Tema: Diabetes og psykisk helse - Min side - Diabetesforbundet
Tema: Diabetes og psykisk helse - Min side - Diabetesforbundet
Tema: Diabetes og psykisk helse - Min side - Diabetesforbundet
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
▼<br />
<br />
<br />
<br />
<strong>og</strong> insulinvirkninger er, etter<br />
min vurdering, den grunnleggende<br />
<strong>og</strong> spesifikke psykol<strong>og</strong>iske<br />
implikasjonen ved insulintrengende<br />
diabetes – type<br />
1-diabetes.<br />
Etableringen av dette nye systemet<br />
kan bare løses på et psykol<strong>og</strong>isk<br />
plan, <strong>og</strong> det utformes<br />
i samspillet mellom den som<br />
har fått diabetes <strong>og</strong> ”hjelpere”-<br />
hvor ”hjelperne” både er <strong>helse</strong>personell<br />
<strong>og</strong> andre mennesker i<br />
familien <strong>og</strong> i omgangskretsen til<br />
den som har fått sykdommen.<br />
Et psykol<strong>og</strong>isk behov for<br />
insulin må <strong>og</strong>så etableres<br />
Utviklingen <strong>og</strong> etableringen av<br />
et nytt styrings- <strong>og</strong> reguleringssystem<br />
for insulinvirkning <strong>og</strong><br />
insulintilførsel er imidlertid ikke<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
tilstrekkelig for at en både skal<br />
nå gode behandlingsresultater<br />
<strong>og</strong> ha et dagligliv som oppfyller<br />
kravene til trivsel <strong>og</strong> livskvalitet.<br />
Forutsetningen for at det hele<br />
skal fungere tilfredstillende er<br />
at dette systemet kommer til<br />
sin anvendelse – dvs. at det blir<br />
brukt.<br />
Det hjelper altså ikke om<br />
man har forståelsen for hva<br />
som er riktig å gjøre hvis drivkraften<br />
bak anvendelsen av<br />
systemet ikke er tilstede. Alt for<br />
ofte ser vi at personer vet hva<br />
de burde gjøre, men at de av<br />
ulike grunner unnlater å gjøre<br />
det. På et psykol<strong>og</strong>isk plan<br />
betyr dette at det bak dette<br />
k<strong>og</strong>nitive reguleringssystemet<br />
må ligge en drivkraft som fører<br />
til at systemet blir brukt, dvs. at<br />
det faktisk settes en injeksjon<br />
med insulin når man faktisk<br />
trenger det. Denne drivkraften<br />
er knyttet til følelser <strong>og</strong> påvirkes<br />
derfor blant annet av følelsesmessige<br />
tilstander som likegyldighet,<br />
engstelse, ubesluttsomhet<br />
<strong>og</strong> glemsomhet.<br />
Alle mennesker med diabetes<br />
har et følelsesmessig forhold til<br />
sykdommen <strong>og</strong> til de daglige<br />
behandlingskravene, <strong>og</strong> det er<br />
dette forholdet som bestemmer<br />
om nødvendige <strong>og</strong> riktige<br />
behandlingstiltak blir utført eller<br />
ikke. Det hjelper derfor lite med<br />
ytterligere informasjon <strong>og</strong> opplæring<br />
i reguleringsforståelse<br />
hvis det er en sterk følelsesmessig<br />
motstand mot tilførsel av<br />
mer insulin. Silvan Tomkins, har<br />
på en glimrende måte påpekt<br />
følelsenes betydning som drivkrefter<br />
bak våre handlinger (3).<br />
Det er antagelig i oss alle en<br />
naturgitt protest mot å stikke<br />
hull i kroppen for å tilføre oss<br />
det vi trenger. Vi vegrer oss mot<br />
kroppsskade <strong>og</strong> invaderinger,<br />
<strong>og</strong> mange vil av følelsesmessige<br />
grunner unnlate å gjøre det de<br />
vet de burde gjøre.<br />
For å tydeliggjøre dette viktige<br />
poenget har jeg i de senere<br />
årene valgt å bruke behovsbegrepet<br />
i tilknytning til insulin.<br />
Hvis vi bruker begrepet behov<br />
om insulin, blir utfordringen for<br />
en person som har fått diabetes<br />
å utvikle et nytt psykol<strong>og</strong>isk<br />
behov – et psykol<strong>og</strong>isk behov<br />
for insulin – i tillegg til utviklingen<br />
<strong>og</strong> etableringen av det tekniske<br />
styrings- <strong>og</strong> reguleringssystemet<br />
som skal sikre tilførsel<br />
av riktige insulinmengder til<br />
enhver tid.<br />
Hvordan utviklingen av et<br />
”kunstig” psykol<strong>og</strong>isk behov<br />
finner sted vet vi en del om<br />
i psykol<strong>og</strong>ien, bl.a. gjennom<br />
erfaringene vi har med vaner<br />
<strong>og</strong> uvaner som nærmest får<br />
behovskarakter når de utføres<br />
ofte nok <strong>og</strong> med en god<br />
begrunnelse i bunnen (for<br />
eksempel hvorfor kjennes det<br />
ut som om vi må pusse tennene<br />
minst to ganger om dagen?).<br />
Dersom vi benytter behovsbegrepet<br />
<strong>og</strong>så på det psykol<strong>og</strong>iske<br />
nivået, så samsvarer dette<br />
med det medisinske på en forståelig<br />
<strong>og</strong> meningsfull måte:<br />
Kroppslig sett trenger vi insulin<br />
24 timer i døgnet – vi må<br />
derfor <strong>og</strong>så på et psykol<strong>og</strong>isk<br />
plan, både intellektuelt <strong>og</strong> følelsesmessig,<br />
etablere et behov for<br />
insulin slik at organismen får<br />
det den trenger for å leve.<br />
Hva styrer våre handlinger?<br />
I de 29 årene jeg har arbeidet<br />
NY TID: Banting <strong>og</strong><br />
Best utviklet insulinet<br />
i 1921.<br />
med somatiske, kroniske sykdommer,<br />
har jeg hatt langvarige<br />
psykoterapeutiske relasjoner<br />
til personer med diabetes.<br />
Erfaringene fra å arbeide i<br />
en slik sammenheng har hatt<br />
avgjørende betydning for mine<br />
refleksjoner omkring de psykol<strong>og</strong>iske<br />
konsekvensene knyttet<br />
til diabetes, <strong>og</strong> har dannet<br />
grunnlaget for utviklingen av<br />
teorien som presenteres i denne<br />
artikkelen.<br />
Gjennom dette arbeidet har<br />
jeg fått mulighet til å ta inn,<br />
forsøkt å oppleve <strong>og</strong> forstå, de<br />
meget kompliserte mekanismene<br />
som ligger bak de ytre<br />
observerbare handlingene som<br />
personen utfører. Den psykoterapeutiske<br />
kontakten har<br />
hjulpet meg til å se diabetes fra<br />
inn<strong>side</strong>n, dvs. fra den enkelte<br />
klients selvopplevde virkelighet,<br />
<strong>og</strong> ikke fra den ytre observatørs<br />
posisjon. Erfaringene fra det<br />
psykoterapeutiske arbeidet, har<br />
vist meg at kartleggingen av<br />
drivkreftene bak folks handlinger<br />
har avgjørende betydning i<br />
det kliniske arbeidet vi utfører<br />
som <strong>helse</strong>personell. Disse erfaringene<br />
har fortalt meg at det<br />
hos svært mange med diabetes<br />
ikke er skapt et psykol<strong>og</strong>isk<br />
behov for insulin som er av en<br />
så grunnleggende betydning<br />
for mestring av sykdommen.<br />
Personer med diabetes trenger<br />
insulin 24 timer i døgnet – det<br />
er en medisinsk kjensgjerning,<br />
men det må <strong>og</strong>så bli en realitet<br />
på det psykol<strong>og</strong>iske planet hvis<br />
dette skal komme til utrykk<br />
gjennom konkrete, behandlingsrettede<br />
tiltak.<br />
I den konkrete sammenheng,<br />
dvs. i kontakten med et enkelt<br />
menneske i her <strong>og</strong> nå situasjonen,<br />
oppdager vi raskt at de<br />
generaliserte årsaksforklaringene<br />
som vi vanligvis bruker, ikke<br />
er tilstrekkelige for å forstå hva<br />
det er som får personen til å<br />
gjøre akkurat det som vedkommende<br />
faktisk utfører av handlinger.<br />
Handlingene fortoner<br />
seg både meningsløse <strong>og</strong> irrasjonelle<br />
fordi de ikke tar hensyn<br />
til kjensgjerningen at personen<br />
har diabetes <strong>og</strong> faktisk trenger<br />
insulin tilført utenfra.<br />
Når f.eks. en ung kvinne<br />
med diabetes med viten <strong>og</strong> vilje<br />
seponerer insulinet til tross for<br />
at hun vet at hun trenger insulin,<br />
så har vi nytte av å vite at<br />
seponering av insulin kan være<br />
en slankemetode for de kvinner<br />
som ikke ønsker vektøkning.<br />
I sitt seponeringsvalg styres<br />
hun antagelig av en forestilling<br />
om at hun blir for tykk hvis<br />
hun setter insulininjeksjonene,<br />
<strong>og</strong> denne forestillingen vekker<br />
så sterke følelser at de styrer<br />
henne til en <strong>helse</strong>skadelig<br />
underdosering av insulin. Men<br />
det kan <strong>og</strong>så tenkes at det bak<br />
valget ligger helt andre avgjørende<br />
drivkrefter, for eksempel<br />
en følelsesmessig lettelse når<br />
reguleringsoppgaven kan forenkles.<br />
Reservasjoner<br />
Jeg har, som W. Polonsky viste<br />
i en studie fra 1994 (4), gjort<br />
den erfaring at de som seponerer<br />
insulin gjør det av ulike<br />
grunner. Sterke motivasjonelle<br />
drivkrefter mot å bli tykke kan<br />
hos noen svekke den intellektuelle<br />
forståelsen av at de trenger<br />
insulin slik at denne kunnskapen<br />
ikke får avgjørende betydning<br />
for de handlingene som<br />
gjøres, mens hos andre kan<br />
insulinet <strong>og</strong> sprøyta eksempelvis<br />
vekke angstpregede forestillinger<br />
om hyp<strong>og</strong>lykemi, <strong>og</strong> av den<br />
grunn overskygge erkjennelsen<br />
av det fysiol<strong>og</strong>iske behovet for<br />
insulin.<br />
Aggressive impulser mot<br />
injeksjonenes styrende betydning<br />
i her <strong>og</strong> nå situasjonen,<br />
kan <strong>og</strong>så for noen være den<br />
drivkraften som forhindrer vedkommende<br />
i å sette den injeksjonen<br />
som kroppen trenger.<br />
I møtet med slike sterke<br />
motivasjonelle krefter, har jeg<br />
i terapeutisk <strong>og</strong> klinisk sammenheng<br />
etter hvert utviklet<br />
betydelig reservasjon mot det<br />
faglige bidrag som psykol<strong>og</strong>isk<br />
forskning <strong>og</strong> teoridannelse til<br />
nå har fremskaffet i forhold til<br />
kroniske somatiske sykdommer<br />
generelt, <strong>og</strong> til diabetes<br />
spesielt. Som psykol<strong>og</strong>er har vi<br />
ennå ikke evnet å utvikle den<br />
særegne tilnærmingsmåte til<br />
feltet som vår fagkunnskap<br />
burde gjøre oss i stand til. Vi<br />
har i hovedsak vært opptatt<br />
av de kunnskapsformidlende<br />
<strong>side</strong>ne ved opplærings- <strong>og</strong><br />
behandlingspr<strong>og</strong>rammene,<br />
eller lett etter generaliserbare<br />
årsaksforklaringer på tilsynelatende<br />
irrasjonelle <strong>og</strong> komplikasjonsfremmende<br />
handlinger.<br />
Den særegne individrettede<br />
TEMA DIABETES OG PSYKISK HELSE<br />
tilnærmingsmåten som karakteriserer<br />
psykol<strong>og</strong>isk forståelse<br />
<strong>og</strong> behandling, har i for liten<br />
grad blitt applisert på dette<br />
problemområdet. Vi har, etter<br />
min oppfatning, derfor ennå<br />
ikke utviklet fullgode teorier<br />
eller behandlingsmodeller som<br />
på et psykol<strong>og</strong>isk grunnlag<br />
dokumenterer hvilke forhold<br />
som bør vektlegges, <strong>og</strong> hvilke<br />
forhold som er av underordnet<br />
betydning.<br />
Non-compliance kan forstås<br />
som et behandlingsskapt<br />
(iatr<strong>og</strong>ent) problem<br />
I tradisjonell diabetesbehandling<br />
– ofte kalt gammeldags<br />
diabetesbehandling – forsøkte<br />
man å omgå styrings <strong>og</strong> reguleringsproblemet<br />
ved å fastsette<br />
en gang for alle hva kroppens<br />
behov for insulin skulle være.<br />
Pasientene ble satt på faste<br />
insulindoseringer, vanligvis langtidsvirkende<br />
insulin fordelt på<br />
to injeksjoner i døgnet. Dette<br />
var et ytrestyrt, ofte opplevd<br />
som et autoritært reguleringssystem<br />
som harmoniserte godt<br />
med datidens kulturelle normer<br />
for medisinsk behandling.<br />
Behandlingsbeslutningene var<br />
legens, <strong>og</strong> pasientens oppgave<br />
var å følge disse. Systemet var i<br />
prinsippet enkelt å forstå, men<br />
i praksis vanskelig å leve etter<br />
fordi insulininjeksjonene satte<br />
rammene for hva en person<br />
kunne foreta seg i løpet av<br />
døgnet.<br />
Behandlingskravene kom således<br />
til å inneholde ikke bare<br />
mengdevurderingen i forhold til<br />
insulinet, men en rekke omfattende,<br />
inngripende <strong>og</strong> feilaktige<br />
forordninger rettet mot livsstil<br />
<strong>og</strong> levesett.<br />
I prinsippet ville dette vært et<br />
perfekt system hvis matinntak,<br />
fysisk aktivitet <strong>og</strong> følelseslivet<br />
lot seg styre tilfredstillende av<br />
faste insulindoseringer som<br />
bestemmes av andre mennesker.<br />
Almen menneskelig forståelse<br />
<strong>og</strong> vår kliniske erfaring<br />
forteller oss at dette ikke er<br />
tilfelle. De såkalte regimebrudd<br />
eller non-compliance handlinger<br />
kan derfor i psykol<strong>og</strong>isk<br />
sammenheng betraktes som<br />
normale <strong>og</strong> sunne reaksjoner<br />
mot et forsøk på å etablere et<br />
feilaktig styringssystem overfor<br />
andre mennesker. Hvis vi har<br />
6<br />
diabetesFORUM nr.2 2008 7 diabetesFORUM nr 2 2008<br />
▼
Change language