該 治 療 前 後 相 關 之 病 歷 影 本 資
料 , 非 僅 當 次 就 診 之 病 歷 影 本 。( 若 附 影 像 , 請 以 清 晰 影 像 檢 附 。)
(97/5/1)(99/7/1)
18. 氣 壓 式 眼 壓 測 定 (23305C), 應 明 定 為 疾 病 之 診 斷 , 及 相 關 疾 病 追 蹤 檢
查 , 若 僅 為 例 行 篩 檢 , 應 包 含 於 一 般 診 察 費 用 , 申 報 時 須 有 電 腦 印 表
紙 ; 但 若 數 據 不 穩 定 或 不 可 靠 時 , 最 好 再 以 其 他 方 式 來 測 量 確 定 眼 壓
並 記 錄 及 申 報 。(97/5/1)(99/7/1)
19. 角 膜 切 開 術 (85201C): 病 理 造 成 的 散 光 , 屬 於 屈 光 手 術 , 如 近 視 眼 或
因 各 項 眼 內 手 術 後 造 成 高 度 散 光 , 致 兩 眼 不 平 衡 時 , 可 以 申 報 角 膜 切 開 術 。
20. 角 膜 潰 瘍 點 藥 、 包 紮 申 報 換 藥 (53016C), 因 嚴 重 角 膜 潰 瘍 住 院 , 施 行
換 藥 , 每 日 最 多 限 申 報 四 次 。
21. 病 歷 記 載 應 有 病 人 之 主 訴 、 檢 查 所 見 之 敘 述 與 圖 示 、 診 斷 及 處 置 或 治
療 , 病 歷 紀 錄 不 完 整 者 , 應 不 予 給 付 。( 中 央 健 康 保 險 局 90 年 2 月
27 日 健 保 審 字 第 90006127 號 函 )(99/7/1)
22. 施 行 青 光 眼 雷 射 治 療 之 必 備 檢 查 中 , 隅 角 鏡 檢 查 可 分 別 申 報 , 且 應 於
雷 射 治 療 前 完 成 , 並 以 申 報 乙 次 為 原 則 。( 中 央 健 康 保 險 局 90 年 2
月 27 日 健 保 審 字 第 90006127 號 函 )
23. 病 程 穩 定 且 已 控 制 眼 壓 之 青 光 眼 病 人 , 眼 壓 及 細 隙 燈 檢 查 一 個 月 限 申
95

報 乙 次 為 原 則 。( 中 央 健 康 保 險 局 90 年 2 月 27 日 健 保 審 字 第 90006127
號 函 )
24. 刪 除 (99/7/1)
25. 角 膜 縫 線 鬆 解 突 出 以 單 純 角 膜 異 物 除 去 術 53010C 申 報 , 為 降 低 散 光 之
角 膜 縫 線 拆 除 則 以 85205C 申 報 , 應 檢 附 前 後 驗 光 單 或 K-reading 佐
證 。(97/5/1)
26. 眼 瞼 下 垂 手 術 (87004C、87005C、87017C), 應 檢 附 兩 眼 正 ( 平 ) 視 前
方 之 術 前 照 片 以 資 備 查 。(99/7/1)
96

( 十 )、 皮 膚 科 審 查 注 意 事 項
1. 照 光 治 療 :
(1) 申 報 原 則 : 病 歷 應 附 照 片 ( 首 次 治 療 前 ), 並 依 規 定 註 明 每 次 治 療
日 期 及 劑 量 , 若 未 註 明 則 本 局 不 予 給 付 。 病 情 穩 定 者 , 同 一 療 程 以
六 次 為 原 則 。(97/5/1)(99/7/1)
(2) 限 用 於 乾 癬 、 皮 膚 淋 巴 瘤 、 白 斑 、 全 身 性 濕 疹 (51018B、51019B);
尿 毒 性 皮 癢 症 。
2. 冷 凍 治 療 【 液 態 氮 冷 凍 治 療 (51017C)、 冷 凍 治 療 - 單 純 (51021C)、 冷 凍
治 療 - 複 雜 (51022C)】:(95/7/15)(99/7/1)
申 報 原 則 : 病 歷 應 詳 實 記 載 , 治 療 方 法 須 有 學 理 根 據 。
(1) 液 態 氮 冷 凍 治 療 (51017C): 病 灶 數 量 需 3 個 ( 含 ) 以 上 或 總 面 積 大
於 2 平 方 公 分 (>2cm 2 ), 或 必 須 先 做 削 皮 (shaving) 處 置 者 。
(2) 冷 凍 治 療 - 單 純 (51021C): 病 灶 數 量 單 一 或 總 面 積 1 平 方 公 分 以
內 (≦1cm 2 ) 之 單 純 冷 凍 療 法 。
(3) 冷 凍 治 療 - 複 雜 (51022C): 病 灶 數 量 需 2 個 或 總 面 積 大 於 1 平 方
公 分 至 2 平 方 公 分 以 內 (>1cm 2 且 ≦2cm 2 ) 之 複 雜 冷 凍 療 法 。
(4) 位 於 所 有 人 臉 部 或 六 歲 以 下 孩 童 , 得 以 診 療 項 目 代 碼 51017C 申 報
醫 療 費 用 。(99/7/1) (101/2/1)
3. 皮 膚 病 灶 內 部 注 射 -4 平 方 公 分 以 下 (51009C)-4-9 平 方 公 分
(51010C)、 皮 膚 病 灶 內 部 注 射 -9 平 方 公 分 以 上 (51011C)
(1) 申 報 原 則 : 須 多 次 治 療 時 , 每 次 注 射 應 間 隔 一 週 ( 七 天 ) 以 上 , 執 行
率 偏 高 者 將 列 入 重 點 審 查 。 同 一 之 囊 腫 若 施 行 此 處 置 , 不 得 再 另 行
97

申 報 切 開 排 膿 , 應 擇 一 申 報 , 如 為 病 灶 廣 泛 之 病 例 , 須 另 行 處 方 外
用 類 固 醇 製 劑 時 , 應 於 病 歷 上 記 載 清 楚 。
(2) 適 應 症 : 限 用 於 蟹 足 腫 、 囊 腫 、 圓 禿 及 結 節 性 癢 疹 , 及 其 他 經 公 認
病 灶 內 注 射 治 療 有 效 之 皮 症 。(97/5/1)
4. 刪 除 (99/7/1)
5. 切 開 排 膿 (51020C), 限 囊 腫 及 大 型 膿 瘍 (abscess) 申 報 。 甲 溝 炎 、 毛 囊
炎 及 一 般 血 腫 之 引 流 或 傷 口 之 引 流 應 以 【 皮 膚 簡 單 切 開 或 切 除 不 縫 合
( 含 膿 庖 切 開 )】(51004C) 申 報 。
6. 全 身 性 溼 疹 , 限 慢 性 且 病 灶 面 積 達 全 身 三 十 % 以 上 之 個 案 , 並 須 附 病 歷
影 本 備 查 。
7. 白 斑 患 者 接 受 紫 外 光 化 學 治 療 之 審 核 原 則 :
(1) 病 灶 限 暴 露 部 位 , 病 程 不 超 過 五 年 者 。
(2) 治 療 期 限 : 無 論 合 併 口 服 或 外 用 對 光 敏 感 劑 , 每 週 至 多 申 報 三 次 為
原 則 , 總 共 不 超 過 五 十 次 。
(3) 因 審 查 需 要 時 , 應 要 求 特 約 醫 療 院 所 檢 送 相 關 病 歷 並 應 註 明 每 次 治
療 日 期 及 劑 量 。 如 需 第 二 個 療 程 則 須 於 病 歷 上 附 照 片 備 查 。
8. 凡 行 皮 膚 科 之 切 除 手 術 , 均 需 檢 附 病 理 報 告 , 病 歷 記 載 應 清 楚 , 必 要 時
可 同 時 檢 附 照 片 ( 腫 瘤 之 長 度 以 最 大 直 徑 計 算 )。
9. 審 查 醫 藥 專 家 如 發 現 有 異 常 者 , 應 要 求 該 醫 療 院 所 嗣 後 申 報 時 應 檢 附 照
片 。(102/3/1)
10. 施 行 皮 膚 處 置 之 後 , 得 視 病 情 需 要 酌 量 開 立 三 天 以 內 藥 物 處 方 。
98

11. 皮 膚 科 使 用 tranexamic acid 之 適 應 症 限 於 皮 膚 出 血 性 疾 病 。
12. 皮 膚 科 使 用 口 服 抗 黴 菌 藥 物 , 如 使 用 Sporanox (itraconazole) 或
Lamisil (terbinafine) 時 , 原 則 上 不 宜 併 用 azole 類 或 allylamine
類 外 用 藥 , 若 病 情 需 要 , 建 議 使 用 其 他 適 當 之 外 用 製 劑 。
13. 皮 膚 科 使 用 外 用 藥 於 申 報 費 用 時 , 請 於 門 診 處 方 治 療 明 細 或 住 院 費 用
醫 令 清 單 上 , 明 示 其 重 量 或 容 量 , 俾 利 審 查 時 評 估 藥 量 使 用 之 適 當 性 。
14. 二 氧 化 碳 雷 射 手 術 (CO2 laser operation)62020B 適 應 症 如 下 :
(1)Nevus sebaceous( 皮 脂 腺 母 班 )
(2)Epidermal nevus( 表 皮 母 斑 )
(3) 甲 圍 疣 (Periungal warts) 限 使 用 在 有 5 個 ( 含 ) 以 上 , 或 面 積 大 於
2 平 方 公 分 以 上 之 病 灶 , 申 報 時 需 附 照 片 。 (97/5/1)(99/7/1)
(4)Precancerous lesions include : actinic keratosis, oral
leukoplakia, Bowen’s disease( 癌 前 期 病 變 含 光 線 角 化 症 , 口 內
白 板 症 , 波 文 氏 症 )。
(5)Lichen amyloidosis( 苔 癬 性 類 澱 粉 症 )。
(6)Hemangioma( 血 管 瘤 )。
(7)Skin cancers( 皮 膚 癌 )。
(8)Mibelli 型 汗 孔 角 化 症 (porokeratosis)。
良 性 腫 瘤 須 附 照 片 , 癌 前 期 病 變 及 癌 症 須 附 病 理 報 告 。
15.Acne therapy 不 論 數 目 多 寡 , 以 申 報 一 次 51004C『 皮 膚 簡 單 切 開 或 切
除 不 縫 合 ( 含 膿 庖 切 開 )』 為 原 則 。
16. 紫 外 線 照 光 治 療 適 應 症 及 規 範 ( 中 央 健 康 保 險 局 九 十 四 年 七 月 十 二 日
99

健 保 審 字 第 0940068849 號 函 ):
(1) 全 身 性 乾 癬 ( 含 中 、 重 度 板 塊 性 乾 癬 及 點 滴 狀 乾 癬 、 乾 癬 性 紅 皮
症 ), 或 掌 蹠 局 部 頑 固 性 乾 癬 之 積 極 治 療 或 維 持 療 法 , 應 有 照 片 備 查 。
(2) 白 斑 症 , 穩 定 型 全 身 或 局 部 病 例 , 每 經 50 次 治 療 後 , 應 附 治 療 前
後 比 較 照 片 證 明 其 積 極 療 效 。 若 無 明 顯 療 效 , 但 停 止 治 療 後 , 白 斑
再 次 惡 化 , 即 紫 外 線 治 療 僅 具 穩 定 病 情 效 果 者 , 亦 應 附 停 止 時 及 停
止 治 療 後 惡 化 之 比 較 照 片 以 供 繼 續 治 療 之 療 效 參 考 。
(3) 成 人 全 身 頑 固 性 異 位 性 溼 疹 及 全 身 性 結 節 性 癢 疹 之 短 期 3 個 月 內
療 法 , 所 稱 全 身 性 異 位 性 溼 疹 係 指 病 灶 侵 犯 體 表 面 積 30% 以 上 , 所
稱 全 身 性 結 節 性 癢 疹 , 應 有 100 顆 病 灶 以 上 。 均 應 有 全 身 及 局 部 照
片 供 備 查 。
(4) 尿 毒 症 、 黃 疸 性 皮 癢 症 及 後 天 性 免 疫 缺 乏 徵 候 群 之 發 癢 性 疹 。 尿 毒
性 、 黃 疸 性 皮 癢 症 僅 限 使 用 一 般 紫 外 線 療 法 , 不 應 使 用 PUVA 治 療 。
(5) 經 切 片 診 斷 確 定 之 皮 膚 T 細 胞 淋 巴 瘤 、 淋 巴 瘤 樣 丘 疹 病 、 泛 發 性 扁
平 苔 癬 、 類 乾 癬 ( 包 括 板 塊 性 en plaque) 及 丘 疹 性 PLC、PLEVA)。
(6) 經 切 片 診 斷 確 定 之 全 身 性 硬 皮 症 、 硬 皮 樣 慢 性 移 植 物 抗 宿 主 病
(GVHD), 但 僅 限 使 用 PUVA 及 UVA1 治 療 。
(7) 慢 性 頑 固 性 掌 蹠 汗 疱 疹 合 併 角 化 , 經 持 續 治 療 半 年 無 效 , 應 檢 附 照
片 備 查 。
17. 皮 膚 疾 病 使 用 Antihistamine( 抗 組 織 胺 ) 藥 最 多 不 超 過 2 種 為 原 則 。
100

( 十 一 )、 神 經 內 科 審 查 注 意 事 項
1. 門 診 部 分 審 查 原 則 及 注 意 事 項 :
(1) 門 診 處 方 用 藥 之 審 查 , 依 照 健 保 用 藥 之 相 關 規 定 , 進 行 詳 細 審 查 。
除 了 應 注 意 用 藥 之 適 應 症 外 , 也 須 注 意 使 用 之 劑 量 與 期 間 長 短 是
否 恰 當 。
(2) 門 診 處 方 用 藥 之 審 查 , 尤 其 是 抗 痙 劑 、 抗 凝 血 劑 、 抗 血 小 板 藥 物 、
降 腦 壓 、 腦 血 管 循 環 促 進 劑 、 抗 巴 金 森 氏 症 及 類 固 醇 等 類 藥 物 容
易 發 生 使 用 不 合 理 之 情 形 , 應 請 神 經 科 審 查 醫 藥 專 家 加 強 審 查
之 。(102/3/1)
(3) 神 經 科 慢 性 病 人 比 例 較 高 , 也 應 注 意 其 他 非 慢 性 病 用 藥 之 劑 量 及
時 間 長 短 是 否 適 當 。
(4) 須 注 意 檢 查 或 檢 驗 之 必 要 性 , 對 於 以 研 究 、 預 防 或 健 康 檢 查 而 做
與 診 療 無 關 之 檢 驗 或 檢 查 , 應 加 強 審 查 。
2. 住 院 部 分 審 查 原 則 及 注 意 事 項 :
(1) 審 查 時 應 注 意 個 案 住 院 之 必 要 性 , 尤 其 以 頭 痛 、 暈 眩 、 背 痛 、 全
身 無 力 及 神 經 痛 等 非 特 異 性 之 診 斷 名 義 住 院 者 , 請 神 經 科 審 查 醫
藥 專 家 加 強 審 查 之 , 以 避 免 不 必 要 住 院 之 浮 濫 發 生 。(102/3/1)
(2) 住 院 處 方 用 藥 之 審 查 , 尤 其 是 抗 凝 血 劑 、 抗 血 小 板 藥 物 、 降 腦 壓 、
腦 血 管 循 環 促 進 劑 、 抗 巴 金 森 氏 症 及 類 固 醇 等 類 藥 物 容 易 發 生 使
用 不 合 理 之 情 形 , 應 請 神 經 科 審 查 醫 藥 專 家 加 強 審 查 之 , 每 種 藥
宜 標 明 劑 量 、 起 迄 日 期 及 總 量 。(102/3/1)
(3) 住 院 處 方 用 藥 之 審 查 , 應 依 照 健 保 用 藥 之 相 關 規 定 , 進 行 詳 細 審
101

查 。 除 注 意 用 藥 之 適 應 症 外 , 也 須 注 意 使 用 之 劑 量 與 期 間 長 短 是
否 恰 當 。( 一 些 管 理 不 當 院 所 , 易 出 現 長 期 未 進 行 醫 令 重 整 , 致 使
用 藥 物 期 間 過 長 )。
(4) 應 注 意 病 歷 摘 要 之 診 斷 、 診 療 記 錄 及 明 細 表 是 否 相 符 , 應 明 白 標
示 主 要 、 次 要 之 各 種 診 斷 。
(5) 多 數 院 所 均 有 套 裝 生 化 檢 查 之 設 計 , 應 注 意 同 一 住 院 期 間 , 是 否
有 必 要 多 次 進 行 相 同 之 套 裝 生 化 檢 查 , 除 非 必 要 否 則 應 以 單 項 複
選 之 方 式 , 做 為 住 院 期 間 追 蹤 。
(6) 加 護 病 房 或 重 症 之 病 患 得 視 需 要 , 每 星 期 監 測 一 次 必 要 之 血 液 生
化 及 電 解 質 檢 查 。(97/5/1)
(7) 皮 下 肌 肉 、 小 量 靜 脈 注 射 及 IV Push 等 注 射 技 術 費 包 括 於 病 房 費
中 不 得 另 行 申 報 , 但 材 料 費 得 另 計 。
(8) 若 有 其 他 未 盡 事 宜 而 與 內 科 相 關 者 , 可 參 照 內 科 審 查 原 則 辦 理 。
3. 檢 查 項 目 審 查 原 則 及 注 意 事 項 :
(1) 腦 波 、 肌 電 圖 、 神 經 傳 導 速 度 、 誘 發 電 位 及 腦 血 管 超 音 波 等 檢 查 ,
應 按 病 情 需 要 , 慎 選 個 案 施 行 , 並 須 檢 附 神 經 專 科 醫 師 簽 名 之 報
告 , 對 檢 查 頻 率 過 高 及 檢 查 結 果 為 正 常 之 個 案 比 率 過 高 之 醫 療 院
所 , 加 強 審 查 。
(2) 應 儘 量 先 使 用 前 述 檢 查 方 法 以 確 定 診 斷 , 但 如 經 神 經 科 專 科 醫 師
診 察 認 為 尚 無 法 確 定 診 斷 而 病 情 需 要 時 , 得 施 行 CT 或 MRI 之 檢 查 。
(3) 申 報 立 體 定 位 手 術 (37028B、37029B、83081B、83082B、83083B、
83084B) 之 病 例 需 檢 附 手 術 ( 術 前 、 術 中 、 術 後 ) 照 片 , 由 審 查 醫 藥
102

專 家 依 學 理 基 礎 個 案 審 查 。(102/3/1)
(4) 如 未 有 經 神 經 科 專 科 醫 師 診 察 而 逕 行 施 行 前 述 神 經 學 檢 查 項 目
者 , 應 加 強 審 查 之 , 以 避 免 檢 查 浮 濫 。
(5) 神 經 學 檢 查 如 同 時 施 行 20013B( 頸 動 脈 超 音 波 )、20021B( 眼 動 脈 流
速 測 定 ) 二 項 檢 查 之 適 應 症 :(101/2/1)
甲 、 症 狀 性 、 缺 血 性 腦 血 管 疾 病 。
A、 腦 中 風
B、 暫 時 性 腦 缺 血 發 作 (TIA)。
乙 、 腦 血 管 疾 病 高 危 險 群 。
丙 、 其 他 特 殊 腦 血 管 疾 病 。
(6) 施 行 20026B( 穿 顱 都 卜 勒 超 音 波 檢 查 ) 之 適 應 症 : 症 狀 性 、 缺 血 性
腦 血 管 疾 病 ( 腦 中 風 或 TIA)。(101/2/1)
4. 神 經 傳 導 檢 查 項 目 NCV、F-wave、H-reflex 及 EEG 之 臨 床 適 應 症 如 下 :
(1) 神 經 傳 導 速 度 檢 查 (20015B、20016B、20019B) 適 應 症 :
甲 、 週 邊 神 經 病 變 之 診 斷 、 鑑 別 診 斷 、 追 蹤 與 治 療 評 估 , 包 括 多
發 性 及 單 一 性 週 邊 神 經 病 變 。
乙 、 神 經 根 病 變 及 其 鑑 別 診 斷 。
丙 、 運 動 神 經 元 疾 病 。
丁 、 脊 髓 背 根 結 節 病 灶 。
戊 、 肌 肉 神 經 病 變 之 鑑 別 診 斷 。
(2)H-reflex 檢 查 (20024B) 之 適 應 症 :
甲 、 神 經 根 病 變 之 診 斷 、 鑑 別 診 斷 、 追 蹤 與 治 療 評 估 。
103

乙 、 中 樞 神 經 病 灶 下 對 運 動 神 經 元 之 影 響 。
丙 、 上 神 經 元 病 變 導 致 spasticity 之 評 估 、 追 蹤 與 治 療 評 估 。
(3)F-waves 檢 查 (20023B) 之 適 應 症 :
協 助 運 動 神 經 傳 導 檢 查 , 作 下 列 病 變 之 診 斷 :
甲 、 週 邊 神 經 近 端 病 變 之 診 斷 。
乙 、 神 經 叢 病 變 之 診 斷 。
丙 、 神 經 根 病 變 之 診 斷 。
丁 、 神 經 元 病 變 與 病 變 數 目 之 評 估 。
(4)EEG(20001C、20002C、20004B、20005B、20006B) 申 報 應 檢 附 檢 查
報 告 , 參 考 條 件 如 下 :
甲 、 診 斷 價 值 高 : 在 腦 半 球 、 中 腦 或 腦 幹 構 造 之 突 發 性 及 快 速 惡
化 病 情 時 , 譬 如 :
A、 痙 攣 性 異 常 疾 病 , 包 括 癲 癇 之 診 斷 、 追 蹤 與 治 療 評 估 。
B、 類 癲 癇 或 假 性 癲 癇 之 鑑 別 診 斷 。
C、 中 毒 性 或 代 謝 性 腦 症 。
D、 病 因 待 確 定 的 昏 迷 或 意 識 障 礙 。
E、 疑 腦 死 。
F、 腦 血 流 循 環 降 低 之 病 情 。
G、 腦 膜 腦 炎
H、 退 化 性 中 樞 神 經 疾 病 , 如 庫 賈 氏 症 、 海 棉 樣 腦 症 及 漢 疔 頓
舞 蹈 症 等 。
I、 其 他 神 經 內 科 專 科 醫 師 認 為 有 必 要 之 臨 床 情 況 。
乙 、 診 斷 價 值 中 等 : 在 新 進 發 生 或 進 行 性 腦 局 部 佔 位 性 病 變 , 雖
104

然 影 像 學 診 斷 可 更 正 確 的 定 位 病 變 , 但 有 些 情 況 用 腦 電 圖 可 更
早 期 診 斷 , 甚 至 於 只 能 靠 腦 電 圖 診 斷 , 包 括 :
A、 腦 瘤
B、 腦 中 風
C、 頭 部 外 傷
D、 慢 性 硬 膜 下 血 腫 (99/7/1)
E、 腦 腫 瘍
丙 、 診 斷 價 值 較 低 : 病 變 在 腦 半 球 以 下 且 非 中 央 位 置 性 、 陳 舊 性
病 變 、 病 情 進 行 性 較 慢 或 較 輕 者 , 包 括 :
A、 小 腦 疾 病 或 病 變 。
B、 侵 犯 顱 神 經 或 長 徑 路 但 未 波 及 網 狀 中 心 系 統 之 腦 幹 病 變 。
C、 精 神 科 疾 病 。
D、 阿 茲 海 默 症 、 柏 金 森 氏 症 、 威 爾 森 氏 症 、 脊 髓 小 腦 退 化 症
等 。
E、 病 因 未 確 定 之 慢 性 頭 痛 。
診 斷 價 值 較 低 疾 病 屬 於 排 除 其 他 病 因 才 能 確 定 之 診 斷 時 , 應 註 明
需 排 除 之 疾 病 , 以 彰 顯 檢 查 之 合 理 性 。 如 早 期 阿 茲 海 默 症 之 診 斷
需 排 除 海 棉 樣 腦 症 , 檢 查 之 適 應 症 情 況 應 為 Alzheimer disease
R/O Jakob-Creutzfeldt disease , 或
Jakob-Creutzfeldt
disease R/O Alzheimer disease 等 。
(5) 施 行 以 上 該 等 檢 查 , 須 於 病 歷 上 詳 實 記 載 , 以 維 雙 方 權 益 。
105

( 十 二 )、 神 經 外 科 審 查 注 意 事 項
1. 輕 度 頭 部 外 傷 審 查 規 範 :
(1) 入 出 院 標 準
甲 、 依 mAEP 做 為 輕 度 頭 部 外 傷 入 出 院 參 考 標 準 。
乙 、 需 住 院 條 件 : 有 ILOC (Injury induced Loss Of Consciousness)
Skull fracture、IICP sign、 癲 癇 、 失 憶 、 腦 脊 液 鼻 漏 或 耳
漏 、 合 併 有 其 他 需 住 院 之 傷 害 、 酒 醉 用 藥 或 獨 居 、 輕 度 頭 部 外
傷 住 院 觀 察 , 入 院 必 需 評 估 GCS、 瞳 孔 之 光 反 射 及 神 經 學 之 變
化 , 若 無 變 化 以 3 日 為 限 ; 若 須 延 長 , 需 詳 述 理 由 , 如 :IICP
sign 或 有 其 他 顱 內 病 變 。(99/7/1)
丙 、 可 出 院 條 件 : 無 神 經 缺 損 , 無 顱 內 壓 亢 進 , 排 除 顱 內 其 他 病 變
因 素 , 即 可 出 院 。
(2) 住 院 檢 查 項 目
甲 、 必 要 檢 查 :Skull X-ray、CXR、EKG、Blood Routine、PT、PTT、
GOT、GPT、BUN、Cr、Na、K、Sugar、Brain CT。
乙 、 須 註 明 理 由 之 檢 查 : 酒 精 濃 度 、Skull 其 他 view、C-spine
pelvis。
(3) 抗 生 素 使 用
甲 、 有 Contaminated deep wound 經 縫 合 或 創 傷 處 置 後 , 或 有
Clean-wound surgical wound 時 應 可 同 意 使 用 3 天 以 內 之 第 一
線 抗 生 素 。Superficial abrasion、contusion 等 , 不 應 使 用
抗 生 素 , 局 部 換 藥 處 置 即 可 。
106

乙 、 無 明 顯 外 傷 不 應 使 用 , 使 用 規 範 依 一 般 傷 口 處 理 原 則 。
丙 、 如 有 耳 漏 或 鼻 漏 或 其 他 之 可 能 , 需 使 用 其 他 抗 生 素 者 , 需 詳 述
理 由 。
2. 輕 微 頭 部 外 傷 病 人 住 院 案 件 , 其 醫 護 記 錄 , 必 須 詳 細 記 錄 coma scale、
T.P.R 及 神 經 功 能 之 變 化 , 以 作 審 查 參 考 輕 微 頭 部 外 傷 病 人 住 院 案
件 , 其 醫 護 記 錄 , 必 須 詳 細 記 錄 coma scale、T.P.R 及 神 經 功 能 之 變
化 , 以 作 審 查 參 考 。
3. 頭 部 外 傷 之 檢 查 , 若 有 必 要 應 以 CT 為 主 ,MRI 為 輔 ,brain concussion
若 需 住 院 觀 察 , 原 則 住 院 3 至 5 天 為 宜 。
4. 病 人 若 已 使 用 Pulse Oximeter 則 Arterial Blood Gas 之 使 用 宜 節 制 ,
應 視 病 情 需 要 , 如 無 特 殊 情 況 ,1 天 盡 量 不 超 過 1 次 。
5.Perineal care、Foley care 不 分 性 別 應 皆 可 申 報 , 惟 應 注 意 其
indication, 不 應 routine 申 報 。
6.Specific gravity 申 報 , 一 星 期 內 急 性 期 ICU care 應 依 其 病 情 需 要 合
理 申 報 。D.I. 則 另 外 依 order 處 理 。
7. 門 診 用 藥 , 宜 尊 重 主 治 醫 師 , 依 據 藥 品 規 範 但 以 不 重 覆 為 原 則 , 且 時 間
不 應 太 長 。
8.Diprivan 之 使 用 , 依 藥 品 使 用 規 範 為 原 則 , 不 宜 超 過 1 星 期 。
9. 手 術 申 報 規 範 如 下 :
(1)delayed ICH, 不 論 為 同 部 位 、 不 同 部 位 或 對 側 可 全 額 申 報 , 申 報
時 病 歷 ( 手 術 記 錄 ) 應 記 載 清 楚 並 附 CT scan, 若 是 recurrent ICH
107

或 complication 則 只 能 給 付 1/2。(101/2/1)
(2)Spinal stenosis 若 作 Laminectomy( 多 節 )Discectomy 可 以 申 報
Discectomy×1+Laminectomy×1/2。
(3)Open depressed fracture+ICH, 除 ICH 之 申 報 外 , 可 申 depressed
fracture 為 副 手 術 , 但 須 檢 附 CT Scan。
(4)Transsphenoidal surgery, 若 併 矯 正 鼻 中 隔 異 常 , 可 申 報
SMR1/2。 另 Bone Graft 可 申 報 64002B, 若 取 皮 下 組 織 、 脂 肪 可 申 報
62009C。
10. 刪 除 (94/2/25)
11.NCV/EMG 是 檢 查 神 經 生 理 現 象 ,CT/MRI 是 解 剖 影 像 檢 查 , 兩 者 目 的 不
同 。 如 腰 椎 疾 患 會 引 起 坐 骨 神 經 痛 , 然 其 只 影 響 感 覺 神 經 未 影 響 運 動
神 經 時 ,NCV/EMG 檢 查 可 能 正 常 , 而 CT/MRI 會 顯 示 明 顯 的 神 經 壓 迫 。
前 開 檢 查 之 適 當 性 ( 如 Neuropathic pain、 頸 椎 病 變 又 合 併 腕 道 症 或
其 他 罕 見 神 經 肌 肉 退 化 性 疾 病 … 等 ), 可 視 神 經 檢 查 發 現 , 並 需 詳 述
其 檢 查 結 果 , 審 查 依 個 案 病 情 審 查 。(97/5/1)
12.Disectomy 可 以 不 需 Laminectomy 即 可 辦 到 , 則 不 能 申 報 Laminectomy
為 副 刀 , 如 endoscope surgery, 但 施 行 Laminectomy 方 可 得 到 充 分
減 壓 , 且 確 實 有 執 行 , 則 可 視 病 情 需 要 而 同 意 申 報 , 如 有 申 報 異 常 者 ,
將 加 強 審 查 。(97/5/1)
108

( 十 三 )、 精 神 科 審 查 注 意 事 項
1. 精 神 科 專 業 審 查 案 件 , 醫 療 院 所 應 檢 送 其 醫 事 人 員 之 基 本 資 料 及 精 神 醫
療 人 力 統 計 表 , 供 審 核 參 考 。
2. 精 神 科 特 別 護 理 (45040C), 為 治 療 性 質 之 護 理 需 精 神 科 專 科 醫 師 醫 囑 及
簽 名 才 能 申 報 , 與 一 般 護 理 有 別 , 並 非 每 日 均 可 申 報 , 且 加 護 病 房 不
得 申 報 , 亦 不 得 同 時 申 報 45037C、45070C。 一 次 住 院 之 申 報 天 數 以
不 超 過 三 十 天 為 原 則 , 並 於 病 歷 載 明 理 由 。 申 報 費 用 時 , 應 檢 附 特 別
護 理 紀 錄 。
3. 日 間 住 院 治 療 費 係 包 括 精 神 醫 療 治 療 費 用 、 病 房 費 、 護 理 費 、 醫 師 診 察
費 等 費 用 。
4. 心 理 治 療 評 審 原 則 :
(1) 門 診 部 分 : 審 查 時 考 量 醫 療 人 力 、 專 業 訓 練 及 病 情 需 要 , 並 將 心
理 治 療 內 容 摘 述 記 載 於 病 歷 。
(2) 住 院 部 分 :
甲 、 醫 師 或 醫 療 人 員 例 行 病 房 迴 診 不 宜 編 入 心 理 治 療 部 分 申 報 ,
而 應 屬 於 一 般 診 察 費 用 內 , 除 非 有 特 別 適 應 症 及 治 療 面 談 時
間 長 度 符 合 規 定 者 , 始 以 心 理 治 療 項 目 申 報 。
乙 、 申 報 各 項 心 理 治 療 之 醫 療 院 所 , 應 有 足 夠 之 人 力 設 施 , 而 非
每 家 醫 療 院 所 均 能 申 報 ; 心 理 治 療 內 容 應 詳 細 記 載 於 病 歷 。
審 查 醫 藥 專 家 應 整 體 考 慮 各 種 心 理 治 療 種 類 與 次 數 之 總 和
及 綜 合 療 效 , 不 限 於 考 慮 單 項 治 療 之 數 目 與 療 效 。(102/3/1)
5. 申 報 各 項 精 神 醫 療 治 療 費 診 療 項 目 之 案 件 送 審 時 , 須 檢 附 就 診 當 次 及 前
109

後 看 診 或 治 療 紀 錄 , 未 檢 附 及 用 定 型 化 單 張 勾 選 者 , 不 予 支 付 。 各 項
診 療 項 目 紀 錄 內 容 及 審 查 原 則 如 下 :(95/7/15)
(1) 特 殊 團 體 心 理 治 療 ( 每 人 次 )(45094C)
甲 、 以 每 週 二 次 為 原 則 , 視 病 情 需 要 得 增 減 , 病 歷 上 應 有 紀 錄 。
乙 、 須 有 治 療 目 標 及 計 畫 。
丙 、 紀 錄 須 有 主 題 及 討 論 內 容 之 記 載 。
(2) 支 持 性 心 理 治 療 (supportive individual psychotherapy)45010C
須 有 本 項 治 療 標 題 及 相 關 內 容 之 記 載 。 (99/7/1)
(3) 特 殊 心 理 治 療 (re-educative individual psychotherapy)
45087C、45088C、45089C)
甲 、 申 報 時 以 「 每 次 」 為 依 據 , 間 隔 時 間 原 則 不 得 少 於 兩 週 , 病
情 特 殊 亦 不 得 少 於 一 週 , 並 需 檢 附 檢 查 紀 錄 報 告 。
乙 、 須 有 討 論 具 體 內 容 摘 要 。
丙 、 使 用 心 理 治 療 技 巧 之 描 述 。
(99/6/1)
(4) 深 度 心 理 治 療 ( 每 40 分 鐘 )(intensive individual
psychotherapy)45013C、45090C、45091C
甲 、 施 行 之 病 患 須 經 評 估 ; 對 初 診 及 有 溝 通 障 礙 之 病 患 施 行 本 項
治 療 , 不 予 給 付 。
乙 、 開 始 治 療 須 有 治 療 目 標 及 計 畫 。
丙 、 申 報 時 並 應 附 治 療 紀 錄 且 記 錄 須 有 討 論 具 體 內 容 之 摘 要 , 內
容 如 次 :
110

A. 須 有 治 療 過 程 之 記 載 。
B. 須 有 健 全 化 病 患 心 理 防 衛 機 轉 或 發 展 新 的 或 有 效 適 應 技 巧
之 描 述 。 (99/7/1)
C. 須 有 改 善 內 容 之 描 述 。
D. 治 療 時 間 至 少 須 40 分 鐘 。
(5) 支 持 性 團 體 心 理 治 療 ( 每 人 次 )(supportive group
psychotherapy) 45016C, 治 療 紀 錄 須 有 討 論 主 題 及 內 容 之 記 載 ,
且 須 有 參 加 者 之 簽 名 。(99/7/1)
(6) 深 度 性 團 體 心 理 治 療 ( 每 人 次 )(intensive group psychotherapy)
45019C
甲 、 須 為 封 閉 性 團 體 , 且 須 載 明 第 幾 次 施 行 本 項 治 療 。
乙 、 須 有 治 療 目 標 及 計 畫 。【 計 劃 需 促 進 健 全 化 心 理 防 衛 機 轉 或
有 效 適 應 技 巧 之 發 展 , 以 解 決 內 在 衝 突 。】
丙 、 紀 錄 內 容 須 有 主 題 、 具 體 大 綱 、 過 程 及 時 間 長 短 之 記 載 。
丁 、 治 療 時 間 至 少 90 分 鐘 ( 不 含 治 療 前 準 備 及 治 療 後 整 理 之 時
間 。)
附 註 : 各 項 紀 錄 內 容 舉 例 說 明 如 下 :
(2) 支 持 性 心 理 治 療 : 教 導 病 患 面 對 問 題 應 如 何 處 理 。
(3) 特 殊 心 理 治 療 : 具 體 例 子 為 負 向 思 考 , 如 我 一 點 用 處 都 沒 有 ; 使
用 治 療 技 巧 如 採 用 認 知 行 為 治 療 或 給 予 同 理 等 技 巧 , 協 助 病 患 發 展
適 應 技 能 。
(4) 深 度 心 理 治 療 : 如 病 患 主 訴 交 不 到 朋 友 , 常 與 人 爭 吵 ; 可 與 病 患
討 論 交 朋 友 之 問 題 , 讓 病 患 了 解 原 因 為 何 , 另 使 用 角 色 扮 演 之 方
111

式 , 教 導 他 使 用 更 健 全 技 巧 , 進 而 減 輕 與 人 爭 吵 或 改 善 人 際 互 動 關
係 。
(5) 支 持 性 團 體 心 理 治 療 : 如 討 論 昨 天 看 的 電 影 , 討 論 內 容 為 何
(99/7/1)
6. 精 神 科 加 護 病 房 之 個 案 , 不 得 再 申 報 職 能 治 療 、 深 度 團 體 心 理 治 療
(45019C) 及 精 神 科 特 別 護 理 。
7. 腦 波 、 電 腦 斷 層 檢 查 , 以 及 腦 圖 譜 分 析 (45079C) 等 非 例 行 性 檢 查 項 目 ,
應 審 慎 評 估 其 使 用 之 適 用 條 件 ; 僅 為 研 究 用 途 等 非 屬 於 必 要 之 治 療 範
圍 之 內 者 , 不 應 申 報 。
8. 酒 癮 、 藥 癮 所 引 起 之 併 發 症 依 規 定 為 健 保 給 付 項 目 , 但 屬 於 戒 酒 癮 、 戒
藥 癮 為 健 保 不 給 付 之 項 目 , 醫 療 院 所 申 報 酒 癮 、 藥 癮 引 起 併 發 症 之 常
規 性 檢 查 , 專 審 醫 藥 專 家 應 嚴 加 審 查 其 必 要 性 , 申 報 時 須 附 有 完 整 檢
查 資 料 , 以 避 免 造 成 醫 療 資 源 之 浪 費 。(102/3/1)
9. 生 理 心 理 功 能 檢 查 (45046C、45098C、45099C), 申 報 時 以 「 每 次 」 為 依
據 , 間 隔 時 間 原 則 不 得 少 於 兩 週 , 病 情 特 殊 亦 不 得 少 於 一 週 , 並 需 檢
附 檢 查 紀 錄 報 告 。(95/7/15)
10. 人 格 特 質 鑑 定 (45055C) 需 檢 附 鑑 定 紀 錄 報 告 。(101/7/1)
11. 職 能 評 鑑 (45049C) 每 月 最 多 申 報 一 次 , 病 歷 上 應 有 紀 錄
12. 精 神 科 社 會 生 活 功 能 評 估 (45102C) 視 需 要 申 報 , 每 月 至 多 申 報 一 次 ,
病 歷 上 應 有 評 估 紀 錄 。
13. 對 兒 童 、 智 能 不 足 、 癡 呆 、 老 年 癡 呆 、 精 神 分 裂 症 等 病 患 之 主 要 照 顧
112

者 施 行 治 療 , 檢 附 具 體 之 家 族 治 療 及 特 殊 心 理 治 療 紀 錄 者 , 得 申 報 家
族 治 療 及 特 殊 心 理 治 療 。(95/7/15)
14. 精 神 疾 病 社 區 復 健 案 件 送 審 時 , 應 檢 附 復 健 計 畫 書 ( 含 個 案 問 題 、 復 健
目 標 、 復 健 計 畫 及 執 行 效 果 ) 供 審 查 參 考 。(97/5/1)
15. 精 神 科 康 復 之 家 應 鼓 勵 住 民 回 家 或 獨 立 居 住 , 長 期 皆 無 回 家 或 獨 立 居
住 個 案 , 其 每 月 申 報 超 過 25 日 應 加 強 審 查 。(97/5/1)
16. 申 請 精 神 科 日 間 住 院 治 療 費 ( 日 間 全 日 / 日 間 半 日 ), 於 抽 審 時 , 應 檢
附 證 明 病 患 出 席 狀 況 為 全 日 或 半 日 之 資 料 , 如 缺 上 述 資 料 應 有 工 作 人
員 相 關 說 明 紀 錄 。(101/7/1)
113

( 十 四 )、 復 健 科 審 查 注 意 事 項
1. 門 診 復 健 治 療 依 病 情 需 要 核 實 申 報 , 且 每 療 程 以 不 超 過 六 次 為 原 則 ; 至
於 同 一 療 程 之 認 定 , 如 有 疑 義 則 由 審 查 醫 藥 專 家 專 業 認 定 之 。
(102/3/1)
2. 申 報 復 健 治 療 時 , 應 附 醫 師 處 方 、 實 際 治 療 日 期 、 明 確 診 斷 、 相 關 病 歷
摘 要 影 本 及 治 療 記 錄 。( 雖 已 排 定 時 間 而 病 患 未 接 受 治 療 , 不 得 申 報
費 用 )。(100/1/1)
3. 復 健 醫 療 審 查 案 件 , 應 每 月 提 供 醫 療 院 所 復 健 醫 療 相 關 人 員 、 設 備 、 場
地 大 小 資 料 , 供 審 查 參 考 。( 格 式 詳 附 表 十 四 )
4. 注 意 申 請 簡 單 、 中 度 、 複 雜 治 療 費 用 時 , 有 無 不 正 常 比 率 , 其 比 較 方 式 :
(1) 以 該 醫 療 院 所 過 去 至 少 三 個 月 ( 最 好 一 年 ) 之 費 用 參 考 , 有 無 異 常
成 長 。( 如 多 以 中 度 - 複 雜 或 複 雜 治 療 列 報 )
(2) 與 同 等 級 醫 療 院 所 比 較 , 其 所 列 報 費 用 是 否 偏 高 。
5. 複 雜 治 療 項 目 之 申 報 以 積 極 復 健 期 之 病 患 為 原 則 , 病 歷 中 應 註 明 發 病 日
期 , 以 作 為 積 極 治 療 期 間 之 佐 証 。(97/5/1)
6. 病 歷 記 錄 過 分 簡 單 者 , 宜 從 嚴 審 查 ; 對 診 斷 不 明 確 之 處 方 , 或 病 歷 紀 錄
過 分 簡 單 , 無 法 判 定 治 療 之 必 要 性 時 , 得 不 予 給 付 或 予 以 簡 單 治 療 項
目 給 付 。
7. 刪 除 (101/2/1)
8. 同 一 治 療 部 位 不 得 重 覆 使 用 類 別 類 似 的 儀 器 。( 如 紅 外 線 與 熱 敷 同 時 使
用 )( 詳 附 表 十 三 )(102/3/1)
114

9. 復 健 治 療 , 使 用 紅 外 線 及 紫 外 線 治 療 時 , 不 得 以 51018B 或 51019B 申 報 。
(102/3/1)
10. 僅 使 用 熱 敷 單 項 治 療 應 以 47039C 申 報 , 不 得 以 「 簡 單 治 療 -- 簡 單 」 申
報 。
11. 足 部 糖 尿 病 神 經 炎 併 嚴 重 感 覺 神 經 功 能 障 礙 者 , 不 宜 使 用 紅 外 線 治 療 。
12. 關 節 內 注 射 劑 之 使 用 , 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 之 特
殊 特 材 給 付 規 定 辦 理 。(101/2/1) (102/3/1)
13.43010C 至 43023C 之 申 報 限 醫 療 院 所 之 自 製 產 品 方 可 申 報 。
14. 申 報 41005C 時 , 第 一 塊 肌 肉 依 支 付 點 數 申 報 , 第 二 塊 肌 肉 以 後 依 支 付
點 數 之 一 半 計 算 , 最 多 以 五 塊 肌 肉 計 算 。 同 一 病 患 同 一 治 療 部 位 至 多
三 個 月 申 報 一 次 , 且 申 報 時 應 附 治 療 記 錄 。
15. 實 施 41006B 等 速 肌 力 檢 查 時 , 同 一 病 患 治 療 期 間 , 一 個 月 限 申 報 一
次 , 同 一 治 療 期 間 , 至 多 申 報 三 次 , 進 行 兩 側 性 評 估 時 , 若 兩 側 皆 有
病 變 時 各 依 支 付 點 數 計 算 , 僅 一 側 有 病 變 時 , 則 患 側 依 支 付 點 數 計
算 , 另 一 側 依 支 付 點 數 一 半 計 算 , 且 審 查 費 用 需 要 時 應 附 報 告 。
16. 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 「42016C 物 理 治 療 評 估 」
之 定 義 為 : 復 健 專 科 醫 師 、 或 物 理 治 療 師 依 據 專 業 知 識 及 醫 師 之 診
斷 , 運 用 物 理 治 療 評 估 工 具 及 技 巧 , 執 行 相 關 之 檢 查 及 測 試 , 瞭 解 受
檢 測 者 身 心 及 功 能 狀 態 , 從 而 判 定 其 意 義 與 預 後 , 以 擬 定 或 修 正 治 療
計 畫 。 申 報 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 「42016C 物
理 治 療 評 估 」 者 , 應 填 具 物 理 治 療 評 估 表 , 本 局 「 物 理 治 療 綜 合 評 估
115

表 」( 詳 附 表 十 七 ) 係 做 為 參 考 範 本 , 仍 須 配 合 病 歷 等 相 關 資 料 , 審 查
病 情 需 要 、 診 療 結 果 與 治 療 計 畫 之 合 理 性 。(98/3/1)(102/3/1)
17. 審 查 案 件 中 , 有 復 健 處 方 者 , 應 交 由 復 健 科 專 科 會 審 。
有 關 「 各 項 物 理 治 療 花 費 工 時 」( 詳 附 表 十 五 ) 及 「 物 理 治 療 黃 金 治 療
療 程 」( 詳 附 表 十 六 ), 供 審 查 參 考 。(98/3/1)
18. 凡 釋 出 之 復 健 處 方 案 件 , 請 於 病 歷 上 明 確 記 載 「 復 健 處 方 釋 出 及 治 療
計 畫 ( 包 含 治 療 適 應 症 、 治 療 項 目 、 治 療 期 間 及 預 期 之 成 效 )」, 病
患 回 診 時 需 詳 細 評 估 治 療 後 病 情 變 化 , 抽 審 時 需 檢 附 該 病 患 之 病 歷 影
本 ; 物 理 治 療 所 需 配 合 釋 出 處 方 之 院 所 抽 審 案 件 , 同 步 檢 附 復 健 治 療
相 關 紀 錄 ( 含 治 療 成 效 ) 影 本 送 審 。(98/3/1)
116

( 十 五 )、 放 射 線 科 審 查 注 意 事 項
1. 普 通 檢 查 之 審 查 要 點 :
(1) 門 診 患 者 : 當 日 於 同 一 院 所 門 診 以 不 得 重 覆 做 同 一 項 目 之 影 像 學
檢 查 為 原 則 , 急 診 患 者 因 病 情 需 要 不 在 此 限 。
(2) 住 院 患 者 或 急 診 患 者 : 重 症 、 急 症 或 各 種 加 護 病 房 之 患 者 因 病 情
急 性 變 化 或 可 能 危 及 生 命 , 可 施 行 二 或 二 次 以 上 同 一 項 目 ( 含 不
同 部 位 ) 檢 查 , 應 有 報 告 備 查 。
2. 治 療 記 錄 必 須 註 明 病 情 、 期 別 、 治 療 之 理 由 及 詳 記 執 行 項 目 部 位 明 細 。
3. 治 療 計 畫 申 報 超 過 二 次 以 上 者 請 附 影 本 。
4. 復 發 性 腫 瘤 進 行 特 殊 治 療 計 畫 時 須 檢 附 治 療 計 畫 影 本 。
5. 後 荷 式 治 療 之 次 數 如 超 過 四 次 須 附 治 療 計 畫 影 本 備 查 。
6. 急 治 療 次 數 如 超 過 一 次 以 上 須 檢 附 原 因 說 明 。
7. 介 入 性 放 射 線 學 步 驟 之 審 查 要 點 :
依 病 情 需 要 同 時 執 行 介 入 性 之 檢 查 ( 如 PTCD 等 ), 特 殊 材 料 費 得 另 計 ,
且 須 附 檢 查 報 告 , 並 須 於 報 告 中 註 明 該 次 檢 查 之 目 的 。
8. 直 線 加 速 器 遠 隔 照 射 治 療 , 應 注 意 區 分 簡 單 36011B 及 複 雜 36012B 之 不
同 方 式 之 治 療 , 對 於 同 一 病 變 之 複 雜 照 射 , 不 得 申 報 為 多 次 之 簡 單 照
射 。
9. 申 報 直 線 加 速 器 遠 隔 照 射 治 療 , 超 過 ( 含 ) 四 個 複 雜 照 野 (36012B) 者 ,
須 附 治 療 計 劃 。(97/5/1)
10. 乳 房 超 音 波 (19014C) 和 乳 房 造 影 術 (33005B) 如 同 時 申 報 時 , 應 有 明 確
117

對 照 報 告 供 審 查 參 考 。
11. 三 度 空 間 立 體 定 位 X 光 放 射 治 療 (37028B)、 加 馬 機 立 體 定 位 放 射 治 療
(37029B), 已 內 含 複 雜 電 腦 治 療 計 劃 (36015B) 及 模 擬 攝 影 (36021C)。
12. 申 報 放 射 線 治 療 之 皮 膚 處 理 (37026B) 應 有 詳 細 皮 膚 反 應 紀 錄 及 照 射 量
至 少 超 過 30 格 雷 , 如 有 特 殊 狀 況 應 詳 細 病 歷 記 載 供 審 查 參 考 。
13. 施 行 兩 照 野 以 內 之 姑 息 性 治 療 時 , 電 腦 治 療 規 劃 及 模 擬 訂 位 攝 影 僅 得
申 報 36001B 及 36018B。
118

( 十 六 )、 病 理 科 審 查 注 意 事 項
1. 病 理 切 片 檢 查 【 第 一 級 外 科 病 理 , 眼 觀 檢 查 (25001C), 第 二 級 外 科 病 理 ,
組 織 鏡 檢 確 認 (25002C), 第 三 級 外 科 病 理 , 一 般 性 (25003C), 第 四 級
外 科 病 理 , 複 雜 性 (25004C), 第 五 級 外 科 病 理 , 中 度 複 雜 性 (25024C),
第 六 級 外 科 病 理 , 高 度 複 雜 性 (25025C)】 之 計 價 依 全 民 健 康 保 險 醫 療
服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 辦 理 , 惟 申 報 25003C 及 25004C 時 , 其 計 價
為 不 同 解 剖 部 位 以 不 超 過 四 件 為 原 則 ; 同 一 解 剖 部 位 之 病 灶 最 多 以 二
次 計 價 , 病 歷 未 記 載 清 楚 則 以 同 一 解 剖 部 位 認 定 ; 單 一 病 灶 則 以 一 件
為 原 則 。(102/3/1)
2. 細 胞 學 抹 片 檢 查 無 醫 師 判 讀 結 果 者 , 不 予 給 付 。 但 檢 查 結 果 為 陰 性 者 ,
仍 屬 判 讀 結 果 。
3. 病 理 科 申 復 案 件 及 無 法 明 列 於 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付
標 準 之 病 理 切 片 案 件 , 應 由 病 理 科 審 查 醫 藥 專 家 審 查 。(102/3/1)
119

( 十 七 )、 麻 醉 科 審 查 注 意 事 項
1. 麻 醉 中 ( 局 部 麻 醉 除 外 ) 使 用 動 脈 血 氧 飽 和 監 視 器 (Pulse Oximeter)
(57017B), 每 一 病 例 給 付 一 次 。
2. 病 患 如 無 法 施 行 區 域 麻 醉 而 改 用 全 身 麻 醉 者 應 於 申 報 醫 療 費 用 時 檢 附
相 關 病 歷 資 料 , 並 宜 請 麻 醉 審 查 醫 藥 專 家 依 專 業 認 定 是 否 合 理 。
(102/3/1)
3. 病 人 因 病 情 改 變 , 致 已 實 施 麻 醉 後 無 法 繼 續 施 行 手 術 時 , 應 於 病 歷 上 詳
述 原 因 , 審 查 醫 藥 專 家 得 按 前 述 資 料 核 實 給 付 。(102/3/1)
4. 因 外 科 併 發 症 而 實 施 麻 醉 者 , 按 實 際 麻 醉 狀 況 , 核 實 給 付 。
5. 麻 醉 中 使 用 侵 入 性 監 視 方 法 , 應 視 麻 醉 危 險 性 而 定 , 費 用 是 否 刪 除 宜 由
審 查 醫 藥 專 家 依 專 業 認 定 。(102/3/1)
6. 列 報 麻 醉 恢 復 照 護 費 (96025B)、 麻 醉 前 評 估 (96026B) 項 目 之 案 件 , 須 附
麻 醉 紀 錄 及 麻 醉 專 科 醫 師 簽 章 。(97/5/1)
7.96003C 朦 朧 麻 醉 之 定 義 為 : 投 與 藥 劑 提 供 手 術 病 人 鎮 靜 作 用 。( 中 央 健
康 保 險 局 九 十 年 二 月 二 十 七 日 健 保 審 字 第 九 ○○○ 六 一 二 七 號 函 )
8. 靜 脈 或 肌 肉 麻 醉 (IV 或 IM anesthesia)(96004C) 視 為 全 身 麻 醉 。
9.96004C 靜 脈 或 肌 肉 麻 醉 之 界 定 : 執 行 內 容 須 包 括 全 身 麻 醉 誘 導 藥 物
【short induction barbiturates( 如 thiopental、methohexital)、
Etomidate、Ketamine、Propofol 等 】 及 完 整 紀 錄 ( 包 括 麻 醉 前 評 估 、
麻 醉 紀 錄 、 麻 醉 恢 復 紀 錄 )( 中 央 健 康 保 險 局 九 十 年 二 月 二 十 七 日 健 保
審 字 第 九 ○○○ 六 一 二 七 號 函 )
120

10. 凡 申 報 全 身 麻 醉 均 須 檢 附 完 整 紀 錄 包 括 麻 醉 前 評 估 、 麻 醉 紀 錄 及 麻 醉
恢 復 紀 錄 , 前 兩 項 之 基 本 記 載 內 容 及 參 考 格 式 ( 詳 附 表 十 八 )。
11. 有 關 麻 醉 申 復 案 件 , 應 由 麻 醉 審 查 醫 藥 專 家 審 查 。(102/3/1)
12. 凡 申 報 96011C 神 經 叢 阻 斷 術 , 必 須 加 註 神 經 叢 之 解 剖 名 稱 。
13. 依 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 2 部 第 2 章 第 10 節 麻
醉 費 通 則 五 規 定 「 麻 醉 時 間 之 計 算 , 以 手 術 室 麻 醉 開 始 為 起 點 , 手 術
完 畢 為 止 點 ; 住 院 病 患 得 另 加 十 五 分 鐘 為 麻 醉 前 之 準 備 時 間 」。 爰 此 ,
住 院 病 人 麻 醉 時 間 之 起 點 , 以 麻 醉 準 備 前 15 分 鐘 開 始 計 算 。(96/4/1)
(102/3/1)
121

貳 、 全 民 健 康 保 險 住 院 診 斷 關 聯 群 (Tw-DRGs) 案 件 審 查 注 意 事 項
一 、 通 則 (99/1/1)
( 一 ) 本 審 查 注 意 事 項 適 用 於 屬 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準
第 七 部 「 全 民 健 康 保 險 住 院 診 斷 關 聯 群 」Tw-DRGs 支 付 通 則 適 用 範 圍
之 案 件 。(102/3/1)
( 二 )Tw-DRGs 案 件 專 業 審 查 重 點 包 括 :
1. 入 院 或 主 手 術 ( 處 置 ) 必 要 性 。
2. 診 斷 與 處 置 之 適 當 性 。
3. 診 斷 與 處 置 編 碼 之 正 確 性 。
4. 住 院 範 圍 相 關 費 用 之 轉 移 。
5. 超 過 上 限 臨 界 值 (Outlier) 案 件 醫 療 費 用 之 適 當 性 。
6. 出 院 狀 況 是 否 穩 定 。
7. 醫 療 品 質 之 適 當 性 。
( 三 ) 疾 病 分 類 編 碼 審 查 原 則
1.Tw-DRG 之 疾 病 分 類 代 碼 以 ICD-9-CM 2001 年 版 為 依 據 。
2. 主 要 診 斷 定 義 :
(1) 經 研 判 後 , 被 確 定 為 引 起 病 人 此 次 住 院 醫 療 之 主 要 原 因 。
(2) 引 起 病 人 此 次 住 院 之 主 要 原 因 為 多 重 診 斷 時 ( 需 符 合 前 項 主 要 診 斷
之 條 件 ), 得 擇 取 醫 療 資 源 耗 用 高 者 為 主 要 診 斷 。
122

(3) 住 院 中 產 生 之 併 發 症 ( 如 術 後 併 發 症 ) 或 住 院 中 管 理 不 當 產 生 之 危
害 ( 如 住 院 中 跌 倒 骨 折 、 院 內 感 染 ) 不 得 為 主 要 診 斷 。
3. 次 要 診 斷 定 義 :
(1) 次 要 診 斷 係 指 下 列 會 影 響 病 人 照 顧 之 病 況 :
甲 、 需 臨 床 上 之 評 估 (Clinical Evaluation)、 治 療 (Therapeutic Treatment)
或 診 斷 性 之 處 置 (Diagnostic Procedures) 者 。
乙 、 會 延 長 住 院 天 數 (Extended Length of Hospital Stay) 者 。
丙 、 會 增 加 護 理 之 照 護 或 監 視 (Increased Nursing Care and/or
Monitoring) 者 。
(2) 入 院 時 已 和 主 要 診 斷 同 時 存 在 , 或 者 後 來 才 發 展 之 情 況 , 影 響 到 所
接 受 的 醫 療 及 ( 或 ) 住 院 天 數 者 , 可 為 次 要 診 斷 。
4. 主 要 處 置 定 義 :
(1) 主 要 處 置 之 選 取 以 與 主 要 診 斷 最 相 關 之 治 療 性 處 置 為 優 先 考 量 , 而
非 以 開 刀 房 或 資 源 耗 用 為 優 先 選 取 原 則 。
(2) 如 有 兩 個 以 上 之 處 置 與 主 要 診 斷 相 關 , 治 療 性 處 置 應 優 先 考 量 , 其
次 為 診 斷 性 及 探 查 性 處 置 。
(3) 如 有 兩 個 以 上 之 處 置 與 主 要 診 斷 相 關 , 且 均 為 治 療 性 處 置 , 則 以 醫
療 資 源 耗 用 較 多 、 複 雜 度 較 高 者 為 主 要 處 置 。
5. 以 Tw-DRG 申 報 之 主 次 診 斷 或 主 次 處 置 , 應 記 載 於 出 院 病 歷 摘 要 。
123

6. 以 Tw-DRG 申 報 之 主 次 診 斷 或 主 次 處 置 應 有 檢 驗 檢 查 報 告 、 病 理 報
告 、 手 術 紀 錄 … 等 臨 床 依 據 佐 證 , 相 關 資 料 應 於 抽 樣 審 查 時 併 同 病
歷 影 本 檢 送 。
7. 審 查 Tw-DRG 主 次 診 斷 或 主 次 處 置 , 除 審 閱 出 院 病 歷 摘 要 外 , 尚 應 審
閱 病 歷 內 容 , 如 相 關 檢 驗 檢 查 報 告 、 病 理 報 告 、 手 術 紀 錄 … 等 診 療
依 據 , 若 上 述 報 告 或 紀 錄 未 檢 附 , 或 有 檢 附 但 無 法 佐 證 其 所 申 報 之
診 斷 或 處 置 者 , 申 報 之 主 次 診 斷 或 主 次 處 置 代 碼 應 不 予 採 認 。
8. 重 要 處 置 (significant procedure) 必 須 編 碼 , 若 單 一 代 碼 可 表 示 雙 側 處
置 則 以 單 一 代 碼 表 示 , 若 雙 側 處 置 無 法 以 單 一 代 碼 涵 蓋 時 , 則 可 編
該 代 碼 兩 次 。
( 四 ) 保 險 醫 事 服 務 機 構 以 診 斷 關 聯 群 申 報 之 案 件 , 經 專 業 審 查 有 下 列 情 形
之 ㄧ 者 , 應 載 明 理 由 , 不 予 支 付 :
1. 非 必 要 住 院 及 非 必 要 主 手 術 或 處 置 :
(1) 可 門 診 診 療 之 傷 病 。
(2) 本 次 住 院 之 主 要 是 為 手 術 或 處 置 目 的 , 而 該 手 術 或 處 置 不 符 合 本 保
險 給 付 規 定 或 適 應 症 範 圍 者 。
2. 主 手 術 或 處 置 之 醫 療 品 質 不 符 專 業 認 定 。(99/4/1)
3. 病 情 不 穩 定 , 令 其 岀 院 :(99/4/1)
(1) 出 院 前 24 小 時 內 生 命 徵 象 不 穩 定 。
124

(2) 尚 有 併 發 症 (complication) 未 獲 妥 善 控 制 。(99/4/1)
(3) 傷 口 有 嚴 重 感 染 、 血 腫 或 出 血 現 象 , 但 屬 輕 微 感 染 、 血 腫 或 出 血 ,
可 以 在 門 診 持 續 治 療 者 除 外 。
(4) 排 尿 困 難 或 留 置 導 尿 管 情 況 仍 不 穩 定 者 ( 洗 腎 之 病 患 除 外 )。
(5) 使 用 靜 脈 點 滴 、 手 術 傷 口 引 流 管 未 拔 除 者 ; 但 特 殊 引 流 管 經 醫 師
認 定 引 流 液 量 及 顏 色 正 常 , 或 使 用 居 家 中 央 靜 脈 營 養 , 可 出 院 療 養 、
門 診 追 蹤 處 理 者 除 外 。(99/4/1)
(6) 非 因 醫 療 需 要 之 轉 院 。
(7) 其 他 經 醫 療 專 業 認 定 仍 有 必 要 住 院 治 療 者 。
( 五 ) 自 動 出 院 、 轉 院 個 案 , 應 於 出 院 病 歷 摘 要 詳 實 註 明 理 由 。
( 六 )Tw-DRG 案 件 未 附 病 歷 摘 要 或 病 歷 摘 要 與 病 歷 不 符 或 病 歷 摘 要 不 完 整
( 例 如 未 記 載 主 次 診 斷 或 主 次 處 置 、 轉 院 者 未 記 載 轉 院 之 理 由 ...)
者 , 應 先 輔 導 醫 院 改 善 , 經 輔 導 仍 未 改 善 者 , 得 先 行 整 件 核 減 。
(100/5/1)
( 七 )Tw-DRG 案 件 施 行 之 主 手 術 ( 處 置 ), 若 有 應 申 請 事 前 審 查 而 未 申 請 , 或
申 請 事 前 審 查 未 獲 同 意 者 , 整 件 不 予 支 付 。(100/5/1)
125

二 、 個 別 DRG 審 查 注 意 事 項 (100/11/1)
MDC2 眼 之 疾 病 與 疾 患 審 查 注 意 事 項
DRG03904 雙 側 水 晶 體 手 術 , 不 含 玻 璃 體 切 除 術 (BILATERAL LENS PROCEDURES
WITHOUT VITRECTOMY)
DRG03905 單 側 水 晶 體 手 術 , 不 含 玻 璃 體 切 除 術 (UNILATERAL LENS PROCEDURES
WITHOUT VITRECTOMY)
審 查 原 則 :
( 一 ) 診 斷 正 確 性 :
1. 確 有 白 內 障 存 在 且 已 影 響 視 力 。
2. 白 內 障 已 導 致 視 力 下 降 , 且 對 其 日 常 謀 生 需 求 產 生 很 大 影 響 , 且 有 病 歷 記 載
佐 証 。
3. 視 力 不 良 原 因 除 白 內 障 外 , 可 能 另 有 視 網 膜 玻 璃 體 疾 病 需 先 摘 除 白 內 障 , 以
期 能 完 成 其 他 後 續 處 理 者 。
4. 若 合 併 其 他 的 眼 部 疾 病 ( 如 視 網 膜 病 變 、 青 光 眼 、 視 神 經 病 變 、 弱 視 ), 則 需
有 佐 證 資 料 說 明 白 內 障 手 術 確 實 對 視 力 有 幫 助 或 有 助 於 其 他 治 療 。
5. 術 前 檢 查 應 確 實 完 備 。
( 二 ) 入 院 或 主 手 術 ( 處 置 ) 之 適 當 性 :
1. 應 至 少 符 合 下 列 其 中 一 項 , 並 應 於 病 歷 中 詳 載 。
(1) 患 有 全 身 系 統 性 疾 病 , 預 期 手 術 後 可 能 有 其 他 併 發 症 者 ( 如 眼 部 或 其 他
全 身 疾 病 )。
(2) 有 全 身 麻 醉 需 要 者 ( 包 含 嬰 幼 兒 手 術 )」 或 基 於 病 人 術 後 及 預 後 安 全 考
量 有 住 院 必 要 者 。
2. 病 歷 記 載 應 詳 盡 且 可 佐 証 手 術 之 適 當 性 。
( 三 ) 出 院 狀 態 :
本 項 DRG 個 案 在 出 院 時 , 應 符 合 下 列 出 院 狀 況 :
1. 依 醫 師 判 定 可 轉 門 診 治 療 者 。
2.. 手 術 傷 口 穩 定 。
3. 眼 內 無 感 染 跡 象 。
4. 無 術 後 併 發 症 、 或 其 併 發 症 已 獲 得 妥 善 處 理 。
126

MDC5 循 環 系 統 之 疾 病 與 疾 患 審 查 注 意 事 項
DRG11201 多 條 血 管 及 其 他 經 皮 心 臟 血 管 手 術 (MULTIPLE VESSELS AND OTHER
PERCUTANEOUS CARDIOVASCULAR PROCEDURES)
DRG11202 單 條 血 管 經 皮 心 臟 血 管 手 術 (SINGLE VESSEL PERCUTANEOUS
CARDIOVASCULAR PROCEDURES)
DRG11203 經 導 管 心 臟 病 灶 或 組 織 剝 除 術 (CATHETER ABLATION OF LESION OR
TISSUES)
DRG11204 其 他 經 皮 心 臟 血 管 手 術 (OTHER PERCUTANEOUS CARDIOVASCULAR
PROCEDURES)
審 查 原 則 :
( 一 ) 診 斷 之 正 確 性 :
1. 主 診 斷 : 循 環 系 統 疾 病 或 病 變 至 少 含 括 有 心 律 不 整 、 冠 狀 動 脈 疾 病 、 瓣 膜 性
心 臟 病 任 何 一 項 。
2. 次 診 斷 : 住 院 時 與 主 診 斷 同 時 存 在 , 或 是 後 來 才 發 展 的 狀 況 , 影 響 到 所 接 受
的 醫 療 或 住 院 天 數 者 , 至 於 與 此 次 住 院 無 關 之 疾 病 不 包 括 在 內 。
( 二 ) 入 院 或 主 手 術 ( 處 置 ) 之 適 當 性 :
1. 經 皮 冠 狀 動 脈 擴 張 術 應 符 合 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準
所 訂 適 應 症 。(101/7/1)(102/3/1)
2. 心 臟 電 氣 生 理 檢 查 至 少 應 符 合 下 列 之 一 :
(1) 有 症 狀 之 心 律 不 整 病 人 。
(2) 心 跳 搏 動 過 速 而 藥 物 治 療 無 效 , 或 病 人 無 法 適 應 藥 物 而 選 擇 灼 燒 治 療
者 。
(3) 有 附 加 路 線 心 律 不 整 病 人 。
(4) 疑 似 心 因 性 引 起 的 昏 厥 或 心 悸 。
(5) 有 心 律 不 整 症 狀 , 在 手 術 檢 查 時 可 誘 發 或 出 現 心 律 不 整 者 。
3. 不 整 脈 經 導 管 燒 灼 術 應 符 合 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準
規 定 。(102/3/1)
( 三 ) 施 行 本 項 DRG 手 術 ( 處 置 ) 應 提 供 相 關 之 檢 查 ( 驗 ) 項 目 至 少 1 項 :
1. 心 電 圖 。
2.24 小 時 心 電 圖 ( 有 嚴 重 心 律 不 整 或 心 肌 缺 氧 者 ) 或 心 電 圖 長 期 記 錄 器 。
3. 壓 力 測 試 (stress testing)。
(1) 運 動 心 電 圖 。
127

(2) 鉈 201 心 肌 灌 注 檢 查 。
(3) 放 射 核 醫 心 臟 血 管 造 影 檢 查 。
(4) 超 音 波 心 臟 圖 。
(5) 其 他 壓 力 測 試 陽 性 反 應 者 。
4. 有 心 律 不 整 症 狀 , 在 手 術 檢 查 時 可 誘 發 或 出 現 心 律 不 整 者 , 則 附 上 手 術 時 的
心 律 不 整 心 電 圖 或 心 內 電 圖 。
5. 以 上 檢 查 應 檢 附 圖 像 檔 及 書 面 報 告 。
( 四 ) 出 院 狀 態 :
本 項 DRG 個 案 在 出 院 時 , 應 符 合 下 列 出 院 狀 況 :
1. 臨 床 症 狀 改 善 。
2. 無 重 大 併 發 症 。
3. 可 以 回 復 日 常 生 活 狀 態 。
128

MDC6 消 化 系 統 之 疾 病 與 疾 患 審 查 注 意 事 項
DRG16101 雙 側 股 及 腹 股 溝 疝 氣 手 術 , 年 齡 大 於 等 於 18 歲 , 有 合 併 症 或 併 發 症
(BILATERAL INGUINAL AND FEMORAL HERNIA PROCEDURESAGE ≧18 WITH
CC)
DRG16201 雙 側 股 及 腹 股 溝 疝 氣 手 術 , 年 齡 大 於 等 於 18 歲 , 無 合 併 症 或 併 發 症
(BILATERAL INGUINAL AND FEMORAL HERNIA PROCEDURESAGE ≧18
WITHOUT CC)
審 查 原 則 :
( 一 ) 診 斷 正 確 性 :
1. 臨 床 症 狀 : 雙 側 腹 股 溝 凸 出 性 腫 塊 。
2. 理 學 檢 查 : 應 詳 述 腫 塊 為 可 還 原 性 或 不 可 還 原 性 。
3. 手 術 中 若 有 間 接 型 疝 氣 , 實 施 高 位 結 紮 者 , 應 附 病 理 報 告 。
( 二 ) 入 院 或 主 手 術 ( 處 置 ) 之 適 當 性 :
1. 病 史 及 臨 床 可 見 雙 側 腹 股 溝 凸 出 性 腫 塊 。
2. 手 術 紀 錄 應 有 清 楚 描 述 疝 氣 之 分 類 、 腹 壁 缺 損 之 大 小 、 疝 氣 囊 之 大 小 長 度 及
處 理 之 方 式 。
( 三 ) 出 院 狀 態 :
本 項 DRG 個 案 在 出 院 時 , 應 符 合 下 列 出 院 狀 況 :
1. 生 命 徵 象 穩 定 。
2. 傷 口 乾 淨 無 感 染 或 血 腫 , 可 門 診 治 療 者 。
3. 正 常 進 食 、 排 氣 、 解 尿 。
129

DRG16102 單 側 股 及 腹 股 溝 疝 氣 手 術 , 年 齡 大 於 等 於 18 歲 , 有 合 併 症 或 併 發 症
(UNILATERAL INGUINAL AND FEMORAL HERNIAPROCEDURES AGE ≧18 WITH
CC)
DRG16202 單 側 股 及 腹 股 溝 疝 氣 手 術 , 年 齡 大 於 等 於 18 歲 , 無 合 併 症 或 併 發 症
(UNILATERAL INGUINAL AND FEMORAL HERNIAPROCEDURES AGE ≧18
WITHOUT CC)
審 查 原 則 :
( 一 ) 診 斷 正 確 性 :
1. 臨 床 症 狀 : 單 側 腹 股 溝 凸 出 性 腫 塊 。
2. 理 學 檢 查 : 應 詳 述 腫 塊 為 可 還 原 性 或 不 可 還 原 性 。
3. 手 術 中 若 有 間 接 型 疝 氣 , 實 施 高 位 結 紮 者 , 應 附 病 理 報 告 。
( 二 ) 入 院 或 主 手 術 ( 處 置 ) 之 適 當 性 :
1. 病 史 及 臨 床 可 見 單 側 腹 股 溝 凸 出 性 腫 塊 。
2. 手 術 方 式 : 臨 床 為 雙 側 疝 氣 , 應 於 同 次 麻 醉 下 做 雙 側 手 術 。 除 特 殊 狀 況 外 ,
如 依 病 人 意 願 需 附 病 患 聲 明 或 醫 療 禁 忌 , 請 於 病 歷 記 載 敘 明 。
( 三 ) 出 院 狀 態 :
本 項 DRG 個 案 在 出 院 時 , 應 符 合 下 列 出 院 狀 況 :
1. 生 命 徵 象 穩 定 。
2. 傷 口 乾 淨 無 感 染 或 血 腫 , 可 門 診 治 療 者 。
3. 正 常 進 食 、 排 氣 、 解 尿 。
( 四 ) 違 反 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 通 則 費 用 移 轉 或 分 次 住 院
( 手 術 )(102/3/1)
經 確 定 是 兩 側 疝 氣 , 無 臨 床 合 理 理 由 , 卻 分 兩 次 手 術 , 經 查 證 屬 實 者 。
130

DRG16305 單 側 疝 氣 手 術 , 年 齡 0-17 歲 , 有 合 併 症 或 併 發 症 (UNILATERAL HERNIA
PROCEDURES AGE 0-17 WITH CC)
DRG16306 單 側 疝 氣 手 術 , 年 齡 0-17 歲 , 無 合 併 症 或 併 發 症 (UNILATERAL HERNIA
PROCEDURES AGE 0-17 WITHOUT CC)
審 查 原 則 :
( 一 ) 診 斷 正 確 性 :
1. 臨 床 症 狀 : 單 側 腹 股 溝 凸 出 性 腫 塊 。
2. 理 學 檢 查 : 應 詳 述 腫 塊 為 可 還 原 性 或 不 可 還 原 性 。
3.0-17 歲 如 為 間 接 型 疝 氣 , 需 附 病 理 報 告 。
( 二 ) 入 院 或 主 手 術 ( 處 置 ) 之 適 當 性 :
1. 病 史 及 臨 床 可 見 單 側 腹 股 溝 凸 出 性 腫 塊 。
2. 住 院 需 有 診 斷 及 臨 床 症 狀 與 徵 候 之 具 體 描 述 。
註 : 僅 住 院 6 小 時 或 入 院 當 日 即 出 院 未 過 夜 者 應 以 門 診 申 報 , 不 符 入 院 條 件 。
( 三 ) 出 院 狀 態 :
本 項 DRG 個 案 在 出 院 時 , 應 符 合 下 列 出 院 狀 況 :
1. 生 命 徵 象 穩 定 。
2. 傷 口 乾 淨 無 感 染 或 血 腫 , 可 門 診 治 療 者 。
3. 正 常 進 食 、 排 氣 、 解 尿 。
( 四 ) 違 反 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 通 則 費 用 移 轉 或 分 次 住 院
( 手 術 )(102/3/1)
經 確 定 是 兩 側 疝 氣 , 無 臨 床 合 理 理 由 , 卻 分 兩 次 手 術 , 經 查 證 屬 實 者 。
131

DRG16401 複 雜 診 斷 之 腹 腔 鏡 闌 尾 切 除 術 , 有 合 併 症 或 併 發 症 (LAPAROSCOPIC
APPENDECTOMY WITH COMPLICATED PRINCIPAL DIAGNOSIS WITH CC)
DRG16501 複 雜 診 斷 之 腹 腔 鏡 闌 尾 切 除 術 , 無 合 併 症 或 併 發 症 (LAPAROSCOPIC
APPENDECTOMY WITH COMPLICATED PRINCIPAL DIAGNOSIS WITHOUT CC)
DRG16402 複 雜 診 斷 之 闌 尾 切 除 術 , 有 合 併 症 或 併 發 症 (APPENDECTOMY WITH
COMPLICATED PRINCIPAL DIAGNOSIS WITH CC)
DRG16502 複 雜 診 斷 之 闌 尾 切 除 術 , 無 合 併 症 或 併 發 症 (APPENDECTOMY WITH
COMPLICATED PRINCIPAL DIAGNOSIS WITHOUT CC)
DRG16601 單 純 性 腹 腔 鏡 闌 尾 切 除 術 , 有 合 併 症 或 併 發 症 (LAPAROSCOPIC
APPENDECTOMY WITHOUT COMPLICATED PRINCIPAL DIAGNOSIS WITH CC)
DRG16701 單 純 性 腹 腔 鏡 闌 尾 切 除 術 , 無 合 併 症 或 併 發 症 (LAPAROSCOPIC
APPENDECTOMY WITHOUT COMPLICATED PRINCIPAL DIAGNOSIS WITHOUT CC)
DRG16602 單 純 性 闌 尾 切 除 術 , 有 合 併 症 或 併 發 症 (APPENDECTOMY WITHOUT
COMPLICATED PRINCIPAL DIAGNOSIS WITH CC)
DRG16702 單 純 性 闌 尾 切 除 術 , 無 合 併 症 或 併 發 症 (APPENDECTOMY WITHOUT
COMPLICATED PRINCIPAL DIAGNOSIS WITHOUT CC)
審 查 原 則 :
( 一 ) 診 斷 正 確 性 :
1. 臨 床 判 斷 參 考 病 史 、 理 學 檢 查 、 血 球 計 數 、 手 術 發 現 等 , 並 需 有 闌 尾 之 病 理
切 片 檢 查 , 有 fecalith、congestion、hyperemia、phlegmonous 等 之 病
理 變 化 者 , 得 以 單 純 性 闌 尾 炎 手 術 申 報 。
2. 手 術 紀 錄 或 病 理 報 告 需 有 acute suppurative appendicitis 破 裂 、 穿 孔 、
壞 疽 、 局 部 膿 瘍 等 , 得 以 複 雜 性 闌 尾 炎 申 報 。
( 二 ) 入 院 或 主 手 術 ( 處 置 ) 之 適 當 性 :
( 三 ) 出 院 狀 態 :
本 項 DRG 個 案 在 出 院 時 , 應 符 合 下 列 出 院 狀 況 :
1. 生 命 徵 象 穩 定 。
2. 傷 口 乾 淨 無 感 染 , 或 有 感 染 可 在 門 診 持 續 照 護 者 。
3. 傷 口 如 有 引 流 管 留 置 , 其 滲 液 無 惡 臭 及 膿 樣 物 , 出 院 當 日 要 明 確 描 述 記 錄 於
病 歷 內 , 並 可 在 門 診 持 續 觀 察 和 拔 管 子 者 。(101/5/1)
4. 可 開 始 正 常 飲 食 。
132

MDC8 骨 骼 、 肌 肉 系 統 及 結 締 組 織 之 疾 病 與 疾 患 審 查 注 意 事 項
DRG20901 髖 關 節 再 置 換 術 , 有 合 併 症 或 併 發 症 (REVISION OF HIP REPLACEMENT
WITH CC)
DRG20902 髖 關 節 再 置 換 術 , 無 合 併 症 或 併 發 症 (REVISION OF HIP REPLACEMENT
WITHOUT CC)
審 查 原 則 :
( 一 ) 診 斷 正 確 性 :
檢 附 術 前 、 術 後 影 像 檢 查 或 相 關 之 檢 查 檢 驗 經 專 業 認 定 需 執 行 手 術 者 。
( 二 ) 入 院 或 主 手 術 ( 處 置 ) 之 適 當 性 :
應 至 少 符 合 下 列 任 一 項 :
1. 關 節 植 入 物 周 圍 有 鬆 脫 或 大 範 圍 骨 溶 解 現 象 。
2. 關 節 植 入 物 破 裂 或 折 斷 。
3. 人 工 關 節 明 顯 磨 損 。
4. 重 複 性 脫 臼 肇 因 於 植 入 物 方 向 或 位 置 不 良 者 或 軟 組 織 逐 漸 鬆 脫 致 關 節 穩 定 性
差 者 。
5. 關 節 感 染 經 清 創 後 已 達 良 好 控 制 者 (CRP 正 常 )。
6. 因 創 傷 致 使 關 節 週 圍 骨 折 連 帶 關 節 植 入 物 鬆 脫 需 再 置 換 者 。
7. 骨 質 疏 鬆 併 有 病 理 性 骨 折 , 常 導 致 該 部 位 一 再 脫 臼 或 骨 折 。(101/5/1)
8. 因 植 入 物 ( 金 屬 ..) 引 起 個 人 體 質 反 應 不 良 (Hypersensitivity), 必 須 再 更 換
者 。(101/5/1)
( 三 ) 出 院 狀 態 :
本 項 DRG 個 案 在 出 院 時 , 應 符 合 下 列 出 院 狀 況 :
1. 生 命 徵 象 穩 定 。
2. 傷 口 狀 況 良 好 , 無 紅 腫 、 感 染 現 象 。
3. 能 使 用 輔 助 器 下 床 做 日 常 活 動 。
133

DRG20907 膝 關 節 再 置 換 術 , 有 合 併 症 或 併 發 症 (REVISION OF KNEE
REPLACEMENT WITH CC)
DRG20908 膝 關 節 再 置 換 術 , 無 合 併 症 或 併 發 症 (REVISION OF KNEE REPLACEMENT
WITHOUT CC)
審 查 原 則 :
( 一 ) 診 斷 正 確 性 :
檢 附 術 前 、 術 後 影 像 檢 查 或 相 關 之 檢 查 檢 驗 經 專 業 認 定 需 執 行 手 術 者 。
( 二 ) 入 院 或 主 手 術 ( 處 置 ) 之 適 當 性 :
適 應 症 應 至 少 符 合 一 項 :
1. 關 節 植 入 物 周 圍 有 鬆 脫 或 大 範 圍 骨 溶 解 現 象 。
2. 關 節 植 入 物 破 裂 或 折 斷 。
3. 人 工 關 節 明 顯 磨 損 。
4. 關 節 感 染 經 清 創 後 已 達 良 好 控 制 者 (CRP 正 常 )。
5. 膝 關 節 骨 折 、 股 骨 或 脛 骨 骨 折 且 同 時 合 併 原 先 人 工 關 節 鬆 脫 者 。
6. 人 工 膝 關 節 位 置 不 正 導 致 膝 關 節 功 能 不 良 。
7. 骨 質 疏 鬆 併 有 病 理 性 骨 折 , 常 導 致 該 部 位 一 再 脫 臼 或 骨 折 。(101/5/1)
8. 因 植 入 物 ( 金 屬 ..) 引 起 個 人 體 質 反 應 不 良 (Hypersensitivity), 必 須 再 更 換
者 。(101/5/1)
( 三 ) 出 院 狀 態 :
本 項 DRG 個 案 在 出 院 時 , 應 符 合 下 列 出 院 狀 況 :
1. 生 命 徵 象 穩 定 。
2. 傷 口 狀 況 良 好 , 無 紅 腫 、 感 染 現 象 。
3. 能 使 用 輔 助 器 下 床 做 日 常 活 動 。
134

DRG21002 主 或 次 診 斷 為 感 染 之 髖 及 股 骨 手 術 , 下 肢 關 節 除 外 , 年 齡 大 於 等 於
18 歲 , 有 合 併 症 或 併 發 症 (HIP AND FEMUR PROCEDURES WITH PDX OR
SDX OF INFECTION, EXCEPT MAJOR JOINT,AGE ≧18 WITH CC)
DRG21003 閉 鎖 性 骨 折 及 其 他 骨 骼 肌 肉 系 統 及 結 締 組 織 之 疾 病 與 疾 患 , 髖 及 股
骨 手 術 , 下 肢 關 節 除 外 , 年 齡 大 於 等 於 18 歲 , 有 合 併 症 或 併 發 症
(CLOSE FRACTURE AND OTHER DISEASES AND DISORDERS OF THE
MUSCULOSKELETAL SYSTEM AND CONNECTIVE TISSUE, HIP AND FEMUR
PROCEDURES EXCEPT MAJOR JOINT,AGE ≧18 WITH CC)
DRG21102 主 或 次 診 斷 為 感 染 之 髖 及 股 骨 手 術 , 下 肢 關 節 除 外 , 年 齡 大 於 等 於
18 歲 , 無 合 併 症 或 併 發 症 (HIP AND FEMUR PROCEDURES WITH PDX OR
SDX OF INFECTION, EXCEPT MAJOR JOINT,AGE ≧18 WITHOUT CC)
DRG21103 閉 鎖 性 骨 折 及 其 他 骨 骼 肌 肉 系 統 及 結 締 組 織 之 疾 病 與 疾 患 , 髖 及 股
骨 手 術 , 下 肢 關 節 除 外 , 年 齡 大 於 等 於 18 歲 , 無 合 併 症 或 併 發 症
(CLOSE FRACTURE AND OTHER DISEASES AND DISORDERS OF THE
MUSCULOSKELETAL SYSTEM AND CONNECTIVE TISSUE, HIP AND FEMUR
PROCEDURES EXCEPT MAJOR JOINT,AGE ≧18 WITHOUT CC)
DRG21904 閉 鎖 性 骨 折 及 其 他 骨 骼 肌 肉 系 統 及 結 締 組 織 之 疾 病 與 疾 患 , 下 肢 及 肱
骨 手 術 , 髖 、 足 及 股 骨 除 外 (2), 年 齡 大 於 等 於 18 歲 , 無 合 併 症 或 併
發 症 (CLOSE FRACTURE AND OTHER DISEASES AND DISORDERS OF THE
MUSCULOSKELETAL SYSTEM AND CONNECTIVE TISSUE,LOWER EXTREMITY
AND HUMERUS PROCEDURES EXCEPT HIP, FOOT,FEMUR(2) AGE ≧18
WITHOUT CC)
DRG22404 閉 鎖 性 骨 折 及 其 他 骨 骼 肌 肉 系 統 及 結 締 組 織 之 疾 病 與 疾 患 , 其 他 肩 肘
或 上 肢 手 術 , 無 合 併 症 或 併 發 症 (CLOSE FRACTURE AND OTHER
DISEASES AND DISORDERS OF THE MUSCULOSKELETAL SYSTEM AND
CONNECTIVE TISSUE,SHOULDER, ELBOW OR FOREARM PROCEDURES
WITHOUT CC)
審 查 原 則 :
( 一 ) 診 斷 之 正 確 性 :
1. 應 檢 附 下 列 資 料 :
(1) 骨 折 部 位 正 面 及 側 面 之 影 像 。(101/5/1)
(2)Open fracture 應 註 明 嚴 重 度 及 照 片 加 以 說 明 。
2. 刪 除 (101/5/1)
135

( 二 ) 入 院 或 主 手 術 ( 處 置 ) 之 適 當 性 :
( 三 ) 出 院 狀 態
本 項 DRG 個 案 在 出 院 時 , 應 符 合 下 列 出 院 狀 況 :
1. 生 命 徵 象 穩 定 。
2. 無 重 大 併 發 症 。
3. 傷 口 無 感 染 之 跡 象 。
136

MDC12 男 性 生 殖 系 統 之 疾 病 與 疾 患 審 查 注 意 事 項
DRG336 經 尿 道 攝 護 腺 切 除 術 , 有 合 併 症 或 併 發 症 (TRANSURETHRAL PROSTATECTOMY
WITH CC)
DRG337 經 尿 道 攝 護 腺 切 除 術 , 無 合 併 症 或 併 發 症 (TRANSURETHRAL PROSTATECTOMY
WITHOUT CC)
審 查 原 則 :
( 一 ) 診 斷 正 確 性 :
本 項 DRG 之 主 診 斷 正 確 性 之 審 查 原 則 如 下 :
1. 病 情 需 符 合 下 列 條 件 中 2 項 或 2 項 以 上 :
(1)IPSS【 國 際 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 症 狀 評 分 】 大 於 或 等 於 8 分 。
(2)UFR Qmax( 最 大 尿 流 速 ) 小 於 或 等 於 15 毫 升 / 秒 或 有 尿 滯 留 情 況 。
(3) 超 音 波 測 量 攝 護 腺 體 積 大 於 或 等 於 20 公 克 。
2. 無 攝 護 腺 癌 之 情 況 或 懷 疑 攝 護 腺 癌 , 經 攝 護 腺 切 片 檢 查 顯 示 無 癌 細 胞 。
( 二 ) 入 院 主 手 術 之 適 當 性 :
入 院 手 術 必 要 條 件 如 下 :
1. 病 情 須 符 合 下 列 條 件 中 2 項 或 2 項 以 上 :
(1)IPSS 大 於 或 等 於 8 分 , 且 排 尿 症 狀 造 成 生 活 困 擾 。
(2)UFR Qmax 小 於 或 等 於 15 毫 升 / 秒 。
(3) 超 音 波 測 量 攝 護 腺 體 積 大 於 或 等 於 20 公 克 。
(4) 攝 護 腺 肥 大 引 起 反 覆 性 血 尿 。
(5) 攝 護 腺 肥 大 引 起 反 覆 性 尿 路 感 染 。
(6) 攝 護 腺 肥 大 引 起 腎 功 能 減 退 。
(7) 攝 護 腺 肥 大 引 起 之 膀 胱 結 石 。
(8) 攝 護 腺 肥 大 引 起 之 尿 滯 留 。
2. 建 議 檢 附 術 前 PSA 報 告 。
3. 必 須 附 病 理 報 告 證 明 , 手 術 組 織 標 本 應 ≧5 公 克 , 若 切 除 之 組 織 重 量 小 於 5
公 克 , 以 79407C 經 尿 道 前 列 腺 切 片 術 支 付 。
( 三 ) 出 院 狀 態 :
本 項 DRG 個 案 在 出 院 時 , 應 無 下 列 任 一 項 情 形 :
1. 生 命 徵 象 是 不 穩 定 的 。
2. 有 嚴 重 血 尿 。
3. 有 未 獲 控 制 之 嚴 重 併 發 症 。
137

MDC13 女 性 生 殖 系 統 之 疾 病 與 疾 患 審 查 注 意 事 項
DRG35802 腹 腔 鏡 子 宮 切 除 術 , 無 尿 失 禁 手 術 , 有 合 併 症 或 併 發 症 (LAPAROSCOPIC
HYSTERECTOMY WITHOUT INCONTINENCE WITH CC)
DRG35902 腹 腔 鏡 子 宮 切 除 術 , 無 尿 失 禁 手 術 , 無 合 併 症 或 併 發 症 (LAPAROSCOPIC
HYSTERECTOMY WITHOUT INCONTINENCE WITHOUT CC)
DRG35804 傳 統 子 宮 切 除 術 , 無 尿 失 禁 手 術 , 有 合 併 症 或 併 發 症 (HYSTERECTOMY
WITHOUT INCONTINENCE WITH CC)
DRG35904 傳 統 子 宮 切 除 術 , 無 尿 失 禁 手 術 , 無 合 併 症 或 併 發 症 (HYSTERECTOMY
WITHOUT INCONTINENCE WITHOUT CC)
審 查 原 則 :
( 一 ) 診 斷 正 確 性 :
經 由 病 史 、 身 體 檢 查 、 影 像 學 檢 查 、 實 驗 室 檢 查 資 料 或 病 理 組 織 報 告 結 果 ,
且 配 合 病 患 臨 床 症 狀 足 以 證 明 術 式 之 適 應 症 。
( 二 ) 入 院 或 主 手 術 ( 處 置 ) 之 適 當 性 :
申 報 hysterectomy 至 少 應 符 合 下 列 狀 態 之 一 :
1.Leiomyomas
因 診 斷 Leiomyomas 而 行 子 宮 切 除 (hysterectomy), 至 少 須 符 合 下 列 任 一
項 :
(1)abnormal uterine bleeding
(2)pelvic pain
(3)pelvic pressure
(4)others: 如 ureteral compression、uterine growth after menopause、
rapid growth… 等
2.Dysfunctional Uterine Bleeding ( 如 為 嚴 重 貧 血 者 除 外 )
必 需 對 藥 物 治 療 無 效 或 無 法 接 受 藥 物 治 療 者 , 需 檢 附 最 近 3 個 月 病 歷 供
參 , 外 院 治 療 3 個 月 以 上 無 效 者 , 應 提 供 病 歷 摘 要 或 轉 診 單 , 註 明 治 療
過 程 。
3.Intractable Dysmenorrhea 頑 治 性 痛 經
138

必 需 對 藥 物 治 療 無 效 者 , 需 檢 附 最 近 3 個 月 病 歷 供 參 , 外 院 治 療 3 個 月
以 上 無 效 者 , 應 提 供 病 歷 摘 要 或 轉 診 單 , 註 明 治 療 過 程 。
4.Chronic Pelvic Pain
必 需 uterine origin 且 對 非 手 術 性 (nonsurgical) 治 療 無 效 者 , 需 檢
附 最 近 3 個 月 病 歷 供 參 , 外 院 治 療 3 個 月 以 上 無 效 者 , 應 提 供 病 歷 摘 要
或 轉 診 單 , 註 明 治 療 過 程 。
5.Cervical Intraepithelial Neoplasia 子 宮 頸 表 皮 層 內 的 贅 瘤
因 CIN 而 行 hysterectomy, 除 需 附 上 術 前 pap smear 或 biopsy 或
conization 之 報 告 外 , 原 則 上 需 符 合 下 列 任 一 項 :
1.recurrent high-grade dysplasia
2.CIN 3 at limits of conization( 圓 錐 形 切 除 法 )specimen
3.poor compliance with follow-up
6.Genital Prolapse
必 需 是 symptomatic prolapse
如 feeling of pressure、something is protruding from the vagina、
low backache、feeling of heaviness、…etc.
7.Obstetric Emergency 必 需 符 合 下 列 任 一 項 :
(1)postpartum hemorrhage
(2)uterine rupture that can not be repaired
(3)placenta accreta、increta、percreta
(4)others, 請 詳 細 說 明 理 由
8.Pelvic Inflammatory Disease
plevic abscess with uterine involvement, 須 於 病 歷 上 詳 細 記 載
9.Endometriosis
必 需 對 藥 物 治 療 無 效 或 conservative surgical treatment( 如 resection
or ablation of endometrial implants) 無 效
10. 其 它 須 行 子 宮 切 除 方 能 治 癒 疾 病 , 請 詳 細 說 明 理 由 並 提 具 體 證 據
( 三 ) 出 院 狀 態 :
本 項 DRG 個 案 在 出 院 時 , 應 符 合 下 列 出 院 狀 況 :
1. 出 院 前 至 少 24 小 時 內 生 命 徵 象 穩 定 。
2. 可 自 行 解 尿 ( 特 殊 情 況 者 除 外 )。
3. 正 常 胃 腸 功 能 , 恢 復 飲 食 。
4. 病 人 之 衛 教 :
139

(1) 沐 浴 及 個 人 衛 生 。
(2) 傷 口 之 照 料 。
(3) 活 動 程 度 ( 包 括 性 生 活 等 ) 之 衛 教 。
(4) 口 服 藥 。
(5) 回 診 時 間 。
140

MDC14 妊 娠 、 生 產 與 產 褥 期 審 查 注 意 事 項
DRG370 剖 腹 生 產 , 有 合 併 症 或 併 發 症 (CESAREAN SECTION WITH CC)
DRG371 剖 腹 生 產 , 無 合 併 症 或 併 發 症 (CESAREAN SECTION WITHOUT CC)
審 查 原 則 :
( 一 ) 診 斷 正 確 性 :
經 由 病 歷 紀 錄 、 產 前 相 關 檢 查 結 果 , 且 配 合 病 患 臨 床 症 狀 足 以 證 明 術 式 之 適
應 症 。
( 二 ) 入 院 或 主 手 術 ( 處 置 ) 之 適 當 性 :
申 報 剖 腹 產 生 產 案 件 應 符 合 婦 產 科 審 查 注 意 事 項 所 訂 之 適 應 症 。
( 三 ) 出 院 狀 態 與 醫 療 品 質 適 當 性 :
本 項 DRG 個 案 在 出 院 時 , 應 符 合 下 列 出 院 狀 況 :
1. 出 院 前 至 少 24 小 時 內 生 命 徵 象 穩 定 , 或 可 排 除 傷 口 感 染 之 其 他 原 因 之 發 燒 ,
如 乳 腺 炎 、 上 呼 吸 道 感 染 等 不 影 響 出 院 治 療 。
2. 可 自 行 解 尿 ( 特 殊 情 況 者 除 外 )。
3. 正 常 胃 腸 功 能 , 恢 復 飲 食 。
4. 子 宮 收 縮 良 好 。
5. 惡 露 量 正 常 。
6. 會 陰 傷 口 癒 合 良 好 。
7. 病 人 之 衛 教 :
(1) 沐 浴 及 個 人 衛 生 。
(2) 傷 口 之 照 料 。
(3) 活 動 程 度 ( 包 括 性 生 活 等 ) 之 衛 教 。
(4) 口 服 藥 。
(5) 回 診 時 間 。
141

DRG372 陰 道 分 娩 , 伴 有 複 雜 診 斷 (VAGINAL DELIVERY WITH COMPLICATING
DIAGNOSES)
DRG37301 陰 道 分 娩 , 無 複 雜 診 斷 , 有 合 併 症 或 併 發 症 (VAGINAL DELIVERY
WITHOUT COMPLICATING DIAGNOSES WITH CC)
DRG37302 陰 道 分 娩 , 無 複 雜 診 斷 , 無 合 併 症 或 併 發 症 (VAGINAL DELIVERY
WITHOUT COMPLICATING DIAGNOSES WITHOUT CC)
審 查 原 則 :
( 一 ) 診 斷 正 確 性 :
1. 由 病 歷 紀 錄 及 產 前 檢 查 資 料 , 確 認 產 婦 為 妊 娠 週 數 大 於 20 週 之 陰 道 生 產 。
2. 若 費 用 低 於 下 限 之 案 件 , 已 於 醫 院 外 急 產 , 則 不 應 以 足 月 產 當 主 診 斷 。
3. 提 供 相 關 診 斷 或 合 併 症 或 併 發 症 病 史 、 檢 查 、 檢 驗 或 治 療 之 具 體 資 料 。
( 二 ) 入 院 或 主 手 術 ( 處 置 ) 之 適 當 性 :
應 有 基 本 血 液 檢 查 報 告 及 產 程 進 展 圖 , 若 有 特 殊 處 置 如 D&C 或 biopsy 應 有 檢
體 並 附 病 理 報 告 。
( 三 )、 出 院 狀 態 :
本 項 DRG 個 案 在 出 院 時 , 應 符 合 下 列 出 院 狀 況 :
1. 生 命 徵 象 穩 定 , 病 患 出 院 前 24 小 時 無 發 燒 感 染 。
2. 子 宮 收 縮 良 好 。
3. 惡 露 量 正 常 或 無 血 塊 。
4. 會 陰 傷 口 癒 合 良 好 。
5. 基 本 上 自 行 解 尿 順 暢 ( 有 時 膀 胱 無 力 , 可 告 知 攜 帶 Foley 回 家 , 並 予 衛 教 )。
6. 病 人 衛 教 ( 嬰 兒 餵 哺 、 沐 浴 及 照 顧 , 乳 房 護 理 … 等 )。
142

附 表 一 刪 除 (99/7/1)
143

個 案 活 動 能 力 評 估 表
附 表 二
Karnofsky Scale
級 別 描 述
0 完 全 活 動 。 能 維 持 所 有 之 活 動 , 不 受 任 何 限 制 。
1 能 夠 步 行 及 維 持 輕 度 工 作 , 如 : 簡 單 之 家 務 、 辦 公 室 之 工 作 , 但 受 制 於 體 力 消 耗
量 大 之 活 動 。
2 能 夠 步 行 及 維 持 自 我 照 顧 , 但 無 法 進 行 辦 公 或 家 務 。50% 以 上 之 清 醒 時 間 , 可 以
起 床 活 動 不 必 限 制 在 床 上 或 椅 子 上 。
3 只 能 維 持 有 限 之 自 我 照 顧 , 超 過 50% 之 清 醒 時 間 , 活 動 限 制 在 床 上 或 椅 子 上 。
4 完 全 無 法 活 動 , 不 能 進 行 任 何 自 我 照 顧 , 且 完 全 限 制 在 床 上 或 椅 子 上 。
144

Barthel’s Score
附 表 三
項 目
分 數
內 容
日 期
一 、
進 食
二 、
輪 椅 與 床 位
間 的 移 位
三 、
個 人 衛 生
四 、
上 廁 所
五 、
洗 澡
六 、
行 走 於 平 地
上
七 、
上 下 樓 梯
八 、
穿 脫 衣 服
九 、
大 便 控 制
十 、
小 便 控 制
總 分
10
5
0
15
10
□ 自 己 在 合 理 時 間 內 ( 約 十 秒 鐘 吃 一 口 ) 可 用 筷 子 取 食 眼
前 的 食 物 。 若 需 進 食 輔 具 時 , 應 會 自 行 穿 脫 。
□ 需 別 人 幫 忙 穿 脫 輔 具 或 只 會 用 湯 匙 進 食 。
□ 無 法 自 行 取 食 或 耗 費 時 間 過 長 。
□ 可 獨 立 完 成 , 包 括 輪 椅 的 煞 車 及 移 開 腳 踏 板 。
□ 需 要 稍 微 的 協 助 ( 例 如 : 予 以 輕 扶 以 保 持 平 衡 ) 或 需 要
口 頭 指 導 。
□ 可 自 行 從 床 上 坐 起 來 , 但 移 位 時 仍 需 別 人 幫 忙 。
□ 別 人 幫 忙 方 可 坐 起 來 或 需 別 人 幫 忙 方 可 移 位 。
5
0
5 □ 可 獨 立 完 成 洗 臉 、 洗 手 、 刷 牙 及 梳 頭 髮 。
0 □ 需 要 別 人 幫 忙 。
10 □ 可 自 行 進 出 廁 所 , 不 會 弄 髒 衣 物 , 並 能 穿 好 衣 服 。 使 用
便 盆 者 , 可 自 行 清 理 便 盆 。
5 □ 需 幫 忙 保 持 姿 勢 的 平 衡 , 整 理 衣 物 或 使 用 衛 生 紙 。 使 用
便 盆 者 , 可 自 行 取 放 便 盆 , 但 須 仰 賴 他 人 清 理 。
□ 需 它 人 幫 忙 。
0
5 □ 可 獨 立 完 成 ( 不 論 是 盆 浴 或 淋 浴 )。
0 □ 需 要 別 人 幫 忙 。
15
10
5
0
10
5
0
10
5
0
10
5
0
10
5
0
□ 使 用 或 不 使 用 輔 具 皆 可 獨 立 行 走 50 公 尺 以 上 。
□ 需 要 稍 微 的 扶 持 或 口 頭 指 導 方 可 行 走 50 公 尺 以 上 。
□ 雖 無 法 行 走 , 但 可 獨 自 操 縱 輪 椅 ( 包 括 轉 彎 、 進 門 及 接
近 桌 子 、 床 沿 ) 並 可 推 行 輪 椅 50 公 尺 以 上 。
□ 需 別 人 幫 忙 推 輪 椅 。
□ 可 自 行 上 下 樓 梯 ( 允 許 抓 扶 手 、 用 拐 杖 )。
□ 需 要 稍 微 幫 忙 或 口 頭 指 導 。
□ 無 法 上 下 樓 梯 。
□ 可 自 行 穿 脫 衣 服 、 鞋 子 及 輔 具 。
□ 在 別 人 幫 忙 下 , 可 自 行 完 成 一 半 以 上 的 動 作 。
□ 需 別 人 幫 忙 。
□ 不 會 失 禁 , 並 可 自 行 使 用 塞 劑 。
□ 偶 爾 會 失 禁 ,( 每 週 不 超 過 一 次 ) 或 使 用 塞 劑 時 需 人 幫
忙 。
□ 需 別 人 處 理 。
□ 日 夜 皆 不 會 尿 失 禁 , 或 可 自 行 使 用 並 清 理 尿 套 。
□ 偶 爾 會 尿 失 禁 ( 每 週 不 超 過 一 次 ) 或 尿 急 ( 無 法 等 待 便
盆 或 無 法 及 時 趕 到 廁 所 ) 或 需 別 人 幫 忙 處 理 尿 套 。
□ 需 別 人 處 理 。
0 20 40 60 100
完 全 依 賴 嚴 重 依 賴 顯 著 依 賴 功 能 獨 立
145

附 表 四 刪 除 (99/7/1)
146

全 民 健 康 保 險 心 導 管 檢 查 申 報 表
附 表 五
醫 院 : ; 性 別 : ; 年 齡 : 歲 ; 病 歷 號 碼 :
病 人 姓 名 : ; 身 份 證 號 碼 :
健 保 卡 號 碼 :
臨 床 診 斷 :
施 行 檢 查 理 由 和 目 的 :
冠 動 脈 疾 病 危 險 因 子 評 估 :
高 血 壓 症 □ 無 □ 有 治 療 前 血 壓 :
血 脂 異 常 症 □ 無 □ 有 治 療 前 檢 查 數 值 :
吸 菸 □ 無 □ 有 每 日 支 ; 歷 經 年 ; 已 戒 菸
家 族 罹 患 血 管 粥 狀 硬 化 疾 病 者 : □ 無
□ 有 ( 請 註 明 和 病 人 的 親 屬 關 係 和 診 斷 病 名 ):
糖 尿 病 : □ 無 □ 有
肥 胖 症 : □ 無 □ 有
痛 風 : □ 無 □ 有
急 躁 性 格 : □ 無 □ 有
缺 乏 運 動 : □ 無 □ 有
相 關 臨 床 症 狀 描 述 :
應 附 資 料 : 一 、 具 有 代 表 性 12 導 極 靜 止 心 電 圖 影 印 本 一 份
二 、 心 導 管 報 告 一 份 , 若 能 附 上 病 變 處 照 片 更 佳
申 報 醫 師 : 日 期 :
本 表 請 併 醫 療 費 用 申 報
147

附 表 六 刪 除 (99/7/1)
148

中 央 健 康 保 險 局 特 約 醫 事 服 務 機 構 透 析 日 期 及 EPO 注 射 紀 錄 表
附 表 七
八 十 八 年 元 月 五 日 訂 定
流 水
號
第 一 次 洗 腎 姓 名 出 生 年 月 日 透 析 日 期
透 析 日 期 及 注 射 紀 錄
EPO 總
檢 驗
年 月 日 身 分 證 編 號
年 齡 EPO 劑 量 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 量 次 數 1 2 3 4 5
1 年 月 日 日 期 日 期
劑 量
2 年 月 日 日 期 日 期
劑 量
3 年 月 日 日 期 日 期
劑 量
4 年 月 日 日 期 日 期
劑 量
5 年 月 日 日 期 日 期
劑 量
6 年 月 日 日 期 日 期
劑 量
7 年 月 日 日 期 日 期
劑 量
8 年 月 日 日 期 日 期
劑 量
9 年 月 日 日 期 日 期
劑 量
10 年 月 日 日 期 日 期
劑 量
附 註 :1.CAPD 患 者 註 明 EPO 投 予 日 期 即 可 , 並 在 備 註 欄 寫 CAPD。
2. 本 紀 錄 表 請 於 費 用 申 報 時 與 門 診 處 方 及 治 療 明 細 一 併 填 報 。
3. 限 門 診 洗 腎 患 者 申 報 , 住 院 期 間 使 用 者 , 日 期 、 劑 量 仍 請 註 明 填 入 , 影 印 一 份 附 於 住 院 醫 療 費 用 醫 令 清 單 另 行 申
報 , 不 得 與 門 診 併 計 費 用 。
4.EPO 使 用 者 每 次 洗 腎 日 均 請 填 明 劑 量 欄 , 使 用 時 註 明 劑 量 , 未 使 用 時 以 (/) 註 明 。
149
合
計
Hct
Hct
Hct
Hct
Hct
Hct
Hct
Hct
Hct
Hct
總 金 額 NT$
元 整
BUN 或 Ccr 值
備 註

5. 用 量 合 計 務 必 填 寫 清 楚 。
6. 流 水 號 欄 請 依 中 央 健 康 保 險 局 特 約 醫 事 服 務 機 構 門 診 處 方 及 治 療 明 細 之 流 水 號 碼 填 字 。
150

洗 腎 異 常 動 態 表
附 表 八
民 國 八 十 八 年 元 月 五 日 訂 定
一 、 基 本 資 料 :_______________
醫 療 院 所
代 號
病 患 姓 名 身 份 證 字 號 流 水 號
出 生 年 月 日 年 齡 開 始 洗 腎 日 期 乾 體 重
二 、 適 應 症 :
1. 絕 對 適 應 症
□ 末 期 腎 病 並 有 Ccr≦5ml/min
□ 血 清 Cr≧8mg/dl
2. 相 對 適 應 症 : 重 度 慢 性 腎 衰 竭 且 Ccr≦15ml/min 或 血 清 Cr≧6mg/dl, 且 有 下 列 任 何 一 樣 併
發 症 者
□ 心 臟 衰 竭 或 肺 水 腫 □ 心 包 膜 炎 □ 出 血 傾 向
□ 神 經 症 狀 : 意 識 障 礙 、 抽 搐 或 末 稍 神 經 病 變
□ 高 血 鉀 ( 藥 物 難 以 控 制 ) □ 噁 心 、 嘔 吐 ( 藥 物 難 以 控 制 )
□ 惡 病 體 質 □ 重 度 氮 血 症 (BUN>100mg/dl)BUN mg/dl
□ 代 謝 性 血 酸 ( 藥 物 難 以 控 制 )
三 、 檢 驗 結 果
BUN Cr K Na Hct Co2
□ 附 X 光 片 或 報 告
四 、 洗 腎 異 常 理 由
醫 師 簽 名 ______________ 專 科 證 號 ______________
151

檢 傷 分 類 概 要 分 級 表 ( 小 兒 科 )
附 表 九
小 兒 非 創 傷 (18 歲 以 下 之 嬰 幼 兒 與 孩 童 )
第 一 級 第 二 級 第 三 級 第 四 級
VIATAL SING 3Y-18Y 3Y-18Y
BP
PR
≦100 或 ≧200 ≦80 或 ≧180 ≦60 或 ≧150 ≦110 或 ≧180 ≦100 或 ≧150
RR
≧60 或 ≦20 或 ≧50 或 ≦20 或 ≧40 或 ≦15 或 50≦RR≦60 40≦RR≦50 30≦RR≦40
呼 吸 不 規 則 呼 吸 不 規 則 呼 吸 不 規 則
BT(℃) ≧39℃ 或

疾 病
1. 心 跳 或 呼 吸 停 止
2. 轉 院 病 人 已 插 有 氣 管 內 管 或 胸 管 者
3. 內 出 血 無 法 控 制 者
4. 中 毒 而 危 及 生 命 者
5. 正 抽 搐 之 病 人
6. 突 然 或 近 期 昏 迷 ( 含 不 能 辨 識 父 母 或 刺 激
無 反 應 )
7. 吸 入 性 傷 害
8. 發 紺
9. 呼 吸 窘 迫 有 明 顯 胸 凹 者
10. 發 燒 合 併 有 出 血 點 者
11. 免 疫 不 全 患 者 發 燒 (>38.5℃)
12. 脫 水 >10%
13. 早 產 兒 體 重 ≦1500 公 克
14. 新 生 兒 黃 疸 膽 紅 素 ≧20mg/dl
15. 溺 水
16. 心 律 不 整 , 有 危 及 生 命 者
17. 強 暴 ( 依 衛 生 署 規 定 )
18. 血 糖 控 制 不 良
19. 情 況 異 常 不 穩 定 者
1. 抽 搐 已 停 止 者
2. 突 發 性 神 經 學 症 狀
3. 嗜 睡 或 哭 鬧 不 安 , 但 刺 激 有 反 應 者
4. 主 訴 頭 痛 、 腹 痛 、 或 其 他 部 位 疼 痛 嚴 重 者
5. 有 出 血 傾 向 者 ( 含 流 鼻 血 、 吐 血 、 咳 血 、 或
有 出 血 點 者 )
6. 心 律 不 整 但 血 壓 正 常
7. 三 歲 以 下 幼 兒 明 顯 上 吐 或 下 瀉 有 脫 水 之 虞
者
8. 懷 疑 誤 食 異 物 、 藥 品 、 其 它 物 質 有 潛 在 危
險 性 者
9. 符 合 急 迫 情 況 者
10. 早 產 兒 體 重 >1500 公 克
11. 新 生 兒 黃 疸 膽 紅 素 ≧15mg/dl
12. 吸 入 胎 便
13. 突 發 性 體 溫 不 穩 者
不 在 一 、 二 級
之 內 合 乎 急 診
條 件 者 。
不 符 合 急 診 條
件 , 應 可 延 後
處 理 或 勸 說 去
看 門 診 。
153

手 術 野 圖 示 表
附 表 十
不 同 顏 色 為 不 同 手 術 野
Hemi-pelvis 為 一 手 術 野
154

附 表 十 一 刪 除 (102/3/1)
155

附 表 十 二 刪 除 (102/3/1)
156

項 目 代 號
同 次 治 療 不 可 併 同 申 報 項 目
不 可 併 同 申 報 項 目
( 不 論 是 否 相 同 部 位 )
不 可 併 同 申 報
附 表 十 三
( 只 限 同 部 位 )
PTS2 治 療 性 冷 / 熱 敷
PTS3 紅 外 線
全 身 水 療
全 身 水 療
紅 外 線 、 石 蠟 浴 、 上 肢 水 療 、
下 肢 水 療 、 紫 外 線 、 短 波 、 微
波
治 療 性 冷 / 熱 敷 、 石 蠟 浴 、 上
肢 水 療 、 下 肢 水 療 、 全 身 水 療 、
短 波 、 微 波
PTS4 石 蠟 浴 全 身 水 療 治 療 性 冷 / 熱 敷 、 紅 外 線
PTS6 短 波
PTS7 微 波
PTS8 向 量 干 擾
PTS9 經 皮 神 經 電 刺 激
PTS10 超 高 頻
PTS12 紫 外 線
PTM2 上 肢 水 療
PTM3 下 肢 水 療
PTM4 全 身 水 療
全 身 水 療
全 身 水 療
治 療 性 冷 / 熱 敷 、 紅 外 線 、 石
蠟 浴 、 短 波 、 微 波
微 波 、 治 療 性 冷 / 熱 敷 、 紅 外
線
短 波 、 紅 外 線 、 治 療 性 冷 / 熱
敷
經 皮 神 經 電 刺 激 、 超 高 頻
向 量 干 擾 、 超 高 頻
向 量 干 擾 、 經 皮 神 經 電 刺 激
治 療 性 冷 / 熱 敷
治 療 性 冷 / 熱 敷 、 紅 外 線
治 療 性 冷 / 熱 敷 、 紅 外 線
註 : 紅 外 線 均 指 近 紅 外 線
157

附 表 十 四
醫 療 院 所 名 稱 級 別 : □ 區 域 級 以 上
□ 地 區 級 申 報 填 表 日 期 年 月
□ 基 層
醫 師 姓 名 專 科 字 號 專 任 兼 任 到 職 日 期 復 健 治 療 空 間 ( 平 方 公 尺 )
治 療 人 員 姓 名 身 分 證 字 號 專 任 兼 任 到 職 日 期 專 業 執 照 字 號 畢 業 證 書 字 號
物 理 治 療 師
物 理 治 療 生
職 能 治 療 師
職 能 治 療 生
語 言 治 療 師
158

附 表 十 五
各 項 物 理 治 療 花 費 工 時
代 號
名 稱
人 工 花 費
機 器 操 作
範 圍 平 均 範 圍 平 均
PTS1 牽 引 10-15 10 15-30 20
PTS2 治 療 性 冷 / 熱 5-10 7 15-30 20
PTS3 紅 外 線 5-15 10 15-30 20
PTS4 石 蠟 浴 5-15 10 20-30 20
PTS5 超 音 波 5-15 10 10-15 10
PTS6 短 波 5-15 10 20-30 20
PTS7 微 波 5-15 10 20-30 20
PTS8 向 量 干 擾 10-15 10 15-30 20
PTS9 經 皮 神 經 刺 激 10-15 10 20-30 20
PTS10 超 高 頻 10-15 10 20-30 20
PTS11 低 能 雷 射 治 療 5-15 10 5-15 10
PTS12 紫 外 線 10-20 10 10-20 10
PTS13 磁 場 治 療 10-15 10 30-40 30
PTS14 循 環 治 療 10-15 10 20-30 20
PTM1 肌 肉 電 刺 激 20-30 20 20-30 20
PTM2 上 肢 水 療 20-30 20 30-50 30
PTM3 下 肢 水 療 20-30 20 30-50 30
PTM4 全 身 水 療 30-45 40 40-90 40
PTM5 被 動 性 關 節 運 15-30 20 15-30 20
PTM6 牽 拉 運 動 15-30 20 15-30 20
PTM7 運 動 治 療 10-30 20 15-30 20
PTM8 傾 斜 台 訓 練 20-40 20 20-40 20
PTM9 肌 力 訓 練 15-30 20 15-30 20
PTM10 耐 力 訓 練 15-30 20 15-30 20
PTM11 按 摩 10-20 10 10-20 10
PTM12 鬆 動 術 15-30 15 -- --
159

各 項 物 理 治 療 花 費 工 時
代 號
名 稱
人 工 花 費
機 器 操 作
範 圍 平 均 範 圍 平 均
PTM13 姿 態 訓 練 15-30 20 -- --
PTC1 促 進 技 術 20-30 20 -- --
PTC2 平 衡 訓 練 20-30 20 -- --
PTC3 義 肢 訓 練 20-30 20 -- --
PTC4 等 速 肌 力 訓 練 20-30 20 20-30 20
PTC5 心 肺 功 能 訓 練 20-30 20 -- --
PTC6 行 走 訓 練 20-30 20 -- --
42016C 物 理 治 療 評 估 20-45 30 -- --
PTC1-PTC6 可 能 合 併 實 施 其 他 物 理 治 療 項 目 , 惟 不 另 計 費 用 。
160

物 理 治 療 黃 金 治 療 療 程
適 應 症
( 一 ) 腦 血 管 意 外 cerebrovascular accidents (CVA)
1. 輕 癱
2. 偏 癱
黃 金 治 療 療 程
6 個 月
12 個 月
( 二 ) 頸 部 症 候 群 cervical syndrome 3 個 月
( 三 ) 下 背 症 候 群 low back syndrome 3 個 月
( 四 ) 脊 索 ( 髓 ) 傷 害 spinal cord injury
1. 下 半 身 癱
2. 四 肢 癱
6 個 月
12 個 月
( 五 ) 截 肢 amputation
1.BK 或 BE
2.AK 或 AE
2 個 月
3 個 月
( 六 ) 冷 凍 肩 ( 五 十 肩 )frozen shoulder 6 個 月
( 七 ) 顏 面 麻 痺 facial palsy 3 個 月
( 八 ) 關 節 炎 arthritis 3 個 月
( 九 ) 骨 折 fractures 6 個 月
( 十 ) 其 他 骨 科 疾 病 other orthopaedic disease
肌 腱 炎
1 個 月
( 十 一 ) 扭 傷 與 挫 傷 sprain & strain
1. 膝 內 障
2. 踝 扭 傷
3. 其 他 扭 傷 或 挫 傷
1.5-3 個 月
1.5-3 個 月
1 個 月
( 十 二 ) 腦 性 麻 痺 cerebral palsy 依 臨 床 實 際 需 要
( 十 三 ) 頭 部 外 傷 head injury
1. 下 半 身 癱
2. 四 肢 癱
6 個 月
12 個 月
( 十 四 ) 脊 髓 灰 質 炎 , 小 兒 麻 痺 poliomylits 依 臨 床 實 際 需 要
( 十 五 ) 周 邊 神 經 傷 害 ( 肌 肉 麻 痺 )Peripheral nerves injury
1. 單 一 周 圍 神 經 (peroneal、ulnar、median、radial)
2. 臂 神 經 叢
3 個 月
6-9 個 月
( 十 六 ) 其 他 神 經 疾 病 other neurological disease 申 報 費 用 時 附 專 案 申 請 書
( 十 七 ) 全 人 工 膝 ( 股 ) 關 節 - 換 術 後 total hip & knee 3 個 月
( 十 八 ) 胸 腔 復 健 chest rehabilitation
1. 胸 腔 手 術 前 後 pre & post chest operation
2. 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 COPD
3 個 月
3 個 月
附 表 十 六
( 十 九 ) 其 他 others 申 報 費 用 時 附 專 案 申 請 書
161

評 估 日 期 年 月 日
物 理 治 療 綜 合 評 估 表
( 參 考 使 用 說 明 ) □ 神 經 □ 骨 科 □ 心 肺 □ 小 兒 □ 其 他 評 估 表 試 用 版
附 表 十 七
項
目
號
項 目 名 稱
碼
1 警 覺 性 、 注 意 力 、 認 知 行 為 與 配 合 度
(COGˍG)
2 關 節 活 動 度 (ROM_G)
3 肌 肉 力 量 、 肌 肉 表 現 (MUSCLE_G)
4 感 覺 功 能 、 疼 痛 (SEN_G)
5 動 作 功 能 、 平 衡 、 姿 勢 與 步 態
(MOTOR_G)
無 障
礙 請
打 勾
□
□
□
□
□
有 障 礙 之 簡 單 評 估
□ 嗜 睡 ,□ 混 淆 ,□ 昏 迷 ,
□ 對 外 界 完 全 無 反 應 ,□ 失 智 症 ,□ 低 智 商 ,
□ 注 意 力 不 集 中 ,□ 情 緒 障 礙 ,
□ 無 法 表 達 自 己 之 意 見 ,
□ 無 法 了 解 簡 單 之 指 令 ,
□ 較 缺 乏 主 動 參 與 治 療 的 意 願 ,
□ 其 他
□ 有 輕 微 限 制 但 無 功 能 障 礙
□ 明 顯 關 節 攣 縮 :
( 關 節 活 動 度 1. 完 全 限 制 (0-20%);2. 很 有 限 制
(21-40%);3. 中 等 程 度 限 制 (41-70%);4. 有 一 點
限 制 (71-90%))
□ 全 身 關 節 ,□ 左 上 肢 ,□ 左 下 肢
□ 右 上 肢 ,□ 右 下 肢 ,□ 頸 椎 ,□ 腰 椎
□ 其 他
□ 全 身 虛 弱
□ 左 上 肢 級 ,□ 左 下 肢 級 ,
□ 右 上 肢 級 ,□ 右 下 肢 級 ,
□ 其 他
□ 視 覺 障 礙 ,□ 聽 覺 障 礙 ,□ 前 庭 覺 障 礙 ,
□ 本 體 覺 障 礙 ,□ 觸 覺 障 礙
疼 痛 部 位 :□ 左 上 肢 ,□ 左 下 肢 ,□ 右 上 肢 ,□ 右 下
肢 ,□ 頸 部 ,□ 腰 部 ,□ 胸 部
其 他 異 常
□ 床 上 活 動 困 難
□ 轉 位 困 難
□ 坐 之 功 能 異 常
□ 站 之 功 能 異 常
□ 走 不 穩
□ 上 肢 功 能 受 限
□ 姿 勢 或 動 作 型 態 異 常
□ 其 他
:□ 左 上 肢 ,□ 左 下 肢 ,□ 右 上 肢 ,□ 右
下 肢 ,□ 臉 ,□ 口 部
有 障 礙
需 詳 細
評 估 ( 請
附 詳 細
評 估 紀
錄 )
1A
1B
2A
2B
2C
3A、3B
3C、3D
3E、3F
4A
4B
5A
6 運 動 能 力 、 耐 力 (AERO_G) □ 多 半 時 間 在 床 上 6A、6B
162

□ 無 法 在 自 宅 四 周 活 動
□ 無 法 在 社 區 活 動
□ 其 他
7 維 生 系 統 、 輔 具 與 環 境 (Device) . 備 有 輔 具 【 寫 1】; 已 有 輔 具 , 但 使 用 不 良 【 寫 2】 7A
或 需 要 輔 具 【 寫 3】
□ 單 枴 ,□ 四 腳 拐 ,□ 四 腳 助 行 器 ,
□ 有 輪 助 行 器 ,□ 特 殊 推 車 ,□ 擺 位 輔 具
□ 輪 椅 ,□ 足 踝 裝 具 ,□ 膝 踝 足 裝 具 ,
□ 頸 圈 ,□ 束 腹 或 背 架 ,□ 其 他
. 環 境 協 助 【 請 打 】
□24 小 時 需 看 護 ,□ 部 份 時 間 需 看 護 ,
□ 出 門 困 難 ,
. 其 他 用 品 【 請 打 】
□ 氣 切 ,□ 鼻 胃 管 ,□ 尿 管 ,□ 尿 布 ,
□ 呼 吸 器 ,□ 使 用 氧 氣
□ 其 他 請 註 明 :
8 專 科 特 殊 檢 查 (SPEC_G) □ 請 註 明 :
1A: 意 識 、 注 意 力 、 記 憶 、 攻 擊 行 為 1B: 兒 童 認 知 發 展 測 量 工 具
2A: 主 動 ( 被 動 ) 關 節 活 動 度 2B: 肌 長 度
2C: 關 節 內 動 作 (joint play) 檢 查
3A: 徒 手 肌 力 測 試 3B: 臉 部 肌 肉 肌 力
3C: 阻 力 測 試 3D: 兒 童 肌 力 測 試
3E: 肌 肉 張 力 評 估 3F: 肌 腱 反 射 評 估
4A: 一 般 感 覺 功 能 評 估 4B: 疼 痛 評 估
5A: 功 能 評 估
6A: 實 驗 室 檢 查 結 果 6B: 一 般 心 肺 功 能 評 估
6C: 藥 物 使 用 6D: 心 肺 疾 患 危 險 性 評 估
6E: 簡 易 之 肌 耐 力 測 試 6F: 簡 易 有 氧 運 動 耐 力 測 試
7A: 輔 具 需 求 評 估
附 表 詳 見 (P89 至 P155): 行 政 院 衛 生 署 八 十 八 下 半 年 及 八 十 九 年 度 委 託 研 究 計 劃 之 〝 物 理 治 療 前 瞻 支 付 制 度 規
劃 含 ( 特 約 物 理 治 療 所 ) 作 業 〞 委 託 研 究 報 告
163

物 理 治 療 目 標 設 定 與 治 療 計 畫 擬 定 :( 請 勾 選 適 當 項 目 )
物 理 治 療 目 標
家 屬 與 病 人 期 望 :
○ 減 低 依 賴 度
○ 具 生 活 自 理 之 能 力
○ 減 少 併 發 症
○ 能 出 門 活 動
○ 能 恢 復 上 學 、 上 班 或 持
家 等 角 色
○ 其 他
治 療 師 預 期 達 成 目 標 :
○ 減 低 依 賴 度
○ 具 生 活 自 理 之 能 力
○ 減 少 併 發 症
○ 能 出 門 活 動
○ 能 恢 復 上 學 、 上 班 或 持
家 等 角 色
○ 其 他
□ 促 進 病 患 之 警 覺 性 、 注 意 力 與 認 知 能 力
□ 促 進 關 節 活 動 度
□ 避 免 關 節 攣 縮 或 變 形
□ 增 加 肌 肉 伸 展 度 (Muscle flexibility)
□ 促 進 肌 肉 力 量 及 表 現
□ 避 免 肌 肉 萎 縮 或 肌 力 減 退
□ 促 進 感 覺 功 能
□ 教 導 適 當 處 置 方 式 以 避 免 皮 膚 受 傷 害
□ 減 輕 疼 痛
□ 增 進 下 肢 動 作 功 能 , 包 括 :
□ 床 上 活 動 能 力
□ 轉 位 能 力
□ 平 衡 功 能
□ 行 走 功 能
□ 增 進 上 肢 動 作 功 能 及 日 常 生 活 功 能 自 理 能 力
□ 增 進 動 作 發 展 或 正 確 動 作 模 式
□ 促 進 有 氧 運 動 能 力 及 耐 力
□ 輔 具 評 估 及 建 議
□ 環 境 評 估 與 促 進 環 境 整 合 、 家 屬 教 育 等
□ 其 他
物 理 治 療 計 畫
治 療 安 排 與 項 目 :
. 種 類 :□ 門 診 □ 住 院 □ 居 家 □ 其 他
. 治 療 頻 率 : 次 / 每 週
. 每 次 治 療 時 間 : 分 鐘
□ 提 供 正 向 、 積 極 的 學 習 環 境 或 刺 激
□ 知 覺 認 知 訓 練
□ 被 動 / 主 動 輔 助 性 / 主 動 關 節 運 動
□ 關 節 鬆 動 術 (Joint mobilization technique)
□ 肌 肉 伸 展 運 動 / 肌 肉 放 鬆 技 巧
□ 肌 力 增 強 訓 練
□ 電 刺 激
□ 感 覺 處 理 技 術
□ 教 導 正 確 翻 身 / 擺 位 技 巧 、 自 我 皮 膚 檢 查 方 法
□ 儀 器 治 療
□ 教 導 日 常 生 活 正 確 姿 勢 與 技 巧
□ 床 上 活 動 訓 練
□ 轉 位 訓 練
□ 輪 椅 活 動 訓 練
□ 坐 姿 / 站 姿 姿 勢 矯 正 、 靜 / 動 態 平 衡 訓 練 、
坐 站 訓 練
□ 步 態 矯 正 、 步 行 輔 具 行 走 訓 練 〈 含 平 地 、 樓 梯 、 斜
坡 、 不 平 路 面 的 訓 練 〉、 步 行 速 度 訓 練
□ 日 常 生 活 功 能 訓 練 , 如 : 進 食 、 梳 洗 、 穿 脫 衣 物 、
洗 澡 、 如 廁 等
□ 發 展 增 進 技 術
□ 誘 發 技 術 、 反 射 抑 制 技 術
□ 動 作 ( 再 ) 學 習 技 巧 、 工 作 取 向 訓 練 、 運 用 正 確 生 物
力 學 原 則
□ 動 作 協 調 訓 練
□ 腳 踏 車 、 跑 步 機 、 上 肢 運 動 器 訓 練
□ 輔 具 處 方 及 教 導 使 用 技 巧
□ 居 家 環 境 評 估 、 環 境 調 整 建 議 、 居 家 治 療 計 劃 之 擬
定 與 訓 練
□ 其 他
164

麻 醉 前 評 估
附 表 十 八
姓 名 □ 男 □ 女 病 歷 號 碼 年 齡 身 份 □ 健 保 □ 一 般
科 別 床 號 手 術 名 稱 手 術 日 期 年 月 日
病 患 自 我 評 估
為 了 提 供 更 安 全 舒 適 的 手 術 麻 醉 , 希 望 您 能 確 實 填 1.E.K.G.:
寫 , 並 請 詳 閱 “ 麻 醉 同 意 書 說 明 及 注 意 事 項 ”, 如
有 其 他 問 題 , 請 在 麻 醉 醫 師 術 前 評 估 時 當 面 提 出 。
是 否
□ □1. 是 否 曾 經 接 受 過 任 何 麻 醉 (□ 全 身 麻 醉 □ 2.X-ray:
硬 脊 膜 外 麻 醉 □ 半 身 麻 醉 □ 其 他 )
2. 是 否 曾 患 以 下 的 疾 病
□ □ 心 臟 病 ( 如 心 絞 痛 、 心 衰 竭 、 高 血 壓 )
□ □ 肝 臟 病 ( 如 肝 炎 、 膽 道 結 石 等 )
□ □ 腎 臟 病 ( 如 腎 炎 、 尿 毒 等 )
□ □ 血 液 病 ( 如 貧 血 、 白 血 病 等 )
□ □ 胸 腔 病 ( 如 結 核 、 氣 喘 等 )
□ □ 糖 尿 病
□ □ 腦 血 管 病 變 ( 中 風 )
□ □ 惡 性 腫 瘤
3. 目 前 是 否 有 使 用 下 列 藥 物
□ □ 止 痛 劑 ( 如 阿 斯 匹 靈 )
□ □ 抗 凝 血 劑
□ □ 抗 高 血 壓 藥 物
□ □ 利 尿 劑
□ □ 心 臟 病 藥 物 ( 如 救 心 等 )
□ □ 抗 過 敏 或 排 斥 藥 物
□ □ 類 固 醇 藥 物 ( 包 括 中 藥 、 黑 藥 丸 等 )
□ □ 是 否 曾 有 藥 物 過 敏 狀 況
3. 生 化 檢 查 :
4. 其 他 :
病 患 之 基 本 資 料
麻 醉 專 科 醫 師 綜 合 意 見
□ □4. 你 或 你 家 人 中 是 否 曾 有 異 常 出 血 情 形 ( 如 是 否 為 急 診 手 術 □ 是 □ 否
拔 身 後 流 血 不 止 )
□ □5. 目 前 是 否 已 懷 孕 。
□ □6. 最 近 一 週 內 有 否 感 冒 。
□ □7. 身 上 有 否 任 何 人 造 物 體 ( 義 眼 、 義 肢 、 假 □96007C 脊 髓 麻 醉
牙 :□ 固 定 □ 活 動 )
□ □8. 是 否 有 抽 煙 、 嗜 酒 的 情 況
□ □9. 是 否 有 患 癲 癇 、 中 風 昏 眩 等 。
□ □10. 是 否 有 精 神 病 史 。
□ □11. 是 否 有 家 族 性 高 體 溫 。
□ □12. 是 否 有 其 他 疾 病 或 身 體 不 適 需 告 知 醫 麻 醉 醫 師 簽 章 :
師 , 請 說 明 。
麻 醉 危 險 分 級 (ASA)□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ□Ⅵ
麻 醉 方 式
□96004C 靜 脈 或 肌 肉 麻 醉
□96005C 硬 脊 膜 外 麻 醉
□96011C 臂 神 經 叢 阻 斷 術 ( 含 i.v.regional)
□96013C 尾 椎 麻 醉
□96017C 面 罩 式 全 身 麻 醉
□96020C 插 管 全 身 麻 醉
麻 醉 專 科 醫 師 證 號 : 麻 專 醫 字 第
號
165

AGENTS
FLUID
姓 名
病 歷 號
科 別 床 號
ASA 1 2 3 4 5 6
PRE-OP DX
SEX HT
DATE OR( )
醫 院 麻 醉 醫 療 記 錄
AGE WT. PREVIOUS ANES HX Y/N
NPO Y/N ANESTHESIOLOGIST RESIDENT PRE-OP CONDITION
A.B O AB
RH +/-
SURGEON
PROCEDURE
ANESTHETIC NURSE
ANES METHOD
INTUBATION
S. # C.X.A.B.F.
L. cm N.O.D.T.
N2O
O2
PREMEDICATION
INDUCTION
EBL
URINE
SpO2
ETCO2
TIME
BP ℃
40
HR
38
BT
ANESX
36 200
34
MONITOR
ECG
NIBP
SpO2
ETCO2
TEMP
TOTAL INTAKE
A-LINE
CVP
PA Cath
EEG
TEE
32
IN-/ 150
Exiube 30
^/v
OP 100
BP
/
mmHg
HR 50
REMARK
POSITION
CRYSTALLOID cc TV/RR
COLLOID cc PEAK AWY
WHOLE BLOOD u CVP
PACK RBC
u
PLATELET u PH
FFP u PO2
PCO2
TOTAL OUTPUT
BLOOD LOSS
URINE
NG
OTHER
cc
cc
cc
BE
Na/K
Ca
Hct
SUGAR
COMMAND
SPONT
ASSIT
/min CONTL
麻 醉 專 科 醫 師 簽 章
本 記 錄 經 麻 醉 醫 師 學 會 認 證 合 格 印 行
166

全 民 健 康 保 險 特 定 疾 病 之 住 院 基 本 要 件
附 表 十 九
中 央 健 康 保 險 局 八 十 四 年 二 月 廿 八 日
健 保 醫 字 第 八 四 ○○ 一 五 三 八 號 公 告
序 號 ICD-9-CM 主 要 診 斷 疾 病 名 稱 基 本 住 院 要 件 ( 符 合 其 中 之 一 )
01 466
485
465
急 性 支 氣 管 炎
Acute Bronchitis
支 氣 管 性 肺 炎
Bronchopneumonia, Organism
Unspecified
急 性 上 呼 吸 道 感 染
Acute Upper Respiratory
Infection
一 、 成 人 :
二 、 小 兒 :
10000(Seg>80% or Ban>5%)
新 生 兒 及 早 產 兒 間 歇 性 發 燒 活 動 力 欠 佳 , 且
白 血 球 數 約 20,000 以 上 或 6,000 以 下
嬰 幼 兒 間 歇 性 發 燒 3 天 以 上 且 活 動 力 欠 佳
反 覆 發 燒 、 發 冷 合 併 呼 吸 急 促 或 四 肢 發 紫 等
, 而 查 不 出 原 因 或 有 敗 血 症 可 能 性 者
發 燒 及 中 性 白 血 球 數 降 到 1,000/mm, 或 血
小 板 70,000/mm 以 下 , 或 有 其 他 免 疫 障 礙
併 發 痙 攣 或 意 識 不 正 常 , 但 未 能 證 實 有 中 樞
神 經 系 統 感 染 者
營 養 不 良 , 癌 症 或 其 他 嚴 重 慢 性 病 者
493 氣 喘 Astahma 一 、 急 性 發 作 :
嘴 唇 及 指 趾 發 紫
精 神 或 意 識 障 礙
肺 功 能 降 低 至 原 最 佳 數 值 之 70% 以 下
動 脈 血 氧 在 70 Torr 以 下 , 二 氧 化 碳 在 40
Torr 以 上
呼 吸 困 難 , 對 氣 管 擴 張 劑 或 藥 物 治 療 之 反 應
不 佳 者 或 有 氣 喘 重 積 狀 態
併 發 高 燒 查 不 出 原 因 者
併 發 肺 炎
二 、 慢 性 發 作
藥 物 治 療 仍 無 法 讓 病 人 進 行 日 常 生 活
日 夜 肺 功 能 之 相 差 在 30% 以 上
有 嚴 重 之 先 天 性 心 臟 病 、 風 濕 性 心 臟 病 、 或
慢 性 肺 病 者
營 養 不 良 或 其 他 嚴 重 慢 性 病 者
491 慢 性 支 氣 管 炎
Chronic Bronchitis
02 592 腎 結 石 Renal Satone
輸 尿 管 結 石 Ureter Stone
(include stone street after
ESWL)
有 呼 吸 困 難 、 或 意 識 不 清 現 象
有 缺 氧 (PaO230 次 /min
併 發 細 菌 感 染 者
合 併 阻 塞 性 腎 病 變 ( 腎 水 腫 或 腎 臟 功 能 減 退
或 電 解 質 異 常 )
合 併 有 感 染
合 併 有 頑 固 性 疼 痛
腎 結 石 如 無 水 腫
a. 結 石 大 小 直 徑 大 於 等 於 0.5cm
b. 結 石 小 於 0.5cm, 但 位 置 、 型 態 於 三 個 月 內
不 可 能 排 出
輸 尿 管 結 石 如 無 水 腫 :
無 論 結 石 大 小 , 在 四 週 內 於 遠 端 輸 尿 管 無 結
石 移 動 跡 象
167

序
號
ICD-9-CM 主 要 診 斷 疾 病 名 稱 基 本 住 院 要 件 ( 符 合 其 中 之 一 )
03 531
532
533
535
胃 潰 瘍 Gastric Ulcer
十 二 指 腸 潰 瘍 Duodenal Ulcer
消 化 性 潰 瘍 Peptic Ulcer
胃 炎 及 十 二 指 腸 炎
Gastritis and Duodenitis
04 571 肝 硬 化 Liver Cirrhosis
肝 炎 Hepatitis
05 386 暈 眩 症
Vertiginous syndromes and other
Disease of Vestibular system
06 583 腎 炎 及 腎 病 變
Nephritis and Nephropathy
07
595
597
599.0
08 401
402
09 850
854
873
尿 路 感 染 U.T.I:
膀 胱 炎 Cystitis
尿 道 炎 Urethritis
尿 道 感 染
自 發 性 高 血 壓
Essential Hypertension
高 血 壓 性 心 臟 病
Hypertensive Heart Disease
腦 震 盪 Concussion
臚 內 損 傷 Intracranial Injury
無 合 併 症 之 頭 蓋 傷
Other Open Wound of Head
發 生 出 血 或 穿 孔
發 生 腸 阻 塞 現 象
診 斷 有 惡 性 傾 向 者 :
* 經 內 科 適 當 治 療 八 至 十 二 週 後 , 未 能 癒 合 之 消
化 性 潰 瘍
* 經 放 射 線 學 或 內 視 鏡 檢 查 後 發 現 消 化 性 潰 瘍 有
下 列 病 徵 者 :
a. 潰 瘍 週 圍 之 粘 膜 襞 形 成 結 節 狀 、 杵 狀 、 融 合
、 突 然 中 斷 。
b. 潰 瘍 邊 緣 隆 起 、 增 厚 、 不 規 則 或 形 成 腫 瘤 。
c. 經 組 織 細 胞 學 診 斷 為 胃 粘 膜 異 常 發 生 或 疑 有
惡 性 細 胞 者 。
潰 瘍 頑 固 疼 痛 無 法 進 食 者
潰 瘍 急 性 發 作 時 持 續 噁 吐 無 法 進 食 者
急 性 肝 炎 發 作 SGPT>300 以 上 , 或 Bilirubin >3
以 上
發 生 肝 昏 迷 、 或 肝 腎 衰 竭 、 或 低 血 糖 、 或 腹 水
現 象
有 出 血 或 其 他 併 發 症 者
須 作 特 殊 治 療 或 檢 查 者
眩 暈 發 作 致 行 動 不 便 或 併 持 續 性 嘔 吐 而 無 法 進
食 或 併 急 性 聽 力 喪 失
明 顯 自 發 眼 振 或 兩 側 性 注 射 眼 振
神 經 耳 科 學 檢 查 出 現 耳 神 經 病 變 者
需 實 施 外 科 手 術 治 療 者
有 血 尿 、 或 蛋 白 尿 , 須 作 特 殊 檢 查 者
有 水 腫 對 治 療 反 應 不 佳 、 或 有 電 解 質 異 常 、 或
酸 鹼 度 不 平 衡 須 接 受 治 療 者
其 他 腎 功 能 不 全 傾 向 者 或 迅 速 惡 化 者
有 發 燒 及 頻 尿 經 藥 物 治 療 三 日 以 上 仍 未 改 善 者
有 菌 血 症 傾 向
經 常 復 發 或 有 其 他 併 發 症 或 疑 有 先 天 性 異 常 須
住 院 檢 查 者
高 血 壓 危 機 (Hypertensive crisis)
併 有 心 臟 衰 竭 、 或 腎 功 能 不 全 者
懷 疑 2° 高 血 壓
頭 部 外 傷 住 院 要 件 :
Glasgow Coma Scale 低 於 十 三 分 ( 含 ) 以 下 者
理 學 檢 查 X 光 檢 查 發 現 顱 骨 骨 折 者
電 腦 斷 層 等 檢 查 發 現 顱 內 病 變 者
65 歲 以 上 或 6 歲 以 下 , 並 有 嚴 重 頭 痛 與 嘔 吐 者
外 傷 後 曾 經 有 過 記 憶 喪 失 或 意 識 障 礙 者
168

序 號 ICD-9-CM 主 要 診 斷 疾 病 名 稱 基 本 住 院 要 件 ( 符 合 其 中 之 一 )
10 922 軀 幹 挫 傷
Contusion of Trunk
891 膝 、 腿 ( 大 腿 除 外 ) 及 踝 之
外 傷
Open Wound of knee, Leg
(except Thigh) and Ankle
外 傷 後 曾 經 有 過 神 經 系 統 障 礙 如 失 語 症 、
運 動 或 知 覺 障 礙 者
外 傷 後 曾 發 生 癲 癇 症 狀 者
有 頭 部 硬 直 或 腦 膜 刺 激 症 狀 者
淤 傷 面 積 大 於 10×5 公 分 者
產 生 Rhabd omyolysis 者
、 腹 內 出 血 者
傷 口 長 度 大 於 10 公 分 或 深 度 大 於 2 公 分
產 生 Avulsion Flap、 或 Tendon Rupture、
或 Hemoarthrosis 者
合 併 有 神 經 或 血 管 損 傷 或 骨 折 者
為 動 物 咬 傷 引 起 全 身 性 不 良 反 應 者
大 於 65 歲 , 傷 口 大 於 5 公 分 者
病 人 凝 血 因 素 異 常 者
受 傷 過 程 曾 因 失 血 過 多 產 生 休 克 或 昏 厥 者
病 患 合 併 有 心 、 肺 、 肝 、 腎 功 能 不 全 者
169

第 二 部
西 醫 基 層 醫 療 費 用 審 查 注 意 事 項
中 央 健 康 保 險 局 84 年 9 月 19 日 健 保 審 字 第 84016569 號 函
中 央 健 康 保 險 局 85 年 2 月 16 日 健 保 審 字 第 85001960 號 函
中 央 健 康 保 險 局 86 年 1 月 4 日 健 保 審 字 第 86000060 號 函
中 央 健 康 保 險 局 87 年 4 月 15 日 健 保 審 字 第 87007495 號 函
中 央 健 康 保 險 局 89 年 6 月 9 日 健 保 審 字 第 89015284 號 函
中 央 健 康 保 險 局 91 年 12 月 20 日 健 保 審 字 第 0910023538 號 函 公 告
中 央 健 康 保 險 局 93 年 4 月 7 日 健 保 審 字 第 0930068296 號 函 公 告 修 正
中 央 健 康 保 險 局 94 年 2 月 25 日 健 保 審 字 第 0940068620 號 函 公 告 修 正
中 央 健 康 保 險 局 95 年 1 月 9 日 健 保 審 字 第 0940069098 號 函 令 修 正
中 央 健 康 保 險 局 95 年 7 月 7 日 健 保 審 字 第 0950068550 號 函 令 修 正
中 央 健 康 保 險 局 95 年 11 月 10 日 健 保 審 字 第 0950068682 號 函 令 修 正
中 央 健 康 保 險 局 96 年 3 月 12 日 健 保 審 字 第 0960062072 號 函 令 修 正
中 央 健 康 保 險 局 96 年 7 月 5 日 健 保 審 字 第 0960062187 號 函 令 修 正
中 央 健 康 保 險 局 96 年 8 月 6 日 健 保 審 字 第 0960062211 號 函 令 修 正
中 央 健 康 保 險 局 97 年 4 月 1 日 健 保 審 字 第 0970012154 號 函 令 修 正
中 央 健 康 保 險 局 97 年 4 月 16 日 健 保 審 字 第 0970012203 號 函 令 修 正
中 央 健 康 保 險 局 98 年 2 月 12 日 健 保 審 字 第 0980032057 號 函 令 修 正
中 央 健 康 保 險 局 98 年 6 月 18 日 健 保 審 字 第 0980095034 號 函 令 修 正
中 央 健 康 保 險 局 98 年 12 月 14 日 健 保 審 字 第 0980095828 號 函 令 修 正
中 央 健 康 保 險 局 99 年 2 月 25 日 健 保 審 字 第 0990074102 號 函 令 修 正
中 央 健 康 保 險 局 99 年 5 月 31 日 健 保 審 字 第 0990051357 號 函 令 修 正
中 央 健 康 保 險 局 99 年 12 月 6 日 健 保 審 字 第 0990082225 號 函 令 修 正
中 央 健 康 保 險 局 100 年 3 月 29 日 健 保 審 字 第 1000075057 號 函 令 修 正
中 央 健 康 保 險 局 100 年 10 月 03 日 健 保 審 字 第 1000075850 號 函 令 修 正
中 央 健 康 保 險 局 101 年 01 月 06 日 健 保 審 字 第 1010074718 號 函 令
中 央 健 康 保 險 局 101 年 04 月 11 日 健 保 審 字 第 1010075126 號 函 令
中 央 健 康 保 險 局 101 年 06 月 14 日 健 保 審 字 第 1010075422 號 函 令
中 央 健 康 保 險 局 102 年 02 月 07 日 健 保 審 字 第 1020034874 號 函 令
* 本 書 各 項 規 定 後 加 註 之 日 期 為 該 規 定 最 終 異 動 生 效 日
壹 、 一 般 原 則 :
一 、 刪 除 (101/7/1)
二 、 刪 除 (101/7/1)。
三 、 審 查 醫 藥 專 家 依 相 關 法 令 規 定 辦 理 , 並 基 於 醫 學 原 理 、 病 情 需 要 、 治
療 緩 急 、 醫 療 能 力 及 服 務 行 為 進 行 之 。
前 項 專 業 審 查 , 審 查 醫 藥 專 家 審 查 醫 療 服 務 案 件 , 如 有 醫 療 適 當 性
或 品 質 等 疑 義 , 得 會 同 相 關 專 長 之 其 他 審 查 醫 藥 專 家 審 查 , 必 要 時
得 提 審 查 會 議 審 查 。(102/3/1)
四 、 刪 除 (101/7/1)
五 、 審 查 時 應 注 意 因 病 患 年 齡 、 性 別 不 同 而 影 響 病 情 及 疾 病 的 分 布 。
六 、 審 查 時 若 發 現 醫 療 院 所 有 申 報 異 常 , 如 疾 病 分 布 不 正 常 、 用 藥 浮 濫 、
住 院 日 偏 長 等 , 應 以 書 面 批 註 意 見 通 知 召 集 人 或 行 政 人 員 , 以 便 訪 查
170

或 了 解 , 並 將 訪 查 結 果 通 知 審 查 醫 藥 專 家 , 繼 續 追 蹤 管 理 。(102/3/1)
七 、 使 用 藥 品 , 應 依 病 情 變 化 、 藥 品 核 定 適 應 症 及 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付
項 目 及 支 付 標 準 共 同 擬 訂 會 議 決 議 , 若 發 現 醫 療 院 所 有 嚴 重 申 報 異
常 , 應 以 書 面 批 註 意 見 通 知 召 集 人 或 行 政 人 員 , 以 便 訪 查 或 了 解 。
(102/3/1)
八 、 同 類 同 抗 菌 範 疇 之 抗 生 素 若 未 能 都 進 行 藥 物 敏 感 性 試 驗 時 , 得 以 其 中
之 一 種 藥 物 的 敏 感 性 試 驗 結 果 做 為 使 用 其 他 同 類 同 抗 菌 範 疇 藥 物 合
理 性 之 判 定 參 考 。
( 一 ) 第 一 代 頭 孢 子 素 , 包 括 cephalothin, cefazolin, cephradine,
cephaloridine, cephapirin。
( 二 ) 非 cephamycin 類 之 第 二 代 孢 子 素 , 包 括 :cefamandole, cefonicid,
cefuroxime,cefotiam 等 。
( 三 ) Cephamycin 類 之 第 二 代 頭 孢 子 素 , 包 括 cefoxitin, cefmetazole。
( 四 ) 不 具 抗 Pseudomonas 活 性 之 第 三 代 頭 孢 子 素 , 包 括 :cefotaxime,
ceftizoxime, ceftriazone, cefmenoxime 等 。
( 五 ) Aminoglycoside 類 中 之 tobramycin 與 netilmicin。
( 六 ) Fluoroquinolone 類 , 包 括 norfloxacin, ofloxacin, enoxacin,
ciprofloxacin 等 。
( 七 ) Glycopeptide 類 之 vancomycin 與 teicoplanin。
( 八 ) 合 併 -lactamase inhibitor 類 之 Augmentin 與 Unasyn。
九 、 保 險 對 象 是 否 需 要 住 院 以 及 住 院 天 數 是 否 過 長 , 原 則 上 應 尊 重 主 治 醫
師 之 專 業 判 斷 , 惟 各 醫 院 應 於 病 歷 上 敘 明 住 院 之 適 當 理 由 , 以 利 審 核 。
十 、( 一 ) 刪 除 (99/7/1)
( 二 ) 刪 除 (101/7/1)
171

( 十 一 ) 刪 除 (97/5/1)
十 一 、 審 查 時 應 掌 握 時 效 , 以 維 護 醫 療 院 所 之 權 益 。
十 二 、 審 查 中 有 核 減 時 , 應 註 明 核 減 理 由 。
十 三 、 審 查 醫 藥 專 家 對 審 查 其 本 人 或 配 偶 所 服 務 之 醫 療 院 所 及 其 三 親 等 內
血 親 、 姻 親 所 設 立 之 醫 療 院 所 醫 療 費 用 案 件 , 應 予 迴 避 。(102/3/1)
十 四 、 審 查 有 關 人 員 對 審 查 內 容 或 因 審 查 而 知 悉 之 公 務 , 應 保 守 秘 密 , 不
得 洩 漏 。 審 查 醫 藥 專 家 並 不 得 將 各 類 審 查 案 件 攜 出 審 查 場 所 。
(102/3/1)
十 五 、 申 報 手 術 項 目 費 用 時 , 應 檢 附 手 術 同 意 書 及 麻 醉 同 意 書 , 其 內 容 依
中 央 主 管 機 關 規 定 , 未 檢 附 者 , 不 予 支 付 該 項 費 用 。
十 六 、 西 醫 基 層 醫 療 費 用 審 查 注 意 事 項 未 明 定 者 , 得 比 照 醫 院 醫 療 費 用 審
查 注 意 事 項 之 規 定 。
十 七 、 非 屬 本 保 險 給 付 範 圍 之 醫 療 服 務 代 辦 案 件 , 未 依 規 定 以 代 辦 案 件 申
報 者 , 整 筆 核 刪 不 予 本 保 險 支 付 ( 例 如 : 屬 職 業 災 害 事 故 所 發 生 之 醫
療 費 用 以 健 保 醫 療 費 用 申 報 者 不 予 支 付 )。(95/7/15)
十 八 、 醫 事 機 構 申 報 重 大 傷 病 免 部 分 負 擔 之 醫 療 費 用 , 非 與 重 大 傷 病 相 關
之 診 療 者 , 追 扣 醫 事 機 構 該 筆 醫 療 費 用 部 分 負 擔 。(98/3/1)
十 九 、 案 件 分 類 為 「 一 般 案 件 」( 俗 稱 簡 表 ) 者 , 經 個 案 專 業 審 查 後 , 有
下 列 情 形 者 整 筆 費 用 核 刪 :
1. 影 響 病 人 安 全 之 處 方 者 。
2. 非 必 要 之 連 續 性 就 診 者 。(95/12/1)
二 十 、 刪 除 (99/1/1)
二 十 一 、(99/4/1)
申 報 項 目
適 應 症 或 條 件
172

電 腦 自 動 視 野 儀 檢
查 — Screen
(23610C)
內 視 鏡 喉 頭 異 物 取
出 術 (54018C)
血 紅 素 電 泳
(08030C)
β-HCG 絨 毛 膜 促 性
腺 激 素 - 乙 亞 單 體
(12022C)
經 尿 道 ( 直 腸 ) 超
音 波 檢 查
(19017C):
(101/7/1)
高 眼 壓 症 (IOP≧22mmHg), 疑 青 光 眼 患 者 兩 眼 眼 壓 差 距 大 於
4 mmHg 或 兩 眼 視 神 經 盤 凹 陷 相 差 過 大 者 。
係 指 藉 內 視 鏡 取 出 位 於 喉 及 下 咽 部 的 異 物 , 血 塊 或 分 泌 物
者 屬 之 , 病 歷 上 應 記 載 詳 實 , 申 報 時 需 附 報 告 , 手 繪 或 影
像 圖 片 皆 可 。
1. 小 血 球 性 貧 血 最 主 要 的 因 素 有 二 :
(1) 缺 鐵 性 貧 血
(2) 地 中 海 型 貧 血
2. 血 紅 素

診 療 項 目
二 、 前 玻 璃 體 切
除 術
(86203 C)
三 、 甲 狀 腺 原 氨
酸 放 射 免 疫 分
析
(27001C)
四 、 甲 狀 腺 刺 激
素 免 疫 分 析
(09112C)
五 、 輸 卵 管 外 孕
手 術
(97017C)
增 修 條 文
2. 病 歷 清 楚 記 載 主 訴 或 病 史 符 合 施 行 純 音 聽 力 檢 查
之 適 應 症 。
3. 需 附 純 音 聽 力 檢 查 報 告 圖 ( 包 括 雙 耳 骨 導 、 氣 導
值 )。
1. 水 晶 體 、 人 工 水 晶 體 異 位 或 二 度 人 工 水 晶 體 植 入 手
術 : 附 照 片 。
2. 單 純 性 白 內 障 但 合 併 玻 璃 體 、 視 網 膜 相 關 疾 病 : 附
B 型 超 音 波 。
3. 青 光 眼 相 關 疾 病 ( 惡 性 青 光 眼 ): 附 相 片 或 相 關 病
歷 表 。
4. 玻 璃 體 、 視 網 膜 相 關 疾 病 : 附 B 型 超 音 波 。
1. 懷 疑 有 T3 toxicosis 者 , 得 實 施 甲 狀 腺 原 氨 酸 放
射 免 疫 分 析 。
2. 病 歷 上 應 記 載 懷 疑 有 T3 toxicosis 之 症 狀 、 理 學
檢 查 和 其 他 檢 查 。
1. 根 據 病 患 之 症 狀 與 理 學 檢 查 疑 有 甲 狀 腺 功 能 異 常
者 , 得 實 施 甲 狀 腺 刺 激 素 免 疫 分 析 。
2. 病 歷 上 應 記 載 懷 疑 有 甲 狀 腺 功 能 異 常 之 症 狀 與 理
學 檢 查 。
1. 證 據 顯 示 病 人 疑 似 子 宮 外 孕 情 形 即 可 施 行 「 輸 卵 管
外 孕 手 術 」。
2. 除 緊 急 狀 況 院 所 可 於 病 歷 說 明 緊 急 原 因 並 詳 述 病
人 主 要 症 狀 外 , 其 餘 情 況 應 檢 附 超 音 波 檢 查 報 告 、
尿 液 懷 孕 試 劑 或 β-HCG 檢 驗 結 果 。
174

貳 、 各 科 審 查 注 意 事 項 :
一 、 家 庭 醫 學 科 審 查 注 意 事 項
( 一 ) 門 診 部 分 審 查 原 則 :
1. 門 診 處 方 用 藥 之 審 查 , 依 健 保 用 藥 之 相 關 規 定 , 進 行 詳 細 審 查 。 除
應 注 意 用 藥 之 適 應 症 外 , 也 須 注 意 使 用 之 劑 量 與 期 間 長 短 是 否 恰 當 。
2. 抗 生 素 使 用 原 則 :(97/6/1)
(1) 對 使 用 第 一 線 以 外 之 抗 生 素 、 多 種 抗 生 素 、 或 其 他 高 價 藥 物 , 應
附 此 次 使 用 抗 生 素 之 過 程 病 歷 。 但 符 合 藥 品 給 付 規 定 10.2
Penicillins & 10.3 Cephalosporins 之 使 用 適 應 症 者 不 在 此
限 。(100/1/1) (102/3/1)
(2) 刪 除 (100/1/1)
(3) 刪 除 (100/1/1)
3. 類 固 醇 藥 物 之 使 用 應 確 定 為 治 療 病 症 之 所 需 。
4. 其 他 有 關 之 審 查 原 則 :
(1) 維 生 素 及 鐵 劑 之 醣 漿 製 劑 , 應 只 限 定 於 治 療 性 使 用 ( 如 : 早 產 兒 、
缺 鐵 性 貧 血 等 )。
(2) 應 加 強 審 查 不 正 常 浮 濫 使 用 高 價 藥 品 之 院 所 , 一 般 以 非 類 固 醇 抗
發 炎 藥 物 類 、 糖 尿 病 之 口 服 降 血 糖 藥 物 、 微 循 環 促 進 劑 、 抗 生 素 、
制 酸 劑 及 抗 巴 金 森 氏 症 等 類 藥 物 容 易 發 生 使 用 不 合 常 理 之 情
形 , 即 此 院 所 之 所 有 病 例 均 使 用 高 價 藥 品 而 不 見 一 般 常 用 之 低 價
療 效 相 近 藥 物 。
(3) 對 使 用 維 生 素 、 止 痛 劑 、 類 固 醇 之 注 射 劑 應 嚴 格 審 查 。
175

(4) 注 意 功 能 相 同 之 藥 物 重 複 使 用 。
(5) 注 意 慢 性 病 處 方 中 , 是 否 有 同 時 開 立 使 用 天 數 過 長 之 非 慢 性 病 用
藥 。
(6) 必 要 時 得 調 閱 病 歷 影 本 參 考 。
(7) 病 患 因 病 情 需 要 予 以 備 血 未 使 用 時 , 備 血 之 交 叉 試 驗 以 不 超 過 兩
次 為 原 則 , 並 應 附 檢 驗 報 告 , 申 報 費 用 時 須 註 明 「 備 用 血 」。 備
用 之 輸 血 套 以 一 副 為 原 則 。
(8) 傷 口 之 處 置 、 換 藥 , 其 傷 口 面 積 之 計 算 , 係 將 全 身 劃 分 為 頭 頸 部 、
軀 幹 、 四 個 肢 體 共 六 區 , 同 一 區 域 之 傷 口 長 度 或 面 積 應 併 計 核
算 ; 申 報 創 傷 處 置 , 應 符 合 「 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及
支 付 標 準 」「 創 傷 處 置 」 之 規 定 , 並 附 圖 示 ; 申 報 深 部 複 雜 創 傷
處 置 (48004C-48006C), 應 檢 附 彩 色 照 片 , 乳 房 及 會 陰 部 以 及
臉 部 傷 口 可 以 詳 細 繪 圖 指 示 或 說 明 ; 申 報 臉 部 創 傷 處 理 (48022C
-48024C,48033C-48035C), 須 於 病 歷 詳 細 繪 圖 指 示 說 明 , 並
檢 附 彩 色 相 片 為 原 則 , 如 有 困 難 另 行 詳 述 說 明 。(97/5/1)
(102/3/1)
(9) 為 達 手 術 最 終 目 的 過 程 中 之 各 項 切 開 、 剝 離 、 摘 除 、 吻 合 、 切 片 、
縫 合 、 灌 洗 等 附 帶 之 手 術 及 處 置 , 不 另 給 付 。
(10) 經 同 一 刀 口 施 行 手 術 時 , 附 加 非 治 療 必 須 之 其 他 手 術 , 不 另 給
付 。
(11) 手 術 過 程 用 於 灌 洗 之 藥 品 如 Balance Salt Solution 或
Physiologic Irrigating Solution 等 , 應 包 含 於 手 術 之 一 般 材
料 費 內 不 另 給 付 。
(12) 刪 除 (101/5/1)
176

(13) 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 表 中 急 診 定 義 及
適 用 範 圍 第 十 二 條 之 規 定 : 生 命 徵 象 不 穩 定 或 其 他 可 能 造 成 生
命 危 急 症 狀 者 。 以 適 用 本 條 規 定 , 申 報 急 診 加 成 時 , 應 註 明 病
情 緊 急 處 理 之 原 因 、 必 要 性 。(102/3/1)
(14) 居 家 照 護 每 一 個 案 每 月 以 支 付 二 次 訪 視 費 為 原 則 : 多 於 二 次 者
應 附 護 理 計 畫 , 必 要 時 得 抽 調 其 訪 視 紀 錄 。
(15) 處 方 鐵 劑 時 , 應 檢 附 客 觀 具 體 缺 鐵 證 據 。(97/5/1)
(16) 全 民 健 康 保 險 西 醫 基 層 總 額 降 尿 酸 藥 物 使 用 建 議 表 」( 詳 附 表 二
十 三 ) (97/5/1)
( 二 ) 門 診 部 分 審 查 注 意 事 項 :
1. 皮 下 肌 肉 、 小 量 靜 脈 注 射 及 IV Push 等 注 射 技 術 費 , 包 括 於 門 診 診
察 費 內 , 不 得 另 行 申 報 , 但 材 料 費 得 另 計 。 六 歲 以 下 嬰 幼 兒 因 病 情
需 要 施 行 小 量 靜 脈 注 射 , 得 以 57111C 申 報 。
2. 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 二 部 第 二 章 第 一 節 之
第 一 項 至 第 四 項 中 的 尿 、 糞 、 血 液 、 生 化 檢 查 費 用 , 累 計 項 次 數 達
規 定 次 數 時 , 應 折 扣 之 規 定 , 審 查 時 須 注 意 有 無 確 實 執 行 。
(101/5/1)(102/3/1)
3.19005B 之 其 他 超 音 波 檢 查 是 指 如 甲 狀 腺 、 乳 房 、 肺 部 等 超 音 波 檢 查 。
4. 使 用 袪 痰 劑 或 誘 痰 劑 時 , 如 同 時 處 方 兩 種 以 上 止 咳 劑 , 或 不 當 使 用
高 價 藥 品 者 應 加 強 審 核 。(100/1/1)
5. 支 氣 管 擴 張 症 或 慢 性 支 氣 管 炎 , 如 長 期 使 用 第 二 線 或 第 三 線 高 價 抗
生 素 , 應 加 強 審 核 急 性 發 作 期 可 短 期 使 用 普 通 有 效 的 抗 生 素 。
6. 手 術 後 預 防 性 抗 生 素 之 使 用 及 無 併 發 症 之 骨 盆 腔 發 炎 之 抗 生 素 使
用 , 應 依 藥 品 給 付 規 定 之 抗 生 素 使 用 原 則 使 用 。(102/3/1)
177

7. 注 射 藥 品 使 用 時 機 , 應 以 經 醫 師 診 斷 後 , 判 斷 病 情 需 要 且 病 人 不 能
口 服 , 或 口 服 仍 不 能 期 待 其 有 治 療 效 果 , 記 明 於 病 歷 表 者 , 方 得 為
之 。
8. 荷 爾 蒙 之 使 用 : 停 經 後 荷 爾 蒙 之 使 用 得 依 醫 師 診 斷 使 用 於 閉 經 、 更
年 期 症 候 群 、 骨 質 疏 鬆 症 等 疾 病 治 療 , 但 接 受 子 宮 切 除 後 之 病 患 不
宜 使 用 含 黃 體 素 之 荷 爾 蒙 製 劑 。(97/5/1)
9. 維 他 命 之 使 用 應 注 意 其 臨 床 適 應 症 。
10. 止 血 劑 及 酵 素 消 腫 劑 : 應 慎 重 選 擇 使 用 。 正 常 凝 血 機 能 下 之 手 術 後
及 脅 迫 流 產 等 , 應 不 必 使 用 止 血 劑 。
11. 安 胎 藥 之 使 用 原 則 :tocolytics、 包 括 -mimetics 等 , 應 視 產 婦
需 要 給 藥 , 在 妊 娠 滿 三 十 七 週 前 使 用 , 且 通 常 不 應 使 用 於 十 六 週 前
及 三 十 七 週 後 。
12. 驗 孕 及 產 後 檢 查 屬 本 保 險 給 付 範 圍 。
13. 兒 科 針 劑 費 用 之 計 算 :
(1) 可 長 期 重 覆 使 用 之 瓶 裝 針 劑 (vial), 應 按 實 際 之 使 用 量 申 報 。
(2) 單 劑 量 安 碚 裝 針 劑 (ampoule) 每 次 按 支 數 計 算 申 報 。
14. 有 關 申 報 耳 鼻 喉 局 部 治 療 (54019C、54027C、54037C、54038C) 請 參
照 耳 鼻 喉 科 審 查 注 意 事 項 。(101/7/1)
( 三 ) 住 院 部 分 審 查 原 則 及 注 意 事 項 : 審 查 時 應 注 意 個 案 住 院 之 必 要 性 、 住
院 日 數 之 長 短 及 病 房 種 類 ( 如 加 護 病 房 等 ) 之 適 當 性 。
1. 急 性 支 氣 管 炎 、 肝 炎 、 暈 眩 症 等 特 定 疾 病 住 院 , 應 符 合 特 定 疾 病 之
住 院 基 本 要 件 。( 詳 附 表 十 九 )(102/3/1)
2. 住 院 處 方 用 藥 之 審 查 , 應 依 照 健 保 用 藥 之 相 關 規 定 , 進 行 詳 細 審 查 。
除 注 意 用 藥 之 適 應 症 外 , 也 須 注 意 使 用 之 劑 量 與 期 間 長 短 是 否 恰
178

當 。( 一 些 管 理 不 善 院 所 , 易 出 現 長 期 未 進 行 醫 令 重 整 , 致 使 用 藥 物
期 間 過 長 。)
3. 應 注 意 病 歷 摘 要 之 診 斷 、 診 療 記 錄 及 明 細 表 是 否 相 符 。
4. 抗 生 素 之 使 用 , 須 符 合 藥 品 給 付 規 定 之 「 抗 微 生 物 製 劑 」 規 定 。
(102/3/1)
5. 多 數 院 所 均 有 套 裝 生 化 檢 查 之 設 計 , 應 注 意 同 一 住 院 期 間 , 是 否 有
必 要 多 次 進 行 相 同 之 套 裝 生 化 檢 查 , 除 非 必 要 否 則 應 以 單 項 複 選 之
方 式 , 做 為 住 院 期 間 之 追 蹤 。
6. 糖 尿 病 患 者 除 非 正 在 調 整 胰 島 素 劑 量 , 或 是 病 況 危 急 , 對 每 日 測 三
至 四 次 血 糖 以 上 者 , 注 意 加 強 審 查 。
7. 細 菌 培 養 時 未 長 出 細 菌 , 不 可 申 報 藥 物 敏 感 試 驗 。
8. 皮 下 肌 肉 、 小 量 靜 脈 注 射 及 IV Push 等 注 射 技 術 費 包 括 於 病 房 費 中 ,
不 得 另 行 申 報 , 但 材 料 費 得 另 計 。
( 四 ) 急 診 部 分 審 查 原 則 及 注 意 事 項 :
1. 急 診 定 義 及 適 用 範 圍 依 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準
附 表 一 「 急 診 定 義 及 適 用 範 圍 」 規 定 辦 理 。(102/3/1)
2. 急 診 病 人 因 緊 急 傷 病 必 須 立 即 檢 查 時 , 其 檢 查 費 用 得 加 算 20%, 但 有
些 如 blood gas 等 項 目 , 應 依 健 保 規 定 不 得 加 成 , 此 外 如 急 診 病 人
之 常 規 檢 查 亦 不 得 加 成 。
( 五 ) 其 他 注 意 事 項 : 其 他 未 規 範 事 宜 得 參 考 相 關 科 審 查 注 意 事 項 辦 理 。
( 六 )1. 骨 質 密 度 測 量 檢 查 審 查 時 應 附 之 資 料 :
(1) 內 分 泌 失 調 可 能 加 速 骨 質 流 失 者 , 審 查 時 需 檢 附 相 關 數 據 。
(100/1/1)
(2) 非 創 傷 性 之 骨 折 者 , 審 查 時 需 檢 附 X 光 片 。(100/1/1)
179

(3) 刪 除 (100/1/1)
2. 前 述 保 險 對 象 因 病 情 需 要 再 次 施 行 骨 質 密 度 測 量 檢 查 時 , 間 隔 時 間
應 為 一 年 以 上 , 且 是 項 檢 查 以 三 次 為 限 。
3. 篩 檢 性 檢 查 不 列 入 本 保 險 給 付 範 圍 。
( 七 ) 全 民 健 康 保 險 居 家 照 護 審 查 注 意 事 項
1. 審 查 原 則
(1) 各 分 區 業 務 組 得 訂 定 指 標 , 對 收 案 及 費 用 申 報 均 合 理 之 居 家 照 護
機 構 , 得 減 量 抽 樣 審 查 。(102/3/1)
(2) 對 申 報 資 源 耗 用 群 類 別 分 布 超 常 態 之 居 家 照 護 機 構 , 得 要 求 其 申
報 費 用 時 檢 附 護 理 計 畫 及 訪 視 紀 錄 , 逐 案 ( 包 括 申 報 訪 視 次 數 在
規 定 次 數 以 內 之 案 件 ) 審 查 。
2. 收 案 注 意 事 項
(1) 收 案 對 象 是 否 符 合 下 列 各 項 條 件 :
甲 、 活 動 能 力 評 估 符 合 KARNOFSKY SCALE( 詳 附 表 二 ) 第 三 級 ( 含 )
以 上 , 或 BARTHEL’S SCORE( 詳 附 表 三 )60 分 ( 含 ) 以 下 。
乙 、 有 明 確 之 居 家 照 護 服 務 項 目 需 要 。
丙 、 病 情 穩 定 能 在 家 中 進 行 照 護 。
丁 、 檢 附 完 整 之 申 請 資 料 :
A 申 請 書 中 有 客 觀 的 護 理 評 估 資 料 及 符 合 個 案 個 別 需 要 的 具 體
護 理 計 畫 。
B 醫 囑 單 有 完 整 之 病 史 及 醫 囑 記 載 。
C 申 請 書 及 醫 囑 單 所 記 載 之 診 斷 、 病 情 、 照 護 項 目 及 照 護 計 畫
一 致 。
(2) 申 請 延 長 照 護 個 案 除 需 符 合 前 項 收 案 條 件 外 ,「 護 理 評 估 」 項 目
180

中 是 否 有 說 明 照 護 期 間 個 案 病 況 進 展 情 形 。
(3) 下 列 對 象 不 符 收 案 條 件 , 應 不 予 同 意 :
甲 、 無 明 確 之 護 理 措 施 , 只 需 部 分 日 常 生 活 協 助 者 。
乙 、 病 情 不 穩 , 需 住 院 治 療 者 。
3. 費 用 審 查 注 意 事 項
(1) 有 下 列 情 形 者 , 不 予 支 付 費 用 或 核 扣 多 報 之 費 用 :
甲 、 不 符 合 收 案 或 延 長 照 護 條 件 者 。
乙 、 月 申 報 訪 視 次 數 在 三 次 ( 含 ) 以 上 、 新 收 個 案 收 案 當 月 在 四 次
( 含 ) 以 上 而 未 依 規 定 檢 具 相 關 資 料 , 或 經 審 查 為 非 必 要 之 超 次
訪 視 。
丙 、 申 報 資 源 耗 用 群 分 類 與 提 供 之 居 家 照 護 項 目 不 符 者 。
丁 、 非 必 要 之 靜 脈 點 滴 注 射 , 每 日 申 報 家 訪 費 用 者 。
戊 、 同 一 護 理 人 員 於 同 一 時 段 申 報 兩 不 同 住 處 病 患 之 訪 視 費 用
者 。
(2) 有 下 列 情 事 者 , 應 加 強 審 查 :
甲 、 同 一 病 患 同 一 天 由 不 同 科 別 醫 師 看 診 者 。
乙 、 照 護 紀 錄 內 容 僅 見 例 行 更 換 各 式 導 管 者 。
( 八 ) 刪 除 (99/7/1)
( 九 )1. 申 報 IgE 檢 驗 件 數 異 常 且 多 為 老 年 案 件 者 應 嚴 審 , 如 為 20 歲 以 上 之
個 案 , 應 註 明 過 敏 病 史 、 臨 床 症 狀 及 嚴 重 度 。(100/1/1)
2. 有 關 申 報 免 疫 球 蛋 白 E IgE(12031C) 檢 驗 項 目 之 審 查 , 參 照 兒 科 審
查 注 意 事 項 ( 七 )2. 規 定 。(102/3/1)
3. 每 月 每 一 家 基 層 醫 療 院 所 申 報 案 件 以 不 超 過 五 件 為 原 則 且 陽 性 率 不
宜 低 於 60%, 超 過 五 件 或 陽 性 率 低 於 80% 者 應 嚴 審 。
181

( 十 ) 針 對 抽 審 案 件 中 若 有 執 行 腹 部 超 音 波 時 請 檢 附 正 本 照 片 ( 內 含 病 人 ID 或
病 歷 號 碼 、 院 所 名 稱 及 檢 驗 日 期 ) 以 利 專 業 審 查 判 定 。 待 審 查 完 畢 會 將
原 正 本 照 片 ( 或 清 晰 之 照 片 、 幻 灯 片 等 ) 寄 還 院 所 。
( 十 一 ) 肝 庇 護 劑 審 查 注 意 事 項 ( 附 表 十 九 ) (97/5/1)
( 十 二 ) 使 用 COXⅡ 抑 制 劑 之 NSAID 時 如 果 沒 有 適 應 症 應 避 免 使 用 antacid, 否
則 從 嚴 審 查 。
( 十 三 ) 刪 除 (102/3/1)
( 十 四 ) 刪 除 (101/7/1)
( 十 五 ) 針 對 院 所 診 療 項 目 ,Sono 及 一 般 生 化 檢 查 設 法 控 管 一 般 生 化 檢 查 依 現
行 『 全 民 健 康 保 險 醫 療 費 用 審 查 注 意 事 項 』, 於 符 合 醫 學 常 理 情 況
下 , 方 得 執 行 。 原 則 上 有 異 常 之 生 化 檢 查 依 實 際 情 形 可 以 在 三 至 六
個 月 複 檢 , 但 對 生 化 檢 查 執 行 率 大 於 30% 之 院 所 將 依 審 查 品 質 指 標
定 期 抽 審 。
182

二 、 內 科 審 查 注 意 事 項
( 一 ) 門 診 部 分 審 查 原 則 :
1. 門 診 處 方 用 藥 之 審 查 , 依 照 健 保 用 藥 之 相 關 規 定 , 進 行 詳 細 審 查 。
除 了 應 注 意 用 藥 之 適 應 症 外 , 也 須 注 意 使 用 之 劑 量 與 期 間 長 短 是 否
恰 當 。
2. 應 加 強 審 查 不 正 常 浮 濫 使 用 高 價 藥 品 之 院 所 , 一 般 以 非 類 固 醇 抗 發
炎 藥 物 類 、 糖 尿 病 之 口 服 降 血 糖 藥 物 、 微 循 環 促 進 劑 、 抗 生 素 、 制
酸 劑 及 抗 巴 金 森 氏 症 等 類 藥 物 容 易 發 生 使 用 不 合 常 理 之 情 形 , 即 此
院 所 之 所 有 病 例 均 使 用 高 價 藥 品 而 不 見 一 般 常 用 之 低 價 療 效 相 近 藥
物 。
3. 注 意 慢 性 病 處 方 中 , 是 否 有 同 時 開 立 使 用 天 數 過 長 之 非 慢 性 病 用 藥 。
4. 須 注 意 檢 查 或 檢 驗 之 必 要 性 , 對 於 以 研 究 、 預 防 或 健 康 檢 查 而 做 與
診 療 無 關 之 檢 驗 或 檢 查 , 應 加 強 審 查 。
5. 超 音 波 檢 查 易 流 於 浮 濫 , 應 特 別 對 於 檢 查 頻 率 過 高 之 院 所 , 加 強 審
查 其 必 要 性 。 例 如 高 血 壓 無 心 臟 血 管 併 發 症 者 , 並 無 心 臟 超 音 波 檢
查 之 必 要 。
6. 刪 除 (101/7/1)
7. 必 要 時 得 調 閱 病 歷 影 本 參 考 。
8. 非 類 固 醇 抗 炎 葯 使 用 兩 種 ( 含 ) 以 上 者 , 應 加 強 審 查 。
9. 刪 除 (100/1/1)
10. 糖 尿 病 用 藥 , 因 藥 物 作 用 機 轉 相 同 : 如 sulfonylureas 類 型 藥 物
( glimepiride 等 ) 不 可 與 meglitinides 類 型 藥 物 ( 如
repaglinide、nateglinide) 合 併 使 用 。(97/5/1)
11.TZD(thiazolidinedione) 類 藥 物 使 用 原 則 :(97/5/1)
183

(1) 葡 萄 糖 失 耐 症 (IGT) 之 病 人 不 得 作 為 預 防 性 的 治 療 。
(2) 使 用 前 後 應 有 病 患 用 藥 安 全 評 估 , 如 : 心 臟 、 肝 臟 、 腎 功 能 狀
態 之 描 述 , 或 其 相 關 功 能 評 估 之 檢 驗 ( 查 ) 報 告 。(101/5/1)
(3) 宜 遵 守 以 低 劑 量 ( 例 :ACTOS 15mg) 為 起 始 劑 量 之 原 則 , 再 逐
步 考 慮 增 加 劑 量 。(101/5/1)
(4) 請 檢 附 治 療 前 後 3 至 6 個 月 HbA1c 或 飯 前 及 飯 後 血 糖 值 各 2 次
之 報 告 ( 除 對 metformin 不 適 或 有 禁 忌 症 之 患 者 外 , 未 使 用
metformin 則 不 得 逕 用 TZD)。 (102/3/1)
12. 肝 功 能 指 數 略 為 異 常 ( 如 GPT:46), 後 續 再 執 行 B、C 肝 檢 查 及 超 音
波 檢 查 之 診 療 準 則 :(97/5/1)
(1)B 型 肝 炎 帶 原 者 初 次 檢 查 是 合 理 , 若 該 院 所 確 認 患 者 為 B 型 肝
炎 表 面 抗 原 陽 性 報 告 者 , 則 不 需 再 檢 驗 。
(2) 非 B、C 肝 炎 患 者 , 肝 功 能 異 常 , 超 音 波 檢 查 以 一 年 一 次 為 原
則 。
(3) 超 音 波 檢 查 比 例 異 常 者 加 強 審 查 。
(4)B、C 肝 炎 患 者 每 6 個 月 超 音 波 追 蹤 檢 查 一 次 ( 診 療 代 碼 19009C
追 蹤 性 超 音 波 )、 肝 硬 化 患 者 每 三 個 月 超 音 波 追 蹤 檢 查 ( 診 療
代 碼 19009C) 一 次 為 原 則 。(99/4/1)(100/1/1)
13. 膽 結 石 , 膽 囊 息 肉 , 腎 結 石 , 肝 、 腎 囊 泡 , 肝 、 腎 良 性 腫 瘤 等 狀 況 ,
超 音 波 追 踪 的 原 則 :(97/5/1)
(1) 肝 、 腎 良 性 腫 瘤 以 6 個 月 追 蹤 1 次 為 原 則 。
(2) 肝 、 腎 囊 泡 依 病 歷 紀 錄 由 專 業 個 案 認 定 。
(3) 無 症 狀 之 膽 結 石 、 腎 結 石 ( 含 urine 檢 查 陰 性 反 應 ), 以 1 年
為 原 則 , 如 有 反 覆 發 作 依 病 歷 紀 錄 為 專 業 個 案 認 定 。
184

14. 刪 除 (99/4/1)
15. 鎮 定 劑 及 安 眠 藥 使 用 多 種 或 大 劑 量 加 強 審 查 。(100/1/1)
( 二 ) 門 診 部 分 審 查 注 意 事 項 :
1. 處 方 由 本 院 所 調 劑 者 , 得 另 申 報 門 診 藥 事 服 務 費 , 處 方 交 付 調 劑 或
未 開 處 方 者 , 不 得 申 報 藥 事 服 務 費 。
2. 皮 下 肌 肉 、 小 量 靜 脈 注 射 及 IV Push 等 注 射 技 術 費 , 包 括 於 門 診 診
察 費 內 , 不 得 另 行 申 報 , 但 材 料 費 得 另 計 。
3. 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 二 部 第 二 章 第 一 節
之 第 一 項 至 第 四 項 中 的 尿 、 糞 、 血 液 、 生 化 檢 查 費 用 , 累 計 項 次 數
達 規 定 次 數 時 , 應 折 扣 之 規 定 , 審 查 時 須 注 意 有 無 確 實 執 行 。
(102/3/1)
4.19005B 之 其 他 超 音 波 檢 查 是 指 如 甲 狀 腺 、 乳 房 、 肺 部 等 超 音 波 檢 查 。
5. 使 用 袪 痰 劑 或 誘 痰 劑 時 , 如 同 時 處 方 一 種 強 力 或 兩 種 以 上 止 咳 劑 應
加 強 審 核 。
6. 支 氣 管 擴 張 症 或 慢 性 支 氣 管 炎 , 如 長 期 使 用 第 二 線 或 第 三 線 高 價 抗
生 素 , 應 加 強 審 核 。 急 性 發 作 期 可 短 期 使 用 普 通 有 效 的 抗 生 素 。
7.GOT、GPT 異 常 , 門 診 得 檢 驗 HBSAG、Anti HCV。 然 檢 驗 Anti HBS 應
屬 非 必 要 檢 驗 。
8. 血 液 透 析 病 患 洗 後 CCr>10 ml/min 且 每 次 UF

CG-GFR(Cockcroft-Gault)=【( 140-Age)× Bwt】/ (72 × Cr)×
【1.73/ BSA】× 0.85(if female) MDRD-Simplify-GFR=186 ×
Scr –1.154 × Age –0.203 ×0.742 (if female)
(1) 但 排 除 下 列 三 種 情 況 ( 即 每 週 可 洗 三 次 ):
甲 、 糖 尿 病 、 弱 小 及 婦 人 等 洗 前 Cr≦6.0 但 CCr≦5ml/min。
(Ccr 以 24 小 時 尿 液 、CG 或 MDRD 的 公 式 計 算 )
乙 、UF2mg/dL, PT
prolong>3 sec) 符 合 BC 肝 治 療 計 劃 所 需 條 件 情 況 下 , 可 施 行 HBV
DNA 或 HCV RNA 定 量 檢 查 , 三 個 月 內 不 得 重 覆 檢 查 。
(2)B 肝 治 療 前 , 治 療 後 每 六 個 月 , 臨 床 懷 疑 出 現 抗 藥 性 , 停 藥 前 ,
停 藥 後 6 個 月 及 12 個 月 需 作 HBV DNA 定 量 檢 查 。
(3)C 肝 治 療 前 , 治 療 後 一 個 月 , 三 個 月 ( 如 無 RVR), 停 藥 前 , 停 藥
後 6 個 月 需 作 HCV RNA 定 量 檢 查 。
186

(4) 此 類 案 件 送 審 時 , 應 附 6 個 月 內 病 歷 供 參 。(99/7/1)
( 三 ) 住 院 部 分 審 查 原 則 及 注 意 事 項 : 審 查 時 應 注 意 個 案 住 院 之 必 要 性 、 住
院 日 數 之 長 短 及 病 房 種 類 ( 如 加 護 病 房 等 ) 之 適 當 性 。
1. 急 性 支 氣 管 炎 、 肝 炎 、 暈 眩 症 等 特 定 疾 病 住 院 , 應 符 合 特 定 疾 病 之
住 院 基 本 要 件 。( 詳 附 表 十 九 )(102/3/1)
2. 住 院 處 方 用 藥 之 審 查 , 應 依 照 健 保 用 藥 之 相 關 規 定 , 進 行 詳 細 審 查 。
除 注 意 用 藥 之 適 應 症 外 , 也 須 注 意 使 用 之 劑 量 與 期 間 長 短 是 否 恰
當 。( 一 些 管 理 不 善 院 所 , 易 出 現 長 期 未 進 行 醫 令 重 整 , 致 使 用 藥 物
期 間 過 長 。)
3. 應 注 意 病 歷 摘 要 之 診 斷 、 診 療 記 錄 及 明 細 表 是 否 相 符 。
4. 抗 生 素 之 使 用 , 有 些 院 所 常 以 痰 之 培 養 結 果 做 為 使 用 高 價 抗 生 素 之
搪 塞 理 由 , 應 注 意 是 否 恰 當 , 嚴 加 審 查 。
5. 多 數 院 所 均 有 套 裝 生 化 檢 查 之 設 計 , 應 注 意 同 一 住 院 期 間 , 是 否 有
必 要 多 次 進 行 相 同 之 套 裝 生 化 檢 查 , 除 非 必 要 否 則 應 以 單 項 複 選 之
方 式 , 做 為 住 院 期 間 之 追 蹤 。
6. 糖 尿 病 患 者 除 非 正 在 調 整 胰 島 素 劑 量 , 或 是 病 況 危 急 , 對 每 日 測 三
至 四 次 血 糖 以 上 者 , 注 意 加 強 審 查 。
7. 細 菌 培 養 時 未 長 出 細 菌 , 不 可 申 報 藥 物 敏 感 試 驗 。
8. 皮 下 肌 肉 、 小 量 靜 脈 注 射 及 IV Push 等 注 射 技 術 費 包 括 於 病 房 費 中 ,
不 得 另 行 申 報 , 但 材 料 費 得 另 計 。
9. 連 續 化 學 療 法 廿 四 小 時 為 一 次 連 續 性 醫 療 行 為 , 橫 跨 二 日 仍 應 以 一
日 計 算 , 即 僅 能 申 報 37005B 一 次 。
10. 連 續 化 學 治 療 不 得 以 39019B 申 報 。
( 四 ) 急 診 部 分 審 查 原 則 及 注 意 事 項 :
187

1. 急 診 定 義 及 適 用 範 圍 依 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準
附 表 一 「 急 診 定 義 及 適 用 範 圍 」 規 定 辦 理 。(102/3/1)
2. 急 診 病 人 因 緊 急 傷 病 必 須 立 即 檢 查 時 , 其 檢 查 費 用 得 加 算 20%, 但 有
些 如 blood gas 等 項 目 , 應 依 健 保 規 定 不 得 加 成 , 此 外 如 急 診 病 人
之 常 規 檢 查 亦 不 得 加 成 。
( 五 ) 其 他 注 意 事 項 :
1. 血 液 透 析 應 注 意 開 始 洗 腎 之 時 機 , 透 析 次 數 ,EPO 之 使 用 與 用 量 。 其
尿 毒 症 相 關 治 療 ( 包 括 簡 單 感 冒 藥 ) 及 檢 查 應 包 括 於 血 液 透 析 費 用
內 。
2. 腹 膜 透 析 及 血 液 透 析 同 時 併 作 原 則 :
(1) 血 液 透 析 之 患 者 , 若 其 透 析 量 不 足 時 , 應 增 加 其 透 析 量 , 不 應 再
併 作 輔 助 性 之 腹 膜 透 析 。 血 液 透 析 量 之 增 加 , 係 指 透 析 之 時 間 每
次 至 少 四 個 半 小 時 , 在 患 者 可 承 受 之 範 圍 內 儘 量 增 加 其 血 液 流
速 、 使 用 之 透 析 器 體 表 面 積 大 於 或 等 於 一 ‧ 八 平 方 公 尺 ; 若 如 此 ,
而 Kt/V 仍 無 法 達 到 一 ‧ 二 , 可 考 慮 增 加 血 液 透 析 次 數 , 但 每 週
總 透 析 次 數 以 不 超 過 四 次 為 限 。 另 請 院 所 加 強 對 患 者 營 養 、 水 份
之 攝 取 、 理 想 體 重 之 控 制 等 衛 教 。
(2) 原 接 受 腹 膜 透 析 之 患 者 , 因 腹 膜 功 能 缺 損 , 致 使 增 加 腹 膜 透 析 量
或 增 長 透 析 液 留 置 時 間 , 總 和 Kt/V 仍

次 幽 門 桿 菌 清 除 治 療 後 , 發 現 消 化 性 潰 瘍 復 發 , 於 同 一 院 所 懷 疑 再
次 感 染 或 前 次 治 療 失 敗 時 得 以 再 度 施 行 幽 門 桿 菌 檢 查 , 同 時 應 附 前
次 胃 鏡 及 治 療 紀 錄 。(101/7/1)
4. 心 臟 超 音 波 檢 查 與 核 子 醫 學 心 室 射 出 分 率 檢 查 原 則 應 擇 一 使 用 , 特 殊
個 案 需 二 項 同 時 施 行 者 , 依 個 案 認 定 , 申 報 費 用 時 應 檢 附 完 整 相 關
報 告 。
5. 心 臟 超 音 波 檢 查 :
(1)18005B( 超 音 波 心 臟 圖 ) 可 依 適 應 症 與 18006B( 杜 卜 勒 氏 超 音 波
心 臟 圖 ) 或 18007B( 杜 卜 勒 氏 彩 色 心 臟 血 流 圖 ) 合 併 申 報 。
(2)18007B 已 含 18006B 之 精 神 , 不 宜 合 併 申 報 。
(3) 刪 除 (101/7/1)
6. 行 鎖 骨 下 靜 脈 穿 刺 或 頸 靜 脈 穿 刺 插 入 y 型 管 進 行 血 液 透 析 2 時 , 使 用
一 般 性 單 管 (single lumen) 插 入 者 , 按 47015B( 中 央 靜 脈 導 管 置 入 術 )
支 付 ; 使 用 雙 管 (double lumen) 插 入 者 , 按 69006C( 血 液 透 析 用 之 血
管 插 管 ) 支 付 。
7. 對 用 UGI series 診 斷 消 化 性 潰 瘍 案 件 陽 性 率 超 過 百 分 之 七 十 五 者 ,
應 加 強 調 原 片 請 放 射 科 醫 師 查 核 。
8. 心 肺 甦 醒 術 以 申 報 一 次 為 原 則 , 若 急 救 成 功 後 再 發 生 第 二 次 施 行 CPR
情 況 , 可 再 申 報 , 但 申 報 費 用 時 應 檢 附 詳 細 病 歷 資 料 。
9. 肺 功 能 檢 查 之 審 查 , 應 注 意 其 所 附 報 告 之 品 質 。
10. 使 用 降 血 脂 藥 物 時 , 請 依 規 定 檢 附 檢 驗 資 料 影 本 ; 使 用 尿 酸 藥 物 時
應 隨 病 歷 附 上 檢 驗 報 告 。(97/5/1)
11. 透 析 日 期 及 EPO 注 射 紀 錄 表 及 洗 腎 異 常 動 態 表 供 審 查 參 考 。( 詳 附 表
六 、 七 )
189

12. 刪 除 (101/5/1)
13. 肝 炎 帶 原 者 於 初 次 應 診 時 可 做 肝 功 能 檢 查 , 若 初 次 檢 查 正 常 者 , 應
間 隔 三 個 月 以 上 才 可 複 驗 , 若 檢 查 不 正 常 者 , 得 視 臨 床 需 要 增 加 檢
查 項 目 及 次 數 。
14-1. 肝 硬 化 患 者 可 每 三 個 月 做 一 次 超 音 波 檢 查 。(96/4/1)
14-2. 申 報 腹 部 超 音 波 檢 查 醫 療 費 用 時 , 若 無 相 關 症 狀 或 理 學 檢 查 之 記
載 等 , 應 不 予 給 付 。(96/4/1)
14-3. 對 於 腹 部 超 音 波 -- 追 蹤 性 檢 查 ( 診 療 代 碼 19009C) 其 適 用 於 同 一
病 人 為 同 一 疾 病 之 目 的 之 再 次 腹 部 超 音 波 檢 查 , 為 申 報 適 用 原
則 。(96/4/1)
14-4. 對 於 慢 性 B、C 型 肝 炎 在 追 蹤 中 發 現 有 疑 似 惡 性 病 灶 , 建 議 首 次 間
隔 2 個 月 實 施 一 次 腹 部 超 音 波 檢 查 , 若 無 明 顯 變 化 , 則 改 相 隔 3
個 月 實 施 一 次 腹 部 超 音 波 檢 查 -- 追 蹤 性 檢 查 ( 診 療 代 碼 19009C)
為 適 用 原 則 。 (101/7/1)
15. 腫 瘤 標 記 應 注 意 其 特 性 , 非 所 有 癌 症 患 者 皆 需 安 排 各 類 腫 瘤 標 記 檢
查 , 應 依 其 所 患 癌 症 及 其 臨 床 需 要 檢 查 。 診 療 所 需 施 行 之 腫 瘤 標 記
檢 查 , 申 報 超 過 1 次 以 上 者 , 宜 予 核 刪 為 原 則 , 若 有 特 殊 情 況 需 重
覆 檢 查 , 應 於 病 歷 記 載 檢 查 之 適 應 症 , 以 利 審 查 。(97/5/1)
16. 長 期 留 置 Port-A 病 患 於 化 療 期 間 每 日 之 換 藥 , 限 以 48010C 項 申 報
一 次 。
17. 低 血 球 時 期 (WBC 總 數 少 於 1,500 或 血 小 板 少 於 50,000), 應 可 考 量
每 日 檢 查 08011C 一 次 。
18. 結 核 病 案 件 之 審 查 原 則 :(96/4/1)
(1) 為 顧 及 病 人 服 藥 安 全 , 醫 師 得 依 專 業 判 斷 及 疾 病 管 制 局 修 訂 之 「 結
190

核 病 診 治 指 引 」, 以 開 立 一 般 處 方 箋 , 或 總 劑 量 1 個 月 之 慢 性 病 連
續 處 方 箋 。
(2) 如 經 醫 師 診 治 認 為 有 開 立 總 劑 量 1 個 月 以 上 慢 性 病 處 方 箋 之 情 況
者 ( 例 如 病 人 需 長 期 出 國 超 過 一 個 月 者 ), 醫 師 應 詳 述 理 由 。
(3) 對 於 開 立 總 劑 量 一 個 月 以 上 慢 性 病 連 續 處 方 箋 之 院 所 , 將 依 檔 案 分
析 結 果 加 強 審 查 。
(4) 依 行 政 院 衛 生 署 疾 病 管 制 局 所 訂 之 「 結 核 病 診 治 指 引 」 規 定 為 審 查
原 則 。(101/5/1)
19. 透 析 治 療 造 管 及 植 管 之 執 行 時 機 :(96/4/1)
(1) 醫 師 對 需 要 開 始 長 期 透 析 治 療 的 慢 性 腎 臟 病 患 者 , 應 充 分 告 知 不 同
透 析 方 式 之 優 缺 點 , 並 提 供 病 人 選 擇 透 析 治 療 方 式 之 機 會 , 始 得 建
立 永 久 性 血 管 通 路 或 植 入 固 定 式 導 管 , 惟 尿 毒 症 狀 嚴 重 需 經 由 暫 時
性 導 管 施 行 緊 急 透 析 治 療 之 患 者 除 外 。
(2) 血 液 透 析 部 分 :
甲 、 暫 時 性 導 管 :(101/5/1)
(A) 暫 時 性 導 管 之 定 義 : 包 含 血 液 透 析 用 之 血 管 插 管 ( 自 靜 脈
到 靜 脈 )(69006C) 及 固 定 式 中 心 靜 脈 導 管 ( 治 療 性 導 管
植 入 術 — 希 克 曼 氏 導 管 植 入 術 (47059B) 或 內 頸 靜 脈 切
開 , 永 久 導 管 放 置 術 (69039B)
(B) 暫 時 性 導 管 之 時 機 : 重 度 腎 衰 竭 【 定 義 為 肌 酸 酐 清 除 率
(CCr) 小 於 15 ml/min 或 肌 酸 酐 (Cr) 大 於 6.0 mg/dl】,
且 伴 有 下 列 任 何 一 種 尿 毒 併 發 症 者 :
a. 心 臟 衰 竭 或 肺 水 腫
b. 心 包 膜 炎
191

c. 出 血 傾 向
d. 神 經 症 狀 : 意 識 障 礙 , 抽 搐 或 末 稍 神 經 病 變
e. 藥 物 難 以 控 制 之 高 血 鉀
f. 藥 物 難 以 控 制 之 嚴 重 酸 血 症
g. 藥 物 難 以 控 制 之 噁 心 、 嘔 吐
h. 惡 病 體 質 (cachexia)
i. 重 度 氮 血 症 (BUN > 100 mg/dl)。
若 不 符 上 述 狀 況 , 醫 師 應 於 病 歷 中 詳 細 記 載 並 呈 現 必 須 使 用 暫 時
性 導 管 之 理 由 。
乙 、 永 久 性 血 管 通 路 形 式 之 選 擇 與 優 先 順 序
A. 血 管 通 路 以 末 稍 血 管 修 補 及 吻 合 術 (69032C) 為 首 選 。
(101/5/1)
B. 若 以 上 兩 種 瘻 管 無 法 做 成 時 , 可 以 植 入 動 靜 脈 造 廔 術 合 併
人 工 血 管 使 用 ( 兩 處 吻 合 )(69034C) 作 為 血 管 通 路 。
(101/5/1)
C. 無 法 做 自 體 動 靜 脈 瘻 管 或 人 工 血 管 植 入 者 可 選 擇 植 入 固
定 式 中 心 靜 脈 導 管 ( 治 療 性 導 管 植 入 術 — 希 克 曼 氏 導 管
植 入 術 (47059B ) 或 內 頸 靜 脈 切 開 , 永 久 導 管 放 置 術
(69039B)) 或 將 病 人 轉 至 腹 膜 透 析 治 療 。(101/5/1)
丙 、 建 立 血 管 通 路 之 時 機
A. 糖 尿 病 腎 病 變 患 者 接 受 自 體 動 靜 脈 瘻 管 手 術 的 時 機 :
(A) 肌 酸 酐 清 除 率 (CCr) 小 於 15 ml/min, 或
(B) 肌 酸 酐 (Cr) 大 於 6 mg/dl, 或
(C) 預 期 在 三 個 月 後 需 要 透 析 者 。
B. 糖 尿 病 腎 病 變 患 者 接 受 人 工 血 管 (AV graft) 手 術 的 時
192

機 :
(A) 肌 酸 酐 清 除 率 (CCr) 小 於 12.5 ml/min, 或
(B) 肌 酸 酐 (Cr) 大 於 7 mg/dl, 或
(C) 預 期 在 三 個 月 後 需 要 透 析 者 。
C. 非 糖 尿 病 腎 病 變 患 者 接 受 自 體 動 靜 脈 瘻 管 或 人 工 血 管
(AV graft) 手 術 的 時 機 :
(A) 肌 酸 酐 清 除 率 (CCr) 小 於 10 ml/min, 或
(B) 肌 酸 酐 (Cr) 大 於 8 mg/dl, 或
(C) 預 期 在 三 個 月 後 需 要 透 析 者 。
D. 體 重 低 於 30 公 斤 以 下 兒 童 : 肌 酸 酐 (Cr) 大 於 6 mg/dl
4 歲 以 下 之 兒 童 : 肌 酸 酐 (Cr) 大 於 5 mg/dl
丁 、 病 人 因 故 必 須 接 受 血 管 通 路 重 建 時 , 醫 師 應 於 病 歷 中 詳
細 記 載 並 呈 現 原 血 管 通 路 無 法 繼 續 使 用 之 原 因 。
(3). 腹 膜 透 析 部 分 :
甲 、 植 入 腹 膜 透 析 導 管 之 時 機 :(101/5/1)
預 期 開 始 長 期 腹 膜 透 析 前 至 少 兩 週 或 以 上 。
乙 、 糖 尿 病 腎 病 變 患 者 接 受 腹 膜 透 析 導 管 手 術 的 時 機 :
A. 肌 酸 酐 清 除 率 (CCr) 小 於 15 ml/min, 或
B. 肌 酸 酐 (Cr) 大 於 6 mg/dl, 且
C. 預 期 在 三 個 月 後 需 要 透 析 者 。
丙 、 非 糖 尿 病 腎 病 變 患 者 接 受 腹 膜 透 析 導 管 手 術 的 時 機 :
A. 肌 酸 酐 清 除 率 (CCr) 小 於 10 ml/min, 或
B. 肌 酸 酐 (Cr) 大 於 8 mg/dl, 且
C. 預 期 在 三 個 月 後 需 要 透 析 者 。
193

丁 、 體 重 低 於 30 公 斤 以 下 兒 童 : 肌 酸 酐 (Cr) 大 於 6 mg/dl
4 歲 以 下 之 兒 童 : 肌 酸 酐 (Cr) 大 於 5 mg/dl。
( 六 ) 刪 除 (102/3/1)
( 七 )1. 申 報 IgE 檢 驗 件 數 異 常 且 多 為 老 年 案 件 者 應 嚴 審 , 如 為 20 歲 以 上 之 個
案 , 應 註 明 過 敏 病 史 、 臨 床 症 狀 及 嚴 重 度 。(100/1/1)
2. 有 關 申 報 免 疫 球 蛋 白 E IgE(12031C) 檢 驗 項 目 之 審 查 , 參 照 兒 科 審 查
注 意 事 項 ( 七 )2. 規 定 。(102/3/1)
3. 每 月 每 一 家 基 層 醫 療 院 所 申 報 案 件 以 不 超 過 五 件 為 原 則 且 陽 性 率 不 宜
低 於 60%, 超 過 五 件 或 陽 性 率 低 於 80% 者 應 嚴 審 。
( 八 ) 降 血 脂 藥 物 審 查 原 則 :
1. 高 血 脂 用 藥 指 引 請 參 考 藥 品 給 付 規 定 。(99/4/1) (102/3/1)。
2. 針 對 高 TG( 三 酸 甘 油 脂 ) 之 治 療 , 除 了 依 全 民 健 保 規 範 之 藥 品 使 用 原 則
之 外 , 應 以 fibrate 類 為 首 選 降 血 脂 藥 。
3. 完 整 的 血 脂 檢 查 包 括 Total cholesterol、LDL-C、HDL-C、
Triglyceride, 其 中 LDL-C 不 宜 以 ” 可 以 公 式 計 算 ” 為 由 刪 減 。
(101/5/1)
( 九 ) 針 對 院 所 診 療 項 目 ,Sono 及 一 般 生 化 檢 查 設 法 控 管 一 般 生 化 檢 查 依 現 行
『 全 民 健 康 保 險 醫 療 費 用 審 查 注 意 事 項 』, 於 符 合 醫 學 常 理 情 況 下 , 方 得
執 行 。 原 則 上 有 異 常 之 生 化 檢 查 依 實 際 情 形 可 以 在 三 至 六 個 月 複 檢 , 但
對 生 化 檢 查 執 行 率 大 於 30% 之 院 所 將 依 審 查 品 質 指 標 定 期 抽 審 。
( 十 )1.fatty liver 引 起 肝 功 能 指 數 異 常 庇 肝 劑 使 用 準 則 應 宜 判 斷 是 否 有 無
適 應 症 為 審 查 依 據 。 針 對 只 有 脂 肪 肝 而 且 GPT 介 於 正 常 值 之 1-2 倍 者 ,
宜 輔 導 不 宜 浪 費 或 高 頻 率 之 使 用 , 對 於 有 fatty liver 之 個 案 請 醫 師
加 強 衛 教 。
194

2.Sono 檢 查 之 頻 率 宜 半 年 以 上 方 得 再 次 執 行 。
( 十 一 ) 肝 庇 護 劑 審 查 注 意 事 項 ( 附 表 十 九 )
( 十 二 ) 刪 除 (102/3/1)
195

三 、 外 科 審 查 注 意 事 項
( 一 ) 手 術 病 患 因 病 情 需 要 予 以 備 血 未 使 用 時 , 備 血 之 交 叉 試 驗 以 不 超 過 兩
次 為 原 則 , 並 應 附 檢 驗 報 告 , 申 報 費 用 時 須 註 明 「 備 用 血 」。 備 用 之 輸
血 套 以 一 副 為 原 則 。
( 二 ) 傷 口 之 處 置 、 換 藥 之 審 查 原 則 :
1. 多 處 傷 口 之 處 置 、 換 藥 , 其 傷 口 面 積 之 計 算 , 係 將 全 身 劃 分 為 頭 頸
部 、 軀 幹 、 四 個 肢 體 共 六 區 , 同 一 區 域 之 傷 口 長 度 或 面 積 應 併 計 核
算 。
2. 診 斷 為 燒 傷 之 個 案 , 應 註 明 燒 傷 之 部 位 、 種 類 、 嚴 重 度 , 佔 體 表 面
積 百 分 比 或 總 面 積 ( 平 方 公 分 )。(99/4/1)
3. 燒 傷 門 診 病 患 之 處 置 、 換 藥 燒 燙 傷 部 分 :(97/5/1)
(1) 申 報 時 需 註 明 部 位 ( 範 圍 )、 時 間 、 原 因 、 嚴 重 度 。
(2) 小 範 圍 燒 燙 傷 :25 平 方 公 分 以 內 小 面 積 之 第 1 度 及 第 2 度 燒 燙
傷 第 1 次 及 第 2 次 以 48001C 申 報 , 第 3 次 以 後 以 48013C 申 報 , 但
適 用 全 身 分 6 區 , 可 分 開 申 報 。(99/4/1)
(3) 大 範 圍 燒 燙 傷 : 應 為 傷 口 大 於 25 平 方 公 分 或 嬰 兒 大 於
0.5%TBSA(Total body surface area), 已 達 第 二 度 燒 燙 傷 範 圍 ,
及 附 上 清 晰 之 照 片 , 才 可 以 48014C 申 報 , 之 後 以 48018C 申 報 , 但
不 可 超 過 4 次 , 如 須 延 長 應 繪 圖 詳 加 說 明 及 附 照 片 , 第 5 次 以 後 以
48013C 申 報 。
4. 燒 傷 患 者 申 請 重 大 傷 病 , 應 檢 附 燒 傷 體 表 面 積 之 圖 示 。
5. 燙 傷 換 藥 面 積 在 手 術 後 加 大 , 依 實 際 情 形 申 報 必 須 附 詳 細 照 片 。
(99/4/1)
196

6. 依 「 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 」 淺 部 與 深 部 之 分
際 , 創 傷 深 及 肌 肉 神 經 時 , 為 深 部 複 雜 創 傷 處 理 ; 未 涉 及 肌 肉 神 經
者 , 為 淺 部 創 傷 處 理 。(102/3/1)
( 三 ) 刪 除 (101/5/1)
( 四 ) 凡 門 診 可 行 之 小 手 術 , 原 則 不 得 住 院 , 如 有 特 殊 狀 況 , 應 註 明 原 因 。
( 五 ) 經 同 一 刀 口 施 行 手 術 時 , 附 加 非 治 療 必 須 之 其 他 手 術 , 不 另 給 付 。
( 六 ) 手 術 過 程 用 於 灌 洗 之 藥 品 如 balance salt solution 及 physiologic
irrigating solution 等 , 應 包 含 於 手 術 之 一 般 材 料 費 內 , 不 另 給 付 。
( 七 ) 重 要 部 位 ( 如 臉 部 ) 或 功 能 部 位 ( 如 手 部 關 節 ) 以 外 部 位 之 植 皮 , 以 分 層
皮 膚 移 植 (Split thickness skin graft) 為 原 則 。
( 八 ) 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 表 中 急 診 定 義 及 適 用 範
圍 第 十 二 條 之 規 定 : 生 命 徵 象 不 穩 定 或 其 他 可 能 造 成 生 命 危 急 症 狀
者 。 以 適 用 本 條 規 定 , 申 報 急 診 加 成 時 , 應 註 明 病 情 緊 急 處 理 之 原 因 、
必 要 性 。(102/3/1)
( 九 ) 靜 脈 曲 張 手 術 之 審 查 原 則 :
1. 大 隱 靜 脈 系 (A):
(1) 大 隱 靜 脈 、 股 靜 脈 瓣 逆 血 -- 單 側 以 69014B, 雙 側 以 69015B 給
付 。
(2) 穿 通 枝 逆 血 -- 單 側 以 69019B、 雙 側 依 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給
付 項 目 及 支 付 標 準 第 二 部 第 二 章 第 七 節 規 定 辦 理 。(102/3/1)
(3)(1)+(2)-- 單 側 以 69019B×1+69014B×1/2-- 雙 側 依 全 民 健 康 保
險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 二 部 第 二 章 第 七 節 規 定 辦
197

理 。(102/3/1)
2. 小 隱 靜 脈 系 (B): 小 隱 靜 脈 、 膝 靜 脈 瓣 逆 血 , 單 側 以 69014B, 雙
側 以 69015B 給 付 。
3.(A)+(B): 單 側 以 69016B 給 付 , 雙 側 以 69017B 給 付 。
( 十 ) 尿 毒 症 病 人 行 動 靜 脈 廔 管 成 形 術 , 永 久 性 血 管 通 路 形 式 之 選 擇 與 優 先
順 序 , 請 參 照 內 科 審 查 注 意 事 項 。(101/5/1)
( 十 一 ) 髮 線 以 內 之 頭 部 受 傷 , 不 屬 臉 部 創 傷 , 應 依 傷 口 實 際 深 淺 情 形 列 報
費 用 。
( 十 二 ) 列 報 臉 部 創 傷 縫 合 術 48024C 項 , 原 則 須 檢 附 患 者 手 術 前 後 之 照 片 ( 包
括 整 個 臉 部 之 輪 廓 , 遮 住 眼 睛 ), 如 執 行 有 困 難 時 , 則 於 病 歷 繪 圖 詳
細 記 載 大 小 及 部 位 代 替 照 片 。
( 十 三 ) 脂 肪 瘤 或 腱 鞘 囊 腫 摘 出 術 之 申 報 原 則 :
1. 脂 肪 瘤 如 在 皮 下 以 62010C 皮 下 腫 瘤 摘 除 術 申 報 , 脂 肪 瘤 如 在 深 層
( 如 肌 肉 等 ) 得 以 肌 肉 層 或 深 部 組 織 腫 瘤 切 除 術 (62009C) 項 申 報 ,
超 過 10CM 以 上 得 以 75602C( 腹 壁 腫 瘤 切 除 術 , 良 性 ) 項 申 報 同 時
須 檢 附 患 者 手 術 前 後 之 照 片 , 如 執 行 有 困 難 時 , 則 於 病 歷 繪 圖 詳
細 記 載 大 小 及 部 位 代 替 照 片 。
2. 腱 鞘 囊 腫 則 以 64087C( 腱 鞘 囊 摘 出 術 , 液 囊 腫 摘 出 術 ) 項 列 報 。
( 十 四 ) 清 潔 傷 口 (clean wound) 之 換 藥 , 每 日 以 不 超 過 一 次 為 原 則 , 有 開 放
性 引 流 管 (open drainage) 之 傷 口 或 感 染 性 傷 口 (infected wound) 則
由 審 查 醫 藥 專 家 依 個 案 病 情 專 業 認 定 。(102/3/1)
( 十 五 ) 褥 瘡 傷 口 之 換 藥 , 按 傷 口 大 小 及 實 際 處 理 情 形 申 報 。
198

( 十 六 ) 原 則 所 有 手 術 切 除 標 本 均 應 有 病 理 檢 查 報 告 , 該 送 標 本 作 病 理 檢 查
而 未 送 者 , 得 不 予 給 付 手 術 費 。
( 十 七 ) 肛 門 切 除 後 治 療 ( 每 次 )(49004C), 如 為 直 腸 癌 手 術 傷 口 未 縫 合 併 有
感 染 則 以 49004C 申 報 , 傷 口 縫 合 而 無 感 染 則 以 48013C 申 報 。
( 十 八 ) 頭 皮 腫 瘤 於 髮 線 以 內 按 83048C 頭 皮 腫 瘤 申 報 。
( 十 九 ) 同 一 療 程 外 科 換 藥 , 注 射 及 口 服 抗 生 素 使 用 原 則 :
1. 依 傷 口 情 況 , 針 劑 以 第 一 次 傷 口 處 理 且 懷 疑 其 有 細 菌 感 染 情 形 為 原
則 , 第 一 線 口 服 抗 生 素 以 三 天 為 限 , 如 有 必 要 延 長 使 用 之 , 以 不 超
過 七 天 為 限 。
2.Danzen、Varidase 等 消 腫 劑 , 挫 傷 腫 大 可 使 用 , 如 係 外 傷 縫 合 或 手
術 則 不 須 使 用 , 使 用 期 間 以 一 星 期 為 原 則 。
( 二 十 ) 急 診 手 術 應 於 手 術 記 錄 單 詳 述 急 診 手 術 理 由 。
( 二 十 一 ) 灌 食 管 套 之 使 用 應 符 合 適 應 症 , 並 以 每 週 給 付 一 付 為 原 則 。
( 二 十 二 ) 一 公 分 以 上 之 膿 瘍 , 以 切 開 排 膿 (51020C) 申 報 。
( 二 十 三 ) 頸 部 良 性 腫 瘤 切 除 (64116B) 與 皮 下 腫 瘤 摘 除 (62010C) 申 報 原
則 : 以 病 歷 及 病 理 報 告 為 依 據 , 腫 瘤 位 於 皮 下 者 , 以 皮 下 腫 瘤 摘
除 術 (62010C) 申 報 ; 深 部 頸 部 腫 瘤 以 簡 單 頸 部 良 性 腫 瘤 切 除
(64116B) 申 報 。
( 二 十 四 ) 處 理 傷 口 含 拔 指 甲 者 , 以 淺 部 創 傷 處 理 (48001C) 申 報 ; 單 純 拔 趾
甲 者 , 則 以 (56006C) 申 報
( 二 十 五 ) 彈 性 繃 帶 之 使 用 原 則 , 同 一 次 門 診 或 住 院 , 同 一 部 位 以 一 次 用 量
之 兩 倍 為 上 限 。
199

( 二 十 六 ) 周 邊 血 管 杜 卜 勒 氏 血 流 測 定 (18008C) 之 適 應 症 :(101/5/1)
1. 周 邊 動 脈 血 管 阻 塞 疾 病 (PAOD): 周 邊 動 脈 阻 塞 時 , 需 每 隔 六 至 八 小
時 檢 查 下 肢 循 環 血 流 情 形 , 以 協 助 診 斷 何 時 該 血 管 手 術 或 作 截 肢 手
術 。
2. 使 用 主 動 脈 弓 氣 球 幫 浦 輔 助 器 (IABP) 者 : 主 動 脈 內 氣 球 幫 浦 從 腹 股
動 脈 插 入 , 該 側 下 肢 動 脈 需 時 時 監 測 其 血 流 情 形 , 以 免 下 肢 動 脈 阻
塞 , 及 使 用 血 管 擴 張 藥 物 。
3. 使 用 體 外 循 環 維 生 系 統 (ECMO) 者 : 體 外 循 環 維 生 系 統 一 般 由 兩 側 腹
股 動 靜 脈 插 入 , 該 側 下 肢 動 脈 需 時 時 監 測 血 流 情 形 , 以 免 下 肢 動 脈
阻 塞 其 而 不 知 , 造 成 合 併 症 。
4. 其 他 : 如 四 肢 下 肢 動 脈 插 動 脈 導 管 監 測 血 壓 , 或 心 導 管 檢 查 後 一 天
內 , 或 心 臟 衰 竭 造 成 低 心 輸 出 量 , 以 致 末 端 循 環 不 良 者 , 皆 需 監 測
四 肢 血 流 杜 卜 勒 測 定 。
有 前 述 之 病 況 者 , 執 行 次 數 , 得 視 病 情 需 要 , 由 審 查 醫 藥 專 家 專 業
判 斷 。(102/3/1)
( 二 十 七 )RH(D) 型 檢 查 (11003C) 之 適 應 症 , 依 中 華 民 國 輸 血 學 會 左 列 建 議
辦 理 為 原 則 :
1. 輸 血 前 檢 查 及 產 科 病 人 RH(D) 型 檢 查 , 宜 依 現 行 全 民 健 康 保 險
醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 規 定 辦 理 。(101/5/1)(102/3/1)
2. 其 餘 病 患 不 得 申 報 。
( 二 十 八 ) 腹 腔 穿 刺 (29017C) 申 報 區 別 :(95/12/1)
腹 腔 穿 刺 (29017C):
診 療 內 容 : 利 用 理 學 檢 查 或 超 音 波 指 引 下 做 腹 水 抽 吸 之 診 斷 或 治
200

療 用 。
適 應 症 : 肝 硬 化 、 肝 癌 、 卵 巢 癌 、 腹 內 膿 瘍 、 外 傷 等 。
費 用 申 報 時 應 檢 附 之 資 料 : 腹 水 之 生 化 或 細 胞 學 檢 查 報 告 。
( 二 十 九 ) 隱 睪 症 合 併 開 放 性 腹 膜 鞘 狀 突 時 , 仍 應 以 隱 睪 丸 固 定 術
(78607C) 申 報 。(101/5/1)
( 三 十 ) 申 報 肌 腱 修 補 術 tendon repair 時 , 須 於 手 術 紀 錄 單 內 詳 載 手
術 部 位 之 肌 腱 名 稱 , 並 應 檢 送 手 術 前 、 後 照 片 , 以 憑 核 付 。 照
片 費 用 應 含 於 該 項 手 術 內 。
( 三 十 一 ) 軟 組 織 良 性 腫 瘤 切 除 術 , 大 或 深 (64208C) 之 明 確 規 範 為 , 其 軟
組 織 良 性 腫 瘤 應 大 於 十 五 公 分 或 深 及 肌 膜 層 。
( 三 十 二 )1. 乾 淨 清 潔 的 傷 口 (clean wound, 不 論 是 外 傷 或 是 手 術 後 的
傷 口 ) 之 處 理 原 則 : 以 2 天 ( 含 ) 以 上 換 藥 一 次 為 合 理 。
2. 不 乾 淨 或 不 清 潔 的 傷 口 (unclean wound) 之 處 理 原 則 : 包
括 開 放 性 引 流 或 感 染 性 傷 口 之 處 理 , 以 每 一 天 最 多 申 報 一 次
為 原 則 , 但 需 由 外 科 審 查 醫 藥 專 家 依 個 案 情 況 做 專 業 之 認
定 。(102/3/1)
( 三 十 三 ) 淺 部 創 傷 之 第 二 次 處 理 (48027P)、 深 部 創 傷 之 第 二 次 處 理
(48028P), 係 指 病 患 在 同 一 診 所 執 行 首 次 淺 部 或 深 部 創 傷 之
處 理 ( 含 縫 合 、 接 紮 、 擴 創 ) 後 , 經 專 業 醫 療 判 斷 , 傷 口 需 再 次
施 行 縫 合 、 接 紮 、 擴 創 等 處 理 時 , 方 可 申 報 第 二 次 淺 部 或 深 部
創 傷 之 處 理 , 且 須 於 病 歷 上 詳 細 記 載 處 理 過 程 及 照 片 , 而 施 行
一 般 換 藥 , 則 依 該 創 傷 處 置 之 相 關 「 手 術 、 創 傷 處 置 及 換 藥 」
診 療 項 目 , 視 其 實 際 施 行 項 目 擇 一 申 報 。(97/5/1)
201

( 三 十 四 ) 深 部 複 雜 之 外 傷 縫 合 附 照 片 說 明 之 。(97/5/1)
( 三 十 五 )Danzen、Varidase 等 消 腫 劑 , 如 係 外 傷 縫 合 或 手 術 不 須 使 用 。
(97/5/1)
( 三 十 六 ) 扳 機 指 手 術 應 需 附 手 術 前 及 術 後 照 片 , 如 無 照 片 則 應 詳 加 說
明 , 以 利 審 查 。(97/5/1)
( 三 十 七 ) 深 部 縫 合 如 申 報 48033C、48034C 或 48035C, 需 附 手 術 紀 錄 ,
並 需 附 照 片 。(97/5/1)
( 三 十 八 ) 內 痔 結 紮 手 術 (74417C) 之 審 查 原 則 : (101/5/1)
1. 應 檢 具 手 術 同 意 書 及 正 式 手 術 記 錄 。
2. 施 行 內 痔 結 紮 手 術 兩 次 時 間 至 少 應 間 隔 二 星 期 以 上 。
3. 一 年 內 ( 自 第 1 次 施 行 時 間 起 算 ) 最 多 不 超 過 四 次 , 仍 有 反
覆 發 作 者 , 應 評 估 是 否 接 受 手 術 切 除 。
4. 刪 除 (101/5/1)
( 三 十 九 ) 同 一 部 位 拆 線 當 次 不 得 再 申 報 換 藥 , 如 有 特 殊 情 形 , 應 詳 加 說
明 。(97/5/1)
202

四 、 兒 科 審 查 注 意 事 項
( 一 ) 通 則 :
1. 病 童 之 各 項 檢 查 及 治 療 措 施 , 需 與 其 病 情 、 診 斷 有 相 關 性 及 必 要 性 。
2. 特 殊 之 檢 查 項 目 : 心 臟 超 音 波 、 心 導 管 、 新 生 兒 腦 部 超 音 波 、 各 項 內
視 鏡 檢 查 、 腦 電 波 、 肌 電 波 等 , 應 註 明 檢 查 目 的 , 由 具 備 各 該 項 之 專
科 醫 師 負 責 判 讀 , 並 附 有 其 字 跡 清 晰 之 中 文 正 式 署 名 之 報 告 。 偏 遠 地
區 除 外 。 其 它 之 檢 查 ( 驗 ) 項 目 ( 不 需 次 專 科 醫 師 判 讀 者 ), 亦 應 註
明 檢 查 之 理 由 , 並 檢 附 相 關 檢 查 ( 驗 ) 報 告 送 審 。(99/4/1)
3. 對 使 用 第 一 線 以 外 之 抗 生 素 、 多 種 抗 生 素 、 或 其 他 高 價 藥 物 , 應 附 此
次 使 用 抗 生 素 之 過 程 病 歷 。 但 符 合 藥 品 給 付 規 定 10.2 Penicillins &
10.3 Cephalosporins 之 使 用 適 應 症 者 不 在 此 限 。 (97/5/1)(100/1/1)
(102/3/1)
4. 類 固 醇 藥 物 之 使 用 應 確 定 為 治 療 病 症 之 所 需 。
5. 維 生 素 及 鐵 劑 之 醣 漿 製 劑 , 應 只 限 定 於 治 療 性 使 用 ( 如 : 早 產 兒 、 缺
鐵 性 貧 血 等 )。
6. 針 劑 費 用 之 計 算 視 藥 物 種 類 及 實 際 使 用 頻 率 申 報 。
7. 兒 科 抗 生 素 使 用 規 定 :(97/6/1)
(1) 凡 經 兒 科 醫 師 診 斷 為 疑 似 細 菌 類 感 染 症 者 , 得 使 用 抗 生 素 。
(2) 應 優 先 使 用 第 一 線 抗 生 素 。
(3) 刪 除 (100/1/1)
(4) 刪 除 (100/1/1)
8. 兒 科 病 患 常 因 病 情 變 化 或 服 藥 服 從 性 不 高 等 因 素 造 成 院 所 重 覆 給 藥
之 困 擾 , 審 查 醫 藥 專 家 依 病 歷 記 載 及 重 覆 比 例 詳 加 審 核 , 如 重 覆 比 例
過 高 , 應 予 加 強 審 查 , 並 輔 導 院 所 加 強 衛 教 。(99/4/1)(102/3/1)
203

9. 嬰 兒 肚 臍 或 臀 部 之 塗 藥 , 應 含 於 護 理 費 在 內 , 不 得 申 報 48011C( 小 換
藥 十 公 分 以 下 )。
10. 小 兒 科 檢 傷 分 類 概 要 分 級 表 ( 詳 附 表 八 )。
11. 鼻 用 類 固 醇 製 劑 每 名 病 人 以 一 個 月 一 支 為 原 則 , 第 一 次 處 方 鼻 鼻 用
類 固 醇 製 劑 時 可 合 併 處 方 口 服 抗 組 織 胺 14 天 為 原 則 。 特 殊 情 況 得
提 出 詳 細 理 由 說 明 。(100/1/1)
12. 支 氣 管 擴 張 劑 、 類 固 醇 及 化 痰 劑 , 經 由 Nebulizer 給 予 的 治 療 方 式 ,
須 符 合 藥 品 給 付 規 定 相 關 規 範 。(99/4/1) (102/3/1)
13. 使 用 O2 tent 或 O2 hood 時 , 二 歲 以 下 可 每 日 申 報 一 次 氧 氣 濃 度 分
析 器 (57014B), 且 須 附 詳 細 病 歷 紀 錄 。 二 歲 以 上 則 調 整 氧 氣 濃 度 時 ,
才 可 申 報 , 而 非 常 規 每 日 申 報 。
14. 高 血 壓 用 藥 :(1) 同 時 使 用 三 種 以 上 降 血 壓 藥 物 者 , 應 嚴 加 審 核 。
(2) 有 高 血 壓 用 藥 禁 忌 者 應 加 強 審 查 。( 見 表 一 )(100/1/1)
表 一
藥 品 類 別
疾 病 別
硫 氮
類 利
尿 劑
保 鉀
型 利
尿 劑
乙 型 阻
斷 劑
血 管 收 縮 素
轉 換 酵 素 抑
制 劑 (ACEI)
血 管 收 縮 素
受 拮 抗 劑
(ARB)
Aldosterone
類 固 醇 拮 抗
劑
痛 風
低 鈉 血 症 病
史
氣 喘
X
X
X
呼 吸 道 疾 病
二 度 或 三 度
心 臟 傳 導 阻
X
斷
血 管 神 經 性
水 腫 病 史
X
高 鉀 血 症 X X X
備 註 : 打 X 及 代 表 用 藥 禁 忌
204

( 二 ) 門 診 部 分 :
1. 有 疑 問 者 , 得 請 調 閱 病 歷 參 考 。
2. 各 類 注 射 針 劑 ( 尤 其 是 : 退 燒 劑 、 抗 生 素 、 類 固 醇 ) 之 使 用 應 從 嚴 認 定
其 適 當 性 。 且 應 以 不 能 口 服 、 或 口 服 後 仍 不 能 達 到 預 期 效 果 時 , 方 得
為 之 。
( 三 ) 急 診 部 分 :
1. 兒 科 急 診 之 定 義 , 依 相 關 規 定 認 定 之 。
2. 急 診 病 童 於 急 診 處 留 置 時 間 以 二 十 四 小 時 為 限 。 如 確 因 病 情 需 要 而 超
過 者 , 自 第 二 天 起 以 急 診 暫 留 床 申 報 費 用 。 為 簡 化 作 業 手 續 , 得 與 急
診 一 併 申 報 。
( 四 ) 住 院 部 分 :
1. 凡 住 院 病 童 ( 嬰 ) 應 注 意 審 查 其 住 院 之 必 要 性 , 及 病 房 類 別 之 適 當 性 。
2. 體 重 二 ○○○ 公 克 以 下 之 嬰 兒 , 需 由 具 備 小 兒 科 專 科 之 醫 師 負 責 其 住
院 之 醫 療 。
3. 住 兒 科 加 護 病 房 、 或 新 生 兒 科 加 護 病 房 之 條 件 :
(1) 病 情 確 實 危 急 及 嚴 重 者 。
(2) 該 醫 療 機 構 確 實 具 有 相 關 之 加 護 醫 療 設 備 , 及 相 關 之 專 科 醫 師 實
際 在 負 責 該 病 童 之 醫 療 。
(3) 病 情 好 轉 後 應 即 轉 出 , 不 宜 在 加 護 病 房 中 住 到 出 院 。
4. 甦 醒 器 (57009B)
(1)AMBU bag 不 宜 以 57009B 申 報 。
(2)IMV 併 Resuitator( 甦 醒 器 ) 使 用 時 , 除 IMV 費 用 不 得 另 行 申 報
57009B( 甦 醒 器 ) 費 用 。
5.Postural drainage(47045C)
205

Postural drainage(47045C) 如 有 病 情 需 要 , 一 般 病 房 每 次 住 院 限 申
報 一 次 , 加 護 病 房 或 新 生 兒 中 重 度 病 床 無 家 屬 陪 伴 者 , 每 日 至 多 申 報
四 次 , 申 報 費 用 時 應 檢 附 special sheet。
( 五 ) 基 層 醫 療 院 所 使 用 COXⅡ 抑 制 劑 之 NSAID 藥 品 時 需 提 出 符 合 使 用 條 件
之 相 關 說 明 。
( 六 )1. 對 於 使 用 COXⅡ 抑 制 劑 之 NSAID 時 而 習 慣 附 加 使 用 antacid 者 , 建
議 刪 除 antacid 費 用 。
2. 使 用 NSAID 時 如 果 沒 有 適 應 症 應 避 免 使 用 antacid, 否 則 從 嚴 審 查 。
( 七 )1. 申 報 IgE 檢 驗 件 數 異 常 且 多 為 老 年 案 件 者 應 嚴 審 ; 如 為 20 歲 以 上 之
個 案 , 應 註 明 過 敏 病 史 、 臨 床 症 狀 及 嚴 重 度 。(100/1/1)
2. 除 年 齡 、 嗜 酸 性 白 血 球 數 考 量 外 或 免 疫 球 蛋 白 E IgE(12031C) 大 於 其
標 準 值 或 過 敏 原 檢 驗 ( 定 性 ) (30021C) 異 常 時 , 方 得 執 行 特 異 過 敏 原
免 疫 檢 驗 (30022C), 以 兩 年 內 未 實 施 者 為 原 則 。(102/3/1)
3. 每 月 每 一 家 基 層 醫 療 院 所 申 報 案 件 以 不 超 過 五 件 為 原 則 且 陽 性 率 不
宜 低 於 60%, 超 過 五 件 或 陽 性 率 低 於 80% 者 應 嚴 審 。
( 八 ) 針 對 抽 審 案 件 中 若 有 執 行 腹 部 超 音 波 時 請 檢 附 正 本 照 片 ( 內 含 病 人 ID
或 病 歷 號 碼 、 院 所 名 稱 及 檢 驗 日 期 ) 以 利 專 業 審 查 判 定 。 待 審 查 完 畢 會
將 原 正 本 照 片 ( 或 清 晰 之 照 片 、 幻 灯 片 等 ) 寄 還 院 所 。
( 九 ) 刪 除 (102/3/1)
( 十 ) 針 對 院 所 診 療 項 目 ,Sono 及 一 般 生 化 檢 查 設 法 控 管 一 般 生 化 檢 查 依 現
行 『 全 民 健 康 保 險 醫 療 費 用 審 查 注 意 事 項 』, 於 符 合 醫 學 常 理 情 況 下 ,
方 得 執 行 。 原 則 上 有 異 常 之 生 化 檢 查 依 實 際 情 形 可 以 在 三 至 六 個 月 複
檢 , 但 對 生 化 檢 查 執 行 率 大 於 30% 之 院 所 將 依 審 查 品 質 指 標 定 期 抽 審 。
( 十 一 )1.fatty liver 引 起 肝 功 能 指 數 異 常 庇 肝 劑 使 用 準 則 應 宜 判 斷 是 否
206

有 無 適 應 症 為 審 查 依 據 。 針 對 只 有 脂 肪 肝 而 且 GPT 介 於 正 常 值 之
1-2 倍 者 , 宜 輔 導 不 宜 浪 費 或 高 頻 率 之 使 用 , 對 於 有 fatty liver
之 個 案 請 醫 師 加 強 衛 教 。
2.Sono 檢 查 之 頻 率 宜 半 年 以 上 方 得 再 次 執 行 。
( 十 二 )1. 檢 驗 後 發 現 病 患 為 過 敏 性 疾 病 , 其 後 續 的 治 療 及 診 斷 應 列 入 評 估 。
2. 刪 除 (102/3/1)
( 十 三 )2 個 月 內 之 嬰 兒 門 診 申 報 Menthol Packing 者 應 加 強 審 查 。(97/5/1)
207

五 、 婦 產 科 審 查 注 意 事 項
( 一 ) 有 關 住 院 、 住 院 日 及 輕 病 住 院 :
1. 住 院 診 療 應 基 於 醫 療 上 必 要 時 為 之 , 凡 門 診 可 行 之 手 術 , 不 得 住 院 。
2. 陰 道 囊 腫 、 巴 氏 腺 囊 腫 、 子 宮 頸 糜 爛 及 子 宮 功 能 性 出 血 , 除 非 病 情 特
殊 , 一 律 門 診 給 付 。 如 病 情 特 殊 者 , 於 申 報 醫 療 費 用 時 應 詳 細 說 明 理
由 。
3. 生 產 住 院 部 分 則 參 照 「 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 」
第 七 部 第 一 章 辦 理 。(102/3/1)
4. 非 預 定 手 術 之 住 院 病 人 , 常 規 做 全 套 生 化 檢 查 不 適 宜 , 應 依 病 情 需
要 , 由 審 查 醫 藥 專 家 作 專 業 判 斷 。(102/3/1)
5. 住 院 病 患 於 手 術 後 , 申 報 55010C 會 陰 沖 洗 以 三 天 為 原 則 。
( 二 ) 手 術 費 、 材 料 費 之 申 報 :
1. 多 項 手 術 之 申 報 應 依 「 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 」
第 二 部 第 二 章 第 七 節 通 則 辦 理 。(102/3/1)
2. 子 宮 切 除 時 附 帶 施 行 之 預 防 性 卵 巢 或 輸 卵 管 切 除 , 其 預 防 性 切 除 不 得
另 行 申 報 醫 療 費 用 。 如 有 卵 巢 或 輸 卵 管 疾 病 得 檢 附 病 理 報 告 依 第 二 部
第 二 章 第 七 節 申 報 。
3. 非 治 療 性 之 闌 尾 切 除 術 、 輸 卵 管 切 除 , 不 列 入 醫 療 給 付 範 圍 , 如 病 情
特 殊 者 , 應 檢 附 相 關 資 料 於 申 報 醫 療 費 用 時 詳 述 理 由 。
4. 結 紮 、 協 助 生 殖 技 術 、 人 工 授 精 、 試 管 嬰 兒 等 , 不 列 入 醫 療 給 付 範 圍 。
5. 一 般 門 診 手 術 申 報 96004C 應 有 麻 醉 紀 錄 備 查 。
6. 麻 醉 通 則 三 為 同 一 目 的 施 行 二 種 以 上 之 麻 醉 費 , 應 按 主 麻 醉 所 定 點 數
計 算 之 。
208

7. 麻 醉 方 式 之 選 擇 應 依 病 情 及 醫 師 之 判 斷 適 當 選 擇 , 不 宜 硬 性 規 定 。
( 三 ) 用 藥 :
1. 抗 生 素 之 使 用 :
預 防 性 抗 生 素 之 使 用 及 無 併 發 症 之 骨 盆 腔 發 炎 之 抗 生 素 使 用 , 應 依 藥
品 給 付 規 定 之 抗 生 素 使 用 原 則 使 用 。(102/3/1)
2. 注 射 藥 品 之 使 用 時 機 , 應 以 不 能 口 服 或 口 服 仍 不 能 期 待 有 立 即 治 療 效
果 時 , 方 得 為 之 。(99/4/1)
3. 荷 爾 蒙 之 使 用 :(97/5/1)
停 經 後 荷 爾 蒙 之 使 用 得 依 醫 師 診 斷 使 用 於 閉 經 、 更 年 期 症 候 群 及 骨 質
疏 鬆 症 等 疾 病 治 療 , 但 接 受 子 宮 切 除 後 之 病 患 不 宜 使 用 含 黃 體 素 之 荷
爾 蒙 製 劑 。
4. 維 他 命 之 使 用 : 應 以 有 積 極 治 療 者 為 限 。
5. 止 血 劑 及 酵 素 腫 劑 : 應 慎 重 選 擇 使 用 。 正 常 凝 血 機 能 下 之 手 術 後 及 脅
迫 流 產 等 , 應 不 必 使 用 止 血 劑 。
6. 宮 縮 緩 解 劑 (tocolytics) 之 使 用 原 則 : 應 視 產 婦 病 情 需 要 給 藥 , 只 適
用 於 妊 娠 滿 十 六 週 ( 十 六 週 加 ○ 天 ) 起 , 至 三 十 七 週 前 ( 三 十 六 週 加 六
天 )。
7.Clomiphene citrate 除 非 為 不 妊 之 治 療 , 否 則 不 宜 用 來 治 療 月 經 異
常 病 患 , 特 殊 個 案 如 因 病 情 需 要 , 宜 於 病 歷 詳 實 記 載 , 由 審 查 醫 藥 專
家 專 業 判 斷 。(101/2/1)(102/3/1)
( 四 ) 一 般 全 子 宮 切 除 術 (80403B)、 廣 泛 性 全 子 宮 切 除 術 (80412B) 及 子
宮 頸 癌 全 子 宮 根 除 術 (80413B) 之 手 術 範 圍 界 定 如 下 :
1.80403B 一 般 全 子 宮 切 除 : 手 術 包 括 子 宮 體 及 子 宮 頸 切 除 。
209

2.80412B 廣 泛 性 全 子 宮 切 除 : 手 術 包 括 子 宮 體 、 子 宮 頸 、 子 宮 旁 結
締 組 織 (parametrium) 二 分 之 一 以 內 及 部 分 陰 道 切 除 。
3. 子 宮 頸 癌 全 子 宮 根 除 術 (80413B) 及 陰 道 式 子 宮 根 治 手 術
(80414B): 手 術 包 括 子 宮 體 、 子 宮 頸 、 子 宮 旁 結 締 組 織 及 部 分 陰
道 切 除 , 不 包 含 骨 盆 淋 巴 切 除 , 如 子 宮 頸 癌 手 術 併 行 骨 盆 淋 巴 切 除
術 , 如 僅 行 骨 盆 腔 淋 巴 摘 除 , 應 申 報 70208B 之 二 分 之 一 , 如 併 行
主 動 脈 旁 淋 巴 摘 除 , 則 可 申 報 70209B 之 二 分 之 一 ,( 申 報 時 須 附 病
理 報 告 , 手 術 紀 錄 等 資 料 )。
4. 施 行 子 宮 肌 瘤 切 除 術 (80402B) 併 行 骨 盆 腔 子 宮 內 膜 異 位 症 , 如 子 宮
內 膜 異 位 症 在 stage 三 、 四 以 上 , 且 有 biopsy 者 得 申 報 81014B,
並 須 附 病 理 報 告 。
( 五 ) 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 80014C 腹 腔 鏡 手 術 ,
係 針 對 傳 統 腹 腔 鏡 下 子 宮 內 膜 異 位 症 電 燒 而 設 ; 至 於 電 視 腹 腔 鏡 下
施 行 各 項 婦 科 手 術 , 於 主 管 機 關 未 明 令 公 布 前 依 各 項 手 術 費 規 定 申
報 。(102/3/1)
( 六 ) 申 報 人 工 流 產 之 條 件 :
1. 非 治 療 需 要 之 人 工 流 產 係 指 下 列 項 目 以 外 之 人 工 流 產 。
(1) 本 人 或 其 配 偶 患 有 礙 優 生 之 遺 傳 性 、 傳 染 性 疾 病 或 精 神 疾 病 者 。
(2) 本 人 或 其 配 偶 之 四 等 親 以 內 之 血 親 患 有 礙 優 生 之 遺 傳 性 疾 病 。
(3) 有 醫 學 上 之 理 由 , 足 以 認 定 懷 孕 或 分 娩 有 招 致 生 命 危 險 或 危 害
身 體 或 精 神 健 康 者 。
(4) 有 醫 學 上 之 理 由 , 足 以 認 定 胎 兒 有 畸 形 發 育 之 虞 者 。
(5) 不 完 全 性 流 產 、 不 可 避 免 之 流 產 、 死 胎 流 產 等 病 態 性 流 產 。
210

2. 非 治 療 需 要 人 工 流 產 之 醫 療 費 用 , 全 民 健 康 保 險 不 給 付 。 施 行 治 療 性
人 工 流 產 後 , 有 特 殊 情 況 需 住 院 者 , 請 詳 細 說 明 理 由 。
( 七 ) 驗 孕 及 產 後 檢 查 屬 本 保 險 給 付 範 圍 。
( 八 ) 剖 腹 產 併 有 子 宮 肌 瘤 者 依 學 理 不 需 做 切 除 手 術 , 如 行 切 除 者 , 需 說 明
理 由 , 且 需 附 病 理 報 告 。
( 九 ) 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 二 部 第 二 章 第 七 節 手 術
通 則 第 七 條 其 中 明 定 為 達 手 術 最 終 目 的 過 程 中 之 剝 離 … 等 , 不 得 視 為
副 手 術 申 報 。 至 於 因 治 療 之 需 要 而 行 之 剝 離 , 例 如 有 症 狀 之 腸 黏 連 、
子 宮 黏 連 , 輸 卵 管 卵 巢 黏 連 等 其 剝 離 應 不 屬 另 一 手 術 過 程 中 之 剝 離 ,
應 可 申 報 為 副 手 術 , 唯 此 項 申 報 之 審 核 為 避 免 申 報 浮 濫 ( 例 如 重 覆 剖 腹
產 皆 申 報 之 ) 應 從 嚴 。(102/3/1)
( 十 ) 有 關 陰 道 分 泌 物 檢 查 其 區 別 如 下 :
1.13006C: 由 陰 道 所 採 之 分 泌 物 如 白 帶 等 。
2.16007C: 經 由 穿 刺 所 取 得 之 分 泌 物 。
( 十 一 )「 子 宮 肌 瘤 切 除 術 」 及 「 緊 急 狀 況 下 施 行 子 宮 切 除 術 」 診 所 跨 表 申
報 原 則 :
1. 一 般 性 之 子 宮 肌 瘤 切 除 術 , 報 備 同 意 跨 表 者 , 可 以 論 病 例 計 酬 案
件 申 報 。
2. 基 層 診 所 因 病 情 需 要 , 行 子 宮 肌 瘤 切 除 術 時 遇 緊 急 狀 況 , 須 改 行
子 宮 切 除 術 時 , 可 以 一 般 全 子 宮 切 除 (80403B) 或 次 全 子 宮 切 除
(80404B) 項 目 申 報 , 惟 須 隨 案 附 跨 表 申 請 單 及 詳 細 病 歷 資 料 影
本 , 併 醫 療 費 用 以 論 病 例 計 酬 案 件 申 報 。
3. 審 查 醫 藥 專 家 於 審 查 時 , 如 發 現 不 符 緊 急 條 件 , 仍 可 依 專 業 判 斷
211

予 以 刪 除 整 筆 手 術 費 用 。(102/3/1)
( 十 二 ) 剖 腹 產 的 適 應 症 如 下 :
1.Fetal distress( 需 附 胎 兒 監 視 器 報 告 )。
2.Failure to progress in active labor( 產 程 進 展 不 良 )。
3.APH(placenta previa, abruptio placenta)( 產 前 出 血 )。
4.Malpresentation (including twin with malpresentation)( 胎
位 不 正 )。
5.Cord prolapse( 臍 帶 脫 垂 )。
6.Induction failure( 催 生 失 敗 者 )。
7.Active genital herpes( 生 殖 道 疱 疹 者 )。
8.Previous C/S( 前 次 剖 腹 產 )。 請 註 明 前 次 剖 腹 產 之 理 由 , 前 次 為
自 行 要 求 剖 腹 產 者 , 如 無 特 殊 理 由 須 再 度 剖 腹 產 者 , 僅 得 以 自 然
生 產 項 目 申 報 。
9.Previous uterine surgery( 先 前 有 子 宮 手 術 者 )。
10.Vulvar and/or vaginal condyloma acuminata, diffuse( 陰 部
或 陰 道 長 尖 形 濕 疣 )。
11.Treatable fetal anomalies(e.g. gastroschisis, omphalocele,
hydrocephaly)( 胎 兒 先 天 不 正 常 可 治 療 者 )。
12.Preeclampsia with( 子 癇 前 症 ):
(1)uncorrectable severe preeclampsia。
(2)HELLP syndrome with failed induction (6hrs)。
(3)eclampsia with poor induction progress (6hrs)。
13.Extremly premature fetus < 1500gm( 限 有 NICU 設 備 者 )。( 嬰
212

兒 體 重 4000gm EBW)( 胎 兒 體 重 過 重 >4000 公 克 )。
16.Cephalopelvic disproportion (CPD)( 胎 頭 骨 盆 不 對 稱 )。
17.Obsructive labor (e.g. myoma, ovarian tumor)。( 阻 塞 性 生
產 , 如 子 宮 肌 瘤 或 卵 巢 腫 塊 )
18.Major medical complications( 主 要 內 科 併 發 症 )。
19. 經 診 斷 為 HIV(+) 者 。(98/8/1)
20. 其 他 特 殊 適 應 症 , 但 需 詳 細 說 明 。(98/8/1)
( 十 三 ) 以 MTX 藥 物 注 射 治 療 輸 卵 管 外 孕 妊 娠 , 請 核 實 申 報 醫 療 費 用 , 不 應
以 腹 腔 鏡 子 宮 外 孕 論 病 例 計 酬 手 術 項 目 申 報 。
( 十 四 ) 刪 除 (101/2/1)
( 十 五 ) 刪 除 (101/2/1)
( 十 六 ) 施 行 腹 腔 鏡 檢 查 (28014C) 原 則 不 需 住 院 , 如 因 病 需 要 住 院 , 須 於 病
歷 詳 細 記 載 並 詳 細 說 明 理 由 。
( 十 七 ) 施 行 胎 心 音 監 視 檢 查 (18013C、18014C), 其 適 應 症 及 相 關 規 定 分 別
為 :
適 應 症 : 高 危 險 妊 娠 之 產 前 檢 查 、 懷 疑 子 宮 有 早 期 收 縮 、 治 療 性 引
產 之 子 宮 收 縮 監 測 。
一 日 累 積 監 視 超 過 六 小 時 者 仍 以 六 小 時 計 , 且 不 可 與 18035B 併 同 申
報 。
申 報 費 用 時 請 檢 附 胎 心 音 監 視 報 告 。
213

( 十 八 ) 先 兆 性 流 產 原 則 上 不 需 住 院 , 如 門 診 治 療 無 效 , 需 住 院 時 必 須 充 分
說 明 理 由 。
( 十 九 ) 妊 娠 十 二 週 前 之 流 產 及 手 術 , 原 則 上 不 需 住 院 ; 如 病 情 特 殊 需 住 院
者 , 在 申 報 醫 療 費 用 時 , 應 詳 細 說 明 理 由 。
( 二 十 ) 妊 娠 劇 吐 症 住 院 , 原 則 上 需 附 有 urine acetone 陽 性 反 應 或 血 中 電
解 質 不 平 衡 之 報 告 。
( 二 十 一 )Folliculometry 不 給 付 。
( 二 十 二 ) 施 行 息 肉 切 除 術 及 未 懷 孕 之 子 宮 刮 除 術 者 , 需 附 病 理 報 告 。
( 二 十 三 ) 一 般 IUD 之 置 入 , 健 保 不 給 付 , 而 IUD 因 發 炎 或 出 血 症 狀 而 取 出 ,
可 以 簡 單 陰 道 異 物 去 除 術 (55005C) 申 報 。(102/3/1)
( 二 十 四 ) 申 報 PAP smear 費 用 , 需 檢 附 細 胞 檢 查 報 告 ( 非 預 防 保 健 者 ), 以
利 審 查 。
( 二 十 五 )C/S 及 婦 科 手 術 (ATH,VTH…) 等 住 院 案 件 , 住 院 期 間 之 換 藥 、 陰 道
灌 洗 及 會 陰 沖 洗 次 數 申 報 規 定 :
1.C/S 及 婦 科 手 術 (ATH,VTH…) 等 患 者 , 住 院 期 間 之 會 陰 沖 洗 最 多
共 三 天 , 換 藥 最 多 共 三 次 。
2. 婦 科 手 術 (ATH,VTH…) 住 院 患 者 , 手 術 前 施 行 陰 道 灌 洗 最 多 以 申
報 一 次 為 原 則 。
( 二 十 六 ) 子 宮 、 陰 道 及 外 陰 之 發 炎 , 門 診 口 服 抗 微 生 物 製 劑 使 用 以 一 種 為
原 則 , 得 併 用 陰 道 塞 劑 或 藥 膏 。(99/4/1)
( 二 十 七 ) 產 檢 申 報 超 音 波 檢 查 之 原 則 :(97/5/1)
1. 若 因 疾 病 必 需 施 行 超 音 波 檢 查 , 不 應 以 產 檢 項 目 申 報 。
2. 產 檢 合 倂 疾 病 申 報 時 , 需 有 適 應 症 。
214

3. 抽 審 案 件 必 須 附 上 清 晰 之 超 音 波 照 片 並 加 註 日 期 及 正 式 報 告 。
( 二 十 八 ) 治 療 性 流 產 手 術 審 查 原 則 :
1. 無 任 何 徵 候 或 症 狀 , 又 無 病 歷 記 載 或 超 音 波 報 告 , 不 應 施 行 子 宮
頸 擴 張 刮 除 術 (D&C) 手 術 。
2. 住 院 安 胎 失 敗 者 , 可 施 行 子 宮 頸 擴 張 刮 除 術 (D&C) 手 術 。
3. 子 宮 頸 擴 張 刮 除 手 術 , 申 報 「 急 診 」 時 , 須 符 合 全 民 健 康 保 險 醫
療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 表 中 急 診 定 義 及 急 診 部 分 審 查 原 則 及
注 意 事 項 之 規 定 。(102/3/1)
( 二 十 九 ) 申 報 懷 孕 試 驗 , 需 於 檢 送 之 病 歷 記 載 結 果 。
( 三 十 ) 同 一 病 灶 拆 線 時 , 不 可 同 時 申 報 換 藥 費 用 。
( 三 十 一 ) 有 早 產 之 虞 須 以 宮 縮 緩 解 劑 注 射 治 療 者 , 可 收 容 住 院 , 唯 需 檢 附 胎
心 音 監 視 報 告 。
( 三 十 二 ) 刪 除 (102/3/1)
( 三 十 三 ) 產 檢 申 報 原 則 :
1. 產 前 檢 查 給 付 十 次 , 其 時 程 分 為 三 階 段 , 給 付 時 程 可 彈 性 辦 理 。
(1)17 週 之 前 : 給 付 二 次 。
(2)17 至 29 週 : 給 付 二 次 。
(3)29 週 以 後 : 給 付 六 次 。
2. 應 避 免 上 述 同 一 階 段 有 超 次 的 情 形 。
3. 刪 除 (99/4/1)
( 三 十 四 )1. 骨 盆 腔 檢 查 , 病 歷 必 須 有 記 載 骨 盆 腔 檢 查 如 下 :
215

(1) 已 有 性 經 驗 者 , 宜 記 載 子 宮 、 子 宮 附 屬 器 、 子 宮 頸 、 陰 道 、
外 陰 部 五 項 檢 查 之 情 形 , 至 少 也 要 記 載 其 中 之 三 項 或 以 上 有
無 病 變 或 異 常 。
(2) 無 性 經 驗 者 , 宜 記 載 陰 道 口 、 外 陰 部 有 無 病 變 或 異 常 。
(102/3/1)
2. 陰 道 灌 洗 必 須 記 載 於 病 歷 內 。(100/1/1)
( 三 十 五 ) 門 診 實 施 胎 兒 監 視 ( NST ) 追 蹤 胎 兒 健 康 時 需 有 適 應 症 才 可 申 報 。
(97/5/1)
( 三 十 六 ) 產 後 出 血 處 置 (55015C) 病 歷 應 詳 實 記 載 及 說 明 理 由 。(97/5/1)
( 三 十 七 ) 子 宮 頸 楔 狀 切 除 術 conization 原 則 上 不 需 住 院 , 若 需 留 院 觀 察 時
以 一 天 為 原 則 , 病 情 特 殊 者 須 詳 述 理 由 。( 不 論 住 院 天 數 均 詳 述
理 由 ) (102/3/1)
216

六 、 骨 科 審 查 注 意 事 項
( 一 ) 骨 內 固 定 物 拔 除 (64245C、64246B、64247C), 如 需 住 院 以 不 超 過 七 日
為 原 則 , 但 手 術 紀 錄 須 詳 細 記 載 拔 除 何 種 內 固 定 物 ; 拔 除 成 人 kpin
以 不 住 院 為 原 則 。
( 二 ) 注 意 骨 科 特 殊 材 料 之 使 用 有 無 依 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及
支 付 標 準 規 定 辦 理 。(102/3/1)
( 三 ) 骨 科 手 術 野 之 認 定 標 準 以 各 關 節 或 各 肢 節 為 手 術 野 ( 病 巢 ) 單 位 ( 詳 附
表 九 ), 不 同 手 術 野 應 依 所 定 之 支 付 點 數 分 別 給 付 , 同 一 手 術 同 時 做
兩 種 以 上 手 術 則 依 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 二
部 第 二 章 第 七 節 通 則 六 之 規 定 辦 理 ,「 關 節 」 之 定 義 為 骨 骺 之 間 為 標
準 。(102/3/1)
( 四 ) 骨 科 急 診 手 術 限 1. multiple fracture (2 components 以 上 )2. open
fracture 3. pediatric fracture 4. complications 如 neuro
vascular injury visceral organ injury infections etc 5. joint
fracture or joint dislocation (101/2/1) 6. special condition
如 年 輕 人 之 femoral neck fracture 等 方 可 申 報 急 診 加 成 。
( 五 ) 醫 師 須 依 X 光 片 、 電 腦 斷 層 、 磁 振 造 影 或 核 子 醫 學 骨 髓 炎 篩 檢 予 以 判
定 「 慢 性 骨 髓 炎 」 是 否 符 合 慢 性 病 之 條 件 , 如 須 服 用 抗 生 素 時 需 有
CRP、ESR 檢 查 作 為 判 定 依 據 。(97/5/1)
( 六 ) 膝 關 節 鏡 手 術 之 適 應 症 : 施 行 關 節 鏡 手 術 須 附 術 前 及 術 後 之 清 晰 照
片 。
( 七 ) 刪 除 (100/1/1)
( 八 ) 作 X 光 檢 查 , 應 簡 明 扼 要 的 記 載 主 訴 及 診 察 相 關 的 病 史 以 及 身 體 評 估
217

檢 查 ( 理 學 檢 查 ) 的 項 目 內 容 與 結 果 。 對 於 X 光 檢 查 的 必 要 性 , 應
分 別 敘 明 確 實 的 理 由 , 與 臨 床 懷 疑 的 診 斷 ( 鑑 別 診 斷 )。 若 有 多 部
位 同 時 作 X 光 檢 查 , 必 須 註 明 臨 床 鑑 別 診 斷 之 必 要 性 之 理 由 ; 否 則 ,
若 無 醫 療 專 業 判 斷 合 理 的 理 由 , 而 以 較 不 適 當 之 鑑 別 診 斷 作 X 光 片
檢 查 者 , 從 嚴 審 查 。 針 對 無 合 理 的 臨 床 醫 療 的 理 由 而 過 度 頻 繁 作 X
光 檢 查 者 , 嚴 加 審 查 。(95/12/1) (100/1/1)
( 九 ) 須 附 照 片 或 X 光 片 原 片 之 原 件 ( 或 原 件 的 電 子 圖 像 檔 案 ) 者 , 其 原 件
( 或 原 件 的 電 子 圖 像 檔 案 ) 上 需 註 記 患 者 姓 名 、 攝 影 日 期 、 攝 影 時 間 、
病 歷 號 等 資 料 , 如 並 非 填 寫 於 原 件 上 、 品 質 不 良 、 不 清 晰 、 無 法 辨
識 其 照 片 或 X 光 之 病 人 真 偽 者 , 一 律 從 嚴 審 查 。(95/12/1)(100/1/1)
( 十 ) 對 於 外 傷 挫 傷 引 起 疑 似 骨 折 並 申 報 X 光 片 者 之 抽 審 案 件 , 應 附 外 傷
或 是 傷 口 照 片 及 X 光 片 一 併 送 審 。(95/12/1)
( 十 一 ) 骨 折 若 需 重 打 石 膏 申 報 者 , 除 了 病 歷 記 載 詳 實 外 , 應 檢 附 照 片 ,
證 明 石 膏 不 堪 使 用 或 腫 脹 等 因 素 造 成 。(100/1/1)
218

七 、 泌 尿 科 審 查 注 意 事 項
( 一 ) 前 列 腺 切 除 術 (79404B、79405B、79406B、79411B、79412B):(102/3/1)
1. 必 須 附 病 理 報 告 , 報 告 內 容 必 須 含 組 織 之 重 量 , 作 為 支 付 之 依 據 。
(97/5/1)
2. 尿 道 切 開 、 恥 骨 上 膀 胱 造 口 : 均 不 得 另 行 申 報 。BPH 同 時 併 有 明 顯 尿
道 狹 窄 時 , 可 視 病 歷 記 錄 得 另 行 申 報 尿 道 切 開 術 , 並 依 全 民 健 康 保 險
醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 二 部 第 二 章 第 七 節 手 術 通 則 六 之 規
定 辦 理 。(102/3/1)
3. 術 中 使 用 之 沖 洗 液 不 得 另 行 申 報 。
4. 術 後 再 出 血 造 成 阻 塞 , 如 需 用 膀 胱 鏡 清 血 塊 或 再 止 血 , 以 78026C 項
申 報 , 若 為 同 一 醫 院 或 同 次 住 院 依 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及
支 付 標 準 第 二 部 第 二 章 第 七 節 手 術 通 則 規 定 辦 理 。(102/3/1)
5. 切 除 之 組 織 重 量 小 於 5 公 克 , 以 79407C( 經 尿 道 前 列 腺 切 片 術 ) 給
付 。(97/5/1)
( 二 ) 膀 胱 腫 瘤 :
1. 必 須 附 病 理 報 告 。
2. 如 僅 做 活 體 切 片 , 得 以 經 尿 道 前 列 腺 切 片 術 (79407C) 申 報 , 惟 不 得 申
報 經 尿 道 膀 胱 腫 瘤 切 除 。
( 三 ) 尿 路 結 石 :
1. 輸 尿 管 鏡 取 ( 碎 ) 石 術 :U.V.J.stone 用 膀 胱 鏡 取 石 時 , 得 以 碎 石 取 出
術 、 簡 單 ( 在 膀 胱 內 壓 碎 並 除 去 )(78026C) 項 申 報 , 惟 不 得 以 輸 尿 管 鏡
取 石 術 申 報 。
2. 經 皮 腎 造 廔 取 石 術 不 得 申 報 昂 貴 拋 棄 式 器 械 組 , 同 一 病 患 多 次 實 施 需
219

詳 細 說 明 。
3. 施 行 尿 路 結 石 體 外 震 波 碎 石 術 (ESWL) 依 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付
項 目 及 支 付 標 準 規 定 辦 理 。(102/3/1)
(1) 申 報 費 用 時 應 檢 附 以 下 資 料 :
甲 、 詳 細 之 病 歷 紀 錄 : 碎 石 紀 錄 須 記 載 結 石 大 小 、 位 置 及 有 無 症
狀 。
乙 、 影 像 學 檢 查 報 告 : 須 包 括 下 列 三 者 之 一 ,A.KUB 及 Sono、 或
B.IVU 或 3.RP。 必 要 時 須 附 原 片 。
(2)ESWL 兩 次 之 間 之 時 間 間 隔 , 原 則 上 同 一 結 石 需 一 週 觀 察 期 , 才 得
實 施 第 二 次 ESWL; 其 他 特 殊 情 況 , 則 請 各 審 查 醫 藥 專 家 自 行 評 估 。
(102/3/1)
(3) 病 患 之 腎 臟 結 石 最 大 徑 限 大 於 ( 等 於 )○‧ 五 公 分 以 上 或 輸 尿 管 結
石 小 於 ○‧ 五 公 分 , 但 合 併 有 明 顯 阻 塞 性 腎 水 腫 、 有 重 複 感 染 或
重 複 腎 絞 痛 者 , 方 得 申 報 體 外 電 震 波 碎 石 術 。
(4) 完 全 鹿 角 結 石 患 者 第 一 次 取 石 治 療 , 如 有 特 殊 情 形 必 須 施 行 體 外
電 震 波 碎 石 術 時 , 須 專 案 申 請 。
( 四 ) 各 種 疾 病 之 處 方 用 藥 , 除 非 有 特 殊 理 由 , 原 則 上 以 作 用 機 轉 明 確 之 藥
物 為 主 , 若 病 情 需 使 用 Nephronorm 等 藥 品 , 需 於 申 報 表 單 上 註 明 使 用
理 由 。(101/2/1)
( 五 ) 用 於 診 斷 男 性 性 功 能 障 礙 之 PGE1 得 申 報 藥 品 費 用 , 惟 每 一 病 人 最 高 使
用 劑 量 為 每 次 60mcg, 一 生 三 次 為 限 。
( 六 ) 刪 除 (99/4/1)
( 七 ) 錄 影 尿 流 動 力 學 檢 查 Video-urodynamic study (21006B) 應 為 尿 流 速 圖
220

(21004C)、 膀 胱 壓 檢 查 (21007C)、 外 括 約 肌 肌 電 圖 (21003C) 等 檢 查 不
能 確 定 診 斷 時 才 使 用 ; 良 性 前 列 腺 肥 大 之 病 患 不 適 宜 作 錄 影 尿 流 動 力
學 檢 查 。
( 八 ) 病 患 已 置 入 雙 丁 輸 尿 管 , 拔 除 後 再 置 入 同 側 雙 丁 輸 尿 管 , 其 拔 除 過 程
之 費 用 (50010C) 不 應 予 給 付 。
( 九 ) 膀 胱 灌 注 化 學 腫 瘤 藥 品 , 應 以 化 學 腫 瘤 藥 品 處 方 之 藥 事 服 務 費
(05221A)、 膀 胱 灌 注 (50011C) 給 付 , 不 應 以 抗 癌 化 學 藥 物 注 射 治 療
(37005B) 給 付 ; 口 服 抗 癌 藥 物 不 應 以 05221A 給 付 , 此 項 應 為 調 劑 化 學
腫 瘤 藥 品 供 膀 胱 灌 注 之 藥 事 服 務 費 。
( 十 ) 包 莖 環 切 術 (50020C) 之 適 應 症 為 :(97/5/1)
1. 嵌 頓 性 包 莖 (paraphimosis)。
2. 曾 有 發 生 復 發 性 包 皮 炎 , 並 有 明 確 之 病 歷 紀 錄 可 資 證 明 。
3. 包 皮 有 結 疤 影 響 排 尿 或 陰 莖 勃 起 。
4. 因 包 皮 病 灶 而 須 將 包 皮 切 除 並 送 病 理 檢 驗 者 。
5. 因 他 項 手 術 之 需 要 而 須 將 包 皮 切 除 者 。
( 十 一 )BPH 病 人 使 用 bethanechol 之 審 查 原 則 :(97/5/1)
1.BPH 病 人 建 議 不 宜 直 接 使 用 bethanechol, 若 已 服 用 finasteride
或 α-blocker 3 個 月 , 仍 有 有 意 義 的 殘 尿 並 有 證 明 者 , 則 可 同 意
使 用 。
2. 急 性 尿 滯 留 , 已 on Foley 者 , 需 符 合 藥 品 許 可 證 適 應 範 圍 且 排 除
阻 塞 性 病 變 者 , 另 有 足 以 證 明 detrusor 功 能 障 礙 引 起 者 , 可 同 意
使 用 。
3. 併 有 DM 者 , 使 用 原 則 應 符 合 第 1 項 要 求 。 但 屬 長 期 無 法 解 尿 者 ,
221

則 不 可 使 用 。
4.DM 病 人 併 有 AUR, 排 除 其 他 原 因 導 致 者 , 可 同 意 使 用 。
5.NB(neurogenic bladder) 併 urinary retention 但 on Foley
已 有 一 年 者 , 不 建 議 使 用 。
222

八 、 耳 鼻 喉 科 審 查 注 意 事 項
( 一 ) 因 情 況 需 要 同 時 行 兩 種 以 上 處 置 時 , 依 「 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付
項 目 及 支 付 標 準 」 第 二 部 第 二 章 第 七 節 通 則 規 定 辦 理 , 即 同 一 手 術 部
位 或 同 一 病 灶 同 時 施 行 兩 種 以 上 處 置 時 , 按 其 主 要 處 置 項 目 所 定 點 數
計 算 之 。(102/3/1)
( 二 ) 鼻 部 手 術 中 併 行 之 鼻 填 塞 , 含 於 手 術 費 內 , 不 另 給 付 。 鼻 部 手 術 後 若
發 生 術 後 大 出 血 , 得 另 行 申 報 。 如 申 報 案 件 數 異 常 , 審 查 醫 藥 專 家 應
加 強 審 核 。 鼻 填 塞 物 取 出 , 可 以 申 報 54023C 項 。(102/3/1)
( 三 ) 濕 氣 吸 入 治 療 (57007C), 應 慎 選 個 案 施 行 ; 列 報 蒸 氣 或 噴 霧 吸 入 治 療
- 每 次 (57021C) 之 適 應 症 為 電 療 中 或 後 、 急 性 聲 帶 炎 、 喉 部 癌 症 及 鼻
填 塞 中 之 病 患 。
( 四 ) 多 項 手 術 申 報 方 式 , 依 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第
二 部 第 二 章 第 七 節 之 規 定 辦 理 。( 同 一 手 術 視 野 不 同 刀 口 , 同 類 手 術 )
(101/2/1)(102/3/1)
( 五 ) 中 耳 炎 、 扁 桃 腺 炎 及 鼻 竇 炎 之 手 術 , 應 尊 重 臨 床 醫 師 參 考 病 人 病 情 ,
決 定 麻 醉 方 式 , 必 要 時 得 調 閱 麻 醉 記 錄 單 憑 核 。
( 六 ) 申 報 耳 鼻 喉 局 部 治 療 【 耳 鼻 喉 局 部 治 療 - 膿 或 痂 皮 之 取 出 或 抽 吸
(54019C)、 耳 鼻 喉 局 部 治 療 - 傷 口 處 置 及 換 藥 (54027C)、 耳 鼻 喉 局 部 治
療 - 耳 部 雙 側 膿 或 痂 皮 之 取 出 或 抽 吸 (54037C)、 耳 鼻 喉 局 部 治 療 -
耳 部 雙 側 傷 口 處 置 及 換 藥 (54038C)】, 應 符 合 「 全 民 健 康 保 險 醫 療 服
務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 」 規 定 之 適 應 症 , 並 有 相 關 之 設 備 , 且 須 在 有
膿 汁 與 痂 皮 之 取 出 與 抽 吸 及 局 部 塗 藥 之 條 件 下 , 方 得 列 報 該 等 處 置 項
目 , 且 僅 能 擇 一 申 報 , 並 須 於 病 歷 上 詳 細 記 錄 檢 查 所 見 及 繪 圖 備 查 。
223

單 純 局 部 噴 灑 藥 物 或 塗 藥 , 包 含 於 基 本 診 療 費 內 , 不 另 支 付 。(99/4/1)
(100/1/1) (102/3/1)
( 七 ) 刪 除 (101/2/1)
( 八 ) 施 行 下 鼻 甲 手 術 之 申 報 原 則 如 下 :(97/5/1)
1. 以 二 氧 化 碳 雷 射 施 行 下 鼻 甲 手 術 以 鼻 雷 射 手 術 (65072B) 或 比 照 黏 膜
下 透 熱 法 (65074C) 項 目 申 報 。 同 病 人 一 年 以 1 次 為 限 ; 其 手 術 後 傷
口 處 置 及 換 藥 Wound treatment and change dressing(54027C) 局
部 處 置 , 一 個 月 申 報 不 得 大 於 5 次 ( 含 5 次 )。(99/4/1)
2. 以 紅 外 線 黏 膜 下 電 燒 灼 施 行 下 鼻 甲 手 術 以 黏 膜 下 透 熱 法 (65074C) 項
目 申 報 。
3. 以 一 般 電 燒 灼 ( 表 面 ) 行 下 鼻 甲 手 術 以 鼻 甲 電 燒 灼 (65003C) 項 目 申 報 。
( 九 ) 耳 鼻 喉 科 抽 審 案 件 需 附 治 療 前 後 相 關 之 實 體 病 歷 影 本 , 以 供 審 查 。
( 十 )1. 平 衡 檢 查 (VFT) 包 括 自 發 眼 振 、 頭 位 眼 振 、 頭 位 變 換 眼 振 、 搖 頭 眼 振
檢 查 、 姿 勢 反 射 檢 查 、 四 肢 偏 倚 檢 查 、 踏 步 測 驗 、 單 腳 站 立 測 驗 ,
Nann 氏 測 驗 、Romberg 測 驗 , 主 要 檢 測 前 庭 眼 反 射 、 前 庭 脊 髓 反 射 。
VFT 檢 查 應 依 照 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 表 上 之
規 定 項 目 。(102/3/1)
2. 內 耳 溫 差 測 驗 , 乃 迷 路 刺 激 檢 查 , 利 用 冷 熱 水 或 冷 熱 空 氣 灌 入 外 耳
道 , 須 記 錄 眼 振 的 方 向 、 頻 率 、 持 續 期 間 。
3. 眼 振 圖 檢 查 是 眼 球 運 動 的 檢 查 , 並 非 一 般 的 前 庭 功 能 檢 查 , 此 須 特 殊
儀 器 。 包 括 視 標 追 跡 檢 查 , 追 視 測 驗 , 跳 視 測 驗 、 視 運 動 眼 振 檢 查 、
視 運 動 後 眼 振 檢 查 , 視 覺 抑 制 測 驗 。
註 : 若 病 情 穩 定 , 兩 次 檢 查 之 間 隔 需 至 少 三 個 月 , 若 有 病 情 加 重 或 病
224

情 變 化 需 要 再 追 蹤 則 不 在 此 限 。
( 十 一 ) 刪 除 (102/3/1)
( 十 二 )1. 申 報 IgE 檢 驗 件 數 異 常 且 多 為 老 年 案 件 者 應 嚴 審 ; 如 為 20 歲 以 上
之 個 案 , 應 註 明 過 敏 病 史 、 臨 床 症 狀 及 嚴 重 度 。(100/1/1)
2. 有 關 申 報 免 疫 球 蛋 白 E IgE(12031C) 檢 驗 項 目 之 審 查 , 參 照 兒 科
審 查 注 意 事 項 ( 七 )2. 規 定 。(102/3/1)
3. 每 月 每 一 家 基 層 醫 療 院 所 申 報 案 件 以 不 超 過 五 件 為 原 則 且 陽 性
率 不 宜 低 於 60%, 超 過 五 件 或 陽 性 率 低 於 80% 者 應 嚴 審 。
( 十 三 ) 過 敏 性 鼻 炎 患 者 開 立 鼻 噴 劑 以 一 個 月 一 瓶 為 原 則 , 初 診 患 者 得 若 併
用 口 服 抗 組 織 胺 以 14 天 為 原 則 , 超 過 此 劑 量 者 加 強 審 查 ; 送 審 資 料
應 檢 附 前 幾 個 月 病 歷 以 瞭 解 口 服 藥 品 使 用 情 形 , 如 初 診 病 患 逕 行 開
立 噴 劑 則 應 在 病 歷 上 記 載 之 前 於 其 他 院 所 之 用 藥 情 形 , 否 則 加 強 審
查 。(97/5/1)(100/1/1)
( 十 四 ) 內 視 鏡 ( 如 喉 鏡 、 鼻 咽 鏡 ) 檢 查 應 檢 附 完 整 報 告 及 繪 圖 送 審 , 依 適 應
症 專 業 認 定 適 當 性 , 未 附 者 不 予 支 付 。(97/5/1)
225

九 、 眼 科 審 查 注 意 事 項
( 一 ) 在 門 診 即 可 診 治 的 疾 病 不 宜 住 院 , 如 單 眼 眼 瞼 簡 單 之 手 術 ( 有 合 併 症 之
倒 睫 、 老 年 性 眼 瞼 下 垂 …), 翼 狀 贅 肉 之 去 除 , 雷 射 之 處 置 。
( 二 ) 複 雜 性 翼 狀 贅 肉 須 具 有 左 列 任 一 項 符 合 條 件 : 請 照 相 備 查 。
1. 復 發 性 ( 以 前 曾 接 受 過 切 除 手 術 者 )。
2. 翼 狀 贅 肉 侵 至 角 膜 5mm 者 。( 應 有 同 側 半 邊 臉 部 及 眼 球 之 照 片 各 一
張 以 資 備 查 。)
3. 已 產 生 眼 球 粘 連 者 , 包 括 眼 瞼 與 角 膜 粘 連 者 或 嚴 重 結 膜 與 鞏 膜 粘 連
者 。
4. 非 複 雜 性 者 應 在 門 診 施 行 手 術 , 惟 兩 眼 同 時 施 行 手 術 或 僅 單 眼 有 視
力 者 , 可 住 院 診 療 。
5. 單 眼 翼 狀 贅 肉 , 但 鼻 側 及 顳 側 同 時 存 在 者 ( 應 有 同 側 半 邊 臉 部 及 眼
球 之 照 片 各 一 張 以 資 備 查 )。(99/7/1)
6. 翼 狀 贅 肉 侵 犯 單 眼 角 膜 雙 側 且 需 同 時 手 術 者 。(100/1/1)
( 三 ) 檢 驗 方 面 :
1. 以 病 例 為 主 , 宜 有 選 擇 性 , 不 宜 做 不 必 要 的 檢 查 , 如 一 位 無 任 何 病
史 的 患 者 , 作 白 內 障 手 術 , 避 免 做 電 解 值 , 膽 固 醇 等 檢 查 。
2. 胸 部 X 光 請 勿 列 為 常 規 檢 查 , 除 非 有 胸 部 疾 病 之 過 去 病 史 者 , 或 最
近 一 年 內 未 照 X 光 之 患 者 , 以 減 少 病 人 曝 露 在 放 射 線 之 環 境 中 。
( 四 ) 白 內 障 手 術 :
1. 刪 除 (101/2/1)
2. 用 藥 力 求 簡 單 : 預 防 感 染 可 給 予 抗 生 素 , 但 以 外 用 抗 生 素 眼 藥 為
主 。(101/2/1)
226

3. 口 服 止 痛 消 炎 、 消 腫 藥 : 正 常 順 利 的 手 術 助 益 不 大 , 可 以 不 用 , 若
需 要 以 三 日 內 為 原 則 。
4. 眼 檢 查 作 前 葉 檢 查 申 報 細 隙 燈 顯 微 鏡 檢 查 (23401C) 項 , 眼 壓 、 眼 底
及 DBR【 含 超 音 波 檢 查 (A 掃 瞄 )(23503C) 項 及 角 膜 曲 度 測 定 (23001C)
項 】。
5. 手 術 換 藥 : 每 天 壹 次 即 可 。
6. 手 術 以 86008C 項 , 不 宜 再 加 86009C 或 86010A 項 。
7. 無 水 晶 體 症 再 裝 人 工 水 晶 體 以 86012C 項 。
86012C 項 為 更 換 人 工 水 晶 體 適 用 。
86013C 項 為 脫 位 再 固 定 或 調 整 時 用 。
8. 收 縮 瞳 孔 之 成 分 製 劑 如 carbamycholine 及 acetylcholine
chloride 1% 已 包 含 於 手 術 之 一 般 材 料 費 用 內 , 不 另 計 費 。
9. 刪 除 (101/2/1)
10. 白 內 障 大 多 非 緊 急 手 術 , 不 宜 於 第 一 次 門 診 當 天 即 施 行 手 術 ; 如
為 需 事 前 審 查 者 , 請 檢 附 病 歷 紀 錄 及 術 前 白 內 障 照 相 紀 錄 , 外 傷
性 或 伴 有 併 發 症 白 內 障 除 外 , 六 歲 以 下 免 附 照 片 。
(97/5/1)(100/1/1)
11. 刪 除 (101/2/1)
12. 白 內 障 手 術 紀 錄 應 有 植 入 人 工 水 晶 體 之 標 籤 。(101/2/1)
13. 除 特 殊 情 況 外 , 不 得 一 次 同 時 施 行 兩 眼 白 內 障 手 術 。
14. 施 行 白 內 障 手 術 前 應 先 驗 光 , 驗 光 得 以 矯 正 者 , 應 有 矯 正 視 力 紀
錄 , 確 實 不 能 矯 正 視 力 者 , 應 於 病 歷 說 明 原 因 , 未 說 明 原 因 者 ,
不 予 給 付 。 另 外 一 般 白 內 障 手 術 後 , 如 為 降 低 散 光 之 角 膜 縫 線 拆
227

除 則 以 85205C 申 報 , 應 檢 附 前 後 驗 光 單 或 K-reading 佐 證 。 如 因
角 膜 縫 線 鬆 解 突 出 以 單 純 角 膜 異 物 除 去 術 53010C 申 報 。(97/5/1)
15. 同 時 執 行 「 水 晶 體 囊 內 ( 外 ) 摘 除 術 」 及 「 眼 坦 部 玻 璃 體 切 除 術 」,
應 依 本 局 規 定 辦 理 , 即 按 國 際 疾 病 分 類 臨 床 修 正 碼 之 編 碼 原 則 ,
若 「 水 晶 體 囊 內 ( 外 ) 摘 除 術 」 為 主 手 術 , 應 適 用 論 病 例 計 酬 相
關 規 定 申 報 ; 若 「 眼 坦 部 玻 璃 體 切 除 術 」 為 主 手 術 , 則 可 沿 用 原
有 之 申 報 方 式 , 並 適 用 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標
準 手 術 通 則 之 規 定 :「 一 主 刀 , 一 副 刀 」 之 方 式 申 報 。( 中 央 健
康 保 險 局 九 十 年 二 月 二 十 七 日 健 保 審 字 第 九 ○○○ 六 一 二 七 號
函 )(102/3/1)
16. 白 內 障 手 術 事 前 審 查 包 括 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付
標 準 項 目 編 號 86006C、86007C、86008C、86011C、86012C、86013C
等 項 目 。( 中 央 健 康 保 險 局 九 十 年 二 月 二 十 七 日 健 保 審 字 第 九 ○○
○ 六 一 二 七 號 函 )(102/3/1)
( 五 ) 視 網 膜 剝 離 :
1. 一 般 住 院 治 療 以 壹 週 為 宜 。( 但 可 視 病 況 的 複 雜 性 來 調 整 )。
2. 用 藥 宜 精 簡 。
3. 檢 查 非 其 他 病 因 ( 如 糖 尿 病 等 ), 重 點 檢 查 即 可 。
4. 眼 檢 查 : 裂 隙 燈 檢 查 、 眼 壓 、 眼 底 裂 孔 定 位 檢 查 , 除 非 有 玻 璃 體 混
濁 等 特 殊 情 況 , 應 於 申 報 費 用 明 細 中 註 明 理 由 , 否 則 不 應 將 超 音 波
檢 查 列 為 例 行 檢 查 。
5. 間 接 式 眼 底 鏡 檢 查 (23702C) 申 報 須 附 圖 及 病 況 描 述 ; 視 網 膜 雷 射 治
療 (PRP) 者 原 則 上 , 已 包 括 23702C( 除 初 診 可 申 報 外 , 複 診 者 應 內
228

含 )。
6. 眼 底 病 變 ( 包 括 FAG 螢 光 眼 底 攝 影 術 Fluorescein Angioraphy) 依 病
情 需 要 , 彩 色 眼 底 攝 影 , 若 為 局 部 性 病 變 一 眼 以 不 超 過 四 張 為 原
則 ; 如 為 廣 泛 性 病 變 一 眼 以 不 超 過 八 張 為 原 則 。( 中 央 健 康 保 險 局
九 十 年 二 月 二 十 七 日 健 保 審 字 第 九 ○○○ 六 一 二 七 號 函 )
7. 手 術 :
(1) 高 複 雜 性 : 有 嚴 重 視 網 膜 增 殖 病 變 作 網 膜 切 開 , 網 膜 上 或 下 膜
分 離 術 時 , 以 86207B 項 + 1 /2 85608B 項 給 付 ( 須 附 術 前 網 膜 剝
離 照 片 及 手 術 記 錄 備 查 )。
(2) 複 雜 性 : 網 膜 剝 離 併 玻 璃 體 出 血 , 視 網 膜 局 部 皺 縮 或 巨 形 裂 孔
以 85608B+ 1 /2 86206B 項 給 付 ( 須 有 術 前 網 膜 剝 離 照 片 及 手 術 紀
錄 備 查 )。
(3) 一 般 性 :85608B( 須 有 手 術 前 網 膜 剝 離 情 況 圖 及 手 術 記 錄 單 備
查 )。
(4) 簡 單 的 以 86404B 項 為 依 據 。
(5) 單 純 引 流 :86403B 項 。
( 六 ) 玻 璃 體 切 除 :86206B 項 及 86207B 項 給 付 標 準 。
1.86206B 項 : 作 簡 單 之 玻 璃 體 切 除 。
2.86207B 項 : 作 玻 璃 體 切 除 , 再 加 網 膜 切 開 、 網 膜 上 或 下 膜 分 離 術 時
才 給 付 , 需 有 手 術 記 錄 單 備 查 。
( 七 ) 角 膜 移 植 :
1. 手 術 給 付 以 穿 透 性 角 膜 移 植 術 (85213B) 項 給 付 ( 包 含 虹 膜 分 離 或 整
型 ), 若 再 加 白 內 障 手 術 為 穿 透 性 角 膜 移 植 術 (85213B) 項 + 1 /2 水 晶
229

體 囊 內 ( 外 ) 摘 除 術 及 人 工 水 晶 體 置 入 術 (86008C) 項 。
2. 角 膜 移 植 術 使 用 之 材 料 角 膜 保 存 液 費 用 , 已 包 含 於 該 項 手 術 之 手 術
材 料 費 中 , 各 特 約 醫 院 不 得 再 以 特 殊 材 料 另 行 申 報 費 用 。
( 八 )1. 內 外 斜 視 : 凡 斜 視 矯 正 手 術 作 三 條 肌 肉 或 以 上 者 , 須 有 包 含 兩 眼 在
內 之 術 前 照 片 以 資 備 查 。(101/2/1)
2. 斜 視 檢 查 申 報 【 立 體 官 能 檢 查 (23201C)、 四 燈 融 像 檢 查 (23202C)、
三 稜 鏡 檢 查 (23203C)、 立 體 感 視 覺 檢 查 (23204C)、 複 相 檢 查
(23205C)、 眼 肌 協 調 檢 查 (23206C)、 斜 視 鏡 檢 查 (23207C)、 斜 視 檢
查 (23208C)】, 每 一 項 檢 查 應 為 病 情 所 需 且 須 有 檢 查 結 果 之 紀 錄 。
( 九 ) 雷 射 治 療 (60001C60014C): 以 門 診 手 術 為 原 則 , 限 眼 科 專 科 醫 師 實
施 後 申 報 。
1.60003C 項 +60004C 項 X2( 糖 尿 病 網 膜 症 ), 即 指 糖 尿 病 網 膜 症 患 者
如 須 施 行 全 網 膜 雷 射 術 , 其 同 一 療 程 於 情 況 需 耍 時 , 得 列 報 一 次
60003C 項 及 二 次 60004C 項 費 用 。 病 歷 應 記 載 該 眼 為 第 幾 次 雷 射 。
2.60005C 項 +60006C 項 , 即 指 同 一 療 程 於 情 況 需 要 時 , 得 列 報 一 次
60005C 項 及 一 次 60006C 項 費 用 。
3.60007C 項 +60008C 項 X1, 即 指 青 光 眼 患 者 如 須 施 行 小 樑 雷 射 術 時 ,
其 同 一 療 程 於 情 況 需 要 時 , 得 列 報 一 次 60007C 項 及 一 次 60008C 項
費 用 。(101/2/1)
4.60011C 項 +60012C 項 。YAG 原 則 上 限 申 報 60011C 項 一 次 。
5.60013C 項 原 則 上 壹 次 即 可 , 須 於 白 內 障 術 後 一 個 月 以 上 方 可 實 施 且
須 有 視 力 矯 正 紀 錄 。 病 歷 需 記 載 術 前 及 施 術 情 形 。
6. 同 一 療 程 或 同 一 病 灶 係 指 該 處 置 須 分 多 日 或 多 次 來 完 成 者 。
230

7. 申 報 【 黃 斑 部 雷 射 術 - 初 診 (60001C)、 黃 斑 部 雷 射 術 - 複 診
(60002C)、 全 網 膜 雷 射 術 - 初 診 (60003C)、 全 網 膜 雷 射 術 - 複 診
(60004C)、 週 邊 ( 局 部 ) 網 膜 雷 射 術 – 初 診 (60005C)、 週 邊 ( 局 部 ) 網
膜 雷 射 術 - 複 診 (60006C)】 需 附 術 前 與 處 置 之 完 整 病 歷 紀 錄 。
8. 虹 膜 穿 孔 需 有 隅 角 鏡 檢 查 紀 錄 以 為 審 查 依 據 。
( 十 ) 因 病 情 需 要 , 同 時 實 施 兩 眼 手 術 , 視 為 不 同 手 術 野 , 得 分 別 計 費 。
( 十 一 ) 細 隙 燈 檢 查 須 附 上 圖 形 並 詳 述 病 情 , 不 可 只 寫 病 名 即 申 報 , 其 適 應
症 範 圍 :
1. 角 結 膜 疾 病 ( 一 般 結 膜 炎 除 外 )。
2. 眼 部 異 物 。
3. 虹 膜 炎 。
4. 水 晶 體 疾 病 ( 中 央 健 康 保 險 局 九 十 年 二 月 二 十 七 日 健 保 審 字 第 九
○○○ 六 一 二 七 號 函 )。
5. 青 光 眼 。
6. 玻 璃 體 疾 病 。
( 十 二 )23706C 角 膜 活 體 螢 光 細 胞 染 色 檢 查 已 內 含 細 隙 燈 顯 微 鏡 檢 查
(23401C) 費 , 不 得 同 時 申 報 。
( 十 三 )「 瞳 孔 散 大 23803C」 之 申 報 原 則 :
1. 間 接 式 眼 底 鏡 檢 查 (23702C) 已 包 括 散 瞳 費 用 在 內 , 不 另 給 付 ; 直
接 眼 底 檢 查 (23501C) 於 情 況 需 要 散 瞳 時 , 得 另 行 申 報 散 瞳 費 。
2. 白 內 障 手 術 前 因 病 情 需 要 散 瞳 , 得 申 報 散 瞳 費 乙 次 。
3. 白 內 障 手 術 後 門 診 例 行 之 散 瞳 檢 查 , 不 另 給 付 。
4. 住 院 期 間 每 日 例 行 之 散 瞳 檢 查 , 不 另 給 付 。
231

( 十 四 ) 視 覺 機 能 訓 練 (53024C) 以 每 週 申 報 一 次 為 原 則 ,( 該 週 不 論 做 幾 次
訓 練 , 僅 限 申 報 一 次 ), 每 個 月 應 附 上 視 力 矯 正 紀 錄 , 並 以 9 歲 以 下
才 可 申 報 為 原 則 。(97/5/1)
( 十 五 ) 初 次 驗 光 出 現 散 光 ≧2.0D, 為 幫 助 診 斷 及 治 療 , 如 有 做 角 膜 曲 度 檢
查 可 以 申 報 角 膜 曲 度 測 定 (23001C), 但 爾 後 追 蹤 除 另 有 變 化 不 可 再
申 報 。(97/5/1)
( 十 六 )1. 執 行 門 診 手 術 項 目 至 多 可 申 報 術 後 換 藥 兩 次 , 術 後 之 期 間 不 宜 超
過 2 個 星 期 ; 隨 後 之 門 診 複 查 、 追 蹤 , 不 可 再 申 報 換 藥 費 用 。
2. 住 院 手 術 之 換 藥 以 住 院 日 數 為 準 。(97/5/1)
( 十 七 ) 眼 科 抽 審 到 之 案 件 需 附 病 歷 首 頁 及 支 持 該 治 療 前 後 相 關 之 病 歷 影 本
資 料 , 非 僅 當 次 就 診 之 病 歷 影 本 。( 若 附 影 像 , 請 以 清 晰 影 像 檢 附 。)
(97/5/1)(99/7/1)
( 十 八 ) 氣 壓 式 眼 壓 測 定 (23305C), 應 明 定 為 疾 病 之 診 斷 , 及 相 關 疾 病 追 蹤
檢 查 , 若 僅 為 例 行 篩 檢 , 應 包 含 於 一 般 診 察 費 用 , 申 報 時 須 有 電 腦
印 表 紙 ; 但 若 數 據 不 穩 定 或 不 可 靠 時 , 最 好 再 以 其 他 方 式 來 測 量 確
定 眼 壓 並 記 錄 及 申 報 。(97/5/1)(99/7/1)
( 十 九 ) 角 膜 切 開 術 (85201C):1. 病 理 造 成 的 散 光 , 屬 於 屈 光 手 術 , 如 近 視
眼 或 高 度 散 光 不 給 付 。2. 因 各 項 眼 內 手 術 後 造 成 高 度 散 光 , 致 兩 眼
不 平 衡 時 , 可 以 申 報 角 膜 切 開 術 。
( 二 十 ) 角 膜 潰 瘍 點 藥 、 包 紮 申 報 53016C, 因 嚴 重 角 膜 潰 瘍 住 院 , 施 行 換 藥 ,
每 日 最 多 限 申 報 四 次 。
( 二 十 一 ) 病 歷 記 載 應 有 病 人 之 主 訴 、 檢 查 所 見 之 敘 述 與 圖 示 、 診 斷 及 處 置
或 治 療 , 病 歷 紀 錄 不 完 整 者 , 應 不 予 給 付 。( 中 央 健 康 保 險 局 九 十
232

年 二 月 二 十 七 日 健 保 審 字 第 九 ○○○ 六 一 二 七 號 函 )(99/7/1)
( 二 十 二 ) 施 行 青 光 眼 雷 射 治 療 之 必 備 檢 查 中 , 隅 角 鏡 檢 查 可 分 別 申 報 , 且
應 於 雷 射 治 療 前 完 成 , 並 以 申 報 乙 次 為 原 則 。( 中 央 健 康 保 險 局 九
十 年 二 月 二 十 七 日 健 保 審 字 第 九 ○○○ 六 一 二 七 號 函 )
( 二 十 三 ) 病 程 穩 定 且 已 控 制 眼 壓 之 青 光 眼 病 人 , 眼 壓 及 細 隙 燈 檢 查 一 個 月
限 申 報 乙 次 為 原 則 。( 中 央 健 康 保 險 局 九 十 年 二 月 二 十 七 日 健 保 審
字 第 九 ○○○ 六 一 二 七 號 函 )
( 二 十 四 ) 刪 除 (99/7/1)
( 二 十 五 ) 角 膜 縫 線 鬆 解 突 出 以 單 純 角 膜 異 物 除 去 術 53010C 申 報 , 為 降 低
散 光 之 角 膜 縫 線 拆 除 則 以 85205C 申 報 , 應 檢 附 前 後 驗 光 單 或
K-reading 佐 證 。(97/5/1)
( 二 十 六 ) 眼 瞼 下 垂 手 術 (87004C、87005C、87017C), 應 檢 附 上 半 臉 ( 含
前 額 ) 兩 眼 正 ( 平 ) 視 前 方 之 術 前 照 片 以 資 備 查 。(100/1/1)
233

十 、 皮 膚 科 審 查 注 意 事 項
( 一 ) 冷 凍 治 療 【 液 態 氮 冷 凍 治 療 (51017C)、 冷 凍 治 療 - 單 純 (51021C)、 冷
凍 治 療 - 複 雜 (51022C)】: (95/12/1)
1. 申 報 原 則 : 病 歷 應 詳 實 記 載 , 治 療 方 法 須 有 學 理 根 據 。(99/7/1)
(1) 液 態 氮 冷 凍 治 療 (51017C): 病 灶 數 量 需 3 個 ( 含 ) 以 上 或
總 面 積 大 於 2 平 方 公 分 (>2cm 2 ), 或 必 須 先 做 削 皮 (shaving)
處 置 者 。
(2) 冷 凍 治 療 - 單 純 (51021C): 病 灶 數 量 單 一 或 總 面 積 1 平
方 公 分 以 內 (≦1cm 2 ) 之 單 純 冷 凍 療 法 。
(3) 冷 凍 治 療 - 複 雜 (51022C): 病 灶 數 量 需 2 個 或 總 面 積 大
於 1 平 方 公 分 至 2 平 方 公 分 以 內 (>1cm 2 且 ≦2cm 2 ) 之 複
雜 冷 凍 療 法 。
(4) 位 於 所 有 人 臉 部 或 六 歲 以 下 孩 童 , 得 以 診 療 項 目 代 碼
51017C 申 報 醫 療 費 用 。(99/7/1) (101/2/1)
( 二 ) 病 灶 內 注 射 51009C 至 51011C:
1. 申 報 原 則 : 須 多 次 治 療 時 , 每 次 注 射 應 間 隔 一 週 以 上 。 同 一 之 囊 腫
若 施 行 此 處 置 , 不 得 再 另 行 申 報 切 開 排 膿 , 應 擇 一 申 報 , 如 為 病 灶
廣 泛 之 病 例 , 須 另 行 處 方 外 用 類 固 醇 製 劑 時 , 應 於 病 歷 上 記 載 清 楚 。
2. 適 應 症 : 限 用 於 蟹 足 腫 、 囊 腫 、 圓 禿 及 結 節 性 癢 疹 , 及 其 他 經 公 認
病 灶 內 注 射 治 療 有 效 之 皮 症 。
( 三 ) 電 燒 治 療 :
1. 申 報 原 則 :
(1)51005C 單 純 : 面 積 小 於 二 平 方 公 分 。
234

(2)51006C 複 雜 : 面 積 大 於 二 平 方 公 分 。
2. 適 應 症 : 限 用 於 各 種 皮 膚 腫 瘤 、 疣 。
( 四 ) 切 開 排 膿 51020C, 限 囊 腫 及 大 型 膿 瘍 (abscess) 申 報 。 甲 溝 炎 、 毛 囊 炎
及 一 般 血 腫 之 引 流 或 傷 口 之 引 流 應 以 51004C 申 報 。
( 五 ) 全 身 性 溼 疹 , 限 慢 性 且 病 灶 面 積 達 全 身 三 十 % 以 上 之 個 案 , 並 須 附 病
歷 影 本 備 查 。
( 六 ) 凡 行 皮 膚 科 之 切 除 手 術 , 均 需 檢 附 病 理 報 告 , 病 歷 記 載 應 清 楚 , 必 要
時 可 同 時 檢 附 照 片 ( 腫 瘤 之 長 度 以 最 大 直 徑 計 算 )。
( 七 ) 審 查 醫 藥 專 家 如 發 現 有 異 常 者 , 應 要 求 該 醫 療 院 所 嗣 後 申 報 時 應 檢 附
照 片 。(102/3/1)
( 八 ) 皮 膚 科 使 用 tranexamic acid 之 適 應 症 限 於 皮 膚 出 血 性 疾 病 。
( 九 ) 使 用 口 服 抗 黴 菌 藥 物 如 使 用 Sporanox (itraconazole) 或
Lamisil(tenbinafine) 時 , 原 則 上 不 宜 併 用 azole 類 或 allylamine 類
外 用 藥 , 若 病 情 需 要 , 建 議 使 用 其 他 適 當 之 外 用 製 劑 。 使 用 口 服 灰 指
甲 用 藥 之 個 案 應 於 療 程 初 次 治 療 時 詳 細 記 載 或 檢 附 照 片 。
(97/5/1)(100/1/1)
( 十 ) 皮 膚 科 使 用 外 用 藥 於 申 報 費 用 時 , 請 於 門 診 處 方 治 療 明 細 或 住 院 費 用
醫 令 清 單 上 , 明 示 其 重 量 或 容 量 , 俾 利 審 查 時 評 估 藥 量 使 用 之 適 當 性 。
( 十 一 )Acne therapy 不 論 數 目 多 寡 , 以 申 報 一 次 51004C『 皮 膚 簡 單 切 開 或
切 除 不 縫 合 ( 含 膿 庖 切 開 )』 為 原 則 , 並 不 得 再 合 併 申 報 其 他 相 關 治 療 。
( 十 二 ) 刪 除 (101/2/1)
( 十 三 )Elidel 及 Protopic Oint 限 異 位 性 皮 膚 炎 使 用 , 且 限 擇 一 使 用 , 不
得 併 用 之 。
235

( 十 四 ) 痤 瘡 病 患 , 外 用 藥 膏 以 2 種 為 限 , 且 須 機 轉 不 同 。
( 十 五 ) 刪 除 (101/2/1)
( 十 六 ) 痣 切 除 於 病 歷 中 未 見 惡 性 症 候 記 載 者 , 不 予 支 付 62001C、62010C、
51003C 及 相 關 病 理 費 用 ( 但 先 天 性 黑 色 素 細 胞 痣 不 在 此 限 ), 但 申 報
如 不 符 合 臨 床 常 態 分 佈 者 應 加 強 審 查 。(95/12/1) (101/2/1)
( 十 七 ) 經 特 異 過 敏 原 免 疫 檢 驗 (30022C) 後 發 現 病 患 為 過 敏 性 疾 病 , 其 後 續
的 治 療 及 診 斷 應 列 入 評 估 。
實 施 免 疫 球 蛋 白 IGE(12031C)、 嗜 酸 性 白 血 球 數 (08010C ) 若 其 中 一
項 為 異 常 , 方 得 執 行 過 敏 原 定 量 檢 查 (30022C)。(95/12/1)
( 十 八 ) 審 查 案 件 中 , 有 皮 膚 處 置 處 方 者 , 必 要 時 交 由 皮 膚 科 專 科 醫 師 會 審 。
(95/12/1)
( 十 九 ) 皮 膚 疾 病 使 用 Antihistamine( 抗 組 織 胺 ) 藥 最 多 不 超 過 2 種 為 原
則 。(97/5/1)
( 二 十 ) 單 純 性 疱 疹 使 用 acyclovir 依 藥 品 給 付 規 定 辦 理 。(99/7/1)
236

十 一 、 神 經 內 科 審 查 注 意 事 項
( 一 ) 門 診 部 分 審 查 原 則 及 注 意 事 項 :
1. 門 診 處 方 用 藥 之 審 查 , 依 照 健 保 用 藥 之 相 關 規 定 , 進 行 詳 細 審 查 。
除 了 應 注 意 用 藥 之 適 應 症 外 , 也 須 注 意 使 用 之 劑 量 與 期 間 長 短 是
否 恰 當 。
2. 門 診 處 方 用 藥 之 審 查 , 尤 其 是 抗 痙 劑 、 抗 凝 血 劑 、 抗 血 小 板 藥 物 、
降 腦 壓 、 腦 血 管 循 環 促 進 劑 、 抗 巴 金 森 氏 症 及 類 固 醇 等 類 藥 物 容
易 發 生 使 用 不 合 理 之 情 形 , 應 請 神 經 科 審 查 醫 藥 專 家 加 強 審 查
之 。(102/3/1)
3. 神 經 科 慢 性 病 人 比 例 較 高 , 也 應 注 意 其 他 非 慢 性 病 用 藥 之 劑 量 及
時 間 長 短 是 否 適 當 。
4. 須 注 意 檢 查 或 檢 驗 之 必 要 性 , 對 於 以 研 究 、 預 防 或 健 康 檢 查 而 做
與 診 療 無 關 之 檢 驗 或 檢 查 , 應 加 強 審 查 。
( 二 ) 檢 查 項 目 審 查 原 則 及 注 意 事 項 :
1. 腦 波 、 肌 電 圖 、 神 經 傳 導 速 度 、 誘 發 電 位 及 腦 血 管 超 音 波 等 檢 查 ,
應 按 病 情 需 要 , 慎 選 個 案 施 行 , 並 須 檢 附 神 經 專 科 醫 師 簽 名 之 報
告 , 對 檢 查 頻 率 過 高 及 檢 查 結 果 為 正 常 之 個 案 比 率 過 高 之 醫 療 院
所 , 加 強 審 查 。
2. 應 儘 量 先 使 用 前 述 檢 查 方 法 以 確 定 診 斷 , 但 如 經 神 經 科 專 科 醫 師
診 察 認 為 尚 無 法 確 定 診 斷 而 病 情 需 要 時 , 得 施 行 CT 或 MRI 之 檢 查 。
3. 申 報 立 體 定 位 手 術 之 病 例 需 檢 附 手 術 ( 術 前 、 術 中 、 術 後 ) 照 片 ,
由 審 查 醫 藥 專 家 依 學 理 基 礎 個 案 審 查 。(102/3/1)
4. 如 未 有 經 神 經 科 專 科 醫 師 診 察 而 逕 行 施 行 前 述 神 經 學 檢 查 項 目
237

者 , 應 加 強 審 查 之 , 以 避 免 檢 查 浮 濫 。
5. 神 經 學 檢 查 如 同 時 施 行 20013B( 頸 動 脈 超 音 波 )、20021B( 眼 動 脈 流
速 測 定 ) 二 項 檢 查 之 適 應 症 :(101/2/1)
(1) 症 狀 性 、 缺 血 性 腦 血 管 疾 病 。
甲 、 腦 中 風
乙 、 暫 時 性 腦 缺 血 發 作 (TIA)。
(2) 腦 血 管 疾 病 高 危 險 群 。
(3) 其 他 特 殊 腦 血 管 疾 病 。
6. 施 行 20026B( 穿 顱 都 卜 勒 超 音 波 檢 查 ) 之 適 應 症 : 症 狀 性 、 缺 血 性
腦 血 管 疾 病 ( 腦 中 風 或 TIA)。(101/2/1)
( 三 ) 神 經 傳 導 檢 查 項 目 NCV, F-wave, H-reflex 及 EEG 之 臨 床 適 應 症 如
下 :
1. 神 經 傳 導 速 度 檢 查 適 應 症 :
(1) 週 邊 神 經 病 變 之 診 斷 、 鑑 別 診 斷 、 追 蹤 與 治 療 評 估 , 包 括 多 發
性 及 單 一 性 週 邊 神 經 病 變 。
(2) 神 經 根 病 變 及 其 鑑 別 診 斷 。
(3) 運 動 神 經 元 疾 病 。
(4) 脊 髓 背 根 結 節 病 灶 。
(5) 肌 肉 神 經 病 變 之 鑑 別 診 斷 。
2.H-reflex 檢 查 之 適 應 症 :
(1) 神 經 根 病 變 之 診 斷 、 鑑 別 診 斷 、 追 蹤 與 治 療 評 估 。
(2) 中 樞 神 經 病 灶 下 對 運 動 神 經 元 之 影 響 。
238

(3) 上 神 經 元 病 變 導 致 spasticity 之 評 估 、 追 蹤 與 治 療 評 估 。
3.F-waves 檢 查 之 適 應 症 :
協 助 運 動 神 經 傳 導 檢 查 , 作 下 列 病 變 之 診 斷 :
(1) 週 邊 神 經 近 端 病 變 之 診 斷 。
(2) 神 經 叢 病 變 之 診 斷 。
(3) 神 經 根 病 變 之 診 斷 。
(4) 神 經 元 病 變 與 病 變 數 目 之 評 估 。
4.EEG 適 應 症 之 訂 定 有 其 困 難 , 須 視 個 案 之 診 斷 及 病 情 而 定 , 謹 將 以
下 施 行 EEG 條 件 供 參 :
(1) 診 斷 價 值 高 : 在 腦 半 球 、 中 腦 或 腦 幹 構 造 之 突 發 性 及 快 速 惡 化
病 情 時 , 譬 如 :
甲 、 痙 攣 性 異 常 疾 病 , 包 括 癲 癇 之 診 斷 、 追 蹤 與 治 療 評 估 。
乙 、 類 癲 癇 或 假 性 癲 癇 之 鑑 別 診 斷 。
丙 、 中 毒 性 或 代 謝 性 腦 症 。
丁 、 病 因 待 確 定 的 昏 迷 或 意 識 障 礙 。
戊 、 疑 腦 死 。
己 、 腦 血 流 循 環 降 低 之 病 情 。
庚 、 腦 膜 腦 炎
辛 、 退 化 性 中 樞 神 經 疾 病 , 如 庫 賈 氏 症 、 海 棉 樣 腦 症 及 漢 疔 頓
舞 蹈 症 等 。
壬 、 他 神 經 內 科 專 科 醫 師 認 為 有 必 要 之 臨 床 情 況 。
(2) 診 斷 價 值 中 等 : 在 新 進 發 生 或 進 行 性 腦 局 部 佔 位 性 病 變 , 雖 然
影 像 學 診 斷 可 更 正 確 的 定 位 病 變 , 但 有 些 情 況 用 腦 電 圖 可 更 早
239

期 診 斷 , 甚 至 於 只 能 靠 腦 電 圖 診 斷 , 包 括 :
甲 、 腦 瘤
乙 、 腦 中 風
丙 、 頭 部 外 傷
丁 、 慢 性 硬 膜 下 血 腫 (99/7/1)
戊 、 腦 腫 瘍
(3) 診 斷 價 值 較 低 : 病 變 在 腦 半 球 以 下 且 非 中 央 位 置 性 、 陳 舊 性 病
變 、 病 情 進 行 性 較 慢 或 較 輕 者 , 包 括 :
甲 、 小 腦 疾 病 或 病 變 。
乙 、 侵 犯 顱 神 經 或 長 徑 路 但 未 波 及 網 狀 中 心 系 統 之 腦 幹 病 變 。
丙 、 精 神 科 疾 病 。
丁 、 阿 茲 海 默 症 、 柏 金 森 氏 症 、 威 爾 森 氏 症 、 脊 髓 小 腦 退 化 症
等 。
戊 、 病 因 未 確 定 之 慢 性 頭 痛 。
診 斷 價 值 較 低 疾 病 屬 於 排 除 其 他 病 因 才 能 確 定 之 診 斷 時 , 應 註
明 需 排 除 之 疾 病 , 以 彰 顯 檢 查 之 合 理 性 。 如 早 期 阿 茲 海 默 症 之
診 斷 需 排 除 海 棉 樣 腦 症 , 檢 查 之 適 應 症 情 況 應 為 Alzheimer
disease R/O Jakob-Creutzfeldt disease, 或
Jakob-Creutzfeldt disease R/O Alzheimer disease 等 。
5. 施 行 以 上 該 等 檢 查 , 須 於 病 歷 上 詳 實 記 載 , 以 維 雙 方 權 益 。
( 四 ) 急 診 部 分 審 查 原 則 及 注 意 事 項 :
1. 急 診 定 義 及 適 用 範 圍 依 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標
準 第 十 五 頁 之 附 表 一 規 定 辦 理 。(102/3/1)
240

2. 急 診 病 人 因 緊 急 傷 病 必 須 立 即 檢 查 時 , 其 檢 查 費 用 得 加 算 百 分 之
二 十 , 但 有 些 blood gas 等 項 目 , 應 依 健 保 規 定 不 得 加 成 , 急 診
病 人 之 常 規 檢 查 不 得 加 成 。
241

十 二 、 神 經 外 科 審 查 注 意 事 項
( 一 ) 輕 微 頭 部 外 傷 病 人 住 院 案 件 , 其 醫 護 記 錄 , 必 須 詳 細 記 錄 coma
scale、T.P.R 及 神 經 功 能 之 變 化 , 以 作 審 查 參 考 。
( 二 ) 頭 部 外 傷 之 檢 查 , 若 有 必 要 應 以 CT 為 主 ,MRI 為 輔 ,brain concussion
若 需 住 院 觀 察 , 原 則 住 院 三 至 五 天 為 宜 。
( 三 ) 病 人 若 已 使 用 Pulse Oximeter【 脈 動 式 或 耳 垂 式 血 氧 飽 和 監 視 器 ( 每
次 )( 一 天 )】(57017B、57018B), 則 Arterial Blood Gas 之 使 用 宜
節 制 , 應 視 病 情 需 要 , 如 無 特 殊 情 況 , 一 天 盡 量 不 超 過 一 次 。
( 四 )Perineal care、Foley care 不 分 性 別 應 皆 可 申 報 , 惟 應 注 意 其
indication, 不 應 routine 申 報 。
( 五 ) 比 重 檢 查 Specific gravity 申 報 , 一 星 期 內 急 性 期 ICU care 應 依
其 病 情 需 要 合 理 申 報 。D.I. 則 另 外 依 order 處 理 。
( 六 ) 門 診 用 藥 , 宜 尊 重 主 治 醫 師 , 依 據 藥 品 規 範 但 以 不 重 覆 為 原 則 , 且
時 間 不 應 太 長 。
( 七 )Diprivan 之 使 用 , 依 藥 品 使 用 規 範 為 原 則 , 不 宜 超 過 一 星 期 。
( 八 ) 手 術 申 報 規 範 如 下 :
1.Delayed ICH, 不 論 為 同 部 位 、 不 同 部 位 或 對 側 可 全 額 申 報 , 申 報
時 病 歷 ( 手 術 記 錄 ) 應 記 載 清 楚 並 附 CT scan, 若 是 recurrentICH
或 complication 則 只 能 給 付 1/2。
2.Spinal stenosis 若 作 Laminectomy( 多 節 )【 椎 弓 切 除 術 ( 減 壓 )-
超 過 二 節 】(83003C)【 椎 弓 切 除 術 ( 減 壓 )- 二 節 以 內 】 及
Diskectomy【 椎 間 盤 切 除 術 - 頸 椎 (83022C)、 椎 間 盤 切 除 術 - 胸
椎 (83023C)、 椎 間 盤 切 除 術 - 腰 椎 (83024C)】 可 以 申 報 Diskectomy
242

×1+Laminectomy(83002C、83003C)×1/2。
3.Open depressed fracture+ICH, 除 ICH 之 申 報 外 , 可 申 報 depressed
fracture 為 副 手 術 , 但 須 檢 附 CT Scan。
4.Transsphenoidal surgery, 若 併 矯 正 鼻 中 隔 異 常 , 可 申 報 SMR×
1/2(65004C)。 另 Bone Graft 可 申 報 64002B, 若 取 皮 下 組 織 、 脂
肪 可 申 報 62009C。
243

十 三 、 精 神 科 審 查 注 意 事 項
( 一 ) 精 神 科 專 業 審 查 案 件 , 醫 療 院 所 應 檢 送 其 醫 事 人 員 之 基 本 資 料 及 精
神 醫 療 人 力 統 計 表 , 供 審 核 參 考 。
( 二 ) 精 神 科 特 別 護 理 (45040C、45041B、45042C), 為 治 療 性 質 之 護 理 需
精 神 科 專 科 醫 師 醫 囑 及 簽 名 才 能 申 報 , 與 一 般 護 理 有 別 , 並 非 每 日
均 可 申 報 , 且 加 護 病 房 不 得 申 報 。 一 般 而 言 , 一 次 住 院 之 申 報 天 數
以 不 超 過 三 十 天 為 原 則 , 必 要 時 考 量 人 力 及 病 情 需 要 , 得 延 長 之 。
審 查 醫 藥 專 家 得 要 求 檢 附 護 理 記 錄 備 查 , 以 為 審 查 依 據 。(102/3/1)
( 三 ) 日 間 住 院 治 療 費 係 包 括 精 神 醫 療 治 療 費 用 、 病 房 費 、 護 理 費 、 醫 師
診 察 費 等 費 用 。
( 四 ) 心 理 治 療 評 審 原 則 :
1. 門 診 部 分 : 審 查 時 考 量 醫 療 人 力 、 專 業 訓 練 及 病 情 需 要 , 並 將 心
理 治 療 內 容 摘 述 記 載 於 病 歷 。
2. 住 院 部 分 :
(1) 醫 師 或 醫 療 人 員 例 行 病 房 迴 診 不 宜 編 入 心 理 治 療 部 分 申 報 , 而
應 屬 於 一 般 診 察 費 用 內 , 除 非 有 特 別 適 應 症 及 治 療 面 談 時 間 長
度 符 合 規 定 者 , 始 以 心 理 治 療 項 目 申 報 。
(2) 審 核 者 應 先 評 估 申 報 之 醫 療 院 所 之 人 力 設 施 有 否 提 供 此 項 治
療 之 能 力 及 人 力 配 備 ; 而 非 每 家 醫 院 均 能 申 報 ; 且 心 理 治 療 內
容 摘 述 應 記 載 於 病 歷 。 應 整 體 考 慮 各 種 心 理 治 療 種 類 與 次 數 總
和 , 不 應 只 考 慮 單 項 治 療 之 數 目 。 過 去 審 核 常 見 之 問 題 及 審 核
之 一 般 原 則 如 下 :
( 每 次 四 十 五 分 鐘 ), 常 於 住 院 期 間 被 申 報 為 每
244

日 一 次 。 就 實 際 常 態 而 言 , 除 特 殊 案 例 外 , 一 般 以 每 週 二 次
為 原 則 。
(3) 會 談 治 療 項 目 以 每 週 三 次 為 原 則 。
行 治 療 時 方 申 報 之 , 且 應 備 有 病 歷 記 錄 , 以 供 審 查 參 考 。
(4) 家 族 治 療 , 視 實 際 需 要 申 報 。
( 五 ) 申 報 各 項 精 神 醫 療 治 療 費 診 療 項 目 之 案 件 送 審 時 , 須 檢 附 就 診 當 次
及 前 後 看 診 或 治 療 紀 錄 , 未 檢 附 及 用 定 型 化 單 張 勾 選 者 , 不 予 支 付 。
各 項 診 療 項 目 紀 錄 內 容 及 審 查 原 則 如 下 :(95/7/15)
1. 特 殊 團 體 心 理 治 療 ( 每 人 次 )(45094C)
(1) 住 院 以 每 週 二 次 為 原 則 , 門 診 以 每 週 一 次 為 原 則 , 視 病 情 需 要 得
增 減 , 病 歷 上 應 有 醫 囑 。(100/1/1)
(2) 須 有 治 療 目 標 及 計 畫 。
(3) 紀 錄 須 有 主 題 及 討 論 內 容 之 記 載 。
2. 支 持 性 心 理 治 療 (supportive individual psychotherapy)45010C
須 有 本 項 治 療 標 題 及 相 關 內 容 之 記 載 。(99/6/1)
3. 特 殊 心 理 治 療 (re-educative individual psychotherapy)45087C、
45088C、45089C
(1) 申 報 時 以 「 每 次 」 為 依 據 , 間 隔 時 間 原 則 不 得 少 於 兩 週 , 病 情
特 殊 亦 不 得 少 於 一 週 , 並 需 檢 附 檢 查 紀 錄 報 告 。
(2) 須 有 討 論 具 體 內 容 摘 要 。(99/7/1)
(3) 使 用 心 理 治 療 技 巧 之 描 述 。(99/7/1)
245

4. 深 度 心 理 治 療 ( 每 40 分 鐘 )(intensive individual
psychotherapy)45013C、45090C、45091C
(1) 施 行 之 病 患 須 經 評 估 ; 對 初 診 及 有 溝 通 障 礙 之 病 患 施 行 本 項
治 療 , 不 予 給 付 。
(2) 開 始 治 療 須 有 治 療 目 標 及 計 畫 。
(3) 申 報 時 並 應 附 治 療 紀 錄 且 記 錄 須 有 討 論 具 體 內 容 之 摘 要 , 內
容 如 次 :
A. 須 有 治 療 過 程 之 記 載 。
B. 須 有 健 全 化 病 患 心 理 防 衛 機 轉 或 發 展 新 的 或 有 效 適 應 技
巧 之 描 述 。 (99/7/1)
C. 須 有 改 善 內 容 之 描 述 。
D. 治 療 時 間 至 少 須 40 分 鐘 。
5. 支 持 性 團 體 心 理 治 療 ( 每 人 次 )(supportive group
psychotherapy)45016C, 治 療 紀 錄 須 有 討 論 主 題 及 內 容 之 記 載 ,
且 須 有 參 加 者 之 簽 名 。(99/7/1)
6. 深 度 性 團 體 心 理 治 療 ( 每 人 次 )(intensive group psychotherapy)
45019C
(1) 須 為 封 閉 性 團 體 , 且 須 載 明 第 幾 次 施 行 本 項 治 療 。
(2) 須 有 治 療 目 標 及 計 畫 。【 計 劃 需 促 進 健 全 化 心 理 防 衛 機 轉 或
有 效 適 應 技 巧 之 發 展 , 以 解 決 內 在 衝 突 。】
(3) 紀 錄 內 容 須 有 主 題 、 具 體 大 綱 、 過 程 及 時 間 長 短 之 記 載 。
(4) 治 療 時 間 至 少 90 分 鐘 ( 不 含 治 療 前 準 備 及 治 療 後 整 理 之 時
間 。)
246

附 註 : 各 項 紀 錄 內 容 舉 例 說 明 如 下 :
2. 支 持 性 心 理 治 療 : 教 導 病 患 面 對 問 題 應 如 何 處 理 。
3. 特 殊 心 理 治 療 : 具 體 例 子 為 負 向 思 考 , 如 我 一 點 用 處 都 沒 有 ; 使
用 治 療 技 巧 如 採 用 認 知 行 為 治 療 或 給 予 同 理 等 技 巧 , 協 助 病 患 發
展 適 應 技 能 。
4. 深 度 心 理 治 療 : 如 病 患 主 訴 交 不 到 朋 友 , 常 與 人 爭 吵 ; 可 與 病 患
討 論 交 朋 友 之 問 題 , 讓 病 患 了 解 原 因 為 何 , 另 使 用 角 色 扮 演 之 方
式 , 教 導 他 使 用 更 健 全 技 巧 , 進 而 減 輕 與 人 爭 吵 或 改 善 人 際 互 動
關 係 。
5. 支 持 性 團 體 心 理 治 療 : 如 討 論 昨 天 看 的 電 影 , 討 論 內 容 為 何
(99/7/1)
( 六 )1. 活 動 治 療 、 康 樂 治 療 、 職 能 治 療 及 產 業 治 療 之 申 報 , 宜 配 合 其 他
申 報 之 治 療 項 目 合 併 考 慮 其 合 理 性 。 審 查 時 應 考 量 專 業 人 力 、 專 業
訓 練 、 病 情 需 要 及 治 療 模 式 。
2. 精 神 科 加 護 病 房 及 急 診 之 個 案 是 否 可 申 報 康 樂 治 療 、 活 動 治 療 及
住 院 病 人 特 別 處 理 費 (45037A、45038B、45039C) 等 精 神 治 療 費 用 ,
應 依 病 情 需 要 及 實 際 治 療 執 行 情 形 , 核 實 申 報 。
( 七 ) 審 查 藥 物 治 療 醫 療 費 用 時 , 應 考 量 病 情 及 藥 物 劑 量 之 適 當 性 。 藥 物
治 療 特 別 處 理 費 (45034A,45035B,45036C) 限 對 接 受 藥 物 治 療 有 抗 拒
或 不 合 作 之 個 案 申 報 。
( 八 ) 腦 波 、 電 腦 斷 層 檢 查 , 以 及 腦 圖 譜 分 析 (45079C、45080B、45081C)
等 非 例 行 性 檢 查 項 目 , 應 審 慎 評 估 其 使 用 之 適 用 條 件 ; 僅 為 研 究 用
途 等 非 屬 於 必 要 之 治 療 範 圍 之 內 者 , 不 宜 申 報 。
247

( 九 ) 酒 癮 、 藥 癮 所 引 起 之 併 發 症 依 規 定 為 健 保 給 付 項 目 , 但 屬 於 戒 酒 癮 、
戒 藥 癮 為 健 保 不 給 付 之 項 目 , 醫 療 院 所 申 報 酒 癮 、 藥 癮 引 起 併 發 症
之 常 規 性 檢 查 , 專 審 醫 師 應 嚴 加 審 查 其 必 要 性 , 申 報 時 須 附 有 完 整
檢 查 資 料 , 以 避 免 造 成 醫 療 資 源 之 浪 費 。
( 十 ) 生 理 心 理 功 能 檢 查 (45046C、45098C、45099C), 申 報 時 以 「 每 次 」
為 依 據 , 間 隔 時 間 原 則 不 得 少 於 兩 週 , 病 情 特 殊 亦 不 得 少 於 一 週 ,
並 需 檢 附 檢 查 紀 錄 報 告 。(95/7/15)
( 十 一 )「 人 格 特 質 評 鑑 」(45055C、45056B、45057C) 在 住 院 或 門 診 病 患
診 療 過 程 中 , 視 病 情 診 斷 及 治 療 需 要 而 由 精 神 科 醫 師 或 臨 床 心 理
師 施 行 , 申 報 時 以 「 每 次 」 為 依 據 , 並 需 檢 附 評 鑑 紀 錄 報 告 。
( 十 二 ) 對 兒 童 、 智 能 不 足 、 癡 呆 、 老 年 癡 呆 、 精 神 分 裂 症 等 病 患 之 主 要
照 顧 者 施 行 治 療 , 檢 附 具 體 之 家 族 治 療 及 特 殊 心 理 治 療 紀 錄 者 ,
得 申 報 家 族 治 療 及 特 殊 心 理 治 療 。(95/7/15)
248

十 四 、 復 健 科 審 查 注 意 事 項
( 一 ) 門 診 復 健 治 療 依 病 情 需 要 核 實 申 報 , 且 每 療 程 以 不 超 過 六 次 為 原
則 ; 至 於 同 一 療 程 之 認 定 , 如 有 疑 義 則 由 審 查 醫 藥 專 家 專 業 認 定 之 。
(102/3/1)
( 二 ) 注 意 申 請 時 每 月 簡 單 、 中 度 、 複 雜 治 療 等 各 種 治 療 等 級 之 費 用 件 數
有 無 不 正 常 比 率 , 其 比 較 方 式 :(97/5/1)
1. 以 該 醫 療 院 所 過 去 至 少 三 個 月 ( 最 好 一 年 ) 之 各 治 療 等 級 治 療 件 數
及 費 用 占 率 參 考 , 有 無 不 正 常 比 率 。
2. 與 其 他 基 層 院 所 比 較 , 其 所 列 報 各 治 療 等 級 件 數 及 費 用 占 率 , 有
無 不 正 常 比 率 。
( 三 ) 物 理 治 療 、 職 能 治 療 、 語 言 治 療 等 各 類 復 健 治 療 , 應 視 病 情 輕 重 施
行 之 , 每 日 各 限 申 報 一 次 , 申 報 時 , 應 附 醫 師 復 健 處 方 、 實 際 治 療
日 期 、 明 確 診 斷 、 相 關 病 歷 摘 要 影 本 及 治 療 記 錄 。( 雖 已 排 定 時 間 而
病 患 未 接 受 治 療 , 不 得 申 報 費 用 )(100/1/1)
( 四 ) 同 一 治 療 部 位 不 得 重 覆 使 用 類 別 類 似 的 儀 器 。( 如 紅 外 線 與 熱 敷 同 時
使 用 ) ( 詳 附 表 十 二 )(102/3/1)
( 五 ) 申 報 41005C 時 , 第 一 塊 肌 肉 依 支 付 點 數 申 報 , 第 二 塊 肌 肉 以 後 依 支
付 點 數 之 一 半 計 算 , 最 多 五 塊 肌 肉 , 其 餘 不 計 。
同 一 病 患 同 一 治 療 部 位 至 多 三 個 月 申 報 一 次 , 且 申 報 時 應 附 治 療 記
錄 。
( 六 ) 實 施 41006B 等 速 肌 力 檢 查 時 , 同 一 病 患 治 療 期 間 , 一 個 月 限 申 報 一
次 , 同 一 治 療 期 間 , 至 多 申 報 三 次 , 進 行 兩 側 性 評 估 時 , 若 兩 側 皆
有 病 變 時 各 依 支 付 點 數 計 算 , 僅 一 側 有 病 變 時 , 則 患 側 依 支 付 點 數
249

計 算 , 另 一 側 依 支 付 點 數 一 半 計 算 , 且 審 查 費 用 需 要 時 應 附 報 告 。
( 七 ) 復 健 治 療 , 使 用 紅 外 線 及 紫 外 線 治 療 時 , 不 得 以 51018B 或 51019B
申 報 。(102/3/1)
( 八 ) 僅 使 用 熱 敷 單 項 治 療 應 以 47039C 申 報 , 不 得 以 「 簡 單 治 療 -- 簡 單 」
申 報 。
( 九 )43010C 至 43023C 之 申 報 限 醫 療 院 所 之 自 製 產 品 方 可 申 報 。
( 十 ) 復 健 醫 療 審 查 案 件 , 應 每 月 提 供 醫 療 院 所 復 健 醫 療 相 關 人 員 、 設 備 、
場 地 大 小 資 料 , 供 審 查 參 考 。( 格 式 詳 附 表 十 三 )
( 十 一 ) 複 雜 治 療 項 目 之 申 報 以 積 極 復 健 期 之 病 患 為 原 則 , 病 歷 中 應 註 明
發 病 日 期 , 以 作 為 積 極 治 療 期 間 之 佐 証 。 另 病 人 如 病 情 需 要 , 病
歷 顯 示 有 積 極 功 能 性 復 健 空 間 者 , 得 檢 附 病 歷 申 報 。(97/5/1)
( 十 二 ) 肌 膜 症 侯 群 (myofascialpain) 行 板 機 點 疼 痛 注 射 , 其 支 付 原 則 如
下 :
1. 每 次 門 診 注 射 以 三 點 為 限 ( 三 點 以 上 以 三 點 計 算 ), 每 週 至 多 注
射 一 次 , 每 一 療 程 以 三 週 為 原 則 , 每 兩 療 程 間 隔 至 少 兩 個 月 ,
支 付 點 數 每 點 比 照 39018C( 肌 腱 注 射 ) 列 報 。
2. 申 報 此 項 費 用 時 須 檢 附 病 歷 影 本 , 並 敘 明 下 列 項 目 :
甲 . 激 痛 點 注 射 (Trigger Point Inj)。
乙 . 病 人 曾 接 受 哪 些 相 關 的 治 療 方 法 ( 如 藥 物 、 物 理 治 療 等 )。
丙 . 接 受 注 射 之 肌 肉 名 稱 。
( 十 三 ) 病 歷 記 錄 過 分 簡 單 者 , 宜 從 嚴 審 查 ; 對 診 斷 不 明 確 之 處 方 , 或 病
歷 紀 錄 過 分 簡 單 , 無 法 判 定 治 療 之 必 要 性 時 , 得 不 予 給 付 或 予 以 簡
單 治 療 項 目 給 付 。
250

( 十 四 ) 足 部 糖 尿 病 神 經 炎 併 嚴 重 感 覺 神 經 功 能 障 礙 者 , 不 宜 使 用 紅 外 線
治 療 。
( 十 五 ) 刪 除 (101/2/1)
( 十 六 ) 審 查 案 件 中 , 有 復 健 處 方 者 , 交 由 復 健 科 專 科 會 審 。
有 關 「 各 項 物 理 治 療 花 費 工 時 」( 詳 附 表 十 四 ) 及 「 物 理 治 療 黃 金
治 療 療 程 」( 詳 附 表 十 五 ), 供 審 查 參 考 。
( 十 七 ) 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 「42016C 物 理 治 療 評
估 」 之 定 義 為 : 復 健 專 科 醫 師 、 或 物 理 治 療 師 依 據 專 業 知 識 及 醫
師 之 診 斷 , 運 用 物 理 治 療 評 估 工 具 及 技 巧 , 執 行 相 關 之 檢 查 及 測
試 , 瞭 解 受 檢 測 者 身 心 及 功 能 狀 態 , 從 而 判 定 其 意 義 與 預 後 , 以
擬 定 或 修 正 治 療 計 畫 。 申 報 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支
付 標 準 「42016C 物 理 治 療 評 估 」 者 , 應 填 具 物 理 治 療 評 估 表 , 本
局 「 物 理 治 療 綜 合 評 估 表 」( 詳 附 表 十 六 ) 係 做 為 參 考 範 本 , 仍 須
配 合 病 歷 等 相 關 資 料 , 審 查 病 情 需 要 、 診 療 結 果 與 治 療 計 畫 之 合
理 性 。(102/3/1)
( 十 八 ) 關 節 內 注 射 劑 之 使 用 , 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準
之 特 殊 特 材 給 付 規 定 辦 理 。(101/2/1)(102/3/1)
( 十 九 ) 針 對 較 不 適 當 之 診 斷 做 X 光 片 檢 查 者 , 嚴 加 審 查 。(95/12/1)
( 二 十 )X 光 片 原 片 上 需 註 記 患 者 姓 名 、 日 期 、 病 歷 號 等 資 料 , 如 為 事 後 填
寫 、 品 質 不 良 或 不 清 晰 者 ,X 光 片 檢 查 費 從 嚴 核 刪 。(95/12/1)
( 二 十 一 ) 對 於 外 傷 挫 傷 引 起 疑 似 骨 折 並 申 報 X 光 片 者 之 抽 審 案 件 , 應 附
外 傷 或 是 傷 口 照 片 及 X 光 片 一 併 送 審 。(95/12/1)
( 二 十 二 ) 凡 釋 出 之 復 健 處 方 案 件 , 請 於 病 歷 上 明 確 記 載 「 復 健 處 方 釋 出
251

及 治 療 計 畫 ( 包 含 治 療 適 應 症 、 治 療 項 目 、 治 療 期 間 及 預 期 之
成 效 )」, 病 患 回 診 時 需 詳 細 評 估 治 療 後 病 情 變 化 , 抽 審 時 需 檢
附 該 病 患 之 病 歷 影 本 ; 物 理 治 療 所 需 配 合 釋 出 處 方 之 院 所 抽 審
案 件 , 同 步 檢 附 復 健 治 療 相 關 紀 錄 ( 含 治 療 成 效 ) 影 本 送 審 。
(97/5/1)
( 二 十 三 ) 申 報 復 健 治 療 時 , 應 附 醫 師 處 方 、 實 際 治 療 日 期 , 明 確 診 斷 ,
相 關 病 歷 摘 要 影 本 及 復 健 治 療 記 錄 卡 。( 雖 已 排 定 時 間 而 病 患 未
接 受 治 療 , 不 得 申 報 費 用 )。(97/5/1)(99/7/1)
( 二 十 四 ) 申 報 復 健 物 理 、 職 能 或 語 言 治 療 中 度 ( 含 ) 以 上 之 案 件 , 或
有 申 報 X- 光 檢 查 之 案 件 , 若 當 月 就 診 只 有 一 次 , 請 再 附 最 近 一
次 的 就 診 紀 錄 。(100/1/1)
252

十 五 、 放 射 線 科 審 查 注 意 事 項
( 一 ) 普 通 檢 查 之 審 查 要 點 :
1. 門 診 患 者 : 當 日 於 同 一 院 所 門 診 以 不 得 重 覆 做 同 一 項 目 之 影 像 學
檢 查 為 原 則 , 急 診 患 者 因 病 情 需 要 不 在 此 限 。
2. 住 院 患 者 : 重 症 、 急 症 或 各 種 加 護 病 房 之 患 者 因 急 性 變 化 行 二 或
二 次 以 上 同 一 項 目 ( 含 不 同 部 位 ) 檢 查 , 應 有 報 告 備 查 。
( 二 ) 治 療 記 錄 必 須 註 明 及 詳 記 執 行 項 目 明 細 。
( 三 ) 治 療 計 畫 申 報 超 過 二 次 以 上 者 請 附 影 本 。
( 四 ) 復 發 性 腫 瘤 進 行 特 殊 治 療 計 畫 時 須 檢 附 治 療 計 畫 影 本 。
( 五 ) 後 荷 式 治 療 之 次 數 如 超 過 四 次 須 附 治 療 計 畫 影 本 備 查 。
( 六 ) 急 治 療 次 數 如 超 過 一 次 以 上 須 檢 附 原 因 說 明 。
( 七 ) 介 入 性 放 射 線 學 步 驟 之 審 查 要 點 :
依 病 情 需 要 同 時 執 行 介 入 性 之 檢 查 ( 如 PTCD 等 ), 特 殊 材 料 費 得 另
計 , 且 須 附 檢 查 報 告 , 並 須 於 報 告 中 註 明 該 次 檢 查 之 目 的 。
( 八 ) 醫 療 院 所 申 報 放 射 科 醫 療 費 用 必 需 檢 附 該 療 程 的 治 療 記 錄 表 、 圖 示
照 野 、 詳 細 的 病 歷 記 錄 說 明 期 別 及 治 療 的 原 因 , 並 按 月 或 療 程 申 報
費 用 。
( 九 ) 直 線 加 速 器 遠 隔 照 射 治 療 , 應 注 意 區 分 簡 單 36011B 及 複 雜 36012B
之 不 同 方 式 之 治 療 , 對 於 同 一 病 變 之 複 雜 照 射 , 不 得 申 報 為 多 次 之
簡 單 照 射 。
253

十 六 、 病 理 科 審 查 注 意 事 項
( 一 ) 小 件 、 中 件 、 大 件 切 片 檢 查 (25001C 至 25003C), 其 計 價 係 以 病 理 解
剖 部 位 ( 以 SNOMED 上 的 coding number) 為 計 算 依 據 。 同 一 病 理 解 剖
部 位 僅 ( 以 SNOMED 上 的 coding number 為 基 準 ) 能 以 一 次 計 價 。 不 同
病 理 解 剖 部 位 ( 以 SNOMEND 上 的 coding number 為 基 準 ) 得 分 別 計 價 。
同 次 申 報 以 不 超 過 四 個 解 剖 部 位 為 原 則 。
( 二 ) 細 胞 學 抹 片 檢 查 無 判 讀 結 果 者 , 不 予 給 付 。 但 檢 查 結 果 為 陰 性 者 ,
仍 屬 判 讀 結 果 。
( 三 ) 病 理 科 申 復 案 件 , 應 由 病 理 科 審 查 醫 藥 專 家 審 查 。(102/3/1)
( 四 ) 冰 凍 切 片 檢 查 之 後 續 蠟 塊 組 織 切 片 可 另 行 申 報 25001C, 後 續 如 再 有
標 本 檢 送 , 依 相 關 規 定 申 報 。
254

十 七 、 麻 醉 科 審 查 注 意 事 項
( 一 ) 麻 醉 中 ( 局 部 麻 醉 除 外 ) 使 用 動 脈 血 氧 飽 和 監 視 器 (Pulse
Oximeter)(57017B), 每 一 病 例 給 付 一 次 。
( 二 ) 病 患 如 無 法 施 行 區 域 麻 醉 而 改 用 全 身 麻 醉 者 應 於 申 報 醫 療 費 用 時 檢
附 相 關 病 歷 資 料 , 並 宜 請 麻 醉 審 查 醫 藥 專 家 依 專 業 認 定 是 否 合 理 。
(102/3/1)
( 三 ) 病 人 因 病 情 改 變 , 致 已 實 施 麻 醉 後 無 法 繼 續 施 行 手 術 時 , 應 於 病 歷
上 詳 述 原 因 , 審 查 醫 藥 專 家 得 按 前 述 資 料 核 實 給 付 。(102/3/1)
( 四 ) 因 外 科 併 發 症 而 實 施 麻 醉 者 , 按 實 際 麻 醉 狀 況 , 核 實 給 付 。
( 五 ) 麻 醉 中 使 用 侵 入 性 監 視 方 法 , 應 視 麻 醉 危 險 性 而 定 , 費 用 是 否 刪 除
宜 由 審 查 醫 藥 專 家 依 專 業 認 定 。(102/3/1)
( 六 ) 列 報 麻 醉 恢 復 照 護 費 (96025B)、 麻 醉 前 評 估 (96026B) 項 目 之 醫 療 院
所 , 除 須 有 麻 醉 恢 復 室 之 設 備 , 且 限 行 臂 神 經 叢 阻 斷 術 、 脊 椎 麻 醉 、
硬 脊 膜 外 麻 醉 及 全 身 麻 醉 之 住 院 患 者 , 並 須 附 麻 醉 紀 錄 及 麻 醉 專 科
醫 師 簽 章 。
( 七 )96003C 朦 朧 麻 醉 之 定 義 為 : 投 與 藥 劑 提 供 手 術 病 人 鎮 靜 作 用 。( 中 央
健 康 保 險 局 九 十 年 二 月 二 十 七 日 健 保 審 字 第 九 ○○○ 六 一 二 七 號
函 )
( 八 ) 靜 脈 或 肌 肉 麻 醉 (IV 或 IM anesthesia)(96004C) 視 為 全 身 麻 醉 。
( 九 )96004C 靜 脈 或 肌 肉 麻 醉 之 界 定 : 執 行 內 容 須 包 括 全 身 麻 醉 誘 導 藥 物
【short induction barbiturates( 如 thiopental、methohexital)、
Etomidate、Ketamine、Propofol 等 】 及 完 整 紀 錄 ( 包 括 麻 醉 前 評 估 、
麻 醉 紀 錄 、 麻 醉 恢 復 紀 錄 )( 中 央 健 康 保 險 局 九 十 年 二 月 二 十 七 日 健
255

保 審 字 第 九 ○○○ 六 一 二 七 號 函 )
( 十 ) 凡 申 報 全 身 麻 醉 均 須 檢 附 完 整 紀 錄 包 括 麻 醉 前 評 估 、 麻 醉 紀 錄 及 麻
醉 恢 復 紀 錄 , 前 兩 項 之 基 本 記 載 內 容 及 參 考 格 式 ( 詳 附 表 十 七 )。
( 十 一 ) 有 關 麻 醉 申 復 案 件 , 應 由 麻 醉 審 查 醫 藥 專 家 審 查 。(102/3/1)
( 十 二 ) 凡 申 報 96011C 神 經 叢 阻 斷 術 , 必 須 加 註 神 經 叢 之 解 剖 名 稱 。
256

附 表 一 刪 除 (99/7/1)
257

附 表 二
個 案 活 動 能 力 評 估 表
Karnofsky Scale
級 別 描 述
0 完 全 活 動 。 能 維 持 所 有 之 活 動 , 不 受 任 何 限 制 。
1
2
能 夠 步 行 及 維 持 輕 度 工 作 , 如 : 簡 單 之 家 務 、 辦 公 室 之 工 作 , 但 受 制 於 體 力 消 耗
量 大 之 活 動 。
能 夠 步 行 及 維 持 自 我 照 顧 , 但 無 法 進 行 辦 公 或 家 務 。50% 以 上 之 清 醒 時 間 , 可 以
起 床 活 動 不 必 限 制 在 床 上 或 椅 子 上 。
3 只 能 維 持 有 限 之 自 我 照 顧 , 超 過 50% 之 清 醒 時 間 , 活 動 限 制 在 床 上 或 椅 子 上 。
4 完 全 無 法 活 動 , 不 能 進 行 任 何 自 我 照 顧 , 且 完 全 限 制 在 床 上 或 椅 子 上 。
258

附 表 三
Barthel’s Score
一 、
進 食
項 目 分 數 內 容
二 、
輪 椅 與 床 位
間 的 移 位
三 、
個 人 衛 生
四 、
上 廁 所
五 、
洗 澡
六 、
行 走 於 平 地
上
七 、
上 下 樓 梯
八 、
穿 脫 衣 服
九 、
大 便 控 制
十 、
小 便 控 制
總 分
10
5
0
15
10
□ 自 己 在 合 理 時 間 內 ( 約 十 秒 鐘 吃 一 口 ) 可 用 筷 子 取 食 眼
前 的 食 物 。 若 需 進 食 輔 具 時 , 應 會 自 行 穿 脫 。
□ 需 別 人 幫 忙 穿 脫 輔 具 或 只 會 用 湯 匙 進 食 。
□ 無 法 自 行 取 食 或 耗 費 時 間 過 長 。
□ 可 獨 立 完 成 , 包 括 輪 椅 的 煞 車 及 移 開 腳 踏 板 。
□ 需 要 稍 微 的 協 助 ( 例 如 : 予 以 輕 扶 以 保 持 平 衡 ) 或 需 要
口 頭 指 導 。
5 □ 可 自 行 從 床 上 坐 起 來 , 但 移 位 時 仍 需 別 人 幫 忙 。
0 □ 別 人 幫 忙 方 可 坐 起 來 或 需 別 人 幫 忙 方 可 移 位 。
5 □ 可 獨 立 完 成 洗 臉 、 洗 手 、 刷 牙 及 梳 頭 髮 。
0 □ 需 要 別 人 幫 忙 。
10
□ 可 自 行 進 出 廁 所 , 不 會 弄 髒 衣 物 , 並 能 穿 好 衣 服 。 使 用
便 盆 者 , 可 自 行 清 理 便 盆 。
5 □ 需 幫 忙 保 持 姿 勢 的 平 衡 , 整 理 衣 物 或 使 用 衛 生 紙 。 使 用
便 盆 者 , 可 自 行 取 放 便 盆 , 但 須 仰 賴 他 人 清 理 。
0 □ 需 它 人 幫 忙 。
5 □ 可 獨 立 完 成 ( 不 論 是 盆 浴 或 淋 浴 )。
0 □ 需 要 別 人 幫 忙 。
15
10
5
□ 使 用 或 不 使 用 輔 具 皆 可 獨 立 行 走 50 公 尺 以 上 。
□ 需 要 稍 微 的 扶 持 或 口 頭 指 導 方 可 行 走 50 公 尺 以 上 。
□ 雖 無 法 行 走 , 但 可 獨 自 操 縱 輪 椅 ( 包 括 轉 彎 、 進 門 及 接
近 桌 子 、 床 沿 ) 並 可 推 行 輪 椅 50 公 尺 以 上 。
0 □ 需 別 人 幫 忙 推 輪 椅 。
10
5
0
10
5
0
10
5
□ 可 自 行 上 下 樓 梯 ( 允 許 抓 扶 手 、 用 拐 杖 )。
□ 需 要 稍 微 幫 忙 或 口 頭 指 導 。
□ 無 法 上 下 樓 梯 。
□ 可 自 行 穿 脫 衣 服 、 鞋 子 及 輔 具 。
□ 在 別 人 幫 忙 下 , 可 自 行 完 成 一 半 以 上 的 動 作 。
□ 需 別 人 幫 忙 。
□ 不 會 失 禁 , 並 可 自 行 使 用 塞 劑 。
□ 偶 爾 會 失 禁 ,( 每 週 不 超 過 一 次 ) 或 使 用 塞 劑 時 需 人 幫
忙 。
0 □ 需 別 人 處 理 。
10
5
0
□ 日 夜 皆 不 會 尿 失 禁 , 或 可 自 行 使 用 並 清 理 尿 套 。
□ 偶 爾 會 尿 失 禁 ( 每 週 不 超 過 一 次 ) 或 尿 急 ( 無 法 等 待 便
盆 或 無 法 及 時 趕 到 廁 所 ) 或 需 別 人 幫 忙 處 理 尿 套 。
□ 需 別 人 處 理 。
日 期
0 20 40 60 100
完 全 依 賴 嚴 重 依 賴 顯 著 依 賴 功 能 獨 立
259

附 表 四 刪 除 (99/7/1)
260

附 表 五
全 民 健 康 保 險 心 導 管 檢 查 申 報 表
醫 院 : ; 性 別 : ; 年 齡 : 歲 ; 病 歷 號 碼 :
病 人 姓 名 : ; 身 份 證 號 碼 :
健 保 卡 號 碼 :
臨 床 診 斷 :
施 行 檢 查 理 由 和 目 的 :
冠 動 脈 疾 病 危 險 因 子 評 估 :
高 血 壓 症 □ 無 □ 有 治 療 前 血 壓 :
血 脂 異 常 症 □ 無 □ 有 治 療 前 檢 查 數 值 :
吸 菸 □ 無 □ 有 每 日 支 ; 歷 經 年 ; 已 戒 菸
家 族 罹 患 血 管 粥 狀 硬 化 疾 病 者 :□ 無
□ 有 ( 請 註 明 和 病 人 的 親 屬 關 係 和 診 斷 病 名 ):
糖 尿 病 : □ 無 □ 有
肥 胖 症 : □ 無 □ 有
痛 風 : □ 無 □ 有
急 躁 性 格 : □ 無 □ 有
缺 乏 運 動 : □ 無 □ 有
相 關 臨 床 症 狀 描 述 :
應 附 資 料 : 一 、 具 有 代 表 性 12 導 極 靜 止 心 電 圖 影 印 本 一 份
二 、 心 導 管 報 告 一 份 , 若 能 附 上 病 變 處 照 片 更 佳
申 報 醫 師 : 日 期 :
本 表 請 併 醫 療 費 用 申 報
261

流 水 號
附 表 六
中 央 健 康 保 險 局 特 約 醫 事 服 務 機 構 透 析 日 期 及 EPO 注 射 紀 錄 表
第 一 次 洗 腎 姓 名 出 生 年 月 日 透 析 日 期
透 析 日 期 及 注 射 紀 錄
檢 驗
EPO 總 量
年 月 日 身 分 證 編 號 年 齡 EPO 劑 量 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 次 數 1 2 3 4 5
1 年 月 日 日 期 日 期
劑 量
2 年 月 日 日 期 日 期
劑 量
3 年 月 日 日 期 日 期
劑 量
4 年 月 日 日 期 日 期
劑 量
5 年 月 日 日 期 日 期
劑 量
6 年 月 日 日 期 日 期
劑 量
7 年 月 日 日 期 日 期
劑 量
8 年 月 日 日 期 日 期
劑 量
9 年 月 日 日 期 日 期
劑 量
10 年 月 日 日 期 日 期
劑 量
附 註 :1.CAPD 患 者 註 明 EPO 投 予 日 期 即 可 , 並 在 備 註 欄 寫 CAPD。
2. 本 紀 錄 表 請 於 費 用 申 報 時 與 門 診 處 方 及 治 療 明 細 一 併 填 報 。
3. 限 門 診 洗 腎 患 者 申 報 , 住 院 期 間 使 用 者 , 日 期 、 劑 量 仍 請 註 明 填 入 , 影 印 一 份 附 於 住 院 醫 療 費 用 醫 令 清 單 另 行 申
報 , 不 得 與 門 診 併 計 費 用 。
4.EPO 使 用 者 每 次 洗 腎 日 均 請 填 明 劑 量 欄 , 使 用 時 註 明 劑 量 , 未 使 用 時 以 (/) 註 明 。
5. 用 量 合 計 務 必 填 寫 清 楚 。
6. 流 水 號 欄 請 依 中 央 健 康 保 險 局 特 約 醫 事 服 務 機 構 門 診 處 方 及 治 療 明 細 之 流 水 號 碼 填 字 。
Hct
Hct
Hct
Hct
Hct
Hct
Hct
Hct
Hct
Hct
合 計 總 金 額 NT$ 元 整
八 十 八 年 元 月 五 日 訂 定
BUN 或 Ccr 值
備 註
262

附 表 七
洗 腎 異 常 動 態 表
民 國 八 十 八 年 元 月 五 日 訂 定
一 、 基 本 資 料 :_______________
醫 療 院 所
代 號
病 患 姓 名 身 份 證 字 號 流 水 號
出 生 年 月 日 年 齡 開 始 洗 腎 日 期 乾 體 重
二 、 適 應 症 :
1. 絕 對 適 應 症
□ 末 期 腎 病 並 有 Ccr≦5ml/min
□ 血 清 Cr≧8mg/dl
2. 相 對 適 應 症 : 重 度 慢 性 腎 衰 竭 且 Ccr≦15ml/min 或 血 清 Cr≧6mg/dl, 且 有 下 列 任 何 一 樣 併
發 症 者
□ 心 臟 衰 竭 或 肺 水 腫 □ 心 包 膜 炎 □ 出 血 傾 向
□ 神 經 症 狀 : 意 識 障 礙 、 抽 搐 或 末 稍 神 經 病 變
□ 高 血 鉀 ( 藥 物 難 以 控 制 ) □ 噁 心 、 嘔 吐 ( 藥 物 難 以 控 制 )
□ 惡 病 體 質 □ 重 度 氮 血 症 (BUN>100mg/dl)BUN mg/dl
□ 代 謝 性 血 酸 ( 藥 物 難 以 控 制 )
三 、 檢 驗 結 果
BUN Cr K Na Hct Co2
□ 附 X 光 片 或 報 告
四 、 洗 腎 異 常 理 由
醫 師 簽 名 ______________ 專 科 證 號 ______________
263

附 表 八
檢 傷 分 類 概 要 分 級 表 ( 小 兒 科 )
小 兒 非 創 傷 (18 歲 以 下 之 嬰 幼 兒 與 孩 童 )
第 一 級 第 二 級 第 三 級 第 四 級
VIATALSING 3Y-18Y 3Y-18Y
BP
PR
≦100 或 ≧200 ≦80 或 ≧180 ≦60 或 ≧150 ≦110 或 ≧180 ≦100 或 ≧150
RR
≧60 或 ≦20 或 ≧50 或 ≦20 或 ≧40 或 ≦15 或 50≦RR≦60 40≦RR≦50 30≦RR≦40
呼 吸 不 規 則 呼 吸 不 規 則 呼 吸 不 規 則
BT(℃) ≧39℃ 或 1500 公 克
11. 新 生 兒 黃 疸 膽 紅 素 ≧15mg/dl
12. 吸 入 胎 便
13. 突 發 性 體 溫 不 穩 者
不 在 一 、 二 級
之 內 合 乎 急 診
條 件 者 。
不 符 合 急 診 條
件 , 應 可 延 後
處 理 或 勸 說 去
看 門 診 。
264

附 表 九
手 術 野 圖 示 表
不 同 顏 色 為 不 同 手 術 野
Hemi-pelvis 為 一 手 術 野
265

附 表 十 刪 除 (102/3/1)
266

附 表 十 一 刪 除 (102/3/1)
267

附 表 十 二
同 次 治 療 不 可 併 同 申 報 項 目
項 目 代 號
不 可 併 同 申 報 項 目
( 不 論 是 否 相 同 部 位 )
不 可 併 同 申 報
( 只 限 同 部 位 )
PTS2 治 療 性 冷 / 熱 敷
PTS3 紅 外 線
全 身 水 療
全 身 水 療
紅 外 線 、 石 蠟 浴 、 上 肢 水 療 、
下 肢 水 療 、 紫 外 線 、 短 波 、 微
波
治 療 性 冷 / 熱 敷 、 石 蠟 浴 、 上
肢 水 療 、 下 肢 水 療 、 全 身 水 療 、
短 波 、 微 波
PTS4 石 蠟 浴 全 身 水 療 治 療 性 冷 / 熱 敷 、 紅 外 線
PTS6 短 波
PTS7 微 波
PTS8 向 量 干 擾
PTS9 經 皮 神 經 電 刺 激
PTS10 超 高 頻
PTS12 紫 外 線
PTM2 上 肢 水 療
PTM3 下 肢 水 療
PTM4 全 身 水 療
全 身 水 療
全 身 水 療
治 療 性 冷 / 熱 敷 、 紅 外 線 、 石
蠟 浴 、 短 波 、 微 波
微 波 、 治 療 性 冷 / 熱 敷 、 紅 外
線
短 波 、 紅 外 線 、 治 療 性 冷 / 熱
敷
經 皮 神 經 電 刺 激 、 超 高 頻
向 量 干 擾 、 超 高 頻
向 量 干 擾 、 經 皮 神 經 電 刺 激
治 療 性 冷 / 熱 敷
治 療 性 冷 / 熱 敷 、 紅 外 線
治 療 性 冷 / 熱 敷 、 紅 外 線
註 : 紅 外 線 均 指 近 紅 外 線
268

附 表 十 三
醫 療 院 所 名 稱 級 別 :
□ 區 域 級 以 上
□ 地 區 級 申 報 填 表 日 期 年 月
□ 基 層
醫 師 姓 名 專 科 字 號 專 任 兼 任 到 職 日 期 復 健 治 療 空 間 ( 平 方 公 尺 )
治 療 人 員 姓 名 身 分 證 字 號 專 任 兼 任 到 職 日 期 專 業 執 照 字 號 畢 業 證 書 字 號
物 理 治 療 師
物 理 治 療 生
職 能 治 療 師
職 能 治 療 生
語 言 治 療 師
269

附 表 十 四
各 項 物 理 治 療 花 費 工 時
代 號
名 稱
人 工 花 費
機 器 操 作
範 圍 平 均 範 圍 平 均
PTS1 牽 引 10-15 10 15-30 20
PTS2 治 療 性 冷 / 熱 5-10 7 15-30 20
PTS3 紅 外 線 5-15 10 15-30 20
PTS4 石 蠟 浴 5-15 10 20-30 20
PTS5 超 音 波 5-15 10 10-15 10
PTS6 短 波 5-15 10 20-30 20
PTS7 微 波 5-15 10 20-30 20
PTS8 向 量 干 擾 10-15 10 15-30 20
PTS9 經 皮 神 經 刺 激 10-15 10 20-30 20
PTS10 超 高 頻 10-15 10 20-30 20
PTS11 低 能 雷 射 治 療 5-15 10 5-15 10
PTS12 紫 外 線 10-20 10 10-20 10
PTS13 磁 場 治 療 10-15 10 30-40 30
PTS14 循 環 治 療 10-15 10 20-30 20
PTM1 肌 肉 電 刺 激 20-30 20 20-30 20
PTM2 上 肢 水 療 20-30 20 30-50 30
PTM3 下 肢 水 療 20-30 20 30-50 30
PTM4 全 身 水 療 30-45 40 40-90 40
PTM5 被 動 性 關 節 運 15-30 20 15-30 20
PTM6 牽 拉 運 動 15-30 20 15-30 20
PTM7 運 動 治 療 10-30 20 15-30 20
PTM8 傾 斜 台 訓 練 20-40 20 20-40 20
PTM9 肌 力 訓 練 15-30 20 15-30 20
PTM10 耐 力 訓 練 15-30 20 15-30 20
PTM11 按 摩 10-20 10 10-20 10
PTM12 鬆 動 術 15-30 15 -- --
270

各 項 物 理 治 療 花 費 工 時
代 號
名 稱
人 工 花 費
機 器 操 作
範 圍 平 均 範 圍 平 均
PTM13 姿 態 訓 練 15-30 20 -- --
PTC1 促 進 技 術 20-30 20 -- --
PTC2 平 衡 訓 練 20-30 20 -- --
PTC3 義 肢 訓 練 20-30 20 -- --
PTC4 等 速 肌 力 訓 練 20-30 20 20-30 20
PTC5 心 肺 功 能 訓 練 20-30 20 -- --
PTC6 行 走 訓 練 20-30 20 -- --
42016C 物 理 治 療 評 估 20-45 30 -- --
PTC1-PTC6 可 能 合 併 實 施 其 他 物 理 治 療 項 目 , 惟 不 另 計 費 用 。
271

附 表 十 五
物 理 治 療 黃 金 治 療 療 程
適 應 症
黃 金 治 療 療 程
( 一 ) 腦 血 管 意 外 cerebrovascular accidents (CVA)
1. 輕 癱
2. 偏 癱
6 個 月
12 個 月
( 二 ) 頸 部 症 候 群 cervical syndrome 3 個 月
( 三 ) 下 背 症 候 群 low back syndrome 3 個 月
( 四 ) 脊 索 ( 髓 ) 傷 害 spinal cord injury
1. 下 半 身 癱
2. 四 肢 癱
6 個 月
12 個 月
( 五 ) 截 肢 amputation
1.BK 或 BE
2.AK 或 AE
2 個 月
3 個 月
( 六 ) 冷 凍 肩 ( 五 十 肩 )frozen shoulder 6 個 月
( 七 ) 顏 面 麻 痺 facial palsy 3 個 月
( 八 ) 關 節 炎 arthritis 3 個 月
( 九 ) 骨 折 fractures 6 個 月
( 十 ) 其 他 骨 科 疾 病 other orthopaedic disease
肌 腱 炎
1 個 月
( 十 一 ) 扭 傷 與 挫 傷 sprain & strain
1. 膝 內 障
2. 踝 扭 傷
3. 其 他 扭 傷 或 挫 傷
1.5-3 個 月
1.5-3 個 月
1 個 月
( 十 二 ) 腦 性 麻 痺 cerebral palsy 依 臨 床 實 際 需 要
( 十 三 ) 頭 部 外 傷 head injury
1. 下 半 身 癱
2. 四 肢 癱
6 個 月
12 個 月
( 十 四 ) 脊 髓 灰 質 炎 , 小 兒 麻 痺 poliomylits 依 臨 床 實 際 需 要
( 十 五 ) 周 邊 神 經 傷 害 ( 肌 肉 麻 痺 )Peripheral nerves injury
1. 單 一 周 圍 神 經 (peroneal、ulnar、median、radial)
2. 臂 神 經 叢
3 個 月
6-9 個 月
( 十 六 ) 其 他 神 經 疾 病 other neurological disease 申 報 費 用 時 附 專 案 申 請 書
( 十 七 ) 全 人 工 膝 ( 股 ) 關 節 - 換 術 後 total hip & knee 3 個 月
( 十 八 ) 胸 腔 復 健 chest rehabilitation
1. 胸 腔 手 術 前 後 pre & post chest operation
2. 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 COPD
3 個 月
3 個 月
( 十 九 ) 其 他 others 申 報 費 用 時 附 專 案 申 請 書
272

附 表 十 六
物 理 治 療 綜 合 評 估 表
評 估 日 期 年 月 日
( 參 考 使 用 說 明 ) □ 神 經 □ 骨 科 □ 心 肺 □ 小 兒 □ 其 他 評 估 表 試 用 版
項
有 障 礙
目
號
碼
項 目 名 稱
無 障
礙 請
打 勾
有 障 礙 之 簡 單 評 估
需 詳 細
評 估 ( 請
附 詳 細
評 估 紀
錄 )
1 警 覺 性 、 注 意 力 、 認 知 行 為 與 配 合 度
□ 嗜 睡 ,□ 混 淆 ,□ 昏 迷 ,
1A
(COGˍG)
□ 對 外 界 完 全 無 反 應 ,□ 失 智 症 ,□ 低 智 商 ,
1B
□ 注 意 力 不 集 中 ,□ 情 緒 障 礙 ,
□
□ 無 法 表 達 自 己 之 意 見 ,
□ 無 法 了 解 簡 單 之 指 令 ,
□ 較 缺 乏 主 動 參 與 治 療 的 意 願 ,
□ 其 他
2 關 節 活 動 度 (ROM_G)
□
□ 有 輕 微 限 制 但 無 功 能 障 礙
□ 明 顯 關 節 攣 縮 :
( 關 節 活 動 度 1. 完 全 限 制 (0-20%);2. 很 有 限 制
(21-40%);3. 中 等 程 度 限 制 (41-70%);4. 有 一 點
限 制 (71-90%))
2A
2B
2C
□ 全 身 關 節 ,□ 左 上 肢 ,□ 左 下 肢
□ 右 上 肢 ,□ 右 下 肢 ,□ 頸 椎 ,□ 腰 椎
□ 其 他
3 肌 肉 力 量 、 肌 肉 表 現 (MUSCLE_G)
□ 全 身 虛 弱
3A、3B
□
□ 左 上 肢 級 ,□ 左 下 肢 級 ,
□ 右 上 肢 級 ,□ 右 下 肢 級 ,
□ 其 他
3C、3D
3E、3F
4 感 覺 功 能 、 疼 痛 (SEN_G)
□
□ 視 覺 障 礙 ,□ 聽 覺 障 礙 ,□ 前 庭 覺 障 礙 , 4A
□ 本 體 覺 障 礙 ,□ 觸 覺 障 礙
4B
疼 痛 部 位 :□ 左 上 肢 ,□ 左 下 肢 ,□ 右 上 肢 ,□ 右
下 肢 ,□ 頸 部 ,□ 腰 部 ,□ 胸 部
其 他 異 常 :□ 左 上 肢 ,□ 左 下 肢 ,□ 右 上 肢 ,□ 右
下 肢 ,□ 臉 ,□ 口 部
5 動 作 功 能 、 平 衡 、 姿 勢 與 步 態
(MOTOR_G)
□
□ 床 上 活 動 困 難
□ 轉 位 困 難
5A
273

6 運 動 能 力 、 耐 力 (AERO_G)
□ 坐 之 功 能 異 常
□ 站 之 功 能 異 常
□ 走 不 穩
□ 上 肢 功 能 受 限
□ 姿 勢 或 動 作 型 態 異 常
□ 其 他
□ 多 半 時 間 在 床 上
□ 無 法 在 自 宅 四 周 活 動
□ 無 法 在 社 區 活 動
□ 其 他
6A、6B
7 維 生 系 統 、 輔 具 與 環 境 (Device) . 備 有 輔 具 【 寫 1】; 已 有 輔 具 , 但 使 用 不 良 【 寫 2】 7A
或 需 要 輔 具 【 寫 3】
□ 單 枴 ,□ 四 腳 拐 ,□ 四 腳 助 行 器 ,
□ 有 輪 助 行 器 ,□ 特 殊 推 車 ,□ 擺 位 輔 具
□ 輪 椅 ,□ 足 踝 裝 具 ,□ 膝 踝 足 裝 具 ,
□ 頸 圈 ,□ 束 腹 或 背 架 ,□ 其 他
. 環 境 協 助 【 請 打 】
□24 小 時 需 看 護 ,□ 部 份 時 間 需 看 護 ,
□ 出 門 困 難 ,
. 其 他 用 品 【 請 打 】
□ 氣 切 ,□ 鼻 胃 管 ,□ 尿 管 ,□ 尿 布 ,
□ 呼 吸 器 ,□ 使 用 氧 氣
□ 其 他 請 註 明 :
8 專 科 特 殊 檢 查 (SPEC_G) □ 請 註 明 :
1A: 意 識 、 注 意 力 、 記 憶 、 攻 擊 行 為 1B: 兒 童 認 知 發 展 測 量 工 具
2A: 主 動 ( 被 動 ) 關 節 活 動 度 2B: 肌 長 度
2C: 關 節 內 動 作 (joint play) 檢 查
3A: 徒 手 肌 力 測 試 3B: 臉 部 肌 肉 肌 力
3C: 阻 力 測 試 3D: 兒 童 肌 力 測 試
3E: 肌 肉 張 力 評 估 3F: 肌 腱 反 射 評 估
4A: 一 般 感 覺 功 能 評 估 4B: 疼 痛 評 估
5A: 功 能 評 估
6A: 實 驗 室 檢 查 結 果 6B: 一 般 心 肺 功 能 評 估
274

6C: 藥 物 使 用 6D: 心 肺 疾 患 危 險 性 評 估
6E: 簡 易 之 肌 耐 力 測 試 6F: 簡 易 有 氧 運 動 耐 力 測 試
7A: 輔 具 需 求 評 估
附 表 詳 見 (P89 至 P155): 行 政 院 衛 生 署 八 十 八 下 半 年 及 八 十 九 年 度 委 託 研 究 計 劃 之 〝 物 理 治 療 前 瞻 支 付 制 度 規
劃 含 ( 特 約 物 理 治 療 所 ) 作 業 〞 委 託 研 究 報 告
275

物 理 治 療 目 標 設 定 與 治 療 計 畫 擬 定 :( 請 勾 選 適 當 項 目 )
物 理 治 療 目 標
家 屬 與 病 人 期 望 :
○ 減 低 依 賴 度
○ 具 生 活 自 理 之 能 力
○ 減 少 併 發 症
○ 能 出 門 活 動
○ 能 恢 復 上 學 、 上 班 或 持
家 等 角 色
○ 其 他
治 療 師 預 期 達 成 目 標 :
○ 減 低 依 賴 度
○ 具 生 活 自 理 之 能 力
○ 減 少 併 發 症
○ 能 出 門 活 動
○ 能 恢 復 上 學 、 上 班 或 持
家 等 角 色
○ 其 他
□ 促 進 病 患 之 警 覺 性 、 注 意 力 與 認 知 能 力
□ 促 進 關 節 活 動 度
□ 避 免 關 節 攣 縮 或 變 形
□ 增 加 肌 肉 伸 展 度 (Muscle flexibility)
□ 促 進 肌 肉 力 量 及 表 現
□ 避 免 肌 肉 萎 縮 或 肌 力 減 退
□ 促 進 感 覺 功 能
□ 教 導 適 當 處 置 方 式 以 避 免 皮 膚 受 傷 害
□ 減 輕 疼 痛
□ 增 進 下 肢 動 作 功 能 , 包 括 :
□ 床 上 活 動 能 力
□ 轉 位 能 力
□ 平 衡 功 能
□ 行 走 功 能
□ 增 進 上 肢 動 作 功 能 及 日 常 生 活 功 能 自 理 能 力
□ 增 進 動 作 發 展 或 正 確 動 作 模 式
□ 促 進 有 氧 運 動 能 力 及 耐 力
□ 輔 具 評 估 及 建 議
□ 環 境 評 估 與 促 進 環 境 整 合 、 家 屬 教 育 等
□ 其 他
物 理 治 療 計 畫
治 療 安 排 與 項 目 :
. 種 類 :□ 門 診 □ 住 院 □ 居 家 □ 其 他
. 治 療 頻 率 : 次 / 每 週
. 每 次 治 療 時 間 : 分 鐘
□ 提 供 正 向 、 積 極 的 學 習 環 境 或 刺 激
□ 知 覺 認 知 訓 練
□ 被 動 / 主 動 輔 助 性 / 主 動 關 節 運 動
□ 關 節 鬆 動 術 (Joint mobilization technique)
□ 肌 肉 伸 展 運 動 / 肌 肉 放 鬆 技 巧
□ 肌 力 增 強 訓 練
□ 電 刺 激
□ 感 覺 處 理 技 術
□ 教 導 正 確 翻 身 / 擺 位 技 巧 、 自 我 皮 膚 檢 查 方 法
□ 儀 器 治 療
□ 教 導 日 常 生 活 正 確 姿 勢 與 技 巧
□ 床 上 活 動 訓 練
□ 轉 位 訓 練
□ 輪 椅 活 動 訓 練
□ 坐 姿 / 站 姿 姿 勢 矯 正 、 靜 / 動 態 平 衡 訓 練 、
坐 站 訓 練
□ 步 態 矯 正 、 步 行 輔 具 行 走 訓 練 〈 含 平 地 、 樓 梯 、 斜
坡 、 不 平 路 面 的 訓 練 〉、 步 行 速 度 訓 練
□ 日 常 生 活 功 能 訓 練 , 如 : 進 食 、 梳 洗 、 穿 脫 衣 物 、
洗 澡 、 如 廁 等
□ 發 展 增 進 技 術
□ 誘 發 技 術 、 反 射 抑 制 技 術
□ 動 作 ( 再 ) 學 習 技 巧 、 工 作 取 向 訓 練 、 運 用 正 確 生 物
力 學 原 則
□ 動 作 協 調 訓 練
□ 腳 踏 車 、 跑 步 機 、 上 肢 運 動 器 訓 練
□ 輔 具 處 方 及 教 導 使 用 技 巧
□ 居 家 環 境 評 估 、 環 境 調 整 建 議 、 居 家 治 療 計 劃 之 擬
定 與 訓 練
□ 其 他
276

附 表 十 七
麻 醉 前 評 估
姓 名 □ 男 □ 女 病 歷 號 碼 年 齡 身 份 □ 健 保 □ 一 般
科 別 床 號 手 術 名 稱 手 術 日 期 年 月 日
病 患 自 我 評 估
為 了 提 供 更 安 全 舒 適 的 手 術 麻 醉 , 希 望 您 能 確 實 填 1.E.K.G.:
寫 , 並 請 詳 閱 “ 麻 醉 同 意 書 說 明 及 注 意 事 項 ”, 如
有 其 他 問 題 , 請 在 麻 醉 醫 師 術 前 評 估 時 當 面 提 出 。
是 否
□ □1. 是 否 曾 經 接 受 過 任 何 麻 醉 (□ 全 身 麻 醉 □ 2.X-ray:
硬 脊 膜 外 麻 醉 □ 半 身 麻 醉 □ 其 他 )
2. 是 否 曾 患 以 下 的 疾 病
□ □ 心 臟 病 ( 如 心 絞 痛 、 心 衰 竭 、 高 血 壓 )
□ □ 肝 臟 病 ( 如 肝 炎 、 膽 道 結 石 等 )
□ □ 腎 臟 病 ( 如 腎 炎 、 尿 毒 等 )
□ □ 血 液 病 ( 如 貧 血 、 白 血 病 等 )
□ □ 胸 腔 病 ( 如 結 核 、 氣 喘 等 )
□ □ 糖 尿 病
□ □ 腦 血 管 病 變 ( 中 風 )
□ □ 惡 性 腫 瘤
3. 目 前 是 否 有 使 用 下 列 藥 物
□ □ 止 痛 劑 ( 如 阿 斯 匹 靈 )
□ □ 抗 凝 血 劑
□ □ 抗 高 血 壓 藥 物
□ □ 利 尿 劑
□ □ 心 臟 病 藥 物 ( 如 救 心 等 )
□ □ 抗 過 敏 或 排 斥 藥 物
□ □ 類 固 醇 藥 物 ( 包 括 中 藥 、 黑 藥 丸 等 )
□ □ 是 否 曾 有 藥 物 過 敏 狀 況
3. 生 化 檢 查 :
4. 其 他 :
病 患 之 基 本 資 料
麻 醉 專 科 醫 師 綜 合 意 見
□ □4. 你 或 你 家 人 中 是 否 曾 有 異 常 出 血 情 形 ( 如 是 否 為 急 診 手 術 □ 是 □ 否
拔 身 後 流 血 不 止 )
□ □5. 目 前 是 否 已 懷 孕 。
□ □6. 最 近 一 週 內 有 否 感 冒 。
□ □7. 身 上 有 否 任 何 人 造 物 體 ( 義 眼 、 義 肢 、 假 □96007C 脊 髓 麻 醉
牙 :□ 固 定 □ 活 動 )
□ □8. 是 否 有 抽 煙 、 嗜 酒 的 情 況
□ □9. 是 否 有 患 癲 癇 、 中 風 昏 眩 等 。
□ □10. 是 否 有 精 神 病 史 。
□ □11. 是 否 有 家 族 性 高 體 溫 。
□ □12. 是 否 有 其 他 疾 病 或 身 體 不 適 需 告 知 醫 麻 醉 醫 師 簽 章 :
師 , 請 說 明 。
麻 醉 危 險 分 級 (ASA)□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ□Ⅵ
麻 醉 方 式
□96004C 靜 脈 或 肌 肉 麻 醉
□96005C 硬 脊 膜 外 麻 醉
□96011C 臂 神 經 叢 阻 斷 術 ( 含 i.v.regional)
□96013C 尾 椎 麻 醉
□96017C 面 罩 式 全 身 麻 醉
□96020C 插 管 全 身 麻 醉
麻 醉 專 科 醫 師 證 號 : 麻 專 醫 字 第
號
277

AGENTS
FLUID
姓 名
病 歷 號
科 別 床 號
ASA 1 2 3 4 5 6
PRE-OP DX
SEX
HT
DATE OR( )
醫 院 麻 醉 醫 療 記 錄
AGE WT. PREVIOUS ANES HX Y/N
NPO Y/N ANESTHESIOLOGIST RESIDENT PRE-OP CONDITION
A.B O AB
RH +/-
SURGEON
PROCEDURE
ANESTHETIC NURSE
ANES METHOD
INTUBATION
S. # C.X.A.B.F.
L. cm N.O.D.T.
N2O
O2
PREMEDICATION
INDUCTION
EBL
URINE
SpO2
ETCO2
TIME
BP ℃
40
HR
38
BT
ANESX
36 200
34
MONITOR
ECG
NIBP
SpO2
ETCO2
TEMP
TOTAL INTAKE
A-LINE
CVP
PA Cath
EEG
TEE
32
IN-/ 150
Exiube 30
^/v
OP 100
BP
/
REMARK
POSITION
CRYSTALLOID cc TV/RR
COLLOID
cc PEAK AWY
WHOLE BLOOD u CVP
PACK RBC
u
PLATELET u PH
FFP u PO2
PCO2
TOTAL OUTPUT
BLOOD LOSS
URINE
NG
OTHER
cc
cc
cc
BE
Na/K
Ca
Hct
SUGAR
COMMAND
mmHg
HR 50
SPONT
ASSIT
/min CONTL
麻 醉 專 科 醫 師 簽 章
本 記 錄 經 麻 醉 醫 師 學 會 認 證 合 格 印 行
278

附 表 十 八
全 民 健 康 保 險 特 定 疾 病 之 住 院 基 本 要 件
中 央 健 康 保 險 局 八 十 四 年 二 月 廿 八 日
健 保 醫 字 第 八 四 ○○ 一 五 三 八 號 公 告
序 號 ICD-9-CM 主 要 診 斷 疾 病 名 稱 基 本 住 院 要 件 ( 符 合 其 中 之 一 )
01 466
485
465
急 性 支 氣 管 炎
Acute Bronchitis
支 氣 管 性 肺 炎
Bronchopneumonia,
Organism Unspecified
急 性 上 呼 吸 道 感 染
Acute Upper Respiratory
Infection
一 、 成 人 :
10000(Seg>80% or Ban>5%)
二 、 小 兒 :
新 生 兒 及 早 產 兒 間 歇 性 發 燒 活 動 力 欠 佳 , 且 白
血 球 數 約 20,000 以 上 或 6,000 以 下
嬰 幼 兒 間 歇 性 發 燒 3 天 以 上 且 活 動 力 欠 佳
反 覆 發 燒 、 發 冷 合 併 呼 吸 急 促 或 四 肢 發 紫 等 ,
而 查 不 出 原 因 或 有 敗 血 症 可 能 性 者
發 燒 及 中 性 白 血 球 數 降 到 1,000/mm, 或 血 小 板
70,000/mm 以 下 , 或 有 其 他 免 疫 障 礙
併 發 痙 攣 或 意 識 不 正 常 , 但 未 能 證 實 有 中 樞 神
經 系 統 感 染 者
營 養 不 良 , 癌 症 或 其 他 嚴 重 慢 性 病 者
493 氣 喘 Astahma 一 、 急 性 發 作 :
嘴 唇 及 指 趾 發 紫
精 神 或 意 識 障 礙
肺 功 能 降 低 至 原 最 佳 數 值 之 70% 以 下
動 脈 血 氧 在 70 Torr 以 下 , 二 氧 化 碳 在 40 Torr
以 上
呼 吸 困 難 , 對 氣 管 擴 張 劑 或 藥 物 治 療 之 反 應 不
佳 者 或 有 氣 喘 重 積 狀 態
併 發 高 燒 查 不 出 原 因 者
併 發 肺 炎
二 、 慢 性 發 作
藥 物 治 療 仍 無 法 讓 病 人 進 行 日 常 生 活
日 夜 肺 功 能 之 相 差 在 30% 以 上
有 嚴 重 之 先 天 性 心 臟 病 、 風 濕 性 心 臟 病 、 或 慢
性 肺 病 者
營 養 不 良 或 其 他 嚴 重 慢 性 病 者
491 慢 性 支 氣 管 炎
Chronic Bronchitis
02 592 腎 結 石 Renal Satone
輸 尿 管 結 石 Ureter Stone
(include stone street
after ESWL)
有 呼 吸 困 難 、 或 意 識 不 清 現 象
有 缺 氧 (PaO230 次 /min
併 發 細 菌 感 染 者
合 併 阻 塞 性 腎 病 變 ( 腎 水 腫 或 腎 臟 功 能 減 退 或 電 解
質 異 常 )
合 併 有 感 染
合 併 有 頑 固 性 疼 痛
腎 結 石 如 無 水 腫
a. 結 石 大 小 直 徑 大 於 等 於 0.5cm
b. 結 石 小 於 0.5cm, 但 位 置 、 型 態 於 三 個 月 內 不 可
能 排 出
輸 尿 管 結 石 如 無 水 腫 :
無 論 結 石 大 小 , 在 四 週 內 於 遠 端 輸 尿 管 無 結 石 移 動
跡 象
279

序 號 ICD-9-CM 主 要 診 斷 疾 病 名 稱 基 本 住 院 要 件 ( 符 合 其 中 之 一 )
03 531
532
533
535
胃 潰 瘍 Gastric Ulcer 發 生 出 血 或 穿 孔
十 二 指 腸 潰 瘍 Duodenal Ulcer 發 生 腸 阻 塞 現 象
消 化 性 潰 瘍 Peptic Ulcer 診 斷 有 惡 性 傾 向 者 :
胃 炎 及 十 二 指 腸 炎
* 經 內 科 適 當 治 療 八 至 十 二 週 後 , 未 能 癒 合 之
Gastritis and Duodenitis 消 化 性 潰 瘍
* 經 放 射 線 學 或 內 視 鏡 檢 查 後 發 現 消 化 性 潰 瘍
有 下 列 病 徵 者 :
a. 潰 瘍 週 圍 之 粘 膜 襞 形 成 結 節 狀 、 杵 狀 、 融
合 、 突 然 中 斷 。
b. 潰 瘍 邊 緣 隆 起 、 增 厚 、 不 規 則 或 形 成 腫 瘤
。
c. 經 組 織 細 胞 學 診 斷 為 胃 粘 膜 異 常 發 生 或 疑
有 惡 性 細 胞 者 。
潰 瘍 頑 固 疼 痛 無 法 進 食 者
04 571 肝 硬 化 Liver Cirrhosis
肝 炎 Hepatitis
05 386 暈 眩 症
Vertiginous syndromes and other
Disease of Vestibular system
06 583 腎 炎 及 腎 病 變
Nephritis and Nephropathy
07
595
597
599.0
08 401
402
09 850
854
873
尿 路 感 染 U.T.I:
膀 胱 炎 Cystitis
尿 道 炎 Urethritis
尿 道 感 染
自 發 性 高 血 壓
Essential Hypertension
高 血 壓 性 心 臟 病
Hypertensive Heart Disease
腦 震 盪 Concussion
臚 內 損 傷 Intracranial Injury
無 合 併 症 之 頭 蓋 傷
Other Open Wound of Head
潰 瘍 急 性 發 作 時 持 續 噁 吐 無 法 進 食 者
急 性 肝 炎 發 作 SGPT>300 以 上 , 或 Bilirubin
>3 以 上
發 生 肝 昏 迷 、 或 肝 腎 衰 竭 、 或 低 血 糖 、 或 腹
水 現 象
有 出 血 或 其 他 併 發 症 者
須 作 特 殊 治 療 或 檢 查 者
眩 暈 發 作 致 行 動 不 便 或 併 持 續 性 嘔 吐 而 無 法
進 食 或 併 急 性 聽 力 喪 失
明 顯 自 發 眼 振 或 兩 側 性 注 射 眼 振
神 經 耳 科 學 檢 查 出 現 耳 神 經 病 變 者
需 實 施 外 科 手 術 治 療 者
有 血 尿 、 或 蛋 白 尿 , 須 作 特 殊 檢 查 者
有 水 腫 對 治 療 反 應 不 佳 、 或 有 電 解 質 異 常 、
或 酸 鹼 度 不 平 衡 須 接 受 治 療 者
其 他 腎 功 能 不 全 傾 向 者 或 迅 速 惡 化 者
有 發 燒 及 頻 尿 經 藥 物 治 療 三 日 以 上 仍 未 改 善
者
有 菌 血 症 傾 向
經 常 復 發 或 有 其 他 併 發 症 或 疑 有 先 天 性 異 常
須 住 院 檢 查 者
高 血 壓 危 機 (Hypertensive crisis)
併 有 心 臟 衰 竭 、 或 腎 功 能 不 全 者
懷 疑 2° 高 血 壓
頭 部 外 傷 住 院 要 件 :
Glasgow Coma Scale 低 於 十 三 分 ( 含 ) 以 下
者
理 學 檢 查 X 光 檢 查 發 現 顱 骨 骨 折 者
電 腦 斷 層 等 檢 查 發 現 顱 內 病 變 者
65 歲 以 上 或 6 歲 以 下 , 並 有 嚴 重 頭 痛 與 嘔 吐
者
外 傷 後 曾 經 有 過 記 憶 喪 失 或 意 識 障 礙 者
280

序
號
ICD-9-CM 主 要 診 斷 疾 病 名 稱 基 本 住 院 要 件 ( 符 合 其 中 之
10 922 軀 幹 挫 傷
Contusion of Trunk
一 )
外 傷 後 曾 經 有 過 神 經 系
統 障 礙 如 失 語 症 、 運 動 或
知 覺 障 礙 者
外 傷 後 曾 發 生 癲 癇 症 狀
者
有 頭 部 硬 直 或 腦 膜 刺 激
症 狀 者
淤 傷 面 積 大 於 10×5 公 分
者
產 生 Rhabd omyolysis 者
、 腹 內 出
血 者
891 膝 、 腿 ( 大 腿 除 外 ) 及 踝 之 外 傷
傷 口 長 度 大 於 10 公 分 或
Open Wound of knee, Leg (except Thigh) and 深 度 大 於 2 公 分
Ankle
產 生 Avulsion Flap、 或
Tendon Rupture、 或
Hemoarthrosis 者
合 併 有 神 經 或 血 管 損 傷
或 骨 折 者
為 動 物 咬 傷 引 起 全 身 性
不 良 反 應 者
大 於 65 歲 , 傷 口 大 於 5
公 分 者
病 人 凝 血 因 素 異 常 者
受 傷 過 程 曾 因 失 血 過 多
產 生 休 克 或 昏 厥 者
病 患 合 併 有 心 、 肺 、 肝 、
腎 功 能 不 全 者
281

附 表 十 九 (97/5/1)
肝 庇 護 劑 審 查 注 意 事 項
A. GOT、GPT 正 常 , 不 得 使 用 肝 庇 護 劑
B. GOT、GPT> 正 常 2 倍 時 , 不 論 HBV or HCV(+) 或 (-) 皆 可 使 用
C. GOT GPT 異 常 但 < 正 常 2 倍 時 , 須 加 上 HBV or HCV 陽 性
D. 須 檢 附 三 個 月 內 之 檢 驗 報 告 。
E. 1 倍 或 2 倍 係 指 大 於 或 等 於 檢 驗 值 上 限 者 為 1 倍 ; 大 於 或 等 於 檢 驗 值
上 限 二 倍 者 即 為 2 倍 。
282

附 表 二 十 刪 除 (102/3/1)
283

附 表 二 十 一
高 血 脂 症 用 藥 指 引
刪 除 (99/4/1)
284

附 表 二 十 二 刪 除 (99/7/1)
302

附 表 二 十 三
(97/5/1)
全 民 健 康 保 險 西 醫 基 層 總 額 降 尿 酸 藥 物 使 用 建 議 表
起 步 治 療 標 準
血 中 尿 酸 值
治 療 目 標
給 付 規 定
無 痛 風 相
≧9.0mg/dl ≦7.0mg/dl 若 接 受 藥 物 治 療 後 , 建 議 每
三 個 月 抽 血 檢 查 一 次 , 已 達
關 病 症 發
治 療 目 標 建 議 停 藥 , 三 個 月
後 再 抽 血 評 估 。
作 史 者
曾 經 有 過
≧ 正 常 值 ≦5 mg/dl 若 接 受 藥 物 治 療 後 , 建 議 每
六 個 月 抽 血 檢 查 一 次 , 若 半
痛 風 相 關
年 內 無 痛 風 相 關 症 狀 發 作 且
血 中 尿 酸 值 達 治 療 目 標 以 下
病 史 者
(≦5 mg/dl), 建 議 減 量 給
藥 。
286

第 三 部
牙 醫 醫 療 費 用 審 查 注 意 事 項
壹 、 一 般 原 則 :(101/2/1)
一 、 刪 除 (100/11/1)
中 央 健 康 保 險 局 84 年 9 月 19 日 健 保 審 字 第 84016569 號 函
中 央 健 康 保 險 局 85 年 2 月 16 日 健 保 審 字 第 85001960 號 函
中 央 健 康 保 險 局 86 年 1 月 4 日 健 保 審 字 第 86000060 號 函
中 央 健 康 保 險 局 87 年 4 月 15 日 健 保 審 字 第 87007495 號 函
中 央 健 康 保 險 局 89 年 6 月 9 日 健 保 審 字 第 89015284 號 函
中 央 健 康 保 險 局 91 年 12 月 20 日 健 保 審 字 第 0910023538 號 函 公 告
中 央 健 康 保 險 局 93 年 9 月 10 日 健 保 審 字 第 0930068680 號 函 公 告 修 正
中 央 健 康 保 險 局 93 年 10 月 8 日 健 保 審 字 第 0930019269 號 函 公 告 修 正
中 央 健 康 保 險 局 95 年 1 月 9 日 健 保 審 字 第 0940069098 號 函 令 修 正
中 央 健 康 保 險 局 95 年 7 月 7 日 健 保 審 字 第 0950068550 號 函 令 修 正
中 央 健 康 保 險 局 95 年 11 月 10 日 健 保 審 字 第 0950068682 號 函 令 修 正
中 央 健 康 保 險 局 96 年 3 月 12 日 健 保 審 字 第 0960062072 號 函 令 修 正
中 央 健 康 保 險 局 97 年 4 月 1 日 健 保 審 字 第 0970012154 號 函 令 修 正
中 央 健 康 保 險 局 97 年 7 月 18 日 健 保 審 字 第 0970012454 號 函 令 修 正
中 央 健 康 保 險 局 98 年 2 月 12 日 健 保 審 字 第 0980032057 號 函 令 修 正
中 央 健 康 保 險 局 98 年 6 月 18 日 健 保 審 字 第 0980095034 號 函 令 修
中 央 健 康 保 險 局 98 年 12 月 14 日 健 保 審 字 第 0980095828 號 函 令 修 正
中 央 健 康 保 險 局 99 年 2 月 25 日 健 保 審 字 第 0990074102 號 函 令 修 正
中 央 健 康 保 險 局 99 年 5 月 31 日 健 保 審 字 第 0990051357 號 函 令 修 正
中 央 健 康 保 險 局 99 年 12 月 6 日 健 保 審 字 第 0990082225 號 函 令 修 正
中 央 健 康 保 險 局 100 年 3 月 29 日 健 保 審 字 第 1000075057 號 函 令 修 正
中 央 健 康 保 險 局 100 年 10 月 03 日 健 保 審 字 第 1000075850 號 函 令 修 正
中 央 健 康 保 險 局 101 年 01 月 06 日 健 保 審 字 第 1010074718 號 函 令
中 央 健 康 保 險 局 102 年 02 月 07 日 健 保 審 字 第 1020034874 號 函 令
* 本 書 各 項 規 定 後 加 註 之 日 期 為 該 規 定 最 終 異 動 生 效 日
二 、 牙 科 治 療 項 目 如 使 用 縮 寫 , 依 全 聯 會 統 一 制 訂 之 英 文 縮 寫 名 稱 表 示 , 以
利 便 捷 整 齊 之 病 歷 記 載 。(99/4/1)(100/5/1)
英 文 名 稱 英 文 縮 寫 英 文 名 稱 英 文 縮 寫
Amalgam Filling AF or AMF Lower Right LR
Buccal B Mesial M
Block Anesthesia B.ANES Myofascial Pain Dysfunction MPDS
Syndrome
Camphorated Monochloro CMCP Normal Saline N.S.
Phenol
Camphorated
CPC Occlusal O
Parachlorophenol
Cervical C Occlusal Adjustment Occ.adj
Composite Resin Filling CRF Operative Dentistry OD
Distal D Oral Hygiene Instruction OHI
Endodontic Treatment ENDO Tx Oral Surgery O.S.
Extraction EXT Palatal P
Facial Buccal F&B Periodontal Perio
287

Formalin Cresol FC Rubber Dam RD
Full Mouth FM Residual Root/Retained Root R.R.
Glass Ionomer Cement GIF Root Canal Enlargement RCE
Filling
Gutta Percha GP Root Canal Filling RCF
Gutta-Percha Point G-P POINT Root Canal Treatment RCT
Incisal edge I Temporo-Mandibular Joint TMJ
Incision & Drainage I&D TMJ and Muscle disorder TMD
Labial /Facial F Upper Anterior UA
Lingual L Upper Left UL
Local Anesthesia L.ANES Upper Bilateral UB
Lower Anterior LA Upper Right UR
Lower Left LL Working Length WL
Lower Bilateral
LB
三 、 刪 除 (100/11/1)
四 、 刪 除 (100/11/1)
五 、 當 次 健 保 卡 序 號 , 應 記 載 於 病 歷 當 次 日 期 欄 內 。
六 、 診 療 記 錄 應 由 醫 師 親 自 記 載 , 並 簽 名 或 蓋 章 。
七 、 刪 除 (100/11/1)
八 、 刪 除 (100/11/1)
九 、 為 提 昇 審 查 效 率 , 檢 附 之 X 光 片 , 應 每 張 分 開 以 透 明 X 光 片 袋 裝 妥 , 一
袋 一 片 浮 貼 於 病 歷 影 本 或 處 方 明 細 表 上 , 且 X 光 片 袋 上 勿 貼 有 礙 檢 視 之
標 籤 。(100/5/1)
十 、X 光 片 應 沖 洗 清 晰 可 辨 , 並 有 可 辨 上 、 下 、 左 、 右 , 正 反 面 之 記 號 ( 實
體 X 光 片 以 凹 凸 點 為 標 註 方 式 , 凸 點 為 正 面 )。 數 位 X 光 機 所 列 印 之 膠
片 或 相 片 紙 尺 寸 大 小 應 與 一 般 相 關 X 光 片 相 符 。 若 經 兩 位 以 上 審 查 醫 藥
專 家 會 審 確 認 仍 無 法 判 讀 者 , 視 同 無 檢 附 X 光 片 , 其 相 關 費 用 應 予 核 減 。
若 重 覆 補 照 X 光 片 時 , 申 復 時 應 補 上 原 送 核 之 X 光 片 , 連 同 初 審 作 比 對 。
如 係 以 數 位 化 X 光 影 像 上 傳 作 業 之 案 件 , 申 復 時 應 附 實 體 膠 片 。 非 處 置
288

當 日 X 光 片 , 舉 證 時 ,X 光 片 須 記 載 拍 攝 日 期 。
(99/4/1)(100/1/1)(100/5/1) (101/2/1) (102/3/1)
十 一 、 送 審 時 檢 附 之 照 片 ( 規 格 需 為 3×5 吋 以 上 , 彩 色 ), 應 每 張 分 開 浮 貼
於 病 歷 影 本 或 處 方 明 細 表 上 ; 照 片 應 清 晰 標 示 姓 名 且 足 以 辨 識 上 下 左
右 、 舉 證 之 牙 位 及 鄰 接 牙 ; 若 經 兩 位 以 上 審 查 醫 藥 專 家 會 審 確 認 仍 無
法 判 讀 者 , 視 同 無 檢 附 照 片 , 其 相 關 費 用 應 予 核 減 。 若 重 複 補 拍 照 片
時 , 申 復 時 應 補 上 原 送 核 之 照 片 , 連 同 初 審 作 比 對 。 照 片 之 保 存 期 限 ,
依 據 醫 療 法 之 規 定 執 行 ( 病 歷 至 少 須 保 存 七 年 。 但 未 成 年 者 之 病 歷 ,
至 少 應 保 存 至 其 法 定 成 年 後 七 年 )。(99/4/1) (101/2/1)(102/3/1)
十 二 、 跨 表 申 報 應 事 先 報 准 , 否 則 不 予 給 付 。
十 三 、 下 列 處 置 非 屬 健 保 醫 療 給 付 範 圍 :( 參 見 全 民 健 康 保 險 法 第 三 十 九 條 )。
( 一 ) 非 外 傷 性 齒 列 矯 正 。
( 二 ) 成 藥 及 醫 師 指 示 用 藥 。( 目 前 已 給 付 之 醫 師 指 示 用 藥 除 外 )
( 三 ) 病 人 交 通 、 掛 號 、 證 明 文 件 。
( 四 ) 義 齒 : 牙 冠 、 牙 橋 、 牙 柱 心 、 活 動 假 牙 、 人 工 植 牙 ……。
( 五 ) 預 防 保 健 : 塗 氟 、 潔 牙 訓 練 、 溝 隙 封 閉 劑 ……。( 特 定 對 象 除 外 )
( 六 ) 經 主 管 機 關 公 告 不 給 付 之 診 療 服 務 、 藥 品 及 政 府 負 擔 之 醫 療 服 務 項
目 。
十 四 、 刪 除 (100/11/1)
十 五 、 處 置 項 目 及 內 容 , 應 以 文 字 記 載 , 勿 僅 以 代 碼 記 載 。 另 緊 急 處 理 項 目
應 記 載 如 何 處 理 , 如 :91001C 牙 周 病 緊 急 處 置 、90004C 齒 內 治 療 緊 急
處 理 及 92001C 手 術 後 治 療 均 應 以 文 字 註 明 處 置 之 方 式 。
289

十 六 、 刪 除 (100/11/1)
十 七 ( 原 四 十 三 )、 非 屬 本 保 險 給 付 範 圍 之 醫 療 服 務 代 辦 案 件 , 未 依 規 定 以
代 辦 案 件 申 報 者 , 整 筆 核 刪 不 予 本 保 險 支 付 ( 例 如 : 屬 職 業 災 害 事 故
所 發 生 之 醫 療 費 用 以 健 保 醫 療 費 用 申 報 者 不 予 支 付 )。(98/3/1)
十 八 ( 原 四 十 四 )、 醫 事 機 構 申 報 重 大 傷 病 免 部 分 負 擔 之 醫 療 費 用 , 非 與 重
大 傷 病 相 關 之 診 療 者 , 追 扣 醫 事 機 構 該 筆 醫 療 費 用 部 分 負 擔 。(98/3/1)
十 九 ( 原 四 十 五 )、 案 件 分 類 為 「 一 般 案 件 」( 俗 稱 簡 表 ) 者 , 經 個 案 專 業
審 查 後 , 有 下 列 情 形 者 整 筆 費 用 核 刪 :
( 一 ) 影 響 病 人 安 全 之 處 方 者 。
( 二 ) 非 必 要 之 連 續 性 就 診 者 。(98/3/1)
二 十 ( 原 四 十 七 ) 刪 除 (100/11/1)
貳 、 初 診 、X 光 :(101/2/1)
一 ( 原 四 十 一 )、 初 診 診 察 01271C~01273C:(99/4/1) (102/3/1)
( 一 ) 全 口 無 牙 或 殘 存 牙 齒 少 於 8 顆 之 病 患 不 得 申 報 01271C、01272C 及
01273C。
( 二 ) 初 診 診 察 記 錄 視 同 病 歷 首 頁 , 應 於 每 次 抽 審 時 附 上 最 近 一 次 ( 一 年
內 ) 之 初 診 記 錄 及 相 關 X 光 片 , 如 為 連 續 抽 審 案 件 應 載 明 於 醫 令 清
單 上 。(99/7/1) (101/2/1)
( 三 ) 初 診 診 察 記 錄 內 容 需 載 明 基 本 牙 周 狀 況 評 估 分 為 :
1. 健 康 2. 牙 齦 炎 3. 牙 周 炎 。
二 ( 原 二 十 四 )、( 一 ) 若 病 人 情 況 特 殊 「 如 過 動 兒 ( 須 檢 附 醫 院 診 斷 證 明 )、
智 障 兒 童 ( 須 檢 附 殘 障 手 冊 或 精 神 科 診 斷 證 明 ) 等 有
290

相 關 證 明 者 」 施 行 X 光 攝 影 有 困 難 , 得 於 病 歷 上 詳 細
記 載 , 方 免 附 X 光 片 而 予 以 個 案 方 式 審 查 。
( 二 ) 成 年 智 障 、 懷 孕 婦 女 ( 須 病 歷 載 明 及 病 患 簽 名 )、 巡 迴 醫 療 區 無 X
光 設 備 者 , 其 根 管 治 療 準 用 前 項 ( 免 附 X 光 片 ) 之 規 定 。
參 、 牙 體 復 形 :(101/2/1)
一 ( 原 十 七 )、 牙 體 復 形 (O.D.): 除 牙 位 外 , 應 詳 載 補 牙 部 位 窩 洞 位 置 及 所
使 用 材 質 。( 請 勿 使 用 商 品 名 稱 )。
二 ( 原 十 八 )、 齒 頸 部 磨 耗 充 填 限 以 單 面 申 報 。(101/2/1)
三 ( 原 十 九 )、( 一 ) 後 牙 若 同 顆 牙 牙 冠 同 時 併 有 多 面 蛀 牙 , 應 於 當 次 復 形 完
成 後 , 並 以 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準
表 內 牙 體 復 形 最 高 面 數 目 申 報 。(101/2/1)(102/3/1)
( 二 ) 刪 除 (101/2/1)
( 三 ) 同 顆 牙 牙 冠 使 用 兩 種 以 上 不 同 復 形 材 質 , 以 給 付 最 低 點 數 之 處 置
項 目 及 同 一 療 程 內 執 行 面 數 申 報 , 且 申 報 面 數 最 高 以 三 面 為 限 。
肆 、 根 管 治 療 :(101/2/1)
一 ( 原 二 十 )、 根 管 治 療 (ENDO): 90001C~90003C、90019C、90020C 應 詳
載 牙 齒 位 置 、 根 管 名 稱 及 其 根 管 治 療 操 作 長 度 ( 包 含 數 字 與 單 位 mm),
擴 大 號 數 (ISO instruments 經 由 ADA 與 ISO 認 定 的 標 準 尺 寸 大 小 )、 充
填 材 料 … 等 。 根 管 難 症 處 理 , 應 依 各 該 根 管 詳 細 述 明 理 由 及 病 情 並 附 充
填 前 後 X 光 片 舉 證 , 病 歷 應 詳 載 X 光 片 診 斷 或 發 現 。 個 別 根 管 若 根 管 鈣
化 , 未 作 RCF 且 未 申 報 費 用 , 不 需 記 載 操 作 長 度 及 擴 大 號 數 。(97/5/1)
(97/9/1)(100/5/1)
291

二 ( 原 二 十 一 )、 恆 牙 根 管 治 療 完 成 充 填 之 界 定 :(101/2/1)
( 一 ) 根 管 操 作 長 度 以 根 管 開 口 參 考 點 至 根 尖 之 長 度 計 算 之 。 但 根 管 根
尖 須 充 填 5mm 才 達 緻 密 。
( 二 ) 單 一 根 管 : 其 充 填 須 緻 密 達 根 管 內 距 根 尖 2mm, 若 有 明 顯 無 法
克 服 之 情 況 , 如 : 根 管 阻 塞 、 鈣 化 , 極 度 彎 曲 或 存 在 器 械 斷 折
等 , 需 充 填 超 過 二 分 之 一 才 予 給 付 。(99/4/1) (102/3/1)
( 三 ) 多 根 管 : 後 牙 以 超 過 三 分 之 二 才 予 給 付 。 若 有 明 顯 無 法 克 服 之
情 況 , 如 : 根 管 阻 塞 、 鈣 化 , 極 度 彎 曲 或 存 在 器 械 斷 折 等 , 需 充
填 超 過 二 分 之 一 才 予 給 付 。 (102/3/1)
( 四 ) 恆 牙 根 管 治 療 須 以 不 可 吸 收 之 材 料 充 填 , 但 不 得 使 用 銀 針 、 銀
針 混 合 牙 膠 針 、 或 單 獨 使 用 根 管 充 填 劑 及 其 他 不 宜 做 根 管 充 填
之 材 料 。(101/2/1)
三 ( 原 二 十 五 )、 乳 牙 根 管 治 療 , 申 報 時 須 檢 附 術 前 、 術 後 X 光 片 。 根 管 充 填
須 達 根 尖 二 分 之 一 , 並 以 可 吸 收 之 材 料 充 填 , 後 牙 多 根 管 須 所 有 根 管 均 達
根 尖 二 分 之 一 才 可 申 報 90018C, 後 牙 若 有 部 份 根 管 充 填 未 達 標 準 可 以
90016C 申 報 。 乳 牙 所 有 牙 根 吸 收 超 過 三 分 之 二 以 上 ( 殘 存 牙 根 長 度 在 3mm
以 內 者 ), 不 得 申 報 乳 牙 根 管 治 療 。(99/4/1) (101/2/1)
四 ( 原 二 十 二 ) 、 拆 除 支 台 齒 上 之 牙 冠 ( 以 實 際 拆 除 支 台 齒 上 之 牙 冠 數 給 付 )
或 作 橋 體 切 斷 術 ( 橋 體 切 斷 視 為 90007C×1 給 付 ), 應 於 病 歷 上 詳 實 記 明 ,
並 檢 附 術 前 、 後 X 光 片 或 相 片 (X 光 片 或 相 片 費 用 內 含 ) 申 報 之 , 若 比 例
太 高 時 , 則 實 地 訪 查 。(99/4/1)
五 ( 原 二 十 三 ) 、 根 管 治 療 時 申 報 根 管 擴 大 與 清 創 (90015C) 所 檢 附 之 X 光 片
或 相 片 上 , 若 可 證 實 有 使 用 橡 皮 障 防 濕 裝 置 ( 亦 即 牙 齒 上 夾 有 clamp 者
292

時 ), 可 同 時 申 報 橡 皮 防 濕 裝 置 (90012C) 一 次 。 但 (90012C) 按 實 際 執 行 次
數 申 報 , 病 歷 應 詳 實 記 載 , 並 須 檢 附 X 光 片 或 照 片 為 佐 證 , 於 完 成 時 申 報 。
(99/4/1) (101/2/1)
六 ( 原 二 十 六 )、 根 管 治 療 後 , 若 因 根 尖 膿 腫 而 需 重 新 再 作 者 , 以 病 歷 記 載 之
病 情 與 重 作 根 管 治 療 前 之 診 斷 X 光 片 為 審 查 依 據 , 經 二 位 審 查 醫 藥 專 家 認
定 已 不 適 合 施 行 根 管 治 療 者 , 不 得 以 根 管 治 療 申 報 。(102/3/1)
七 ( 原 三 十 九 )、( 一 )Gutta percha points 充 填 若 超 出 X 光 影 像 所 示 牙 根
之 根 尖 2 mm 以 上 , 屬 於 缺 乏 積 極 療 效 之 判 定 , 不 予 以
給 付 根 管 充 填 費 用 。(102/3/1)
( 二 ) 若 Gutta percha points overfilling 有 前 項 ( 一 )
之 情 況 時 , 該 牙 申 報 二 根 根 管 治 療 或 三 根 根 管 治 療 ,
應 可 考 慮 作 部 份 核 減 及 多 根 管 治 療 時 核 減 該 Over
filling 之 根 管 充 填 費 用 。
( 三 )Over filling 合 併 手 術 治 療 時 , 同 一 院 所 者 視 為 同
一 療 程 , 則 合 併 申 報 時 不 刪 減 之 ; 若 GP over filling
後 有 轉 診 計 畫 作 手 術 時 應 詳 載 於 病 歷 上 並 檢 附 轉 診
單 影 本 , 可 不 予 以 刪 除 。(98/3/1)
伍 、 牙 周 病 :(101/2/1)
一 ( 原 二 十 七 )、 全 口 牙 結 石 清 除 、 齒 齦 下 刮 除 術 (91006C-91008C) 後 , 以 觀
察 一 個 月 為 原 則 ; 視 病 情 需 要 可 做 牙 周 骨 膜 翻 開 術 (91009B-91010B)。
(98/3/1)
二 ( 原 二 十 八 )、 全 口 牙 結 石 清 除 及 齒 齦 下 刮 除 術 不 得 再 申 報 術 後 處 理 費 。
293

三 ( 原 二 十 九 )、 為 執 行 牙 齦 切 除 術 (91011C- 91012C) 原 則 上 應 於 牙 結 石 清
除 觀 察 一 個 月 後 , 或 視 病 情 需 要 方 得 申 報 , 惟 須 詳 細 記 載 病 歷 ( 包 括 適
應 症 狀 、 診 斷 及 手 術 過 程 ) 備 查 。
四 ( 原 四 十 )、 若 發 現 91003C、91004C 申 報 異 常 , 得 請 院 所 檢 附 相 片 或 X
光 片 以 為 審 核 ( 相 片 或 X 光 片 費 用 已 內 含 )。(99/4/1) (101/2/1)
五 ( 原 四 十 八 )、 主 要 處 置 需 要 之 牙 周 囊 袋 測 量 記 錄 表 須 醫 師 簽 名 及 加 註 檢
查 日 期 。 時 效 : 在 進 行 牙 周 病 緊 急 處 置 (91001C) 以 外 之 牙 周 病 處 置 後 ,
若 欲 再 作 進 一 步 治 療 , 皆 須 重 新 檢 測 囊 袋 , 記 錄 表 之 時 效 最 長 不 超 過 六
個 月 。 (100/5/1)
陸 、 口 腔 外 科 :(101/2/1)
一 ( 原 三 十 )、 對 於 全 部 口 腔 潰 瘍 之 病 例 不 論 採 何 種 方 式 治 療 , 排 除 切 片
或 手 術 切 除 送 檢 後 一 律 以 92001C 或 92066C 給 付 。 申 報 92066C 嚴 重 口 腔
潰 瘍 病 歷 應 記 載 病 灶 之 數 量 與 範 圍 , 三 天 內 視 為 同 一 療 程 ,92001C 三 十
天 內 限 申 報 二 次 。(99/4/1)(100/5/1)
二 ( 原 三 十 一 )、 單 純 牙 齒 鬆 動 可 申 報 92002C, 拆 除 可 申 報 92001C。 牙 齒 和
齒 槽 骨 或 顎 骨 鬆 動 , 可 申 報 92007B 或 92008B, 拆 除 可 申 報 92006C。
(99/4/1)
三 ( 原 三 十 二 )、 專 案 申 報 切 開 排 膿 (92003C-92004C), 同 一 區 域 當 月 份 給 付
一 次 , 如 有 感 染 及 發 炎 特 別 嚴 重 者 不 在 此 限 。 病 歷 應 詳 實 記 載 備 查 。
四 ( 原 三 十 三 )、 同 一 部 位 或 相 鄰 三 顆 牙 切 開 排 膿 後 之 傷 口 檢 查 及 治 療 以 一
次 為 限 , 如 有 感 染 及 發 炎 特 別 嚴 重 者 不 在 此 限 。 病 歷 應 詳 實 記 載 備 查 。
五 ( 原 三 十 四 )、 拔 牙 後 單 純 傷 口 處 置 及 拆 線 (92005C) 為 同 一 療 程 。
294

三 十 五 、 刪 除 (101/2/1)
六 ( 原 三 十 六 )、 阻 生 牙 、 埋 伏 齒 , 簡 單 者 可 申 報 92015C, 埋 伏 齒 之 牙 根 明
顯 彎 曲 、 水 平 智 齒 、 牙 冠 部 被 骨 頭 包 埋 三 分 之 二 或 其 他 複 雜 情 況 者 , 得
申 報 92016C( 以 上 均 須 附 載 有 手 術 記 錄 之 病 歷 備 查 ), 依 臨 床 指 引 之 圖
譜 申 報 。
七 ( 原 三 十 七 )、 拔 牙 若 與 齒 槽 骨 成 形 術 (92041C) 和 牙 齦 切 除 術 (91011C) 同
時 申 報 時 , 則 92041C 按 支 付 點 數 之 一 半 給 付 , 而 91011C 不 予 給 付 。
八 ( 原 三 十 八 )、 施 行 「CO2 雷 射 切 除 軟 組 織 」 以 不 易 傳 統 手 術 為 之 者 為 限 ,
病 歷 應 詳 實 記 載 備 查 。 以 超 音 波 治 療 TMJ 則 不 予 給 付 。(98/3/1)
九 ( 原 四 十 二 )、 申 報 癌 前 病 變 軟 組 織 切 片 (92067B) 應 具 體 描 述 病 灶 的 表
徵 。(99/4/1)
十 ( 原 四 十 六 )、 因 拔 牙 後 牙 齒 矯 正 引 起 牙 齒 移 位 , 申 報 牙 位 之 認 定 及 支 付
原 則 如 下 :
( 一 ) 自 家 院 所 因 拔 牙 後 引 起 牙 齒 移 位 , 誤 植 牙 位 造 成 申 報 錯 誤 , 一
律 不 支 付 。
( 二 ) 若 係 因 他 家 院 所 拔 牙 , 或 申 復 時 , 申 報 拔 牙 案 件 與 後 續 相 關
處 置 檢 附 X 光 片 、 照 片 作 具 體 舉 證 者 , 則 由 專 業 審 查 個 案 認
定 。(99/1/1)
295

第 四 部
中 醫 醫 療 費 用 審 查 注 意 事 項
中 央 健 康 保 險 局 84 年 9 月 19 日 健 保 審 字 第 84016569 號 函
中 央 健 康 保 險 局 85 年 2 月 16 日 健 保 審 字 第 85001960 號 函
中 央 健 康 保 險 局 86 年 1 月 4 日 健 保 審 字 第 86000060 號 函
中 央 健 康 保 險 局 87 年 4 月 15 日 健 保 審 字 第 87007495 號 函
中 央 健 康 保 險 局 89 年 6 月 9 日 健 保 審 字 第 89015284 號 函
中 央 健 康 保 險 局 91 年 12 月 20 日 健 保 審 字 第 0910023538 號 函 公 告
中 央 健 康 保 險 局 93 年 9 月 1 日 健 保 審 字 第 0930068663 號 函 公 告 修 正
中 央 健 康 保 險 局 94 年 9 月 16 日 健 保 審 字 第 0940068938 號 函 令 修 正
中 央 健 康 保 險 局 95 年 1 月 9 日 健 保 審 字 第 0940069098 號 函 令 修 正
中 央 健 康 保 險 局 95 年 7 月 7 日 健 保 審 字 第 0950068550 號 令 修 正
中 央 健 康 保 險 局 95 年 11 月 10 日 健 保 審 字 第 0950068682 號 函 令 修 正
中 央 健 康 保 險 局 97 年 4 月 1 日 健 保 審 字 第 0970012154 號 函 令 修 正
中 央 健 康 保 險 局 98 年 2 月 12 日 健 保 審 字 第 0980032057 號 函 令 修 正
中 央 健 康 保 險 局 98 年 9 月 3 日 健 保 審 字 第 0980095409 號 函 令 修 正
中 央 健 康 保 險 局 98 年 12 月 14 日 健 保 審 字 第 0980095828 號 函 令 修 正
中 央 健 康 保 險 局 99 年 12 月 6 日 健 保 審 字 第 0990082225 號 函 令 修 正
中 央 健 康 保 險 局 100 年 10 月 03 日 健 保 審 字 第 1000075850 號 函 令 修 正
中 央 健 康 保 險 局 101 年 04 月 11 日 健 保 審 字 第 1010075126 號 函 令
中 央 健 康 保 險 局 102 年 02 月 07 日 健 保 審 字 第 1020034874 號 函 令
* 本 書 各 項 規 定 後 加 註 之 日 期 為 該 規 定 最 終 異 動 生 效 日
一 、
保 險 對 象 應 自 行 負 擔 中 醫 門 診 或 急 診 費 用 部 分 負 擔 , 請 依 「 全 民 健 康
保 險 中 醫 部 份 負 擔 相 關 規 定 及 費 用 申 報 代 碼 」 規 定 辦 理 。
二 、 一 般 案 件 給 藥 天 數 不 得 超 過 七 日 , 惟 屬 全 民 健 康 保 險 醫 療 辦 法 所 定 慢 性
病 者 , 得 視 保 險 對 象 醫 療 需 要 , 一 次 最 高 給 予 三 十 日 內 之 用 藥 量 。
三 、 中 藥 之 使 用 依 「 全 民 健 康 保 險 中 藥 用 藥 品 項 表 」 所 收 載 為 範 圍 , 係 以 行
政 院 衛 生 署 核 准 經 由 G.M.P. 中 藥 濃 縮 廠 製 造 之 「 調 劑 專 用 」 及 「 須 由 醫
師 ( 中 醫 師 ) 處 方 使 用 」 之 濃 縮 中 藥 為 限 ; 複 方 濃 縮 中 藥 之 使 用 並 應 用
列 屬 行 政 院 衛 生 署 整 編 之 「 臨 床 常 用 中 藥 方 劑 標 準 處 方 」。(101/5/1)
四 、 同 一 疾 病 或 症 狀 之 診 治 需 連 續 門 診 者 , 不 得 每 次 只 給 一 日 份 用 藥 或 相 關
治 療 。
五 、 針 灸 、 傷 科 及 脫 臼 整 復 同 一 診 斷 需 連 續 治 療 者 , 主 治 醫 師 應 親 自 執 行 並
得 視 保 險 對 象 病 情 需 要 , 同 一 療 程 取 一 次 卡 號 , 最 多 可 酌 予 治 療 六 次 並
僅 申 報 一 次 診 察 費 。(101/5/1)
296

六 、 中 醫 特 約 醫 療 院 所 符 合 規 定 設 置 檢 驗 室 者 , 若 具 相 關 檢 驗 、 檢 查 設 備 ,
且 經 衛 生 主 管 機 關 登 記 核 可 者 , 得 向 中 央 健 康 保 險 局 分 區 業 務 組 報 備 實
施 檢 驗 ( 如 生 化 、 血 液 等 ) 項 目 , 經 核 准 後 依 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付
項 目 及 支 付 標 準 I、 西 醫 及 牙 醫 部 分 所 列 檢 驗 項 目 及 支 付 點 數 申 報 費
用 。(102/3/1)
七 、 治 療 次 數 已 逾 所 需 療 程 者 , 如 急 性 腰 痛 或 急 性 肌 肉 關 節 疼 痛 , 治 療 逾 一
個 月 以 上 , 其 超 過 療 程 部 分 , 加 強 審 查 。 如 未 詳 實 記 載 病 況 、 療 效 、 原
因 者 , 應 核 扣 診 察 費 ; 如 處 置 不 當 或 異 常 之 案 件 應 核 扣 處 置 費 。(101/5/1)
八 、 開 放 性 骨 折 之 整 復 、 黑 斑 、 雀 斑 、 斜 視 、 老 花 、 散 光 、 白 髮 、 近 視 、 非
病 態 減 肥 及 三 伏 貼 等 不 得 申 報 。(98/10/1)
九 、( 一 ) 刪 除 (97/5/1)
( 二 ) 刪 除 (100/11/1)
十 、 刪 除 (100/11/1)
十 一 、 刪 除 (100/11/1)
十 二 、 刪 除 (100/11/1)
十 三 、 刪 除 (100/11/1)
十 四 、 刪 除 (101/5/1)
十 五 、 同 一 療 程 中 , 只 開 給 內 服 藥 不 施 以 傷 科 針 灸 治 療 而 再 申 報 診 察 費 者 ,
應 只 限 於 病 情 變 化 , 或 不 同 傷 病 名 稱 且 病 歷 須 詳 細 記 載 。(97/5/1)
十 六 、
( 一 ) 傷 科 脫 臼 整 復 之 審 查 依 病 歷 紀 錄 , 應 包 括 :
1. 脫 臼 發 生 之 時 間 及 原 因 。
297

2. 是 否 第 一 線 處 理 。
3. 受 傷 部 位 之 局 部 症 狀 。
4. 整 復 手 法 。
( 二 )「 傷 科 脫 臼 整 復 治 療 第 一 次 療 程 第 一 次 就 醫 以 脫 臼 整 復 費 - 同 療 程
第 一 次 就 醫 (B61) 申 報 , 同 療 程 2-6 次 以 脫 臼 整 復 費 - 同 療 程 複 診 ,
另 開 內 服 藥 (B62) 或 脫 臼 整 復 費 - 同 療 程 複 診 , 未 開 內 服 藥 (B63)
申 報 , 第 二 療 程 起 按 一 般 傷 科 給 付 ( 傷 科 治 療 處 置 費 - 未 開 內 服 藥
(B54) 或 傷 科 治 療 處 置 費 - 另 開 內 服 藥 (B53)) 申 報 。
十 七 、 診 斷 病 名 為 扭 傷 或 挫 傷 時 , 未 於 病 歷 上 載 明 病 人 主 訴 之 發 生 時 間 及 原
因 者 , 應 加 強 審 查 。
十 八 、 慢 性 病 開 藥 七 天 以 下 或 開 藥 加 針 灸 或 傷 科 治 療 , 比 例 過 高 者 應 加 強 審
查 。
十 九 、 申 報 針 灸 、 電 針 、 傷 科 及 脫 臼 整 復 治 療 次 數 顯 有 異 常 頻 繁 之 情 形 時 ,
應 加 強 審 查 。
二 十 、 電 針 病 歷 應 詳 實 記 載 穴 位 、 時 間 、 波 形 、 頻 率 如 未 載 明 者 , 費 用 應 予
刪 除 。
二 十 一 、 電 針 處 置 治 療 佔 26 案 件 ( 針 灸 加 成 ) 比 例 過 高 者 應 加 強 審 查 。
二 十 二 、 非 屬 本 保 險 給 付 範 圍 之 醫 療 服 務 代 辦 案 件 , 未 依 規 定 以 代 辦 案 件 申
報 者 , 整 筆 核 刪 不 予 本 保 險 支 付 ( 例 如 : 屬 職 業 災 害 事 故 所 發 生 之 醫
療 費 用 以 健 保 醫 療 費 用 申 報 者 不 予 支 付 )。(95/7/15)
二 十 三 、 醫 事 機 構 申 報 重 大 傷 病 免 部 分 負 擔 之 醫 療 費 用 , 非 與 重 大 傷 病 相 關
之 診 療 者 , 追 扣 醫 事 機 構 該 筆 醫 療 費 用 部 分 負 擔 。(98/3/1)
298

二 十 四 、 案 件 分 類 為 「 一 般 案 件 」( 俗 稱 簡 表 ) 者 , 經 個 案 專 業 審 查 後 , 有
下 列 情 形 者 整 筆 費 用 核 刪 :
( 一 )、 影 響 病 人 安 全 之 處 方 者 。
( 二 )、 非 必 要 之 連 續 性 就 診 者 。(95/12/1)
二 十 五 、 病 歷 需 填 卡 序 , 無 填 寫 卡 序 者 將 加 強 審 查 。(99/1/1)
二 十 六 、 刪 除 (100/11/1)
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