Masterprogramma-Consumenten-en-Reclamepsychologie-23980

Inschrijfformulier 2014/2015
Ik schrijf me in voor:
Code:
Plaats 1e keuze:
2e keuze:
Aanvangsmaand en -jaar:
Opleidingsvariant 1e keuze:
avond
dag
zaterdag
e-Learning
2e keuze:
avond
dag
zaterdag
e-Learning
Opleidingsdag 1e keuze:
ma
di
wo
do
vr
za
2e keuze:
ma
di
wo
do
vr
za
Subsidieregeling Praktijkprogramma MBO / HBO Propedeusediploma
UW GEGEVENS
Naam en voorletter(s):
de heer
mevrouw
Indien gehuwd meisjesnaam:
Voornaam:
Geboortedatum (verplicht):
Geboorteplaats:
Straat en huisnummer:
Postcode en woonplaats:
E-mailadres (verplicht):
Telefoon privé:
Mobiel (verplicht):
(sms-alert onvoorziene omstandigheden)
werk:
Ik wil de correspondentie van NCOI op de volgende manier ontvangen:
via e-mail
per post
beide
Ik wil de correspondentie per post ontvangen op mijn:
zakelijke adres
privéadres
Indien wij u studiemateriaal toesturen, verzenden wij dit naar uw:
zakelijke adres
privéadres
Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden van NCOI. Inschrijfformulieren zonder handtekening van student (en werkgever, indien die de kosten draagt) worden niet geaccepteerd.
Handtekening student:
Datum:
BETALING
Wie draagt de kosten voor de opleiding/training?
ikzelf
werkgever/instelling
De gewenste betaalwijze is:
ineens
in termijnen
per maand (particulier MBO
niveau 2, 3, 4, Bachelor en Master)
per jaar (alleen bij HBO
Bachelor en Master)
in 8 termijnen
(alleen bij Master)
in 12 termijnen
(alleen bij HBO Bachelor)
Ik verleen hierbij toestemming het verschuldigde bedrag automatisch af te schrijven van het vermelde IBAN (rekeningnummer) volgens de aangegeven betalingswijze.
ja, handtekening:
IBAN (rekeningnummer):
Indien u het niet eens bent met de afschrijving, heeft u 56 dagen de tijd om uw bank-/girokantoor opdracht te geven het bedrag terug te boeken.
IN TE VULLEN DOOR BETALENDE WERKGEVER/INSTELLING OF PERSONEELSMEDEWERKER
Indien de opleiding door uw werkgever/instelling wordt betaald, kan een directe betalingsregeling met uw werkgever/instelling worden getroffen.
Naam bedrijf/instelling:
T.a.v. (werkgever/personeelsmedewerker):
de heer
mevrouw
Afdeling:
Functie:
Telefoon:
Postadres:
Betalingskenmerk/ordernummer/kostenplaats:
(verkrijgbaar bij uw organisatie)
Postcode en plaats:
Btw-nummer:
Namens bovengenoemd bedrijf/instelling verklaart ondergetekende hiermee de betalingsverplichtingen over te nemen voor de op dit inschrijfformulier genoemde medewerk(st)er,
overeenkomstig de algemene voorwaarden van NCOI Opleidingsgroep.
via factuur (uitsluitend voor bedrijven/instellingen)
automatische incasso van IBAN (rekeningnummer):
Handtekening werkgever/instelling:
Naam:
Datum: