Acta Ped Vol 42 N 3 - Sociedade Portuguesa de Pediatria

Vol. 42, n.º 3
Maio / Junho 2011
EDITORIAL
CENSO 2011 E EVOLUÇÃO DEMOGRÁFICA
João M. Videira Amaral
XLIII
ARTIGOS ORIGINAIS
PADRÃO DE SONO E FACTORES DE RISCO PARA PRIVAÇÃO DE SONO NUMA POPULAÇÃO PEDIÁTRICA PORTUGUESA
João Núncio Crispim, Leonor Reis Boto, Isabel Saraiva de Melo, Rosário Ferreira 93
DEFICIÊNCIA DE ALFA-1 ANTITRIPSINA NUM GRUPO DE CRIANÇAS COM PATOLOGIA RESPIRATÓRIA:
EXPERIÊNCIA DA CONSULTA DE PEDIATRIA/ALERGOLOGIA DO HOSPITAL DE VILA REAL
José Fraga, Aida Sá, Vânia Martins, Juan Calvino, António Pereira, Márcia Quaresma 99
CASUÍSTICA
CARACTERIZAÇÃO DE UMA CONSULTA DE PEDOPSIQUIATRIA - PRIMEIRA INFÂNCIA DE UM HOSPITAL CENTRAL
Lara Vilela, Graça Fernandes, Goretti Dias, Cláudia Pires de Lima, Rute Lopes, Camila Gesta 104
CASOS CLÍNICOS
LINFOMA DE BURKITT MANIFESTANDO-SE COM DUPLA INVAGINAÇÃO INTESTINAL EM CRIANÇA INFECTADA
POR VÍRUS DE IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA
Patrícia Horta Oliveira, Cláudia Piedade, Manuel Brito, Manuel Ramos, António Ochoa de Castro 108
TUMEFACÇÃO ESCROTAL: NECESSIDAE DE UMA AVALIAÇÃO URGENTE
Vanessa Portugal, Lia Rodrigues, Conceição Silva, Sandra Ramos, Maria Bom Sucesso, Ana Maria Ferreira 111
HERPES ZOSTER NA CRIANÇA. CASO CLÍNICO EXUBERANTE COM DISSEMINAÇÃO CUTÂNEA
Juliana Roda, Dulce Santos, Rosa Mascarenhas, Lurdes Moura, Nuno Figueiredo 114
ACTUALIZAÇÃO
CONDUTA E REABILITAÇÃO NA HEMIPLEGIA ESPÁSTICA
Marise Bueno Zonta, Amancio Ramalho Júnior, Lúcia Helena Coutinho dos Santos 117
A DOR DO PACIENTE PEDIÁTRICO NO CONSULTÓRIO DENTÁRIO
Bárbara Lemos, Sara Rosa, Ana Roleira Marinho, Maria Joana Castro, Mário Lourenço, Casimiro de Andrade 123
IMAGENS EM PEDIATRIA
SINAL DE DARIER – UM SINAL DIAGNÓSTICO A NÃO ESQUECER!
Luís Neiva Araújo, Isabel Couto Guerra, Sofia Magina 129
CARTA AO DIRECTOR
REVISTA DE MEDICINA DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE. PORQUÊ?
Fernando Cardoso Rodrigues 132
NOTÍCIAS
FUNDAÇÃO REALIZAR UM DESEJO (MAKE-A-WISH EM PORTUGAL)
Deolinda Barata 134
CALENDÁRIO DE EVENTOS NACIONAIS E INTERNACIONAIS
XLV
NORMAS DE PUBLICAÇÃO
XLVIII
ISSN 0873-9781

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ACTA PEDIÁTRICA PORTUGUESA
Vol 42 Nº 3 Maio – Junho 2011
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XXXIX

A Acta Pediátrica Portuguesa está indexada/listada em:

ÍNDICE
ACTA PEDIÁTRICA PORTUGUESA
EDITORIAL
Censo 2011 e evolução demográfica
João M. Videira Amaral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
XLIII
ARTIGOS ORIGINAIS
Padrão de sono e factores de risco para privação de sono numa população pediátrica portuguesa
João Núncio Crispim, Leonor Reis Boto, Isabel Saraiva de Melo, Rosário Ferreira. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
Deficiência de alfa-1 antitripsina num grupo de crianças com patologia respiratória:
experiência da consulta de Pediatria/Alergologia do hospital de Vila Real
José Fraga, Aida Sá, Vânia Martins, Juan Calvino, António Pereira, Márcia Quaresma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
CASUÍSTICA
Caracterização de uma consulta de pedopsiquiatria - primeira infância de um Hospital Central
Lara Vilela, Graça Fernandes, Goretti Dias, Cláudia Pires de Lima, Rute Lopes, Camila Gesta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
CASOS CLÍNICOS
Linfoma de Burkitt manifestando-se com dupla invaginação intestinal em criança infectada
por vírus de imunodeficiência humana
Patrícia Horta Oliveira, Cláudia Piedade, Manuel Brito, Manuel Ramos, António Ochoa de Castro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
Tumefacção escrotal: necessidade de uma avaliação urgente
Vanessa Portugal, Lia Rodrigues, Conceição Silva, Sandra Ramos, Maria Bom Sucesso, Ana Maria Ferreira . . . . . . . . . . . . . 111
Herpes zoster na criança. Caso clínico exuberante com disseminação cutânea
Juliana Roda, Dulce Santos, Rosa Mascarenhas, Lurdes Moura, Nuno Figueiredo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
ACTUALIZAÇÃO
Conduta e reabilitação na hemiplegia espástica
Marise Bueno Zonta, Amancio Ramalho Júnior, Lúcia Helena Coutinho dos Santos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
A dor do paciente pediátrico no consultório dentário
Bárbara Lemos, Sara Rosa, Ana Roleira Marinho, Maria Joana Castro, Mário Lourenço, Casimiro de Andrade . . . . . . . . . . 123
IMAGENS EM PEDIATRIA
Sinal de Darier – um sinal diagnóstico a não esquecer!
Luísa Neiva Araújo, Isabel Couto Guerra, Sofia Magina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
CARTA AO DIRECTOR
Revista de Medicina da Criança e do Adolescente. Porquê?
Fernando Cardoso Rodrigues . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
NOTÍCIAS
Fundação Realizar um Desejo (MAKE-A-WISH em Portugal)
Deolinda Barata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
Calendário de Eventos Nacionais e Internacionais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XLV
NORMAS DE PUBLICAÇÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
XLVIII
XLI

CONTENTS
ACTA PEDIÁTRICA PORTUGUESA
EDITORIAL
Census 2011 and demographic evolution
João M. Videira Amaral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
XLIII
ORIGINAL ARTICLES
Sleep pattern and risk factors for sleep deprivation in a portugese pediatric population
João Núncio Crispim, Leonor Reis Boto, Isabel Saraiva de Melo, Rosário Ferreira. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
Alpha-1 antitrypsin deficiency in a group of children with respiratory pathology;
a paediatric/allergy out-patient clinic experience
José Fraga, Aida Sá, Vânia Martins, Juan Calvino, António Pereira, Márcia Quaresma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
CASE REVIEW
Characterizaton of infancy and early childhood outpatient clinic in a Central Hospital
Lara Vilela, Graça Fernandes, Goretti Dias, Cláudia Pires de Lima, Rute Lopes, Camila Gesta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
CASES REPORTS
Burkitt’s lymphoma presenting as double intussusception in a child with human
immunodeficiency virus infection
Patrícia Horta Oliveira, Cláudia Piedade, Manuel Brito, Manuel Ramos, António Ochoa de Castro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
Scrotal swelling: need of a promptly evaluation
Vanessa Portugal, Lia Rodrigues, Conceição Silva, Sandra Ramos, Maria Bom Sucesso, Ana Maia Ferreira. . . . . . . . . . . . . . 111
Pediatric herpes zoster. A severe case with cutaneous dissemination
Juliana Roda, Dulce Santos, Rosa Mascarenhas, Lurdes Moura, Nuno Figueiredo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
REVIEW
Management and rehabilitation in spastic hemiplegia
Marise Bueno Zonta, Amancio Ramalho Júnior, Lúcia Helena Coutinho dos Santos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
Pain of the paediatric patient in the dental office
Bárbara Lemos, Sara Rosa, Ana Roleira Marinho, Maria Joana Castro, Mário Lourenço, Casimiro de Andrade . . . . . . . . . . 123
IMAGES IN PAEDIATRICS
Darier’s sign – a diagnostic sign not to forget!
Luísa Neiva Araújo, Isabel Couto Guerra, Sofia Magina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
LETTER TO THE DIRECTOR
Revista de Medicina da Criança e do Adolescente. Why?
Fernando Cardoso Rodrigues . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
NEWS
Realizar um Desejo Fundation (MAKE-A-WISH in Portugal)
Deolinda Barata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
Calendar of National and International Events . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XLV
GUIDELINES FOR THE AUTHORS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
XLVIII
XLII

0873-9781/11/42-3/XLIII
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
EDITORIAL
Censo 2011 e evolução demográfica
João M. Videira Amaral
Em consonância com anterior escrito 1 , e a propósito da realização
dos Censos 2011 2,3 , resolvemos consultar bibliografia
colhendo alguns dados que considerámos expressivos sobre
«demografia e saúde». Isto, no entendimento de que vivendo
nós numa «aldeia global» de que a Europa faz parte, e na era da
chamada Sociedade de Informação 4 , não nos devemos desligar
do que se passa com os “nossos vizinhos”. Por outro lado,
parece ser consensual que os números, embora monótonos, têm
implicações óbvias e poderão ajudar a compreender melhor o
panorama da saúde no nosso meio e em diversas latitudes, assim
como as medidas tomadas ou a tomar pelos órgãos da tutela.
1. População
De acordo com os resultados preliminares dos Censos 2011
divulgados em Março de 2011, apurou-se uma população residente
em Portugal de 10.555.853 indivíduos, superior em
1,9% à verificada dez anos antes (menos 199.700), o que traduz
uma evolução global positiva, embora moderada.
As regiões em que se verificou crescimento da população residente
foram o Algarve, Açores e Madeira e Lisboa. Nas províncias
da Região Centro e do Alentejo houve perda da população
residente, e, na Região Norte, certa estabilidade. Por
outro lado, tornou-se mais evidente a tendência para a desertificação
da metade interior do país 5 .
Quanto à Europa dos 27, entre 2008 e 2009 verificou-se crescimento
populacional: respectivamente 499,7 milhões e 501,1
milhões de habitantes 6 .
2. Natalidade, Índice Sintético
de Fecundidade (ISF) e Idade de Procriação
No ano de 2009 registou-se em Portugal a terceira menor taxa
de natalidade dos 27 Estados da União Europeia (EU) com 9,4
nascimentos/1.000 habitantes, o que coincidiu com o número
mais baixo de nascimentos desde que há registos nacionais:
99.491 o qual se poderá considerar histórico. Em 2010 registou-se
uma subida para 102.492 nascimentos 6,7 .
No mesmo ano, no conjunto dos 27 Estados da EU nasceram
5,4 milhões de crianças traduzindo uma taxa de natalidade de
10,7 nascimentos por cada 1000 habitantes, ligeiramente inferior
à registada em 2008 (10,9).
Sem contar com Portugal, as taxas de natalidade mais baixas
da EU foram verificadas na Alemanha (7,9), na Áustria (9,1)
e em Itália (9,5); e as mais elevadas, na Irlanda (16,8), no
Reino Unido (12,8), e em França (12,7).
No que respeita ao ISF em Portugal, no último decénio (2001-
2011) manteve-se o que se vinha verificando já desde 1982: a
renovação de gerações deixou de estar garantida, pois para
que cada mãe procrie uma futura mãe é necessário que as
mulheres tenham em média 2,1 filhos; ora, e este valor na
actualidade (2010) é inferior (~1,3) ao do ano 1971(~2,9).
Estes achados acompanham-se de outra realidade – idade
média aquando do nascimento do primeiro filho cada vez
maior (23 anos em 1986 e 28,8 em 2010).
Relativamente ao ano de 2010, cabe salientar que o ISF apurado
nalguns países como a Grécia e Itália foi semelhante ao
de Portugal, enquanto noutros, na Europa e noutras latitudes,
foi superior, com particular realce para os países emergentes;
eis alguns exemplos: Espanha - 1,4; Luxemburgo e Noruega -
1,7; Reino Unido - 1,9; Noruega - 1,7; Brasil e Turquia—2,1;
México – 2,2; Índia -2,6 3,6-8 .
3. Mortalidade e Longevidade
Portugal foi o país da União Europeia com maior redução da
mortalidade infantil desde a década de 60. Para este êxito contribuiu
um conjunto variado de factores, que não cabe especificar
agora.
Actualmente, com taxas abaixo da média da União Europeia
e muito próxima das melhores dos países do Norte da Europa
e da Ásia (e desconhecendo-se ainda os dados de 2010 na data
da elaboração deste escrito), foi atingido o valor mais baixo
em 2008 (3,2/1000). Contudo, deverá especificar-se que
houve uma evolução oscilante de dígitos decimais entre 2005
e 2009,respectivamente 3,5 3,3 3,4 3,2 3,6.
Também, no que concerne à taxa de mortalidade de menores
de 5 anos (TMM5)(~4/1000 em 2010) a posição de Portugal
se pode considerar confortável, a par doutros 16 países
Correspondência:
João Manuel Videira Amaral
Director da Acta Pediátrica Portuguesa
app@spp.pt
jmvamaral@fcm.unl.pt
XLIII

Acta Pediatr Port 2011:42(3):XLIII-IV
Amaral JMV – Censo 2011 e evolução demográfica
incluindo designadamente a Alemanha, Dinamarca, Espanha,
França, Japão e Noruega. No mesmo ano, a taxa mais baixa
(~3/1000) ocorreu na Suécia, Andorra, Singapura, Islândia,
Liechenstein e Luxemburgo.
A entrada no século XXI coincidiu com um ponto de viragem
demográfica em Portugal. Com efeito, desde que há registos
sobre população, e de acordo com dados de 2008, o número
de pessoas com 65 anos ou mais (1,9 milhões), ultrapassou o
daquelas com menos de 15 anos (1,6 milhões). Por outro lado,
em 2007, pela primeira vez em 90 anos, o número de mortes
registadas (103.512) foi superior ao dos nascimentos
(102.492); de salientar que até então, só uma vez tal acontecera
(em 1918 aquando da gripe espanhola) 2,3,9 .
4. Imigração
A imigração tem permitido o crescimento populacional na
maioria dos 27 membros da EU, compensando até certo ponto
a respectiva baixa natalidade. Efectivamente, entre 2004 e
2008 entraram anualmente na EU mais de 3 milhões de imigrantes.
E em 2010 a população de estrangeiros, da ordem dos
32 milhões, correspondia a cerca de 7% da população global
na EU, proveniente, na maioria, de países não pertencendo à
EU. Considerando números absolutos, a Alemanha foi o país
com maior número de cidadãos estrangeiros residentes (~ 7
milhões), seguindo-se a Espanha (~6 milhões) e Reino Unido
(~4 milhões).
Em Portugal, entre 2001 e 2011, a evolução populacional positiva
a que atrás nos referimos (199.700) verificou-se, de modo
muito expressivo, à custa de imigrantes (182.100 ou 91%) 2,3,6,7 .
A frieza dos números que discriminámos parece espelhar um
conjunto de questões interligadas merecendo reflexão.
Destacamos, no que respeita ao nosso País:
– o abrandamento do crescimento populacional e a tendência de
envelhecimento demográfico, acentuando-se o peso dos idosos;
– o perfil de população com mais idosos e menos jovens pressupondo
maior diversificação e sobrecarga em cuidados de saúde;
– a crescente participação das mulheres no mercado de trabalho
com repercussões nos tempos dedicados à família e na
idade de procriação;
– quanto aos incentivos à natalidade: têm sido efectivos?
– quanto às oscilações na mortalidade infantil entre 2005 e
2008: não merecerá este tópico uma análise rigorosa?
– quanto aos paradigmas assistenciais do Sistema Nacional
de Saúde; estarão adaptados aos panorama actual tendo em
conta as dualidades: idade pediátrica - idade geriátrica, e
litoral - interior?
Referências
1. Videira-Amaral JM. Questões demográficas e exercício da Pediatria
(Editorial). Acta Pediatr Port 2008; 34:LXVII-VII.
2. Censos 2011. Acessível em www.pordata.pt [1 Junho 2011].
3. Censos 2011. Acessível em www.ine.pt [ 1 Junho 2011].
4. Costa PintoA (ed). Portugal Contemporâneo.Lisboa: Dom Quixote, 2004.
5. Paulouro-Neves F. O palco de todos os contrastes-Censos 2011.
Jornal do Fundão 2011; 66(3386): 20-1.
6. Vital Statistics. Acessível em www.euro.who.int [1 Junho 2011].
7. Natalidade, ISF e idade de procriação. Acessível em www.pordata.pt
[1 Junho 2011].
8. Rosa MJV, Chitas P. Portugal: os Números. Lisboa: Fundação
Francisco Manuel dos Santos; 2010.
9. Alto Comissariado para a Saúde. Evolução dos Indicadores do PNS
2004-2010. Lisboa: Ministério da Saúde; 2010.
XLIV

0873-9781/11/42-3/93
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
ARTIGO ORIGINAL
Padrão de sono e factores de risco para privação de sono numa população
pediátrica portuguesa
João Núncio Crispim 1 , Leonor Reis Boto 1 , Isabel Saraiva de Melo 2 , Rosário Ferreira 1
1- Departamento da Criança e da Família, Hospital de Santa Maria, CHLN, Lisboa
2- Serviço de Pediatria, Hospital Garcia de Orta, Almada
Resumo
Introdução: O sono é essencial para o crescimento e desenvolvimento
físico e psicomotor da criança. É objectivo do
estudo caracterizar o padrão de sono de um grupo de crianças
e identificar populações em risco de privação de sono.
Métodos: Foi aplicado um questionário aos acompanhantes
das crianças entre um e catorze anos de idade observadas
consecutivamente num Centro de Saúde entre Maio de 2008
e Abril de 2009. Foram recolhidos dados sociodemográficos
e relativos ao padrão de sono na semana e nas 24 horas precedentes.
Resultados: Analisaram-se 269 questionários. A idade
mediana das crianças foi de 4,9 anos, sendo 49,8% (134)
do sexo masculino. Na semana precedente à aplicação do
questionário, 3,0% (8) das crianças dormiram 6 a 8 horas,
55,7% (150) dormiram oito a dez horas, e 41,3% (111)
mais de dez horas por dia. A mediana de horas de sono na
véspera da aplicação do questionário foi 10,5 horas.
Dormiram a sesta na véspera 45,4% (122) das crianças,
com duração mediana de 2,0 horas. Nenhuma criança com
seis ou mais anos dormiu sesta. A escolaridade da mãe
apresentou correlação directa com as horas dormidas na
semana precedente (p

Acta Pediatr Port 2011:42(3):93-8
Crispim JN et al. – Padrão de sono de população pediátrica
Introdução
O sono é essencial para o adequado crescimento e desenvolvimento
físico e psicomotor 1,2 da criança, correspondendo por
isso a uma preocupação frequente dos pais.
O padrão de sono em idade pediátrica, nomeadamente a sua
quantidade e distribuição, foram alvo de vários estudos no
mundo ocidental 2-5 , verificando-se de forma homogénea que a
média diária de horas de sono diminui com o aumento da
idade, com uma significativa heterogeneidade entre indivíduos
2,3,5 . A ocorrência de períodos diurnos de sono, as sestas,
diminui ao longo dos primeiros anos de vida, sendo pouco frequente
para além dos cinco anos 2,5 .
O Instituto Nacional de Estatística (INE), no “Inquérito à
Ocupação do Tempo - 1999”, avaliou a duração do sono das
crianças portuguesas. Os resultados divulgados, referentes a
crianças dos seis aos catorze anos, identificaram uma duração
global média do sono de 9 horas e 41 minutos, com ocorrência
de sesta em menos de 4% das crianças 6 .
Alguns dados parecem indicar uma tendência para diminuição
da quantidade de sono ao longo das últimas décadas.
Iglowstein identificou, em três coortes iniciadas em diferentes
décadas, uma redução do número médio de horas de sono dos
anos 70 até aos anos 90, relacionada com uma hora mais tardia
de deitar 2 .
A privação de sono na idade adulta modifica a resposta a estímulos
exteriores 7,8 e está claramente associada a sonolência diurna;
pelo contrário, nas crianças, a privação de sono associa-se mais
frequentemente a perturbação de hiperactividade e défice de
atenção 9,10 . A influência da privação de sono na ocorrência de
acidentes, nomeadamente acidentes de viação, está largamente
demonstrada no adulto 11 . Estudos recentes têm vindo a mostrar
também uma relação entre a privação de sono e a ocorrência de
lesão acidental em crianças 12-14 . Existe igualmente uma relação
com alterações do comportamento em crianças 15,16 , e com
depressão e ideação suicida em adolescentes 17 . Está bem
demonstrada a associação entre a privação de sono e a obesidade
em adultos 18 e Chen mostrou um risco de obesidade aumentado
(OR = 1,58; IC95% 1,26-1,98) em crianças com privação de
sono 19 . Os mecanismos envolvidos nesta associação começam
recentemente a ser compreendidos, entre os quais diminuição da
tolerância oral à glucose, aumento do tónus simpático, diminuição
dos níveis de leptina e aumento dos níveis de grelina 18,20,21 .
As características socio-económicas do agregado familiar
parecem influenciar os comportamentos relativos ao sono das
crianças, nomeadamente no que diz respeito à hora de deitar
22,23 . Meta-análises da Cochrane Collaboration sugerem
resultados favoráveis de intervenções educativas preventivas
estruturadas (incluindo intervenção sobre hábitos de sono),
quer no período pós-natal 24 , quer até aos 3 anos de vida 25 . Por
outro lado, a terapia comportamental parece conduzir a resultados
favoráveis face a alterações do padrão de sono em crianças
abaixo dos cinco anos 26 .
Este estudo pretende caracterizar o padrão de sono de um
grupo de crianças e identificar possíveis grupos populacionais
em risco de privação de sono com vista a obter ferramentas de
abordagem estratégica em intervenção populacional.
Métodos
A amostra populacional utilizada neste estudo corresponde ao
grupo de controlo do projecto “Influência da Privação de
Sono na Ocorrência de Quedas em Idade Pediátrica”, desenhado
com o objectivo primário de avaliar a associação entre
o padrão de sono e a ocorrência de queda acidental em crianças
de um a catorze anos de idade 14 .
O estudo decorreu no período de um ano, entre Maio de 2008
e Abril de 2009, num Centro de Saúde em área urbana do sul
do país. Foram seleccionadas as crianças entre um a catorze
anos de idade observadas consecutivamente em Consulta de
Saúde Infantil.
Foi aplicado um questionário por enfermeiras com experiência
em Saúde Infantil aos acompanhantes das crianças seleccionadas.
Foram registados dados relativos a: idade e género
da criança; parentesco, idade e género do inquirido; profissão
e escolaridade dos pais; patologias e medicação habitual das
crianças; média de horas de sono diárias na semana que antecedeu
a aplicação do questionário; existência e duração de
sesta, hora de deitar e hora de levantar na véspera da aplicação
do questionário.
Foi calculado o número de horas de sono na véspera em função
da hora de deitar, hora de levantar e duração da sesta.
A profissão dos pais foi classificada de acordo com a Classificação
Nacional de Profissões de 1994 (CNP/94) 27 , e reagrupada
em três graus de diferenciação profissional (elevado,
médio e baixo). O grau de elevada diferenciação profissional
inclui os Grandes Grupos um, dois e três, o grau de média diferenciação
profissional os Grandes Grupos quatro a oito e o
grau de baixa diferenciação profissional o Grande Grupo nove
da CNP/94. Este reagrupamento foi realizado em função do
nível de competências exigido para a profissão de acordo com
a International Standard Classification of Education de 1997.
Não são abrangidos pela CNP/94 os estudantes, desempregados
e reformados, pelo que foram excluídos da análise.
Foram utilizados como critérios de exclusão a existência de
patologia crónica ou de terapêutica com fármacos com possível
influência nos hábitos de sono.
Os dados foram processados com recurso à versão 13 do programa
estatístico SPSS ® (SPSS Inc., Chicago). A normalidade
da distribuição das variáveis foi testada com o teste de
Kolmogorov-Smirnov. Foram utilizados, quando apropriado,
testes não paramétricos: teste de correlação de Spearman e
Qui-quadrado. Em todos os testes foi considerado um nível de
significância de 5%.
Resultados
Obteve-se um total de 277 questionários preenchidos. Foram
excluidas da análise oito crianças, uma com Perturbação do
Espectro do Autismo e sete sob terapêutica com anti-histamínicos,
tendo sido analisados os restantes 269 questionários. A
taxa de recusa ao preenchimento do questionário foi nula.
A idade mediana das crianças foi de 4,9 anos (p25=2,1,
p75=8,0), sendo 49,8% (134) do sexo masculino.
94

Acta Pediatr Port 2011:42(3):93-8
Crispim JN et al. – Padrão de sono de população pediátrica
Os inquiridos foram na sua grande maioria a mãe, em 86,9%
(234), seguida do pai em 9,0% (24) e da avó em 2,6% (7). A
idade mediana dos inquiridos foi de 34 anos.
A distribuição por grupos da escolaridade e categoria profissional
da mãe e do pai encontra-se no Quadro I. Dada a
pequena dimensão do grupo de mães e pais que não estudaram,
e para adequar a potência dos testes estatísticos utilizados
à dimensão da amostra, as variáveis referentes à escolaridade
dos pais foram reclassificadas agrupando-se os grupos
“sem estudos” e “4º ano”.
dormiram sesta foi 2,1 anos, e a das que não dormiram 6,8
anos (p

Acta Pediatr Port 2011:42(3):93-8
Crispim JN et al. – Padrão de sono de população pediátrica
Quadro II – Comparação das características do padrão de sono com os graus de escolaridade e diferenciação profissional dos pais
Escolaridade
Mãe
Pai
p ≤ 4ºa 9ºa 12ºa Licenc p ≤ 4ºa 9ºa 12ºa Licenc
Horas de sono
semana precedente
10 horas – %(n) 37 (17) 36 (29) 38 (33) 59 (30) 41 (25) 35 (36) 47 (35) 52 (13)
Horas de sono na
véspera em média
0,04 10,7 10,4 10,8 11,2 ns 10,7 10,5 11,1 10,9
Hora média deitar

Acta Pediatr Port 2011:42(3):93-8
Crispim JN et al. – Padrão de sono de população pediátrica
longo das últimas décadas 2 . Dada a diferente nacionalidade
dos grupos comparados, essa diferença poderá também reflectir
a cultura e os hábitos específicos da população portuguesa,
ou por outro lado representar uma constitucionalmente menor
necessidade de dormir das crianças portuguesas. Foram identificados
vários polimorfismos em genes reguladores dos ritmos
circadiários, com heterogénea distribuição geográfica 28 .
O papel da latitude geográfica e da consequentemente diferente
duração e intensidade de exposição à luz solar nos ritmos
circadiários ainda não está completamente esclarecida,
mas a latitude não parece influenciar substancialmente o
padrão de sono 29 .
Ao contrário da hora de deitar, a hora de levantar não se mostrou
influenciada pela idade, género, ou pelo nível educativo
e profissional do núcleo familiar. Sendo esta homogeneidade
da hora de levantar provavelmente decorrente dos horários
escolares e laborais dos vários agregados familiares 4 , esta
surge como um ponto pouco permeável à intervenção sobre a
privação de sono. À semelhança do que é sugerido noutros
estudos 22,23 , a hora de deitar parece ser menos homogénea
entre os vários grupos socio-culturais, e será provavelmente
um determinante do número total de horas de sono mais susceptível
à intervenção.
Quanto ao padrão circadiário de sono, nomeadamente a sesta,
os nossos dados apresentaram um comportamento semelhante
aos das séries internacionais. No estudo de Iglowstein, 96%
das crianças com 1,5 anos dormia regularmente a sesta,
número que diminuiu até aos quatro anos (35%), sendo de
apenas 8% aos cinco anos. A duração da sesta reduziu também
progressivamente desde os seis meses, mais uma vez
com grande variabilidade individual 2 . Weissbluth estudou longitudinalmente
o padrão circadiário de 172 crianças desde os
6 meses até aos sete anos. Identificou um padrão bem estabelecido
de duas sestas diárias entre os nove e doze meses e uma
sesta dos 15 meses aos 24. A partir daí a frequência de sesta
reduziu progressivamente, sendo diminuta a partir dos cinco
anos 5 .
É possível concluir dos resultados obtidos que o grau de escolaridade
e diferenciação profissional dos pais influencia o
padrão de sono das crianças, constituindo as famílias menos
diferenciadas grupos de risco para privação de sono.
A escolaridade materna mostrou uma associação mais forte às
variáveis referentes ao padrão de sono do que o grau de diferenciação
profissional materno ou as variáveis paternas. Isto
poderá ser parcialmente explicado pelo facto de as variáveis
referentes à escolaridade terem sido utilizadas em bruto, conforme
fornecidas pelos inquiridos, ao contrário do grau de
diferenciação profissional. Por outro lado, 11,5% dos núcleos
familiares portugueses são monoparentais, e destes 87,0% não
incluem o pai 30 , estando provavelmente uma parte dos pais
numa posição de menor influência nos hábitos de sono das
crianças. A forte correlação directa existente entre qualquer
das quatro variáveis em causa, bem como todos os factores
acima apontados, permitem na opinião dos autores extrapolar
os dados referentes à escolaridade materna ao nível educativo
e profissional do núcleo familiar. Seria necessária uma maior
amostra e um desenho de estudo mais dirigido para compreender
melhor o papel de cada um dos elementos do agregado
familiar no estabelecimento dos hábitos de sono.
Este estudo explora um objectivo secundário de um projecto
mais alargado. Desta forma, o estudo não foi desenhado especificamente
para responder às questões a que nos propomos.
O facto de não serem incluídas crianças com idade inferior a
um ano teve por princípio o papel limitado dos lactentes com
menos de um ano na ocorrência de queda acidental 14 . A caracterização
do padrão de sono neste grupo etário por futuros
estudos será vantajosa, pelos potenciais benefícios de intervir
precocemente nas situações de privação de sono.
É também uma limitação do estudo o facto de a amostra ter
sido obtida num só Centro de Saúde, dadas as possibilidades
de heterogeneidade geográfica. Por outro lado, a caracterização
do padrão de sono foi feita através dos dados reportados
retrospectivamente pelos inquiridos e não por avaliação
directa.
Aos dados referentes ao padrão de sono na véspera (hora de
deitar, levantar, ocorrência de sesta e sua duração) podem ser
apontadas algumas limitações, sendo possível argumentar que
a noite que antecede uma consulta médica pode não representar
os horários habituais de sono. No entanto a forte correlação
entre o número de horas de sono na véspera e a média diária
de horas de sono na semana anterior demonstra a sua
adequação.
O desenho prospectivo do estudo e a amostragem por visitas
consecutivas são pontos fortes do estudo. O facto da taxa de
recusa ao preenchimento do questionário ter sido nula e de a
grande maioria dos inquiridos ser um dos pais da criança confere
maior validade aos resultados obtidos.
Conclusão
O conhecimento do padrão actual de sono das crianças portuguesas
constitui fundamento essencial para o desenho adequado
de estudos na área do sono em território nacional.
Noutra perspectiva, permite uma plataforma de comparação e
conjugação com a realidade internacional. O menor número
de horas de sono que identificámos nas crianças portuguesas
comparativamente às séries internacionais é um dado preocupante
que as coloca em risco para privação de sono, com todas
as consequências já demonstradas dessa privação.
Os resultados obtidos identificam as famílias menos diferenciadas
como alvos preferenciais de intervenção, e por outro
lado permitem encontrar na hora de deitar o ponto mais susceptível
de intervenção. Estes dados são fundamentais para
delinear estratégias de intervenção específicas e dirigidas na
prevenção da privação de sono em crianças, que podem ser
aplicadas ao nível das estruturas educativas e de apoio social,
permitindo ainda guiar os clínicos, essencialmente os Médicos
de Família e os Pediatras, nos cuidados antecipatórios.
Fontes de financiamento
1ª Bolsa de Investigação da Clínica Universitária de Pediatria,
no valor de 1500 €.
97

Acta Pediatr Port 2011:42(3):93-8
Crispim JN et al. – Padrão de sono de população pediátrica
Agradecimentos
Os autores agradecem à equipa de enfermagem da Consulta
de Saúde Infantil da Unidade de Cuidados de Saúde Personalizados
de Corroios pelo preenchimento dos questionários
que deram origem a este estudo, e a Pedro Mendes pela sua
ajuda no registo e processamento informático dos dados.
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98

0873-9781/11/42-3/99
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
ARTIGO ORIGINAL
Deficiência de alfa-1 antitripsina num grupo de crianças com patologia
respiratória: experiência da consulta de Pediatria/Alergologia do hospital
de Vila Real
JC Fernandes Fraga, Aida Sá, Vânia Martins, Juan Calvino, António Pereira, Márcia Quaresma
Serviço de Pediatria do Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro, EPE; Unidade de Vila Real
Resumo
Introdução: A deficiência de alfa-1 antitripsina (AAT) é
uma doença genética frequente mas subdiagnosticada. Em
Portugal não existem dados consistentes de prevalência da
doença. O objectivo é a determinação da frequência e a
caracterização do fenótipo de deficiência de AAT numa
população pediátrica.
Métodos: Foram incluídas todas as crianças e adolescentes
referenciados à consulta de Pediatria/Alergologia com patologia
respiratória baixa entre Julho de 2004 e Julho de 2009.
Em todos os doentes foi feito doseamento sérico de AAT.
Nos doentes com défice de AAT foi efectuada imunofenotipagem
e foram analisados vários parâmetros clínicos e
laboratoriais.
Resultados: Foram incluídas no estudo 657 crianças.
Identificaram-se 19 indivíduos com défice de AAT (2.9%),
13 (68%) do sexo masculino, com média de idade de 8.85 ±
4.82 anos. Tinham história de sibilância recorrente/asma 14
(74%) doentes, de infecções respiratórias baixas 6 (32%)
doentes e de atopia 9 (47%). Quanto à história familiar, foi
detectado tabagismo em 6 (32%) casos, enfisema pulmonar
em idade precoce em 3 (16%) e colestase neonatal em 1
(5.3%). A imunofenotipagem permitiu detectar o alelo M, Z,
S e Mmalton em, respectivamente 14 (73,7%), 15 (79,0%),
8 (42,1%) e 1 (5,3%) doentes, sendo que 10 (52,6%) dos
indivíduos apresentaram o fenótipo MZ, 4 (21,1%) o fenótipo
SZ, 4 (21,1%) o fenótipo MS e 1 (5,3%) o fenótipo
ZMmalton.
Conclusões: A frequência de deficiência de AAT na população
estudada foi de 2,9%; sendo o alelo patológico mais frequente
o Z e fenótipo predominante o MZ.
Palavras-chave: alfa-1 antitripsina, imunofenotipagem,
vacinação
Acta Pediatr Port 2011;42(3):99-103
Alpha-1 antitrypsin deficiency in a group of children
with respiratory pathology: a paediatric/allergy
out-patient clinic experience
Abstract
Introduction: Alpha-1 antitrypsin deficiency (AAT) is a
common but underdiagnosed genetic disease. In Portugal
there are no solid epidemiological data on the prevalence of
the disease. This study aimed to determine the prevalence
and to characterize AAT deficiency phenotype in a pediatric
population.
Methods: The study included all children and adolescents
referred to outpatient Pediatrics/Allergology with lower respiratory
disease between July 2004 and July 2009. In all
patients AAT serum assay was done. In patients with AAT
deficiency phenotyping was performed and some clinical and
laboratory parameters were analyzed.
Results: The study included 657 children. We identified 19
individuals with AAT deficit (2,9%), 13 (68%) males, mean
age 8.85 ± 4.82 years. There was history of recurrent wheezing/asthma
in14 (74%) patients, lower respiratory infections
in 6 (32%) and atopy in 8 (47%). Regarding family history,
passive smoking was detected in 6 (32%) cases, pulmonary
emphysema at an early age in 3 (16%) and neonatal cholestasis
in one (5.3%). The study allowed to detect the allele M, Z
and S, respectively in 14 (73,7%), 15 (79,0%), 8 (42,1%) and
1 (5,3%) patients. Ten (52,6%) patients had MZ phenotype, 4
(21,1%) SZ phenotype, 4 (22%) MS phenotype and 1 (5,3%)
ZMmalton phenotype.
Conclusions: The frequency of AAT deficiency in our population
was 2,9%; the pathological allele Z was found to occur
more frequently and the MZ phenotype the most predominant.
Key-words: alpha-1 antitrypsin, phenotyping, immunization
Acta Pediatr Port 2011;42(3):99-103
Recebido: 19.01.2011
Aceite: 19.05.2011
Correspondência:
José Carlos Fernandes Fraga
Bairro da Saíssa, nº 39
5450-341 Campo de Jales
zefraga@iol.pt
99

Acta Pediatr Port 2011:42(3):99-103
Fraga JCF et al. – Deficiência de alfa-1 antitripsina
Introdução
A deficiência de alfa-1 antitripsina (AAT) é uma doença de
origem genética frequente mas subdiagnosticada. Estudos
epidemiológicos realizados demonstraram que a deficiência
de AAT é tão frequente como a fibrose quística, afectando um
em cada 2000 a 4000 indivíduos 1 .
A primeira descrição formal da doença ocorreu há cerca de 40
anos, quando Laurell observou a ausência da banda alfa-1 em
electroforeses de proteínas séricas de 5 doentes 2,3 . Desde
então, têm surgido avanços significativos no diagnóstico e tratamento
dos indivíduos com o défice 4-6 .
A AAT é uma glicoproteína, da superfamília dos inibidores
das proteases serinas, codificada no gene SERPINA1, locus
Pi, no braço longo do cromossoma 14 (14q31-32). A sua função
principal é inibir a acção de algumas enzimas, como a
tripsina, a elastase neutrofílica e a protease-3 1,7 .
A deficiência de AAT é uma doença hereditária autossómica
co-dominante. Estão descritos mais de 100 alelos, sendo os
mais frequentes classificados pela mobilidade electroforética
em categorias 7,8 .
O Quadro I mostra as variantes mais frequentes, as mutações
e a apresentação clínica associadas.
A nível pulmonar, a lesão resulta do aumento dos factores
agressores (tabagismo, infecções, ocupacionais) e/ou da redução
dos mecanismos protectores (níveis de AAT), com desvio
no equilíbrio em favor da ocorrência de dano tecidular pulmonar
1 . Alguns estudos evidenciaram que indivíduos com níveis
séricos de AAT inferiores a 50 ou 80 mg/dL (dependendo do
método utilizado) parecem estar especialmente vulneráveis ao
desenvolvimento de enfisema 12 , sugerindo a ideia da existência
de um “limiar protector” nessa ordem 1,4 . Por outro lado, o
tabagismo reduz a acção da AAT como antiprotease em cerca
de 2000 vezes 13 , o que o torna o factor evitável mais importante
para o desenvolvimento de enfisema.
A maioria dos doentes é identificada a partir da investigação
de sintomas respiratórios, e em apenas 3% dos casos o diagnóstico
se deve à doença hepática 14 .
Outro facto importante é o intervalo entre o início dos sintomas
e a identificação da doença, que pode ser de oito anos ou
mais, com consequências irreparáveis no prognóstico 15 .
O Quadro II mostra a relação entre o fenótipo e as manifestações
clínicas. Verifica-se também que indivíduos heterozigotos
podem apresentar risco aumentado de enfisema.
Quadro II – Principais fenótipos de alfa-1 antitripsina, níveis séricos
relacionados e risco associado para desenvolvimento de doença pulmonar
e hepática 5
Quadro I – Alelos frequentemente relacionados com deficiência de alfa-
1 antitripsina, mutações envolvidas e apresentações clínicas associadas 7 Fenótipo Nível sérico de Risco de Risco de
Alelos Tipo de mutação Patologia(s)
associada(s)
Alelos deficientes
S
Substituição
(1 par de bases)
Pulmonar
Substituição Pulmonar,
Z a (1 par de bases) hepática
Mmalton
Deleção
Pulmonar,
(3 pares de bases) hepática
Siiyama
Alelos nulos
QO (subtipos)
Alelos disfuncionais
Pittsburgh
Substituição
Pulmonar,
(1 par de bases) hepática
Deleção ou
substituição
a
O alelo Z é deficiente e também disfuncional.
Pulmonar,
hepática?
Substituição
Diátese
(1 par de bases) hemorrágica
A AAT é produzida principalmente no fígado e nos pulmões
exerce a sua função antielastolítica 4 . O mecanismo inibitório
ocorre por meio de ligação entre a molécula de AAT e a protease.
No processo de inibição, ocorre a destruição de uma molécula de
AAT para cada protease inibida, de modo que existe uma perda
de moléculas de AAT. Apesar disso, em condições fisiológicas,
existe um excesso de AAT nos pulmões, o que garante protecção
frente à acção elastolítica da elastase neutrofílica 9 .
As variantes com a mutação Z são as que mais vezes provocam
doença (cerca de 95% dos casos) 7 . A mutação determina
alterações conformacionais na proteína, promovendo a polimerização
e acumulação nos hepatócitos 1,10,11 , com consequente
redução dos níveis séricos, condicionando doença
hepática e pulmonar.
alfa-1 antitripsina enfisema a hepatopatia a
mg/dL µmol/L
MM 103-200 20-39 Sem aumento Sem aumento
MS 100-180 19-35 Aumento? Sem aumento
SS 70-105 14-20 Aumento? Sem aumento
MZ 66-120 13-23
Possível leve
aumento
Leve aumento
SZ 45-80 9-15 Leve aumento Leve aumento
ZZ 10-40 2-8 Alto risco Alto risco
Nulo 0 0 Alto risco Sem aumento
a
Quando comparados à população normal.
A apresentação clínica pulmonar (enfisema) é semelhante à da
doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC). Quando comparada
com a DPOC de origem tabágica, na deficiência de AAT as manifestações
têm um início mais precoce 1,14 . Aos 40 anos, cerca de
60% dos indivíduos não fumadores com fenótipo PiZZ são sintomáticos;
nos fumadores, os sintomas surgem 10 anos mais cedo 5 .
O doseamento de AAT é feito através de métodos quantitativos
comercialmente disponíveis, que estão representados no
Quadro III, assim como os valores normais de referência 4,16 .
Apesar de diferentes concentrações séricas de AAT sugerirem
determinados fenótipos, a presença de níveis baixos de AAT
deve ser seguida de estudo de imunofenotipagem (por focagem
isoeléctrica) para confirmação do diagnóstico.
Existe ainda o diagnóstico a nível molecular (genotipagem),
mas este é um método utilizado excepcionalmente, em situações
cujos níveis séricos de AAT e o fenótipo identificado são
discrepantes e para a identificação de variantes raras ou
estudo de novas variantes 5 .
100

Acta Pediatr Port 2011:42(3):99-103
Fraga JCF et al. – Deficiência de alfa-1 antitripsina
Quadro III – Métodos utilizados para o doseamento sérico de alfa-1
Método
Valores normais
Teste padrão purificado (NHLBI) a 20-53 µmol/L
Nefelometria
88-120 a 200-220 mg/dL
Imunodifusão radial
150-200 a 350-400 mg/dL
a
NHLBI – National Heart, Lung and Blood Institute
Além do tratamento usual para DPOC, existe actualmente
terapêutica específica com infusão de concentrados de alfa-1
antitripsina. Essa terapia de reposição, aparentemente segura,
ainda não teve a eficácia clínica definitivamente comprovada
e o custo-efectividade também é um tema controverso e ainda
pouco abordado. Tal como recomendado pela Organização
Mundial de Saúde (OMS) 17 , a atitude actual passa sobretudo
pela prevenção do desenvolvimento de DPOC secundária à
deficiência de AAT, com medidas de evicção tabágica, vacinação
contra o vírus influenzae e Streptococcus pneumoniae e
optimização da qualidade de vida dos indivíduos.
Objectivos
Foi objectivo determinar a frequência e caracterizar o fenótipo
de deficiência de AAT numa população pediátrica com patologia
respiratória baixa.
Resultados
Foram incluídas no estudo 657 crianças com patologia respiratória
baixa que foram sujeitas a doseamento de AAT.
Identificaram-se 19 doentes (2.9%) com valores séricos de
AAT inferiores a 88mg/dL, 13 do sexo masculino (68%),
sendo a média de idades de 8.96 ± 4.82 anos, com uma idade
mínima de 9 meses e uma máxima de 17 anos.
Tinham história de sibilância recorrente e/ou asma, infecções
respiratórias baixas de repetição e atopia, 74%
(14/19), 32% (6/19) e 47% (9/19) dos doentes, respectivamente.
Tabagismo passivo estava presente em 32% (6/19)
da amostra.
Na história familiar de doença observou-se que 16% (3/19)
tinha pelo menos um familiar com enfisema pulmonar em
idade precoce, 5.3% (1/19) tinha um familiar com doença
hepática neonatal (colestase neonatal) e 5.3% (1/19) tinha
familiares com deficiência de AAT conhecida (Pi*ZZ).
Todos os doentes (100%) do subgrupo em estudo (valores de
AAT inferiores a 88mg/dL) apresentavam fenótipos com
pelo menos um alelo patológico. O alelo Z foi detectado em
15 dos 19 doentes (79,0%), o alelo S em 8 doentes (42,1%)
e o alelo Mmalton em 1 doente (5,3%) (Quadro IV).
Quadro IV – Frequência alélica nos doentes do subgrupo em estudo
(valores de alfa-1 antitripsina inferiores a 88mg/dL) (n=19)
antitripsina 4 Alelo Nº %
Material e métodos
O estudo incluiu todas as crianças e adolescentes referenciados
à consulta de Pediatria/Alergologia entre Julho de 2004 a
Julho de 2009 com patologia respiratória baixa e que foram
submetidas a doseamento de AAT.
Patologia respiratória baixa foi definida como a presença de
pelo menos um dos seguintes problemas: sibilância recorrente,
asma e/ou infecções respiratórias baixas de repetição.
O doseamento de AAT sérica foi efectuado pelo método de
nefelometria, utilizando-se o equipamento IMMAGE Immunochemestry
System (Beckman Instruments®, Inc., Fullerton,
CA, EUA). Os valores de referência de normalidade para este
teste e com este equipamento estão entre 88 e 144 mg/dL.
Do grupo inicial seleccionou-se o subgrupo daqueles que
apresentaram valores séricos de AAT inferiores a 88mg/dL, e
sobre o qual incide a restante análise. Em todos os doentes do
subgrupo foi efectuada imunofenotipagem para AAT, por técnica
de focagem isoeléctrica 18 , e foram analisadas as seguintes
variáveis: idade, sexo, patologia, nível sérico de AAT, atopia,
história de tabagismo passivo e/ou activo, fenótipo e história
familiar de doença pulmonar, hepática ou deficiência de AAT.
As provas de função respiratória não foram incluídas no presente
estudo.
Foi criada uma base de dados, em folha de cálculo Excel®
(Microsoft Office 2007®), onde foi inserida e analisada a
informação obtida.
M 14 77,8
Z 14 77,8
S 8 44,4
Mmalton 1 5,3
No grupo estudado, 52,6% (10/19) dos indivíduos apresentaram
o fenótipo MZ, 21,1% (4/19) o fenótipo SZ, 21,1% (4/19)
o fenótipo MS e 5,3% (1/19) o fenótipo ZMmalton.
A relação entre os valores médios de concentração sérica de
AAT e o fenótipo encontra-se descrita no Quadro V.
Verificou-se que indivíduos portadores do alelo S ou Z, isoladamente,
apresentaram valores médios de AAT superiores
quando comparados com os indivíduos portadores de dois
alelos patológicos.
Quadro V – Valores da concentração de alfa 1-antitripsina vs. fenótipo
Fenótipo AAT (mg/dL) AAT (mg/dL) AAT (mg/dL)
média mínimo máximo
SZ 65 40 78
MZ 76,5 56 87
MS 79,5 56 87
ZMmalton 33 33 33
Em todas as crianças e adolescentes foram implementadas
medidas de evicção tabágica e proposta imunização para o
vírus Influenzae e para o Streptococcus pneumoniae.
101

Acta Pediatr Port 2011:42(3):99-103
Fraga JCF et al. – Deficiência de alfa-1 antitripsina
Discussão
A frequência de deficiência de AAT no grupo de doentes com
patologia respiratória baixa foi de 2,9%, valor semelhante ao
encontrado na literatura 1 para a prevalência da doença. No
entanto, o presente estudo não apresenta características de um
estudo de prevalência pelo que não se pode extrapolar para a
população em geral.
Verificou-se maior prevalência do fenótipo Pi*MZ (em
52,6% dos casos) e do alelo Z (em 80% dos casos). Estes
resultados não estão concordantes com os de de Serres, realizados
na Península Ibérica, que apontam o fenótipo Pi*MS
e o alelo S como os mais frequentes 19 . Esta discrepância pode
ser explicada pela diferença nos critérios de selecção, sendo
que de Serres estudou a população em geral, e por esse
motivo estes resultados não são representativos da população
portuguesa.
As implicações clínicas da deficiência de AAT, sobretudo na
forma heterozigótica, ainda não estão totalmente esclarecidas.
O subdiagnóstico tem sido uma importante limitação no estudo
do défice. No entanto, existem países que já deram o primeiro
passo com a criação do Registo Internacional de AAT 20 .
Também existem países, como a Suécia e alguns estados dos
EUA, que incluíram na política de saúde infantil o rastreio
universal neonatal da deficiência. Esta atitude vai contra as
indicações actuais da (American Thoracic Society/European
Respiratory Society) ATS/ERS para quantificação dos níveis
séricos de AAT (Quadro VI) 4 .
Quadro VI – Indicações da American Thoracic Society/European Respiratory
Society para quantificação dos níveis séricos de alfa 1-antitripsina
• Enfisema de início precoce (menos de 45 anos)
• Enfisema na ausência de exposição a factores de risco
conhecidos (tabagismo, factores ocupacionais)
• Enfisema predominantemente basal
• Caso de deficiência de alfa-1 antitripsina confirmado na família
• História familiar de enfisema, dispneia e tosse, bronquiectasias,
doença hepática ou paniculite
• Todos os indivíduos com doença pulmonar obstrutiva crónica
• Pacientes com asma cujos testes de função respiratória não
normalizam apesar de tratamento adequado
• Adultos com bronquiectasias de etiologia desconhecida
• Doença hepática de etiologia desconhecida
• Paniculite necrosante
• Vasculite associada à presença de ANCA +
• Confirmação de ausência de banda alfa-1 em electroforese
de proteínas séricas
No período de tempo considerado, a maioria dos doentes com
patologia respiratória baixa que foram referenciados à consulta
de Pediatria/Alergologia fizeram o doseamento de AAT.
Os argumentos para esta atitude sistemática de rastreio, apesar
de muito controversa, e a amostra ser pequena, prendemse
com os seguintes factos:
– o doseamento de AAT é feito através de uma técnica laboratorial
simples, acessível, rápida e de baixo custo;
– o diagnóstico precoce, nomeadamente em idade pediátrica,
permite modificar comportamentos susceptíveis de agravar o
risco de doença pulmonar, sobretudo o tabagismo, que se
sabe ser o principal factor de risco para o desenvolvimento de
enfisema nestes doentes 4,21-23 . De facto, por um lado existem
estudos que demonstraram que o rastreio neonatal permite
diminuir a prevalência de tabagismo activo neste grupo de
doentes 23-27 . Por outro lado, existem estudos que mostram baixas
taxas de cessação tabágica em indivíduos com deficiência
de AAT que já eram fumadores aquando do diagnóstico;
– o diagnóstico precoce permite aos médicos assistentes
monitorizar e tratar adequadamente estes doentes 1,4 . Além
disso, também parece evitar efeitos psicossociais negativos
associados ao diagnóstico e intervenção tardios 28 .
No que diz respeito ao doente asmático, o doseamento sérico de
AAT parece ser ainda mais importante. É o que demonstrou um
estudo recente 29 que concluiu que doentes portadores de dois
alelos deficientes de AAT têm maior probabilidade de desenvolver
asma, dado que 50% desses indivíduos apresentaram reversibilidade
da obstrução ao fluxo aéreo em provas de função respiratória
e 22% preencheram critérios de diagnóstico de asma,
quando comparados com os 4.5% dos controlos (p

Acta Pediatr Port 2011:42(3):99-103
Fraga JCF et al. – Deficiência de alfa-1 antitripsina
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103

0873-9781/11/42-3/104
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
CASUÍSTIC A
Caracterização de uma consulta de pedopsiquiatria - primeira infância de
um Hospital Central
Lara Vilela, Graça Fernandes, Goretti Dias, Cláudia Pires de Lima, Rute Lopes, Camila Gesta
Departamento de Pedopsiquiatria, Centro Hospitalar do Porto
Resumo
Introdução: A consulta da primeira infância do Departamento
de Pedopsiquiatria do Centro Hospitalar do Porto
entrou em funcionamento em Fevereiro de 2007.
Objectivo: Caracterizar as primeiras consultas de primeira
infância efectuadas de 5 de Fevereiro a 30 de Agosto de
2007.
Material e Métodos: Consultamos todos os processos,
seleccionando as seguintes variáveis para análise: sexo,
idade, motivo de consulta, principais queixas referidas
pelos cuidadores e diagnóstico. Aplicamos o Diagnostic
Classification of Mental Health and Development
Disorders of Infancy and Early childhood: Revised Edition
(DC: 0 – 3R).
Resultados: Neste período foram avaliadas em primeira consulta
76 crianças, das quais 58% eram do sexo masculino. A
maioria encontrava-se na faixa etária dos três aos quatro
anos. Os motivos mais frequentes de referenciação foram:
instabilidade, atraso na linguagem e dificuldades do sono.
Quarenta e duas crianças (55%) apresentaram psicopatologia,
destacando-se: perturbações do afecto (27%), perturbação
da comunicação e relação (9%) e perturbações da
regulação do processamento sensorial (6%). As crianças
diagnosticadas com perturbação da relação e comunicação
apresentaram uma idade média de 42 meses. Uma elevada
percentagem de crianças (39%) apresentava apenas perturbação
relacional, sendo a mais frequente a subenvolvida.
Conclusões: A maioria das crianças referenciadas tinha psicopatologia.
Apenas um número reduzido de crianças foi
referenciado antes dos três anos, sendo este número ainda
menos representativo nos casos em que foi diagnosticada
Perturbação da Relação e Comunicação.
Palavras-chave: criança, psicopatologia, classificação
diagnóstica.
Acta Pediatr Port 2011;42(3):104-7
Characterization of infancy and early childhood
outpatient clinic in a Central Hospital
Abstract
Introduction: The infancy and early childhood outpatient
clinic, of the Department of Child and Adolescent Psychiatry
at the Oporto Medical Center, became operational in
February 2007.
Objective: Characterize the sample of first appointments that
took place in the early childhood outpatient clinic from 5th of
February to the 30th of August 2007.
Material and Methods: We reviewed all the clinical files,
selecting the following variables for analysis: gender, age,
reason for consultation, main complaints reported by caregivers
and diagnosis. We used the Diagnostic Classification of
Mental Health and Development Disorders of Infancy and
Early childhood: Revised Edition (DC: 0 – 3R).
Results: In this period 76 children were evaluated in the first
consultation, of which 58% were male. The majority were
between three and four years of age. The most frequent
reasons for referral were: instability, language delays and
sleep difficulties. Forty-two children (55%) had psychopathology,
including: humor disorders (27%), followed by
communication and relationship disorders (9%) and impaired
regulation of sensory processing (6%). Children with communication
and relationship disorders had a mean age of 42
months. It was found that a high percentage of children (39%)
had only a relationship disorder, the most frequent was underinvolvement.
Conclusions: Most children referred had psychopathology.
Only a small number of children were referred before the age
of three years old, this number was even less representative in
cases with Relation and Communication Disorder.
Keywords: toddler, psychopathology, diagnostic classification.
Acta Pediatr Port 2011;42(3):104-7
Recebido: 02.07.2008
Aceite: 11.11.2010
Correspondência:
Lara Vilela
Rua da Vilar, nº 328, 4º ESQ
4465-360 S. Mamede Infesta
larabvilela@gmail.com
104

Acta Pediatr Port 2011:42(3):104-7
Vilela L et al. – Consulta de Pedopsiquiatria - primeira infância
Introdução
O crescente conhecimento do desenvolvimento e saúde mental
da criança nos primeiros anos de vida enfatizou a necessidade
de identificar precocemente sinais de alerta, de forma a possibilitar
uma intervenção especializada atempada. Contrariamente
ao que se considerou durante muitos anos, sabe-se
actualmente que o recém–nascido não é um ser passivo, mas
sim um ser com capacidade de agir sobre o meio, influenciando-o
e estimulando-o, o que faz com que tenha um papel
activo na interacção com os cuidadores 1,2 .
No Departamento de Psiquiatria da Infância e Adolescência da
Unidade Maria Pia – Centro Hospitalar do Porto, nos anos
2004 e 2005 foram efectuadas 901 consultas (primeiras e
segundas) a crianças menores de quatro anos, o que correspondeu
a 18% do total de consultas. A especificidade e o número
de consultas nesta faixa etária justificaram o início da consulta
da primeira infância (PI) neste Hospital em Fevereiro de 2007.
A equipa é constituída por: duas Pedopsiquiatras, uma
Enfermeira Especialista, uma Psicóloga, uma Assistente
Social e uma Educadora de Infância. Esta equipa tem tido em
formação Psicólogos, Médicos Internos da especialidade de
Pedopsiquiatria, Psiquiatria e Pediatria.
A consulta da PI tem como objectivo diagnosticar e tratar quadros
psicopatológicos e relacionais no bebé e na criança
pequena. Uma criança pequena que dá sinais de não ter um
desenvolvimento psicoafectivo adequado à idade gera muitas
vezes grande ansiedade nos pais e nos clínicos. Por isso, os
técnicos sentem necessidade de dar uma rápida certeza diagnóstica.
Apesar da investigação relativa à idade de aparecimento
dos primeiros sintomas de psicopatologia nesta faixa
etária ser escassa, alguns estudos referem existir sinais evidentes
de perturbação antes dos dois anos no caso das PEA 4 .
São frequentes os pedidos de consulta cujo principal motivo é
a “suspeita de perturbação do espectro do autismo (PEA)”,
conceptualizada na primeira infância como perturbação da
relação e da comunicação (PRC). Esta perturbação manifestase
cedo e além das dificuldades acentuadas na relação e comunicação,
frequentemente estão associadas dificuldades na
regulação dos processos fisiológicos, sensoriais, motores,
cognitivos e afectivos 3 . Os estudos apontam para uma incidência
de PEA de 1 em 150 5 , a que corresponde um aumento nos
últimos anos. Ainda não são conhecidas as suas causas. Não
existem testes laboratoriais, biomarcadores ou processos de
avaliação de comportamento específicos para diagnosticar a
PEA. O diagnóstico é um processo complexo que exige um
treino apurado, depende de um julgamento clínico informado,
bem como, da experiência de observação de muitas crianças
com diferentes níveis de funcionamento e idades 6 .
Na PEA, para além das dificuldades primárias na relação,
comunicação e pensamento, estão frequentemente presentes
sintomas secundários como tendência à perseveração, movimentos
de auto-estimulação, ecolalia, entre outros 7 . No
entanto, estas alterações são comuns a outros tipos de perturbações
do desenvolvimento. Por tal razão justifica-se uma
série de observações com recurso a exames complementares
de diagnóstico como a escala de desenvolvimento de R.
Griffiths e o questionário de avaliação do perfil sensorial de
W. Dunn, antes de ser feito um diagnóstico definitivo. O diagnóstico
diferencial deve ser feito principalmente com perturbação
regulatória e depressão grave.
As perturbações regulatórias (actualmente designadas por
perturbações da regulação do processamento sensorial-
PRPS) foram propostas como classificação diagnóstica pela
primeira vez em 1993 por Greenspan and Wieder 8 para descrever
o grupo de crianças que apresentava um padrão específico
de comportamento associado a dificuldades evidentes no
processamento sensorial e planeamento motor, que comprometia
significativamente a adaptação às rotinas diárias e as
relações interpessoais. Na DC:0-3 R 9 , existem três subtipos de
PRPS: hipersensivel (tipo A- receoso, tipo B- desafiador),
hipossensível e o impulsivo. Crianças classificadas como
hipersensíveis tipo receoso, são inibidas e geralmente não
gostam de mudanças na rotina. Por sua vez, as crianças hipersensíveis
tipo desafiador, são frequentemente controladoras e
dominadoras nas interacções com os outros. As crianças
crianças hipossensíveis, parecem desinteressadas do ambiente
e das relações sociais, quadro que frequentemente é confundido
com PEA. As crianças do tipo impulsivo, caracterizamse
por hiperactividade motora, são muitas vezes consideradas
agressivas e, por vezes, demonstram dificuldade em manter a
atenção, parecem procurar experiências sensoriais, sendo frequentemente
confundidas com crianças com perturbação de
hiperactividade e défice de atenção (PHDA).
Na depressão grave, a criança apresenta, geralmente, um
estado de grande apatia com recusa de contacto ou indiferença
com os principais cuidadores. A apatia surge progressivamente,
depois de várias semanas de choro e posteriormente de
gritos, sem resposta adequada dos cuidadores. É também frequente
neste quadro clínico a criança apresentar anorexia, com
perda de peso e insónia 10 . Spitz salienta ainda a paragem do
desenvolvimento, a regressão das aquisições motoras e intelectuais
e a grande vulnerabilidade às infecções nestas crianças.
Estas considerações são tecidas a propósito de crianças observadas
na consulta de primeira infância, às quais foi colocado
o diagnóstico PEA, por apresentarem comportamentos considerados,
erradamente, específicos desta patologia.
Material e Métodos
Foram consultados todos os processos clínicos das crianças
observadas em primeira consulta no período de 5 de Fevereiro
a 30 de Agosto de 2007.
As variáveis seleccionadas para análise foram: sexo, idade,
motivo de consulta, principais queixas referidas pelos cuidadores
e diagnóstico. Foi aplicada em todos os seus eixos, a
Classificação Diagnóstica DC 0-3R 9 , utilizada em muitos países
da Europa e EUA.
A DC 0-3R 9 é uma classificação constituída por cinco eixos,
que nos permite fazer uma diferenciação mais clara entre a
perturbação da criança (Eixo I) e a perturbação da relação cuidador/criança
(Eixo II), bem como, identificar e classificar
outros factores relevantes nos restantes 3 eixos (Eixo III, Eixo
IV, Eixo V).
105

Acta Pediatr Port 2011:42(3):104-7
Vilela L et al. – Consulta de Pedopsiquiatria - primeira infância
O Eixo I permite classificar a perturbação da criança como
sendo uma dificuldade constitucional ou maturativa (Perturbação
da Regulação do Processamento Sensorial ou Perturbação
da Relação e Comunicação), dependente de factores do
meio (Perturbação de Stress Pós-Traumático, Perturbação de
Adaptação ou Perturbação de Carência/ Maus Tratos), ou
como uma alteração da experiência subjectiva da criança
(Perturbação do Afecto, Perturbação do Sono/Alimentação).
Na classificação da Perturbação da relação no Eixo II devem
ser considerados múltiplos aspectos da díade, tais como: nível
de funcionamento global de ambos os pais e criança, nível de
stress nos pais e criança, capacidade de adaptação, nível de
conflito e capacidade de resolução entre a díade e implicações
da qualidade da relação no desenvolvimento da criança. Este
eixo apresenta dois instrumentos para avaliar e classificar as
Perturbações da relação: o PIR-GAS (Parent-Infant Relationship
Global Assessment Scale) e a RPCL (The Relationship
Problems Checklist). Com o PIR-GAS avalia-se a
qualidade da relação cuidadores-criança atribuindo-se valores
que variam de 0 a 100. Correspondendo os valores no intervalo
de 81 a 100 a uma relação adaptada, de 41 a 80 a uma
relação em que podem existir características de relação perturbada
e no intervalo de 0 a 40 a uma perturbação da relação.
Com a RPCL podemos diagnosticar diferentes tipos de perturbação
da relação: sobre-envolvida, sub-envolvida, ansiosatensa,
zangada/hóstil e abusiva verbal, física e sexualmente.
O Eixo III refere-se a doenças médicas ou atrasos do desenvolvimento
significativos.
O Eixo IV permite identificar e discriminar os factores de
stress ambientais e psicossociais.
O Eixo V reflecte as capacidades de funcionamento emocional
e social e diferencia-as em seis níveis.
Para a caracterização socioeconómica foi utilizada a Escala de
Graffar 11 adaptada e para a avaliação do desenvolvimento foi
utilizada a escala de Griffiths 12 . Utilizou-se também o Questionário
de Avaliação do Perfil Sensorial do Cuidador de W.
Dunn em alguns casos.
Resultados
Neste período foram avaliadas em primeira consulta 76 crianças,
sendo que 44/76 (58%) eram do sexo masculino. A faixa
etária compreendia crianças desde os zero até aos quatro anos
inclusive, e desta amostra mais de 50 % tinham idades entre
os três e os quatro anos. A média de idades das crianças observadas
foi de 39 meses.
Todas as crianças observadas foram enviadas pelos médicos
do Serviço Nacional de Saúde e privados (76/76 - 100%). Os
motivos mais frequentes de referenciação a esta consulta
foram, por ordem decrescente: instabilidade, atraso na linguagem,
dificuldades do sono, heteroagressividade, masturbação
e comportamentos regressivos.
Uma percentagem significativa das crianças (34/76 - 45%)
não apresentou qualquer diagnóstico no eixo I (doença na
criança), dos restantes 55% (42/76) destacam-se: perturbações
do afecto (11/42 - 27%), seguidas da perturbação da relação
e comunicação (7/42 - 17%) e das perturbações da regulação
do processamento sensorial (5/42 -7%). Relativamente
ao grupo de crianças com o diagnóstico de perturbação do
afecto, verificou-se que a idade média na primeira consulta foi
de trinta e sete meses. Foram enviados sobretudo pelos
Médicos de Família (7/11 - 64%), mas também por Pediatras
(3/11 - 27%) e Pedopsiquiatras (1/11 - 9%). Os motivos de
referenciação foram: instabilidade psicomotora (4/11 - 36%),
atraso de linguagem (3/11 - 27%) e “medos” (2/11 - 18%),
entre outros.
Nas crianças com perturbação da relação e comunicação a
idade média na primeira observação foi de 42 meses, apenas
um apresentava idade inferior a três anos. Estas crianças
foram maioritariamente referenciadas pelo Médico de Família
(4/7 - 57%), mas também por Pediatras (2/4 - 29%) e
Pedopsiquiatras (1/7 - 14%). O motivo de consulta mais referido
foi o atraso de linguagem (5/7 - 71%), mas a instabilidade
psicomotora (2/7 - 29%) também surgiu como sintoma de
referenciação. As crianças com perturbação da regulação do
processamento sensorial apresentaram uma idade média de 32
meses na data da primeira consulta. Foram enviados pelos
Médicos de Família (3/5 - 60%) e pelos Pediatras (2/5 - 40%),
por apresentarem instabilidade psicomotora (2/5 - 40%),
atraso desenvolvimento (1/5 - 20%), comportamentos regressivos
(1/5 - 20%) e auto e heteroagressividade (1/5 - 20%).
No Eixo II (relacional) constatou-se a existência de uma elevada
percentagem de crianças (30/76 - 39%) com diagnóstico
apenas neste Eixo, sendo a perturbação da relação mais frequente
a subenvolvida. Relativamente ao PIR-GAS (Parent-
Infant Relationship Global Assessment Scale) a maioria dos
casos (19) pontuava na Afectada (51-60).
No Eixo III verificou-se que mais de 40% não apresentava
patologia. No entanto, em alguns casos constatou-se a existência
de atraso global do desenvolvimento, atraso da linguagem
e em menor percentagem epilepsia.
O nível sócio-económico apresentou uma distribuição com
predomínio das classes média e média baixa, correspondendo
às classes III e IV de Graffar.
Para a avaliação do desenvolvimento das crianças utilizou-se a
Escala de Avaliação do Desenvolvimento de R. Griffiths. Os
resultados obtidos permitem-nos apontar como áreas mais problemáticas
a Área da Audição-Linguagem, Coordenação Óculo-
Motora e Raciocínio Prático. De uma forma geral os resultados
foram médios/médios-baixos, sendo pequena a percentagem de
valores superiores aos normativos (88-113). A área onde se obtiveram
melhores resultados foi a Área Locomotora.
Discussão
Começamos por caracterizar resumidamente a população que
nos procura e compará-la com a que procurou a Unidade da
PI de Lisboa (UPI) 13 . Verificamos que enquanto que na UPI
apenas 67,2% foram referenciados pelo Médico 13 , no nosso
serviço todos foram enviados pelos Médicos do Sistema
Nacional Saúde e Privados (100%).
106

Acta Pediatr Port 2011:42(3):104-7
Vilela L et al. – Consulta de Pedopsiquiatria - primeira infância
Quanto à média de idades, na nossa consulta esta foi ligeiramente
superior (39 meses) à da UPI cuja idade média foi de 26
meses. As crianças com perturbações do afecto foram referenciadas
à nossa consulta com idades médias (37 meses) inferiores
à média de idades do total da amostra (39 meses). No
entanto, os motivos de pedido de consulta foram pouco específicos,
o que demonstra a dificuldade em reconhecer e referenciar
a presença destas perturbações em idades precoces. De salientar
o facto das crianças que são diagnosticadas com perturbação da
relação e comunicação apresentarem uma idade média superior
(42 meses), em relação à média de idades do total da amostra
(39 meses). A referenciação mais tardia das crianças com este
diagnóstico pode ser consequente à falta de sensibilização dos
médicos para os sinais de alarme precoces desta patologia.
A média de idades das crianças com PRPS foi inferior à média
de idades do total da amostra, o que pode traduzir o facto
desta perturbação dar sinais em áreas significativas, como a
alimentação, o sono e a actividade motora. Parece-nos, no
entanto, importante alertar que nesta perturbação os motivos
de referenciação à consulta mais frequentes são a suspeita de
PEA e de PHDA, que correspondem aos diagnósticos diferenciais
do tipo hipossensível e impulsivo respectivamente.
A limitação principal deste estudo foi o tamanho reduzido da
amostra. No entanto, quando comparado com um estudo com
amostra muito superior 13 , de 527 casos, (UPI) verificou-se
uma semelhança significativa nos resultados obtidos.
Conclusões
Os motivos mais frequentes de referenciação à consulta da primeira
infância foram instabilidade e atraso na linguagem.
Apenas um número reduzido de crianças foi orientado antes dos
três anos, sendo este número ainda menos representativo nos
casos em que foi diagnosticada perturbação da relação e comunicação,
o que poderá ter um impacto negativo no prognóstico.
A maioria das crianças referenciadas tinha psicopatologia. No
entanto, um número significativo não apresentava critérios
para diagnóstico de descompensação psicopatológica, mas
sim perturbação na relação com os cuidadores.
Todas as crianças foram referenciadas à nossa consulta por
médicos, sobretudo de Medicina Geral e Familiar e Pediatria.
Assim, parece-nos importante a sensibilização dos Cuidados
Primários de Saúde e dos Serviços de Pediatria para a psicopatologia
desta faixa etária.
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107

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Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
CASO CLÍNICO
Burkitt’s lymphoma presenting as double intussusception in a child
with human immunodeficiency virus infection
Patrícia Horta Oliveira 1 , Cláudia Piedade 1 , Manuel Brito 2 , Manuel Ramos 1 , António Ochoa de Castro 1
1 - Serviço de Cirurgia e Queimados, Hospital Pediátrico, Centro Hospitalar Universitário de Coimbra
2 - Serviço de Oncologia, Hospital Pediátrico, Centro Hospitalar Universitário de Coimbra
Resumo
O diagnóstico diferencial de abdómen agudo em crianças infectadas
por VIH (Vírus da Imunodeficiência Humana) inclui um
amplo espectro de etiologias.Apresentamos o caso de uma criança
infectada por VIH que se apresentou com uma oclusão intestinal
secundária a dupla invaginação, tendo como ponto de partida um
linfoma de Burkitt. A invaginação intestinal não deve ser esquecida
no diagnóstico diferencial da oclusão intestinal em crianças,
e é mais comum em lactentes. A ocorrência de invaginação após o
primeiro ano de vida deve levantar a suspeita de um processo patológico,
especialmente se houver uma doença subjacente (tal como
a infecção por VIH). A invaginação pode ser dupla, como neste
caso, tendo como ponto de partida dois tumores síncronos.
Palavras-chave: Linfoma de Burkitt; infecção VIH; Invaginação
intestinal
Acta Pediatr Port 2011;42(3):108-10
Linfoma de Burkitt manifestando-se como dupla
invaginação intestinal em criança infectada por
vírus de imunodeficiência humana
Abstract
The differential diagnosis of an acute abdomen in HIV (Human
Immunodeficiency Virus)-infected children includes a broad spectrum
of etiologies. We present the case of an HIV-infected child
presenting with bowel obstruction secondary to double intussusception,
with a Burkitt’s lymphoma as the lead point. Intestinal
intussusception should not be overlooked in the differential diagnosis
of bowel obstruction in children, and is more common in
infants. The occurrence of intussusception beyond infancy should
raise suspicion of a pathologic lead point, especially if there is
underlying pathology (such as HIV infection). Intussusception may
me double, as in this case, triggered by two synchronous tumors.
Key-Words: Burkitt’s lymphoma; HIV-infection; Intussusception
Acta Pediatr Port 2011;42(3):108-10
Background
The HIV (Human Immunodeficiency Virus)-infected children
are susceptible to diseases common to the general population;
however, their state of immunodeficiency places them at
increased risk for many unusual disorders, predominately
infectious and neoplastic. The acute abdomen in HIV-infected
children can be a diagnostic challenge and the differential
diagnosis includes infectious and neoplastic diseases and antiretroviral
side-effects. The diagnosis and intervention are
often delayed because of the varied and unusual presentation
and their inability to mount an adequate immune response.
Common opportunistic pathogens that cause acute abdomen
in the setting of severe immunodeficiency include Cytomegalovirus
and Mycobacterium avium.
The highly active antiretroviral therapy (HAART- Highly
Active Antiretroviral Therapy) has been associated with a
number of drug-induced side effects, including pancreatitis.
Among neoplastic diseases in HIV-patients, lymphomas
account for ten-percent 1 . Burkitt’s lymphoma is a mature
B-cell neoplasm that mostly involves the abdomen, the head
or neck region. When primary disease occurs in the
abdomen, diagnosis often occurs in the setting of acute
complications 2 . Intestinal obstruction may result, from
either compression of the lumen or by an intussusception
triggered by a tumor mass 3 .
Case report
We present the case of a four-year-old boy with congenitally
acquired HIV infection and currently on antiretroviral therapy
(HAART), who presented to the emergency department with
a one-week history of a gradually worsening crampy periumbilical
pain and two-day history of vomiting (lately biliary)
and constipation. The remainder of the patient’s history was
unremarkable. The most recent CD4 count was 687/uL.
Recebido: 06.03.2011
Aceite: 30.06.2011
Correspondência:
Patrícia João Moreira Horta Oliveira
Av. Armando Gonçalves, nº15, apart 207
3000-059 Coimbra – Portugal
patriciahortaoliveira@gmail.com
108

Acta Pediatr Port 2011:42(3):108-10
Oliveira PH et al. – Intussusception in an HIV-infected child
Physical examination revealed a well-nourished and afebrile
patient. He was prostrated. Vital signs were stable. The
abdomen was distended and bowel sounds were diminished.
There was a tender mass in the left upper and lower quadrants.
Initial abdominal plain film demonstrated scarcity of air in the
colon, and two air-fluid levels, consistent with partial small
bowel obstruction. Abdominal ultrasonography revealed intestinal
intussusception with the leading edge of the intussusceptum
at the level of the left colon. A classic “target” sign was
observed on transverse section. In the centre there was an
echogenic mass that suggested a pathologic lead point such as
a Meckel’s diverticulum or a polyp. Child’s age, clinical context
and ultrasonographic findings precluded hydrostatic reduction.
He was submitted to laparotomy and a double ileo-ileal and
ileo-cecocolic intussusception was found. Manual reduction
was easily performed. The lead points were two ileal doughnut-shaped
intra-luminal masses at 2,25 meters and 1 meter
respectively from ileocecal valve. The former had central
depression with doubtful viability (Figura, a) and the latter
had central perforation (Figura, b). A double segmental resection
of the ileon encompassing each mass was performed, followed
by double mechanical anastomoses.
thoracic scan performed at thirteenth postoperative day,
detected additional masses at the medium right lung, head and
uncinate process of the pancreas and both kidneys and thoracic,
mesenteric and iliac lymph nodes. The patient
responded well to antiretroviral therapy and chemotherapy
and evolution was favourable. The patient completed the
chemotherapy treatment about an year and a half ago and has
not evidence of recurrence till this moment.
Discussion
Intussusception is a frequent cause of bowel obstruction in
young children and the greatest incidence occurs in infants
between ages 5 and 9 months 4 .
Double intussusception is an extremely rare variant of intussusception,
which is almost impossible to diagnose preoperatively.
The diagnosis is usually made during laparotomy and
manual reduction is usually easily performed 5 .
Pathologic lead points occur in 4-8% of intussusceptions but
are more commonly found in older children 6 . More than a half
of the few reported cases of double intussusception in the
child had an underlying pathologic lead point 7 .
Non-Hodgkin’s lymphomas are responsible for 17% of nonideopathic
intussusception 8 . They usually occur after the age
of 3, are more frequent in boys and there’s often a 8-day history
of symptoms with worsening patient status 8,9 .
Intussusception triggered by a lymphoma is unlikely to be
completely reduced by enema, and surgery for manual reduction
is always required 3 . Following reduction, in the majority
of cases, the diagnosis of lymphoma can be accomplished
from peripheral samples such as peritoneal fluid, pleural effusion,
mesenteric lymph nodes, bone marrow aspirate or by
tumor biopsy 2,9 . However, in single and localized disease, segmentar
bowel resection should be considered only if it enables
complete tumor removal, in order both to confirm the diagnosis
and to reduce the intensity of chemotherapy 2,3,10 .
Complicated cases such as irreducible intussusception or with
perforation or necrosis must be managed with segmentar
resection 9 .
The diagnosis of lymphoma should be systematically evoked
in children over the age of 3, especially if clinical or ultrasonographic
findings are not typical 2,9 .
According to literature, intussusception leads to early detection
of intestinal Burkitt’s lymphoma and prognosis is
favourable 3 .
Figure – a. Ileal mass that acted as intussusception leading point, with
central depression; b- Ileal mass that acted as leading point, with central
perforation.
The postoperative course was uneventful, and the patient was
discharged home on sixth postoperative day. Pathology studies
revealed an atypical Burkitt’s lymphoma. Abdominal and
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110

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Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
CASO CLÍNICO
Tumefacção escrotal: necessidade de uma avaliação urgente
Vanessa Portugal 1 , Lia Rodrigues 1 , Conceição Silva 1 , Sandra Ramos 1 , Maria Bom Sucesso 2 , Ana Maia Ferreira 3
1. Centro Hospitalar Póvoa de Varzim/Vila do Conde
2. Hospital de S. João, Porto
3. Instituto Português de Oncologia do Porto
Resumo
Os tumores testiculares são a sétima neoplasia mais frequente na
criança e representam aproximadamente 1% dos tumores malignos
da infância. Relata-se o caso de um rapaz de dezasseis meses,
enviado ao serviço de urgência por tumor escrotal esquerdo, com
quinze dias de evolução. Ao exame objectivo apresentava tumefacção
escrotal com 3,5 centímetros de maior diâmetro, consistência
dura, indolor à palpação, sem sinais inflamatórios associados.
O estudo, laboratorial e imagiológico, foi compatível com lesão
neoplásica e os exames de estadiamento não evidenciaram lesões
metastáticas. Foi submetido a orquidectomia radical esquerda,
tendo o exame histológico mostrado um tumor do saco vitelino
limitado ao testículo, completamente ressecado. Conclui-se que
uma massa escrotal sólida deve ser considerada maligna até prova
em contrário, o que impõe uma abordagem diagnóstica adequada.
Palavras chave: tumor testicular, criança, tumor saco vitelino
Acta Pediatr Port 2011;42(3):111-3
Scrotal swelling: need of a promptly evaluation
Abstract
Childhood testicular tumor is the seventh most common cancer
in infancy, corresponding to 1% of all pediatric cancers. We
report the case of a sixteen-month-old boy referred to hospital
after a fifteen days history of a left scrotal swelling. On physical
examination he had a firm, nontender mass with 3,5 centimeters
in diameter, without inflammatory signs. Presumptive diagnosis
of testicular tumor was made by laboratory and radiologic studies.
The staging evaluation showed no distant metastases. The
surgical procedure performed was left radical inguinal orchidectomy.
The histologic examination found a yolk sac tumor limited
to testis, totally removed. Childhood testicular tumors deserve
special attention, and a solid scrotal mass should be considered
malignant until proved otherwise.
Key-words: testicular tumor, child, yolk sac tumor
Acta Pediatr Port 2011;42(3):111-3
Introdução
O espectro de patologias que podem afectar o escroto e o seu
conteúdo é amplo e de gravidade variável. As causas mais
comuns de tumefacção escrotal indolor em crianças e adolescentes
são o hidrocelo e a hérnia inguinal não encarcerada.
Causas mais raras incluem o varicocelo, espermatocelo,
edema localizado resultante de picada de insecto, síndrome
nefrótica e tumor testicular 1 .
Os tumores testiculares são a sétima neoplasia mais frequente
na infância e representam aproximadamente 1% dos tumores
malignos das crianças 1,2 . Das neoplasias testiculares, 2 a 5%
ocorrem em idade pediátrica e mais de metade das crianças
afectadas têm menos de três anos 3 . Estas neoplasias podem
subdividir-se em dois grupos: tumores de células germinativas
e tumores de células não germinativas. Os tumores de
células germinativas são responsáveis por cerca de 95% dos
casos, sendo o tumor do saco vitelino o mais frequente 4,5,6 .
Cerca de 75% dos tumores testiculares na infância são malignos,
e em cerca de 19% dos casos existem metástases na
altura do diagnóstico 1,2,7 .
Relato de Caso
Criança com 16 meses de idade, do sexo masculino, raça
branca, enviado pelo médico assistente ao Serviço de Urgência
por tumefacção escrotal esquerda, com cerca de quinze dias de
evolução, de agravamento progressivo, sem sinais inflamatórios
visíveis ou outra sintomatologia associada. Os antecedentes
familiares e pessoais eram irrelevantes.
No exame objectivo apresentava bom estado geral, crescimento
estaturo-ponderal adequado e tumefacção escrotal
esquerda com cerca de 3,5 centímetros de maior diâmetro,
com consistência dura, aparentemente indolor à palpação,
com transiluminação negativa (Figura 1) e sem sinais inflamatórios
associados. O testículo direito era normal, e não apresentava
adenomegalias ou organomegalias palpáveis, sendo o
restante exame objectivo sem alterações relevantes.
Recebido: 06.12.2010
Aceite: 04.04.2011
Correspondência:
Vanessa Portugal
Rua de Santo António, 114
4420-027 Gondomar
vanportugal@sapo.pt
111

Acta Pediatr Port 2011:42(3):111-3
Portugal V et al. – Tumefacção escrotal: avaliação urgente
espermático. Nas regiões inguinais detectaram-se vários gânglios
linfáticos infra e pericentimétricos. O testículo direito
apresentava características imagiológicas normais.
Foi orientado para o Instituto Português de Oncologia do Porto,
onde efectuou exames de estadiamento que não mostraram
metástases. Foi submetido a orquidectomia radical esquerda
por via inguinal. O exame histológico revelou um tumor do
saco vitelino limitado ao testículo e completamente ressecado.
Houve normalização da AFP após a cirurgia. Não foi efectuado
tratamento adicional. Encontra-se actualmente em vigilância,
sem evidência de doença, dois anos após a cirurgia.
Figura 1 – Tumefacção escrotal com transiluminação negativa
Do estudo laboratorial destacava-se hemograma, proteína C
reactiva, velocidade de sedimentação e fracção beta da gonadotrofina
coriónica humana (β-HCG) normais para a idade
eAlfa-fetoproteina(AFP) =12661 ng/ml (valor de referência
inferior a 13,6 ng/ ml).
A ecografia testicular confirmou uma assimetria dimensional
com aumento do volume testicular esquerdo, de ecoestrutura
marcadamente heterogénea com algumas formações quísticas
dispersas pelo seu parênquima. A ressonância magnética
nuclear (RMN) testicular mostrou tratar-se de uma massa
escrotal esquerda com 3,2 centímetros de maior diâmetro, contornos
regulares, sólida e heterogénea; sem evidência explícita
de componentes adiposos ou calcificações (Figura 2). Não
foram observadas alterações da parede escrotal ou do cordão
Discussão
O tumor testicular apresenta-se habitualmente como uma
massa indolor. No entanto, em 18 a 46% dos doentes com
tumor de células germinativas, o sintoma de apresentação é a
dor local 4 . A dor aguda pode estar associada a torção da neoplasia,
enfarte ou hemorragia intra-tumoral 1,4 . Ocasionalmente
pode estar presente ginecomastia (tumores secretores de
β-HCG) ou dor nos flancos e região dorsal (associada a
doença metastática) 4 . No exame objectivo detecta-se uma
massa de consistência dura, com transiluminação negativa, a
menos que exista um hidrocelo reactivo associado 4,8 .
O diagnóstico diferencial inclui: torção testicular, hidrocelo,
varicocelo, espermatocelo, epididimite (pode coexistir com
tumor testicular) e outras neoplasias, nomeadamente o linfoma
4,9 . Mais raramente, a tuberculose genital, sarcoidose ou
uma doença inflamatória podem dar um quadro clínico semelhante
ao tumor testicular.
Dos factores de risco conhecidos destacam-se: a história familiar
de tumor testicular, neoplasia testicular prévia, criptorquidia,
hipospádias, infecção pelo vírus da imunodeficiência
humana, microlitíase testicular e raça caucasiana 1,4,6,7 .
A avaliação complementar de uma massa testicular deve iniciar-se
pela ecografia. É um método sensível e não invasivo,
que permite discriminar entre uma provável neoplasia testicular
e outras patologias benignas 4,10 . Deve ser efectuada dos
dois lados para identificação de doença bilateral, presente em
dois a 4 % dos casos. Na suspeita de um tumor testicular o
estudo laboratorial deverá incluir a lactato desidrogenase,
β-HCG (elevada no coriocarcinoma e seminoma) e AFP (produzida
pelo tumor saco vitelino) 4,10 . De acordo com os resultados,
a criança deverá ser orientada para um Centro Oncológico
Pediátrico para avaliação e tratamento adequado.
O prognóstico é bom, mesmo em crianças com doença avançada,
em que a sobrevida aos 5 anos é de cerca de 70% 4,8 .
Figura 2 – Imagem da ressonância magnética nuclear testicular que
mostra uma massa escrotal de contornos regulares, sólida e heterogénea;
sem componentes adiposos ou calcificações
Conclusão
A neoplasia testicular constitui um importante problema de
saúde pública que afecta crianças e jovens. O exame objectivo
deve englobar, em todas as idades, o exame testicular e nos
casos em que existam dúvidas deve ser efectuada uma ecografia
testicular. Um hidrocelo “de novo” deve ser considerado
suspeito e constitui uma indicação para avaliação adicional 4,8,9
112

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Portugal V et al. – Tumefacção escrotal: avaliação urgente
Uma massa escrotal sólida deve ser considerada maligna até
prova em contrário e impõe-se uma abordagem diagnóstica e
terapêutica adequada 2,3 .
Agradecimentos
Serviço de Pediatria do IPO Porto, pela gentileza no fornecimento
da informação clínica, respectiva ao caso apresentado,
após ingresso naquela instituição.
Referências
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113

0873-9781/11/42-3/114
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
CASO CLÍNICO
Herpes zoster na criança. Caso clínico exuberante com disseminação cutânea
Juliana Roda 1,2 , Dulce Santos 1 , Rosa Mascarenhas 3 , Lurdes Moura 1 , Nuno Figueiredo 1
1- Serviço de Pediatria, Hospital Distrital da Figueira da Foz, EPE
2 - Hospital Pediátrico de Coimbra – CHC - EPE
3 - Departamento de Dermatologia, Hospital Distrital da Figueira da Foz, EPE
Resumo
A manifestação clínica de herpes zoster (HZ) ocorre em 15 a
20% dos indivíduos expostos ao vírus varicela-zoster (VZV) ao
longo da sua vida, mas é pouco frequente em idade pediátrica,
nomeadamente em crianças imunocompetentes. Descreve-se o
caso de uma criança de 18 meses, apirética, com lesões cutâneas
vesículo-bolhosas exuberantes em toda a extensão da região
anterior do membro inferior esquerdo e lesões vesiculares satélite
no tronco e na face. Era uma criança previamente saudável,
sem antecedentes de varicela. Foi hospitalizada durante sete
dias e medicada com aciclovir. O resultado da serologia para o
VZV, confirmou tratar-se de reactivação viral. A ausência de
varicela prévia não exclui o diagnóstico de HZ. As lesões à distância
podem ocorrer em crianças imunocompetentes.
Palavras-chave: herpes zoster, disseminação cutânea
Acta Pediatr Port 2011;42(3):114-6
Pediatric herpes zoster. A severe case with cutaneous
dissemination
Abstract
Herpes zoster (HZ) occurs in 15 to 20% of individuals exposed
to the varicella-zoster virus (VZV) throughout life, but it is
uncommon in healthy children. We report the case of a 18
months-old child, who was afebrile and presented with exuberant
cutaneous vesicles and blisters in the anterior surface of the
left lower limb and a few scattered vesicles in the thorax and
face. She was a previously healthy child with no past history of
varicella and was admitted for seven days and treated with acyclovir.
Serum varicella IgG and IgM antibodies were positive,
confirming VZV reactivation. HZ should be considered even
though the initial episode of varicella had not been documented.
Mild cutaneous dissemination may be present in children without
immunologic defects.
Keywords: herpes zoster, cutaneous dissemination
Acta Pediatr Port 2011;42(3):114-6
Introdução
Herpes zoster (HZ), é uma infecção cutânea vírica, provocada
pela reactivação do vírus varicella-zoster (VZV). Após resolução
da infecção primária, o vírus permanece latente na raiz
ganglionar dorsal até sofrer reactivação dermatomal local sob
a forma de herpes zoster (“zona”) 1,2 .
Os factores desencadeantes da reactivação viral são desconhecidos.
No entanto parece estar associada a uma diminuição da
imunidade celular 1 .
A manifestação clínica de herpes zoster ocorre em 15 a 20%
dos indivíduos expostos ao vírus varicela-zoster ao longo da
sua vida, mas é pouco frequente em idade pediátrica, nomeadamente
em crianças imunocompetentes 3 . Está mais frequentemente
descrita em lactentes que foram infectados in utero
ou durante o primeiro ano de vida 2,3 .
Em 17 a 35% dos pacientes com HZ ocorrem vesículas dispersas
em locais distantes do dermátomo primário. Esta aparente
disseminação é secundária a virémia e deve ser distinguida
do HZ generalizado 1 .
Apresentamos o casode uma criança imunocompetente, sem
antecedentes clínicos de varicela, com manifestação exuberante
de HZ e disseminação cutânea noutros locais.
Relato de caso
Criança de 18 meses, sexo feminino, que foi levada ao Serviço
de Urgência por apresentar lesões cutâneas vesículo-bolhosas
exuberantes no membro inferior esquerdo, com seis dias de
evolução. Estava medicada com flucloxacilina oral e ácido
fusídico tópico, e não apresentava febre ou dor.
À admissão, encontrava-se com bom estado geral. Apresentava
lesões cutâneas vesículo-bolhosas, confluentes, com líquido
citrino no seu interior, sobre uma base eritematosa, em toda a
extensão da região anterior do membro inferior esquerdo correspondente
aos dermátomos L3 e L4 (Figura 1). Havia duas lesões
vesiculosas no tronco e quatro na face. Eram palpáveis adeno-
Recebido: 28.06.2011
Aceite: 30.05.2011
Correspondência:
Juliana Roda
Rua Flávio Rodrigues, nº27, 2ºdto
3000-550 Coimbra
juroda@hotmail.com
114

Acta Pediatr Port 2011:42(3):114-6
Roda J et al. – Herpes zoster na criança
Figura 1 – Lesões cutâneas de herpes zoster no membro inferior
esquerdo
patias inguinais homolaterais com cerca 1,5cm de maior diâmetro.
O restante exame objectivo não apresentava alterações.
Era uma criança previamente saudável, com boa progressão
estaturo-ponderal. Sem antecedentes clínicos de varicela.
Apresentava o programa nacional de vacinação cumprido,
sem a vacina anti-VZV. A mãe não tinha história pessoal de
varicela durante a gravidez.
Foram colocadas as hipóteses diagnósticas de HZ, impétigo
bolhoso e herpes simplex.
Dos exames complementares realizados, o hemograma não
apresentava alterações, o valor da proteína C reactiva sérica era
5 mg/L, o exame bacteriológico do exsudato foi negativo, a
serologia para o VZV revelou IgM 84 UI/ml (valor normal 5000 mUI/ml (valor normal

Acta Pediatr Port 2011:42(3):114-6
Roda J et al. – Herpes zoster na criança
O diagnóstico etiológico é confirmado através do isolamento
do vírus em cultura, mas é difícil de obter. Um teste directo de
detecção do antigénio é geralmente diagnóstico 6 . Títulos elevados
de anticorpos anti-VZV permitem fazer o diagnóstico
de reactivação viral 4,6 . Para exclusão de reacção cruzada com
o vírus herpes simplex foi efectuada também serologia para
este vírus, que foi negativa (IgG e IgM).
O herpes zoster é na criança uma patologia benigna, bem tolerada
e auto-limitada, com cerca de uma a três semanas de
duração 2,7,8 . O uso de medicamentos anti-virais é controverso,
no entanto segundo alguns autores, a sua administração permite
reduzir a gravidade e duração da doença e evitar o aparecimento
de nevralgia pós-herpética 4,9,10 . O tratamento deve
ser iniciado o mais precocemente possível, sendo mais eficaz
nas primeiras 72 horas de doença. O aciclovir é o fármaco
antiviral mais utilizado 9 . Neste caso clínico recorreu-se à via
endovenosa dada a gravidade da situação.
As complicações mais frequentes do HZ são a sobreinfecção
bacteriana e a posterior hipopigmentação cicatricial 4 .
A vacina do VZV também provoca uma infecção latente, no
entanto, o risco da criança desenvolver HZ é menor após a
vacina do que após a infecção com o vírus selvagem 11 . Em
Portugal, a vacinação contra a varicela não está contemplada
no Programa Nacional de Vacinação 12 .
O herpes zoster é descrito como pouco frequente em idade
pediátrica (a sua incidência pode estar subvalorizada dada a
benignidade e a resolução espontânea da patologia). O seu
diagnóstico deve ser evocado na presença de lesões cutâneas
sugestivas. Lesões vesiculares distantes do dermátomo envolvido
podem surgir como consequência da virémia associada.
A ausência de varicela clínica anterior não permite excluir a
existência de herpes zoster.
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em http://www.spp.pt/UserFiles/File/Seccao_Infecciologia/VARI-
CELA_SIP-04%20AGO-09[1].pdf.
116

0873-9781/11/42-3/117
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
ACTUALIZAÇÃO
Conduta e reabilitação na hemiplegia espástica
Marise Bueno Zonta 1 , Amancio Ramalho Júnior 2 , Lúcia Helena Coutinho dos Santos 3
1 - Centro de Neuropediatria do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (UFPR), Curitiba, PR, Brasil
2 - Universidade Federal de São Paulo, Brasil
3 - Departamento de Pediatria da Universidade Federal do Paraná, Brasil
Resumo
Os objetivos principais dos tratamentos de reabilitação para
crianças com Paralisia Cerebral Hemiplégica espástica
(PCHE) são a melhora da função e independência propiciando
condições para educação e participação social. A combinação
apropriada de diferentes intervenções é indicada para promover
a função, prevenir incapacidades secundárias e, acima de
tudo, aumentar sua capacidade de desenvolvimento. O objetivo
desta revisão foi abordar as intervenções de reabilitação
que visam à melhor função em crianças com Paralisia
Cerebral da forma Hemiplégica Espástica (PCHE). Nestes
casos a incapacidade motora tende a estar dividida em dois
maiores problemas: a função da mão e o pé equino. São considerados
um conjunto de ações utilizadas para propiciar uma
boa qualidade de marcha e postura e uso de membro superior
incluindo o uso da Toxina Botulínica do Tipo A. Foram considerados
publicações recentes abordando os tratamentos de
reabilitação disponíveis da PCHE, após pesquisa em fontes
como MEDLINE e SciELO, com prioridade às principais
revistas de neurologia infantil.
Palavras-Chave: Hemiplegia, crianças, espasticidade, paralisia
cerebral, função motora.
Acta Pediatr Port 2011;42(3):117-22
Management and rehabilitation in spastic hemiplegia
Abstract
The main objective in any treatment program for children
with Hemiplegic Cerebral Palsy (HCP) is to improve function
and independence and provide the conditions for education
and social participation. The proper combination of different
interventions is indicated to promote function, prevent secondary
disabilities and, above all, increase their development
capacity. The objective of this review was to address rehabilitation
interventions that aim to better function in children
with HCP. In these children the motor tends to divide into two
main problems: those of equinus foot and difficulties with
hand function. A set of actions used to provide a good quality
of gait and posture and functional use of upper limb including
the use of Botulinum Toxin Type A are considered. Recent
publications were considered addressing the rehabilitation
treatments available following research sources such as
MEDLINE and SciELO, giving priority to major magazines
of child neurology.
Key-words: Hemiplegia, children, spasticity cerebral palsy,
motor function.
Acta Pediatr Port 2011;42(3):117-22
Introdução
O objetivo principal em qualquer programa de tratamento
para crianças com Paralisia Cerebral (PC) é melhorar o
desempenho na mobilidade, funcionalidade nas atividades da
vida diária, e proporcionar condições para educação e participação
social 1 . O modelo seguido pela Organização Mundial
de Saúde para o tratamento da PC sugere a combinação apropriada
de diferentes intervenções, sejam médicas, cirúrgicas,
físicas, educacionais ou de outras modalidades técnicas, para
promover a função, prevenir incapacidades secundárias e,
acima de tudo, aumentar a capacidade de desenvolvimento 2 da
criança com PC.
Vários profissionais, em diferentes momentos, vão contribuir
para a melhora funcional de crianças com PC do tipo hemiplégica
espástica (PCHE) e os tratamentos mais comuns são de
reabilitação, principalmente fisioterapia e terapia ocupacional.
Diferentes programas de estimulação são utilizados e as
terapias são baseadas numa variedade de construções teóricas,
com diferentes elementos no tratamento. A terapia do uso forçado
tem sido considerada efetiva para adultos com espasticidade
e fraqueza no membro superior e pode ser efetiva na
PCHE 3 . Ela é baseada na premissa de que “o não uso aprendido”
ocorre quando indivíduos falham em utilizar o membro
Recebido: 31.03.2010
Aceite: 13.04.2011
Correspondência:
Marise Bueno Zonta
Centro de Neuropediatria do Hospital de Clínicas da UFPR
Rua Floriano Essenfelder, 81
CEP: 80060.270 Curitiba, PR – Brasil
marise.bzonta@terra.com.br
117

Acta Pediatr Port 2011:42(3):117-22
Zonta MB et al. – Conduta na hemiplegia espástica
envolvido, com uma certa frequência, para uma variedade de
atividades funcionais 4 . Os elementos básicos desta terapia
são: (1) impedir o movimento da mão não envolvida para
encorajar o uso da envolvida, (2) prática maciça com a mão
envolvida, (3) uso de técnicas intensivas para treinar a mão
envolvida 5 . No estudo de Deluca 3 as crianças que foram submetidas
à terapia do uso forçado apresentaram maiores
ganhos do que as submetidas às terapias convencionais. Uma
outra abordagem bastante empregada é a do Conceito Bobath
ou – Tratamento do Neurodesenvolvimento (TND-Bobath),
que preconiza que a terapia é mais eficiente quando iniciada
em idade precoce, antes do desenvolvimento de contraturas e
antes que a criança tenha aprendido a usar os padrões anormais
e dependa deles para seus movimentos 6 . Segundo este
Conceito o objetivo do tratamento precoce é permitir o aprendizado
motor pela repetição da sensação de padrões básicos
de movimento normal e incentivo do treino funcional 7 . Em
relação à PCHE os autores Bobath e Bobath 8 colocam que
muitas crianças chegam relativamente tarde para a reabilitação,
quando a condição está estabelecida e tanto a mãe quanto
o filho estão habituados a ela. Esta situação, quando a criança
adquiriu orientação total para o lado não envolvido, é uma das
condições entre as mais difíceis de tratar. O Tratamento do
Neurodesenvolvimento, elaborado na Inglaterra entre os anos
40 e 50, era baseado no conhecimento científico da época e
preconizava que técnicas de manuseio poderiam inibir os
padrões de coordenação patológicos, controlados por atividades
tônicas, tornando possível ao indivíduo alcançar padrões
mais normais de movimento 9,10 . Esta abordagem tem evoluído
com o maior entendimento do controle motor e do conhecimento
de que o tônus muscular, normal ou anormal, tem componentes
neurais e não neurais, e que a espasticidade é apenas
um dos componentes da disfunção do movimento. Em 2001
Margaret J Mayston 10 , então diretora do Centro Bobath de
Londres, esclareceu em carta circular que o enfoque atual do
manuseio realizado dentro do Conceito Bobath é promover o
alongamento e ativação dos músculos em um contexto funcional,
trabalhando com os indivíduos e suas famílias em determinar
os objetivos que poderiam melhorar sua qualidade de
vida. Este processo requer avaliação e orientação continuadas
e inclui a negociação com a criança e pais quanto ao programa
e orientações que deverão ser seguidas em casa. A maioria dos
tratamentos é conduzida na base de um para um, ou seja, um
paciente para um terapeuta 11 .
O método de Phelps se baseia na habilitação por etapas dos
grupos musculares, até chegar à independência motora e praxias
complexas e o método Kabat, na utilização de estímulos
proprioceptivos facilitadores, partindo de respostas reflexas e
chegando à motricidade voluntária (citado por Rotta, 2002 12 ).
O método Vojta emprega técnicas de fortalecimento isométrico,
através da estimulação tátil para encorajar o desenvolvimento
de padrões normais de movimento (citado por Kanda et
al., 2004 13 ). A Educação Condutiva, outro tratamento específico
para a PC, enfatiza um modelo integrado de educação e
reabilitação, e não uma abordagem médica (citado por
Krigger, 2006 14 ). Para Bower e McLellam (1992) 11 o tipo de
fisioterapia que a maioria das crianças do primeiro mundo
recebe poderia ser chamada de “escola eclética”, constando de
períodos de manuseio corretivo passivo e treino do movimento
ativo associado ao treino funcional. Ahl, Johansson e
Carlberg (2005) 15 mostraram uma resposta positiva com
alcance da meta em 77% dos casos em um grupo de crianças
submetidas à fisioterapia direcionada ao movimento ativo e
treino funcional, que parecem ser as chaves para o sucesso no
aprendizado motor.
A cada dia da vida o ser humano utiliza uma variedade de
capacidades motoras que foram adquiridas gradualmente através
da prática e interações com o ambiente 16 . O reconhecimento
de que o SNC como um todo é altamente plástico, e
que é suscetível a mudanças através de toda a vida, é relativamente
recente. A plasticidade é induzida pela atividade neural,
seja associada à experiência normal ou a atividade induzida
por lesões de vários tipos. A plasticidade uso-dependente
está subjacente e é pré-requisito para o aprendizado e memória
e também para todas as formas de capacidades e comportamentos
17 . Capacidades são comportamentos adaptativos que
são adquiridos com a prática 18 . A plasticidade cerebral pode
ser dividida em injúria-relacionada e reorganização cortical
uso-dependente, sendo a última um conceito fundamental
para qualquer intervenção baseada na terapia física 19 . Estudos
tem demonstrado que o aprendizado de capacidades motoras
segue inicialmente dois estádios distintos: o primeiro, precoce,
é o estágio de aprendizado rápido no qual é possível
observar melhora no desempenho da tarefa dentro de uma
mesma sessão de treino; e o segundo, tardio, é o estágio de
aprendizado lento no qual a observação de ganhos só pode ser
vista após várias sessões (e até mesmo semanas) de prática.
Finalmente, com uma prática estendida, a habilidade torna-se
resistente tanto a interferências como ao simples passar do
tempo. Uma vez overlearned a habilidade motora pode ser
facilmente recuperada com performance razoável a despeito
de períodos sem prática. Estudos em animais e humanos de
várias estruturas cerebrais tem possibilitado o entendimento
da aquisição e/ou retenção de comportamentos e/ou capacidades
motoras. Estes estudos, especialmente após a utilização da
RME funcional, sugerem que: - o aprendizado de movimentos
sequenciais de dedos produz uma discreta reorganização
dentro do córtex motor primário (M1) no curso de semanas; -
estas mudanças em M1 seguem-se de alterações rápidas e
dinâmicas no cerebelo, estriato e outras áreas corticais motoras
relacionadas no curso de dias 16 . Jang et al. 20 demonstraram
através da RME funcional que movimentos passivos não
geram ativação de M1. A importância da intervenção física,
como uma forma de estímulo externo, como facilitadora da
plasticidade cerebral é reconhecida. O treino orientado por
tarefas é baseado no reconhecimento de que a meta para o
controle motor é o controle do movimento requerido para realizar
uma tarefa em particular e isto inclui a aquisição de capacidades
motoras como consequência da prática repetitiva.
Este tipo de abordagem tem propiciado mudanças na organização
cortical 19 . A terapia do uso forçado também tem induzido
a reorganização cortical 21 assim como o treino virtual 22-24 ,
hand-arm bimanual intensive therapy 25 e repetitive bilateral
arm training 26 . Estas informações apontam para a superioridade
do treino ativo de capacidades motoras em relação ao
passivo, o que deve ser considerado no plano de reabilitação.
118

Acta Pediatr Port 2011:42(3):117-22
Zonta MB et al. – Conduta na hemiplegia espástica
Independente do método utilizado para estimular o desenvolvimento
motor na PC alguns pontos do tratamento são específicos
quando se considera a hemiplegia espástica. As dificuldades
motoras são conhecidas, bem como a forma de
instalação do padrão anormal e espasticidade. No membro
inferior o objetivo primário do tratamento da espasticidade em
tríceps sural é manter ou aumentar a amplitude de movimento
para prevenir ou reduzir a contratura e melhorar a mobilidade
funcional. Os métodos não cirúrgicos incluem alongamento
ativo e passivo, posicionamento, fortalecimento muscular,
facilitação do desenvolvimento do equilíbrio e coordenação,
uso de gessos e órteses para prevenir deformidades secundárias,
e o uso da Toxina Botulínica do Tipo A (TBA) para diminuição
temporária da espasticidade. Em crianças abaixo dos
seis anos tem sido considerado que as abordagens citadas
acima são preferíveis, não apenas pelo fato de que elas podem
ter sucesso, mas também para evitar potenciais riscos com a
cirurgia, como o hiperalongamento, infecção, escaras e a
recorrência, problema frequente nas crianças operadas antes
dos 3 anos de idade 27,28 . A utilização de gessos e órteses se
baseia em seus efeitos biomecânicos e neurofisiológicos 29 . A
postura adequada do músculo e articulação poderia reduzir as
contraturas de tecidos moles que se desenvolvem secundariamente
à espasticidade como adaptação a mudança no comprimento
muscular 30 . Gossman, Sahrmann e Rose 31 relatam que
num músculo forçado a um alongamento passivo a mudança
vai ocorrer biomecanica, anatomica e fisiológicamente. Eles
sugerem que mudanças em músculos espásticos podem ser
mais relacionadas às mudanças anatômicas no comprimento
muscular do que neurofisiológicas, e que aplicando órtese ou
gesso numa posição de alongamento haveria adição de sarcômeros
à fibra muscular e alongamento nos elementos do
tecido conjuntivo. A explicação neurofisiológica enfatiza o
fato da órtese atuar como inibidora dos padrões espásticos.
Gessos seriados tem sido utilizados com eficácia entre os tratamentos
não cirúrgicos da contratura do tríceps. Em 1986
Watt et al. 32 demonstraram pela primeira vez que gessos com
posicionamento entre 10 e 20º de dorsiflexão podem aumentar
a amplitude passiva da flexão dorsal, embora temporariamente.
Inicialmente os gessos eram trocados semanalmente,
buscando maior amplitude a cada troca, geralmente por três
semanas. Bottos et al. 33 conseguiram os mesmos resultados
mantendo o mesmo gesso por três semanas, desde que sendo
possível um posicionamento de 10 a 20º em flexão dorsal.
Durante os anos de crescimento, particularmente entre os 2 e
6 anos de idade pode ser necessária a repetição dos gessos
várias vezes 27 . A associação da utilização da TBA ao gesso é
bastante discutida, especialmente quando existe um pé equino
estruturado, com vários trabalhos mostrando que a utilização
destes dois recursos leva a melhora da amplitude de movimento,
com melhora do padrão da marcha, sendo efetiva em
postergar o momento cirúrgico 27,28,33 .
As órteses suro-podálicas são as mais utilizadas na PCHE na
tentativa de controlar o equino, manter o músculo numa posição
de maior alongamento e, consequentemente prevenir contraturas.
Morris 34 em artigo de revisão sistemática da literatura mostrou
que existiam poucas evidências dos efeitos benéficos de
seu uso. Porém, após esta revisão, alguns trabalhos publicados
tem mostrado que estas órteses mantém uma melhor amplitude
de flexão dorsal e trazem benefícios funcionais, observados pela
GMFM e análise de marcha 35,36 . Porém, existe um artigo mostrando
que estes benefícios não se estendem ao equilíbrio 37 . A
literatura é unânime sobre a necessidade de um período de
adaptação das crianças ao uso das órteses suro-podálicas.
No membro superior as órteses são menos utilizadas e não
parecem eficientes para encorajar a função ou corrigir contraturas.
Algumas órteses para mão e dedos são recomendadas
para uso noturno com o objetivo de prevenir contraturas, mas
não há dados confirmando sua eficácia 29 .
O manejo cirúrgico na PCHE na grande maioria dos casos é
devido à contratura em tríceps sural e/ou para corrigir a deformidade
fixa em varo. A cirurgia para mão e membro superior
é altamente seletiva e menos promissora, considerando principalmente
a presença frequente de astereognosia. Pode melhorar
principalmente a aparência, com poucas chances de
melhora funcional 38 .
O conjunto destas ações pode levar a um bom resultado conseguindo
manter uma boa qualidade de marcha e postura e uso
de membro superior, porém podem ser insuficientes para
crianças em crescimento. Um tratamento disponível para esta
população nos últimos anos, com sucesso na redução da espasticidade
e melhora da amplitude articular, é a toxina botulínica
do tipo A 39 . A toxina botulínica do tipo A é uma das sete neurotoxinas
produzidas pela bactéria Clostridium Botulinum
(designados sorotipos A, B, C, D, E, F e G), sendo a única utilizada
na faixa etária pediátrica. Causa a denervação reversível
no músculo, pelo bloqueio da liberação de acetilcolina na junção
neuromuscular, levando a paralisia parcial ou completa do
músculo 40 . O efeito é transitório, pois a neurotransmissão é restaurada,
inicialmente pelo brotamento de novas raízes nervosas
41 . Os efeitos do tratamento com a TBA podem ser vistos
geralmente alguns dias após a aplicação e duram de 3 a 8
meses 42 . O bloqueio é realizado de forma intramuscular. A utilização
da eletroestimulação ou eletromiografia é a forma mais
eficaz de se localizar o músculo desejado. A técnica de aplicação
pela palpação não é precisa para localização dos pontos
motores. Se a estimulação elétrica for utilizada como guia se
recomenda o uso de anestesia inalatória por ser uma técnica
que causa muito desconforto para crianças 43 . A literatura mundial
apresenta duas apresentações da toxina botulínica do tipo
A como seguras e eficazes na população pediátrica: a americana
(BOTOX ® , Allergan, Irvine, CA, USA) e a inglesa
(Dysport ® , Ipsen, Slough, UK) 41,44,45 . As apresentações comerciais
possuem características próprias, orientação para diluição
diferentes e suas unidades não são intrercambiáveis. O intervalo
mínimo entre aplicações deve ser de três meses, com
intuito de evitar a formação de anticorpos e assegurar a resposta
do paciente a novos procedimentos com a TBA 46 .
Para Ward 47 a indicação única para tratar a espasticidade é
quando ela tiver efeito prejudicial causando impedimento ao
uso e, neste caso, demanda objetivos de tratamento muito
específicos. Todos os membros da equipe, incluindo o paciente
e seus familiares ou cuidadores, tem que ter claro o que está
sendo proposto e a mesma expectativa. O sucesso do tratamento
depende de uma equipe multiprofissional. A espastici-
119

Acta Pediatr Port 2011:42(3):117-22
Zonta MB et al. – Conduta na hemiplegia espástica
dade é uma perturbação de movimento e sua avaliação deve
considerar o paciente durante o movimento ou ação, além do
exame passivo. Os fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais
contribuem muito neste processo, tanto na observação como na
realização de avaliações funcionais específicas como a GMFM
e a escala Pediatric Evaluation Disability Inventory (PEDI) 48 .
O uso de TBA em pacientes com PC com o objetivo de diminuir
a espasticidade foi descrito pela primeira vez por Koman
et al. em 1993 49 e desde então, inúmeros estudos têm sido
publicados 40,50,51 mostrando que seu uso contribui para o
sucesso na reabilitação de crianças com PC. Até hoje, a maioria
dos estudos controlados e randomizados sobre os efeitos
da TBA tem sido voltado para o tratamento de membros inferiores,
incluindo os flexores plantares, flexores do joelho e
adutores do quadril em crianças com diplegia e hemiplegia.
Os autores tem utilizado diferentes instrumentos que avaliam
tanto a incapacidade como a função. Os dois maiores impedimentos
documentados tem sido a espasticidade e a limitação
na amplitude de movimento. O nível da função motora tem
sido avaliado observando a marcha ou considerando os resultados
de uma variedade de escalas motoras e funcionais 51 .
Bjornson et al. 48 recentemente documentaram os efeitos fisiológicos
e mecânicos da aplicação da TBA em gastrocnêmio de
crianças com PC diplégica. Seu estudo foi randomizado e
duplo cego numa população de 33 crianças e os resultados
funcionais foram observados através da escala GMFM, que
documentou melhora até por seis meses após a aplicação. A
análise da marcha em laboratórios especializados também tem
sido utilizada como parâmetro da melhora funcional após a
aplicação de TBA conforme observado no estudo de Ubhi
et al. 52 e Galli et al. 53 .
O manejo do membro superior na PC é com frequência complexo
e desafiador. Para que seja efetivo requer uma equipe
multidisciplinar envolvendo neuropediatra, ortopedista, terapeuta
ocupacional, fisioterapeuta, especialista em órteses e
cirurgião de mão. As intervenções geralmente tem como objetivo
a melhora funcional, cosmese e prevenção de contraturas
43 . Autti-Rämö et al. 54 descreveram sua experiência clínica
no tratamento do membro superior em 49 crianças sendo que
os objetivos de tratamento variaram entre funcionais, précirúrgicos
e para melhora da postura e cuidados. Eles observaram
melhor resposta funcional nas crianças sem contraturas
fixas, boa capacidade de aprendizado e alta motivação para o
treinamento. Speth et al. 55 avaliaram os efeitos da TBA na função
e performance motora de 20 crianças com PCHE em diferentes
períodos após as injeções. As crianças tratadas obtiveram
aumento significativo na extensão ativa do carpo com
diminuição do tônus nesta região. Neste estudo não foram
observados ganhos na performance motora. Já no estudo de
Lowe, Novak e Cusick 50 com injeções repetidas da TBA, em
conjunto com terapia ocupacional, foram observados melhora
no movimento e função motora no membro envolvido de
crianças com PCHE, ausência de efeitos colaterais e segurança
da dose que foi repetida a cada seis meses, durante 18
meses. Alguns estudos enfatizam a relação entre a menor
idade e a melhor resposta ao tratamento com TBA 56,57 . Tem
sido postulado que a TBA permite o aprendizado de padrões
de movimento mais normais 58 . A reeducação neuro-muscular
implicaria então num processo global de reabilitação precoce,
enfatizando o fortalecimento e uso ativo da musculatura antagonista
aos músculos bloqueados 59 .
Simões de Assis et al. 60 , no único trabalho publicado avaliando
o impacto do uso da TBA na qualidade de vida de
crianças com PC, observaram que tanto hemiplégicos, como
diplégicos e tetraplégicos apresentaram melhora nas dimensões
referentes à capacidade funcional. Em relação à dor e
conforto, o subgrupo com hemiplegia apresentou mudanças
na avaliação antes e depois, obtendo melhora destes índices, e
os autores sugerem que a dor é mais importante quando há
acometimento no membro superior, especialmente o punho
em flexão. Outro trabalho que mostra os benefícios da TBA
em pediatria, quer pela melhora em parâmetros funcionais
como de qualidade de vida é o de Rodrigues 57 . Ambos enfatizam
os raros efeitos adversos do uso da TBA.
A TBA tem custo elevado e alguns estudos tem considerado a
relação custo-beneficio desta intervenção como investimento.
Houltram et al. 61 consideram a TBA efetiva, segura e uma
modalidade aceitável de tratamento que está associada a apenas
um aumento modesto nos custos médicos por criança por
ano considerando os padrões australianos. Ela foi considerada
para este autor como valiosa e custo-efetivo para o manejo
conservador do pé equino em crianças com PC. Ruiz et al. 62
publicaram um levantamento retrospectivo de um coorte de
crianças com PC na Alemanha, que receberam (n = 107) ou
não (n = 107) injeções de TBA. O uso da TBA levou a uma
redução de 85% no número de crianças necessitando de cirurgia.
Além disto, os controles utilizaram mais recursos econômicos,
principalmente em dias de internação. O uso da TBA
liberou recursos para outras necessidades durante o primeiro
ano de tratamento e não foi observada piora clínica.
Vários estudos tem relacionado a diminuição da espasticidade
com uso da TBA com um ganho significativo na função
motora global 33,52,56 mas a abordagem isolada da espasticidade
pode não ser suficiente para mudar a trajetória motora de indivíduos
com déficits múltiplos, como por exemplo crianças
com PC do tipo hemiplégica espástica 63 .
No estudo de Zonta (2009) os lactentes com PCHE submetidos
ao tratamento precoce com TBA apresentaram ascensão
na Curva de Desenvolvimento Motor para Paralisia Cerebral
hemiplégica. A ascensão é associada, entre outros fatores, ao
controle precoce da espasticidade, associado ao treino funcional,
que proporcionou uma experiência sensório-motora mais
próxima ao normal, em um período crítico do desenvolvimento
neuropsicomotor, podendo, com maiores chances,
influenciar o aprendizado motor 63 . Numa segunda etapa do
mesmo estudo foram comparados o grupo que teve a espasticidade
tratada precocemente com um grupo que não recebeu
este tipo de tratamento sendo observados melhores resultados
funcionais no primeiro grupo considerando a GMFM, PEDI,
Curvas de Desenvolvimento Motor e Curvas de Referência
para Funcionalidade em Pediatria 64 .
Simões de Assis 65 enfatiza que a chave do sucesso no uso da
TBA parece ser uma avaliação apropriada e a seleção dos
pacientes. É importante conhecer em qual fase do desenvolvimento
psicomotor cada paciente está e ajustar os objetivos e
120

Acta Pediatr Port 2011:42(3):117-22
Zonta MB et al. – Conduta na hemiplegia espástica
planos terapêuticos individualmente. A autora muito provavelmente
estava enfatizando a habilidade clínica em avaliar
toda a constelação de alterações presentes na síndrome do
neurônio motor superior. Só a partir disto é possível selecionar
estratégias para cada uma das alterações e propiciar o
alcance de metas reais de reabilitação. Muitos indivíduos com
PCHE serão beneficiados pelo fortalecimento muscular,
treino funcional, estimulação neuro-sensorial e cognitiva,
concomitantemente a abordagem da espasticidade. O objetivo
de qualquer tratamento para crianças com PCHE é melhorar
sua função e proporcionar independência, ajudando-as a
desenvolver seu potencial dentro de um padrão o mais próximo
possível do normal. Para isto é necessária uma visão
maior da incapacidade, que considere não apenas a influência
dos componentes positivos e negativos resultantes da lesão do
primeiro neurônio, mas também a condição de atenção, percepção,
adaptação da criança ao seu déficit e aderência da
família ao tratamento 63 .
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122

0873-9781/11/42-3/123
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
ACTUALIZAÇÃO
A dor do paciente pediátrico no consultório dentário
Bárbara Lemos, Sara Rosa, Ana Roleira Marinho, Maria Joana Castro, Mário Lourenço, Casimiro de Andrade
Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto
Resumo
Uma questão cada vez mais actual e em debate relaciona-se
com a problemática da dor em idades pediátricas. Durante
muitos anos, a dor pediátrica foi menosprezada e talvez ainda
hoje seja ignorada ou desvalorizada pelos profissionais de
saúde. No entanto, sabe-se hoje que o sistema neurológico
relacionado com a transmissão da dor está totalmente completo
e funcional por altura do nascimento. No consultório
dentário, além da existência de quadros patológicos onde a
dor está presente, o próprio tratamento dentário é fonte geradora
de stress e ansiedade, o que vai influenciar a percepção
da dor pelo paciente, principalmente no paciente pediátrico.
Nesta revisão, abordam-se as diferentes visões sobre a dor
pediátrica, tentando enfatizar a perspectiva da criança e a
forma como esta experiencia a dor assim como as estratégias
que poderão ajudar o Médico Dentista durante a sua prática
clínica, na intervenção com a criança e família quando estas
são confrontadas com a situação de dor.
Nas últimas décadas, os avanços nas pesquisas relacionadas
com a dor em pediatria têm apresentado resultados promissores.
Assim, é primordial o reconhecimento da real importância
do controlo da dor em pediatria, sendo que os
Odontopediatras e os Médicos Dentistas na generalidade
devem estar cientes das consequências e implicações da dor
nas crianças. Para tal, existe uma panóplia de metodologias,
não só médicas mas também psicológicas, que contribuem
para o controlo das situações dolorosas em odontopediatria.
Palavras-chave: dor, criança, odontopediatria
Acta Pediatr Port 2011;42(3):123-8
Pain of the paediatric patient in the dental office
Abstract
An increasingly frequent dilemma is related with the pain in
pediatric ages. During many years, paediatric pain has been
underestimated and may still be ignored or undervalued by the
health care providers. However, it is now known that the neurological
system related to pain transmission is completed and
fully functional by the time of the birth. In the dental office,
besides the existence of pathologies where pain is present, the
dental treatments itself are a source of stress and anxiety,
which will affect the patient’s perception of the pain, especially
in the pediatric age.
We attempt to clarify the different views on pediatric pain,
trying to emphasize the child’s perspective and the way that
those patients experience the pain, as well as the strategies
that may help and provide practitioners with guidelines that
might be applied to their daily practices.
Over the past decades, tremendous progress has been made in
the assessment, prevention and treatment of pain. It is therefore
important to recognize the real importance of controlling
pain in children and the Pediatric Dentist and Dentists in general
should be aware of the consequences and implications of
pain in children. So, there is a whole range of methods, not
only medical but also psychological, which contribute to the
control of the painful situations in pediatric dentistry.
Key- Words: pain, children, paediatric dentistry
Acta Pediatr Port 2011;42(3):123-8
Introdução
Várias definições para o fenómeno da dor têm sido apresentadas,
sendo que a mais aceite actualmente foi proposta pela
International Association for the Study of Pain em que a dor é
definida como uma “experiência sensorial e emocional desagradável,
associada a dano presente ou potencial, ou descrita em termos
de tal dano” 1 . Esta definição reconhece a existência de um
componente subjectivo envolvendo associações entre elementos
da experiência sensorial e o estado aversivo provocado 2-4,6 .
Clinicamente, a dor apresenta-se sob a forma de sinais e sintomas
diversificados que pelo carácter subjectivo e idiossincrático,
dificultam a quantificação, diagnóstico e escolha do
tratamento a seguir pelo profissional de saúde 5,7 .
No paciente pediátrico, a questão da dor foi desvalorizada
durante muitos anos devido à crença errónea de que estímulos
Recebido: 10.06.2010
Aceite: 09.06.2011
Correspondência:
Bárbara Lemos
Av. Dr. Armando Gonçalves nº20 S609
3000-059 Coimbra
lemos_barbara@hotmail.com
123

Acta Pediatr Port 2011:42(3):123-8
Lemos B et al. – A dor no paciente pediátrico
dolorosos não eram perceptíveis pelas crianças 6,8 . Só nas últimas
duas décadas se estabeleceu claramente que o sistema
neurológico relacionado com a transmissão da dor está, na
altura do nascimento, completo e perfeitamente funcional 3,4,6 .
No consultório dentário, o Médico Dentista confronta-se diariamente
com crianças que manifestam sensações de dor. Essa
dor pode estar presente devido a um qualquer quadro patológico;
no entanto, está muitas vezes associada a um procedimento
realizado pelo próprio Médico Dentista. Reconhecendo-se
o medo e ansiedade que é atribuído aos tratamentos
dentários, é fulcral o ensino de estratégias de controlo de dor
e ansiedade, de modo a contribuir para uma atitude global
positiva relativamente aos cuidados de saúde, quer preventivos,
quer curativos 5-7,9 .
O presente artigo perspectiva uma visão actual do fenómeno
da dor pediátrica, objectivando abordar as estratégias não só
médicas, mas também psicológicas, que poderão ajudar o
Médico Dentista na sua prática clínica de odontopediatria.
Para concretizar este objectivo procedeu-se a uma revisão da
literatura procurando dar resposta a questões não conceptuais:
1º Até que ponto a literatura científica se interessa pelo tema
Dor em Pediatria?
2º Até que ponto retém as percepções da criança portadora
de Dor?
O suporte científico foi obtido numa pesquisa em livros da
especialidade e por uma consulta dos artigos nas bases de
dados Medline/Pubmed. Como palavras-chave, foram utilizados
os termos “pain”, “children” e “paediatric dentistry”. A
selecção dos estudos foi realizada tendo como critérios de
inclusão: artigo em inglês, espanhol ou português; apresentar
resumo e investigar aspectos relacionados com a problemática
da dor no paciente pediátrico; estudos publicados entre
Janeiro de 1990 e Outubro de 2009 (com maior ênfase aos
publicados nos últimos 10 anos), tendo sido também incluídos
estudos publicados em anos anteriores por serem considerados
relevantes para o enquadramento da questão. Foram
excluídos artigos que apresentavam apenas dados epidemiológicos
referentes à dor pediátrica, sem referência às questões
inerentes à nossa revisão.
Abordagem neurofisiológica e psicológica da dor
O estudo da dor tem gerado inúmeras discussões e controvérsias
entre os especialistas. São diversas as teorias que visam
explicar o mecanismo neurofisiológico da dor 2-4,10,11 ; no
entanto, nenhuma delas é considerada inteiramente apropriada
devido à complexidade e subjectividade inerente a
estes fenómenos. Das existentes, aquela que é provavelmente
a mais aceite e a que mais se enquadra na área da
Odontopediatria é a Teoria de Gate Control 4,5,11 , proposta por
Melzack e Wall, em que associa aos fenómenos neurofisiológicos,
os factores psicológicos envolvidos na percepção e
reacção à dor. Nesta teoria, os autores hipotetizaram a existência
de um “portão” ou comporta nas células da substância
gelatinosa da medula espinal que controla o fluxo dos sinais
de dor para o cérebro, ou seja, dependendo da interacção
entre os sinais vindos da periferia e os sinais dos tractos descendentes
do córtex cerebral, a informação pode ser conduzida
ou inibida 4,5,11-12 .
Seja qual for a natureza da mente, o mecanismo através da
qual ela age é o Sistema Nervoso sendo que, tal como afirmava
Pavlov, o organismo representa uma unidade funcional,
estabelecida graças ao sistema nervoso entre as suas actividades
externas e internas, isto é, entre a actividade que o liga
às condições do meio exterior e a actividade que se produz no
interior; o organismo constitui um todo no sentido da unidade
do psíquico e do somático 13 .
Assim, o comportamento da criança, em cada faixa etária, é o
reflexo da interacção do seu sistema nervoso com o meio
ambiente, sendo que, para que ocorra um normal desenvolvimento
neuropsicológico da criança é necessário ter em
conta não só a maturação própria do sistema nervoso central
(SNC) mas também o sistema de feedback interno (características
genéticas individuais) e o sistema de feedback externo
(interacção com o meio ambiente, família e sociedade) 4-6,10,11,14 .
É, portanto, a diferenciação progressiva do SNC, particularmente
do córtex, associada a um equilíbrio entre as funções
orgânicas (feedback interno) e as variáveis ambientais (feedback
externo), que determina o desenvolvimento neuropsíquico
da criança 3,6,10-12 .
Neste contexto, não podemos supor que todas as crianças
apresentam o mesmo tipo de comportamento perante as mesmas
situações. Diversas pesquisas têm demonstrado que,
perante os mesmos estímulos dolorosos, pessoas diferentes
vão reagir de forma diferente e que, a mesma pessoa, em diferentes
contextos, também pode reagir de forma distinta 11,12 .
Um denominador comum diz respeito à faixa etária 2,4-14 .
Apesar de não ser possível uma generalização absoluta, é possível
encontrarmos um padrão de regularidade no comportamento,
de acordo com a idade. É o desenvolvimento cognitivo
que vai determinar, em grande parte, o modo como a criança
vai assimilar, interpretar e reagir às situações dolorosas.
Partindo dos pressupostos de Piaget e da sua teoria de desenvolvimento
cognitiva 10,11 mostra-se que crianças mais pequenas
manifestam uma compreensão da dor caracteristicamente
pré-operatória, iniciando as acções com alguns reflexos que
gradualmente se vão transformando em esquemas sensório-
-motores. A partir do momento em que começam a adquirir a
capacidade de linguagem, começam a explicar os seus raciocínios
baseados em associações e classificações (exemplo: “o
dente dói porque comeu guloseimas”). Só após atingir o
período operacional concreto é que a criança progride para
uma compreensão lógica da realidade e já começa a entender
a existência de causas objectivas para os fenómenos que
vivencia. O período seguinte é o estádio das operações formais
e corresponde à fase em que o jovem adolescente
começa a coordenar as ideias, torna-se consciente do seu próprio
julgamento e procura usar a lógica dedutiva 6,9-13 .
A importância destas etapas baseia-se no pressuposto de que
a compreensão do desenvolvimento neurológico e cognitivo
da criança vai ajudar num melhor entendimento das necessidades
de cada criança, isto é, o profissional consegue comuni-
124

Acta Pediatr Port 2011:42(3):123-8
Lemos B et al. – A dor no paciente pediátrico
car com a criança numa linguagem condizente com o seu estágio
de desenvolvimento cognitivo e de acordo com o nível de
compreensão da realidade.
Ainda numa perspectiva psicológica, segundo Varni 6,15 , a compreensão
do fenómeno da dor infantil só pode ser verdadeiramente
entendido se partimos de um modelo complexo em que
temos de ter em conta:
– os antecedentes da dor, destacando-se a experiência passada
da criança com situações dolorosas;
– os concomitantes da dor, que podem estar associados ao
processo de desenvolvimento do conceito de dor;
– as consequências da dor na criança, que podem conduzir a
comportamentos disfuncionais psicológicos e sociais;
– os mediadores da percepção e do comportamento de dor,
onde se enquadram toda a predisposição biológica, familiar
e individual;
– e finalmente as estratégias de confronto que a criança utiliza
para lidar com o episódio doloroso.
Portanto, o dano tecidual não deve ser avaliado isoladamente
uma vez que a dor não resulta somente de uma associação
directa entre estímulos e percepção/sensação; pelo contrário,
os estímulos dolorosos, quando chegam ao SNC, podem ser
modulados por outros estímulos sensoriais ou por influências
próprias de cada indivíduo, determinando assim, a qualidade
e a intensidade da experiência dolorosa.
A criança no consultório dentário
O ambiente vivido no consultório dentário sempre foi associado,
desde tempos mais remotos, a situações de dor e desconforto,
que poderiam ser causadas não só pelas próprias
odontalgias mas principalmente pelos procedimentos realizados
pelo Médico Dentista 5,6,9,11,13,16 , aplicando-se estes receios
não só ao paciente adulto mas também ao pediátrico.
A clínica odontopediátrica exige do profissional, além do
conhecimento técnico científico, a capacidade de lidar com a
criança, de forma a conseguir realizar o tratamento. A visão
psicológica do paciente é então fundamental no processo de
conhecimento da criança pois permite que se faça uma imagem
do universo infantil que torne possível uma abordagem
psicossocial 5,6,11,16,17 . Assim, é importante integrar todas as
estratégias psicológicas num contexto de educação global de
modo a que a criança aprenda a ver o Médico Dentista como
um amigo e que os tratamentos dentários são experiências
diferentes mas fundamentais com repercussões não só na sua
saúde oral mas também sistémica.
De modo a sistematizar a abordagem das crianças no consultório
dentário é importante uma esquematização das variáveis
que ajudam o profissional de saúde. Assim, o objectivo passa
por maximizar as estratégias de um modo estruturado para que
possa haver uma universalização das atitudes dos profissionais
de saúde. Propomos que inicialmente seja tido em conta a
experiência individual de dor de cada criança; a etapa seguinte
consiste na avaliação propriamente dita dos fenómenos álgicos,
etapa que está dependente não só dos conhecimentos técnicos
do profissional mas também da sua sensibilidade e habilidade
pessoal. Finalmente, vamos proceder a uma revisão das
técnicas de abordagem e controlo da dor pediátrica.
A experiência individual da dor
Sabe-se que existem fortes determinantes que vão condicionar
a forma como as crianças experienciam a dor, dos quais se
destacam o nível de ansiedade, experiências passadas, a
influência e papel dos pais e a habilidade da criança em
enfrentar situações novas 4-6,9-13,17 .
Ansiedade vs Dor - Inevitavelmente, nos nossos consultórios,
o fenómeno da dor está intrinsecamente relacionado com o
medo e a ansiedade 5,6,11,17,18 , que podem estar associados quer a
experiências anteriores negativas, quer a crenças transmitidas
pelo núcleo de familiares e amigos 18,19 . Segundo um estudo,
Vassend 20 sugeriu que apesar de episódios reais de dor poderem
ocorrer durante os tratamentos dentários, os relatos de dor
devem ser encarados como construções cognitivas ou estereotipadas,
ou seja, as crenças que os pacientes apresentam em
relação ao Médico Dentista podem influenciar as reacções
perante os tratamentos. Assim, o Médico Dentista deve ter
consciência do impacto que o seu comportamento vai ter na
imagem que a criança constrói, de modo a tentar desmistificar
o medo que os pacientes infantis muitas vezes apresentam
perante o profissional de saúde. Um outro estudo recente
constatou uma prevalência de 9% de medo e ansiedade dentária
entre crianças e adolescentes 21 . Em relação aos procedimentos
dentários, não surpreendemente, os maiores receios
estão frequentemente relacionados com a anestesia, mais propriamente,
com o uso de agulhas e seringas 5,6,9,11,17,20-22 . É, portanto,
fundamental que o Médico Dentista dirija a sua atenção
para as influências intrapessoais de cada criança que podem
funcionar como fontes de diferenças individuais na forma
como estas reagem e encaram as consultas. Já em 1977,
Rachman afirmava que a experiência pessoal directa é a fonte
mais comum de medo e ansiedade 23 ; no entanto, experiências
desagradáveis vividas pelos seus familiares e fantasias vividas
pelas próprias crianças podem também ter grande influência.
Numa outra perspectiva, Versloot, em 2008, reportou que as
experiências anteriores têm grande influência nos tratamentos
subsequentes, no sentido em que o relato de dor numa
segunda consulta vai ser tanto maior, quanto maior tiver sido
a intensidade de dor sentida pela criança na primeira consulta
24 . Felizmente, o inverso também ocorre, isto é, se a
criança tiver um bom primeiro contacto com o Médico
Dentista, vai encarar as consultas seguintes com menos ansiedade
e, consequentemente, vai haver menos relatos de dor 25 .
Papel dos pais - Frequentemente, o comportamento da criança
e a sua percepção em relação aos tratamentos e à questão da
dor estão intrinsecamente relacionados com as angústias e
experiências vividas pelos pais 5,6,9,11,18,19 . Além desta questão,
temos de ter em conta as expectativas dos pais e o nível de
ansiedade em relação ao atendimento da criança. Se por um
lado a presença dos pais no consultório pode servir como um
reforço positivo para o comportamento da criança, o que se
verifica geralmente é que o nível de ansiedade dos pais pode
125

Acta Pediatr Port 2011:42(3):123-8
Lemos B et al. – A dor no paciente pediátrico
interferir negativamente. Nesta perspectiva, é importante que
o Médico Dentista faça uma avaliação do nível de angústia
parental de modo a conduzir o desenrolar da consulta sem
sobressaltos e deve ainda conversar com os pais de modo a
poder orientá-los e fornecer-lhes todas as instruções para ajudar
a conquistar a confiança da criança, fazendo com que os
pais participem mais activamente nas consultas.
Avaliação da dor
Um dos problemas mais desafiantes com que o Médico
Dentista se confronta na prática clínica consiste na medição e
avaliação da dor pediátrica. Apesar de ter à sua disposição
todos os conhecimentos fisiológicos envolvidos no evento
doloroso, o Médico Dentista tem de considerar todas as informações
provenientes da criança e familiares para estabelecer
a natureza e a gravidade do fenómeno álgico.
A dor, além de ser uma experiência subjectiva única, acarreta
um componente de comunicação que, no caso das crianças,
nem sempre é correctamente interpretado pelos adultos, o que
leva a uma subvalorização e a um subtratamento da dor infantil
5,6,11,26 . Existe actualmente uma panóplia de técnicas e instrumentos
de avaliação da dor pediátrica que vêm auxiliar na
interpretação adequada dos sinais dolorosos. No entanto, não
existe nenhum estudo que estabeleça uma única técnica para
todas as situações 5,6,16,27 . Cada situação deve então ser avaliada
não só de acordo com a natureza intrínseca do fenómeno
álgico mas também com a idade da criança, a sua maturidade
e a sua habilidade de comunicação 5,16,27 .
Relatório Verbal/Comportamental 5,6,8,11,22,24,27,28 - consiste na avaliação
do discurso da criança; atendendo às limitações muitas
vezes existentes, não só nas crianças mais pequenas, que apresentam
imaturidade cognitiva, mas também naquelas mais
velhas em que o vocabulário é ainda muito idiossincrático e
influenciado pelas suas experiências e vivências/cultura, é
necessário recorrer a uma metódica avaliação do comportamento,
sinais geralmente mais objectivos do que os auto-relatos
verbais, constatando-se todo o tipo de alterações comportamentais
que são indicativos de dor (choro, irritabilidade,
rigidez muscular, procura de conforto parental, entre outros).
Análise das Expressões Faciais 5,6,11,29,30 – a face humana constitui
um dos eixos fundamentais uma vez que a mímica facial das
emoções é inata, própria de cada indivíduo e baseada em
padrões que não dependem de experiências culturais, da vontade
pessoal ou do hábito 30 . É importante que o Odontopediatra
saiba reconhecer os “sinais faciais rápidos” nomeadamente, as
alterações no movimentos e tónus muscular, a temperatura e
coloração da pele, a dilatação das pupilas, a posição da cabeça,
a direcção do olhar e o encerramento dos olhos, rugas na testa,
compressão dos lábios, rigidez facial, a posição da comissura
labial voltada para baixo, entre outros, e que nos podem fornecer
informações importantes sobre a existência de dor 29,31,32 .
Escalas de Dor 5,6,11,24,27,28,32 – estes questionários visam a obtenção
de dados detalhados sobre a percepção das crianças em
relação às situações dolorosas assim como a verificação da
intensidade dos sintomas. São diversas as escalas disponíveis:
1. Questionário de Dor Pediátrica 5,6 (proposto por Varni,
Thompson e Hanson) –questionário completo para avaliação
das características sensoriais, afectivas e avaliativas
da dor através de uma avaliação cruzada entre pais e
crianças. É apresentado à criança uma linha horizontal de
10cm sem qualquer referência de números, apenas símbolos
adequados à idade (ex: caras alegres, neutras, tristes)
em que esta tem de indicar o ponto em que se situa
a dor sentida; no caso dos pais é apresentado um análogo
visual numerada ou descritiva, para estes assinalarem
uma estimativa da dor sentida pelos filhos. Utiliza-se
também um esquema do contorno do corpo em que a
criança assinala, segundo um determinado padrão de
cores, o local e a intensidade da dor. Finalmente, alia-se
uma relação de termos que caracterizam a dor.
2. Escala qualitativa de Beales 6,8,12,27,28 – apresenta 11 itens
que correspondem a sensações relacionadas com os
fenómenos álgicos (dor associada a um beliscão, a uma
queimadura, a uma pancada, etc).
3. Escala de faces de Wong-Baker 6,8,27 – é uma técnica simples,
fácil de aplicar e bem aceite pelas crianças e baseia-se
na verificação da intensidade dos sintomas (figura 1). A
partir desta escala, algumas alterações foram feitas de
modo a cativar ainda mais as crianças; por exemplo, no
Brasil, devido ao sucesso das histórias de banda desenhada
da Mónica e do Cebolinha, alguns autores adaptaram a
escala com as imagens destas personagens (Figura 2).
Figura 1 – Escala de faces de Wong-Baker 6 . Escala visual analógica
para avaliação da dor na criança.
Figura 2 – Adaptação da Escala de faces (de avaliação da dor) de
Wong- Baker 6
Abordagem e controlo da dor pediátrica
O reconhecido subtratamento da dor com especial incidência
em idades pediátricas tem como principal denominador
comum a falta de sensibilização e formação dos profissionais
de saúde no que concerne à multidimensão dos fenómenos
álgicos. Daí que urge a necessidade de uma correcta educação
dos profissionais de saúde, de modo a poderem ajudar a controlar
e minimizar a dor no paciente infantil.
126

Acta Pediatr Port 2011:42(3):123-8
Lemos B et al. – A dor no paciente pediátrico
Na última década, os avanços farmacológicos têm sido muito
importantes na terapêutica pediátrica, acompanhando as
mudanças de conhecimentos e atitudes sobre dor infantil e as
suas consequências, e permitindo um tratamento mais seguro
e adaptado a todas as idades 5,6,11,12,31 . Actualmente, várias técnicas
são usadas e que passam pelo uso de analgesia, anestesia
tópica, anestesia local, sedação consciente e em casos mais
severos, anestesia geral.
Não obstante, sendo a dor um fenómeno multifactorial,
parece-nos que o seu controlo não pode ser encarado meramente
como uma tarefa farmacológica. Além do conceito de
modulação da dor, existe uma variedade de atitudes educacionais
e de estratégias de intervenção psicológica que podem ter
um efeito sinérgico com as terapêuticas medicamentosas e,
desse modo, contribuir para o controlo da dor 5,6,11,12,18-21,25 .
Assim, no âmbito da psicologia, existem estratégias e técnicas
que podem auxiliar o Médico Dentista na sua relação com as
crianças. Aliado à necessidade de um ambiente calmo, é
importante a utilização de técnicas de distracção 5,6,11 , que
visam proporcionar à criança uma visão atractiva de todos os
procedimentos de modo a minimizar o medo/ansiedade préexistente.
O objectivo é então a transposição da consulta de
odontopediatria para um mundo de fantasia, adequada à idade
de cada criança. Sabe-se que um dos principais motivos de dor
e receio nas consultas de medicina dentária centra-se no acto
da anestesia; porém, existem técnicas de distracção, nomeadamente
através de histórias, músicas, contar até 10, entre
outras, que podem induzir a criança numa história diferente da
tradicional picada de agulha 5,6,11,12,18-21,25 .
Conclusão
Durante muitos anos, os mecanismos relacionados com a dor
permaneceram obscuros sendo que a questão da dor no
paciente pediátrico constitui ainda um verdadeiro desafio para
o Médico Dentista. No entanto, com os mais recentes avanços
e o significativo crescimento no campo de estudo da dor
pediátrica, os resultados parecem promissores.
Actualmente, fruto de estudos e investigações, conseguimos
já esclarecer diversos parâmetros relacionados com os fenómenos
álgicos; não obstante existe ainda um vasto caminho a
percorrer tendo em conta a abrangência desta questão.
A interpretação que as crianças dão aos fenómenos álgicos e
a forma como os manifestam diferem do paciente adulto,
tanto em qualidade como em intensidade, advindo daí a
importância de um estudo direccionado a esta população, não
esquecendo que abrange diferentes faixas etárias, cada uma
com as suas características próprias no que diz respeito quer
ao seu desenvolvimento neuropsíquico quer à percepção multidimensional
da dor.
Comprovou-se então que o conhecimento dos componentes
psicológicos da dor veio permitir a ampliação dos procedimentos
de controlo da dor nos pacientes pediátricos, dos
quais se destacam, as estratégias de distracção. No entanto,
estas estratégias só serão eficazes quando englobadas num
contexto em que a criança reconhece o Médico Dentista
como um amigo.
É o estudo e a vivência da psicologia, associada aos conhecimentos
médicos, que nos poderá orientar a conduzir a criança
sob os nossos cuidados, cada uma na sua individualidade, para
que no final do percurso tenhamos uma criança segura e confiante.
Pressupõe-se então o envolvimento de equipas multidisciplinares,
aliando a Psicologia com a Medicina e a
Medicina Dentária, com vista a um melhor atendimento do
paciente pediátrico.
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0873-9781/11/42-3/129
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
IMAGENS EM PEDIATRIA
Sinal de Darier – um sinal diagnóstico a não esquecer!
Luísa Neiva Araújo 1 , Isabel Couto Guerra 1 , Sofia Magina 2
1. Serviço de Pediatria, Unidade Hospital Maria Pia, Centro Hospitalar do Porto
2. Serviço de Dermatologia, Hospital S. João, Porto
São apresentadas imagens de uma lactente, com antecedentes
irrelevantes. Aos três meses foi notada uma lesão cutânea
única no dorso do pé, com crescimento indolente, mais evidente
após o banho ou quando friccionada directamente, com
registo de um episódio de progressão para vesícula, após fricção
vigorosa (Figuras 1, 2 e 3). O restante exame era normal.
Perante as características clínicas foi feito o diagnóstico de
mastocitoma cutâneo solitário.
Figura 1 – Lesão cutânea no dorso do pé, com dimensões de 0,5x1cm, arredondada, hiperpigmentada, tonalidade vermelho-acastanhada.
Recebido: 23.08.2011
Aceite: 09.09.2011
Correspondência:
Fernanda Rodrigues
Serviço de Urgência
Hospital Pediátrico de Coimbra
Av. Bissaya Barreto
3000-075 Coimbra
frodrigues@hpc.chc.min-saude.pt
129

Acta Pediatr Port 2011:42(3):129-31
Araújo LN et al. – Sinal de Darier
Figura 2 – ,Lesão cutânea em maior ampliação, visualizando-se superfície em “pele de laranja”,bordos irregulares e limites bem definidos.
Figura 3 – Progressão da lesão para vesícula, após fricção mais vigorosa e sustentada (Sinal de Darier). Posteriormente, constatada resolução
espontânea, retomando a configuração inicial.
A mastocitose engloba um conjunto heterogéneo de patologias
caracterizadas por acumulação de mastócitos na pele, com ou
sem envolvimento de outros órgãos/sistemas 1 . A forma cutânea
divide-se em quatro subtipos: urticária pigmentosa, mastocitoma
solitário (MS), telangiectasia macular eruptiva e mastocitose
difusa. O MS representa aproximadamente 10% dos casos
130

Acta Pediatr Port 2011:42(3):129-31
Araújo LN et al. – Sinal de Darier
de mastocitose na infância e consiste numa lesão única (no
máximo cinco). As lesões, em forma de nódulos ou placas e
com diâmetro entre 0,5–3cm, apresentam superfície lisa ou em
“pele de laranja”, hiperpigmentada, com bordos bem definidos
e irregulares. As lesões, de aparecimento até aos dois anos, são
assintomáticas, excepto quando friccionadas, em que se desenvolve
uma reacção inflamatória local com eritema, edema, prurido
e por vezes vesículas 2 . Esta urticarização é causada pela
desgranulação dos mastócitos e denomina-se Sinal de Darier.
Este sinal é patognomónico da doença, sendo positivo em cerca
de 90% dos casos. O MS habitualmente não necessita de tratamento,
sendo o prognóstico bom com involução espontânea 3 .
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Nelson Textbook of Pediatrics.19th ed. Philadelphia: WB
Saunders Company; 2011; 2280-2282.
131

0873-9781/11/42-3/132
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
CARTA AO DIRECTOR
Revista de Medicina da Criança e do Adolescente. Porquê?
Fernando Cardoso Rodrigues
Carta
Exmo. Sr. Director da Acta Pediátria Portuguesa, Prof. Videira
Amaral e Meu Caro Amigo
A “Convenção sobre os direitos da criança” (Nações Unidas,
1989) é o texto ético-jurídico mais relevante que rege o
assunto, assinado por todos os países (excepto E.U.A. e
Somália) e por muitos considerada a Magna Carta das crianças
(ver A. Reis Monteiro em “Direitos da Criança: era uma
vez...”; Edições Almedina, 2010), e define criança, no Artº 1º,
como “todo o ser humano menor de 18 anos, salvo se, nos
termos da lei que lhe for aplicável, atingir a maioridade mais
cedo”. Ou seja, a adolescência é um subgrupo etário dentro
daquela definição.
Em Portugal, durante muito tempo, a Pediatria tratou as crianças
até muito antes dos 18 anos mas, depois de uma luta mantida,
conseguiu ser a especialidade médica responsável pela
adolescência. Não cabe no âmbito desta carta dizer se isso foi
uma atitude bem estruturada ou não, mas adivinho que o referido
subtítulo da nossa APP talvez reflicta alguma “má consciência”
da pediatria portuguesa. Mas vamos adiante, até porque
o conceito estava certo e, com o evoluir dos tempos,
mormente no desenvolvimento e na doença crónica, confirmou-se
a correcção daquele.
Mas, multiplicando as palavras, multiplicam-se os problemas,
se não tivermos rigor no seu uso. E o conceito de “jovem” não
veio ajudar muito ao “baralhanço” pois o grupo etário dos 18-
21 (ou, segundo alguns, 24) anos aparece agora no léxico de
muita gente ao falar da... criança. Para isso basta ler “Pobreza
Infantil: Realidades, Desafios, Propostas” (Org. de Manuel
Jacinto Sarmento e Fátima Veiga; Edições Húmus, 2010),
onde muita daquela confusão prejudica o entendimento dos
conteúdos. Ao contrário, e honra lhes seja feita, as Comissões
de Protecção da Criança e do Jovem estão designadas de
forma adequada.
Termino por aqui. A minha proposta é que o subtítulo da APP
fique tão só: Revista de Medicina da Criança. Embora não me
custe aceitar que possa ser Medicina da Infância e da
Adolescência. Agora da forma semi-redundante como está,
acho que não, até porque a APP é emblemática da nossa
Sociedade e não pode ser negligente em relação às palavras
que utiliza e ao seu significado.
Com os melhores cumprimentos e um abraço amigo
Fernando Cardoso Rodrigues
Pediatra
Post-Scriptum - O problema, para mim, não é se o adolescente
é criança ou não (se calhar até não é…) mas, se está
dentro da Pediatria (“paidos” grega…), então é-o e não necessita
ser relevado dentro do “corpo” total. E então o “infante”?
(horrorosa palavra esta!)…
Bom, aguardemos a discussão. Ao seu dispor e, mais uma vez,
grato pela atenção.
Fernando C. Rodrigues
Resposta
Exm.º Senhor Dr. Fernando Cardoso Rodrigues
Meu caro Amigo e Colega,
Agradeço, em nome pessoal e do Conselho Editorial a sua
carta, que contribui para enriquecer os conteúdos da Acta
Pediátrica Portuguesa (APP). Levanta uma questão, não só
pertinente, mas também curiosa, relacionada com «o nome
das coisas». Talvez um filólogo pudesse afirmar a este respeito
que o assunto em causa – o subtítulo da APP – é uma
gíria, isto é, linguagem própria de um grupo profissional
(neste caso dos pediatras) com a finalidade de se obter maior
valor expressivo 1 .
Relativamente ao dito subtítulo «Revista de Medicina da
Criança e do Adolescente» com o qual não concorda, cumpreme
salientar que o mesmo surgiu pela primeira vez quando a
APP sucedeu à anterior Revista Portuguesa de Pediatria
(RPP) em edição que traz um editorial a propósito, assinado
por Maria de Lurdes Levy 2 .
Estávamos numa época em que era considerado imperioso
chamar a atenção da comunidade pediátrica para um
Recebido: 02.08.2011
132

Acta Pediatr Port 2011:42(3):132-3
Rodrigues FC – Revista da Criança e do Adolescente. Porquê?
período da vida - a adolescência - que em muitos países já
pertencia ao pelouro assistencial da Pediatria. Lembro-me
de que, quando iniciei a formação pós-graduada em
Pediatria (1968) o âmbito desta área da Medicina terminava
pelos 10 anos e a adolescência era «terra de ninguém»: os
adolescentes eram «empurrados» pelos pediatras para os
médicos de adultos e vice-versa 3,4 .
Mais tarde, com o empenho de muitos pediatras entrou-se
numa fase que precedeu a criação da competência em
Medicina do Adolescente e a respectiva Secção na SPP 5 .
Entretanto, algumas revistas internacionais passaram a adoptar
as palavras « criança e adolescente», não como subtítulo,
mas como título. Exemplificando: Archives of Pediatrics &
Adolescent Medicine (sucedendo à American Journal of
Diseases of Children), e Child and Adolescent Psychiatric
Clinics of North America, Journal of Pediatrics and
Adolescent Medicine. Por outro lado, a revista britânica
Archives of Disease in Childhood assume-se como “an international
peer-reviewed journal for health professionals and
researchers covering conception to adolescence”.
Ainda a propósito da questão levantada, entendo que é de
elementar justiça citar um documento histórico intitulado
Pediatria em Portugal anos 80. A iniciativa partiu do então
Presidente da Sociedade Portuguesa de Pediatria (SPP) A.N.
Torrado da Silva, sendo Secretário Geral o signatário desta
carta – resposta (JMVA); houve discussão ampla entre
pediatras, a qual teve lugar no decurso duma assembleia
geral. Elaborado entre 19-1-1981 e 7-3-1981, o documento
escrito, que existe na biblioteca da sede da SPP em Lisboa,
teve a coordenação de Fernanda Sampayo por convite do
Presidente. Fizeram parte do grupo de trabalho encarregue
de «analisar os problemas da Pediatria em Portugal», H.
Carmona da Mota, José M. Palminha, Luiz Espinosa, M.
Conceição Rendeiro e Nicolau da Fonseca. Como dizia o
meu saudoso amigo e colega de curso A. Nuno Torrado da
Silva, era preciso «arrumar a casa…». 6
Ora, o primeiro objectivo deste importante documento, que
merece ser revisitado, era estabelecer a definição (moderna)
de Pediatria. Ficou então escrito que Pediatria é a «Medicina
Integral do período evolutivo da existência humana que vai
desde a concepção até ao final da adolescência». É esta definição
que tenho seguido e tenho transmitido às novas gerações
7 , entendendo-a como pragmática e consentânea com a
biologia do desenvolvimento, a qual não se compadece com
barreiras etárias estanques. Claro que também compreendo
que se torna importante definir regras no contexto da organização
dos cuidados a prestar em função de grupos etários.
Reportando-nos, por fim, ao artº 1 da Convenção Sobre os
Direitos da Criança que considera «Criança todo ser humano
menor de 18 anos», desconheço a respectiva versão original
em língua não portuguesa. Sem perverter o sentido da ideia,
atrevo-me a especular que poderia ter havido uma adaptação
frásica substituindo a palavra criança, por grupo etário
pediátrico ou, do âmbito da pediatria. De facto, o uso corrente
de numerosos termos médicos nem sempre corresponde
à forma exigida pelo rigor linguístico, atendendo à etimologia;
e já nos referimos antes às chamadas gírias, que são
admissíveis. 8,9
Sumariando, admito que estão criadas as condições com muitos
ingredientes que poderão fomentar uma discussão mais ampla
sobre a pertinência, ou não, de retirar o subtítulo questionado. O
Conselho Editorial teria o maior empenho em receber mais
contributos dos leitores para reflexão sobre a ideia exposta.
Reiterando os agradecimentos pela oportunidade que nos proporcionou,
envio-lhe amistosos cumprimentos e o testemunho
de grande admiração.
João Manuel Videira Amaral
Director da APP
app@spp.pt
Post-Scriptum - Agradeço muito reconhecidamente à Prof.ª
Maria de Lourdes Levy e aos Colegas que integram o Conselho
Editorial da APP (António Gomes, Guiomar Oliveira, Jorge
Amil Dias e Luís Pereira da Silva) o apoio inestimável em
ideias e sugestões.
Referências
1. Videira-Amaral JM. A pureza e os vícios da linguagem biomédica.
Acta Pediatr Port 1997;28:469-72.
2. Levy ML. Editorial. Acta Pediatr Port 1995;26: 5.
3. Levy ML. Comunicação pessoal. Lisboa, Junho de 2011.
4. Osório LC. Medicina do Adolescente. Porto Alegre/Brasil: Artes
Médicas; 1982.
5. Fonseca H. Compreender os Adolescentes - Um Desafio para pais e
Educadores. Lisboa: Editorial Presença; 2002.
6. Sampayo F, Carmona da Mota H, Palminha JM, Espinosa L, Rendeiro
MC, Fonseca N. Pediatria em Portugal anos 80. (Grupo de Trabalho
criado pela Direcção da SPP-18/1/81 - 7/3/81). Lisboa: Biblioteca da
sede da SPP; 1981.
7. Videira-Amaral JM .Introdução à Clínica Pediátrica In: Videira-
Amaral JM, ed. Tratado de Clínica Pediátrica. Lisboa: Abbott (edição
não comercial); 2008: 2-23.
8. Sá-Nogueira R. Dicionário de Erros e Problemas de Linguagem.
Lisboa: Clássica Editora; 1995.
9. Pearn J. Paediatrics : the etymology of a name. Arch Dis Child 2011;
96:759-63.
133

0873-9781/11/42-3/134
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
NOTÍCIA
Fundação Realizar um Desejo (MAKE-A-WISH em Portugal)
Deolinda Barata
Membro do Conselho de Administração da Fundação Realizar um Desejo
A Fundação Realizar Um Desejo, afiliada portuguesa da
Make-A-Wish®Internacional, tem como missão realizar
desejos de crianças e jovens, entre os 3 e os 18 anos, com
doenças graves, progressivas, degenerativas ou malignas, para
lhes proporcionar um momento de alegria e esperança.
Para uma criança gravemente doente, ver o seu desejo realizar-se
significa que nada é impossível, significa recuperar a
Esperança e a Força para continuar a lutar, significa poder
esquecer por uns momentos a sua doença e ser simplesmente
uma Criança. A experiência do desejo é, frequentemente, uma
fonte de inspiração para as crianças que se submetem a tratamentos
médicos difíceis e uma verdadeira força para os ajudar
a superar os obstáculos.
Como foi criada
A criação da Make-A-Wish® remonta a 1980, em Phoenix,
no Estado do Arizona, nos EUA, quando uma criança de 7
anos, Chris Greicius, adoeceu com leucemia. O seu desejo era
ser polícia por um dia.
Um grupo de agentes do Departamento de Polícia do Arizona
decidiu proporcionar-lhe a realização do seu desejo, oferecendo-lhe
um uniforme feito à sua medida, um capacete, um
distintivo, e ainda uma viagem de helicóptero. A felicidade
daquela criança ao realizar o seu desejo serviu de inspiração a
um grupo de pessoas liderado pela mãe do Chris para criar o
que é hoje a Make-A-Wish®. A Fundação Make-A-Wish
Internacional realiza os desejos de crianças e jovens que têm
a sua vida em risco com doenças graves, para lhes levar esperança,
força e alegria. A Fundação Make-A-Wish tornou-se na
maior organização de realização de desejos do Mundo. A
Make-A-Wish Foundation of América realiza os desejos de
crianças nos Estados Unidos da América através de 65 filiais.
A Fundação Make-A-Wish Internacional realiza os desejos de
crianças fora do território dos EUA, presente em mais de 35
países, nos 5 continentes.
Com a ajuda da generosidade de doadores e de mais de 30.000
voluntários, a Fundação Make-A-Wish já realizou mais de
225.000 desejos em todo o mundo, desde o seu inicio.
Em cada 30 minutos algures no Mundo a MAKE-A-WISH
realiza um Desejo.
A Make-A-Wish foi reconhecida recentemente pela ONU
como sendo uma das organizações de beneficência mais
conhecida e respeitada a nível mundial.
MAKE-A-WISH em Portugal
A Fundação Realizar um Desejo foi instituída a 17 de Abril de
2007 e reconhecida pela Make-A-Wish® Internacional a 11
de Junho de 2007. A Fundação é uma Instituição Particular de
Solidariedade Social.
Na sua sede, em Lisboa, trabalham duas pessoas diariamente
e conta ainda com o apoio de 100 voluntários, que colaboram
activamente com a Make-A-Wish como Realizadores de
Desejos. Os voluntários são uma mais-valia fundamental para
a realização da missão da MAKE-A-WISH.
A Fundação Realizar um Desejo assenta em cinco valores que
considera fundamentais: a Força; a Partilha; a Esperança; a
Alegria; a Imparcialidade e a Discrição. A Força, ao ajudar a
despertar a energia que cada criança tem dentro de si para combater
uma doença inesperada e violenta. A Partilha, ao ir ao
encontro da forma de pensar e de sentir das crianças para, com
elas, fazer um caminho de esperança e determinação. A
Esperança, ao transmitir uma mensagem de confiança no futuro,
na superação das dificuldades e na possibilidade de viver
melhores momentos proporcionados pela realização de um
Desejo. A Alegria, ao possibilitar a vivência de uma experiência
inesquecível, determinada pela criatividade da criança, que a
anima e a enriquece de emoções e recordações positivas na sua
vida e na da sua família. A Imparcialidade, pela preocupação
com a felicidade da criança sem distinção de sexo, raça, credo,
nacionalidade ou condição económica e social. Na Discrição, ao
respeitar o direito à privacidade das crianças e das suas famílias.
A candidatura à realização de um desejo parte da criança ou
familiar, ou do seu médico. Se o médico e a família derem autorização
para a realização do desejo, uma equipa de voluntários
da Fundação inicia o processo de planeamento e preparação até
à sua concretização. Poderão ser elegíveis os desejos de crianças
Correspondência:
MAKE-A-WISH Portugal
Avenida Fontes Pereira de Melo, 6 – 3º
1050 - 121 Lisboa
info@makeawish.pt
134

Acta Pediatr Port 2011:42(3):134-5
Barata D – MAKE-A-WISH em Portugal
e jovens, entre os 3 e os 18 anos de idade, que não tenham recebido
a concessão de um desejo de outras organizações e cuja
doença se enquadre dentro da lista de doenças elegíveis pela
MAKE-A-WISH (lista disponível em www.makeawish.pt). O
médico assistente terá sempre que autorizar a realização do
desejo da criança. A Fundação também dá a sua aprovação
quanto à realização do desejo em causa.
A Fundação Realizar um Desejo não põe limites à fantasia da
criança e faz todos os possíveis para realizar o “seu” desejo,
que pode ser: encontrar-se com alguém famoso, querer fazer
uma viagem, ser “alguém” por um dia, receber um objecto,
etc. Para isso, o trabalho de preparação é grande, desde contactar
as personalidades, organizar as viagens (dando especial
atenção às condições físicas da criança) e planear tantas
outras actividades.
Pertencer a uma organização internacional, de âmbito universal
como a Make-A-Wish® Internacional, permite uma maior
eficiência e também a possibilidade de realizar desejos fora do
País. No entanto, o desejo de uma criança portuguesa é totalmente
organizado e financiado pela Fundação Realizar um
Desejo, que presta também apoio a outras afiliadas, quando
esteja em causa a realização dos desejos de crianças estrangeiras
em território português.
Actualmente a MAKE-A-WISH Portugal trabalha em parceria
com o Instituto Português de Oncologia Francisco
Gentil em Lisboa, com o Hospital Santa Maria, Hospital
Santa Cruz, Hospital de Dona Estefânia, Hospital Garcia de
Orta, Hospital Amadora Sintra, Hospital Pediátrico
Coimbra e Instituto Português de Oncologia no Porto. Até
ao final do ano contamos estar presentes nos Hospitais de
Faro e Portimão, bem como no Hospital de S. João no
Porto. Até hoje foram realizados 65 desejos e cerca de 45
aguardam realização. Temos como objectivo realizar 60
desejos em 2011.
135

0873-9781/11/42-3/XLV
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
NOTÍCIAS
Calendário de Eventos Nacionais e Internacionais
MAIO 2011
• V Reunião do Departamento de Pediatria do Hospital Prof.
Doutor Fernando Fonseca, EPE. Amadora, 5-6/5/11 (Sofia Heleno,
tel. 214348299, fax 214348292, sec1.ngm@hospital-as.pt)
• XIX Jornadas de Pediatria. Viana do Castelo, 6-7/5/11
(jornadaspedviana@gmail.com)
• Curso de Tuberculose na Criança e Adolescente. Lisboa, 6-7/5/11
(Paula Belmonte e Pedro Mendes, pedpneumo@gmail.com)
• 2nd European on Pediatric and Neonatal Cardiac Intensive Care
Conference. Montreux, Suíça, 4-7/5/11 (www.epncic.com)
• III Jornadas de Pediatria do Hospital de Reynaldo dos Santos.
Arruda dos Vinhos, 13/5/11 (Isabel Freitas, tel. 263285856,
916808572, jornadaspediatriahrs@gmail.com)
• Perfis Funcionais em Desenvolvimento Humano. Óbidos, 13-14/5/11
(Teresa Condeço, tel. 960016880, geral@nasturtium.com.pt)
• Reunião Anual da Sociedade de Hematologia e Oncologia
Pediátrica, SPP. Lisboa, 14/5/11 (Gabriela Caldas, tel. 965023975,
mgcaldas@ipolisboa.min-saude.pt)
• XXII Encontro Nacional de psiquiatria da Infância e Adolescência.
Porto, 18-20/5/11 (Bárbara Romão, babara.romao@chvng.min-saude.pt)
• XII Jornadas Nacionais de Infecciologia Pediátrica. Braga,
19-21/5/11 (em breve disponível)
• XL Jornadas Nacionais de Neonatologia. Coimbra, 26-27/5/11
(ASIC, tel. 239482000, congressos@asic.pt, www.asic.pt)
• XL Jornadas Nacionais de Neonatologia. Cursos teórico-práticos
satélite: I. Dor no recém-nascido; II. aEEG. Coimbra, 28/5/11
(ASIC, tel. 239482000, congressos@asic.pt, www.asic.pt)
• Fetus as a Patient. Taormina, Itália, 26-28/5/11 (MCA Events,
tel. +390234934404 - ext. 206, fax +390234934397, mantero@mcaevents.org)
• III Curso de Hematologia Pediátrica. Lisboa, 28/5/11 (Paula
Belmonte e Pedro Mendes, hematopediatria@gmail,com)
JUNHO 2011
• IV Curso de Endocrinologia Pediátrica - Parte I. Luso, 2-3/6/11
(ASIC, tel. 239482000, congressos@asic.pt)
• II Jornadas de Pediatria de Aveiro e Viseu. Aveiro, 2-4/6/11
(Intendis, teresa.batista.tb@bayer.pt)
• Curso de Nutrição Pediátrica para Internos de Pediatria - 3º e 5º
anos. 2-4/6/11 (carlamaria.caseiro@pt.nestle.com)
• Evidence-based Neonatology - today and tomorrow. Estocolmo,
Suécia, 2-5/6/11 (http://ebneo.org/wp/index.php/registration/)
• 2nd Summer School of the European Society for Pediatric
Dermatology (ESPD). Grécia, 3-6/6/11 (Congress Organizing Bureau,
Erasmus Conferences Tours & Travel S.A., tel. +302107257693,
fax +302107257532, register@espdsummerschool2011.org)
• 29th Annual Meeting of the European Society for Paediatric Infectious
Diseases (ESPID). The Hague, Holanda, 7-11/6/11 (Kenes International,
tel. +41229080488, fax +41229069140, espid@kenes.com)
• Neonatal Nutrition and Gastroenterology. Jerusalém, Israel,
14-16/6/11 (Dr. Ruben Bromiker, tel. +972(0)508685154,
fax +972(0)2/ 655-5998, bromi@szmc.org.il)
• XXVIII Curso de Pediatria Ambulatória. Coimbra, 16-17/6/11
(ASIC, tel. 239482000, congressos@asic.pt)
• Curso de Oftalmologia Pediátrica para Pediatras e Clínicos
Gerais. Coimbra, 18/6/11 (Gabriela Figueiredo, tel. 239701182,
fax 239826665, gabriela@huc.min-saude.pt)
• 5th Europediatrics. Viena, Áustria, 23-26/6/11 (C&C International,
Professional Congress Organiser, tel. +302106889130,
fax +302106844777, europaediatrics2011@candc-group.com)
• CIPP X: 10th International Congress on Pediatric Pulmonology.
Versailles, França, 25-27/6/11 (Anne F. Bidart, cipp@cipp-meeting.org)
• Nutrition and Gastroenterology. Jerusalém, Israel, Junho/11
(Ipokrates, tel. +496214106134, fax +49621410680134,
ipokrates@mcon-mannheim.de, www.ipokrates.info)
• IPOKRaTES Clinical Seminar: Care of very-low and
extremely-low birthweight infants. Nenan, China
(IPOKRaTES, tel. +496214106134, fax +49621410680134,
ipokrates@mcon-mannheim.de, www.ipokrates.info)
• IX Seminário de Neonatologia – Serviço de Neonatologia
do Hospital de São João, EPE. Porto, 31/6-1/7/11 (tel. 225512100 –
ext. 1418, aurora@med.up.pt)
• XVIII Reunião do Anuário do Hospital de Dona Estefânia. 29/6/11
(Muris Congressos, tel. 229476847, congressoapm2011@muris.pt,
anuario.hde@chlc.min-saude,pt)
• Congresso da Área de Pediatria Médica do Hospital Dona
Estefânia, CHLC. Lisboa, 30/6-2/7/11 (Muris Congressos,
tel. 229476847, congressoapm2011@muris.pt)
• IX Seminário de Neonatologia “Estratégias Neuroprotectoras -
da Sala de Partos à UCIN. Porto, 30/6-1/7/11
(seccao.neonatologia@gmail.com)
JULHO 2011
• II Encontro de Neurodesenvolvimento da Cova da Beira.
Covilhã, 1/7/11 (Liliana Brito, tel. 275330000, ext. 14500,
neurodesenvolvimento@chcbeira.min-saude.pt, www.neurodesenvolvimentochcb.wordpress.com)
• 7th Course in Practical Parenteral Nutrition in Paediatrics.
Londres, Reino Unido, 14-15/7/11 (apg@kenes.com,
www.a-p-g.org/courses/ifc/Pages/Registration.aspx)
• Curso de Verão 2011 da SPP. Luso, 15-17/7/11 (Maria Júlia Brito,
SPP, tel. 217574680, fax 217577617, secretariado@spp.pt)
SETEMBRO 2011
• 1st International Pediatric Conference of Pediatric Cardiology.
Alexandria, Egipto, 1-3/9/11 (www.pedevent.com/ypt)
• Hands-on course: Pediatric Endoscopy. Braga, 8/9/11
(henedinaantunes@gmail.com)
• 4º Curso de Simulação Avançada em Pediatria. Braga, 14/9/11
(miguelfonte@gmail.com)
• Pediatric Cardiology. La Spezia, Itália, 15-17/9/11 (Prof.
Stefano Parmigiani, tel. +393288187201, fax +39187533021,
steparmi@inwind.it)
• X Jornadas do Serviço de Pediatria do Hospital de Faro. Faro,
22-23/9/11 (Sílvia Prazeres, tel. 289001922, fax 289001924,
pedfaro.jornadas2011@gmail.com)
• III Curso de Imagiologia no SNC da Secção de Neonatologia
da Sociedade Portuguesa de Pediatria. Aveiro, 23-24/9/11 (Teresa
Ribeira, tel. 213184101, seccao.neonatologia@gmail.com)
• 14as Jornadas de Pediatria - HPP Hospital de Cascais. Cascais,
29-30/9/11 (Anabela Vicente, tel. 214653000, 963378804,
anabela.coelho.vicente@hpphospitaldecascais.pt)
XLV

Acta Pediatr Port 2011:42(3):XLV-VII
Notícias
• 5º Curso de Formação em Neuropediatria - Paralisia Cerebral.
Coimbra, 29/9/11 (secretariado.spnp@gmail.com)
• APG - Practical Paediatric Gastroenterology Course. Londres, Reino
Unido, 29-30/9/11 (www.a-p-g.org/courses/ppg/Pages/Registration.aspx#)
OUTUBRO 2011
• Os Hábitos Alimentares da Criança e a Obesidade. Beja, 4/10/11
(Ana Neto, tel. 925648628 e 284310228, ana.neto@ulsba.min-saude.pt)
• 12º Congresso Nacional de Pediatria. Albufeira,
6-8/10/11 (Muris Congressos, 12congresso-spp@muris.pt,
http://12pediatria.congress.muris.pt/pt_PT/)
• IPOKRaTES Clinical Seminar: Nutrition and Gastroenterology
of the Newborn. Sorrento, Itália, 9-11/10/11
(IPOKRaTES, tel. +496214106134, fax +49621410680134,
ipokrates@mcon-mannheim.de, www.ipokrates.info)
• Pediatric Allergy and Asthma Meeting. Barcelona, Espanha,
13-15/10/11 (http://eaacipaam2011.aimit.se/home/5343/Page.aspx)
• I Reunião Científica sobre Perturbações do Espectro do
Autismo: Mais Questões, algumas Respostas. Porto, 14-15/10/11
(1reuniaoaut-hsj@muris.pt)
• 52nd Annual Meeting of the European Society for Paediatric
Research (ESPR). Newcastle, Reino Unido, 14-17/10/11 (Kenes
International, tel. +41229080488, fax +41229069140,
espr2011@kenes.com)
• IPOKRaTES Clinical Seminar: Neonatal Nursing Seminar. Riade,
Arábia Saudita, 14-17/10/11 (IPOKRaTES, tel. +496214106134,
fax +49621410680134, ipokrates@mcon-mannheim.de, www.ipokrates.info)
• Curso de Neuropediatria e Desenvolvimento - Do Diagnóstico
à Intervenção. Almada, 19-21/10/11 (reunioes@cdc-hgo.com,
neuroped@hgo.min-saude.pt)
• 6ª Escola de Outono da Secção de Medicina do Adolescente
da SPP. Sesimbra, 27-28/10/11 (Dr.ª Maria Filipe Barros,
sma.spp@gmail.com)
• XVI Curso Internacional de Nefrología Pediàtrica. Barcelona,
27-28/10/11 (Luis Enrique Lara, tel./fax 934893082 e 934893111,
lelara@vhebron.net)
• IV Curso de Pediatria Comunitária. Mealhada, 28-29/10/11
(ASIC, Tel. 239482000, congressos@asic.pt, www.asic.pt)
• Patologia Pulmonar Recorrente na Idade Pediátrica.
Beja, 29/10/11 (Ana Neto, tel. 925648628 e 284310228,
ana.neto@ulsba.min-saude.pt)
NOVEMBRO 2011
• Nutrition and Gastroenterology of the Newborn. Atenas, Grécia,
4-6/11/11 (Prof. Ariadne Malamitsi-Puchner, tel. +306944443815,
amalpu@aretaieio.uoa.gr)
• 22nd European Society of Paediatric and Neonatal Intensive
Care (ESPNIC) Medical & Nursing Annual Congress. Hannover,
Alemanha (Kenes International, tel. +41229080488,
fax+41229069140, reg_espnic@kenes.com)
• Encontro da Secção de Pneumologia Pediátrica da SPP. Coimbra,
10-11/11/11 (secretariado a anunciar brevemente)
• VI Curso Advanced Pediatric Life Support (APLS). Valencia,
11-12/11/11 (Secretariado, tel. 629741818, fax +34961964269,
info@ivpediatria.org)
• Reunião da Sociedade de Pediatria do Neurodesenvolvimento.
Évora, 12/11/11 (secretariado a anunciar brevemente)
• 7th World Congress of the World Society for Pediatric
Infectious Diseases. Melbourne, Austrália, 16-19/11/11 (Kenes
International, tel. +41229080488, fax +41229069140,
reg_wspid11@kenes.com)
• XIX Jornadas de Pediatria de Leiria e Caldas da Rainha.
Óbidos, 17-18/11/11 (tel. 262830383, fax 262830396,
sec.pediatria@chcrainha.min)
• II Reunião do Centro Materno Infantil do Norte / XXIII Reunião
do Hospital de Crianças Maria Pia. Porto, 20-25/11/11 (Secretariado,
tel. 915676516, www.reuniaomariapia-cmin.com)
• XVIII Jornadas de Pediatria. Lisboa, 23-26/11/11 (Margarida Vales,
tel. 217805202, fax 217805623)
• 22th European Society of Paediatric and Neonatal Intensive
Care (ESPNIC) Medicine and Nursing. Hannover, Alemanha
(Kenes International, tel. +41229080488, fax +41229069140,
espnic@kenes.com)
DEZEMBRO 2011
• Excellence in Paediatrics International Conference. Istambul,
Turquia, 1-3/12/11 (C&C International Group of Companies,
tel. +302106889130, fax +302106844777, eip-reg@candc-group.com,
www.excellence-in-paediatrics.org)
• Paediatric Radiation Oncology: 2nd edition of the
ESTRO teaching course. Bruxelas, Bélgica, 1-3/12/11
(www.estro-education.org/courses/Pages/Brussels2011Paediatrics.aspx)
• International Conference on Pediatrics & Gynecology.
Filadélfia, USA, 6-8/12/11 (pediatrics2011@omicsonline.org,
www.omicsonline.org/pediatrics2011/abstract.php)
JANEIRO 2012
• VII Congresso de Neuropediatria. Porto, 20-21/1/12
(secretariado.spnp@gmail.com, www.neuropediatria.pt)
• 7º Curso de Infecciologia Pediátrica. Coimbra, 26-27/1/12
(ASIC, tel. 239482000, congressos@asic.pt, www.asic.pt)
FEVEREIRO 2012
• 3as Jornadas de Pediatria do Hospital CUF Porto. Porto, 3-4/2/12
(Mónica Oliveira, pediatria.cufporto@jmellosaude.pt)
• Encontro da Secção de Pneumologia Pediátrica da SPP. Coimbra,
9-10/2/12 (secretariado a anunciar brevemente)
• 5ª Reunião Pediátrica do Hospital CUF Descobertas. Lisboa,
9-11/2/12 (secretariado a anunciar brevemente)
MARÇO 2012
• 1st International Conference on Nutrition and Growth.
Paris, França, 1-3/3/12 (Kenes International, tel. +41229080488,
fax +41229069140, nutrition-growth@kenes.com)
MAIO 2012
• 30th Annual Meeting of the European Society for Paediatric
Infectious Diseases (ESPID). Salónica, Grécia, 8-12/5/12 (Kenes
International, tel. +41229080488, fax +41229069140, espid@kenes.com)
• XVI Jornadas do Serviço de Pediatria do Hospital do Espírito Santo
de Évora. Évora, 17-18/5/12 (jornadas.pediatria2012@gmail.com)
• The 2nd Global Congress for Consensus in Pediatrics & Child
Health. Moscovo, Rússia, 17-18/5/12 (Paragon Conventions,
cip@cipediatrics.org, skrein@paragon-conventions.com)
OUTUBRO 2012
• 4th Congress of the European Academy of Paediatric
Societies. Istambul, Turquia, 6-9/10/12 (Kenes International,
paediatrics@kenes.com, www2.kenes.com/paediatrics/Pages/Home.aspx)
XLVI

Acta Pediatr Port 2011:42(3):XLV-VII
Notícias
Cursos de Formação Contínua em Pediatria
• Advanced Course of Vaccinology (ADVAC 12). Annecy, França,
16/5/2011 a 27/5/2011 (www.advac.org/)
• Neurodesenvolvimento em Pediatria: do Diagnóstico à Intervenção.
Organizado pelo Instituto de Ciências da Saúde da Universidade Católica
Portuguesa e a Clínica Gerações. Lisboa, 21/1/2011 a 19/11/2011
(tel. 217214147, saude@ics.lisboa.ucp.pt, www.ics.lisboa.ucp.pt)
• Curso de Formação Avançada em Alergologia Pediátrica.
Organizado pelo Instituto de Ciências da Saúde da Universidade Católica
Portuguesa em conjunto com a Unidade de Alergologia Pediátrica do
Departamento de Pediatria do Hospital de Santa Maria. Lisboa, Outubro
de 2011 a Maio de 2012; 8 módulos de periodicidade mensal, 8 ECTS.
• 7º Curso de Formação Contínua em Pediatria: “Encontros
à Sexta-feira”. Organizado pelo Departamento da Criança
e do Adolescente, Centro Hospitalar do Porto. Porto,
28/10/2011 a 25/05/2011 (Carolina Cortesão, tel. 915676516,
encontro6feira@gmail.com, http://encontros6feira.no.sapo.pt
• 1º Curso de Formação para Internos: 2011-2012. Organizado por
Direcção do Internato, Comissão de Internos e Centro de Investigação
e Formação Clínica do Hospital Pediátrico de Coimbra. Coimbra,
01/02/2011 a 27/11/2012 (Centro de Investigação e Formação Clínica
Hospital Pediátrico de Coimbra, secadm@chc.min-saude,pt).
• Mestrado em Saúde do Adolescente 2011/2012. Organizado
pelo Instituto de Formação Avançada da Faculdade de
Medicina da Universidade de Lisboa. Candidaturas de 13/05/2011
a 01/07/2011 (www.fm.ul.pt/IFA, formulário online em
http://fm.academicos.ul.pt/cssnetfm/page).
• Mestrado em Epidemiologia (5ª edição). Organizado pela
Unidade de Epidemiologia do Instituto de Medicina Preventiva da
Faculdade de Medicina de Lisboa. Candidaturas até 15/09/2011
(Tel: 217999422 - ext 47090, mepidemiologia@fm.ul.pt).
Bolsas e Prémios
• Bolsa Pierre-Fabre da SPP. Atribuída pela Sociedade Portuguesa de
Pediatria, com o patrocínio dos laboratórios Pierre-Fabre - Trabalhos
apresentados ou publicados no 1º semestre de 2011. Prazo limite de
candidaturas 30/06/2011 (webmaster@spp.pt, www.spp.pt)
• Bolsa S26 de Formação/Investigação para internos de pediatria.
Patrocina estágio num Serviço com mérito internacional, para o melhor
projecto científico e pessoal, de internos do 3º, 4º ou 5º anos do internato
complementar de Pediatria (webmaster@spp.pt, www.spp.pt)
• Prémios S26 para Internos de Pediatria. Para os dois dos melhores
trabalhos científicos, por internos de Pediatria, respectivamente nas
áreas da Nutrição / Infecciologia Pediátricas, ou de Pediatria Geral
(webmaster@spp.pt, www.spp.pt)
• Bolsa S26 para Pediatras. Protocolo entre a SPP e a Pfizer, A
Sociedade Portuguesa de Pediatria (SPP) proporciona patrocínio de
estágio numa Instituição estrangeira, a médicos especialistas de pediatria
de Hospitais Portugueses (webmaster@spp.pt, www.spp.pt)
• Prémio Nuno Viegas Nascimento 2011. Atribuído pela Fundação
Bissaya Barreto, destina-se a premiar o projecto individual ou
institucional que demonstre, pelo impacto e benefícios da sua aplicação,
ter promovido e cultivado valores sobre a inovação, a investigação,
o desenvolvimento humano, o amor às crianças, às famílias
e/ou aos desprotegidos. Prazo limite de candidaturas 30/06/2011
(www.fbb.pt/premioNVN2011.php)
• Prémio Dr. Nicolau da Fonseca de 2011. Atribuído pela Secção de
Pediatria Ambulatória da Sociedade Portuguesa de Pediatria, com
o patrocínio dos laboratórios Milte, destina-se a distinguir o melhor
trabalho a apresentar na Reunião Anual da referida Secção
(webmaster@spp.pt, www.spp.pt)
XLVII

0873-9781/11/42-3/XLVIII
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
NORMAS DE PUBLICAÇÃO
1. Indicações Gerais aos Autores
A Acta Pediátrica Portuguesa (APP) aceita artigos sobre qualquer tema
pediátrico e materno-fetal, nas múltiplas dimensões científicas, sociais e
culturais relacionadas com a saúde e educação da criança e do adolescente.
Aceita também estudos experimentais com animais que contribuam
para o melhor conhecimento da fisiologia e fisiopatologia infantil e fetal
na espécie humana.
São bem-vindos artigos provenientes de todos os Países de Língua Oficial
Portuguesa. Podem ser aceites, pela sua relevância, textos escritos noutras
línguas, de reconhecida divulgação internacional.
Os artigos propostos não podem ter sido objecto de qualquer outro tipo de
publicação. Esta restrição não se aplica a notas de imprensa ou a resumos
publicados no âmbito de reuniões científicas. Se houver publicações
semelhantes à que é submetida ou se existirem dúvidas relativamente ao
cumprimento dos critérios acima mencionados, estas devem ser enviadas
em anexo ao manuscrito em submissão.
Os manuscritos submetidos devem estar de acordo com os requisitos de
submissão de manuscritos a revistas biomédicas, elaborados pela Comissão
Internacional de Editores de Revistas Médicas (Uniform Requirements
for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals – URMSBJ), elaborados
pela Comissão Internacional de Editores de Revistas Médicas
(International Committee of Medical Journal Editors – ICMJE), disponível
em URL: www.icmje.org e em N Engl J Med 1997;336:309-15 e, em
recente versão portuguesa, em Rev Port Clin Geral 2007;27:778-98
(http://www.apmcg.pt/files/54/documentos/20080304112450125029.pdf).
Os manuscritos são inicialmente avaliados por membros da equipa editorial
e os considerados adequados são submetidos ao parecer técnico de
pelo menos dois revisores externos. A revisão é feita anonimamente,
podendo os revisores propor a rejeição, aceitação sem modificações ou
propor alterações de conteúdo ou de forma, condicionando a publicação
do artigo às mesmas. Os pareceres da equipa editorial e dos revisores são
comunicados ao(s) autor(es).
Os artigos publicados na Acta Pediátrica Portuguesa são disponibilizados
de acordo com uma licença Creative Commons (Licença Creative
Commons Atribuição – Uso Não Comercial – Partilha nos Termos da
Mesma Licença 3.0), excepto onde indicado. Isto significa que os autores
retêm os direitos autorais, mas permitem a cópia electrónica, a distribuição
e a impressão dos artigos publicados para fins não comerciais, académicos
ou individuais, por qualquer utilizador, sem permissão ou pagamento,
desde que seja referida a autoria e a fonte. É, igualmente, imposto
o licenciamento de obras derivadas nos mesmos termos.
Apesar dos editores e dos revisores envidarem esforços para assegurar a
qualidade técnica e científica dos manuscritos, a responsabilidade final do
conteúdo é dos autores, aos quais pertence a propriedade intelectual dos
artigos.
2. Tipos de artigos publicados na Acta Pediátrica Portuguesa
A APP prevê a publicação de vários tipos de artigos:
2.1. Artigos de investigação original.
Contendo o resultado de investigação original, qualitativa ou quantitativa.
O texto, organizado em introdução, métodos, resultados,
discussão (e eventualmente conclusão), não deve exceder 3200
palavras, excluindo referências e ilustrações, com um máximo de
seis ilustrações e até 30 referências. Devem incluir resumos estruturados,
em português e em inglês, com um limite de 300 palavras.
2.2. Publicações breves.
Contendo resultados preliminares ou achados novos. O texto, organizado
em introdução, métodos, resultados, discussão e conclusão,
não deve exceder 1500 palavras, excluindo referências e ilustrações,
com um máximo de duas ilustrações e até quinze referências.
Devem incluir resumos estruturados em português e em inglês, com
um limite de 250 palavras.
2.3. Casos clínicos.
Casos clínicos originais, devidamente estudados e discutidos. O
texto deve incluir uma breve introdução, a descrição do(s) caso(s),
a discussão sucinta que terminará com uma conclusão sumária. O
texto não deve exceder 1200 palavras, excluindo referências e ilustrações,
com um máximo de duas ilustrações e até doze referências.
Os casos clínicos devem incluir resumos, em português e em inglês,
com um limite de 120 palavras, estruturados em introdução, relato
dos casos e discussão (eventualmente conclusão).
2.4. Imagens em Pediatria.
Consiste na descrição de um caso clínico de modo muito sucinto,
incluindo os dados mais relevantes da anamnese, exame objectivo,
eventuais resultados de exames laboratoriais, e uma a três imagens
(fotográfica, radiográfica e ou ecográfica, histológica, cirúrgica, etc.)
elucidativas, com implicações no diagnóstico e/ou na actuação prática.
Deverá ter um título curto e apelativo (não mais que oito palavras,
idealmente sem menção do diagnóstico definitivo). Os nomes
dos autores, até máximo de quatro, devem ser acompanhados dareferência
ao Serviço e Instituição (alínea 4.1.3 das Normas de
Publicação); As imagens, a cores ou a preto e branco deverão ser de
elevada qualidade, com valor didáctico. As dimensões deverão
situar-se entre 12x17 cm e 18x24 cm, podendo ser colocadas setas
ou outros símbolos numa das imagens. As legendas deverão ser
sucintas e suficientemente informativas. O texto não deverá ultrapassar
200 palavras, podendo ser incluídas até cinco referências
bibliográficas em obediências às Normas de Publicação (alínea 4.5).
2.5. Séries de casos (Casuísticas).
Contendo a descrição de séries de casos, numa perspectiva de reflexão
sobre uma experiência particular de diagnóstico, tratamento ou
prognóstico. O texto, incluindo uma breve introdução, a descrição dos
casos, a discussão sucinta contendo uma conclusão, não deve exceder
2200 palavras, excluindo referências e ilustrações. O texto deve estar
organizado em introdução, métodos, resultados e discussão (eventualmente
conclusão), com um máximo de três ilustrações e até trinta
referências. As séries de casos devem apresentar resumos estruturados,
em português e em inglês, com um limite de 250 palavras.
2.6. Artigos de revisão ou actualização.
Artigos de revisão sobre temas das diferentes áreas da Pediatria, com
interesse prático para profissionais de saúde dedicados a crianças e
adolescentes. Este tipo de artigos de revisão é geralmente solicitado
pelos editores. Contudo, serão avaliados artigos de revisão submetidos
sem solicitação prévia dos editores. As revisões sistemáticas ou quantitativas
têm prioridade editorial sobre revisões cuja metodologia não
é especificada. O texto não deve exceder 3400 palavras, excluindo
referências e ilustrações, incluir um máximo de seis ilustrações e até
60 referências. As revisões sistemáticas e quantitativas (metanálises,
p.ex.) devem ser organizadas em introdução, métodos, resultados e
discussão (incluindo conclusões). Os artigos devem incluir resumos,
em português e em inglês, com um limite de 250 palavras, devendo ser
estruturados no caso de serem revisões quantitativas.
2.7. Consensos e Recomendações.
A submissão de consensos e recomendações emanadas por Secções
da SPP ou sociedades afins à SPP deverá ser feita pelos respectivos
presidentes, ou seus representantes. A autoria será atribuída à
Secção ou Sociedade em causa, devendo constar no fim do texto a
data da aprovação do documento, os nomes dos autores envolvidos
na sua elaboração, respectiva filiação institucional, seguido expressamente
da menção “em representação da Secção de... da SPP, ou
da Sociedade Portuguesa de...”. É recomendada a menção da data
prevista para a revisão do Consenso ou Recomendação. O texto não
deve exceder 3400 palavras, excluindo referências e ilustrações, e
conter um máximo de 60 referências. Este tipo de manuscrito não é
sujeito a processo de revisão externa, sendo apenas submetido a
revisão editorial formal, sendo publicado na rubrica “Sociedade
Portuguesa de Pediatria - Consensos e Recomendações”.
XLVIII

Acta Pediatr Port 2011:42(3):LVIII-LIII
Normas de Publicação
2.8. Artigos sobre Educação Médica.
Artigos de revisão ou opinião sobre a formação médica contínua,
geral ou pediátrica, dirigidos a profissionais de saúde que se dedicam
a crianças e adolescentes, particularmente a responsáveis pela
formação pré e pós-graduada. Este tipo de artigo pode ser submetido
sem a solicitação prévia dos editores. O texto não deve exceder 2400
palavras, excluindo referências e ilustrações, incluir um máximo de
três ilustrações e até 20 referências. Os artigos devem incluir resumos,
em português e em inglês, com um limite de 250 palavras,
devendo ser estruturados no caso de serem estudos originais.
2.9. Artigos sobre Ética.
Artigos de revisão ou de opinião sobre problemas éticos médicos, de
carácter geral ou pediátrico. Este tipo de artigo pode ser submetido
sem a solicitação prévia dos editores. O texto não deve exceder 2400
palavras, excluindo referências e ilustrações, incluir um máximo de
três ilustrações e até 30 referências. Os artigos devem incluir resumos,
em português e em inglês, com um limite de 250 palavras,
devendo ser estruturados no caso de serem estudos originais.
2.10. Artigos sobre História da Medicina.
Artigos de revisão sobre aspectos da História da Medicina, geral ou
pediátrica. Este tipo de artigo pode ser submetido sem a solicitação
prévia dos editores. O texto não deve exceder 2400 palavras,
excluindo referências e ilustrações, incluir um máximo de três ilustrações
e até 40 referências. Os artigos devem incluir resumos, em
português e em inglês, com um limite de 250 palavras.
2.11. Críticas de livros, de publicações em versão electrónica, de
sítios da Internet ou de programas informáticos.
O texto não deve exceder 600 palavras, excluindo referências e ilustrações,
e incluir no máximo duas ilustrações e até seis referências
bibliográficas, incluindo a referência bibliográfica completa do
objecto da revisão. Estes artigos não devem conter resumos.
2.12. Artigos de opinião.
Incidem em comentários, ensaios filosóficos, análises críticas ou
enunciados de posição, acerca de tópicos de interesse nas áreas da
Pediatria e Saúde Infantil, políticas de saúde e educação médica. O
texto não deve exceder 900 palavras, excluindo referências e ilustrações,
e incluir no máximo uma ilustração e até cinco referências.
Estes artigos não devem conter resumos.
2.13. Cartas ao Director.
Comentários sucintos a artigos publicados na APP ou relatando de
forma muito breve e objectiva os resultados de observação clínica ou
investigação original que não justifiquem publicação mais extensa.
O texto não deve exceder 400 palavras, excluindo referências e ilustrações,
e incluir no máximo uma ilustração e até seis referências.
As cartas ao director não devem conter resumos.
3. Submissão de Manuscritos.
Os manuscritos submetidos à APP devem ser preparados de acordo com
as recomendações abaixo indicadas e acompanhados de uma carta de
apresentação dirigida ao Director da Acta Pediátrica Portuguesa.
A carta de apresentação deve incluir a seguinte informação:
1) Título completo do manuscrito;
2) Nomes dos autores com especificação do contributo de cada um
para o manuscrito; justificação de número elevado de autores
(mais de seis), se tal ocorrer;
3) Especificação do tipo de artigo, de acordo com a classificação
da APP;
4) Fontes de financiamento, incluindo bolsas e patrocínios comerciais;
5) Explicitação de conflitos de interesse ou da sua ausência;
6) Declaração de que o manuscrito não foi ainda publicado, na
íntegra ou em parte, e de que nenhuma versão do manuscrito
está a ser avaliada por outra revista;
7) Declaração de que todos os autores aprovaram a versão do
manuscrito que está a ser submetida;
8) Assinatura de todos os autores.
É dada preferência à submissão dos manuscritos por e-mail (secretariado@spp.pt).
O manuscrito e a carta de apresentação devem ser enviados em
ficheiros separados. Deve ser enviada por correio ou por fax (217 577 617)
uma cópia da carta de apresentação assinada por todos os autores.
Quando estiver disponível a possibilidade de submissão on-line, através
das páginas electrónicas da Sociedade Portuguesa de Pediatria
(www.spp.pt), será esta a forma de submissão preferencial.
Se não for possível efectuar a submissão por e-mail, esta pode ser efectuada
por correio, com o envio do suporte digital, para o endereço:
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
Rua Amílcar Cabral, 15, R/C I
1750-018 Lisboa, PORTUGAL
Os manuscritos rejeitados ou o material que os acompanha não serão
devolvidos, excepto quando expressamente solicitado no momento da
submissão.
4. Formatação dos Manuscritos.
A formatação dos artigos submetidos para publicação deve seguir os
URMSBJ - ICMJE (vide “1. Indicações Gerais aos Autores”).
Todo o manuscrito, incluindo referências, tabelas e legendas de Ilustrações,
deve ser redigido em coluna única, a dois espaços, com letra de
dimensão 12, e justificado à esquerda.
Aconselha-se a utilização dos formatos de letra Times, Times New Roman,
ou Arial; para caracteres especiais, aconselha-se a utilização do formato
Symbol.
Em todo o manuscrito as quatro margens devem ser de 2,5 cm.
Todas as páginas devem ser numeradas, incluindo a página de identificação
do manuscrito.
Devem ser inseridas quebras de página entre cada secção do manuscrito.
Não devem conter cabeçalhos nem rodapés.
A publicação de citações, quadros ou ilustrações cuja origem esteja sujeita
a direitos de autor, está dependente da citação completa da fonte e/ou da
autorização do detentor dos direitos de autor.
Unidades de medida - Devem ser utilizadas as unidades de medida do
Sistema Internacional (SI), mas os editores podem solicitar a apresentação
de outras unidades não pertencentes ao SI.
Abreviaturas - Devem evitar-se acrónimos e abreviaturas no título e nos
resumos. Quando for necessária a sua utilização, devem ser definidos na primeira
vez que são mencionados no texto. O seu significado deve também
ficar explícito no resumo, nos quadros e figuras, excepto no caso das unidades
de medida. Quando usados mais do que seis acrónimos ou abreviaturas,
recomenda-se a inclusão de um quadro com a lista completa dos mesmos.
Nomes de doenças – Os nomes de doenças devem ser escritos em minúscula,
exceptuando-se apenas aqueles que contêm toponímicos ou antropónimos.
Nomes de medicamentos - Deve ser preferida a utilização da Designação
Comum Internacional (DCI) de fármacos, escrito em minúscula, em vez de
nomes comerciais de medicamentos. Quando forem utilizadas marcas registadas,
pode ser mencionado o nome do medicamento, em maiúscula e seguido
do símbolo ®, e o nome do fabricante e a sua sede, entre parêntesis.
Nomes de instrumentos – Os instrumentos de medida, diagnóstico ou
programas informáticos utilizados no estudo e mencionados no manuscrito
devem ser apresentados de forma genérica e através do seu nome
comercial, seguido do símbolo ®, e o nome do fabricante e a sua sede,
entre parêntesis.
Local do estudo – A filiação institucional dos autores deve ser referida na
página do título. Não deve ficar explícita, no texto ou no resumo, a identificação
da instituição onde decorreu o estudo, de modo a manter o duplo
anonimato da revisão. Se essa referência for importante para a compreensão
do manuscrito, deve ser feita em termos de caracterização genérica do
XLIX

Acta Pediatr Port 2011:42(3):LVIII-LIII
Normas de Publicação
nível de diferenciação e local geográfico da instituição (exº: “hospital universitário
de nível III” ou “centro de saúde em área rural”).
Secções do manuscrito - O manuscrito deve ser apresentado na seguinte
ordem:
1 - Título (em português e inglês) e título abreviado, autores, instituições,
agradecimentos, endereço (e autor) para correspondência;
2 - Resumos e Palavras-chave (em português e inglês);
3 - Texto;
4 - Referências;
5 - Legendas;
6 - Ilustrações:
6.1 - Quadros;
6.2 - Figuras.
4.1. Página de Identificação.
Na primeira página do manuscrito devem constar:
4.1.1. O título (conciso e descritivo), na língua original do manuscrito
e em inglês;
4.1.2. Um título abreviado (com um máximo de 40 caracteres,
incluindo espaços);
4.1.3. Os nomes dos autores, incluindo o primeiro nome por
extenso (não devem incluir graus académicos ou profissionais
ou títulos honoríficos);
4.1.4. A filiação institucional de cada autor no momento em que o
trabalho foi realizado (deve figurar apenas na página do
título; casos excepcionais devem ser justificados);
4.1.5. A contribuição de cada autor para o trabalho.
Como referido nos URMSBJ - ICMJE, a autoria requer uma
contribuição substancial em, pelo menos, uma das seguintes
actividades:
– Concepção e desenho do estudo, ou obtenção
dos dados, ou análise e interpretação dos dados;
– Redacção do manuscrito ou revisão crítica do
seu conteúdo intelectual;
– Aprovação final da versão submetida para
publicação.
A obtenção de financiamento, a recolha de dados ou a supervisão
geral do grupo de trabalho, por si só, não justificam autoria.
É necessário especificar a contribuição de cada autor para o
trabalho. Sugere-se a seguinte discriminação:
(a) Desenho do estudo.
(b) Recolha de dados.
(c) Análise estatística.
(d) Interpretação dos dados.
(e) Preparação do manuscrito.
(f) Pesquisa bibliográfica.
(g) Recolha de fundos.
Nos manuscritos assinados por mais de seis autores (três
autores no caso das cartas ao editor), tem que ser explicitada
a razão de uma autoria tão alargada. É necessária a aprovação
de todos os autores, por escrito, de quaisquer modificações
da autoria do artigo após a sua submissão.
4.1.6. O nome e contactos do autor que deverá receber a correspondência,
incluindo endereço postal e telefone, fax ou e-mail;
4.1.7. Os Agradecimentos, mencionando colaboradores que não
cumpram critérios para autoria mas que contribuíram substancialmente
para o estudo ou manuscrito, especificando o
seu contributo.
4.1.8. Eventuais fontes de financiamento, como patrocínios ou bolsas.
4.1.9. Declaração de Conflito de Interesses entre os autores e
alguma eventual instituição ou empresa comercial ligada de
alguma forma ao âmbito do estudo ou manuscrito.
4.1.10. Contagem de palavras, respectivamente, para cada resumo e
para o texto principal (não incluindo referências e ilustrações).
4.2. Resumo e Palavras-Chave.
4.2.1. Resumo - Deve ser redigido na língua original do manuscrito
e inglês, não ultrapassando os limites indicados na
especificação dos tipos de manuscritos mas suficientemente
informativo e elaborado segundo um formato estruturado
contendo os seguintes itens:
4.2.1.1. Os resumos de artigos de investigação original,
publicações breves e revisões quantitativas devem
ser estruturados (introdução, métodos, resultados,
discussão e conclusões) e apresentar conteúdo
semelhante ao do manuscrito.
4.2.1.2. Nos casos clínicos e séries de casos, devem ser
estruturados em introdução, relato do(s) caso(s),
discussão (incluindo a conclusão); a conclusão
deve destacar os aspectos que justificam a publicação
do caso ou serie de casos.
4.2.1.3. Os resumos de manuscritos referentes a revisões não
sistemáticas e artigos de opinião não são estruturados
segundo as secções referidas na alínea anterior.
Nos resumos não devem ser utilizadas referências e as abreviaturas
devem limitar-se ao mínimo.
4.2.2. Palavras-chave - Devem ser indicadas logo a seguir ao resumo
até seis palavras-chave, em português e em inglês, preferencialmente
em concordância com o Medical Subject Headings
(MeSH) utilizado no Index Medicus. Para a selecção correcta
das palavras-chave recomenda-se a consulta das listas de palavras
usadas nos motores de busca: para português em
http://www.bireme.br/php/decsws.php ou em http://decs.bvs.br/
e em inglês http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html.
Nos manuscritos que não incluem resumos, as palavras-chave
devem ser apresentadas no final do manuscrito.
4.3. Texto.
O texto poderá ser apresentado em português ou inglês (poderá ser
excepcionalmente considerada a submissão de textos noutras línguas,
de reconhecida divulgação internacional).
Os números de um a quinze devem ser escritos por extenso,
excepto quando têm decimais ou se seguidos de unidades de
medida. Números superiores a quinze são escritos em algarismos,
salvo no início de uma frase. As casas decimais devem assinalar-se
com vírgulas.
4.3.1. Introdução - Deve conter essencialmente os argumentos
científicos que fundamentam a realização do estudo e justificam
os objectivos. Pode concluir com o enunciado dos
objectivos do estudo. Esta secção deve apenas conter as
referências bibliográficas indispensáveis para o fundamento
e os objectivos do estudo.
4.3.2. Objectivos - Os objectivos do estudo podem ser apresentados
no final da Introdução ou em secção própria, devendo
ser claros, explícitos e não conter elementos metodológicos
no enunciado.
4.3.3. Métodos – Esta secção poderá denominar-se, consoante a
natureza do estudo, “Métodos”, “Material e Métodos”,
“Amostra e Métodos”, “População e Métodos”, ou simplesmente
“Metodologia”. Nesta secção devem descrever-se:
4.3.3.1. A amostra ou a população em estudo (especificando
a sua definição e forma de identificação,
recrutamento ou selecção);
4.3.3.2. A localização do estudo no tempo e no espaço;
4.3.3.3. O desenho do estudo;
4.3.3.4. Os métodos de recolha de dados;
L

Acta Pediatr Port 2011:42(3):LVIII-LIII
Normas de Publicação
4.3.3.5. Os métodos de análise dos dados: Os métodos estatísticos
devem ser descritos com o detalhe suficiente
de modo a possibilitar a reprodução dos
resultados apresentados. Sempre que possível deve
ser quantificada a imprecisão das estimativas apresentadas,
designadamente através da apresentação
de intervalos de confiança. Deve evitar-se uma utilização
excessiva de testes de hipóteses, com o uso
de valores de p, que não fornecem informação
quantitativa importante. Deve ser mencionado o
software utilizado na análise dos dados, referindo o
seu fabricante e, se considerado necessário, inserindo
a referência de citação.
4.3.3.6. As considerações éticas devem figurar no final
desta secção. Os autores devem assegurar que todas
as investigações envolvendo seres humanos foram
aprovadas por comissões de ética das instituições
em que a investigação foi realizada, de acordo com
a Declaração de Helsínquia da Associação Médica
Mundial . Nesta secção deve ser mencionada esta
aprovação e a obtenção de consentimento informado,
se aplicável.
4.3.4. Resultados - Os resultados devem ser apresentados no texto,
usando eventualmente Ilustrações (Quadros e Figuras), seguindo
uma sequência lógica. Não deve ser fornecida informação
redundante, aparecendo em duplicado no texto e nas ilustrações,
bastando descrever a principais observações referidas nas
ilustrações. (vide infra as recomendações sobre Ilustrações).
4.3.5. Discussão - Na discussão não deve ser repetida detalhadamente
a informação fornecida na secção de Resultados. A
discussão deve incidir nas limitações do estudo, na relação
dos resultados obtidos com o observado noutras investigações,
devem ser evidenciados os aspectos inovadores do
estudo e as conclusões que deles resultam. Nesta secção
apenas devem ser incluídas as referências indispensáveis
para discutir os resultados do estudo.
4.3.6. Conclusão – Esta secção pode surgir separada da Discussão
ou incluída no final da mesma. É importante que as conclusões
estejam de acordo com os objectivos do estudo, devendo-se
evitar afirmações e conclusões que não sejam completamente
apoiadas pelos resultados da investigação realizada.
4.4. Ilustrações.
As Ilustrações devem ser anexadas após as referências bibliográficas.
As Figuras devem ser anexas após os Quadros.
Cada Quadro ou Figura deve ser apresentada em páginas separadas,
juntamente com os respectivos título e as notas explicativas.
Os Quadros e Figuras devem ser numeradas separadamente (numeração
romana para Quadros e numeração árabe para Figuras) de
acordo com a ordem com que são apresentadas no texto.
Devem ser mencionadas no texto todos os Quadros e Figuras.
Cada Quadro ou Figura deve ser acompanhado de um título e notas
explicativas (ex. definições de abreviaturas) de modo a serem compreendidas
e interpretadas sem recurso ao texto do manuscrito. Se a
ilustração possui uma tabela ou gráfico que inclua o resultado da
análise estatística, devem ser referidos o teste estatístico usado e o
seu nível de significância (no caso do cálculo do risco relativo ou do
odds ratio, devem ser incluídos os seus intervalos de confiança).
O título de cada Quadro ou Figura deve ter uma explicação sucinta
do conteúdo, que chame a atenção do leitor para o seu aspecto mais
importante e/ou que auxilie a sua compreensão.
Nos Quadros, o título e notas explicativas encimam a tabela; nas
Figuras, o título e notas explicativas colocam-se por baixo da ilustração.
Para as notas explicativas dos Quadros ou Figuras devem ser utilizados
os seguintes símbolos, nesta mesma sequência: *, †, ‡, §, ||,
, **, ††, ‡‡ .
Nas tabelas devem ser utilizadas apenas linhas de limite horizontais.
As Figuras, incluindo gráficos, mapas, ilustrações, fotografias ou outros
materiais, devem ser formatadas em computador ou digitalizadas.
Nos gráficos, as legendas dos eixos devem ser preferencialmente
escritas paralelamente aos eixos das ordenadas e das abcissas, indicando
as unidades de medida. Esses eixos devem ter marcas correspondentes
aos valores.
Quando digitalizadas, as legendas, símbolos, setas ou letras devem
ser inseridas no ficheiro da imagem das fotografias ou ilustrações
correspondentes. Os símbolos, setas ou letras devem contrastar suficientemente
com o fundo de fotografias ou ilustrações.
As ilustrações que incluam fotografias de doentes, deverão ser
acompanhadas pela autorização do doente ou do seu responsável
legal, permitindo a sua publicação, devendo ter os olhos tapados ou
desfocados digitalmente, de modo a impedir a sua identificação,
desde que isso não desvirtue a intenção da apresentação da imagem.
A dimensão das ilustrações é habitualmente reduzida à largura de
uma coluna, pelo que as mesmas e o texto que as acompanha devem
ser facilmente legíveis após redução.
A resolução de imagens a preto e branco deve ser de pelo menos
1200 dpi e a de imagens com tons de cinzento ou a cores deve ser
de pelo menos 300 dpi.
Uma vez que a impressão final da APP é predominantemente a
preto e branco ou em tons de cinzento, os gráficos não deverão conter
cores. A submissão de imagens a cores deve ser reduzida ao
mínimo necessário, dado o número limitado de páginas a cores possível
em cada número da APP. O excesso de imagens a cores poderá
atrasar a data de publicação até haver disponibilidade editorial.
Na primeira submissão do manuscrito não devem ser enviados originais
de fotografias, ilustrações ou outros materiais, como películas
de raios-X. As figuras criadas em computador ou convertidas
em formato electrónico após digitalização devem ser preferencialmente
inseridas no ficheiro do manuscrito.
Em caso de aceitação do manuscrito, serão solicitadas as Ilustrações
nos formatos mais adequados para a sua reprodução na revista.
4.5. Referências.
As referências devem ser listadas após o texto principal, numeradas
sequencialmente, pela ordem de citação no texto e com o mesmo
formato de letra com que figura no texto.
No texto, os números das referências devem ser apresentados em
expoente, antes de vírgulas ou pontos finais (ex.: “segundo alguns autores
3,5,7 ”). Referências sequenciais devem ser feitas indicando apenas a
primeira e a última, unidas por hífen (ex.: “segundo alguns autores 5-7 ”).
Não deve ser utilizado software para numeração automática das
referências.
Deve evitar-se a citação de referências secundárias (textos que
fazem referência às publicações originais), resumos e comunicações
pessoais (estas serão referidas no texto como tal).
Os autores devem verificar se todas as referências estão de acordo
com os documentos originais.
Devem ser utilizados os nomes abreviados das publicações, de acordo
com o adoptado pelo Index Medicus. Os nomes abreviados devem ser
escritos em itálico, sem pontuação. Em caso de dúvida sobre qual o nome
abreviado correcto de publicações internacionais pode ser consultado
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?cmd=search&db=journals.
Uma descrição pormenorizada do formato dos diferentes tipos de referências
conforme as regras de URMSBJ – ICMJE, pode ser encontrada
em http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html ou em
http://www.icmje.org.
Citam-se apenas alguns tipos de referenciação:
4.5.1. Artigo de revista: Relação de todos os autores - apelido
seguido das iniciais dos primeiros nomes, sem pontos (se
mais de seis autores, constarão os seis primeiros, seguidos
de “et al”, em itálico). Título do artigo. Nome da revista
(abreviada e em itálico), ano de publicação seguido de ponto
e vírgula, número do volume seguido de dois pontos, e
LI

Acta Pediatr Port 2011:42(3):LVIII-LIII
Normas de Publicação
primeira e última páginas (exemplo 1). Em muitas revistas,
os artigos que não têm estrita natureza científica têm numeração
romana (exemplo 2). Em casos excepcionais a paginação
inicia-se em cada número do mesmo volume, nestes
casos, o número deve figurar entre parêntesis logo a seguir
ao volume (exemplo 3); na maioria das revistas médicas a
paginação é contínua ao longo de todo o volume e neste
caso o número deve ser omitido. Quando se trata de um
suplemento deve figurar logo a seguir ao volume, com indicação
da numeração do suplemento se este for o caso
(exemplo 4). No caso de carta ao editor ou resumo, deve ser
assinalado em parêntesis recto logo a seguir ao título do
artigo (exemplo 5).
Exemplos:
E1 - Levy ML. Adolescência e adolescentes. Acta Pediatr
Port 1995;5:255-8.
E2 - Chadwick R, Schuklenk U. The politics of ethical consensus
finding. Bioethics 2002;16:iii-v.
E3 - Diabetes Prevention Program Research Group. Hypertension,
insulin, and proinsulin in participants with impaired
glucose tolerance. Pediatr Nurs Rev 2002;40(2):679-86.
E4 - Geraud G, Spierings EL, Keywood C. Tolerability and
safety of frovatriptan with short- and long-term use for treatment
of migraine and in comparison with sumatriptan.
Headache 2002;42 Suppl 2:S93-9.
E5 - Tor M, Turker H. International approaches to the prescription
of long-term oxygen therapy [letter]. Eur Respir J
2002;20:242.
4.5.2. Artigo em publicação electrónica:
Exemplos:
– Yu WM, Hawley TS, Hawley RG, Qu CK. Immortalization
of yolk sac-derived precursor cells. Blood 2002 Nov
15;100(10):3828-31. Epub 2002 Jul 5.
– Abood S. Quality improvement initiative in nursing
homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serial
on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug 12];
102(6):[about 3p.]. Acessível em: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm
4.5.3. Livro: Nome(s) - apelido seguido das iniciais dos primeiros
nomes do(s) autor(es). Título do livro em itálico e iniciais
maiúsculas. Edição. Cidade: nome da casa editora; ano de
publicação.
– Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA.
Medical Microbiology. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2002.
4.5.4. Capítulo de livro: Nome(s) - apelido seguido das iniciais dos
primeiros nomes do(s) autor(es) do capítulo. Título do capítulo.
In: Nome(s) - apelido seguido das iniciais dos primeiros
nomes do(s) editor(es), eds. Título do livro em itálico e iniciais
maiúsculas. Número da edição. Cidade: nome da casa editora;
ano de publicação. Número da primeira e última páginas.
– Arvin AN. Infection control. In: Behrman RE, Kliegman
RM, Arvin AM, editors. Nelson Textbook of Pediatrics.
15th ed. Philadelphia: WB Saunders Company; 1996;
1027-8.
4.5.5. Comunicação em jornadas, congressos e similares:
Nome(s) - apelido seguido das iniciais dos primeiros nomes
do(s) autor(es) da comunicação. Título da comunicação. In:
Nome(s) - apelido seguido das iniciais dos primeiros nomes
do(s) editor(es), eds. Livro de publicação das comunicações;
data e local da reunião. Cidade e nome da casa editora
(se referido); ano de publicação. Número da primeira e
última páginas.
– Christensen S, Oppacher F. An analysis of Koza’s computational
effort statistic for genetic programming. In:
Foster JA, Lutton E, Miller J, Ryan C, Tettamanzi AG,
eds. Genetic programming. EuroGP 2002: Proceedings of
the 5th European Conference on Genetic Programming;
2002 Apr 3-5; Kinsdale, Ireland. Berlin: Springer; 2002.
p. 182-91.
4.5.6. Página web:
– Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York:
Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01
[updated 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Acessível em:
http://www.cancer-pain.org/.
5. Autorizações.
Antes de submeter um manuscrito à APP, os autores devem ter em sua
posse os seguintes documentos que poderão ser solicitados pelo corpo
editorial:
– consentimento informado de cada participante;
– consentimento informado relativamente a cada indivíduo presente
em fotografias, mesmo após tentativa de ocultar a respectiva
identidade;
– transferência de direitos de autor de imagens ou ilustrações;
– autorizações para utilização de material previamente publicado;
– autorização dos colaboradores mencionados na secção de agradecimentos.
6. Revisão de Manuscritos.
No caso do artigo ser aceite condicionado a modificações, estas devem ser
realizadas pelos autores no prazo indicado pela APP. O reenvio de nova
versão do manuscrito deve acompanhar-se da resposta dos autores às
sugestões feitas pelos revisores.
No momento da aceitação, os autores serão informados se devem ser
enviadas as ilustrações num formato diferente àquele em que foram inicialmente
enviadas.
As provas tipográficas serão enviadas aos autores, contendo a indicação
do prazo de revisão em função das necessidades de publicação da APP. A
revisão deve ser aprovada por todos os autores. Nesta fase aceitam-se apenas
modificações que decorram da correcção de erros tipográficos. A correcção
deve ser efectuada em documento à parte, referindo a página, coluna,
parágrafo e linha na qual se pretende que se proceda às correcções.
O não respeito do prazo desobriga a APP a aceitar a revisão pelos autores,
podendo a revisão ser efectuada exclusivamente pelos serviços da APP.
Juntamente com a correcção das provas tipográficas, deve ser enviada
uma declaração de transferência de direitos de autor para APP, assinada
por todos os autores (documento fornecido pela APP).
7. Separatas.
Poderá ser solicitado ao Secretariado da APP o envio em formato PDF de
artigos publicados recentemente. No entanto, estes estão disponíveis em
disponíveis na página electrónica da Sociedade Portuguesa de Pediatria
(www.spp.pt).
LII

Acta Pediatr Port 2011:42(3):LVIII-LIII
Normas de Publicação
Ficha de verificação para os autores
Título: na língua original do manuscrito, em inglês e na versão abreviada
Autores: os nomes, a filiação institucional, a contribuição de cada autor
Contacto: nome e contactos do autor que deve receber a correspondência
Agradecimentos
Fontes de financiamento
Declaração de Conflito de Interesses
Contagem de palavras: para cada resumo e para o texto principal
Resumo e Abstract: estruturado conforme a tipologia do manuscrito
Palavras-chave: em concordância com o Medical Subject Headings (MeSH)
Texto: estrutura, conteúdo, acrónimos e inserção de referências
Ilustrações: formatação e numeração dos Quadros e Figuras; autorizações
Referências: em concordância com as regras de URMSBJ – ICMJE
Carta de Apresentação à APP
Autorizações: autoria, agradecimentos, utilização de imagens e material publicado
Declaração de transferência de direitos de autor para APP
Data: .…... / ....... / …….....
Assinatura do autor principal: ……………………………………………………….......
Acta Pediátrica Portuguesa. Sociedade Portuguesa de Pediatria.
Rua Amílcar Cabral, 15 r/c I, 1750-018 Lisboa. Tel.: 217547680. Fax.: 217577617. secretariado@spp.pt
LIII

PROPOSTA DE NOVO SÓCIO
ACTUALIZAÇÃO DE MORADA
Sociedade Portuguesa de Pediatria
Nome:
Morada:
Cód. Postal - Telef.:
Instituição:
Telef.:
e-mail:
@
Enviar a:
Sociedade Portuguesa de Pediatria
Rua Amílcar Cabral, 15 r/c I, 1750-018 Lisboa
Tel.: 217 574 680 – Fax: 217 577 617
e-mail: secretariado@spp.pt
Notas:
• Esta proposta de novo sócio deverá ser acompanhada por um cheque de € 30,00 que se
destinará ao pagamento da primeira anualidade.
• Em caso de pretender mudança de morada deverá indicar-nos qual a antiga para que se
processe a actualização da mesma.
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Unidade de Vigilância Pediátrica
da Sociedade Portuguesa de Pediatria
- Portuguese Paediatric Surveillance Unit -
INSCRIÇÃO DE NOVO NOTIFICADOR
OU ACTUALIZAÇÃO DE CONTACTOS
Nome:
Morada:
- ,
Instituição:
Especialidade:
Telefone:
e-mail:
@
Enviar para:
Unidade de Vigilância Pediátrica da Sociedade Portuguesa de Pediatria
Rua Amílcar Cabral, 15 r/c I, 1750-018 Lisboa – Tel.: 217 547 680 – Fax: 217 577 617
e-mail: uvp-ppsu@spp.pt
Unidade de Vigilância Pediátrica / Portuguese Paediatric Surveillance Unit. Sociedade Portuguesa de Pediatria
Rua Amílcar Cabral, 15 r/c I, 1750-018 Lisboa – Tel.: 217 547 680 – Fax: 217 577 617 – e-mail: uvp-ppsu@spp.pt
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