Licença Ambiental Prévia/Instalação/Operação

Agência Municipal do Meio Ambiente
Requerimento de Licença Ambiental
1- Solicitação para obtenção da: 2- Renovação da:
Licença Ambiental Prévia
Licença Ambiental de Instalação
Licença Ambiental de Operação
Licença Ambiental Prévia
Licença Ambiental de Instalação
Licença Ambiental de Operação
Órgão Emissor: _________________________________________________________
3- Dados do Requerente: _________________________________________________
Nome (Razão Social):_____________________________________________________
______________________________________________________________________
Nome Fantasia: _________________________________________________________
CNPJ/CPF
C.A.E N°_______________________
Inscrição Cadastral (IPTU) N°: _________________________CNAE N°____________
Local de Atividade (Av./Rua,etc.):___________________________________________
Quadra: __________________________Lote:_______________________N°________
Setor:__________________________ CEP:___________________________________
Ponto (s) de Referência (s):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Telefones: _______________________________ Fax: __________________________
E-Mail: ________________________________________________________________
4- Contato:
Nome: ________________________________________________________________
Endereço para Correspondência:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
CEP:
E-Mail:
5- Representantes Legais:
Telefones: ___________________
Fax: _______________________
Nome: ______________________________________ CPF: _____________________
Nome: ______________________________________
CPF: ___________________
Rua 75, nº 137, Setor Central, CEP 74055-110, Goiânia – GO - Fone: (62)3524-1409, Fax: 3524-1416, e-mail: amma@goiania.go.gov.br

6- Especificações de Áreas, objeto do pedido de Licença:
Área Total do Terreno (m²): _____________________ Área Construída (m²): ________
Área Utilizada (m²): ______________________________________________________
Área do Sistema de Controle de Poluição: ____________________________________
7- Descrição das atividades
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8- Declaração de Responsabilidade:
Declaro, para os devidos fins, que todas as informações deste Requerimento são
verdadeiras e que o desenvolvimento das atividades se restringirá aquelas especificadas
na descrição.
Goiânia, _____ de ___________ de 20_______.
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Assinatura do Proprietário ou Procurador.
Rua 75, nº 137, Setor Central, CEP 74055-110, Goiânia – GO - Fone: (62)3524-1409, Fax: 3524-1416, e-mail: amma@goiania.go.gov.br