Aspergilose
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INFECÇÕES FÚNGICAS DO<br />
PULMÃO EM<br />
IMUNODEPRIMIDOS<br />
-<br />
<strong>Aspergilose</strong><br />
João Lourenço<br />
Novembro de 2011<br />
Curso - Radiologia de Infecções Fúngicas<br />
Hospital de Santo António dos Capuchos, CHLC-EPE
<strong>Aspergilose</strong> - introdução<br />
Principal causa de infecção pulmonar fúngica<br />
Agente g infeccioso oportunista p cuja j incidência<br />
tem vindo a aumentar<br />
Em doentes com imunodepressão grave a<br />
infecção tem curso rápido e é potencialmente<br />
fatal<br />
Importância acrescida do diagnóstico e<br />
tterapéutica é ti atempadas t d<br />
Curso - Radiologia de Infecções Fúngicas<br />
Hospital de Santo António dos Capuchos, CHLC-EPE
Aspergillus<br />
Fungo filamentoso<br />
Gé Género AAspergillus ill ttem mais i dde 200 espécies é i<br />
conhecidas<br />
Ubiquitário Ubiquitário, os seus esporos são encontrados no solo<br />
e no ar que respiramos<br />
Colonização pulmonar por inalação de esporos<br />
Cerca de 20 espécies causam infecções oportunistas<br />
no Homem sendo os mais comuns:<br />
1- Aspergillus Fumigatus<br />
2- Aspergillus g Flavus<br />
3- Aspergillus Niger<br />
Curso - Radiologia de Infecções Fúngicas<br />
Hospital de Santo António dos Capuchos, CHLC-EPE
Aspergillus<br />
Fagocitose por<br />
macrófagos<br />
Curso - Radiologia de Infecções Fúngicas<br />
Hospital de Santo António dos Capuchos, CHLC-EPE
<strong>Aspergilose</strong> – espectro de<br />
doença<br />
saudável<br />
Sem Doença<br />
D.Pulmonar<br />
cavitada<br />
Aspergiloma<br />
colonização<br />
Asma<br />
ABPA<br />
DPCO<br />
Imunosupressão<br />
ligeira<br />
<strong>Aspergilose</strong><br />
Invasiva crónica<br />
Imunosupressão<br />
grave<br />
<strong>Aspergilose</strong><br />
invasiva<br />
aguda<br />
Saprófita Alérgica Invasiva•<br />
angioinvasiva<br />
Curso - Radiologia de Infecções Fúngicas<br />
Hospital de Santo António dos Capuchos, CHLC-EPE<br />
• invasiva das<br />
vias aéreas
<strong>Aspergilose</strong> – espectro de<br />
doença<br />
saudável<br />
Sem Doença<br />
D.Pulmonar<br />
cavitada<br />
Aspergiloma<br />
colonização<br />
Asma<br />
ABPA<br />
DPCO<br />
Imunosupressão<br />
ligeira<br />
<strong>Aspergilose</strong><br />
Invasiva crónica<br />
Curso - Radiologia de Infecções Fúngicas<br />
Hospital de Santo António dos Capuchos, CHLC-EPE<br />
Imunosupressão<br />
grave<br />
<strong>Aspergilose</strong><br />
invasiva<br />
aguda<br />
• angioinvasiva<br />
• invasiva das<br />
vias aéreas
Aspergiloma<br />
Patogénese<br />
Colonização ç de cavidade ppulmonar ppré-existente<br />
tuberculose<br />
sarcoidose<br />
sequestro pulmonar<br />
pneumatocelos<br />
Sem invasão<br />
Clínica<br />
Assintomático<br />
Hemoptise<br />
Diagnóstico - Rx e TC<br />
Massa intra-cavitária móvel<br />
+/- +/ espessamento da parede da cavidade e pleura<br />
Predomínio no lobo superior<br />
Curso - Radiologia de Infecções Fúngicas<br />
Hospital de Santo António dos Capuchos, CHLC-EPE<br />
Franquet T, et al,July 2001<br />
RadioGraphics, 21, 825 825-837 837
<strong>Aspergilose</strong> broncopulmonar<br />
alérgica lé i<br />
Patogénese<br />
Reacção de hipersensibilidade ao Ag. do<br />
Aspergillus<br />
Inflamação brônquica e bronquiolar crónica<br />
Bronquiectasias e impactação de muco<br />
Diagnóstico – clínica e serologia<br />
Imagiologia (Rx eTC)<br />
Opacidades tubulares centrais nos lobos<br />
superiores, em “dedo de luva” (impactação<br />
mucóide)<br />
Bronquiectasias centrais (d. crónica)<br />
Curso - Radiologia de Infecções Fúngicas<br />
Hospital de Santo António dos Capuchos, CHLC-EPE
<strong>Aspergilose</strong> invasiva crónica<br />
Patogénese<br />
Forma granulomatosa crónica da infecção<br />
aspergilose necrotizante crónica<br />
aspergilose p g semi-invasiva<br />
É um processo destrutivo crónico (meses – anos), com invasão<br />
lenta dos tecidos, tecidos possibilitada por resposta imune incompleta<br />
Doentes com imunosupressão ligeira<br />
doenças debilitantes crónicas, malnutrição, alcoolismo, diabetes ou<br />
DPOC DPOC, terapêutica prolongada com corticóides<br />
Não invade os vasos nem se dissemina para outros orgãos<br />
Clínica arrastada e inespecífica<br />
Curso - Radiologia de Infecções Fúngicas<br />
Hospital de Santo António dos Capuchos, CHLC-EPE
<strong>Aspergilose</strong> invasiva crónica<br />
Rx e TC<br />
Focos de condensação nos<br />
lobos superiores<br />
+/- cavitação<br />
+/- espessamento p ppleural<br />
+/- calcificação<br />
DD<br />
tuberculose pulmonar activa<br />
( (podem d coexistir) i i )<br />
Curso - Radiologia de Infecções Fúngicas<br />
Hospital de Santo António dos Capuchos, CHLC-EPE
<strong>Aspergilose</strong> pulmonar invasiva<br />
aguda d<br />
A aspergilose il pulmonar l iinvasiva i aguda d (API) resulta lt dda iinvasão ã<br />
dos tecidos, em doentes imunodeprimidos<br />
Grupos de risco:<br />
Doença hematológica maligna<br />
Transplante de medula óssea<br />
80%<br />
Imunosupressão por transplante de orgão sólido<br />
SIDA<br />
Corticoterapia crónica em elevada dose<br />
Infecção grave e com Mortalidade elevada (40 a 70%)<br />
A resposta ao tratamento pode ser melhorada, se este for iniciado<br />
de forma precoce<br />
Curso - Radiologia de Infecções Fúngicas<br />
Hospital de Santo António dos Capuchos, CHLC-EPE
<strong>Aspergilose</strong> pulmonar invasiva<br />
aguda d<br />
Colonização das vias aéreas<br />
Invasão do parênquima pulmonar<br />
( parede brônquica -> arteríola)<br />
Enfarte e necrose pulmonar<br />
Hemorragia alveolar<br />
Retracção da área necrosada<br />
Reabsorção de tecido necrótico periférico<br />
Curso - Radiologia de Infecções Fúngicas<br />
Hospital de Santo António dos Capuchos, CHLC-EPE<br />
Opacidades inespecíficas<br />
Sinal do halo<br />
Sinal do crescente
<strong>Aspergilose</strong> pulmonar invasiva<br />
aguda d<br />
<strong>Aspergilose</strong><br />
angioinvasiva<br />
<strong>Aspergilose</strong> invasiva das<br />
vias aéreas<br />
20%<br />
80%<br />
Curso - Radiologia de Infecções Fúngicas<br />
Hospital de Santo António dos Capuchos, CHLC-EPE<br />
<strong>Aspergilose</strong><br />
angioinvasiva<br />
<strong>Aspergilose</strong> p g<br />
invasiva das vias<br />
aéreas
<strong>Aspergilose</strong> invasiva das vias aéreas<br />
Numa minoria dos casos a invasão predomina<br />
na parede brônquica poupando os vasos<br />
Padrão radiológico diferente da aspergilose<br />
angioinvasiva:<br />
Broncopneumonia<br />
Bronquiolite<br />
traqueobronquite<br />
Curso - Radiologia de Infecções Fúngicas<br />
Hospital de Santo António dos Capuchos, CHLC-EPE
<strong>Aspergilose</strong> invasiva das vias aéreas<br />
Broncopneumonia<br />
- Achados imagiológicos inespecíficos<br />
- DD: Outras infecções: bacterianas, virais, fúngicas, BK<br />
Pneumopatias não infecciosas como BOOP<br />
Curso - Radiologia de Infecções Fúngicas<br />
Hospital de Santo António dos Capuchos, CHLC-EPE
<strong>Aspergilose</strong> invasiva das vias aéreas<br />
Bronquiolite<br />
• Condensações focais<br />
• Nódulos Centrilobulares<br />
• Tree – in- bud<br />
… Inespecífico para API…<br />
Curso - Radiologia de Infecções Fúngicas<br />
Hospital de Santo António dos Capuchos, CHLC-EPE
<strong>Aspergilose</strong> angioinvasiva<br />
Radiograma de tórax<br />
sugerir infecção pulmonar<br />
TC torácica<br />
Sinais sugestivos g de infecção ç fúngica g<br />
Opacidades nodulares com ou sem sinal do Halo<br />
Sinal da hipodensidade<br />
Si Sinal l ddo CCrescente t<br />
Outras apresentações imagiológicas<br />
Consolidação triangular de base pleural (enfarte)<br />
Consolidação alveolar<br />
Curso - Radiologia de Infecções Fúngicas<br />
Hospital de Santo António dos Capuchos, CHLC-EPE
<strong>Aspergilose</strong> angioinvasiva<br />
Radiograma tórax<br />
Exame simples e de fácil acesso<br />
Sensibilidade e especificidade limitadas<br />
Curso - Radiologia de Infecções Fúngicas<br />
Hospital de Santo António dos Capuchos, CHLC-EPE
<strong>Aspergilose</strong><br />
angioinvasiva - TC<br />
Sinal do Halo<br />
Nódulo central denso<br />
Zona central de necrose e<br />
enfarte do parênquima<br />
ÁÁrea<br />
circundante com<br />
densificação em “vidro<br />
ddespolido” lid ”<br />
Área envolvente com<br />
hemorragia alveolar<br />
Curso - Radiologia de Infecções Fúngicas<br />
Hospital de Santo António dos Capuchos, CHLC-EPE
<strong>Aspergilose</strong> angioinvasiva - TC<br />
Sinal do Halo<br />
Sinal transitório presente<br />
apenas nos primeiros dias<br />
de infecção (até 7 dias)<br />
Necessidade de avaliação<br />
precoce por TC<br />
DDescrito it como presente t<br />
entre 40 a 70% dos casos<br />
de API<br />
Timing do TC?<br />
Curso - Radiologia de Infecções Fúngicas<br />
Hospital de Santo António dos Capuchos, CHLC-EPE
<strong>Aspergilose</strong> angioinvasiva - TC<br />
Sinal do halo<br />
Não é patognomónico de API<br />
Outras causas:<br />
Outras infecções fúngicas – mucor/candida<br />
OOutros t agentes t infecciosos i f i<br />
Virus – CMV, herpes<br />
Bactérias – pseudomonas<br />
Doenças neoplásicas<br />
Carcinoma bronquioloalveoalar<br />
Metástases hemorrágicas<br />
Sarcoma de Kaposi<br />
Outras etiologias – granulomatose Wegener<br />
No contexto clínico adequado q é muito<br />
sugestivo de API<br />
Curso - Radiologia de Infecções Fúngicas<br />
Hospital de Santo António dos Capuchos, CHLC-EPE<br />
Candida<br />
S. Kaposi
<strong>Aspergilose</strong><br />
angioinvasiva - TC<br />
Si Sinal l dda hi hipodensidade d id d<br />
Zona central de hipodensidade em área<br />
de condensação nodular<br />
Área de sequestro e necrose central<br />
na API<br />
Requer visualização com janela<br />
“estreita” (WW110HU WL 20HU)<br />
Visível em apenas 30% dos casos<br />
SSucede d o sinal i l ddo hhalo l e antecede d o<br />
sinal do crescente<br />
Baixa sensibilidade mas elevada<br />
especificidade<br />
Curso - Radiologia de Infecções Fúngicas<br />
Hospital de Santo António dos Capuchos, CHLC-EPE<br />
Horger M, et al, BMJ aug 2005 697-703
<strong>Aspergilose</strong><br />
angioinvasiva - TC<br />
Si Sinal l ddo<br />
crescente<br />
Área radiotransparente em forma de<br />
crescente em opacidade nodular<br />
Retracção e separação dos<br />
fragmentos necróticos do<br />
parênquima p q adjacente j<br />
Característico (integrado no contexto<br />
clínico)<br />
Aparecimento tardio<br />
Sem utilidade no diagnóstico precoce<br />
Indicador de recuperação e de bom<br />
prognóstico<br />
Curso - Radiologia de Infecções Fúngicas<br />
Hospital de Santo António dos Capuchos, CHLC-EPE
<strong>Aspergilose</strong><br />
angioinvasiva -TC<br />
Sinal do crescente<br />
Curso - Radiologia de Infecções Fúngicas<br />
Hospital de Santo António dos Capuchos, CHLC-EPE
<strong>Aspergilose</strong> angioinvasiva - TC<br />
Sinal do crescente<br />
Curso - Radiologia de Infecções Fúngicas<br />
Hospital de Santo António dos Capuchos, CHLC-EPE
<strong>Aspergilose</strong> angioinvasiva - TC<br />
Nódulos múltiplos<br />
CCoexistência i tê i de d patologia t l i<br />
pulmonar prévia<br />
Curso - Radiologia de Infecções Fúngicas<br />
Hospital de Santo António dos Capuchos, CHLC-EPE
<strong>Aspergilose</strong> angioinvasiva - TC<br />
Condensações inespecíficas<br />
Opacidades em vidro despolido<br />
Curso - Radiologia de Infecções Fúngicas<br />
Hospital de Santo António dos Capuchos, CHLC-EPE
Nº PMN<br />
Dia 0 – 0<br />
Dia 14 - 2850<br />
Dia 0 Dia 4 Dia 10<br />
Curso - Radiologia de Infecções Fúngicas<br />
Hospital de Santo António dos Capuchos, CHLC-EPE<br />
n=25<br />
•Caillot D., et al;<br />
increasing volume and<br />
changing<br />
characteristics os<br />
invasive pulmonary<br />
aspergillosis p g on<br />
sequential thoracic<br />
computed tomography<br />
scans in patients with<br />
neutropenia; j clin oncol;<br />
19, 2001, 253-9
•Caillot D., et al;<br />
increasing g volume<br />
and changing<br />
characteristics os<br />
invasive pulmonary<br />
aspergillosis on<br />
sequential thoracic<br />
computed<br />
tomography scans in<br />
patients with<br />
neutropenia; j clin<br />
oncol; 19, 2001, 253-9<br />
Evolução temporal dos sinais radiológicos de aspergilose<br />
(Caillot (Caillot, 2001)<br />
Evolução volumétrica das lesões pulmonares<br />
Curso - Radiologia de Infecções Fúngicas<br />
Hospital de Santo António dos Capuchos, CHLC-EPE<br />
N = 25
<strong>Aspergilose</strong> pulmonar invasiva<br />
aguda d<br />
O diagnóstico definitivo de API é difícil de estabelecer<br />
O TTo é na maioria dos casos iniciado de forma empírica perante<br />
casos de infecção possível ou provável<br />
Curso - Radiologia de Infecções Fúngicas<br />
Hospital de Santo António dos Capuchos, CHLC-EPE<br />
Consensus EORTC/MSG, Clinical Infectious Diseases 2008; 46:1813 46:1813–<br />
21
<strong>Aspergilose</strong> invasiva pulmonar<br />
Meios de diagnóstico Sensibilidade Especificidade<br />
TC ttorácica á i<br />
Sinal do halo/crescente > 80% > 95% 60 - 98%<br />
Soro<br />
Ag Galactomannan<br />
-ELISA<br />
90 - 93%<br />
95 - 98%<br />
-PCR 100% 65 - 92%<br />
Broncoscopia com LBA<br />
Cultura<br />
43%<br />
100%<br />
Ag Galactomannan<br />
0 - 80%<br />
65 - 95%<br />
PCR 67 - 100% 55 - 95%<br />
Hidalgo, Rev Iberoam Micol, 2007<br />
F. Reichenberger, Eur Respir J , 2002<br />
Curso - Radiologia de Infecções Fúngicas<br />
Hospital de Santo António dos Capuchos, CHLC-EPE
<strong>Aspergilose</strong> invasiva pulmonar<br />
Bi Biopsia i percutânea tâ guiada i d por TC<br />
Condições:<br />
Acessibilidade<br />
Colaboração<br />
Coagulação<br />
Capacidade diagnóstica:<br />
Variável nos estudos (11 a 79%)<br />
Complicações:<br />
PPneumotórax tó<br />
Hemorragia<br />
Curso - Radiologia de Infecções Fúngicas<br />
Hospital de Santo António dos Capuchos, CHLC-EPE
<strong>Aspergilose</strong> pulmonar – conclusão<br />
Manifestações ç clínicas dependem p da imunidade do<br />
hospedeiro<br />
No doente imunodeprimido a forma invasiva é grave e<br />
potencialmente letal<br />
O diagnóstico definitivo é difícil no timing adequado<br />
A TC C to torácica ác ca te tem uum pape papel fundamental<br />
u da e ta<br />
Despiste precoce de sinais sugestivos infecção<br />
Evolução da doença<br />
Orientação de eventuais procedimentos de<br />
diagnóstico<br />
Broncofibroscopia<br />
Biópsia percutânea<br />
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