Mesquita-Guimarães J., et al. <strong>Creme</strong> <strong>despigmentante</strong> D4 ® <strong>no</strong> <strong>tratamento</strong> <strong>do</strong> melasmaFigura 1A. Doente com forma acentuada de melasma.Figura 1B. A mesma <strong>do</strong>ente três meses após o início <strong>do</strong> <strong>tratamento</strong>.diferenças nas respectivas áreas controlo, com valores obti<strong>do</strong>s<strong>no</strong>s mesmos perío<strong>do</strong>s (L c) de 66,1, 65,8, 65,7 e 65,6(Tabela 4). Consequentemente, a percentagem na variação<strong>do</strong> factor L (% var; Tabela 4) calculada nas sucessivas consultas,expressan<strong>do</strong> a melhoria em relação com a primeira,aumentou 26,6, 35,1 e 44,0% na segunda, terceira e quartaconsultas, respectivamente. A maior variação foi de 94,3%<strong>no</strong> <strong>do</strong>ente com melasma mais severo. Não se constatoudiferença significativa na cromaticidade entre as áreas envolvidase de controlo.A comparação das fotografias <strong>do</strong>s <strong>do</strong>entes nas quatroconsultas foi útil sobretu<strong>do</strong> <strong>no</strong>s casos severos e acentua<strong>do</strong>sem que o benefício foi mais manifesto (Figura 1 A,B).Uma <strong>do</strong>ente aban<strong>do</strong><strong>no</strong>u o <strong>tratamento</strong> na terceira consultapor dermatite de contacto irritativa marcada da face. Osefeitos secundários foram mais frequentes nas oito primeirassemanas de <strong>tratamento</strong>, ten<strong>do</strong> diminuí<strong>do</strong> após este perío<strong>do</strong>.Na segunda avaliação registaram-se 7 <strong>do</strong>entes (43,8%)com efeitos indesejáveis, números que diminuíram para 6(37,5%) na terceira e 4 (25%) na última. Os efeitos secundáriosforam dermatite de contacto irritativa (6 casos), pruri<strong>do</strong>(3), eritema (2), xerose (2), descamação (1) e exulcerações(1). O número de casos de pruri<strong>do</strong>, eritema e xerose manteve-se<strong>no</strong> decurso das avaliações e, <strong>no</strong> final <strong>do</strong> estu<strong>do</strong>, duas<strong>do</strong>entes mantinham eritema e xerose acentua<strong>do</strong>s. Não seregistaram casos de eczema nem de hipomela<strong>no</strong>se.Tabela 4. Colorimetria das lesões de melasma (L M) e das áreas controlo (L C).Parâmetro Consulta 1 Consulta 2 Consulta 3 Consulta 4L M58,8 ± 1,1 a 60,4 ± 1,1 61,2 ± 0,9 62,0 ± 0,8 bL C66,1 ± 0,8 65,8 ± 0,8 65,7 ± 0,6 65,6 ± 0,7ΔL 7,3 ± 1,0 5,4 ± 1,1 4,4 ± 0,7 3,6 ± 0,6% da variação26,6 ± 9,0 35,1 ± 8,6 44,0 ± 8,2de LValores expressos como média ± padrão <strong>do</strong> erro da média.a,bp=0,03 ; ver texto para definições e fórmulas.22Med Cutan Iber Lat Am 2005; 33(1): 19-2426
Mesquita-Guimarães J., et al. <strong>Creme</strong> <strong>despigmentante</strong> D4 ® <strong>no</strong> <strong>tratamento</strong> <strong>do</strong> melasmaComentárioVerificámos que a aplicação, durante <strong>do</strong>ze semanasconsecutivas, <strong>do</strong> creme <strong>despigmentante</strong> D4 ® melhoroumarcadamente, de mo<strong>do</strong> estatisticamente significativo,<strong>do</strong>entes com melasma epidérmico. A melhoria foi comprovadaclinicamente pelos observa<strong>do</strong>res e pelos <strong>do</strong>entes e,quantitativamente, medin<strong>do</strong> as áreas afectadas e utilizan<strong>do</strong>colorimetria e fotografia standardizadas. De salientar que oscasos trata<strong>do</strong>s apresentavam características que comunmentese observam na Europa em <strong>do</strong>entes que procuram<strong>tratamento</strong> <strong>do</strong> melasma. De facto, <strong>do</strong>is terços eram <strong>do</strong>sfototipos II e III de Fitzpatrick, cerca de 85% apresentavamlesões consideradas acentuadas ou moderadas, em metadea área afectada variava entre 20 a 50 cm 2 e a duração daafecção era de 9 meses a 16 a<strong>no</strong>s.A melhoria decorreu ao longo das 12 semanas de <strong>tratamento</strong>,sen<strong>do</strong> mais evidente <strong>no</strong> segun<strong>do</strong> mês, com diminuiçãomanifesta das áreas afectadas e da intensidade dacor. A melhoria foi progressiva o que, de resto, é um da<strong>do</strong>habitual <strong>no</strong>s <strong>tratamento</strong>s tópicos <strong>do</strong> melasma[5,14,17]. Curiosamenteos <strong>do</strong>entes que melhoraram mais foram os trêscasos mais graves, com áreas superiores a 50 cm 2 .Os bons resulta<strong>do</strong>s obti<strong>do</strong>s com o creme <strong>despigmentante</strong>D4 ® devem atribuir-se à acção sinérgica <strong>do</strong>s áci<strong>do</strong>sglicólico e kójico, da arbutina e <strong>do</strong> factor <strong>despigmentante</strong>174J/276-D. O áci<strong>do</strong> glicólico, na concentração de 10%,exerce actividade descamativa, sem acção cáustica, diminuin<strong>do</strong>a adesão das células córneas ao nível da junção coma camada granulosa[1]. A remoção das camadas celularessuperficiais da epiderme pelo áci<strong>do</strong> glicólico melhoraria aacção da treti<strong>no</strong>ína e da hidroqui<strong>no</strong>na <strong>no</strong> melasma e nahiperpigmentação pós-inflamatória[18,19]. O áci<strong>do</strong> kójicoé um antibiótico deriva<strong>do</strong> de fungos Aspergillus e Penicillium[26]. Estu<strong>do</strong> comparativo em <strong>do</strong>entes com melasma,utilizan<strong>do</strong> geles de áci<strong>do</strong> kójico a 2% e de hidroqui<strong>no</strong>nana mesma concentração, não revelou diferenças estatisticamentesignificativas[15]. A arbutina é um glicosídeo dahidroqui<strong>no</strong>na,o qual se encontra nas folhas das pereiras e emcertas ervas[27,28]. Estu<strong>do</strong> japonês mostrou boa a excelenteresposta clínica em 71,4% de 28 <strong>do</strong>entes com melasma,as quais utilizaram loção, loção leitosa e creme a 3%, duasvezes ao dia, durante três meses[29]. A arbutina seria muitome<strong>no</strong>s citotóxica <strong>do</strong> que a hidroqui<strong>no</strong>na em melanócitos huma<strong>no</strong>sem cultura[25]. Finalmente, o factor <strong>despigmentante</strong>174J/276-D é um produto <strong>do</strong> Laboratório Dermscan (Lyon,França), composto de um citroflavonóide de origem vegetal,na<strong>no</strong>encapsula<strong>do</strong>, com actividade redutora e radicular <strong>no</strong>smelanócitos[4]. Na pele humana in vitro, um creme com 1%deste factor exerceu propriedade antitirosinásica próxima dade um creme de hidroqui<strong>no</strong>na a 1,1%[15].Neste trabalho não se procurou valorizar a participação<strong>do</strong> factor <strong>despigmentante</strong> 174J/276-D <strong>no</strong> <strong>tratamento</strong> <strong>do</strong>melasma. Se fosse o caso, o desenho <strong>do</strong> estu<strong>do</strong> teria trêsbraços, um consideran<strong>do</strong> o factor sozinho, outro o factormais o áci<strong>do</strong> glicólico, o áci<strong>do</strong> kójico e a arbutina e, umoutro, a combinação <strong>do</strong> áci<strong>do</strong> glicólico, áci<strong>do</strong> kójico e arbutina,na ausência <strong>do</strong> factor.Também não se estu<strong>do</strong>u a eficácia isolada <strong>do</strong> excipiente<strong>do</strong> creme <strong>despigmentante</strong> D4 ® em <strong>do</strong>entes com melasma,porque tal não seria clinicamente ético. Acresce, ainda, quenão sabemos em que medida intervieram <strong>no</strong>s bons resulta<strong>do</strong>sos outros componentes <strong>do</strong> creme, isto é, o octilmetoxicinamato,o butilmetoxidibenzoilmeta<strong>no</strong>, o dióxi<strong>do</strong> de titânio,o EDTA dissódico e a vitamina E.Houve coincidência quer pelos observa<strong>do</strong>res quer pelos<strong>do</strong>entes na classificação da intensidade das lesões e <strong>no</strong>sresulta<strong>do</strong>s terapêuticos, com correlação muito significativaentre ambos (coeficiente de correlação de Spearman =0,89, p < 0,001), ou seja, quanto melhor a opinião <strong>do</strong>sprimeiros melhor a <strong>do</strong>s segun<strong>do</strong>s e vice-versa. Contu<strong>do</strong>antes <strong>do</strong> início <strong>do</strong> <strong>tratamento</strong> a opinião <strong>do</strong>s observa<strong>do</strong>resfoi estatisticamente diferente da <strong>do</strong>s <strong>do</strong>entes, ten<strong>do</strong> si<strong>do</strong> adestes me<strong>no</strong>s favoráveis.Devi<strong>do</strong> aos fototipos <strong>do</strong>s <strong>do</strong>entes e à severidade daslesões que apresentavam, a colorimetria pareceu ser umméto<strong>do</strong> mais valioso <strong>do</strong> que o exame fotográfico de tal mo<strong>do</strong>que se perf<strong>ila</strong>, a <strong>no</strong>sso ver, como um méto<strong>do</strong> indispensávelneste tipo de trabalhos.Os efeitos secundários, tais como dermatite de contactoirritativa, pruri<strong>do</strong>, eritema, xerose, descamação e exulcerações,observaram-se em cerca de 40% <strong>do</strong>s <strong>do</strong>entes, <strong>no</strong>fim <strong>do</strong> primeiro mês de <strong>tratamento</strong>, o que se pode considerarum valor eleva<strong>do</strong>[5,14,17]. Mas reduziu para 25% às <strong>do</strong>zesemanas, isto é, <strong>no</strong> fim <strong>do</strong> <strong>tratamento</strong>. Uma <strong>do</strong>ente chegoumesmo a aban<strong>do</strong>nar o <strong>tratamento</strong> por dermatite de contactoirritativa acentuada. Em nenhum caso foram efectuadas provasepicutâneas para descartar uma dermatite de contactoalérgica. A composição <strong>do</strong> creme <strong>despigmentante</strong> D4 ® écomplexa pelo que os efeitos adversos podem atribuir-seaos seus componentes isoladamente ou <strong>no</strong> seu conjunto. Deconcreto, as propriedades suavisantes e antiirritantes <strong>do</strong> seucomponente alfa bisabolol não parecem ser suficientes.A to<strong>do</strong>s os <strong>do</strong>entes foi dito para manterem os cuida<strong>do</strong>sde higiene e a aplicação de cremes na face como de costume,desconhecen<strong>do</strong>-se em que medida tal decisão possater influencia<strong>do</strong> os efeitos secundários[5]. Estes, contu<strong>do</strong>,poderão ser minimiza<strong>do</strong>s com a aplicação inicial uma só vezpor dia <strong>do</strong> creme <strong>despigmentante</strong> D4 ® , com o aumento progressivoe controla<strong>do</strong> das aplicações, ou com a associaçãotransitória de corticoterapia tópica ou sistémica[5,8]. Dequalquer mo<strong>do</strong> é fundamental que o <strong>tratamento</strong> seja sujeitoa uma adaptação personalizada.No caso <strong>do</strong>s <strong>no</strong>ssos <strong>do</strong>entes o tempo de utilização decremes cosméticos na face, antes da realização <strong>do</strong> estu<strong>do</strong>,27 Med Cutan Iber Lat Am 2005; 33(1): 19-2423