Rol de Procedimentos Unimed

Rol de Procedimentos UnimedDC 266Rev. 1307/2013

VALORIZAÇÃO DE PORTE EM QUANTITATIVO DE UTMProcedimentosPortes AnestésicosPorte Qtde. UTMPorte Qtde. UTM1A 19,05 AN1 164,291B 38,10 AN2 238,101C 57,14 AN3 352,382A 76,19 AN4 523,812B 100,00 AN5 809,522C 119,05 AN6 1.133,333A 164,29 AN7 1.609,523B 209,52 AN8 2.123,813C4A4B4C238,10285,71314,29352,38Quantitativo de UTM5A 380,95* a conversão dos valores dos portes5B 409,52para quantitativos de UTM tem comobase o valor do porte da consulta em5C 438,10consultório (2B) equivalente a 1006A 476,19UTMs. Os valores dos demais portes se6B6C7A7B523,81571,43619,05666,67convertem por essa equivalência. Estaconversão para quantitativos de UTM sefaz necessária, pois a fórmula de cálculopara repasse de valores ao cooperado éa UTM variável conforme o resultado do7C 809,52mês.8A 876,198B8C9A9B914,29971,431.038,101.133,33Cálculo da Valorização do HonorárioMédico* multiplica-se a quantidade de UTM do9C 1.247,62procedimento pelo valor da UTMvariável do mês da produção.10A 1.333,3310B10C11A11B11C12A12B12C13A13B13C14A14B14C1.447,621.609,521.704,761.866,672.047,622.123,812.285,712.800,003.076,193.380,953.738,104.166,674.523,815.000,00UTM (Unidade de Trabalho Médico)1

INSTRUÇÕES GERAIS DO ROL DE PROCEDIMENTOS UNIMED1. ROL DE PROCEDIMENTOS UNIMED1.1 Os portes representados ao lado de cada procedimento não expressam valores monetários, apenasestabelecem a comparação entre os diversos atos médicos no que diz respeito a sua complexidade técnica, tempo deexecução, atenção requerida e grau de treinamento necessário para a capacitação do profissional que o realiza.1.2 A Hierarquia dos procedimentos médicos está agrupada em 14 portes e três subportes (A, B e C). Os portesanestésicos (AN) são em número de um a oito, valorizados conforme Instruções Específicas.1.3 O valor dos Serviços Auxiliares de Diagnóstico e Terapia permanecem como praticado atualmente noIntercâmbio Nacional, expresso em Coeficientes de Honorários (CH).1.4 Os atendimentos contratados de acordo com este Rol de Procedimentos serão realizados em locais, dias ehorários preestabelecidos.1.5 Para os procedimentos hospitalares terapêuticos, os valores estipulados aos portes são referência paraacomodações hospitalares coletivas (semi-privativos).2. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA2.1 Os atos médicos praticados exclusivamente em caráter de urgência ou emergência terão um acréscimo detrinta por cento (30%) em seus portes nas seguintes eventualidades:2.1.1 No período compreendido entre 19h e 7h do dia seguinte;2.1.2 Em qualquer horário aos sábados, domingos e feriados.3. NORMAS GERAIS3.1 Os portes atribuídos a cada procedimento cirúrgico incluem os cuidados pós-operatórios relacionados com otempo de permanência do paciente no hospital, até 10 (dez) dias após o ato cirúrgico. Esgotado esse prazo, a valoração doporte passa a ser regida, conforme critérios estabelecidos para as visitas hospitalares (código 1.01.02.01-9).3.2 Procedimentos por vídeo.a) Os procedimentos cirúrgicos realizados por Vídeo têm portes independentes dos seus correlatos realizadospor técnica convencional. Para a sua valoração foram utilizados os mesmos atributos aplicados aos atos convencionais:tempo, cognição, complexidade e risco.Instruções.b) Aos procedimentos diagnósticos realizados por Vídeo não se aplica o disposto no item 6 (seis) destasc) Os procedimentos diagnósticos realizados por Vídeo serão valorizados conforme seus correlatos realizadospor técnica convencional.4. VALORAÇÃO DOS ATOS CIRÚRGICOS4.1 Quando previamente planejada, ou quando se verificar, durante o ato cirúrgico, a indicação de atuar em váriosórgãos ou regiões a partir da mesma via de acesso, a quantificação do porte da cirurgia será a que corresponder, poraquela via, ao procedimento de maior porte, acrescido de 50% do previsto para cada um dos demais atos médicospraticados, desde que não haja um código específico para o conjunto.4.2 Quando ocorrer mais de uma intervenção por diferentes vias de acesso, deve ser adicionado ao porte dacirurgia considerada principal o equivalente a 70% do porte de cada um dos demais atos praticados.4.3 Obedecem as normas acima as cirurgias bilaterais, realizadas por diferentes incisões (70%), ou pela mesmaincisão (50%), quando não existir código específico para bilateralidade.4.4 Quando duas equipes distintas realizarem simultaneamente atos cirúrgicos diferentes, a cada uma delas seráatribuído porte de acordo com o procedimento realizado e previsto neste Rol.4.5 Quando um ato cirúrgico for parte integrante de outro, valorar-se-á não o somatório do conjunto, mas apenas oato principal.2

INSTRUÇÕES GERAIS DO ROL DE PROCEDIMENTOS UNIMED5. AUXILIARES DE CIRURGIA5.1 A valoração dos serviços prestados pelos médicos auxiliares dos atos cirúrgicos corresponderá ao percentualde 30% do porte do ato praticado pelo cirurgião para o primeiro auxiliar, de 20% para os demais auxiliares previstos.5.2 Quando uma equipe, num mesmo ato cirúrgico, realizar mais de um procedimento, o número de auxiliares seráigual ao previsto para o procedimento de maior porte, e a valoração do porte para os serviços desses auxiliares serácalculada sobre a totalidade dos serviços realizados pelo cirurgião.6. CONDIÇÕES DE INTERNAÇÃO6.1 Quando o paciente voluntariamente internar-se em ACOMODAÇÕES HOSPITALARES SUPERIORES,diferentes das previstas no item 1.5 destas Instruções e do previsto em seu plano de saúde original, a valoração do portereferente aos procedimentos será complementada por negociação entre o paciente e seu médico assistente, por livrenegociação.6.2 Para os usuários detentores de planos com acomodações privativas, diferentemente do previsto no citado item1.5, fica prevista a valoração dos honorários do médico assistente e equipe pelo dobro de sua quantificação. Não estãosujeitos às condições deste item os atos médicos dos procedimentos diagnósticos.6.3. Os atos do médico assistente quando o paciente estiver internado em UTI terão seus valores de honoráriosremunerados de acordo com o plano do paciente.7. APLICAÇÃO7.1 As disposições específicas para os grupos de procedimentos constam no corpo de cada capítulocorrespondente.7.2 Este Rol não expressa qualquer divisão por especialidade médica, e segue a divisão por sistema. Aabrangência de atuação médica de cada especialista ou clínico deve ser definida pelas Sociedades de Especialidade e aAssociação Médica Brasileira.7.3 Os materiais e medicamentos devem ser cobrados de acordo com os códigos e nomenclaturas definidas naTabela Nacional Unimed de Materiais e Medicamentos.8. EXAMES DIAGNÓSTICOS8.1 Todos exames diagnósticos realizados pelos médicos deverão vir acompanhados dos seus respectivos laudospara fins de comprovação e pagamento.3

ÍNDICE GERALCÓDIGOS UNIMED VTRPEQUIPAMENTOS E VÍDEOS ................................................................. 12EXAMES UNIFÁCIL ....................................................................... 13EXAMES OCUPACIONAIS ................................................................... 13CAPÍTULO 1 - PROCEDIMENTOS MÉDICOSPROCEDIMENTOSCONSULTAS .............................................................................. 15VISITA HOSPITALAR ..................................................................... 15RECÉM-NASCIDO ......................................................................... 15UNIDADE DE TRATAMENTO INTENSIVO - U.T.I. ............................................ 16GENÉTICA ............................................................................... 16PROCEDIMENTOS CLÍNICOS AMBULATORIAISCAPÍTULO 2 - PROCEDIMENTOS CLÍNICOSACOMPANHAMENTO E AVALIAÇÕES DE PACIENTES ............................................ 18TERAPÊUTICA CLÍNICA AMBULATORIAL ..................................................... 18PSICOTERAPIA ........................................................................... 18QUIMIOTERAPIA AMBULATORIAL ........................................................... 19ACOMPANHAMENTOS/PROCEDIMENTOS ........................................................ 19QUIMIOTERAPIA HOSPITALAR .............................................................. 19PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO/ANEXOSCAPÍTULO 3 - PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOSPROCEDIMENTOS ......................................................................... 22CABEÇA E PESCOÇOLÁBIO .................................................................................. 25BOCA .................................................................................. 25LÍNGUA ................................................................................. 25GLÂNDULAS SALIVARES ................................................................... 25FARINGE ................................................................................ 26LARINGE ................................................................................ 26TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL .......................................................... 27CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE ............................................. 28SEQÜELAS DE TRAUMA DA FACE ........................................................... 28FACE ................................................................................... 28MANDÍBULA .............................................................................. 29PESCOÇO ................................................................................ 29TIREÓIDE ............................................................................... 29PARATIREÓIDE ........................................................................... 29CRÂNIO ................................................................................. 30OLHOSPÁLPEBRA ............................................................................... 31CAVIDADE ORBITÁRIA .................................................................... 31CONJUNTIVA ............................................................................. 324

ÍNDICE GERALCÓRNEA ................................................................................. 32CÂMARA ANTERIOR ....................................................................... 32CRISTALINO ............................................................................. 32CORPO VÍTREO ........................................................................... 32ESCLERA ................................................................................ 33BULBO OCULAR ........................................................................... 33ÍRIS E CORPO CILIAR ................................................................... 33MÚSCULOS ............................................................................... 33RETINA ................................................................................. 33VIAS LACRIMAIS ........................................................................ 34ORELHAPAVILHÃO AURICULAR .................................................................... 35ORELHA EXTERNA ........................................................................ 35ORELHA MÉDIA ........................................................................... 35ORELHA INTERNA ........................................................................ 35NARIZ E SEIOS PARANASAISNARIZ .................................................................................. 37SEIOS PARANASAIS ...................................................................... 38PAREDE TORÁCICAPAREDE TORÁCICA ....................................................................... 39MAMAS .................................................................................. 39SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕESTRANSPLANTES CUTÂNEOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) ............................ 41TRANSPLANTES MÚSCULOS CUTÂNEOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) .................. 41TRANSPLANTES MUSCULARES (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) .......................... 41TRANSPLANTES ÓSSEOS VASCULARIZADOS E TRANSPLANTES OSTEOMÚSCULO-CUTÂNEOSVASCULARIZADOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) .................................... 42MICROCIRURGIA NAS GRANDES RECONSTRUÇÕES DE CABEÇA E PESCOÇO, NAS EXTENSASPERDAS DE SUBSTÂNCIAS E NA ABLAÇÃO DE TUMORES AO NÍVEL DOS MEMBROS (COMMICRONASTOMOSES VASCULARES) .......................................................... 42REIMPLANTE E REVASCULARIZAÇÕES DOS MEMBROS .......................................... 42TRANSPLANTES DE DEDOS DO PÉ PARA AS MÃOS ............................................ 43TRAÇÃO ................................................................................. 43RETIRADA DE MATERIAL DE SÍNTESE ...................................................... 43IMOBILIZAÇÕES PROVISÓRIAS ............................................................. 43APARELHOS GESSADOS .................................................................... 43OUTROS PROCEDIMENTOS / PUNÇÕES ....................................................... 44RETIRADA DE CORPO ESTRANHO ........................................................... 44COLUNA VERTEBRAL ...................................................................... 44TÓRAX ARTICULAÇÃO ESCAPULO UMERAL E CONTURA ESCAPULAR .............................. 45BRAÇO .................................................................................. 46COTOVELO ............................................................................... 46ANTEBRAÇO .............................................................................. 46PUNHO .................................................................................. 47MÃO .................................................................................... 48CINTURA PÉLVICA ....................................................................... 505

ÍNDICE GERALARTICULAÇÃO COXO-FEMURAL .............................................................. 50COXA/FÊMUR ............................................................................. 51JOELHO ................................................................................. 51PERNA .................................................................................. 52TORNOZELO .............................................................................. 53PÉ ..................................................................................... 53MÚSCULOS E FÁSCIAS .................................................................... 54TENDÕES BURSAS E SINÓVIAS ............................................................. 54OSSOS .................................................................................. 55JOELHO - PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS ........................................... 55TORNOZELO - PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS ........................................ 56OMBRO - PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS ............................................ 56COTOVELO PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS ........................................... 56PUNHO E TÚNEL DO CARPO - PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS .......................... 56ARTICULAÇÃO COXO-FEMURAL - PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS ........................ 56SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINOTRAQUÉIA ............................................................................... 58BRÔNQUIOS .............................................................................. 58PULMÃO ................................................................................. 58PLEURA ................................................................................. 59MEDIASTINO ............................................................................. 59DIAFRAGMA .............................................................................. 60SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIODEFEITOS CARDÍACOS CONGÊNITOS (3.09.01.00-6) ........................................ 61VALVOPLASTIAS (3.09.02.00-2) ......................................................... 61CORONARIOPATIAS (3.09.03.00-9) ....................................................... 61MARCA-PASSO ............................................................................ 61OUTROS PROCEDIMENTOS E SERVIÇOS BÁSICOS NECESSÁRIOS (3.09.05.00-1) ................ 62CIRURGIA ARTERIAL ..................................................................... 62CIRURGIA VENOSA ....................................................................... 63FÍSTULAS ARTÉRIO-VENOSAS CONGÊNITAS OU ADQUIRIDAS ................................... 64HEMODIÁLISE DE CURTA E LONGA PERMANÊNCIA ............................................ 64CIRURGIA VASCULAR DE URGÊNCIA ........................................................ 64HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS) -(3.09.11.00-1) ........................................................................ 64HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS TERAPÊUTICOS) -(3.09.12.00-8) ........................................................................ 65ACESSOS VASCULARES .................................................................... 66CIRURGIA LINFÁTICA .................................................................... 67PERICÁRDIO ............................................................................. 67HIPOTERMIA ............................................................................. 67MIOCÁRDIO .............................................................................. 67SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOSESÔFAGO ................................................................................ 68ESTÔMAGO ............................................................................... 68INTESTINO .............................................................................. 696

ÍNDICE GERALÂNUS ................................................................................... 71FÍGADO E VIAS BILIARES ................................................................ 72PÂNCREAS ............................................................................... 73BAÇO ................................................................................... 73PERITÔNIO .............................................................................. 73ABDOME PAREDE E CAVIDADE .............................................................. 74SISTEMA URINÁRIORIM BACINETE E SUPRA-RENAL ........................................................... 75URETER ................................................................................. 76BEXIGA ................................................................................. 77URETRA ................................................................................. 78SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINOPRÓSTATA E VESÍCULAS SEMINAIS ........................................................ 79ESCROTO ................................................................................ 79TESTÍCULO .............................................................................. 79EPIDÍDIMO .............................................................................. 79CORDÃO ESPESMÁTICO .................................................................... 79PÊNIS .................................................................................. 80SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININOVULVA .................................................................................. 81VAGINA ................................................................................. 81ÚTERO .................................................................................. 81TUBAS .................................................................................. 82OVÁRIOS ................................................................................ 82PERÍNEO ................................................................................ 82CAVIDADE E PAREDES PÉLVICAS .......................................................... 83PARTOS E OUTROS PROCEDIMENTOS OBSTÉTRICOS ........................................... 83SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICOENCÉFALO ............................................................................... 84MEDULA ................................................................................. 84NERVOS PERIFÉRICOS .................................................................... 85NERVOS CRANIANOS ...................................................................... 86SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO .............................................................. 86TRANSPLANTE DE ÓRGÃOSCÓRNEA ................................................................................. 87RENAL .................................................................................. 87ACUPUNTURAACUPUNTURA ............................................................................. 88ANESTESIOLOGIAPORTES ANESTÉSICOS .................................................................... 89BLOQUEIOS DE NERVOS E ESTÍMULOS NEURO-VASCULARES .................................... 89INSTRUÇÕES GERAIS ESPECÍFICAS PARA A ANESTESIOLOGIAOUTROS PROCEDIMENTOS MÉDICOSPROCEDIMENTOS MÉDICOS TERAPÊUTICOS POR ENDOSCOPIA ................................... 92RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA - HONORÁRIOS DOS PROCEDIMENTOS ......................... 937

ÍNDICE GERALCAPÍTULO 4 - PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOSPROCEDIMENTOS DIGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOSMONITORIZAÇÕES ........................................................................ 98REABILITAÇÃO FÍSICA AMBULATORIALPROCEDIMENTOS ......................................................................... 99REABILITAÇÃO FÍSICA AMBULATORIALREABILITAÇÕES - SESSÕES ............................................................... 100TERAPIA CLÍNICATERAPÊUTICA ............................................................................ 102TERAPIA HIPERBÁRICAPROCEDIMENTO TERAPÊUTICO .............................................................. 103PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS COM INTERNAÇÃOMONITORIZAÇÕES ........................................................................ 104REABILITAÇÃO FÍSICA AMBIENTE HOSPITALARREABILITAÇÕES - SESSÕES ............................................................... 105RADIOLOGIA INTERVENCIONISTAPROCEDIMENTOS ......................................................................... 106DIAGNÓSTICOS ELETROFISIOLÓGICOS MECÂNICOS E FUNCIONAISELETROCARDIOGRAMA E TESTE ERGOMÉTRICO ................................................ 107TUBO DIGESTIVO ........................................................................ 107NEUROFISIOLOGIA ....................................................................... 107EXAMES OSTEO-MÚSCULO-ARTICULARES (REABILITAÇÕES - SESSÕES) ......................... 110ESPIROMETRIA/PROVAS DE FUNÇÃO PULMONAR .............................................. 111ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA ................................................................ 111ANÁLISES CLÍNICASBIOQUIMICA ............................................................................. 113COPROLOGIA ............................................................................. 116HEMATOLOGIA LABORATORIAL .............................................................. 117ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL (1) ...................................................... 119IMUNOLOGIA ............................................................................. 120LÍQUIDOS CEFALORRAQUEANO .............................................................. 125SEMINAL ................................................................................ 126AMNIÓTICO .............................................................................. 126SINOVIAL E OUTROS ..................................................................... 126MICROBIOLOGIA ......................................................................... 127URONÁLISE .............................................................................. 128DIVERSOS ............................................................................... 129TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO .......................................................... 130BIOLOGIA MOLECULAR .................................................................... 130ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL (2) ...................................................... 131HEMOTERAPIAHEMOTERAPIA PROCESSAMENTO ............................................................. 133PROCEDIMENTOS EM HEMOTERAPIA ......................................................... 133GENÉTICACITOGENÉTICA ........................................................................... 140GENÉTICA BIOQUÍMICA ................................................................... 140GENÉTICA MOLECULAR .................................................................... 1418

ÍNDICE GERALDIRETRIZES DE UTILIZAÇÃOANEXO I - DIRETRIZES DA ANSANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA .......................................................... 167ANÁLISE MOLECULAR DE DNA .............................................................. 167AVIDEZ DE IGG PARA TOXOPLASMOSE ...................................................... 167BIÓPSIA PERCUTÂNEA A VÁCUO GUIADA POR RAIO X OU US (MAMOTOMIA) ..................... 168COLOBOMA ............................................................................... 168CIRURGIA DE ESTERILIZAÇÃO FEMININA (LAQUEADURA TUBÁRIA/LAQUEADURA TUBÁRIALAPAROSCÓPICA ......................................................................... 168CIRURGIA DE ESTERILIZAÇÃO MASCULINA (VASECTOMIA) .................................... 168CIRURGIA REFRATIVA (PRK OU LASIK) .................................................... 169CITOMEGALOVÍRUS - QUALITATIVO POR PCR ................................................ 169COLOCAÇÃO DE BANDA GÁSTRICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU POR VIALAPAROTÔMICA ........................................................................... 169CONSULTAS COM NUTRICIONISTA .......................................................... 169CONSULTAS/SESSÕES COM FONOAUDIÓLOGO .................................................. 170CONSULTAS/SESSÕES COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL ......................... 170CONSULTAS/SESSÕES COM TERAPEUTA OCUPACIONAL ......................................... 170CORDOTOMIA - MIELOTOMIA POR RADIOFREQUÊNCIA ......................................... 170DERMOLIPECTOMIA ....................................................................... 170EMBOLIZAÇÃO DE ARTÉRIA UTERINA ....................................................... 171FATOR V LEIDEN, ANÁLISE DE MUTAÇÃO ................................................... 171GALACTOSE-1-FOSFATO URIDIL TRANSFERASE .............................................. 171GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIÁTRICA) POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU POR VIALAPAROTÔMICA ........................................................................... 171HEPATITE B - TESTE QUANTITATIVO ...................................................... 172HEPATITE C - GENOTIPAGEM .............................................................. 172HIV GENOTIPAGEM ....................................................................... 172IMPLANTE COCLEAR UNILATERAL .......................................................... 172IMPLANTE DE CÁRDIO-DESFIBRILADOR IMPLANTÁVEL - CDI (INCLUI ELETRODOS EGERADOR) ............................................................................... 173IMPLANTE DE DESFIBRILADOR INTERNO, PLACAS, ELETRODOS E GERADOR ..................... 173IMPLANTE DE ELETRODOS OU GERADOR PARA ESTIMULAÇÃO CEREBRALPROFUNDA ............................................................................... 173IMPLANTE DE ELETRODOS OU GERADOR PARA ESTIMULAÇÃO MEDULAR .......................... 174IMPLANTE DE MARCAPASSO MULTISSÍTIO (INLUI ELETRODOS E GERADOR) ..................... 174IMPLANTE INTRA - TECAL DE BOMBAS PARA INFUSÃO DE FÁRMACOS .......................... 174INIBIDOR DOS FATORES DA HEMOSTASIA ................................................... 174IMPLANTE DE ANEL INTRAESTROMAL ....................................................... 174MICROCIRURGIA A CÉU ABERTO POR RADIOFREQUÊNCIA DA ZONA DE ENTRADA DA RAIZDORZAL (DREZOTOMIA - DREZ) ........................................................... 174OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA ........................................................... 175PET-SCAN ONCOLÓGICO ................................................................... 175PROTROMBINA, PESQUISA DE MUTAÇÃO ..................................................... 175SESSÃO DE PSICOTERAPIA ................................................................ 176SUCCINIL ACETONA ...................................................................... 176TÉCNICAS CITOGENÉTICAS MOLECULARES - FISH (Fluorescence in situ hybridization) ... 17610

ÍNDICE GERALANEXO I - DIRETRIZES DA ANSTRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA ................................................TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE MEDULA ÓSSEA .................................................TRATAMENTO CIRÚRGICO DA EPILEPSIA ....................................................TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTIANGIOGÊNICO .............................TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA .......................................................TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA PARA TRATAMENTO DE ARTRITREMAUTÓIDE,ARTRITE PSORIÁSICA, DOENÇA DE CROHN E ESPONDILITE ANQUILOSANTE ...................X - FRÁGIL, ANÁLISE MOLECULAR ........................................................11

CÓDIGOS UNIMED VTRP3.03.09.95-63.03.09.96-43.03.09.97-23.03.09.98-03.03.09.99-93.03.19.99-43.05.09.99-83.07.29.96-33.07.29.97-13.07.29.98-03.07.29.99-83.10.05.99-33.10.06.99-03.11.09.94-23.11.09.95-03.11.09.96-93.11.09.97-73.11.09.98-53.11.09.99-3EQUIPAMENTOS E VÍDEOSMicroscópio OftalmológicoEquipamento Fotoablação (Correção de Miopia - PRK)Facoemulsificador com BisturiFacoemulsificadorCapsulectomia com Yag laserLaser OftalmológicoVídeo OtorrinolaringologiaArtroscopia DiagnósticaArtrocare com PonteirasArtroscopia CirúrgicaArtroscópio com ShaverTorre de vídeo CirúrgicaTorre de vídeo DiagnósticaTorre de vídeo Endoscópica urológicaTorre de vídeo Urológica - CirúrgicaTorre de vídeo Urológica - DiagnósticaUreteroscópioRessector - RTUNefrolitotripsor3.13.09.91-7 Histeroscopia Diagnóstica3.13.09.92-5 Histeroscopia Cirúrgica3.14.09.98-9 Microscópio3.14.09.99-7 Drill com broca c/ ou s/ microscópio4.02.09.96-2 Cistoscópio12

CÓDIGOS UNIMED VTRPEXAMES UNIFÁCIL2.00.19.99-8 ECG Unifácil452.80.59.91-3 Teste do pezinho ampliado - Unifácil3202.80.59.92-1 Teste do pezinho plus - Unifácil430EXAMES OCUPACIONAIS2.81.59.97-7 N-Metilformamida urinário1752.81.59.99-1 Acetona na urina552.90.29.99-6 Espirometria Ocupacional605.10.10.37-2 Audiometria Ocupacional355.10.19.98-1 Audiometria Ocupacional e Condução óssea755.10.19.99-0 Audiometria Condução óssea Ocupacional204.03.16.79-3 Dosagem de ácido trans - mucônico em urina 12513

CAPÍTULO 1PROCEDIMENTOS MÉDICOS14

PROCEDIMENTOS GERAISPROCEDIMENTOSCódigo Procedimentos PorteCONSULTAS0.00.10.04-9 Avaliação pré anestésica 1000.00.10.06-5 Consulta plantão 1040.00.19.98-4 Chamado de especialista (horário Normal) 3000.00.19.99-2 Chamado de especialista (horário diferenciado) 3751.01.01.01-2 Em consultório (no horário normal ou preestabelecido)2B1.01.01.03-9 Em pronto socorro801.01.01.13-6 Consulta Saúde Ocupacional 2B1.01.01.20-9 Atividade educacional para planejamento familiar2B1.01.03.03-1Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto normal ouoperatório de alto risco)5B1.01.05.03-4Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, 1ª hora - apartir do deslocamento do médico3C1.01.05.04-2Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, por horaadicional - até o retorno do médico à base2B1.01.06.04-9 Atendimento pediátrico a gestantes (3º trimestre)2BJunta Médica (tres ou mais profissionais) destina-se ao esclarecimento1.01.06.07-3 diagnóstico ou decisão de conduta em caso de difícil solução - por 3Bprofissional1.01.06.09-0Junta Medica - pagamento de honorarios medicos referente a 3ªopiniao, conforme Resolução CONSU nº 86C1.01.06.10-3 Perícia Médica2B1.01.06.14-6 Atendimento ambulatorial em Puericultura 1505.00.00.05-5Consulta Individual ambulatorial, em terapia Ocupacional (****)(Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I)2B5.00.00.46-2Consulta em psicologia (****) (Liberação de acordo com Diretriz da ANS- ANEXO I)2B5.00.00.56-0Consulta ambulatorial por nutricionista (***) (Liberação de acordo comDiretriz da ANS - ANEXO I)2B5.00.00.58-6Consulta ambulatorial de fonoaudiologia (**) (Liberação de acordo comDiretriz da ANS - ANEXO I)136OBSERVAÇÕES(**) Cobertura obrigatória de no mínimo 24 sessões por ano de contrato(***) Cobertura obrigatória de no mínimo 12 sessões por ano de contrato(****) Cobertura obrigatória de no mínimo 40 sessões por ano de contratoA consulta oftalmológica padrão inclui: anamnese, refração, inspeção daspupilas, acuidade visual, retinoscopia e ceratometria, fundoscopia,biomicroscopia do segmento anterior, exame sumário da motilidade ocular e dosenso cromáticoVISITA HOSPITALAR1.01.02.01-9 Visita hospitalar (paciente internado)2BOBSERVAÇÃOPara visita hospitalar, será observado o que consta nos itens 03 e 06das Instruções GeraisRECÉM-NASCIDO1.01.03.01-5 Atendimento ao recém-nascido em berçário3C1.01.03.02-3Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto normal ouoperatório)4C15

PROCEDIMENTOS GERAISPROCEDIMENTOSCódigo Procedimentos PorteOBSERVAÇÕES1. Será obedecido o que consta no item 06 das Instruções Gerais.2. Em caso de parto múltiplo, o atendimento pediátrico a cada recémnato,para fins de fixação dos honorários profissionais, deve serconsiderado individualmente.3. Se o recém-nascido necessitar permanecer internado após o terceirodia, deverá ser feita guia de internação com o diagnóstico da patologia,e cobrado a partir daí uma visita hospitalar por dia até a alta, de acordocom o item 1.01.02.01-9 (Tratamento Clínico).1.01.04.01-11.01.04.02-0UNIDADE DE TRATAMENTO INTENSIVO - U.T.I.Atendimento do intensivista diarista (por dia e por paciente)Atendimento medico do intensivista em UTI geral ou pediátrica (plantãode 12 horas - por paciente)OBSERVAÇÕES1. Os portes indicados para o plantonista de UTI não estão incluídos:diálise, acesso vascular para hemodiálise, implante de marcapasso,traqueostomia. Tais procedimentos serão valorados a parte,respeitados os portes para eles previstos neste Rol de Procedimentos,de acordo com as respectivas tabelas.2. Estão incluídos nos portes do plantonista: intubação, monitorizaçõesclínicas com ou sem auxílio de equipamentos, desfibrilação e punçãovenosa (intracath).2B3C3. Os atos do médico assistente ou de especialistas, quando praticadospor solicitação do intensivista, serão valorados considerando osatendimentos efetivamente realizados e registrados em prontuário.4. Será obedecido o que consta nos itens 2 e 6 das Instruções Geraispara procedimentos realizados por médicos não-plantonistas.GENÉTICA1.01.06.01-4 Aconselhamento genético4AOBSERVAÇÃOEntende-se por aconselhamento genético o ato médico de avaliação decada caso e condutas cabíveis, incluindo todas as consultas dopaciente e núcleo familiar, para esclarecimento do diagnóstico eprognóstico. Nos casos pertinentes serão estabelecidos os riscos derecorrência que serão comunicados aos interessados através doAconselhamento Genético.16

CAPÍTULO 2PROCEDIMENTOS CLÍNICOS17

PROCEDIMENTOS CLÍNICOSPROCEDIMENTOS CLÍNICOS AMBULATORIAISCódigo Procedimentos PorteACOMPANHAMENTO E AVALIAÇÕES DE PACIENTES2.01.01.01-5Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante renal - poravaliação2B2.01.01.07-4 Avaliação nutrológica (inclui consulta) 2B2.01.01.10-4 Avaliação da composição corporal por bioimpedanciometria1B2.01.01.17-1Rejeição de enxerto renal - tratamento ambulatorial - avaliação clínicadiária2C2.01.01.20-1Avaliação clínica e eletrônica de paciente portador de marcapasso ousincronizador ou desfibrilador2B2.01.01.21-0Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante de córnea - poravaliação2B2.01.01.22-8Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante de medula ósseaautóloga - por avaliação3A2.02.04.15-9Pulsoterapia intravenosa (por sessão) - Hospitalar (Avaliação do AuditorMédico)4C2.01.04.38-3Pulsoterapia intravenosa (por sessão) - Ambulatorial (Avaliação doAuditor Médico)4C2.01.04.39-1Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) - Ambulatorial(Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I)4C2.02.04.16-7Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) - Hospitalar (Liberaçãode acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I)4CTERAPÊUTICA CLÍNICA AMBULATORIAL2.01.04.04-9 Cateterismo vesical evacuador1C2.01.04.05-7 Cauterização química vesical2B2.01.04.06-5 Remoção de Cerume (Bilateral)1B2.01.04.07-3Crioterapia (grupo de ate 5 lesões) (Liberação dependente de períciamédica após a 3 sessão)2A2.01.04.08-1 Curativo com anestesia1A2.01.04.09-0 Curativo de extremidades ( Bota de UNNA)2A2.01.04.10-3 Curativo sem anestesia1A2.01.04.11-1 Dilatação uretral (sessão)2C2.01.04.12-0Fototerapia com UVA (PUVA) (por sessão) (Liberação dependente deperícia médica)1B2.01.04.15-4 Instilação vesical ou uretral2BPSICOTERAPIA2.01.04.19-7 Sessão de psicoterapia de casal (Médico)3A2.01.04.20-0 Sessão de psicoterapia de grupo por paciente (Médico)2A2.01.04.21-9Sessão de psicoterapia individual (*) (Médico) (Avaliação do AuditorMédico)2B2.01.04.22-7 Sessão de psicoterapia infantil (*) (Médico)2BOBSERVAÇÃO(*) Cobertura obrigatória de no mínimo 40 sessões por ano de contrato18

PROCEDIMENTOS CLÍNICOSPROCEDIMENTOS CLÍNICOS AMBULATORIAISCódigo Procedimentos PorteQUIMIOTERAPIA AMBULATORIAL2.01.04.24-3Terapia oncológica com altas doses - planejamento e 1 dia detratamento7A2.01.04.25-1Terapia oncológica com altas doses - por dia subsequente detratamento2C2.01.04.26-0Terapia oncológica com aplicação de medicamentos por viaintracavitária ou intratecal - por procedimento4CTerapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de2.01.04.27-8 medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas - 4Bplanejamento e 1º dia de tratamentoTerapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de2.01.04.28-6 medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas - por dia 2Asubsequente de tratamento2.01.04.29-4 Terapia oncológica - planejamento e 1º dia de tratamento4A2.01.04.30-8 Terapia oncológica - por dia subsequente de tratamento1CACOMPANHAMENTOS/PROCEDIMENTOS2.02.01.01-0Acompanhamento clínico de transplante renal no período de internaçãodo receptor e do doador (pós-operatório até 15 dias)14A2.02.01.05-2Cardioversão elétrica eletiva (avaliação clínica, eletrocardiográfica,indispensável a desfibrilação)2C2.02.01.06-0Rejeição de enxerto renal - tratamento internado - avaliação clinicadiária2C2.02.01.08-7Tratamento conservador de traumatismo cranioencefálico, hipertensãointracraniana e hemorragia (por dia)3C2.02.01.10-9 Avaliação clínica diária enteral2B2.02.01.11-7 Avaliação clínica diária parenteral3A2.02.01.12-5 Avaliação clínica diária parenteral e enteral3B2.02.02.06-7 Monitorização da pressão intracraniana (por dia)2B2.02.04.02-7 Cardioversão elétrica de emergência2C2.02.04.03-5 Cardioversão química de arritmia paroxística em emergência2C2.02.04.04-3 Priapismo - tratamento não cirúrgico3AQUIMIOTERAPIA HOSPITALARTerapia oncológica com aplicação intra-arterial de medicamentos, em2.02.04.08-6 regime de aplicação peroperatória, por meio de cronoinfusor ou perfusor 8Bextra corpórea19

PROCEDIMENTOS CLÍNICOSPROCEDIMENTOS CLÍNICOS AMBULATORIAISCódigo Procedimentos PorteOBSERVAÇÕESReferente ao código 2.02.01.01-0:1. Quando necessário acompanhamento clínico diário, além dos 15 diasprevistos, a valoração do ato médico corresponderá a uma visitahospitalar diária.2. No caso de paciente internado, deverá ser observado o contido noitem 06, das Instruções Gerais.3. Os atos médicos praticados pelo anestesiologista serão valoradospelo porte 1, quando houver necessidade da sua participação.ORIENTAÇÃO REFERENTE A PROCEDIMENTO CLÍNICO-HOSPITALARPACIENTE INTERNADO:O valor equivale a VISITA HOSPITALAR por dia de internação, inclusivea que corresponder ao dia da alta hospitalar (Código 1.01.02.01-9),observando o item 06 das Instruções Gerais.20

CAPÍTULO 3PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS21

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOSPELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO/ANEXOSCódigo Procedimentos Porte Auxiliares AnestesiaPROCEDIMENTOS3.01.01.01-8Abrasão cirúrgica (por sessão) (Liberação dependente de períciamédica)3C 23.01.01.05-0 Apêndice pré-auricular - ressecção4A 1 43.01.01.06-9 Autonomização de retalho - por estágio5B 1 23.01.01.07-7Biópsia de pele, tumores superficiais, tecido celular subcutâneo,linfonodo superficial, etc2B 1 13.01.01.08-5 Biópsia de unha2B 13.01.01.09-3Calosidade e/ou mal perfurante - desbastamento (por lesão) (Liberaçãodependente de perícia médica)1B 13.01.01.10-7 Cauterização química (por grupo de até 5 lesões)2A 13.01.01.11-5 Cirurgia da hidrosadenite (por região)5B 1 33.01.01.14-0 Correção cirúrgica de linfedema (por estágio)9C 2 43.01.01.15-8Correção cirúrgica de sequelas de alopécia traumática commicroenxertos pilosos (por região)6A 1 53.01.01.16-6 Correção de deformidades nos membros com utilização de implantes 9B 2 6Correção de deformidades por exérese de tumores, cicatrizes ou3.01.01.17-4 ferimentos com o emprego de expansores em retalhos musculares ou 9B 2 4miocutâneos (por estágio)Correção de deformidades por exérese de tumores, cicatrizes ou3.01.01.18-2 ferimentos, com o emprego de expansores de tecido, em retalhos 9B 2 4cutâneos (por estágio)3.01.01.20-4Criocirurgia (nitrogênio líquido) de neoplasias cutâneas (Liberaçãodependente de perícia médica)3B 23.01.01.21-2 Curativo de queimaduras - por unidade topográfica (UT) ambulatorial 1C 13.01.01.22-0 Curativo de queimaduras - por unidade topográfica (UT) hospitalar 2C 13.01.01.23-9 Curativo especial sob anestesia - por unidade topográfica (UT)2C 13.01.01.24-7Curetagem e eletrocoagulação de CA de pele (por lesão) (Liberaçãodependente de perícia médica)3A3.01.01.25-5Curetagem simples de lesões de pele (por grupo de até 5 lesões)(Liberação dependente de perícia médica)2A3.01.01.26-3 Dermoabrasão de lesões cutâneas 4CDermolipectomia para correção de abdômen em avental (Liberação de3.01.01.27-1 acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I e Liberação dependente de 9C 2 5perícia médica)3.01.01.28-0 Desbridamento cirúrgico - por unidade topográfica (UT)3C 23.01.01.29-8Eletrocoagulação de lesões de pele e mucosas - com ou semcuretagem (por grupo de até 5 lesões)2C3.01.01.30-1 Enxerto cartilaginoso5B 1 23.01.01.31-0 Enxerto composto5B 1 23.01.01.32-8 Enxerto de mucosa5B 1 23.01.01.33-6 Enxerto de pele (homoenxerto inclusive)5B 2 222

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOSPELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO/ANEXOSCódigo Procedimentos Porte Auxiliares Anestesia3.01.01.34-4 Enxerto de pele múltiplo - por unidade topográfica (UT)5B 2 23.01.01.36-0 Escalpo parcial - tratamento cirúrgico6A 2 43.01.01.37-9 Escalpo total - tratamento cirúrgico9B 2 53.01.01.38-7 Escarotomia descompressiva - por unidade topográfica2C 23.01.01.42-5 Exérese de higroma cístico9A 1 33.01.01.43-3 Exérese de higroma cístico no RN e lactente11C 2 53.01.01.44-1 Exérese de lesão com auto-enxertia5C 1 23.01.01.45-0Exérese e sutura de lesões (circulares ou não) com rotação de retalhoscutâneos (Liberação dependente de perícia médica)5A 1 23.01.01.46-8 Exérese de lesão / tumor de pele e mucosas3C 13.01.01.47-6Exérese de tumor e rotação de retalho músculo-cutâneo (Liberaçãodependente de perícia médica)5B 1 23.01.01.48-4 Exérese de unha2B3.01.01.49-2 Exérese e sutura simples de pequenas lesões - grupo de até 5 lesões 3B 23.01.01.51-4 Expansão tissular (por sessão)1C 23.01.01.52-2Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - excisão e retalhoscutâneos da região (Liberação dependente de perícia médica)8B 1 33.01.01.53-0Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e emprego deretalhos cutâneos ou musculares cruzados (por estágio)9B 1 43.01.01.54-9Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e retalhoscutâneos à distância (Liberação dependente de perícia médica)9B 1 43.01.01.55-7Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação deretalho fasciocutâneo ou axial9B 1 43.01.01.56-5Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação deretalhos miocutâneos9A 1 43.01.01.57-3Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação deretalhos musculares9A 1 43.01.01.58-1 Extensos ferimentos, cicatrizes, ou tumores - exérese e enxerto cutâneo 8A 1 33.01.01.59-0 Face - biópsia (Liberação dependente de perícia médica)3B3.01.01.60-3 Ferimentos infectados e mordidas de animais (desbridamento)2B 1 23.01.01.61-1 Incisão e drenagem de tenossinovites purulentas3B 1 23.01.01.62-0 Incisão e drenagem de abscesso, hematoma ou panarício2B3.01.01.63-8 Incisão e drenagem de flegmão3A3.01.01.64-6 Infiltração intralesional, cicatricial e hemangiomas - por sessão1C3.01.01.66-2 Matricectomia por dobra ungueal3A3.01.01.67-0 Plástica em Z ou W (Liberação dependente de perícia médica)4A 1 23.01.01.68-9 Reconstrução com retalhos de gálea aponeurótica8C 2 53.01.01.69-7 Retalho composto (incluindo cartilagem ou osso)8C 2 523

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOSPELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO/ANEXOSCódigo Procedimentos Porte Auxiliares Anestesia3.01.01.70-0 Retalho local ou regional8A 2 33.01.01.71-9 Retalho muscular ou miocutâneos8B 2 43.01.01.73-5 Retirada de corpo estranho subcutâneo2C 13.01.01.74-3 Retração cicatricial de axila - tratamento cirúrgico5B 2 3Retração cicatricial de zona de flexão e extensão de membros3.01.01.75-1 5B 1 3superiores e inferiores3.01.01.76-0 Retração cicatricial do cotovelo - tratamento cirúrgico5B 2 33.01.01.77-8 Retração de aponevrose palmar(Dupuytren)5B 1 33.01.01.78-6 Sutura de extensos ferimentos com ou sem desbridamento5B 1 33.01.01.79-4 Sutura de pequenos ferimentos com ou sem desbridamento2B3.01.01.80-8 Transecção de retalho5B 1 33.01.01.81-6 Transferência intermediária de retalho5B 1 33.01.01.82-4 Tratamento cirúrgico de bridas constrictivas9A 1 33.01.01.83-2 Tratamento cirúrgico de grandes hemangiomas9C 2 43.01.01.84-0 Tratamento da miíase furunculoide (por lesão)2C3.01.01.86-7 Tratamento de escaras ou ulcerações com enxerto de pele9A 1 43.01.01.87-5 Tratamento de escaras ou ulcerações com retalhos cutâneos locais 9A 1 4Tratamento de escaras ou ulcerações com retalhos miocutâneos ou3.01.01.88-3 9B 1 5musculares3.01.01.89-1 Tratamento de fístula cutânea3B 2Tumor de partes moles - exérese (Liberação dependente de perícia3.01.01.91-3 4A 1 1médica)3.01.01.92-1Exérese e sutura de hemangioma, linfangioma ou nevus (por grupo deaté 5 lesões)3B 13.01.01.93-0 Abscesso de unha (drenagem) - tratamento cirúrgico2B 13.01.01.94-8 Cantoplastia ungueal3A 1 23.01.01.95-6 Unha (enxerto) - tratamento cirúrgico2B 1 2REFERENTES A QUEIMADURASa) ITENS 3.01.01.21-2, 3.01.01.22-0 e 3.01.01.28-0.1. Por unidade topográfica (UT) compreende-se segmento do corpofacilmente delimitável, que tem uma área aproximada de 9% desuperfície corpórea. No corpo humano existem 11 (onze) UT: cabeça epescoço - cada um dos membros superiores - face anterior do tórax -face posterior do tórax - abdome - nádegas (da cintura a raiz da coxa) -cada uma das coxas - cada um dos conjuntos pernas e pés. Os genitaisconstituem uma UT a parte de 1%.b) OBSERVAÇÕES GERAIS1. Cada procedimento refere-se a um único ato cirúrgico. Aosprocedimentos que necessitem de revisões ou atos cirúrgicoscomplementares corresponderão novos portes, cada qual como umnovo ato, quando realizados em momento diferente.2. A qualquer outro tipo de intervenção de outros especialistas queeventualmente colaborarem no tratamento serão atribuídos portes deacordo com as classificações das respectivas especialidades.24

CABEÇA E PESCOÇOPROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOSCódigo Procedimentos Porte Auxiliares AnestesiaLÁBIO3.02.01.01-2 Biópsia de lábio2B3.02.01.02-0 Excisão com plástica de vermelhão5B 2 33.02.01.03-9 Excisão com reconstrução à custa de retalhos7C 2 33.02.01.04-7 Excisão com reconstrução total10B 2 53.02.01.05-5 Excisão em cunha2B 13.02.01.06-3 Frenotomia labial2C3.02.01.07-1 Queiloplastia para fissura labial unilateral - por estágio9B 1 43.02.01.08-0 Reconstrução de sulco gengivo-labial6A 1 33.02.01.09-8 Reconstrução total do lábio10B 2 53.02.01.10-1 Tratamento cirúrgico da macrostomia5B 1 33.02.01.11-0 Tratamento cirúrgico da microstomia5B 1 3BOCA3.02.02.01-9 Alongamento cirúrgico do palato mole9A 1 43.02.02.02-7 Biópsia de boca2B3.02.02.03-5 Excisão de lesão maligna com reconstrução à custa de retalhos locais 8B 3 43.02.02.04-3 Excisão de tumor de boca com mandibulectomia10A 3 53.02.02.05-1 Exérese de tumor e enxerto cutâneo ou mucoso5B 1 43.02.02.06-0 Fístula orofacial - tratamento cirúrgico6A 1 33.02.02.07-8 Glossectomia subtotal ou total, com ou sem mandibulectomia10A 3 53.02.02.08-6 Palato-queiloplastia unilateral10A 2 53.02.02.09-4 Palatoplastia com enxerto ósseo10A 1 53.02.02.10-8 Palatoplastia com retalho faríngeo10A 1 53.02.02.11-6 Palatoplastia com retalho miomucoso9C 2 53.02.02.12-4 Palatoplastia parcial9A 1 53.02.02.13-2 Palatoplastia total9C 1 53.02.02.14-0 Plástica do ducto parotídeo7A 1 3LÍNGUA3.02.03.01-5 Frenotomia lingual2C3.02.03.02-3 Tumor de língua - tratamento cirúrgico4C 1 33.02.03.03-1 Biópsia de língua 2B 1 2GLÂNDULAS SALIVARES3.02.04.01-1 Biópsia de glândula salivar3B 13.02.04.02-0 Excisão de glândula submandibular7C 1 33.02.04.03-8 Exérese de rânula ou mucocele4A 1 33.02.04.04-6 Parotidectomia parcial com conservação do nervo facial9A 2 53.02.04.05-4Parotidectomia total ampliada com ou sem reconstrução com retalhoslocais10A 2 63.02.04.06-2 Parotidectomia total com conservação do nervo facial9C 2 53.02.04.07-0 Parotidectomia total com reconstrução do nervo facial11A 2 625

CABEÇA E PESCOÇOPROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOSCódigo Procedimentos Porte Auxiliares Anestesia3.02.04.08-9 Parotidectomia total com sacrifício do nervo facial, sem reconstrução 7C 1 53.02.04.09-7 Plastia de ducto salivar ou exérese de cálculo ou de rânula salivar 4A 1 33.02.04.10-0 Ressecção de tumor de glândula sublingual4C 1 3FARINGE3.02.05.01-8 Abscesso faríngeo - qualquer área3B 1 13.02.05.02-6 Adeno tonsilectomia - revisão cirúrgica5B 1 43.02.05.03-4 Adeno-amigdalectomia7A 1 33.02.05.04-2 Adenoidectomia5B 23.02.05.05-0 Amigdalectomia das palatinas5B 1 23.02.05.06-9 Amigdalectomia lingual5B 1 33.02.05.07-7 Biópsia do cavum, orofaringe ou hipofaringe3B 1 23.02.05.08-5 Cauterização (qualquer técnica) por sessão1C3.02.05.09-3 Corpo estranho de faringe - retirada em consultório3B3.02.05.10-7 Corpo estranho de faringe - retirada sob anestesia geral4A 13.02.05.11-5 Criptólise amigdaliana4B 1 33.02.05.14-0 Faringolaringectomia10C 3 53.02.05.15-8 Faringolaringoesofagectomia total12B 3 73.02.05.16-6 Ressecção de nasoangiofibroma9C 3 53.02.05.17-4 Ressecção de tumor de faringe (via bucal ou nasal)7C 2 43.02.05.18-2Ressecção de tumor de faringe com acesso por faringotomia ou porretalho jugal8C 3 63.02.05.19-0 Ressecção de tumor de faringe com mandibulectomia9C 3 63.02.05.20-4 Ressecção de tumor de faringe por mandibulotomia10C 3 53.02.05.21-2 Ressecção de tumor de nasofaringe via endoscópica5B 1 53.02.05.23-9 Tumor de boca ou faringe - ressecção7C 1 43.02.05.24-7Uvulopalatofaringoplastia (qualquer técnica) (Avaliação do AuditorMédico)9A 1 53.02.05.27-1 Adenoidectomia por videoendoscopia 6B 3LARINGE3.02.06.01-4 Alargamento de traqueostomia4C 1 33.02.06.02-2 Aritenoidectomia microcirúrgica6A 1 33.02.06.03-0 Aritenoidectomia ou aritenopexia via externa8A 1 43.02.06.04-9Confecção de fístula tráqueo-esofágica para prótese fonatória commiotomia faríngea8A 2 63.02.06.06-5 Exérese de tumor por via endoscópica6A 1 43.02.06.10-3 Injeção intralaríngea de toxina botulínica4B 1 13.02.06.12-0 Laringectomia parcial9C 3 53.02.06.13-8 Laringectomia total10C 2 53.02.06.17-0 Laringofissura (inclusive com cordectomia)7A 2 43.02.06.20-0 Laringotraqueoplastia9A 2 43.02.06.21-9 Microcirurgia com laser para remoção de lesões malignas6A 1 43.02.06.22-7 Microcirurgia com uso de laser para ressecção de lesões benignas 5B 1 33.02.06.23-5 Microcirurgia para decorticação ou tratamento de edema de Reinke 6A 1 33.02.06.24-3 Microcirurgia para remoção de cisto ou lesão intracordal6A 1 426

CABEÇA E PESCOÇOPROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOSCódigo Procedimentos Porte Auxiliares Anestesia3.02.06.25-1 Microcirurgia para ressecção de papiloma6A 1 33.02.06.26-0 Microcirurgia para ressecção de pólipo, nódulo ou granuloma5B 1 33.02.06.27-8Microcirurgia para tratamento de paralisia de prega vocal (inclui injeçãode materiais)6A 1 33.02.06.29-4 Reconstrução para fonação após laringectomia5B 2 43.02.06.30-8 Tiroplastia tipo 1 com rotação de aritenóide8B 1 43.02.06.31-6 Tiroplastia tipo 1 simples6A 1 43.02.06.32-4 Tiroplastia tipo 2 ou 36A 1 43.02.06.35-9 Tratamento cirúrgico da estenose laringo-traqueal9A 3 73.02.06.36-7 Tratamento cirúrgico de trauma laríngeo (agudo)7C 2 3TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL3.02.07.01-0 Redução de fratura do malar (sem fixação)6A 1 13.02.07.02-9 Redução de fratura do malar (com fixação)9A 1 33.02.07.03-7 Redução de fratura de seio frontal (acesso frontal)8C 1 33.02.07.04-5 Redução de fratura de seio frontal (acesso coronal)8C 1 33.02.07.06-1 Fratura do arco zigomático - redução instrumental sem fixação5B 1 23.02.07.07-0 Fratura do arco zigomático - redução cirúrgica com fixação9A 1 33.02.07.08-8Fratura simples de mandíbula com contenção e bloqueio intermaxilareventual8C 1 33.02.07.09-6Fratura simples de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea ebloqueio intermaxilar eventual9A 2 43.02.07.10-0 Fratura naso etmóido órbito-etmoidal9B 1 53.02.07.11-8Fratura cominutiva de mandíbula - redução cirúrgica com fixação ósseae bloqueio intermaxilar eventual9C 2 53.02.07.12-6Fraturas complexas de mandíbula - redução cirúrgica com fixaçãoóssea e eventual bloqueio intermaxilar10B 2 53.02.07.13-4 Fraturas alveolares - fixação com aparelho e contenção5B 1 23.02.07.14-2Fratura de maxila, tipo Lefort I e II - redução e aplicação delevantamento zigomático-maxilar com bloqueio intermaxilar eventual9A 2 33.02.07.15-0Fratura de maxila, tipo Lefort III - redução e aplicação de levantamentocrânio-maxilar com bloqueio intermaxilar eventual9B 2 43.02.07.16-9Fratura Lefort I - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento ebloqueio intermaxilar eventual9A 1 43.02.07.17-7Fratura Lefort II - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento ebloqueio intermaxilar eventual9A 2 53.02.07.18-5Fratura Lefort III - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamentocrânio-maxilar e bloqueio intermaxilar eventual10A 2 53.02.07.19-3Fraturas múltiplas de terço médio da face: fixação cirúrgica com sínteseóssea, levantamento crânio-maxilar e bloqueio intermaxilar10C 2 5Fraturas complexas do terço médio da face, fixação cirúrgica com3.02.07.20-7 síntese, levantamento crânio-maxilar, enxerto ósseo, halo craniano 10C 2 6eventual27

CABEÇA E PESCOÇOPROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOSCódigo Procedimentos Porte Auxiliares Anestesia3.02.07.21-5 Retirada dos meios de fixação (na face)3B 23.02.07.22-3 Tratamento conservador de fratura de ossos4C 13.02.07.23-1 Redução de luxação do ATM 4A 1 2CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE3.02.08.01-7 Artroplastia para luxação recidivante da articulação têmporo-mandibular 9B 2 53.02.08.02-5 Osteoplastia para prognatismo, micrognatismo ou laterognatismo 9B 2 53.02.08.03-3 Osteotomias alvéolo palatinas9B 1 33.02.08.04-1 Osteotomias segmentares da maxila ou malar9B 1 43.02.08.05-0 Osteotomia tipo Lefort I9B 1 43.02.08.06-8 Osteotomia tipo Lefort II10A 2 53.02.08.07-6 Osteotomia tipo Lefort III - extracraniana10B 2 53.02.08.08-4 Osteotomia crânio-maxilares complexas10C 3 63.02.08.09-2Redução simples da luxação da articulação têmporo-mandibular comfixação intermaxilar6A 1 23.02.08.10-6 Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo10B 2 53.02.08.11-4 Reconstrução total de mandíbula com prótese e ou enxerto ósseo 10C 3 63.02.08.12-2 Tratamento cirúrgico de anquilose da articulação têmporo-mandibular 10C 1 4SEQUELAS DE TRAUMA DA FACE3.02.09.01-3 Osteoplastias etmóido orbitais10A 2 53.02.09.02-1 Osteoplastias de mandíbula9C 2 53.02.09.03-0 Osteoplastias do arco zigomático9A 1 33.02.09.04-8 Osteoplastias da órbita10B 2 53.02.09.05-6 Correção cirúrgica de depressão da calota craniana10B 2 5FACE3.02.10.01-1 Hemiatrofia facial, correção com enxerto de gordura ou implante9B 1 53.02.10.02-0Correção de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o auxílio deexpansores de tecidos - por estágio9B 1 53.02.10.03-8Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região oral), semneurotização9B 2 53.02.10.04-6Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região orbital),sem neurotização9B 2 53.02.10.05-4Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região oral) comneurotização11C 2 63.02.10.06-2Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região orbital eoral) com neurotização11C 1 63.02.10.07-0 Reconstrução com retalhos axiais supra-orbitais e supratrocleares 9A 1 63.02.10.08-9 Reconstrução com retalho axial da artéria temporal superficial9A 1 63.02.10.09-7 Reconstrução com retalhos em VY de pedículo subarterial9A 1 63.02.10.10-0 Reconstrução com rotação do músculo temporal9C 1 63.02.10.11-9 Exérese de tumor maligno de pele4A 1 23.02.10.12-7 Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula3C 1 328

CABEÇA E PESCOÇOPROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOSCódigo Procedimentos Porte Auxiliares AnestesiaMANDÍBULA3.02.11.01-8 Biópsia de mandíbula4A 1 13.02.11.03-4 Ressecção de tumor de mandíbula com desarticulação de ATM9B 3 53.02.11.04-2Hemimandibulectomia ou ressecção segmentar ou seccional damandíbula9B 2 43.02.11.05-0 Mandibulectomia total10A 2 53.02.11.06-9 Mandibulectomia com ou sem esvaziamento orbital e rinotomia lateral 8C 2 6PESCOÇO3.02.12.01-4 Cervicotomia exploradora7C 2 43.02.12.02-2 Drenagem de abscesso cervical profundo6A 1 23.02.12.03-0 Esvaziamento cervical radical (especificar o lado)9A 2 43.02.12.04-9 Esvaziamento cervical radical ampliado9C 2 53.02.12.05-7 Esvaziamento cervical seletivo (especificar o lado)7C 2 33.02.12.06-5 Exérese de cisto branquial7C 1 33.02.12.07-3 Exérese de cisto tireoglosso7C 1 33.02.12.08-1 Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula cervical7B 2 33.02.12.09-0 Linfadenectomia profunda6A 1 23.02.12.10-3 Linfadenectomia superficial3B 1 13.02.12.11-1 Neuroblastoma cervical - exérese11A 1 53.02.12.12-0 Punção-biópsia de pescoço2B3.02.12.13-8 Reconstrução de esôfago cervical9C 1 53.02.12.14-6 Ressecção de tumor de corpo carotídeo10C 2 53.02.12.15-4 Retração cicatricial cervical - por estágio9A 2 53.02.12.16-2Retração cicatricial cervical com emprego de expansores de tecido - porestágio9B 1 53.02.12.17-0 Torcicolo congênito - tratamento cirúrgico9A 1 43.02.12.18-9 Tratamento cirúrgico da lipomatose cervical7C 2 43.02.12.19-7 Tratamento cirúrgico de fístula com retalho cutâneo5B 1 3TIREOIDE3.02.13.01-0 Biópsia de tireoide3A3.02.13.02-9 Bócio mergulhante: extirpação por acesso cérvico-torácico10B 3 53.02.13.03-7 Istmectomia ou nodulectomia5B 2 43.02.13.04-5 Tireoidectomia parcial7C 2 43.02.13.05-3 Tireoidectomia total9A 2 5PARATIREOIDE3.02.14.01-7 Biópsia de paratireoide7A 1 13.02.14.02-5 Paratireoidectomia com toracotomia10B 2 53.02.14.03-3 Reimplante de paratireóide previamente preservada5B 1 43.02.14.04-1 Tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo primário9A 2 43.02.14.05-0 Tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo secundário10A 2 429

CABEÇA E PESCOÇOPROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOSCódigo Procedimentos Porte Auxiliares AnestesiaCRÂNIO3.02.15.01-3 Cranioplastia9A 1 43.02.15.02-1 Craniotomia descompressiva9C 2 53.02.15.03-0 Craniotomia para tumores ósseos9A 2 43.02.15.04-8 Reconstrução craniana ou craniofacial11A 2 73.02.15.05-6 Retirada de cranioplastia7C 1 33.02.15.07-2 Tratamento cirúrgico da craniossinostose8C 1 53.02.15.08-0 Tratamento cirúrgico da fratura do crânio - afundamento9B 2 53.02.15.09-9 Tratamento cirúrgico da osteomielite de crânio8B 2 4OBSERVAÇÃOOs procedimentos com esvaziamento ganglionar incluem ligadura devasos e traqueostomia.30

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOSOLHOSCódigo Procedimentos Porte Auxiliares AnestesiaPÁLPEBRA3.03.01.01-7 Abscesso de pálpebra2B3.03.01.02-5 Biópsia de pálpebra2B3.03.01.03-3 Blefarorrafia (Liberação dependente de perícia médica)3B 13.03.01.04-1 Calázio2B3.03.01.05-0 Cantoplastia lateral4B 1 23.03.01.06-8 Cantoplastia medial4B 23.03.01.07-6Coloboma - com plastica (Liberação de acordo com Diretriz da ANS -ANEXO I)6C 1 33.03.01.08-4Correção cirúrgica de ectrópio ou entrópio (Liberação dependente deperícia médica)7A 1 23.03.01.10-6Dermatocalaze ou blefarocalaze - unilateral (Liberação dependente deperícia médica)7A 1 23.03.01.11-4 Epicanto - correção cirúrgica - unilateral6B 1 23.03.01.12-2 Epilação1C3.03.01.13-0 Epilação de cílios (diatermo-coagulação)3C 1 23.03.01.14-9 Fissura palpebral - correção cirúrgica7A 1 33.03.01.15-7 Lagoftalmo - correção cirúrgica6B 1 23.03.01.16-5Pálpebra - reconstrução parcial (com ou sem ressecção de tumor)(Liberação dependente de perícia médica)6B 1 33.03.01.17-3Pálpebra - reconstrução total (com ou sem ressecção de tumor) - porestágio7A 2 43.03.01.18-1Ptose palpebral - correção cirúrgica - unilateral (Liberação dependentede perícia médica)7A 1 23.03.01.19-0Ressecção de tumores palpebrais (Liberação dependente de períciamédica)4B 2 33.03.01.20-3 Retração palpebral7A 1 33.03.01.21-1 Simbléfaro com ou sem enxerto - correção cirúrgica6B 1 23.03.01.22-0 Supercílio - reconstrução total7A 1 43.03.01.23-8 Sutura de pálpebra3B 13.03.01.24-6 Tarsorrafia4B 33.03.01.25-4 Telecanto - correção cirúrgica - unilateral6B 1 33.03.01.26-2 Triquíase com ou sem enxerto5B 3CAVIDADE ORBITÁRIA3.03.02.01-3 Correção da enoftalmia8A 1 43.03.02.02-1 Descompressão de órbita ou nervo óptico9B 1 53.03.02.03-0 Exenteração com osteotomia9A 2 53.03.02.04-8 Exenteração de órbita9C 1 53.03.02.05-6Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica (tempofacial) pálpebra, cavidade orbitária e olhos11B 4 73.03.02.06-4 Fratura de órbita - redução cirúrgica9A 1 33.03.02.07-2 Fratura de órbita - redução cirúrgica e enxerto ósseo9C 1 43.03.02.08-0 Implante secundário de órbita5C 1 33.03.02.09-9 Microcirurgia para tumores orbitários11B 2 73.03.02.10-2 Reconstituição de paredes orbitárias9B 1 53.03.02.11-0 Reconstrução parcial de cavidade orbital - por estágio8C 1 43.03.02.12-9 Reconstrução total da cavidade orbital - por estágio9B 1 53.03.02.13-7 Tumor de órbita - exérese9C 1 531

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOSOLHOSCódigo Procedimentos Porte Auxiliares AnestesiaCONJUNTIVA3.03.03.01-0 Autotransplante conjuntival4B 1 33.03.03.02-8 Biópsia de conjuntiva2A 13.03.03.04-4 Infiltração subconjuntival1B3.03.03.06-0 Pterígio - exérese3C3.03.03.07-9 Reconstituição de fundo de saco6B 1 33.03.03.08-7 Sutura de conjuntiva3A3.03.03.10-9 Tumor de conjuntiva - exérese3CCÓRNEA3.03.04.01-6 Cauterização de córnea2A3.03.04.02-4 Ceratectomia superficial - monocular3C 33.03.04.03-2 Corpo estranho da córnea - retirada2A 33.03.04.04-0 PTK ceratectomia fototerapêutica - monocular7C 1 23.03.04.05-9 Recobrimento conjuntival3C3.03.04.06-7 Sutura de córnea (com ou sem hérnia de íris)5C 1 33.03.04.07-5 Tarsoconjuntivoceratoplastia7C 1 33.03.04.08-3Implante de anel intra-estromal (Liberação de acordo com Diretriz daANS - ANEXO I)10C 1 33.03.04.09-1Fotoablação de superfície convencional - PRK (Liberação de acordocom Diretriz da ANS - ANEXO I)7C3.03.04.10-5Delaminação corneana com fotoablação estromal - LASIK (Liberaçãode acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I)9CCÂMARA ANTERIOR3.03.05.01-2 Paracentese da câmara anterior3A 13.03.05.02-0 Reconstrução da câmara anterior9B 1 43.03.05.03-9 Remoção de hifema7C 1 33.03.05.04-7 Retirada de corpo estranho da câmara anterior7C 1 4CRISTALINO3.03.06.01-9 Capsulotomia YAG ou cirúrgica5A 33.03.06.02-7Facectomia com lente intra-ocular com facoemulsificação (Avaliação doAuditor Médico)10A 1 53.03.06.03-5Facectomia com lente intra-ocular sem facoemulsificação (Avaliação doAuditor Médico)9B 1 43.03.06.04-3 Facectomia sem implante7C 1 33.03.06.05-1 Fixação iriana de lente intra-ocular7C 1 33.03.06.06-0Implante secundário / explante / fixação escleral ou iriana (Avaliação doAuditor Médico)7C 1 33.03.06.07-8 Remoção de pigmentos da lente intra-ocular com yag-laser5A 3CORPO VÍTREO3.03.07.01-5 Biópsia de tumor via pars plana5A 1 33.03.07.02-3 Biópsia de vítreo via pars plana3C 1 23.03.07.03-1 Endolaser/Endodiatermia5A 1 33.03.07.04-0 Implante de silicone intravítreo5A 1 33.03.07.05-8 Infusão de perfluocarbono5A 1 33.03.07.06-6 Membranectomia EPI ou sub-retiniana7C 1 33.03.07.07-4 Retirada de corpo estranho7C 1 33.03.07.08-2 Retirada de óleo de silicone via pars plana8C 332

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOSOLHOSCódigo Procedimentos Porte Auxiliares Anestesia3.03.07.09-0 Troca fluido gasosa5A 1 33.03.07.10-4 Vitrectomia a céu aberto - ceratoprótese (Avaliação do Auditor Médico) 10A 1 53.03.07.11-2 Vitrectomia anterior (Avaliação do Auditor Médico)7C 1 43.03.07.12-0 Vitrectomia vias pars plana (Avaliação do Auditor Médico)9C 1 53.03.07.14-7Tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico (Liberação deacordo com Diretriz da ANS - ANEXO I)7C 1 2ESCLERA3.03.08.01-1 Biópsia de esclera3A 13.03.08.02-0 Enxerto de esclera (qualquer técnica)9B 43.03.08.03-8 Sutura de esclera7C 1BULBO OCULAR3.03.09.01-8 Enucleação ou evisceração com ou sem implante7C 1 33.03.09.02-6 Injeção retrobulbar2A 13.03.09.03-4 Reconstituição de globo ocular com lesão de estruturas intra-oculares 9B 1 5ÍRIS E CORPO CILIAR3.03.10.01-6 Biópsia de íris e corpo ciliar4B 13.03.10.02-4 Cicloterapia - qualquer técnica5A 1 23.03.10.03-2 Cirurgias fistulizantes antiglaucomatosas8A 1 43.03.10.04-0 Cirurgias fistulizantes com implantes valvulares8C 1 43.03.10.05-9 Drenagem de descolamento de coróide5A 1 43.03.10.06-7 Fototrabeculoplastia (laser)5A 23.03.10.07-5 Goniotomia ou trabeculotomia9B 1 53.03.10.08-3 Iridectomia (laser ou cirúrgica)5A 23.03.10.09-1 Iridociclectomia9C 53.03.10.10-5 Sinequiotomia (cirúrgica)5A 1 33.03.10.11-3 Sinequiotomia (laser)5A 3MÚSCULOS3.03.11.01-2 Biópsia de músculos3A 23.03.11.02-0 Cirurgia com sutura ajustável7C 1 43.03.11.03-9 Estrabismo ciclo vertical/transposição - monocular8A 1 43.03.11.04-7 Estrabismo horizontal - monocular7C 1 43.03.11.05-5 Injeção de toxina botulínica - monocular3CRETINA3.03.12.01-9 Aplicação de placa radiativa episcleral7C 1 33.03.12.02-7 Biópsia de retina4B 1 43.03.12.03-5 Exérese de tumor de coróide e/ou corpo ciliar9C 1 43.03.12.04-3 Fotocoagulação (laser) - por sessão - monocular5A 23.03.12.06-0 Pancrioterapia periférica7A 1 23.03.12.07-8 Remoção de implante episcleral4B 1 23.03.12.08-6 Retinopexia com introflexão escleral9B 1 53.03.12.09-4 Retinopexia pneumática7A 33.03.12.10-8 Retinopexia profilática (criopexia)4B 233

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOSOLHOSCódigo Procedimentos Porte Auxiliares AnestesiaVIAS LACRIMAIS3.03.13.01-5 Cirurgia da glândula lacrimal7A 1 43.03.13.02-3 Dacriocistectomia - unilateral7A 1 23.03.13.03-1 Dacriocistorrinostomia com ou sem intubação - unilateral8C 1 43.03.13.04-0 Fechamento dos pontos lacrimais2A3.03.13.05-8 Reconstituição de vias lacrimais com silicone ou outro material7A 1 43.03.13.06-6 Sondagem das vias lacrimais - com ou sem lavagem2BOBSERVAÇÃOA consulta de oftalmologia padrão inclui: anamnese, refração, inspeçãodas pupilas, acuidade visual, retinoscopia e ceratometria, fundoscopia,biomicroscopia do segmento anterior, exame sumário da motilidadeocular e do senso cromático.34

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOSORELHACódigo Procedimentos Porte Auxiliares AnestesiaPAVILHÃO AURICULAR3.04.01.01-1 Biópsia de pavilhão auricular2B3.04.01.02-0Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica pavilhãoauricular (tempo facial)11B 4 73.04.01.03-8 Exérese de tumor com fechamento primário3C 2 23.04.01.04-6 Outros defeitos congênitos que não a microtia 9B 1 33.04.01.05-4Reconstrução de orelha - retoques (Liberação dependente de períciamédica)5B 1 23.04.01.06-2 Reconstrução de unidade anatômica do pavilhão auricular - por estágio 9B 1 23.04.01.07-0 Reconstrução total de orelha (único estágio)8C 3 53.04.01.08-9Ressecção de tumor de pavilhão auricular, incluindo parte do ossotemporal10A 3 73.04.01.09-7 Ressecção subtotal ou total de orelha5B 2 33.04.01.10-0 Tratamento cirúrgico de sinus pré-auricular5B 1 1ORELHA EXTERNA3.04.02.01-8 Aspiração auricular ou curativo1C 13.04.02.02-6 Biópsia (orelha externa)3B 13.04.02.03-4 Cisto pré-auricular (coloboma auris) - exérese unilateral6B 1 13.04.02.04-2 Corpos estranhos, pólipos ou biópsia - em consultório3B3.04.02.05-0 Corpos estranhos, pólipos ou biópsia - em hospital sob anestesia geral 4A 13.04.02.06-9 Estenose de conduto auditivo externo - correção8A 1 33.04.02.07-7 Furúnculo - drenagem (ouvido)2B 13.04.02.08-5 Pericondrite de pavilhão - tratamento cirúrgico com desbridamento 5B 1 13.04.02.09-3 Tumor benigno de conduto auditivo externo - exérese4A 1 1ORELHA MÉDIA3.04.03.01-4 Cauterização de membrana timpânica1B 13.04.03.03-0 Estapedectomia ou estapedotomia9B 1 43.04.03.04-9 Exploração e descompressão parcial do nervo facial intratemporal 10A 1 43.04.03.05-7 Fístula perilinfática - fechamento cirúrgico6A 1 33.04.03.06-5 Glomus jugular - ressecção11C 2 53.04.03.07-3 Glomus timpânicus - ressecção9A 1 43.04.03.08-1 Mastoidectomia simples ou radical modificada9B 1 43.04.03.09-0 Ouvido congênito - tratamento cirúrgico10A 2 43.04.03.10-3 Paracentese do tímpano - miringotomia, unilateral (em consultório) 2A3.04.03.11-1 Tímpano-mastoidectomia10C 2 53.04.03.12-0 Timpanoplastia com reconstrução da cadeia ossicular9B 1 43.04.03.13-8 Timpanoplastia tipo I - miringoplastia - unilateral8C 1 33.04.03.14-6 Timpanotomia exploradora - unilateral4A 23.04.03.15-4 Timpanotomia para tubo de ventilação - unilateral6C 23.04.03.16-2 Paracentese do tímpano, unilateral, em hospital - anestesia geral 4A 1ORELHA INTERNA3.04.04.01-0Doença de Meniere - tratamento cirúrgico - descompressão do sacoendolinfático ou "shunt"10B 2 43.04.04.02-9Enxerto parcial intratemporal do nervo facial - do foramem estilomastóideoao gânglio geniculado11A 2 435

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOSORELHACódigo Procedimentos Porte Auxiliares Anestesia3.04.04.03-7Enxerto parcial intratemporal do nervo facial - do gânglio geniculado aomeato acústico interno11B 2 53.04.04.04-5 Enxerto total do nervo facial intratemporal11A 2 53.04.04.05-3Exploração e descompressão total do nervo facial (transmastóideo,translabiríntico, fossa média)11B 2 63.04.04.06-1Implante coclear - exceto a prótese (Liberação de acordo com Diretrizda ANS - ANEXO I)11A 2 63.04.04.08-8 Labirintectomia (membranosa ou óssea) - sem audição11A 1 43.04.04.09-6 Neurectomia vestibular para fossa média ou posterior11A 2 63.04.04.10-0 Neurectomia vestibular translabiríntica - sem audição11B 2 43.04.04.12-6 Ressecção do osso temporal11B 3 63.04.04.13-4 Tumor do nervo acústico - ressecção via translabiríntica ou fossa média 11B 2 636

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOSNARIZ E SEIOS PARANASAISCódigo Procedimentos Porte Auxiliares AnestesiaNARIZ3.05.01.01-6 Abscesso ou hematoma de septo nasal - drenagem3B 23.05.01.02-4 Abscesso ou hematoma de septo nasal - drenagem sob anestesia geral 4A 1 33.05.01.04-0 Alongamento de columela7C 1 33.05.01.05-9 Biópsia de nariz2B 13.05.01.06-7 Corneto inferior - cauterização linear - unilateral3B 13.05.01.07-5 Corneto inferior - Infiltração medicamentosa (unilateral)2B 13.05.01.08-3 Corpos estranhos - retirada em consultório (nariz)2C3.05.01.09-1 Corpos estranhos - retirada sob anestesia geral / hospital3C 13.05.01.11-3 Epistaxe - cauterização (qualquer técnica)2B 33.05.01.12-1Epistaxe - cauterização da artéria esfenopalatina com microscopia -unilateral9A 1 33.05.01.13-0Epistaxe - Cauterização das artérias etmoidais com microscopia -unilateral9A 1 33.05.01.14-8Epistaxe - ligadura das artérias etmoidais - acesso transorbitário -unilateral9A 1 43.05.01.15-6 Epistaxe - tamponamento antero-posterior4C 1 23.05.01.16-4 Epistaxe - tamponamento anterior3B 13.05.01.17-2 Epistaxe - tamponamento antero-posterior sob anestesia geral5B 1 33.05.01.18-0Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica (tempofacial) pirâmide nasal11B 4 73.05.01.19-9 Exérese de tumor nasal por via endoscópica5B 1 33.05.01.20-2 Fechamento de fístula liquórica transnasal8B 1 53.05.01.21-0 Fístula liquórica - tratamento cirúrgico endoscópico intranasal8B 1 53.05.01.22-9 Fraturas dos ossos nasais - redução cirúrgica e gesso5B 1 33.05.01.23-7 Fraturas dos ossos nasais - redução incruenta e gesso5A 23.05.01.24-5 Imperfuração coanal - correção cirúrgica intranasal9A 1 33.05.01.25-3 Imperfuração coanal - correção cirúrgica transpalatina9A 1 33.05.01.26-1 Ozena - tratamento cirúrgico8A 1 23.05.01.27-0 Perfuração do septo nasal - correção cirúrgica9A 1 33.05.01.28-8 Polipectomia - unilateral3C 23.05.01.29-6 Reconstrução de unidade anatômica do nariz - por estágio9B 1 33.05.01.30-0 Reconstrução total de nariz - por estágio9B 2 43.05.01.31-8 Ressecção de tumores malignos transnasais8B 1 53.05.01.32-6 Rinectomia parcial5B 2 43.05.01.33-4 Rinectomia total7C 2 43.05.01.34-2 Rinoplastia reparadora (Liberação dependente de perícia médica) 8B 1 43.05.01.35-0 Rinosseptoplastia funcional (Liberação dependente de perícia médica) 10A 1 53.05.01.36-9 Septoplastia (qualquer técnica sem vídeo)8B 1 33.05.01.37-7 Sinéquia nasal - ressecção unilateral - qualquer técnica2B 13.05.01.38-5 Tratamento cirúrgico da atresia narinária6A 1 33.05.01.39-3 Tratamento cirúrgico de deformidade nasal congênita9B 1 53.05.01.40-7 Tratamento cirúrgico do rinofima5B 1 33.05.01.41-5 Tratamento cirúrgico reparador do nariz em sela9B 1 33.05.01.42-3 Tratamento de deformidade traumática nasal9A 1 23.05.01.43-1 Tumor intranasal - exérese por rinotomia lateral7A 1 337

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOSNARIZ E SEIOS PARANASAISCódigo Procedimentos Porte Auxiliares Anestesia3.05.01.44-0 Tumor intranasal - exérese por via transnasal6A 1 33.05.01.45-8 Turbinectomia ou turbinoplastia - unilateral3B 1 13.05.01.48-2Epistaxe - cauterizacao da arteria esfenopalatina com microscopia -unilateral por videoendoscopia10B 1 43.05.01.49-0Imperfuração coanal - Correção Cirurgica Intranasal porvideoendoscopia10B 1 5SEIOS PARANASAIS3.05.02.01-2 Angiofibroma - ressecção transmaxilar e/ou transpalatina9C 3 63.05.02.02-0 Antrostomia maxilar intranasal6A 1 23.05.02.03-9 Artéria maxilar interna - ligadura transmaxilar9A 2 43.05.02.04-7 Cisto naso-alveolar e globular - exérese5B 1 23.05.02.06-3 Descompressão transetmoidal do canal óptico10A 2 43.05.02.07-1 Etmoidectomia externa8A 1 23.05.02.08-0 Etmoidectomia intranasal8A 1 23.05.02.09-8Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológicaseios...(tempo facial)11B 4 73.05.02.10-1 Exérese de tumor de seios paranasais por via endoscópica5B 1 33.05.02.11-0 Fístula oro-antral - tratamento cirúrgico8B 1 33.05.02.12-8 Fístula oronasal - tratamento cirúrgico8B 1 23.05.02.13-6 Maxilectomia incluindo exenteração de órbita10A 3 53.05.02.14-4 Maxilectomia parcial8B 3 33.05.02.15-2 Maxilectomia total9C 3 63.05.02.16-0 Pólipo antro-coanal de Killiam - exérese6A 1 23.05.02.17-9 Punção maxilar transmeática ou via fossa canina3B 13.05.02.18-7 Ressecção de tumor benigno7C 2 43.05.02.19-5 Seios paranasais - biópsia qualquer via4C 13.05.02.20-9 Sinusectomia maxilar - via endonasal8A 1 33.05.02.21-7 Sinusectomia frontal com retalho osteoplástico ou via coronal8B 1 33.05.02.22-5 Sinusectomia fronto-etmoidal por via externa8B 1 33.05.02.23-3 Sinusectomia maxilar - via oral (Caldwell-Luc)7C 1 23.05.02.24-1 Sinusectomia transmaxilar (Ermiro de Lima)8A 1 33.05.02.25-0 Sinusotomia esfenoidal8A 1 23.05.02.26-8 Sinusotomia frontal intranasal8A 1 23.05.02.27-6 Sinusotomia frontal via externa8B 1 23.05.02.28-4Antrostomia maxilar, etmoidectomia etc a laser (abertura de todas ascavidades paranasais a laser)8A 1 53.05.02.29-2 Antrostomia maxilar intranasal por videoendoscopia7A 1 43.05.02.31-4 Etmoidectomia intranasal por videoendoscopia 9B 1 33.05.02.32-2 Sinusectomia maxilar - via endonasal por videoendoscopia9B 1 43.05.02.34-9 Sinusotomia esfenoidal por videoendoscopia 9B 1 33.05.02.35-7 Sinusotomia frontal intranasal por videoendoscopia9B 1 338

PAREDE TORÁCICAPROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOSCódigo Procedimentos Porte Auxiliares AnestesiaPAREDE TORÁCICA3.06.01.01-0 Correção de deformidades da parede torácica10C 2 53.06.01.02-9Costectomia (porte para 1 arco costal, 30% deste porte para cada arcoadicional)8B 1 23.06.01.03-7 Esternectomia subtotal9C 1 43.06.01.04-5 Esternectomia total10B 2 53.06.01.05-3 Fechamento de pleurostomia5B 1 33.06.01.07-0 Mobilização de retalhos musculares ou do omento10B 2 63.06.01.08-8 Plumbagem extrafascial10A 2 43.06.01.09-6 Reconstrução da parede torácica (com ou sem prótese)10B 2 53.06.01.10-0 Reconstrução da parede torácica com retalhos cutâneos10A 1 43.06.01.11-8Reconstrução da parede torácica com retalhos musculares oumiocutâneos10A 2 53.06.01.12-6 Reconstrução da região esternal com retalhos musculares bilaterais 10A 3 63.06.01.13-4 Ressecção de tumor do diafragma e reconstrução (qualquer técnica) 11A 2 63.06.01.14-2 Retirada de corpo estranho da parede torácica7C 1 23.06.01.15-0 Toracectomia10A 2 63.06.01.16-9 Toracoplastia (qualquer técnica)10C 2 53.06.01.17-7 Toracotomia com biópsia9A 1 43.06.01.18-5 Toracotomia exploradora (excluídos os procedimentos intratorácicos) 8B 1 43.06.01.19-3 Toracotomia para procedimentos ortopédicos sobre a coluna vertebral 9C 2 53.06.01.20-7 Tração esquelética do gradil costo-esternal (traumatismo)9C 1 23.06.01.21-5 Tratamento cirúrgico de fraturas do gradil costal9C 2 43.06.01.22-3 Biópsia cirúrgica de costela ou esterno3C 1 23.06.01.23-1 Fratura luxação de esterno ou costela - redução incruenta2B3.06.01.24-0 Fratura luxação de esterno ou costela - tratamento cirúrgico8B 1 33.06.01.25-8 Osteomielite de costela ou esterno - tratamento cirúrgico5B 1 23.06.01.26-6 Punção biópsia de costela ou esterno3B 13.06.01.30-4 Fratura de costela ou esterno - Tratamento conservador1C 0 0MAMAS3.06.02.01-7 Biópsia incisional de mama3B 1 23.06.02.02-5 Coleta de fluxo papilar de mama1A3.06.02.04-1 Correção de inversão papilar - unilateral3B 1 23.06.02.05-0 Drenagem de abscesso de mama3A 1 23.06.02.06-8 Drenagem e/ou aspiração de seroma1B 13.06.02.07-6 Exérese de lesão da mama por marcação estereotáxica ou roll7C 33.06.02.08-4 Exérese de mama supra-numerária - unilateral5A 1 23.06.02.09-2 Exérese de nódulo3C 1 23.06.02.10-6 Fistulectomia de mama5A 1 33.06.02.11-4 Ginecomastia - unilateral (Liberação dependente de perícia médica) 7C 1 23.06.02.13-0 Linfadenectomia axilar8B 1 43.06.02.14-9 Mastectomia radical ou radical modificada10A 1 53.06.02.15-7 Mastectomia simples8A 1 339

PAREDE TORÁCICAPROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOSCódigo Procedimentos Porte Auxiliares Anestesia3.06.02.16-5 Mastectomia subcutânea e inclusão da prótese 10B 1 53.06.02.17-3Mastoplastia em mama oposta após reconstrução da contralateral(Liberação dependente de perícia médica)8A 1 53.06.02.18-1Punção ou biópsia percutânea de agulha fina - por nódulo (máximo de 3nódulos por mama)3A 23.06.02.19-0 Quadrantectomia e linfadenectomia axilar9B 1 43.06.02.20-3 Quadrantectomia - Ressecção segmentar7A 1 33.06.02.21-1Reconstrução da placa aréolo mamilar - unilateral (Avaliação do AuditorMédico)5A 1 33.06.02.23-8Reconstrução mamária com retalho muscular ou miocutâneo - unilateral(Liberação dependente de perícia médica)10A 2 63.06.02.24-6Reconstrução mamária com retalhos cutâneos regionais (Liberaçãodependente de perícia médica)9C 2 53.06.02.25-4Reconstrução parcial da mama pós-quadrantectomia (Liberaçãodependente de perícia médica)8A 2 43.06.02.26-2Reconstrução da mama com prótese e/ou expansor (Liberaçãodependente de perícia médica)9C 2 53.06.02.28-9 Ressecção do linfonodo sentinela / torácica lateral6C 1 43.06.02.29-7 Ressecção do linfonodo sentinela / torácica medial6C 1 43.06.02.30-0 Ressecção dos ductos principais da mama - unilateral5B 1 33.06.02.31-9Retirada da válvula após colocação de expansor permanente(Liberação dependente de perícia médica)4C 1 33.06.02.32-7 Substituição de prótese4C 1 340

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOSSISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕESCódigo Procedimentos Porte Auxiliares AnestesiaTRANSPLANTES CUTÂNEOS (COM MICROANASTOMOSESVASCULARES)3.07.01.01-5 Abdominal ou hipogástrio12C 2 63.07.01.02-3 Antebraço13A 2 63.07.01.03-1 Axilar12C 2 63.07.01.04-0 Couro cabeludo12C 2 63.07.01.05-8 Deltopeitoral12C 2 63.07.01.06-6 Digitais (da face volar e látero-cubital dos dedos médio e anular da mão) 12C 2 53.07.01.07-4 Digital do hallux12B 1 53.07.01.08-2 Dorsal do pé12C 2 63.07.01.09-0 Escapular12C 2 63.07.01.10-4 Femoral12B 2 63.07.01.11-2 Fossa poplítea12B 2 63.07.01.12-0 Inguino-cural12C 2 63.07.01.13-9 Intercostal12B 2 63.07.01.14-7 Interdigital da 1a comissura dos dedos do pé12B 2 63.07.01.15-5 Outros transplantes cutâneos12B 1 53.07.01.16-3 Paraescapular12B 2 63.07.01.17-1 Retroauricular12C 2 63.07.01.18-0 Temporal12C 2 63.07.01.19-8 Transplante cutâneo com microanastomose13A 3 63.07.01.20-1 Transplante cutâneo sem microanastomose, ilha neurovascular8B 2 43.07.01.21-0 Transplante miocutâneo com microanastomose13A 3 6TRANSPLANTES MÚSCULOS CUTÂNEOS (COMMICROANASTOMOSES VASCULARES)3.07.02.01-1 Grande dorsal (latissimus dorsi)12C 2 63.07.02.02-0 Grande glúteo (gluteus maximus)12B 2 63.07.02.03-8 Outros transplantes músculo-cutâneos12B 2 63.07.02.04-6 Reto abdominal (rectus abdominis)12C 2 63.07.02.05-4 Reto interno (gracilis)12C 2 63.07.02.06-2 Serrato maior (serratus)12C 2 63.07.02.07-0 Tensor da fascia lata (tensor fascia lata)12C 2 63.07.02.08-9 Trapézio (trapezius)12B 2 6TRANSPLANTES MUSCULARES (COM MICROANASTOMOSESVASCULARES)3.07.03.01-8 Bíceps femoral (biceps femoris)12B 2 63.07.03.02-6 Extensor comum dos dedos (extensor digitorum longus)10A 1 63.07.03.03-4 Extensor próprio do dedo gordo (extensor hallucis longus)9C 1 53.07.03.04-2 Flexor curto plantar (flexor digitorum brevis)12A 2 63.07.03.05-0 Grande dorsal (latissimus dorsi)12B 2 63.07.03.06-9 Grande peitoral (pectoralis major)12B 2 63.07.03.07-7 Músculo pédio (extensor digitorum brevis)12B 1 53.07.03.08-5Os músculos latissimus dorsi, gracilis, rectus femoris, tensor fascia lata,flexor digitorum brevis, quando transplantados com sua inervação e3B 13.07.03.10-7 Primeiro radial externo (extensor carpi radialis longus)12B 1 53.07.03.11-5 Reto anterior (rectus femoris)12C 2 641

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOSSISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕESCódigo Procedimentos Porte Auxiliares Anestesia3.07.03.12-3 Reto interno (gracilis)12C 2 63.07.03.13-1 Sartório (sartorius)12C 2 63.07.03.14-0 Semimembranoso (semimembranosus)12C 2 63.07.03.15-8 Semitendinoso (semitendinosus)12C 2 63.07.03.16-6 Serrato maior (serratus)12C 2 63.07.03.17-4 Supinador longo (brachioradialis)12B 1 53.07.03.18-2 Tensor da fascia lata (tensor fascia lata)12C 2 6TRANSPLANTES ÓSSEOS VASCULARIZADOS E TRANSPLANTESOSTEOMÚSCULO-CUTÂNEOS VASCULARIZADOS (COMMICROANASTOMOSES VASCULARES)3.07.04.01-4 Costela12C 2 63.07.04.02-2 Ilíaco12C 2 63.07.04.06-5 Outros transplantes ósseos e osteomúsculo-cutâneos13A 3 63.07.04.07-3 Perônio ou fíbula13A 2 63.07.04.08-1 Transplante ósseo vascularizado (microanastomose)13A 1 6MICROCIRURGIA NAS GRANDES RECONSTRUÇÕES DE CABEÇAE PESCOÇO, NAS EXTENSAS PERDAS DE SUBSTÂNCIAS E NAABLAÇÃO DE TUMORES AO NÍVEL DOS MEMBROS (COMMICRONASTOMOSES VASCULARES)Autotransplante de dois retalhos musculares combinados, isolados e3.07.05.01-0 13A 2 7associados entre si, ligados por um único pedículoAutotransplante de dois retalhos cutâneos combinados, isolados e3.07.05.02-9 13A 2 7associados entre si, ligados por um único pedículo vascularAutotransplante de dois retalhos, um cutâneo combinado a um3.07.05.03-7 muscular, isolados e associados entre si, ligados por um único13A 2 7pedículo vascularAutotransplante de dois retalhos, um cutâneo combinado a retalho3.07.05.04-5 osteomuscular, isolados e associados entre sí, ligados por um único 13A 2 7pedículo vascular3.07.05.05-3 Autotransplante de epiplon13A 2 7Autotransplante de outros retalhos, isolados entre si, e associados3.07.05.06-1 13A 2 7mediante um único pedículo vascular comuns aos retalhosAutotransplante de três retalhos, um cutâneo separado, combinado a3.07.05.07-0 outros dois retalhos musculares isolados e associados, ligados por um 13A 2 7único pedículo vascularReimplante de segmentos distais do membro superior, com ressecção3.07.05.10-0 13A 2 7segmentarREIMPLANTE E REVASCULARIZAÇÕES DOS MEMBROS3.07.06.01-7Reimplante do membro inferior do nível médio proximal da perna até acoxa13A 3 63.07.06.02-5 Reimplante do membro inferior do pé até o terço médio da perna 13A 3 6Reimplante do membro superior, do nível médio do antebraço até o3.07.06.03-3 13A 3 6ombro42

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOSSISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕESCódigo Procedimentos Porte Auxiliares AnestesiaOBSERVAÇÃOOs Portes deste item incluem também outros procedimentos inerentesalém das microanastomoses vasculares, como as osteossíntesestenorrafias, neurorrafias e o tratamento de tegumento cutâneo.TRANSPLANTES DE DEDOS DO PÉ PARA AS MÃOS3.07.07.01-3 Transplante articular de metatarsofalângica para a mão13A 2 63.07.07.02-1 Transplante de 2º pododáctilo para mão13A 3 63.07.07.03-0 Transplante de dedos do pé para a mão13A 3 63.07.07.04-8 Transplante do 2º Pododáctilo para o polegar13A 2 63.07.07.05-6 Transplante do hallux para polegar13A 3 63.07.07.06-4 Transplante de dois pododáctilos para a mão13A 2 6TRAÇÃO3.07.09.01-6 Instalação de halo craniano3A 23.07.09.02-4 Tração cutânea1B 13.07.09.03-2 Tração transesquelética (por membro)2A 1RETIRADA DE MATERIAL DE SÍNTESE3.07.10.01-4 Fios ou pinos metálicos transósseos3B 13.07.10.02-2 Fios, pinos, parafusos ou hastes metálicas intra-ósseas3B 1 13.07.10.03-0 Placas3C 1 23.07.10.04-9 Próteses de substituição de pequenas articulações6A 1 33.07.10.05-7 Retirada de fixadores externos 3B 2IMOBILIZAÇÕES PROVISÓRIAS3.07.11.01-0 Imobilizações não-gessadas (qualquer segmento)1A3.07.11.02-9 Membro Inferior1B3.07.11.03-7 Membro superior1AAPARELHOS GESSADOS3.07.12.01-7 Áxilo-palmar ou pendente1B3.07.12.02-5 Bota com ou sem salto1B3.07.12.03-3 Colar1B3.07.12.04-1 Colete1C3.07.12.05-0 Cruro-podálico1C3.07.12.06-8 Dupla abdução ou Ducroquet1C3.07.12.07-6 Halo-gesso4A3.07.12.08-4 Inguino-maleolar1C3.07.12.09-2 Luva1B3.07.12.10-6 Minerva ou Risser para escoliose2C3.07.12.11-4 Pelvipodálico2C3.07.12.12-2 Spica-gessada2B3.07.12.13-0 Tipo Velpeau1C3.07.12.14-9 Tóraco-braquial2C43

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOSSISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕESCódigo Procedimentos Porte Auxiliares AnestesiaOUTROS PROCEDIMENTOS / PUNÇÕES3.07.13.01-3Artrocentese ou punção de estruturas ou cavidades extra-articularesorientada por imagem (RX/US/TC/RM)2B 23.07.13.02-1 Biópsia óssea2B 23.07.13.03-0 Biópsias percutânea sinovial ou de tecidos moles7C 1 43.07.13.04-8 Enxertos em outras pseudartroses3B 13.07.13.06-4 Manipulação articular sob anestesia geral3B 13.07.13.07-2 Retirada de enxerto ósseo2A 23.07.13.08-0Artrocentese ou punção de estruturas ou cavidades extra-articularescom aplicação de substancias terapêuticas2A 23.07.13.10-2Artrocentese ou punção diagnostica de estruturas ou cavidades extraarticulares2A 23.07.13.13-7Punção articular diagnóstica ou terapêutica (infiltração). Quandoorientada por RX, US, TC e RM, cobrar código correspondente2APunção extra-articular diagnóstica ou terapêutica3.07.13.14-5 (infiltração/agulhamento seco). Quando orientada por RX, US, TC e RM, 2Acobrar código correspondente3.07.13.15-3 Artroscopia para diagnóstico com ou sem biópsia sinovial5C 1 3RETIRADA DE CORPO ESTRANHO3.07.14.01-0 Corpo estranho intra-articular - tratamento cirúrgico3C 1 23.07.14.02-8 Corpo estranho intra-ósseo - tratamento cirúrgico3C 1 23.07.14.03-6 Corpo estranho intramuscular - tratamento cirúrgico3C 1 2COLUNA VERTEBRAL3.07.15.01-6Artrodese da coluna c/ instrumentação por segmento (Avaliação doAuditor Médico)10B 2 63.07.15.02-4Artrodese de coluna via anterior ou póstero lateral - tratamento cirúrgico(Avaliação do Auditor Médico)10B 2 63.07.15.03-2 Biópsia da coluna5B 1 23.07.15.04-0 Biópsia de corpo vertebral com agulha3B 1 23.07.15.06-7 Cordotomia - mielotomia (Avaliação do Auditor Médico)10B 2 63.07.15.07-5 Costela cervical - tratamento cirúrgico (Avaliação do Auditor Médico) 8B 1 33.07.15.08-3 Derivação lombar externa (Avaliação do Auditor Médico)6A 1 33.07.15.09-1Descompressão medular e/ou cauda equina (Avaliação do AuditorMédico)9C 2 53.07.15.10-5Dorso curvo / escoliose / giba costal - tratamento cirúrgico (Avaliação doAuditor Médico)11A 2 63.07.15.11-3 Espondilolistese - tratamento cirúrgico (Avaliação do Auditor Médico) 10A 2 53.07.15.12-1 Fratura de coluna sem gesso - tratamento conservador2C 0 03.07.15.13-0 Fratura do cóccix - redução incruenta3A 23.07.15.14-8 Fratura do cóccix - tratamento cirúrgico (Avaliação do Auditor Médico) 7C 1 23.07.15.15-6 Fratura e/ou luxação de coluna vertebral - redução incruenta5B 1 23.07.15.16-4Fraturas ou fratura-luxação de coluna - tratamento cirúrgico (Avaliaçãodo Auditor Médico)8C 2 544

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOSSISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕESCódigo Procedimentos Porte Auxiliares Anestesia3.07.15.17-2Hemivértebra - ressecção via anterior ou posterior - tratamento cirúrgico(Avaliação do Auditor Médico)9A 2 43.07.15.18-0Hérnia de disco tóraco-lombar - tratamento cirúrgico (Avaliação doAuditor Médico)9C 1 53.07.15.19-9Laminectomia por segmento (aracnoidite, abscesso epidural) (Avaliaçãodo Auditor Médico)9C 2 53.07.15.20-2Microcirurgia para tumores extra-intradurais (Avaliação do AuditorMédico)12A 2 73.07.15.21-0Osteomielite de coluna - tratamento cirúrgico (Avaliação do AuditorMédico)8B 2 43.07.15.22-9Osteotomia de coluna vertebral - tratamento cirúrgico (Avaliação doAuditor Médico)8C 2 53.07.15.23-7 Outras afecções da coluna - tratamento incruento3B 23.07.15.24-5Pseudartrose de coluna - tratamento cirúrgico (Avaliação do AuditorMédico)9C 2 63.07.15.25-3 Punção liquórica2B 23.07.15.26-1Retirada de corpo estranho - tratamento cirúrgico (Avaliação do AuditorMédico)8B 2 43.07.15.27-0Retirada de material de síntese - tratamento cirúrgico (Avaliação doAuditor Médico)8A 1 33.07.15.28-8 Substituição de corpo vertebral (Avaliação do Auditor Médico)10B 2 63.07.15.29-6 Tração cervical transesquelética (Avaliação do Auditor Médico)8B 1 23.07.15.30-0 Tratamento cirúrgico da cifose infantil (Avaliação do Auditor Médico) 11B 2 73.07.15.31-8Tratamento cirúrgico da lesão traumática raquimedular (Avaliação doAuditor Médico)11B 2 63.07.15.32-6Tratamento cirúrgico das malformações craniovertebrais (Avaliação doAuditor Médico)10B 2 63.07.15.33-4 Tratamento cirúrgico do disrafismo (Avaliação do Auditor Médico) 10B 2 53.07.15.34-2 Tratamento conservador do traumatismo raquimedular (por dia)3CTratamento microcirúrgico das lesões intramedulares (tumor,3.07.15.35-0 malformações arteriovenosas, siringomielia, parasitoses) (Avaliação do 13B 2 7Auditor Médico)3.07.15.36-9Tratamento microcirúrgico do canal vertebral estreito por segmento(Avaliação do Auditor Médico)9C 2 63.07.15.38-5Tumor ósseo vertebral - ressecção com substituição com ou seminstrumentação - tratamento cirúrgico (Avaliação do Auditor Médico)10B 2 53.07.15.39-3Hérnia de disco cervical - tratamento cirúrgico (Avaliação do AuditorMédico)10C 2 5TÓRAXARTICULAÇÃO ESCAPULO UMERAL E CONTURA ESCAPULAR3.07.17.01-9 Artrodese ao nível do ombro - tratamento cirúrgico8B 2 43.07.17.02-7 Artroplastia escápulo umeral com implante - tratamento cirúrgico 10A 2 53.07.17.03-5 Artrotomia glenoumeral - tratamento cirúrgico6A 1 245

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOSSISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕESCódigo Procedimentos Porte Auxiliares Anestesia3.07.17.04-3 Biópsia cirúrgica da cintura escapular3C 1 13.07.17.05-1 Deformidade (doença) Sprengel - tratamento cirúrgico8A 2 53.07.17.06-0 Desarticulação ao nível do ombro - tratamento cirúrgico9A 2 43.07.17.07-8 Escápula em ressalto - tratamento cirúrgico7A 1 23.07.17.08-6 Fratura de cintura escapular - tratamento conservador2B3.07.17.09-4 Fraturas e/ou luxações e/ou avulsões - redução incruenta3A 1 23.07.17.10-8 Fraturas e/ou luxações e/ou avulsões - tratamento cirúrgico7C 2 33.07.17.11-6 Luxações crônicas inveteradas e recidivantes - tratamento cirúrgico 8C 2 33.07.17.12-4 Osteomielite ao nível da cintura escapular - tratamento cirúrgico6C 2 33.07.17.13-2Pseudartroses e/ou osteotomias da cintura escapular - tratamentocirúrgico8C 2 43.07.17.14-0 Ressecção parcial ou total de clavícula - tratamento cirúrgico8A 1 23.07.17.15-9 Revisão cirúrgica de prótese de ombro11A 2 53.07.17.16-7 Transferências musculares ao nível do ombro - tratamento cirúrgico 7C 1 3BRAÇO3.07.18.01-5 Amputação ao nível do braço - tratamento cirúrgico8A 1 33.07.18.02-3 Biópsia cirúrgica do úmero5B 1 13.07.18.03-1Fixador externo dinâmico com ou sem alongamento - tratamentocirúrgico8B 2 43.07.18.04-0 Fratura (incluindo descolamento epifisário) - redução incruenta3B 1 23.07.18.05-8 Fratura (incluindo descolamento epifisário) - tratamento cirúrgico8C 1 43.07.18.06-6 Fratura de úmero - tratamento conservador2B3.07.18.07-4 Fraturas e pseudartroses - fixador externo - tratamento cirúrgico7A 2 43.07.18.08-2 Osteomielite de úmero - tratamento cirúrgico8A 1 33.07.18.09-0Pseudartroses, osteotomias, alongamentos/encurtamentos - tratamentocirúrgico9A 2 4COTOVELO3.07.19.01-1 Artrodese - tratamento cirúrgico8B 1 43.07.19.02-0 Artroplastia com implante - tratamento cirúrgico8B 2 53.07.19.03-8 Artroplastias sem implante - tratamento cirúrgico6A 1 33.07.19.04-6 Artrotomia de cotovelo - tratamento cirúrgico5B 1 13.07.19.05-4 Biópsia cirúrgica de cotovelo3B 1 13.07.19.06-2 Desarticulação ao nível do cotovelo - tratamento cirúrgico8B 1 33.07.19.07-0 Fratura do cotovelo - tratamento conservador2A 13.07.19.08-9Fraturas / pseudartroses / artroses / com fixador externo dinâmico -tratamento cirúrgico7A 2 43.07.19.09-7 Fraturas e ou luxações - redução incruenta4A 23.07.19.10-0 Fraturas e ou luxações - tratamento cirúrgico7C 1 33.07.19.11-9 Lesões ligamentares - redução incruenta3A 23.07.19.12-7 Tendinites, sinovites e artrites - tratamento cirúrgico4B 1 23.07.19.13-5 Artrodiastase - tratamento cirúrgico com fixador externo7C 1 3ANTEBRAÇO3.07.20.01-0 Abaixamento miotendinoso no antebraço6A 1 33.07.20.02-8Alongamento dos ossos do antebraço com fixador externo dinâmico -tratamento cirúrgico7C 2 43.07.20.03-6 Amputação ao nível do antebraço - tratamento cirúrgico8B 1 346

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOSSISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕESCódigo Procedimentos Porte Auxiliares Anestesia3.07.20.04-4 Biópsia cirúrgica do antebraço3B 1 13.07.20.05-2 Contratura isquêmica de Volkmann - tratamento cirúrgico8A 2 43.07.20.06-0 Correção de deformidade adquirida de antebraço com fixador externo 6A 2 43.07.20.07-9Encurtamento segmentar dos ossos do antebraço com osteossíntese -tratamento cirúrgico6A 2 33.07.20.08-7 Fratura de antebraço - tratamento conservador2A 13.07.20.09-5Fratura e/ou luxações (incluindo descolamento epifisário cotovelopunho)- tratamento cirúrgico6C 1 33.07.20.10-9Fratura e/ou luxações (incluindo descolamento epifisário) - reduçãoincruenta4A 1 23.07.20.11-7 Fratura viciosamente consolidada de antebraço - tratamento cirúrgico 7C 2 33.07.20.12-5 Osteomielite dos ossos do antebraço - tratamento cirúrgico5B 2 23.07.20.13-3 Pseudartroses e ou osteotomias - tratamento cirúrgico7C 2 43.07.20.14-1Ressecção da cabeça do rádio e/ ou da extremidade distal ulna -tratamento cirúrgico4C 1 23.07.20.15-0 Ressecção do processo estilóide do rádio - tratamento cirúrgico4C 1 23.07.20.16-8 Sinostose rádio-ulnar - tratamento cirúrgico6A 1 23.07.20.17-6 Tratamento cirúrgico de fraturas com fixador externo6A 1 4PUNHO3.07.21.01-6 Agenesia de rádio (centralização da ulna no carpo)9A 2 43.07.21.02-4 Alongamento do rádio/ulna - tratamento cirúrgico8B 2 33.07.21.03-2 Artrodese entre os ossos do carpo4C 1 13.07.21.04-0 Artrodese - fixador externo6A 1 33.07.21.05-9 Artrodese rádio-cárpica ou do punho7C 1 33.07.21.06-7 Artroplastia do punho (com implante) - tratamento cirúrgico8C 1 53.07.21.07-5 Artroplastia para ossos do carpo (com implante) - tratamento cirúrgico 8B 1 33.07.21.08-3 Artrotomia - tratamento cirúrgico3C 1 13.07.21.09-1 Biópsia cirúrgica de punho3B 1 13.07.21.10-5 Coto de amputação punho e antebraço - revisão3C 1 13.07.21.11-3 Desarticulação do punho - tratamento cirúrgico6C 1 33.07.21.12-1 Encurtamento rádio/ulnar8B 2 33.07.21.13-0 Fratura de punho - tratamento conservador2A 13.07.21.14-8 Fratura de osso do carpo - redução cirúrgica4C 1 23.07.21.15-6 Fratura do carpo - redução incruenta2C 1 13.07.21.16-4 Fraturas - fixador externo6A 1 33.07.21.17-2 Fraturas do carpo - tratamento conservador2C 13.07.21.18-0 Fraturas e/ou luxações do punho - redução incruenta4A 1 23.07.21.19-9 Fraturas e/ou luxações do punho - tratamento cirúrgico6C 1 23.07.21.20-2 Luxação do carpo - redução incruenta2B 13.07.21.21-0 Pseudartroses - tratamento cirúrgico7B 2 33.07.21.22-9 Ressecção de osso do carpo - tratamento cirúrgico5B 1 23.07.21.23-7 Reparação ligamentar do carpo5B 1 33.07.21.24-5 Sinovectomia de punho - tratamento cirúrgico5B 1 23.07.21.25-3 Transposição do rádio para ulna9A 2 447

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOSSISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕESCódigo Procedimentos Porte Auxiliares AnestesiaMÃO3.07.22.01-2Abscesso de mão e dedos - tenossinovites/espaços palmares/dorsais ecomissurais - tratamento cirúrgico3A 1 23.07.22.03-9 Abscessos de dedo (drenagem) - tratamento cirúrgico2B 13.07.22.04-7 Alongamento/transporte ósseo com fixador externo5A 2 33.07.22.05-5 Alongamentos tendinosos de mão4C 1 23.07.22.06-3 Amputação ao nível dos metacarpianos - tratamento cirúrgico5B 1 33.07.22.07-1 Amputação de dedo3B 1 13.07.22.08-0 Amputação transmetacarpiana5B 2 33.07.22.09-8 Amputação transmetacarpiana com transposição de dedo6A 2 43.07.22.10-1 Aponevrose palmar (ressecção) - tratamento cirúrgico5B 1 33.07.22.11-0 Artrodese interfalangeana / metacarpofalangeana - tratamento cirúrgico 4C 1 13.07.22.12-8 Artroplastia com implante na mão (MF e IF) múltipla9B 1 43.07.22.13-6 Artroplastia com implante na mão (MF ou IF)9B 1 33.07.22.14-4Artroplastia interfalangeana / metacarpofalangeana - tratamentocirúrgico7C 1 33.07.22.15-2 Artrotomia ao nível da mão - tratamento cirúrgico3A 1 23.07.22.16-0 Biópsia cirúrgica dos ossos da mão3B 1 13.07.22.17-9 Bridas congênitas - tratamento cirúrgico5B 1 33.07.22.20-9 Capsulectomias múltiplas MF ou IF5B 1 23.07.22.21-7 Capsulectomia única MF e IF3C 1 13.07.22.22-5 Centralização da ulna (tratamento da mão torta radial)8B 2 43.07.22.23-3 Contratura isquêmica de mão - tratamento cirúrgico6A 1 33.07.22.24-1 Coto de amputação digital - revisão3B 1 13.07.22.25-0 Dedo colo de cisne - tratamento cirúrgico5B 2 23.07.22.26-8 Dedo em botoeira - tratamento cirúrgico5B 2 23.07.22.27-6 Dedo em gatilho, capsulotomia / fasciotomia - tratamento cirúrgico 3C 1 13.07.22.28-4 Dedo em martelo - tratamento cirúrgico4C 1 23.07.22.29-2 Dedo em martelo - tratamento conservador3B 1 13.07.22.30-6 Enxerto ósseo (perda de substância) - tratamento cirúrgico6A 1 33.07.22.31-4 Exploração cirúrgica de tendão de mão2B 1 13.07.22.32-2 Falangização9A 1 33.07.22.33-0 Fixador externo em cirurgia da mão4C 1 13.07.22.34-9 Fratura da Falange - tratamento conservador2C 13.07.22.35-7 Fratura de Bennett - redução incruenta1B 13.07.22.36-5 Fratura de Bennett - tratamento cirúrgico4C 1 23.07.22.37-3 Fratura de osso da mao - tratamento conservador2A 13.07.22.38-1 Fratura do metacarpiano - tratamento conservador2B 13.07.22.39-0 Fratura / artrodese com fixador externo3C 1 33.07.22.40-3 Fraturas de falanges ou metacarpianos - redução incruenta1C 13.07.22.41-1 Fraturas de falanges ou metacarpianos - tratamento cirúrgico c/ fixação 4C 1 13.07.22.42-0Fraturas e/ou luxações de falanges (interfalangeanas) - reduçãoincruenta2B 13.07.22.43-8Fraturas e/ou luxações de falanges (interfalangeanas) - tratamentocirúrgico4C 1 248

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOSSISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕESCódigo Procedimentos Porte Auxiliares Anestesia3.07.22.44-6 Fraturas e/ou luxações de metacarpianos - redução incruenta2B 13.07.22.45-4 Gigantismo ao nível da mão - tratamento cirúrgico9A 2 33.07.22.46-2 Lesões ligamentares agudas da mão - reparação cirúrgica5B 1 13.07.22.47-0 Lesões ligamentares crônicas da mão - reparação cirúrgica5B 1 23.07.22.48-9 Ligamentoplastia com âncora6A 1 43.07.22.49-7 Luxação metacarpofalangeana - redução incruenta2C 13.07.22.50-0 Luxação metacarpofalangeana - tratamento cirúrgico3C 1 13.07.22.51-9 Osteomielite ao nível da mão - tratamento cirúrgico3B 1 23.07.22.52-7Osteossíntese de fratura de falange e metacarpeana com fixaçãoexterna5B 1 33.07.22.53-5Osteossíntese de fratura de falange e metacarpeana com uso deminiparafuso5B 1 33.07.22.54-3 Perda de substância da mão (reparação) - tratamento cirúrgico3C 1 23.07.22.56-0 Policização ou transferência digital9A 2 53.07.22.57-8 Polidactilia articulada - tratamento cirúrgico4C 1 23.07.22.58-6 Polidactilia não articulada - tratamento cirúrgico3A 1 13.07.22.59-4 Prótese (implante) para ossos do carpo6A 2 33.07.22.60-8 Pseudartrose com perda de substâncias de metacarpiano e falanges 6A 1 33.07.22.61-6 Pseudartrose do escafóide - tratamento cirúrgico8A 2 33.07.22.62-4 Pseudartrose dos ossos da mão - tratamento cirúrgico3C 1 33.07.22.63-2 Reconstrução da falange com retalho homodigital9B 1 33.07.22.64-0 Reconstrução de leito ungueal5B 1 13.07.22.65-9 Reconstrução do polegar com retalho ilhado osteocutâneo antebraquial 10A 2 43.07.22.66-7Reimplante de dois dedos da mão (por cada dedo adicionalreimplantado será adicionado 200 CH)13A 3 63.07.22.67-5Reimplante do membro superior nível transmetacarpiano até o terçodistal do antebraço13A 3 63.07.22.68-3 Reimplante do polegar13A 3 63.07.22.69-1 Reparações cutâneas com retalho ilhado antebraquial invertido9B 2 33.07.22.70-5 Ressecção 1ª fileira dos ossos do carpo6A 1 13.07.22.71-3 Ressecção de cisto sinovial3B 1 13.07.22.72-1Retração cicatricial de mais de um dedo, sem comprometimentotendinoso - tratamento cirúrgico5A 1 23.07.22.73-0Retração cicatricial de um dedo sem comprometimento tendinoso -tratamento cirúrgico3C 1 23.07.22.74-8 Retração cicatricial dos dedos com lesão tendínea - tratamento cirúrgico 5B 1 33.07.22.75-6Revascularização do polegar ou outro dedo (por cada dedoadicional revascularizado será adicionado 3B)13A 3 63.07.22.76-4 Roturas do aparelho extensor de dedo - redução incruenta1C 13.07.22.77-2Roturas tendino-ligamentares da mão (mais que 1) - tratamentocirúrgico3C 1 13.07.22.78-0 Sequestrectomias2B 1 23.07.22.79-9 Sindactilia de 2 dígitos - tratamento cirúrgico5B 2 33.07.22.80-2 Sindactilia múltipla - tratamento cirúrgico8B 2 43.07.22.81-0 Sinovectomia da mão (1 articulação)3A 1 13.07.22.82-9 Sinovectomia da mão (múltiplas)5B 1 33.07.22.84-5 Transposição de dedo - tratamento cirúrgico9A 2 43.07.22.85-3 Tratamento cirúrgico da polidactilia múltipla e/ou complexa9B 1 449

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOSSISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕESCódigo Procedimentos Porte Auxiliares Anestesia3.07.22.86-1Tratamento cirúrgico da sindactilia múltipla com emprego de expansor -por estágio9A 1 43.07.22.87-0 Tratamento da doença de Kiembuck com transplante vascularizado 5B 2 53.07.22.88-8Tratamento da pseudoartrose do escafóide com transplante ósseovascularizado e fixação com micro parafuso10A 2 5CINTURA PÉLVICA3.07.23.01-9 Biópsia cirúrgica de cintura pélvica3B 1 13.07.23.02-7 Desarticulação interílio abdominal - tratamento cirúrgico11A 2 43.07.23.03-5 Fratura da cintura pélvica - tratamento conservador2A 13.07.23.04-3 Fratura/luxação com fixador externo - tratamento cirúrgico8A 2 43.07.23.05-1Fraturas e/ou luxações do anel pélvico (com uma ou mais abordagens) -tratamento cirúrgico9C 2 53.07.23.06-0 Fraturas e/ou luxações do anel pélvico - redução incruenta2C 33.07.23.07-8 Osteomielite ao nível da pelve - tratamento cirúrgico8A 2 33.07.23.08-6 Osteotomias / artrodeses - tratamento cirúrgico9A 2 4ARTICULAÇÃO COXO-FEMURAL3.07.24.01-5 Artrite séptica - tratamento cirúrgico7A 1 43.07.24.02-3 Artrodese / fratura de acetábulo (ligamentotaxia) com fixador externo 8B 1 53.07.24.03-1 Artrodese coxo-femoral em geral - tratamento cirúrgico9B 2 53.07.24.04-0 Artrodiastase de quadril7C 1 53.07.24.05-8Artroplastia (qualquer técnica ou versão de quadril) - tratamentocirúrgico11C 3 63.07.24.06-6Artroplastia de quadril infectada (retirada dos componentes) -tratamento cirúrgico9B 2 43.07.24.07-4 Artroplastia de ressecção do quadril (Girdlestone) - tratamento cirúrgico 8C 2 43.07.24.08-2Artroplastia parcial do quadril (tipo Thompson ou qualquer técnica) -tratamento cirúrgico8C 2 53.07.24.09-0Artrotomia de quadril infectada (incisão e drenagem de artrite séptica)sem retirada de componente - tratamento cirúrgico7C 1 33.07.24.10-4 Artrotomia coxo-femoral - tratamento cirúrgico7B 1 23.07.24.11-2 Biópsia cirúrgica coxo-femoral7A 1 23.07.24.12-0 Desarticulação coxo-femoral - tratamento cirúrgico9A 2 53.07.24.13-9 Epifisiodese c/ abaixamento do grande trocanter - tratamento cirúrgico 7C 1 33.07.24.14-7 Epifisiolistese proximal de fêmur (fixação "in situ") - tratamento cirúrgico 8A 1 33.07.24.15-5Fratura de acetábulo (com uma ou mais abordagens) - tratamentocirúrgico10C 2 53.07.24.16-3 Fratura de acetábulo - redução incruenta4C 1 23.07.24.17-1 Fratura e/ou luxação e/ou avulsão coxo-femoral - redução incruenta 3B 1 23.07.24.18-0 Fratura e/ou luxação e/ou avulsão coxo-femoral - tratamento cirúrgico 9A 2 53.07.24.19-8Luxação congênita de quadril (redução cirúrgica e osteotomia) -tratamento cirúrgico9B 2 53.07.24.20-1Luxação congênita de quadril (redução cirúrgica simples) - tratamentocirúrgico8B 2 450

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOSSISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕESCódigo Procedimentos Porte Auxiliares Anestesia3.07.24.21-0Luxação congênita de quadril (redução incruenta com ou semtenotomia de adutores)7C 1 33.07.24.22-8 Osteotomia - fixador externo7C 2 53.07.24.23-6Osteotomias ao nível do colo ou região trocanteriana (Sugioka,Martin, Bombelli etc) - tratamento cirúrgico9A 2 53.07.24.24-4Osteotomias supra-acetabulares (Chiari, Pemberton, "dial", etc) -tratamento cirúrgico8C 2 53.07.24.25-2 Punção-biópsia coxo-femoral-artrocentese3C 1 13.07.24.26-0 Reconstrução de quadril com fixador externo7C 2 63.07.24.27-9Revisão de artroplastias de quadril com retirada de componentes eimplante de prótese12A 2 7Tratamento de necrose avascular por foragem de estaqueamento3.07.24.28-7 associada a necrose microcirúrgica da cabeça femoral - tratamento 8B 3 5cirúrgicoCOXA/FÊMUR3.07.25.01-1 Alongamento / transporte ósseo / pseudoartrose com fixador externo 8B 2 53.07.25.02-0 Alongamento de fêmur - tratamento cirúrgico8A 2 43.07.25.03-8 Amputação ao nível da coxa - tratamento cirúrgico8B 2 33.07.25.04-6 Biópsia cirúrgica de fêmur3C 1 13.07.25.05-4 Correção de deformidade adquirida de fêmur com fixador externo 8B 2 43.07.25.06-2 Descolamento epifisário (traumático ou não) - redução incruenta3A 1 13.07.25.07-0 Descolamento epifisário (traumático ou não) - tratamento cirúrgico 9A 2 43.07.25.08-9 Encurtamento de fêmur - tratamento cirúrgico8A 2 43.07.25.09-7 Epifisiodese (por segmento) - tratamento cirúrgico4C 1 23.07.25.10-0 Fratura do Fêmur - tratamento conservador 3A 0 03.07.25.11-9 Fraturas de fêmur - redução incruenta4C 1 23.07.25.12-7 Fraturas de fêmur - tratamento cirúrgico8B 2 53.07.25.13-5Fraturas, pseudartroses, correção de deformidades e alongamentoscom fixador externo dinâmico - tratamento cirúrgico8B 2 43.07.25.14-3 Osteomielite de fêmur - tratamento cirúrgico9C 2 43.07.25.15-1 Pseudartroses e/ou osteotomias - tratamento cirúrgico9C 2 53.07.25.16-0 Tratamento cirúrgico de fraturas com fixador externo8A 4JOELHO3.07.26.01-8 Artrite séptica - tratamento cirúrgico7A 1 33.07.26.02-6 Artrodese de joelho - tratamento cirúrgico8A 2 43.07.26.03-4 Artroplastia total de joelho com implantes - tratamento cirúrgico10B 2 63.07.26.04-2 Artrotomia - tratamento cirúrgico7A 1 23.07.26.05-0 Biópsia cirúrgica de joelho3C 1 23.07.26.06-9 Desarticulação de joelho - tratamento cirúrgico8B 2 33.07.26.07-7 Epifisites e tendinites - tratamento cirúrgico8A 1 33.07.26.08-5 Fratura de joelho - tratamento conservador2C 13.07.26.09-3Fratura e/ou luxação de patela (inclusive osteocondral) - reduçãoincruenta3A 1 13.07.26.10-7 Fratura e/ou luxação de patela - tratamento cirúrgico7B 1 33.07.26.11-5 Fraturas e/ou luxações ao nível do joelho - redução incruenta2C 1 23.07.26.12-3 Fraturas e/ou luxações ao nível do joelho - tratamento cirúrgico8B 2 351

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOSSISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕESCódigo Procedimentos Porte Auxiliares Anestesia3.07.26.13-1Lesão aguda de ligamento colateral, associada a ligamento cruzado emenisco - tratamento cirúrgico8B 2 43.07.26.14-0Lesões agudas e/ou luxações de meniscos (1 ou ambos) - tratamentocirúrgico8A 1 43.07.26.15-8Lesões complexas de joelho (fratura com lesão ligamentar e meniscal) -tratamento cirúrgico8A 2 5Lesões intrínsecas de joelho (lesões condrais, osteocondrite3.07.26.16-6 dissecante, plica patológica, corpos livres, artrofitose.) - tratamento 8B 1 3cirúrgico3.07.26.17-4 Lesões ligamentares agudas - tratamento incruento2C 1 13.07.26.18-2 Lesões ligamentares agudas - tratamento cirúrgico8A 2 43.07.26.19-0Lesões ligamentares periféricas crônicas - tratamento cirúrgico(Avaliação do Auditor Médico)9B 2 33.07.26.20-4 Liberação lateral e facectomias - tratamento cirúrgico8A 1 43.07.26.21-2 Meniscorrafia - tratamento cirúrgico7A 1 33.07.26.22-0 Osteotomias ao nível do joelho - tratamento cirúrgico8B 2 33.07.26.23-9 Realinhamentos do aparelho extensor - tratamento cirúrgico7B 1 33.07.26.24-7 Reconstruções ligamentares do pivot central - tratamento cirúrgico 9A 2 43.07.26.25-5 Revisões de artroplastia total - tratamento cirúrgico9C 2 63.07.26.26-3 Revisões de realinhamentos do aparelho extensor - tratamento cirúrgico 9A 2 33.07.26.27-1 Revisões de reconstruções intra-articulares - tratamento cirúrgico 9A 2 33.07.26.28-0 Toalete cirúrgica - correção de joelho flexo - tratamento cirúrgico7B 1 33.07.26.29-8 Transplantes homólogos ao nível do joelho - tratamento cirúrgico 9A 2 33.07.26.30-1Tratamento cirúrgico de luxações / artrodese / contraturas com fixadorexterno8A 2 4PERNA3.07.27.01-4 Alongamento / transporte ósseo / pseudoartrose com fixador externo 7C 2 53.07.27.02-2 Alongamento com fixador dinâmico - tratamento cirúrgico8A 2 43.07.27.03-0 Alongamento dos ossos da perna - tratamento cirúrgico8A 2 43.07.27.04-9 Amputação de perna - tratamento cirúrgico7C 1 33.07.27.05-7 Biópsia cirúrgica de tíbia ou fíbula3C 1 13.07.27.06-5 Correção de deformidade adquirida de tíbia com fixador externo8A 2 43.07.27.07-3 Correção de deformidades congênitas na perna com fixador externo 8C 2 43.07.27.08-1 Encurtamento dos ossos da perna - tratamento cirúrgico8A 2 33.07.27.09-0 Epifisiodese de tíbia / fíbula - tratamento cirúrgico6A 1 23.07.27.10-3 Fratura de osso da perna - tratamento conservador2B 13.07.27.11-1Fraturas de fíbula (inclui o descolamento epifisário) - tratamentocirúrgico7C 1 33.07.27.12-0 Fraturas de fíbula - (inclui descolamento epifisário) - redução incruenta 3A 1 33.07.27.13-8Fraturas de tíbia associada ou não a fíbula (inclui descolamentoepifisário) - tratamento cirúrgico9A 2 43.07.27.14-6Fraturas de tíbia e fíbula (inclui descolamento epifisário) - reduçãoincruenta3A 1 352

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOSSISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕESCódigo Procedimentos Porte Auxiliares Anestesia3.07.27.15-4 Osteomielite dos ossos da perna - tratamento cirúrgico6A 1 23.07.27.16-2 Osteotomias e/ou pseudartroses - tratamento cirúrgico9A 2 33.07.27.17-0 Transposição de fíbula/tíbia - tratamento cirúrgico8C 2 43.07.27.18-9 Tratamento cirúrgico de fraturas de tíbia com fixador externo6A 2 4TORNOZELO3.07.28.01-0 Amputação ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico7C 1 33.07.28.02-9 Artrite ou osteoartrite - tratamento cirúrgico6A 1 23.07.28.03-7 Artrodese (com ou sem alongamento simultâneo) com fixador externo 8C 2 43.07.28.04-5 Artrodese ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico8C 1 33.07.28.05-3 Artroplastia de tornozelo (com implante) - tratamento cirúrgico9B 2 53.07.28.06-1 Artrorrise do tornozelo - tratamento cirúrgico8A 1 33.07.28.07-0 Artrotomia de tornozelo - tratamento cirúrgico6C 1 23.07.28.08-8 Biópsia cirúrgica do tornozelo3C 1 13.07.28.09-6 Fratura de Tornozelo - tratamento conservador2A 13.07.28.10-0Fraturas / pseudartroses / artroses / com fixador externo dinâmico -tratamento cirúrgico8B 2 43.07.28.11-8 Fraturas e/ou luxações ao nível do tornozelo - redução incruenta3A 1 13.07.28.12-6 Fraturas e/ou luxações ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico 8C 2 33.07.28.13-4Lesões ligamentares agudas ao nível do tornozelo - tratamentoincruento3A 1 13.07.28.14-2 Lesões ligamentares agudas ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico 8C 1 33.07.28.15-0Lesões ligamentares crônicas ao nível do tornozelo - tratamentocirúrgico7C 1 33.07.28.16-9 Osteocondrite de tornozelo - tratamento cirúrgico7B 1 33.07.28.17-7 Pseudartroses ou osteotomias - tratamento cirúrgico8B 2 3PÉ3.07.29.01-7 Amputação ao nível do pé - tratamento cirúrgico7C 1 33.07.29.02-5Amputação/desarticulação de pododáctilos (por segmento) - tratamentocirúrgico4C 1 13.07.29.03-3Artrite ou osteoartrite dos ossos do pé (inclui osteomielite) - tratamentocirúrgico3C 1 23.07.29.04-1 Artrodese de tarso e/ou médio pé - tratamento cirúrgico8A 1 33.07.29.05-0 Artrodese metatarso - falângica ou interfalângica - tratamento cirúrgico 6A 1 23.07.29.06-8 Biópsia cirúrgica dos ossos do pé3B 1 13.07.29.08-4Correção de deformidades do pé com fixador externo dinâmico -tratamento cirúrgico6A 1 43.07.29.09-2 Correção de pé torto congênito com fixador externo6A 2 33.07.29.10-6 Deformidade dos dedos - tratamento cirúrgico3C 1 23.07.29.11-4 Exérese ungueal2B 13.07.29.12-2 Fasciotomia ou ressecção de fascia plantar - tratamento cirúrgico 4C 1 13.07.29.13-0 Fratura de ossos do pé - tratamento conservador2A 13.07.29.14-9 Fratura e/ou luxações do pé (exceto antepé) - redução incruenta2C 1 153

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOSSISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕESCódigo Procedimentos Porte Auxiliares Anestesia3.07.29.15-7 Fratura e/ou luxações do pé (exceto antepé) - tratamento cirúrgico 6A 2 23.07.29.16-5 Fraturas e/ou luxações do antepé - redução incruenta2B 1 13.07.29.17-3 Fraturas e/ou luxações do antepé - tratamento cirúrgico5A 1 23.07.29.18-1 Hallux valgus (um pé) - tratamento cirúrgico7A 1 23.07.29.19-0 Osteotomia ou pseudartrose do tarso e médio pé - tratamento cirúrgico 6C 1 23.07.29.20-3Osteotomia ou pseudartrose dos metatarsos/falanges - tratamentocirúrgico6B 1 23.07.29.21-1 Osteotomias / fraturas com fixador externo5C 1 33.07.29.22-0 Pé plano/pé cavo/coalisão tarsal - tratamento cirúrgico8A 1 43.07.29.23-8 Pé torto congênito (um pé) - tratamento cirúrgico8B 1 43.07.29.24-6 Ressecção de osso do pé - tratamento cirúrgico5C 1 23.07.29.25-4 Retração cicatricial dos dedos5B 1 23.07.29.26-2 Rotura do tendão de Aquiles - tratamento incruento2C 1 13.07.29.27-0 Rotura do tendão de Aquiles - tratamento cirúrgico6A 1 23.07.29.28-9 Tratamento cirúrgico da sindactilia complexa e /ou múltipla9A 2 33.07.29.29-7 Tratamento cirúrgico da sindactilia simples6A 1 33.07.29.30-0 Tratamento cirúrgico de gigantismo9B 1 33.07.29.31-9 Tratamento cirúrgico de linfedema ao nível do pé9A 2 33.07.29.32-7 Tratamento cirúrgico de polidactilia múltipla e/ou complexa9B 1 33.07.29.33-5 Tratamento cirúrgico de polidactilia simples3C 1 23.07.29.34-3 Tratamento cirúrgico do mal perfurante plantar9B 1 3MÚSCULOS E FÁSCIAS3.07.30.01-5 Alongamento2C 1 23.07.30.02-3 Biópsia de músculo2B 1 13.07.30.03-1 Desbridamento cirúrgico de feridas ou extremidades3B 1 23.07.30.04-0 Desinserção ou miotomia3C 1 13.07.30.05-8 Dissecção muscular3C 1 13.07.30.06-6 Drenagem cirúrgica do psoas5B 1 23.07.30.07-4 Fasciotomia4C 1 23.07.30.08-2 Fasciotomia - por compartimento3B 1 33.07.30.09-0 Fasciotomias (descompressivas)4C 1 33.07.30.10-4 Fasciotomias acima do punho4C 1 23.07.30.11-2 Miorrafias3C 1 13.07.30.15-5 Transposição muscular4C 1 3TENDÕES BURSAS E SINÓVIAS3.07.31.01-1 Abertura de bainha tendinosa - tratamento cirúrgico3C 1 13.07.31.02-0 Biópsias cirúrgicas de tendões, bursas e sinóvias3B 1 13.07.31.03-8 Bursectomia - tratamento cirúrgico3C 1 13.07.31.04-6 Cisto sinovial - tratamento cirúrgico3B 1 13.07.31.05-4 Encurtamento de tendão - tratamento cirúrgico3C 1 23.07.31.06-2 Sinovectomia - tratamento cirúrgico5B 1 23.07.31.07-0 Tenoartroplastia para ossos do carpo6A 1 33.07.31.08-9 Tenodese5B 1 13.07.31.09-7 Tenólise no túnel ósteo fibroso6A 1 33.07.31.10-0 Tenólise/tendonese - tratamento cirúrgico4C 1 254

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOSSISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕESCódigo Procedimentos Porte Auxiliares Anestesia3.07.31.11-9 Tenoplastia / enxerto de tendão - tratamento cirúrgico6A 1 33.07.31.12-7 Tenoplastia de tendão em outras regiões4C 2 43.07.31.13-5 Tenorrafia múltipla em outras regiões4C 1 33.07.31.14-3 Tenorrafia no túnel osteofibroso - mais de 2 dígitos6A 1 33.07.31.15-1 Tenorrafia no túnel osteofibroso até 2 dígitos4C 1 23.07.31.16-0 Tenorrafia única em outras regiões3C 1 23.07.31.17-8 Tenossinovectomia de mão ou punho4C 1 23.07.31.18-6 Tenossinovites estenosantes - tratamento cirúrgico2C 1 13.07.31.19-4 Tenossinovites infecciosas - drenagem3B 1 13.07.31.20-8 Tenotomia5B 1 13.07.31.21-6 Transposição de mais de 1 tendão - tratamento cirúrgico6A 1 43.07.31.22-4 Transposição única de tendão4C 2 43.07.31.23-2 Tumores de tendão ou sinovial - tratamento cirúrgico3C 1 1OSSOS3.07.32.01-8Curetagem ou ressecção em bloco de tumor com reconstrução eenxerto vascularizado11A 3 53.07.32.02-6 Enxerto ósseo8B 2 23.07.32.03-4 Ressecção da lesão com cimentação e osteosíntese9A 2 53.07.32.08-5 Tumor ósseo (ressecção com substituição)9A 2 53.07.32.09-3 Tumor ósseo (ressecção e artrodese)8C 2 43.07.32.10-7 Tumor ósseo (ressecção e cimento)8C 2 43.07.32.11-5 Tumor ósseo (ressecção e enxerto)9C 2 43.07.32.12-3 Tumor ósseo (ressecção segmentar)8A 1 33.07.32.13-1 Tumor ósseo (ressecção simples)8A 1 3JOELHO - PROCEDIMENTOS VÍDEOARTROSCÓPICOS3.07.33.01-4 Sinovectomia total (Avaliação do Auditor Médico)9C 1 53.07.33.02-2 Sinovectomia parcial ou subtotal (Avaliação do Auditor Médico)8C 1 43.07.33.03-0Condroplastia (com remoção de corpos livres) (Avaliação do AuditorMédico)8C 1 43.07.33.04-9Osteocondroplastia - estabilização, ressecção e/ou plastia (Avaliação doAuditor Médico)10C 1 63.07.33.05-7 Meniscectomia - um menisco (Avaliação do Auditor Médico)8C 1 43.07.33.06-5 Reparo ou sutura de um menisco (Avaliação do Auditor Médico) 10C 1 63.07.33.07-3Reconstrução, retenciomento ou reforço do ligamento cruzado anteriorou posterior (Avaliação do Auditor Médico)10C 1 63.07.33.08-1Fratura com redução e/ou estabilização da superfície articular - umcompartimento (Avaliação do Auditor Médico)9C 1 53.07.33.09-0 Tratamento cirúrgico da artrofibrose (Avaliação do Auditor Médico) 10B 1 6Instabilidade femoro-patelar, release lateral da patela, retenciomaneto,3.07.33.10-3 reforço ou reconstrução do ligamento patelo-femoral medial (Avaliação 10C 1 6do Auditor Médico)55

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOSSISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕESCódigo Procedimentos Porte Auxiliares AnestesiaTORNOZELO - PROCEDIMENTOS VÍDEOARTROSCÓPICOS3.07.34.01-0 Sinovectomia total (Avaliação do Auditor Médico)9C 1 53.07.34.02-9 Sinovectomia parcial ou subtotal (Avaliação do Auditor Médico)8C 1 43.07.34.03-7Condroplastia (com remoção de corpos livres) (Avaliação do AuditorMédico)8C 1 43.07.34.04-5Osteocondroplastia - estabilização, ressecção e ou plastia (enxertia)(Avaliação do Auditor Médico)10C 1 63.07.34.05-3Reconstrução, retenciomento ou reforço de ligamento (Avaliação doAuditor Médico)10C 1 63.07.34.06-1Fraturas - redução e estabilização de cada superfície (Avaliação doAuditor Médico)9C 1 5OMBRO - PROCEDIMENTOS VÍDEOARTROSCÓPICOS3.07.35.01-7 Sinovectomia total9C 1 53.07.35.02-5 Sinovectomia parcial ou subtotal8C 1 43.07.35.03-3 Acromioplastia9C 1 53.07.35.04-1 Lesão labral10C 1 63.07.35.05-0 Luxação gleno-umeral10C 1 63.07.35.07-6 Instabilidade multidirecional 10C 1 63.07.35.06-8 Ruptura do manguito rotador10C 1 63.07.35.08-4 Ressecção lateral da clavícula9C 1 53.07.35.09-2 Tenotomia da porção longa do bíceps9C 1 5COTOVELO PROCEDIMENTOS VÍDEOARTROSCÓPICOS3.07.36.01-3 Sinovectomia total9C 1 53.07.36.02-1 Sinovectomia parcial ou subtotal8C 1 43.07.36.03-0 Condroplastia (com remoção de corpos livres)8C 1 43.07.36.04-8 Osteocondroplastia - estabilização, ressecção e ou plastia (enxertia) # 9C 1 53.07.36.05-6 Reconstrução, retencionamento ou reforço de ligamento # (*)9C 1 53.07.36.06-4 Fraturas: redução e estabilização para cada superfície9B 1 5PUNHO E TÚNEL DO CARPO - PROCEDIMENTOSVÍDEOARTROSCÓPICOS3.07.37.01-0 Sinovectomia total9C 1 53.07.37.02-8 Sinovectomia parcial ou subtotal8C 1 43.07.37.03-6 Condroplastia (com remoção de corpos livres8C 1 43.07.37.04-4 Osteocondroplastia - estabilização, ressecção e ou plastia (enxertia) 10C 1 63.07.37.05-2Reconstrução, retencionamento ou reforço de ligamento ou reparo decartilagem triangular #9C 1 53.07.37.06-0 Fraturas - redução e estabilização de cada superfície9C 1 53.07.37.07-9 Túnel do carpo - descompressão9C 1 5ARTICULAÇÃO COXO-FEMURAL - PROCEDIMENTOSVÍDEOARTROSCÓPICOS3.07.38.01-6 Sinovectomia total10C 1 63.07.38.02-4 Sinovectomia parcial e/ou remoção de corpos livres9C 1 5Desbridamento do labrum ou ligamento redondo com ou sem3.07.38.03-2 10C 1 6condroplastia56

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOSSISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕESCódigo Procedimentos Porte Auxiliares Anestesia3.07.38.04-0 Tratamento do impacto femoro-acetabular12B 1 73.07.38.05-9 Condroplastia com sutura labral11B 1 6OBSERVAÇÕES# Exclui a captura e transposição de enxertos, devem ser cobrados emcódigo específico1. Nos portes atribuidos aos procedimentos ortopédicos etraumatológicos já está incluída a primeira imobilização. Constituiexceção a esta regra o tratamento das entorses, contusões edistensões musculares, onde serão cobrados a consulta mais aimobilização realizada.2. Será permitido ao médico cobrar qualquer aparelho gessado trocadoposteriormente, desde que comprovada a sua necessidade eobedecidos os valores da presente tabela.3. Para o tratamento clínico em regime de internação, oporte equivaleráa uma visita hospitalar.4.Revisão de coto de amputação, equivale à metade dos honoráriosestipulados para a amputação do mesmo segmento, com direito a 1auxiliar.5. Pé torto congênito - tratamento conservador: será cobrado pelo valorde uma consulta eletiva, acrescido do estabelecido para a imobilizaçãogessada.57

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOSSISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINOCódigo Procedimentos Porte Auxiliares AnestesiaTRAQUEIA3.08.01.01-0Colocação de órtese traqueal, traqueobrônquica ou brônquica, por viaendoscópica (tubo de silicone ou metálico)8A 1 43.08.01.02-8 Colocação de prótese traqueal ou traqueobrônquica (qualquer via) 11B 2 53.08.01.03-6 Fechamento de fístula tráqueo-cutânea9A 2 23.08.01.04-4 Punção traqueal3B 13.08.01.05-2 Ressecção carinal (traqueobrônquica)12B 2 63.08.01.06-0 Ressecção de tumor traqueal11C 2 63.08.01.07-9 Traqueoplastia (qualquer via)11C 2 53.08.01.08-7 Traqueorrafia (qualquer via)5B 1 33.08.01.09-5 Traqueostomia4B 1 23.08.01.10-9Traqueostomia com colocação de órtese traqueal ou traqueobrônquicapor via cervical8C 1 33.08.01.11-7 Traqueostomia mediastinal11A 2 53.08.01.12-5Tratamento cirúrgico de fístula traqueoesofagica adquirida (qualquervia)11B 1 53.08.01.13-3 Plastia de traqueostoma4C 1 53.08.01.14-1 Traqueotomia ou fechamento cirúrgico4A 1 33.08.01.15-0 Troca de prótese tráqueo-esofágica3C 1 43.08.01.16-8 Ressecção de tumor traqueal por vídeotoracoscopia12C 2 63.08.01.17-6 Traqueorrafia por vídeotoracoscopia6B 1 3BRÔNQUIOS3.08.02.01-6 Broncoplastia e/ou arterioplastia11B 2 63.08.02.02-4 Broncotomia e/ou broncorrafia11A 2 43.08.02.03-2 Colocação de molde brônquico por toracotomia11A 2 53.08.02.04-0 Broncoplastia e/ou arterioplastia por vídeotoracoscopia12C 2 63.08.02.05-9 Broncotomia e/ou broncorrafia por vídeotoracoscopia12B 2 4PULMÃO3.08.03.01-2 Bulectomia unilateral11A 2 43.08.03.02-0 Cirurgia redutora do volume pulmonar unilateral (qualquer técnica) 11C 2 73.08.03.03-9 Cisto pulmonar congênito - tratamento cirúrgico11B 2 63.08.03.04-7 Correção de fístula bronco-pleural (qualquer técnica)11B 2 63.08.03.05-5 Drenagem tubular aberta de cavidade pulmonar8B 1 33.08.03.06-3 Embolectomia pulmonar13A 2 63.08.03.07-1 Lobectomia por malformação pulmonar11B 2 63.08.03.08-0 Lobectomia pulmonar11B 2 43.08.03.09-8 Metastasectomia pulmonar unilateral (qualquer técnica)10C 2 53.08.03.10-1 Pneumonectomia11B 2 53.08.03.11-0 Pneumonectomia de totalização11C 2 63.08.03.12-8 Pneumorrafia8C 1 43.08.03.13-6Pneumostomia (cavernostomia) com costectomia e estoma cutâneocavitário10C 1 33.08.03.14-4 Posicionamento de agulhas radiativas por toracotomia (braquiterapia) 8B 2 43.08.03.15-2 Segmentectomia (qualquer técnica)9B 2 558

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOSSISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINOCódigo Procedimentos Porte Auxiliares Anestesia3.08.03.16-0 Tromboendarterectomia pulmonar14A 2 63.08.03.17-9 Bulectomia unilateral por vídeotoracoscopia12B 2 53.08.03.20-9 Drenagem tubular aberta de cavidade pulmonar por vídeotoracoscopia 9B 1 43.08.03.22-5 Metastasectomia pulmonar unilateral por vídeotoracoscopia11B 2 63.08.03.23-3 Segmentectomia por vídeotoracoscopia11A 2 6PLEURA3.08.04.01-9 Biópsia percutânea de pleura por agulha3C 13.08.04.02-7 Descorticação pulmonar10B 2 53.08.04.03-5 Pleurectomia9B 2 43.08.04.04-3 Pleurodese (qualquer técnica)7B 1 43.08.04.05-1 Pleuroscopia8C 1 33.08.04.06-0 Pleurostomia (aberta)6C 1 33.08.04.08-6 Punção pleural3B 1 13.08.04.09-4Repleção de cavidade pleural com solução de antibiótico paratratamento de empiema6A 13.08.04.10-8 Ressecção de tumor da pleura localizado10B 2 43.08.04.11-6 Retirada de dreno tubular torácico (colocado em outro serviço)2B 13.08.04.12-4 Tenda pleural7C 1 53.08.04.13-2 Toracostomia com drenagem pleural fechada6B 1 33.08.04.14-0 Tratamento operatório da hemorragia intrapleural10B 2 53.08.04.15-9 Descortiçarão pulmonar por vídeotoracoscopia11B 2 63.08.04.16-7 Pleurectomia por vídeotoracoscopia10B 1 53.08.04.17-5 Pleurodese por vídeo8A 1 53.08.04.18-3 Pleuroscopia por vídeo9C 1 53.08.04.19-1 Ressecção de tumor da pleura localizado por vídeo11C 1 53.08.04.20-5 Tenda pleural por vídeo9A 1 53.08.04.21-3 Tratamento operatório da hemorragia intrapleural por vídeo11C 2 5MEDIASTINO3.08.05.01-5 Ressecção de bócio intratorácico8B 1 53.08.05.02-3 Biópsia de linfonodos pré-escalênicos ou do confluente venoso5B 1 23.08.05.03-1 Biópsia de tumor do mediastino (qualquer via)6A 1 33.08.05.04-0 Cisto ou duplicação brônquica ou esofágica - tratamento cirúrgico 11B 2 63.08.05.07-4Ligadura de artérias brônquicas por toracotomia para controle dehemoptise10B 2 53.08.05.08-2 Ligadura do ducto-torácico (qualquer via)10B 2 43.08.05.09-0 Linfadenectomia mediastinal10A 2 63.08.05.10-4 Mediastinoscopia, via cervical8C 1 43.08.05.11-2 Mediastinotomia (via paraesternal, transesternal, cervical)9B 1 43.08.05.12-0 Mediastinotomia extrapleural por via posterior9B 1 53.08.05.13-9 Pericardiotomia com abertura pleuro-pericárdica (qualquer técnica) 10C 1 63.08.05.14-7 Ressecção de tumor de mediastino11B 2 63.08.05.15-5 Timectomia (qualquer via)11A 2 53.08.05.16-3 Tratamento da mediastinite (qualquer via)11C 2 63.08.05.17-1 Vagotomia troncular terapêutica por toracotomia10B 2 43.08.05.18-0 Biópsia de tumor do mediastino por vídeo7A 1 459

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOSSISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINOCódigo Procedimentos Porte Auxiliares Anestesia3.08.05.19-8Cisto ou duplicação brônquica ou esofágica - tratamento cirúrgico porvídeo12B 1 63.08.05.22-8 Linfadenectomia mediastinal por vídeo11B 2 63.08.05.23-6 Mediastinoscopia, via cervical por vídeo10A 1 53.08.05.24-4 Mediastinotomia extrapleural por via posterior por vídeo10C 1 53.08.05.25-2 Pericardiotomia com abertura pleuro-pericárdica por vídeo11C 1 63.08.05.26-0 Ressecção de tumor de mediastino por vídeo12C 2 73.08.05.27-9 Timectomia por vídeo12B 2 63.08.05.29-5 Retirada de corpo estranho do mediastino 9B 2 4DIAFRAGMA3.08.06.01-1 Abscesso subfrênico - tratamento cirúrgico8B 1 43.08.06.02-0 Eventração diafragmática - tratamento cirúrgico11A 2 53.08.06.03-8 Hérnia diafragmática - tratamento cirúrgico (qualquer técnica)12A 2 660

SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIOPROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOSCódigo Procedimentos Porte Auxiliares AnestesiaDEFEITOS CARDÍACOS CONGÊNITOS (3.09.01.00-6)3.09.01.01-4 Ampliação (anel valvar, grandes vasos, átrio, ventrículo)11C 2 63.09.01.02-2 Canal arterial persistente - correção cirúrgica10B 1 63.09.01.03-0 Coarctação da aorta - correção cirúrgica10C 2 53.09.01.04-9 Confecção de bandagem da artéria pulmonar10C 2 63.09.01.05-7 Correção cirúrgica da comunicação interatrial11B 2 63.09.01.06-5 Correção cirúrgica da comunicação interventricular11C 3 73.09.01.07-3 Correção de cardiopatia congênita + cirurgia valvar13B 3 83.09.01.08-1 Correção de cardiopatia congênita + revascularização do miocárdio 13C 3 83.09.01.09-0Redirecionamento do fluxo sanguíneo (com anastomose direta, retalho,tubo)14A 2 63.09.01.10-3 Ressecção (infundíbulo, septo, membranas, bandas)11B 2 63.09.01.11-1 Transposições (vasos, câmaras)14B 2 6VALVOPLASTIAS (3.09.02.00-2)3.09.02.01-0 Ampliação do anel valvar13C 2 63.09.02.02-9 Cirurgia multivalvar14A 3 83.09.02.03-7 Comissurotomia valvar13A 2 63.09.02.04-5 Plastia valvar13C 2 63.09.02.05-3 Troca valvar13B 3 7CORONARIOPATIAS (3.09.03.00-9)3.09.03.01-7 Aneurismectomia de VE13C 2 63.09.03.02-5 Revascularização do miocárdio13C 3 73.09.03.03-3 Revascularização do miocárdio + cirurgia valvar14A 3 83.09.03.04-1 Ventriculectomia parcial13C 3 73.09.03.05-0 Enxerto com veia para revascularização miocárdica3B3.09.03.06-8 Enxerto com artéria para revascularização miocárdica4CMARCA-PASSO3.09.04.01-3 Cárdio-estimulação transesofágica (CETE), terapêutica ou diagnóstica 2C3.09.04.02-1Implante de desfibrilador interno, placas e eletrodos (Liberação deacordo com Diretriz da ANS - ANEXO I)12A 2 53.09.04.03-0 Implante de eletrodo atrial4C 1 33.09.04.04-8 Implante de eletrodo atrial e ventricular5B 1 33.09.04.06-4Implante de estimulador cardíaco artificial (marcapasso) multissítio(Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I)12A 1 33.09.04.08-0 Instalação de marca-passo epimiocárdio temporário6A 1 33.09.04.09-9 Implante de marca-passo temporário à beira do leito5C 33.09.04.10-2 Recolocação de eletrodo / gerador com ou sem troca de unidades 8C 1 33.09.04.11-0 Retirada do sistema (não aplicável na troca do gerador)8A 1 33.09.04.12-9 Troca de gerador6A 1 33.09.04.13-7Implante de marca-passo monocameral (gerador + eletrodo atrial ouventricular)8C 1 361

SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIOPROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOSCódigo Procedimentos Porte Auxiliares Anestesia3.09.04.14-5Implante de marca-passo bicameral (gerador + eletrodo atrial eventricular)10B 1 33.09.04.15-3Remoção de cabo-eletrodo de marca-passo e/ou cárdiio-desfibriladorimplantável com auxílio de diltador mecânico, laser ou radiofrequência11A 2 5OUTROS PROCEDIMENTOS E SERVIÇOS BÁSICOSNECESSÁRIOS (3.09.05.00-1)3.09.05.01-0 Colocação de balão intra-aórtico5A 1 43.09.05.02-8 Colocação de stent na aorta sem CEC10A 2 53.09.05.03-6 Instalação do circuito de circulação extracorpórea convencional8A 2 63.09.05.04-4Instalação do circuito de circulação extracorpórea em crianças de baixopeso (10 kg)8A 2 73.09.05.05-2 Derivação cavo-atrial11A 2 63.09.05.06-0 Perfusionista8ACIRURGIA ARTERIAL3.09.06.01-6 Aneurisma de aorta abdominal infra-renal11B 3 73.09.06.02-4 Aneurisma de aorta abdominal supra-renal11C 4 73.09.06.03-2 Aneurisma de aorta-torácica - correção cirúrgica13C 3 73.09.06.04-0 Aneurisma de artérias viscerais9C 3 63.09.06.05-9 Aneurisma de axilar, femoral, poplítea11A 3 53.09.06.06-7 Aneurisma de carótida, subclávia, ilíaca11A 3 53.09.06.07-5 Aneurismas - outros11A 3 43.09.06.08-3 Aneurismas torácicos ou tóraco-abdominais - correção cirúrgica14A 4 73.09.06.11-3 Angioplastia transluminal transoperatória - por artéria7C 3 43.09.06.12-1 Artéria hipogástrica - unilateral - qualquer técnica10B 3 53.09.06.13-0 Artéria mesentérica inferior - qualquer técnica9C 3 53.09.06.14-8 Artéria mesentérica superior - qualquer técnica11C 3 63.09.06.15-6 Artéria renal bilateral revascularização11B 3 63.09.06.16-4 Cateterismo da artéria radial - para PAM2C 1 13.09.06.17-2 Correção das dissecções da aorta14A 2 73.09.06.18-0 Endarterectomia aorto-ilíaca9A 3 63.09.06.19-9 Endarterectomia carotídea - cada segmento arterial tratado11B 3 63.09.06.20-2 Endarterectomia ilíaco-femoral8B 3 53.09.06.21-0 Ligadura de carótida ou ramos8B 3 33.09.06.22-9 Ponte aorto-bifemoral11C 3 63.09.06.23-7 Ponte aorto-biilíaca11B 3 63.09.06.24-5 Ponte aorto-femoral - unilateral10A 3 53.09.06.25-3 Ponte aorto-ilíaca - unilateral9C 3 53.09.06.26-1 Ponte axilo-bifemoral9C 3 63.09.06.27-0 Ponte axilo-femoral9C 3 53.09.06.28-8 Ponte distal11B 3 53.09.06.29-6 Ponte fêmoro-poplítea proximal9C 3 53.09.06.30-0 Ponte fêmoro-femoral cruzada9C 3 43.09.06.31-8 Ponte fêmoro-femoral ipsilateral9C 3 53.09.06.32-6 Ponte subclávio-bifemoral10A 3 73.09.06.33-4 Ponte subclávio-femoral10A 3 662

SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIOPROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOSCódigo Procedimentos Porte Auxiliares Anestesia3.09.06.34-2 Pontes aorto-cervicais ou endarterectomias dos troncos supra-aórticos 12A 3 63.09.06.35-0 Pontes transcervicais - qualquer tipo10C 3 33.09.06.37-7 Preparo de veia autóloga para remendos vasculares3C 1 43.09.06.38-5 Arterioplastia da femoral profunda (profundoplastia)8A 3 53.09.06.39-3 Reoperação de aorta abdominal11C 4 73.09.06.40-7 Retirada de enxerto infectado em posição não aórtica11A 3 63.09.06.41-5 Revascularização aorto-femoral-unilateral10A 3 53.09.06.42-3 Revascularização arterial de membro superior10C 3 63.09.06.43-1 Tratamento cirúrgico da isquemia cerebral12C 2 63.09.06.44-0 Tratamento cirúrgico de síndrome vértebro basilar11A 3 53.09.06.45-8 Tratamento cirúrgico de tumor carotídeo10C 3 43.09.06.46-6 Tronco celíaco - qualquer técnica11C 3 6CIRURGIA VENOSA3.09.07.01-2 Cirurgia de restauração venosa com pontes em cavidades11B 3 53.09.07.02-0 Cirurgia de restauração venosa com pontes nos membros11B 3 33.09.07.03-9 Cura cirúrgica da impotência coeundi venosa10A 2 53.09.07.04-7 Cura cirúrgica de hipertensão portal - qualquer tipo11B 3 63.09.07.07-1 Fulguração de telangiectasias (por grupo de 15 lesões)1B3.09.07.08-0 Implante de filtro de veia cava8B 2 43.09.07.09-8 Interrupção cirúrgica veia cava inferior7C 3 43.09.07.10-1Tratamento cirúrgico de varizes com lipodermatoesclerose ou úlcera(um membro)10A 2 43.09.07.11-0 Trombectomia venosa11B 2 43.09.07.12-8 Valvuloplastia ou interposição de segmento valvulado venoso11B 3 43.09.07.13-6Varizes - tratamento cirúrgico de dois membros (Liberação dependentede perícia médica)10A 2 53.09.07.14-4Varizes - tratamento cirúrgico de um membro (Liberação dependente deperícia médica)7C 1 3Varizes - ressecção de colaterais com anestesia local em consultório /3.09.07.15-2 ambulatório (por grupo de até 3 vasos) (Liberação dependente de 4Aperícia médica)OBSERVAÇÕES1. Classificação e graduação das doenças venosas (CEAP): Sãoindicados para tratamentos cirúrgicos os portadores de varizes declassificação clínica "CEAP" 2,3,4 e 5, sendo, de acordo com o nível decomprometimento quanto a quantidade, disseminação em membrosinferiores, variação de calibre (2 a 4 mm).Classe 0 = não apresenta doença venosa;Classe 1 = telangiectasias e/ou veias reticulares (2 a 4 mm);Classe 2 = veias varicosas (>4 mm);Classe 3 = classe 2 + edema;Classe 4 = classe 3 + pigmentação, eczema e lipodermoesclerose;Classe 5 = classe 4 + úlcera varicosa cicatrizadaClasse 6 = úlcera varicosa aberta63

SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIOPROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOSCódigo Procedimentos Porte Auxiliares AnestesiaFÍSTULAS ARTÉRIO-VENOSAS CONGÊNITAS OU ADQUIRIDAS3.09.08.01-9 Fístula aorto-cava, reno-cava ou ílio-ilíaca11B 4 73.09.08.02-7 Fístula arteriovenosa - com enxerto8C 2 43.09.08.03-5 Fístula arteriovenosa cervical ou cefálica extracraniana11A 3 63.09.08.04-3 Fístula arteriovenosa congênita - reintervenção8A 2 43.09.08.05-1 Fístula arteriovenosa congênita - cirurgia radical11A 3 73.09.08.06-0 Fístula arteriovenosa congênita para redução de fluxo9C 3 63.09.08.07-8 Fístula arteriovenosa direta4C 2 23.09.08.08-6 Fístula arteriovenosa dos grandes vasos intratorácicos11B 4 73.09.08.09-4 Fístula arteriovenosa dos membros9C 3 43.09.08.10-8 Tromboembolectomia de fístula arteriovenosa5A 2HEMODIÁLISE DE CURTA E LONGA PERMANÊNCIA3.09.09.02-3 Hemodiálise contínua (12h)4B3.09.09.03-1 Hemodiálise crônica (por sessão)3CHemodepuração de casos agudos (sessão hemodiálise, hemofiltração,3.09.09.13-9 hemodiafiltração isolada, plasmaférese ou hemoperfusão) - até 4 horas 4Bou fraçãoHemodepuração de casos agudos (sessão hemodiálise, hemofiltração,3.09.09.14-7 hemodiafiltração isolada, plasmaférese ou hemoperfusao) - a partir da 5B4° hora até 12 horasCIRURGIA VASCULAR DE URGÊNCIA3.09.10.01-3Aneurisma roto ou trombosado de aorta abdominal abaixo da artériarenal11C 4 73.09.10.02-1 Aneurismas rotos ou trombosados - outros10B 3 63.09.10.03-0Aneurismas rotos ou trombosados de aorta abdominal acima da artériarenal12B 4 73.09.10.04-8 Aneurismas rotos ou trombosados de artérias viscerais10B 3 73.09.10.05-6 Aneurismas rotos ou trombosados de axilar, femoral, poplítea10B 3 63.09.10.06-4 Aneurismas rotos ou trombosados de carótida, subclávia, ilíaca10B 3 73.09.10.07-2 Aneurismas rotos ou trombosados torácicos ou tóraco-abdominais 14A 4 73.09.10.08-0 Embolectomia ou trombo - embolectomia arterial9C 2 43.09.10.09-9 Exploração vascular em traumas de outros segmentos9C 3 53.09.10.10-2 Exploração vascular em traumas torácicos e abdominais11B 3 73.09.10.11-0 Lesões vasculares cervicais e cérvico torácicas11C 3 53.09.10.12-9 Lesões vasculares de membro inferior ou superior-unilateral9C 3 43.09.10.13-7 Lesões vasculares intra-abdominais11B 3 63.09.10.14-5 Lesões vasculares traumáticas intratorácicas11C 4 7HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA(PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS) - (3.09.11.00-1)3.09.11.01-0 Avaliação da viabilidade miocárdica por catéter5A 1 43.09.11.02-8 Avaliação fisiológica da gravidade de obstruções (catéter ou guia) 5A 1 43.09.11.03-6 Biópsia endomiocárdica5B 1 464

SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIOPROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOSCódigo Procedimentos Porte Auxiliares AnestesiaCateterismo cardíaco D e/ou E com ou sem cinecoronariografia /3.09.11.04-4 cineangiografia com avaliação de reatividade vascular pulmonar ou 7C 1 4teste de sobrecarga hemodinâmica3.09.11.05-2Cateterismo cardíaco D e/ou E com estudo cineangiográfico e derevascularização cirúrgica do miocárdio8C 1 43.09.11.06-0Cateterismo cardíaco direito com estudo angiográfico da artériapulmonar5A 1 43.09.11.07-9Cateterismo cardíaco E e/ou D com cineangiocoronariografia eventriculografia7C 1 4Cateterismo cardíaco E e/ou D com cineangiocoronariografia,3.09.11.08-7 ventriculografia e estudo angiográfico da aorta e/ou ramos tóracoabdominais8A 1 4e/ou membros3.09.11.09-5 Cateterismo E e estudo cineangiográfico da aorta e/ou seus ramos 5A 1 43.09.11.10-9 Cateterização cardíaca E por via transeptal5A 1 43.09.11.11-7Estudo eletrofisiológico - mapeamento eletro-eletrônico tridimensional -do sistema de condução com ou sem ação farmacológica7C 1 3Estudo hemodinâmico das cardiopatias congênitas estruturalmente3.09.11.12-5 complexas (menos: CIA, CIV, PCA, Co, AO, estenose aórtica e7C 1 5pulmonar isoladas)3.09.11.13-3Estudo hemodinâmico de cardiopatias congênitas e/ou valvopatias comou sem cinecoronariografia ou oximetria7B 1 53.09.11.14-1 Estudo ultra-sonográfico intravascular7C 1 43.09.11.15-0Mapeamento de feixes anômalos e focos ectópicos por eletrofisiologiaintracavitária, com provas9C 1 3HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA(PROCEDIMENTOS TERAPÊUTICOS) (3.09.12.00-8)3.09.12.01-6 Ablação de circuito arritmogênico por catéter de radiofrequência11C 2 5Angioplastia transluminal da aorta ou ramos ou da artéria pulmonar e3.09.12.02-4 8C 2 5ramos (por vaso)Angioplastia transluminal percutânea de múltiplos vasos, com implante3.09.12.03-2 12A 2 5de stent3.09.12.04-0 Angioplastia transluminal percutânea por balão (1 vaso)8C 2 33.09.12.05-9 Atriosseptostomia por balão5A 1 43.09.12.06-7 Atriosseptostomia por lâmina10B 1 53.09.12.07-5 Emboloterapia10B 1 53.09.12.08-3 Colocação de cateter intracavitário para monitorização hemodinâmica 5A 1 33.09.12.09-1Implante de prótese intravascular na aorta/pulmonar ou ramos com ousem angioplastia10C 2 53.09.12.10-5Implante de stent coronário com ou sem angioplastia por balãoconcomitante (1 vaso)10C 2 53.09.12.11-3 Infusão seletiva intravascular de enzimas trombolíticas8C 1 365

SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIOPROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOSCódigo Procedimentos Porte Auxiliares Anestesia3.09.12.12-1 Oclusão percutânea de "shunts" intracardíacos11B 2 53.09.12.13-0 Oclusão percutânea de fístula e/ou conexões sistêmico pulmonares 10B 2 53.09.12.14-8 Oclusão percutânea do canal arterial10B 2 5Recanalização arterial no IAM - angioplastia primária - com implante de3.09.12.18-0 12C 2 6stent com ou sem suporte circulatório (balão intra-aórtico)3.09.12.19-9 Recanalização mecânica do IAM (angioplastia primária com balão) 10C 2 43.09.12.21-0 Retirada percutânea de corpos estranhos vasculares7C 1 53.09.12.23-7 Tratamento percutâneo do aneurisma/dissecção da aorta10C 3 53.09.12.24-5 Valvoplastia percutânea por via arterial ou venosa8C 2 43.09.12.25-3 Valvoplastia percutânea por via transeptal10C 2 43.09.12.26-1Angioplastia transluminal percutânea de bifurcação e de tronco comimplante de stent12B 2 5OBSERVAÇÕES1) Ref. Códigos 3.09.11.00-1 e 3.09.12.00-8Nestes procedimentos caberá um ou dois auxiliares, e os honoráriosmédicos obedecerão o disposto no item 4 das Instruções Gerais.As valorações correspondentes a taxa de sala, medicamentos,catéteres, contrastes, filmes e custo operacional serão ajustadosdiretamente e de comum acordo entre as partes contratantes.ACESSOS VASCULARES3.09.13.01-2Implante de cateter venoso central por punção, para NPP, QT,Hemodepuração ou para infusão de soros/drogas4B 1 33.09.13.02-0Instalação de catéter para monitorização hemodinâmica a beira do leito(Suan-Ganz)2C3.09.13.04-7Instalação de circuito para assistência mecânica circulatória prolongada(toracotomia)10A 2 53.09.13.05-5Manutenção de circuito para assistência mecânica circulatóriaprolongada - período de 6 horas5A3.09.13.07-1 Dissecção de vaso umbilical com colocação de catéter2C3.09.13.08-0 Dissecção de veia em RN ou lactente3C 13.09.13.09-8 Dissecção de veia com colocação catéter venoso3A 13.09.13.10-1Implante cirúrgico de cateter de longa permanência para NPP, QT oupara hemodepuração4B 13.09.13.12-8Retirada cirúrgica de cateter de longa permanência para NPP, QT oupara hemodepuração4B 13.09.13.14-4 Confecção de fístula AV para hemodiálise5A 1 23.09.13.15-2 Retirada/desativação de fístula AV para hemodiálise5A 1 266

SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIOPROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOSCódigo Procedimentos Porte Auxiliares AnestesiaCIRURGIA LINFÁTICA3.09.14.01-9 Anastomose linfovenosa9C 2 43.09.14.02-7 Doença de Hodgkin - estadiamento cirúrgico8B 1 43.09.14.04-3 Linfadenectomia inguinal ou ilíaca9B 1 53.09.14.05-1 Linfadenectomia cervical10C 2 43.09.14.06-0 Linfadenectomia pélvica10A 2 43.09.14.07-8 Linfadenectomia retroperitoneal10C 2 63.09.14.08-6 Linfangioplastia9C 1 43.09.14.09-4 Linfedema - ressecção total11A 3 53.09.14.10-8 Linfedema genital - ressecção8A 2 43.09.14.11-6 Marsupialização de linfocele8C 1 43.09.14.12-4 Punção biópsia ganglionar1B3.09.14.13-2 Linfedema - ressecção parcial9C 1 43.09.14.14-0 Linfadenectomia pélvica laparoscópica11B 1 53.09.14.15-9 Linfadenectomia retroperitoneal laparoscópica12B 1 73.09.14.16-7 Marsupialização laparoscópica de linfocele10B 1 5PERICÁRDIO3.09.15.01-5 Correção cirúrgica das arritmias10B 3 53.09.15.02-3 Drenagem do pericárdio6A 1 43.09.15.03-1 Pericardiocentese5A 23.09.15.04-0 Pericardiotomia / Pericardiectomia8C 2 43.09.15.05-8 Drenagem do pericárdio por vídeo7B 1 43.09.15.06-6 Pericardiotomia / Pericardiectomia por vídeo10A 1 5HIPOTERMIA3.09.16.01-1 Hipotermia profunda com ou sem parada circulatória total10A 2 6MIOCÁRDIO3.09.17.01-8 Biópsia do miocárdio8A 1 43.09.17.03-4 Cardiotomia (ferimento, corpo estranho, exploração)10B 1 53.09.17.04-2 Retirada de tumores intracardíacos13A 3 61) Ref. Códigos 3.09.01.00-6, 3.09.02.00-2, 3.09.03.00-9 e 3.09.05.00-1As cirurgias cardíacas com circulação extracorpórea compõem-se doprocedimento principal acrescido dos códigos 3.09.05.03-6, 3.09.13.09-8,3.09.06.16-4 e 3.09.05.04-4, observando-se o previsto nos itens 4.1 e4.2 das Instruções Gerais.Quando utilizado enxerto autógeno, acrescentar o porte 7C pelo atocirúrgico de retirada do(s) enxerto(s).Os procedimentos códigos 3.09.15.02.-3, 3.09.12.08-3, 2.02.01.03-6,2.02.01.04-4, 2.02.01.05-2, 3.09.07.14-4, 3.09.04.08-0, 3.08.04.11-6,3.08.04.13-2 e 2.01.04.04-9 são considerados atos integrantes daCirurgia Cardíaca com circulação extracorpórea.67

SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOSPROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOSCódigo Procedimentos Porte Auxiliares AnestesiaESÔFAGO3.10.01.01-7 Atresia de esôfago com fístula traqueal - tratamento cirúrgico12B 2 63.10.01.02-5 Atresia de esôfago sem fístula (dupla estomia) - tratamento cirúrgico 10B 2 53.10.01.03-3 Autotransplante com microcirurgia12B 2 73.10.01.04-1 Esofagectomia distal com toracotomia10B 2 73.10.01.05-0 Esofagectomia distal sem toracotomia10B 2 73.10.01.06-8 Esofagoplastia (coloplastia)12C 2 53.10.01.07-6 Esofagoplastia (gastroplastia)12B 2 53.10.01.08-4 Estenose de esôfago - tratamento cirúrgico via torácica10B 2 63.10.01.09-2 Faringo-laringo-esofagectomia total com ou sem toracotomia12B 2 73.10.01.10-6 Fístula tráqueo-esofágica - tratamento cirúrgico via cervical10A 2 53.10.01.11-4 Fístula tráqueo-esofágica - tratamento cirúrgico via torácica10B 2 63.10.01.13-0 Megaesôfago - tratamento cirúrgico9B 2 53.10.01.14-9 Reintervenção sobre a transição esôfago-gástrica10A 2 63.10.01.15-7Ressecção do esôfago cervical e/ou torácico e transplante commicrocirurgia12B 3 73.10.01.16-5 Substituição esofágica - cólon ou tubo gástrico12C 2 63.10.01.17-3 Tratamento cirúrgico das varizes esofágicas9A 2 53.10.01.18-1 Tratamento cirúrgico conservador do megaesôfago9B 2 53.10.01.19-0 Tunelização esofágica8B 2 33.10.01.20-3 Esofagorrafia cervical10A 1 43.10.01.21-1 Esofagorrafia torácica10A 2 43.10.01.22-0 Esofagostomia9B 2 43.10.01.23-8 Tratamento cirúrgico do divertículo esofágico10A 2 43.10.01.24-6 Tratamento cirúrgico do divertículo faringoesofágico10A 2 43.10.01.25-4 Esofagectomia subtotal com linfadenectomia com ou sem toracotomia 12A 2 73.10.01.26-2 Refluxo gastroesofágico - tratamento cirúrgico (Hérnia de hiato)9B 2 53.10.01.27-0Reconstrução do esôfago cervical e torácico com transplantesegmentar de intestino14A 2 73.10.01.28-9Reconstrução do esôfago cervical ou torácico, com transplante deintestino14A 2 73.10.01.29-7 Dissecção do esôfago torácico (qualquer técnica)10A 2 63.10.01.31-9Reintervenção sobre a transição esôfago gástrica porvideolaparoscopia11B 2 73.10.01.33-5Tratamento cirúrgico conservador do megaesofago porvideolaparoscopia11A 2 63.10.01.34-3 Esofagorrafia torácica por videotoracoscopia 11B 2 53.10.01.36-0Refluxo gastresofágico - tratamento cirúrgico (Hérnia de hiato) porvídeolaparoscopia10C 2 6ESTÔMAGO3.10.02.01-3Colocação de banda gástrica (Liberação de acordo com Diretriz daANS - ANEXO I)9B 2 53.10.02.02-1 Conversão de anastomose gastrojejunal (qualquer técnica)9B 2 43.10.02.03-0 Degastrogastrectomia com vagotomia10B 2 53.10.02.04-8 Degastrogastrectomia sem vagotomia9A 2 668

SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOSPROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOSCódigo Procedimentos Porte Auxiliares Anestesia3.10.02.05-6 Gastrostomia confecção / fechamento6A 1 33.10.02.06-4 Gastrectomia parcial com linfadenectomia10B 2 53.10.02.07-2 Gastrectomia parcial com vagotomia9A 2 53.10.02.08-0 Gastrectomia parcial sem vagotomia9A 2 43.10.02.09-9 Gastrectomia polar superior com reconstrução jejunal com toracotomia 11A 2 63.10.02.10-2 Gastrectomia polar superior com reconstrução jejunal sem toracotomia 10B 2 63.10.02.11-0 Gastrectomia total com linfadenectomia11A 2 63.10.02.12-9 Gastrectomia total via abdominal10B 2 53.10.02.13-7 Gastroenteroanastomose7C 2 33.10.02.14-5 Gastrorrafia6A 1 33.10.02.15-3 Gastrotomia com sutura de varizes10C 2 53.10.02.16-1 Gastrotomia para retirada de CE ou lesão isolada8A 2 43.10.02.17-0 Gastrotomia para qualquer finalidade6A 1 33.10.02.18-8 Membrana antral - tratamento cirúrgico8B 1 43.10.02.19-6 Piloroplastia7C 1 33.10.02.20-0 Refluxo gastresofágico e/ou hérnia de hiato - tratamento cirúrgico 9B 2 5Gastroplastia para obesidade mórbida - qualquer técnica (Liberação de3.10.02.21-8 acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I e Liberação dependente de 10C 2 7perícia médica)3.10.02.24-2 Tratamento cirúrgico das varizes gástricas9C 2 53.10.02.25-0 Vagotomia com operação de drenagem8B 2 33.10.02.26-9Vagotomia gástrica proximal ou superseletiva com duodenoplastia(operação de drenagem)8B 2 53.10.02.27-7 Vagotomia superseletiva ou vagotomia gástrica proximal8B 2 43.10.02.28-5Colocação de Banda Gástrica por Videolaparoscopia ( (Liberação deacordo com Diretriz da ANS - ANEXO I )10C 2 63.10.02.30-7 Gastrectomia parcial com linfadenectomia por videolaparoscopia 12B 2 63.10.02.31-5 Gastrectomia parcial com vagotomia por videolaparoscopia10B 2 63.10.02.32-3 Gastrectomia parcial sem vagotomia por videolaparoscopia10B 2 53.10.02.33-1 Gastrectomia total com linfadenectomia por videolaparoscopia12B 2 73.10.02.35-8 Gastroenteroanastomose por videolaparoscopia9A 2 5Gastroplastia para obesidade mórbida por videolaparoscopia (Liberação3.10.02.39-0 de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I e Liberação dependente de 12B 2 7perícia médica)3.10.02.40-4Vagotomia gástrica proximal ou superseletiva com duodenoplastia(operação de drenagem) por videolaparoscopia10A 2 63.10.02.41-2Vagotomia superseletiva ou vagotomia gastrica proximal porvideolaparoscopia10A 2 5INTESTINO3.10.03.01-0 Amputação abdômino-perineal do reto (completa)10C 2 63.10.03.02-8 Amputação do reto por procidência7A 2 33.10.03.03-6 Anomalia anorretal - correção via sagital posterior10B 2 53.10.03.04-4 Anomalia anorretal - tratamento cirúrgico via abdômino-perineal10C 2 63.10.03.05-2 Anomalia anorretal - tratamento cirúrgico via perineal9C 2 53.10.03.06-0 Anorretomiomectomia9B 2 53.10.03.07-9 Apendicectomia8A 2 33.10.03.08-7 Apple-Peel - tratamento cirúrgico11B 2 33.10.03.09-5 Atresia de cólon - tratamento cirúrgico10A 2 43.10.03.10-9 Atresia do duodeno - tratamento cirúrgico11A 2 43.10.03.11-7 Atresia jejunal distal ou ileal - tratamento cirúrgico10A 2 43.10.03.12-5 Atresia jejunal proximal - tratamento cirúrgico11A 2 469

SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOSPROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOSCódigo Procedimentos Porte Auxiliares Anestesia3.10.03.13-3 Cirurgia de abaixamento (qualquer técnica)10C 2 63.10.03.14-1 Cirurgia de acesso posterior9B 2 63.10.03.15-0 Cisto mesentérico - tratamento cirúrgico8B 2 43.10.03.16-8 Colectomia parcial com colostomia10A 2 63.10.03.17-6 Colectomia parcial sem colostomia9C 2 53.10.03.18-4 Colectomia total com íleo-reto-anastomose10C 2 63.10.03.19-2 Colectomia total com ileostomia10B 2 63.10.03.20-6 Colocação de sonda enteral2B3.10.03.21-4 Colostomia ou enterostomia8A 1 33.10.03.23-0 Colotomia e colorrafia8A 1 43.10.03.24-9 Distorção de volvo por laparotomia8A 1 33.10.03.25-7 Distorção de volvo por via endoscópica6A 23.10.03.26-5 Divertículo de Meckel - exérese8B 2 43.10.03.27-3 Duplicação do tubo digestivo - tratamento cirúrgico8C 2 43.10.03.28-1 Enterectomia segmentar8B 2 43.10.03.29-0 Entero-anastomose (qualquer segmento)8A 2 33.10.03.30-3 Enterocolite necrotizante - tratamento cirúrgico10A 2 53.10.03.31-1 Enteropexia (qualquer segmento)8A 2 33.10.03.32-0Enterotomia e/ou enterorrafia de qualquer segmento (por sutura ouressecção)8A 1 33.10.03.33-8 Esporão retal - ressecção5B 2 43.10.03.34-6 Esvaziamento pélvico anterior ou posterior10A 3 53.10.03.35-4 Esvaziamento pélvico total10C 3 63.10.03.36-2 Fecaloma - remoção manual2B 23.10.03.37-0 Fechamento de colostomia ou enterostomia8C 1 33.10.03.38-9 Fixação do reto por via abdominal8A 2 33.10.03.39-7 Íleo meconial - tratamento cirúrgico10A 2 43.10.03.40-0 Ileostomia8A 1 33.10.03.42-7 Invaginação intestinal - ressecção8B 2 53.10.03.43-5 Invaginação intestinal sem ressecção - tratamento cirúrgico8A 2 33.10.03.45-1 Má-rotação intestinal - tratamento cirúrgico10A 1 43.10.03.46-0 Megacólon congênito - tratamento cirúrgico10C 2 53.10.03.47-8 Membrana duodenal - tratamento cirúrgico11A 2 43.10.03.48-6 Pâncreas anular - tratamento cirúrgico11A 2 43.10.03.49-4 Perfuração duodenal ou delgado - tratamento cirúrgico8B 2 43.10.03.50-8 Piloromiotomia7C 1 33.10.03.51-6 Procidência do reto - redução manual2B 23.10.03.52-4 Proctocolectomia total12A 2 63.10.03.53-2 Proctocolectomia total com reservatório ileal12B 3 63.10.03.54-0 Ressecção total de intestino delgado9A 2 43.10.03.55-9 Retossigmoidectomia abdominal10C 2 53.10.03.56-7 Tumor anorretal - ressecção endo-anal6A 1 13.10.03.57-5 Amputação abdômino-perineal do reto (completa) por videolaparoscopia 12B 2 73.10.03.58-3 Apendicectomia por vídeolaparoscopia9C 2 53.10.03.59-1 Cirurgia de abaixamento por videolaparoscopia 12B 2 770

SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOSPROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOSCódigo Procedimentos Porte Auxiliares Anestesia3.10.03.60-5 Cisto mesentérico - tratamento cirúrgico por videolaparoscopia10A 2 53.10.03.61-3 Colectomia parcial com colostomia por videolaparoscopia12A 2 73.10.03.62-1 Colectomia parcial sem colostomia por videolaparoscopia11B 2 63.10.03.63-0 Colectomia total com íleo-reto-anastomose por videolaparoscopia 12B 2 73.10.03.64-8 Colectomia total com ileostomia por videolaparoscopia12B 2 73.10.03.65-6 Destorção de volvo por videolaparoscopia 9B 2 53.10.03.66-4 Divertículo de Meckel - exérese por videolaparoscopia9C 2 53.10.03.67-2 Enterectomia segmentar por videolaparoscopia 10A 2 53.10.03.68-0 Entero-anastomose (qualque segmento) por videolaparoscopia9C 2 53.10.03.69-9 Enteropexia (qualquer segmento) por vídeolaparoscopia9B 2 53.10.03.70-2 Esvaziamento pelvico anterior ou posteior por videolaparoscopia 12A 2 63.10.03.71-0 Esvaziamento pelvico total por videolaparoscopia12B 2 73.10.03.72-9 Fixação do reto por via abdominal por videolaparoscopia9B 2 53.10.03.77-0 Proctocolectomia total com reservatorio ileal por videolaparoscopia 13A 2 73.10.03.78-8 Proctocolectomia total por videolaparoscopia 12C 2 73.10.03.79-6 Retossigmoidectomia abdominal por videolaparoscopia12B 2 6ÂNUS3.10.04.01-6 Abscesso anorretal - drenagem3B 23.10.04.02-4 Abscesso ísquio-retal - drenagem4B 23.10.04.03-2 Cerclagem anal3C 33.10.04.04-0 Corpo estranho do reto - retirada3B 23.10.04.05-9 Criptectomia (única ou múltipla)2B 13.10.04.06-7 Dilatação digital ou instrumental do ânus e/ou do reto2B 23.10.04.07-5 Esfincteroplastia anal (qualquer técnica)7A 1 23.10.04.08-3 Estenose anal - tratamento cirúrgico (qualquer técnica)6A 1 13.10.04.09-1 Excisão de plicoma2B 13.10.04.10-5 Fissurectomia com ou sem esfincterotomia3C 1 13.10.04.11-3Fístula reto-vaginal e fístula anal em ferradura - tratamento cirúrgico viaperineal9B 2 43.10.04.12-1 Fistulectomia anal em dois tempos6A 1 23.10.04.13-0 Fistulectomia anal em ferradura7C 1 23.10.04.14-8 Fistulectomia anal em um tempo6A 1 23.10.04.15-6 Fistulectomia anorretal com abaixamento mucoso7C 1 13.10.04.16-4 Fistulectomia perineal4C 1 23.10.04.18-0 Hemorróidas - ligadura elástica (por sessão)2B3.10.04.19-9 Hemorróidas - tratamento esclerosante (por sessão)2B3.10.04.20-2 Hemorroidectomia aberta ou fechada, com ou sem esfincterotomia 6A 1 33.10.04.21-0 Laceração anorretal - tratamento cirúrgico por via perineal6A 2 23.10.04.22-9 Lesão anal - eletrocauterização2B 23.10.04.23-7 Papilectomia (única ou múltipla)2B 13.10.04.24-5 Pólipo retal - ressecção endoanal3C 1 23.10.04.25-3 Prolapso retal - esclerose (por sessão)2B 1 23.10.04.26-1 Prolapso retal - tratamento cirúrgico6A 1 371

SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOSPROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOSCódigo Procedimentos Porte Auxiliares Anestesia3.10.04.27-0Reconstituição de esfíncter anal por plástica muscular (qualquertécnica)10C 1 53.10.04.28-8 Reconstrução total anoperineal10C 2 63.10.04.30-0 Tratamento cirúrgico de retocele (colpoperineoplastia posteior)7A 1 23.10.04.31-8 Trombose hemorroidária - exérese2B 23.10.04.32-6 Prurido anal - tratamento cirúrgico6A 1 13.10.04.33-4 Esfincterotomia2BFÍGADO E VIAS BILIARES3.10.05.01-2 Abscesso hepático - drenagem cirúrgica7B 2 33.10.05.02-0 Alcoolização percutânea dirigida de tumor hepático7B 1 33.10.05.03-9 Anastomose biliodigestiva intra-hepática11B 2 63.10.05.04-7 Atresia de vias biliares - tratamento cirúrgico12C 2 63.10.05.06-3 Biópsia Hepática por laparotomia6A 33.10.05.07-1 Biópsia hepática transparietal3C 33.10.05.08-0 Cateterismo arterial para quimioterapia9A 2 53.10.05.09-8 Cisto de colédoco - tratamento cirúrgico9C 2 53.10.05.10-1 Colecistectomia com colangiografia9A 2 53.10.05.11-0 Colecistectomia com fístula biliodigestiva9C 2 53.10.05.12-8 Colecistectomia sem colangiografia8C 2 43.10.05.13-6 Colecistojejunostomia9A 2 53.10.05.14-4 Colecistostomia7C 1 33.10.05.15-2 Colédoco ou hepático-jejunostomia (qualquer técnica)9A 2 53.10.05.16-0 Colédoco ou hepaticoplastia10A 2 53.10.05.17-9 Colédoco-duodenostomia9A 2 53.10.05.18-7 Coledocotomia ou coledocostomia sem colecistectomia8B 2 53.10.05.19-5 Coledocoscopia intra-operatória3C 1 43.10.05.20-9 Derivação porto sistêmica11B 2 63.10.05.21-7 Desconexão ázigos - portal com esplenectomia10B 2 63.10.05.22-5 Desconexão ázigos - portal sem esplenectomia9C 2 53.10.05.23-3 Desvascularização hepática8C 2 43.10.05.24-1 Drenagem biliar trans-hepática8B 2 43.10.05.25-0 Enucleação de metástases hepáticas8B 2 43.10.05.26-8 Enucleacao de metastases, por metastases 4C 33.10.05.27-6 Hepatorrafia7B 2 43.10.05.28-4 Hepatorrafia complexa com lesão de estruturas vasculares biliares 11B 2 63.10.05.29-2 Lobectomia Hepática direita11A 2 53.10.05.30-6 Lobectomia hepática esquerda9A 2 63.10.05.31-4 Papilotomia transduodenal9B 2 43.10.05.32-2 Punção hepática para drenagem de abscessos6A 33.10.05.35-7 Ressecção de cisto hepático com hepatectomia9A 2 63.10.05.36-5 Ressecção de cisto hepático sem hepatectomia8B 2 53.10.05.37-3 Ressecção de tumor de vesícula ou da via biliar com hepatectomia 12A 3 63.10.05.38-1 Ressecção de tumor de vesícula ou da via biliar sem hepatectomia 9A 3 53.10.05.39-0 Segmentectomia hepática10C 2 53.10.05.40-3 Sequestrectomia hepática10B 2 672

SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOSPROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOSCódigo Procedimentos Porte Auxiliares Anestesia3.10.05.42-0 Tratamento cirúrgico de estenose cicatricial das vias biliares10A 2 63.10.05.43-8 Trissegmentectomias12B 2 63.10.05.44-6Coledocotomia ou coledocostomia associada ou não à colecistectomia(exploração de via biliar)9A 2 53.10.05.45-4 Abscesso hepatico - drenagem cirurgica por videolaparoscopia8A 2 53.10.05.47-0 Colecistectomia com colangiografia por vídeolaparoscopia10A 2 63.10.05.48-9 Colecistectomia com fístula biliodigestiva por videolaparoscopia11B 2 63.10.05.49-7 Colecistectomia sem colangiografia por vídeolaparoscopia9C 2 53.10.05.52-7 Colédoco ou hepatico-jejunostomia por videolaparoscopia10C 2 63.10.05.53-5 Colédoco-duodenostomia por videolaparoscopia10C 2 63.10.05.56-0 Desconexao azigos - portal com esplenectomia por videolaparoscopia 12B 2 73.10.05.67-5 Biópsia hepática por vídeolaparoscopia7B 1 53.10.05.68-3 Biopsia hepatica por laparotomia (acima de 3 fragmentos)7C 33.10.05.69-1 Biopsia hepatica transparietal (acima de 3 fragmentos)5A 3PÂNCREAS3.10.06.01-9 Biópsia de pâncreas por laparotomia8A 2 53.10.06.02-7 Biópsia de pâncreas por punção dirigida4C 1 53.10.06.03-5 Enucleação de tumores pancreáticos9A 2 53.10.06.04-3 Hipoglicemia - tratamento cirúrgico (pancreatectomia parcial ou total) 13A 2 63.10.06.05-1 Pancreatectomia corpo caudal com preservação do Baço11B 2 53.10.06.06-0 Pancreatectomia parcial ou sequestrectomia10B 2 53.10.06.07-8 Pancreato-duodenectomia com linfadenectomia12A 3 73.10.06.08-6 Pancreato-enterostomia9A 3 43.10.06.09-4 Pancreatorrafia8A 2 43.10.06.10-8 Pseudocisto pâncreas - drenagem externa (qualquer técnica)8B 2 33.10.06.11-6 Pseudocisto pâncreas - drenagem interna (qualquer técnica)9A 2 43.10.06.16-7 Enucleação de tumores pancreáticos por videolaparoscopia10B 2 63.10.06.17-5 Pseudocisto pancreas - drenagem externa por videolaparoscopia 10A 2 53.10.06.18-3 Pseudocisto pancreas - drenagem interna por videolaparoscopia 10C 2 5BAÇO3.10.07.01-5 Biópsia esplênica4C 2 23.10.07.02-3 Esplenectomia parcial10B 2 43.10.07.03-1 Esplenectomia total8B 2 43.10.07.04-0 Esplenorrafia7B 2 43.10.07.05-8 Esplenectomia parcial por videolaparoscopia 12A 2 53.10.07.06-6 Esplenectomia total por videolaparoscopia 10A 2 5PERITÔNIO3.10.08.01-1 Diálise peritoneal intermitente - agudo ou crônico (por sessão)4B3.10.08.02-0 Diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD) 9 dias - treinamento 6A3.10.08.03-8 Diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD) por mês/paciente 10A3.10.08.04-6 Dialise peritoneal automatica (APD) - treinamento (agudo ou cronico) 6B73

SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOSPROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOSCódigo Procedimentos Porte Auxiliares Anestesia3.10.08.05-4 Epiploplastia5B 2 33.10.08.06-2 Implante de cateter peritoneal3C 23.10.08.07-0 Instalação de catéter Tenckhoff4B 23.10.08.09-7 Retirada de cateter Tenckhoff4B 23.10.08.11-9 Dialise peritoneal automatica por mês (agudo ou cronico)10AABDOME PAREDE E CAVIDADE3.10.09.01-8 Abscesso perineal - drenagem cirúrgica2B 1 23.10.09.02-6 Biópsia de parede abdominal3B 1 13.10.09.04-2 Cisto sacro-coccígeo - tratamento cirúrgico4C 1 23.10.09.05-0Diástase dos retos-abdominais - tratamento cirúrgico (Avaliação doAuditor Médico)5B 1 23.10.09.06-9 Hérnia inguinal encarcerada em RN ou lactente8B 1 43.10.09.07-7 Herniorrafia com ressecção intestinal - estrangulada8A 2 43.10.09.08-5 Herniorrafia crural - unilateral8A 2 33.10.09.09-3 Herniorrafia Epigátrica 5B 1 23.10.09.10-7 Herniorrafia incisional7A 1 33.10.09.11-5 Herniorrafia inguinal - unilateral6C 1 23.10.09.12-3 Herniorrafia inguinal no RN ou lactente7C 1 43.10.09.13-1 Herniorrafia lombar7A 1 33.10.09.14-0 Herniorrafia recidivante7C 2 33.10.09.15-8 Herniorrafia sem ressecção intestinal encarcerada7C 1 33.10.09.16-6 Herniorrafia umbilical5A 1 23.10.09.17-4Laparotomia exploradora, ou para biópsia, ou para drenagem deabscesso, ou para liberação de bridas em vigência de oclusão7A 1 43.10.09.20-4 Neuroblastoma abdominal - exérese11C 2 53.10.09.22-0Onfalocele/gastrosquise em 1 tempo ou primeiro tempo ou prótese -tratamento cirúrgico12C 2 53.10.09.23-9 Onfalocele/gastrosquise - segundo tempo - tratamento cirúrgico10A 1 33.10.09.24-7 Paracentese abdominal3B 13.10.09.25-5Reconstrução da parede abdominal com retalho muscular oumiocutâneo10A 2 63.10.09.26-3 Reparação de outras hérnias (inclui herniorrafia muscular)5B 1 23.10.09.27-1 Ressecção de cisto ou fístula de úraco6A 1 33.10.09.28-0 Ressecção de cisto ou fístula ou retos do ducto onfalomesentérico 8A 1 23.10.09.29-8 Ressutura da parede abdominal (por deiscência total ou evisceração) 6A 1 33.10.09.30-1 Teratoma sacro-coccígeo - exérese11B 1 43.10.09.31-0Herniorrafia com resseccao intestinal - estrangulada porvideolaparoscopia9A 2 53.10.09.33-6 Herniorrafia inguinal - unilateral por videolaparoscopia7B 1 53.10.09.34-4 Herniorrafia recidivante por vídeolaparoscopia8C 1 5Laparotomia exploradora, ou para biópsia, ou para drenagem de3.10.09.35-2 abscesso, ou para liberação de bridas em vigência de oclusão por 8B 1 5vídeolaparoscopia3.10.09.36-0 Herniorrafia inguinal em criança 7B 1 274

SISTEMA URINÁRIOPROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOSCódigo Procedimentos Porte Auxiliares AnestesiaRIM BACINETE E SUPRA-RENAL3.11.01.01-1 Abscesso renal ou peri-renal - drenagem cirúrgica6A 1 33.11.01.02-0 Abscesso renal ou peri-renal - drenagem percutânea6A 1 33.11.01.03-8 Adrenalectomia unilateral10A 2 63.11.01.04-6 Angioplastia renal unilateral a céu aberto9A 2 53.11.01.05-4 Angioplastia renal unilateral transluminal7C 1 43.11.01.06-2 Autotransplante renal unilateral14B 2 83.11.01.07-0 Biópsia renal cirúrgica unilateral8B 1 33.11.01.08-9 Cisto renal - escleroterapia percutânea - por cisto4B 13.11.01.09-7 Endopielotomia percutânea unilateral10A 2 53.11.01.10-0 Estenose de junção pieloureteral - tratamento cirúrgico8C 1 53.11.01.11-9 Fístula pielo-cutânea - tratamento cirúrgico5B 2 33.11.01.12-7 Lombotomia exploradora7A 2 33.11.01.13-5 Marsupialização de cistos renais unilateral8B 1 33.11.01.15-1 Nefrectomia parcial com ureterectomia11A 2 53.11.01.16-0 Nefrectomia parcial unilateral11A 2 43.11.01.17-8 Nefrectomia parcial unilateral extracorpórea14A 2 63.11.01.18-6 Nefrectomia radical unilateral11B 2 53.11.01.19-4 Nefrectomia total unilateral10B 2 53.11.01.20-8 Nefro ou pieloenterocistostomia unilateral10C 2 53.11.01.21-6 Nefrolitotomia anatrófica unilateral11A 2 53.11.01.22-4 Nefrolitotomia percutânea unilateral10A 2 53.11.01.23-2 Nefrolitotomia simples unilateral9B 2 43.11.01.24-0 Nefrolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão8A 43.11.01.25-9 Nefrolitotripsia extracorpórea - reaplicações (até 3 meses)4C 43.11.01.27-5 Nefrolitotripsia percutânea unilateral (MEC., E.H., ou US)10C 2 63.11.01.28-3 Nefropexia unilateral8B 1 33.11.01.29-1 Nefrorrafia (trauma) unilateral8C 1 43.11.01.30-5 Nefrostomia a céu aberto unilateral8C 1 33.11.01.31-3 Nefrostomia percutânea unilateral8B 1 33.11.01.32-1 Nefroureterectomia com ressecção vesical unilateral10C 2 63.11.01.33-0 Pielolitotomia com nefrolitotomia anatrófica unilateral9A 2 53.11.01.34-8 Pielolitotomia com nefrolitotomia simples unilateral9A 2 43.11.01.35-6 Pielolitotomia unilateral8A 2 33.11.01.36-4 Pieloplastia9C 2 53.11.01.37-2 Pielostomia unilateral5B 2 33.11.01.38-0 Pielotomia exploradora unilateral8B 2 33.11.01.39-9 Punção aspirativa renal para diagnóstico de rejeição (ato médico) 3B 23.11.01.40-2 Punção biópsia renal percutânea4A3.11.01.41-0 Revascularização renal - qualquer técnica11C 2 63.11.01.42-9 Sinfisiotomia (rim em ferradura)8B 2 43.11.01.43-7 Transuretero anastomose8A 2 53.11.01.44-5 Tratamento cirúrgico da fístula pielo-intestinal9B 2 43.11.01.45-3 Tumor renal - enucleação unilateral10A 2 43.11.01.46-1 Tumor Wilms - tratamento cirúrgico11C 2 63.11.01.47-0 Tumores retro-peritoneais malignos unilaterais - exérese12A 2 575

SISTEMA URINÁRIOPROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOSCódigo Procedimentos Porte Auxiliares Anestesia3.11.01.48-8 Adrenalectomia laparoscópica unilateral11C 2 73.11.01.57-7 Nefrolitotripsia percutânea unilateral a laser10A 2 6URETER3.11.02.01-8 Biópsia cirúrgica de ureter unilateral6A 1 13.11.02.02-6 Biópsia endoscópica de ureter unilateral5B 1 13.11.02.03-4 Cateterismo ureteral unilateral3C 1 23.11.02.04-2 Colocação cirúrgica de duplo J unilateral6A 1 33.11.02.05-0 Colocação cistoscópica de duplo J unilateral5B 1 23.11.02.06-9 Colocação nefroscopica de duplo J unilateral6B 1 43.11.02.07-7 Colocação ureteroscopica de duplo J unilateral6A 1 43.11.02.08-5 Dilatação endoscópica unilateral4C 1 13.11.02.09-3 Duplicação pieloureteral - tratamento cirúrgico8C 1 53.11.02.10-7 Fístula uretero-cutânea unilateral (tratamento cirúrgico)(*)8B 1 43.11.02.11-5 Fístula uretero-intestinal unilateral (tratamento cirúrgico)9B 2 43.11.02.12-3 Fístula uretero-vaginal unilateral (tratamento cirúrgico)9C 2 43.11.02.13-1 Meatotomia endoscópica unilateral4C 1 13.11.02.17-4 Reimplante ureterointestinal - uni ou bilateral9C 2 53.11.02.18-2 Reimplante ureteral por via extra ou intravesical - unilateral9C 1 53.11.02.19-0 Reimplante ureteral por via transvesical - unilateral9C 1 53.11.02.20-4 Reimplante uretero-vesical unilateral - via combinada9C 2 53.11.02.22-0 Retirada endoscópica de cálculo de ureter - unilateral6B 1 33.11.02.23-9 Transureterostomia10A 2 33.11.02.24-7 Ureterectomia unilateral8A 1 33.11.02.25-5 Ureterocele unilateral - ressecção a céu aberto8A 1 33.11.02.26-3 Ureteroceles - tratamento endoscópico7C 1 33.11.02.27-1 Ureteroileocistostomia unilateral10A 2 73.11.02.28-0 Ureteroileostomia cutânea unilateral10B 2 53.11.02.29-8 Ureterólise unilateral6B 1 43.11.02.30-1 Ureterolitotomia unilateral7A 1 33.11.02.31-0 Ureterolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão8A 43.11.02.32-8 Ureterolitotripsia extracorpórea - reaplicações (até 3 meses)4C 43.11.02.34-4 Ureteroplastia unilateral9C 2 43.11.02.35-2 Ureterorrenolitotomia unilateral9A 1 53.11.02.36-0 Ureterorrenolitotripsia flexível unilateral11A 1 53.11.02.37-9 Ureterorrenolitotripsia rígida unilateral10B 1 63.11.02.40-9 Ureterossigmoidoplastia unilateral10A 2 53.11.02.41-7 Ureterossigmoidostomia unilateral10A 2 53.11.02.42-5 Ureterostomia cutânea unilateral8A 2 33.11.02.43-3 Ureterotomia interna percutânea unilateral9A 1 43.11.02.44-1 Ureterotomia interna ureteroscópica flexível unilateral6C 1 43.11.02.45-0 Ureterotomia interna ureteroscópica rígida unilateral6A 1 43.11.02.46-8 Ureteroureterocistoneostomia10A 2 53.11.02.47-6 Ureteroureterostomia unilateral9B 2 43.11.02.53-0 Correção laparoscópica de refluxo vesico-ureteral unilateral11C 2 63.11.02.54-9 Reimplante uretero-vesical laparoscopico unilateral 11C 2 676

SISTEMA URINÁRIOPROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOSCódigo Procedimentos Porte Auxiliares Anestesia3.11.02.55-7 Reimplante ureterointestinal laparoscópico unilateral11B 2 63.11.02.56-5 Ureterorrenolitotripsia rígida unilateral a laser10B 1 6BEXIGA3.11.03.01-4 Ampliação vesical11A 2 53.11.03.02-2 Bexiga psóica8C 2 33.11.03.03-0 Biópsia endoscópica de bexiga (inclui cistoscopia)3C 1 23.11.03.04-9 Biópsia vesical a céu aberto5B 1 23.11.03.05-7 Cálculo vesical - extração endoscópica5C 1 53.11.03.06-5 Cistectomia parcial9C 1 43.11.03.07-3 Cistectomia radical (inclui próstata ou útero)11C 2 63.11.03.08-1 Cistectomia total10B 2 53.11.03.09-0 Cistolitotomia6A 1 23.11.03.10-3 Cistolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão8A 33.11.03.11-1 Cistolitotripsia extracorpórea - reaplicações (até 3 meses)4C 33.11.03.13-8 Cistolitotripsia percutânea (U.S., E.H., E.C.)6C 1 43.11.03.14-6 Cistolitotripsia transuretral (U.S., E.H., E.C.)6A 1 33.11.03.15-4 Cistoplastia redutora9B 2 33.11.03.16-2 Cistorrafia (trauma)8A 1 33.11.03.17-0 Cistostomia cirúrgica5B 1 23.11.03.18-9 Cistostomia com procedimento endoscópico5B 1 33.11.03.19-7 Cistostomia por punção com trocater5B 13.11.03.20-0 Colo de divertículo - ressecção endoscópica7C 1 33.11.03.21-9 Colo vesical - ressecção endoscópica6A 1 33.11.03.22-7 Corpo estranho - extração cirúrgica5B 1 23.11.03.23-5 Corpo estranho - extração endoscópica5C 1 23.11.03.24-3 Diverticulectomia vesical8B 1 33.11.03.25-1 Enterocistoplastia (ampliação vesical)11A 2 53.11.03.26-0 Extrofia em cloaca - tratamento cirúrgico13C 2 63.11.03.27-8 Extrofia vesical - tratamento cirúrgico13A 2 63.11.03.28-6 Fístula vésico-cutânea - tratamento cirúrgico8C 1 33.11.03.29-4 Fístula vésico-entérica - tratamento cirúrgico9C 2 43.11.03.30-8 Fístula vésico-retal - tratamento cirúrgico9C 2 43.11.03.31-6 Fístula vésico-uterina - tratamento cirúrgico9C 2 43.11.03.32-4 Fístula vésico-vaginal - tratamento cirúrgico9C 2 43.11.03.33-2 Incontinência urinária - "sling" vaginal ou abdominal7C 1 53.11.03.34-0 Incontinência urinária - suspensão endoscópica de colo7A 2 43.11.03.35-9 Incontinência urinária - tratamento cirúrgico supra-púbico8B 2 43.11.03.36-7 Incontinência urinária - tratamento endoscópico (injeção)3C 2 43.11.03.37-5Incontinência urinária com colpoplastia anterior - tratamento cirúrgico(com ou sem uso de prótese)9A 2 43.11.03.38-3 Pólipos vesicais - ressecção cirúrgica8A 1 33.11.03.39-1 Pólipos vesicais - ressecção endoscópica5B 1 23.11.03.40-5 Punção e aspiração vesical2C 13.11.03.41-3 Reimplante uretero-vesical à Boari9C 2 53.11.03.43-0 Retenção por coágulo - aspiração vesical2B 13.11.03.44-8 Tumor vesical - fotocoagulação a laser5B 1 43.11.03.45-6 Tumor vesical - ressecção endoscópica6A 1 477

SISTEMA URINÁRIOPROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOSCódigo Procedimentos Porte Auxiliares Anestesia3.11.03.46-4 Vesicostomia cutânea5B 1 43.11.03.47-2 Retirada endoscópica de duplo J3C 23.11.03.48-0 Neobexiga cutânea continente11A 3 73.11.03.49-9 Neobexiga retal continente12B 3 73.11.03.50-2 Neobexiga uretral continente11A 3 73.11.03.56-1 Cistolitotripsia a laser7C 1 5URETRA3.11.04.01-0 Abscesso periuretral - tratamento cirúrgico3A 1 13.11.04.02-9 Biópsia endoscópica de uretra3B 1 13.11.04.03-7 Corpo estranho ou cálculo - extração cirúrgica5B 1 23.11.04.04-5 Corpo estranho ou cálculo - extração endoscópica4C 1 13.11.04.05-3 Divertículo uretral - tratamento cirúrgico8A 1 23.11.04.06-1 Eletrocoagulação endoscópica3C 1 23.11.04.07-0 Esfincterotomia4A 1 23.11.04.08-8 Fístula uretro-cutânea - correção cirúrgica8A 1 43.11.04.09-6 Fístula uretro-retal - correção cirúrgica9C 1 43.11.04.10-0 Fístula uretro-vaginal - correção cirúrgica9C 1 43.11.04.11-8Incontinência urinária masculina - tratamento cirúrgico (exclui implantede esfincter artificial)9C 1 43.11.04.12-6 Injeções periuretrais (incluindo uretrocistocopia) por tratamento3C 1 33.11.04.13-4 Meatoplastia (retalho cutâneo)6A 1 33.11.04.14-2 Meatotomia uretral3B 13.11.04.15-0 Neouretra proximal (cistouretroplastia)9C 2 43.11.04.16-9 Ressecção de carúncula3B 13.11.04.17-7 Ressecção de válvula uretral posterior9B 1 33.11.04.18-5 Tumor uretral - excisão5B 1 33.11.04.19-3 Uretroplastia anterior8A 1 33.11.04.20-7 Uretroplastia posterior9C 2 33.11.04.21-5 Uretrostomia5B 1 13.11.04.22-3 Uretrotomia interna4B 1 13.11.04.23-1 Uretrotomia interna com prótese endouretral8A 1 33.11.04.24-0 Uretrectomia total8A 1 378

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOSSISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINOCódigo Procedimentos Porte Auxiliares AnestesiaPRÓSTATA E VESÍCULAS SEMINAIS3.12.01.02-4 Abscesso de próstata - drenagem6A 1 23.12.01.03-2 Biópsia prostática - até 8 fragmentos3B 13.12.01.04-0 Biópsia prostática - mais de 8 fragmentos3C 23.12.01.06-7 Hemorragia da loja prostática – evacuação e irrigação3C 1 23.12.01.07-5 Hemorragia da loja prostática - revisão endoscópica6B 1 43.12.01.09-1 Hipertrofia prostática – implante de prótese5B 1 33.12.01.10-5 Hipertrofia prostática - tratamento por Dilatação3C 1 33.12.01.11-3 Prostatavesiculectomia radical11A 2 63.12.01.12-1 Prostatectomia a céu aberto10A 2 53.12.01.13-0 Ressecção endoscópica da próstata 9B 1 53.12.01.14-8 Prostatavesiculectomia radical laparoscopica 12C 2 7ESCROTO3.12.02.01-2 Biópsia escrotal3B 13.12.02.02-0 Drenagem de abscesso2B 13.12.02.03-9 Elefantíase peno-escrotal - tratamento cirúrgico9A 2 43.12.02.04-7 Exérese de cisto escrotal3B 1 13.12.02.06-3Reconstrução da bolsa escrotal com retalho inguinal pediculado - porestágio9B 1 53.12.02.07-1 Ressecção parcial da bolsa escrotal6A 1 3TESTÍCULO3.12.03.01-9 Autotransplante de um testículo13A 2 63.12.03.02-7 Biópsia unilateral de testículo3B 1 23.12.03.03-5 Escroto agudo - exploração cirúrgica8A 1 33.12.03.04-3 Hidrocele unilateral - correção cirúrgica3C 1 23.12.03.05-1 Implante de prótese testicular unilateral5B 1 23.12.03.06-0 Orquidopexia unilateral8A 1 33.12.03.07-8 Orquiectomia unilateral6A 1 23.12.03.08-6 Punção da vaginal2B 13.12.03.09-4 Reparação plástica (trauma)7C 1 33.12.03.10-8 Torção de testículo - cura cirúrgica8A 1 33.12.03.11-6 Tumor de testículo - ressecção6A 1 53.12.03.12-4 Varicocele unilateral - correção cirúrgica6A 1 23.12.03.13-2 Orquidopexia laparoscópica unilateral10A 1 5EPIDÍDIMO3.12.04.01-5 Biópsia de epidídimo3B 1 13.12.04.02-3 Drenagem de abscesso3B 13.12.04.03-1 Epididimectomia unilateral3C 1 23.12.04.04-0 Epididimovasoplastia unilateral7B 1 33.12.04.05-8 Epididimovasoplastia unilateral microcirúrgica8A 1 53.12.04.06-6 Exérese de cisto unilateral3C 1 1CORDÃO ESPESMÁTICO3.12.05.01-1 Espermatocelectomia unilateral3C 1 13.12.05.02-0 Exploração cirúrgica do deferente unilateral3C 1 179

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOSSISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINOCódigo Procedimentos Porte Auxiliares Anestesia3.12.05.04-6Vasectomia Unilateral (Liberação de acordo com Diretriz da ANS -ANEXO I)3C 1 13.12.05.05-4Vaso-vasostomia microcirúrgica unilateral (recanalização dos ductosdeferentes)7C 1 53.12.05.07-0Cirurgia Esterilizadora Masculina (Liberação de acordo com Diretriz daANS - ANEXO I)8A 1PÊNIS3.12.06.01-8 Amputação parcial8B 1 23.12.06.02-6 Amputação total8A 1 43.12.06.03-4 Biópsia peniana3B 13.12.06.04-2 Doença de Peyronie - tratamento cirúrgico8B 1 33.12.06.05-0 Eletrocoagulação de lesões cutâneas2B 13.12.06.06-9 Emasculação 10A 1 43.12.06.07-7 Epispadia - reconstrução por etapa10B 1 43.12.06.08-5 Epispadia com incontinência - tratamento cirúrgico10C 2 43.12.06.09-3 Fratura de pênis - tratamento cirúrgico6A 1 33.12.06.10-7 Hipospadia - por estágio9A 1 43.12.06.11-5 Hipospadia distal - tratamento em 1 tempo9B 1 43.12.06.12-3 Hipospadia proximal - tratamento em 1 tempo10B 1 43.12.06.14-0 Implante de prótese semi-rígida (exclui próteses infláveis)6A 1 43.12.06.15-8 Neofaloplastia - por estágio9B 2 43.12.06.16-6Neofaloplastia com retalho inguinal pediculado com reconstrução uretral- por estágio9B 2 63.12.06.17-4 Parafimose - redução manual ou cirúrgica3B 23.12.06.18-2 Pênis curvo congênito9B 1 43.12.06.19-0 Plástica - retalho cutâneo à distância8B 2 53.12.06.20-4 Plástica de corpo cavernoso8A 1 43.12.06.21-2 Plástica do freio bálano-prepucial3B 1 13.12.06.22-0 Postectomia4C 1 23.12.06.23-9 Priapismo - tratamento cirúrgico8A 1 33.12.06.24-7 Reconstrução de pênis com enxerto - plástica total8B 1 53.12.06.25-5 Reimplante do pênis14A 2 63.12.06.26-3 Revascularização peniana10B 2 680

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOSSISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININOCódigo Procedimentos Porte Auxiliares AnestesiaVULVA3.13.01.01-0 Bartolinectomia unilateral4B 1 13.13.01.02-9 Biópsia de vulva2B 13.13.01.03-7Cauterização química, ou eletrocauterização, ou criocauterização delesões da vulva (por grupo de até 5 lesões)2B3.13.01.04-5 Clitorectomia (parcial ou total)6A 1 13.13.01.05-3 Clitoroplastia6B 1 43.13.01.06-1 Excisão radical local da vulva9A 2 43.13.01.07-0 Exérese de glândula de Skene3B 1 13.13.01.08-8 Exérese de lesão da vulva e/ou do períneo (por grupo de até 5 lesões) 2C 33.13.01.09-6 Hipertrofia dos pequenos lábios - correção cirúrgica4C 1 13.13.01.10-0 Incisão e drenagem da glândula de Bartholin ou Skene2B 13.13.01.11-8 Marsupialização da glândula de Bartholin3C 1 13.13.01.12-6 Vulvectomia ampliada11B 2 53.13.01.13-4 Vulvectomia simples10B 2 4VAGINA3.13.02.01-7 Biópsia de vagina2B 13.13.02.02-5 Colpectomia9C 2 43.13.02.03-3 Colpocleise (Lefort)8B 2 23.13.02.04-1 Colpoplastia anterior7C 2 23.13.02.05-0 Colpoplastia posterior com perineorrafia7B 2 33.13.02.06-8Colporrafia ou colpoperineoplastia incluindo ressecção de septo ouressutura de parede vaginal8A 2 33.13.02.07-6 Colpotomia ou culdocentese3B 1 13.13.02.08-4 Exérese de cisto vaginal6B 1 13.13.02.09-2 Extração de corpo estranho com anestesia geral ou bloqueio3C 13.13.02.10-6 Fístula ginecológica - tratamento cirúrgico9B 1 43.13.02.11-4 Himenotomia3B 13.13.02.12-2 Neovagina (cólon, delgado, tubo de pele)10B 2 63.13.02.13-0Cauterização química, ou eletrocauterização, ou criocauterização delesões da vagina (por grupo de até 5 lesões)2BÚTERO3.13.03.01-3 Aspiração manual intra-uterina (AMIU)4A 23.13.03.02-1 Biópsia do colo uterino2B 13.13.03.03-0 Biópsia do endométrio2B 23.13.03.05-6Curetagem ginecológica semiótica e/ou terapêutica com ou semdilatação de colo uterino4A 13.13.03.06-4 Dilatação do colo uterino2A 13.13.03.07-2 Excisão de pólipo cervical3A 13.13.03.08-0 Histerectomia subtotal9C 2 43.13.03.10-2 Histerectomia total (via baixa ou via alta)10A 2 581

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOSSISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININOCódigo Procedimentos Porte Auxiliares Anestesia3.13.03.11-0Histerectomia total ampliada (qualquer via) - Wertheim-Meigs - (nãoinclui a linfadenectomia pélvica)11B 2 63.13.03.12-9 Histerectomia total com anexectomia uni ou bilateral (qualquer via)10B 2 53.13.03.13-7 Metroplastia (Strassmann ou outra técnica)9A 2 33.13.03.14-5 Miomectomia uterina9A 1 33.13.03.15-3Traquelectomia - amputação, conização - (com ou sem cirurgia de altafrequência / CAF)6B 1 33.13.03.16-1 Traquelectomia radical10C 2 43.13.03.17-0Histeroscopia cirúrgica p/ biópsia dirigida, lise de sinéquias, retirada decorpo estranho8A 1 43.13.03.18-8Histeroscopia com ressectoscópio para miomectomia, polipectomia,metroplastia, endometrectomia e ressecção de sinéquias8B 1 43.13.03.19-6Cauterização química, ou eletrocauterização, ou criocauterização delesões de colo uterino (por sessão)2B3.13.03.26-9Implante de dispositivo intra-uterino (DIU) não hormonal (Avaliação doAuditor Médico)4503.13.03.29-3Implante de dispositivo intra-uterino (DIU) hormonal (Avaliação doAuditor Médico)4ATUBAS3.13.04.01-0Laqueadura tubária (Cirurgia Esterilizadora Feminina) (Liberação deacordo com Diretriz da ANS - ANEXO I)700 1 33.13.04.02-8 Neossalpingostomia distal9A 1 53.13.04.03-6Recanalização tubária (qualquer técnica), uni ou bilateral (commicroscópio ou lupa)9A 1 43.13.04.04-4 Salpingectomia uni ou bilateral7C 1 33.13.04.05-2Laqueadura tubária laparoscópica (Cirurgia Esterilizadora Feminina)(Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I)700 1 53.13.04.08-7 Salpingectomia uni ou bilateral laparoscópica9A 1 5OVÁRIOS3.13.05.01-6 Ooforectomia uni ou bilateral ou ooforoplastia uni ou bilateral7C 1 33.13.05.02-4 Translocação de ovários8C 1 53.13.05.03-2Ooforectomia laparoscópica uni ou bilateral ou ooforoplastia uni oubilateral9A 1 5PERÍNEO3.13.06.01-2 Correção de defeito lateral9C 2 43.13.06.02-0 Correção de enterocele9C 2 43.13.06.03-9Correção de rotura perineal de III grau (com lesão do esfincter) ereconstituição por plástica - qualquer técnica10B 2 33.13.06.04-7 Perineorrafia (não obstétrica) e/ou episiotomia e/ou episiorrafia5B 1 13.13.06.05-5 Reconstrução perineal com retalhos miocutâneos9B 1 63.13.06.06-3 Ressecção de tumor do septo reto-vaginal9C 2 53.13.06.07-1 Seio urogenital - plástica8C 2 482

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOSSISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININOCódigo Procedimentos Porte Auxiliares AnestesiaCAVIDADE E PAREDES PÉLVICAS3.13.07.01-9 Câncer de ovário (Debulking)12A 2 43.13.07.02-7Cirurgia (via alta ou baixa) do prolápso de cúpula vaginal (fixação sacralou no ligamento sacro-espinhoso) qualquer técnica9C 2 33.13.07.03-5 Culdoplastia (Mac Call, Moschowicz, etc.)9C 2 33.13.07.04-3 Endometriose peritonial - tratamento cirúrgico8A 2 43.13.07.05-1 Epiploplastia ou aplicação de membranas antiaderentes7C 1 33.13.07.06-0 Laparoscopia ginecológica com ou sem biópsia (inclui a cromotubagem) 8A 1 43.13.07.07-8Liberação de aderências pélvicas com ou sem ressecção de cistosperitoniais ou salpingólise6A 1 43.13.07.08-6 Ligadura de veia ovariana5B 1 33.13.07.09-4 Ligamentopexia pélvica8A 1 53.13.07.10-8 Neurectomia pré-sacral ou do nervo gênito-femoral5B 1 43.13.07.11-6 Omentectomia7C 2 33.13.07.12-4 Ressecção de tumor de parede abdominal pélvica8B 1 43.13.07.13-2 Ressecção ou ligadura de varizes pélvicas8A 1 43.13.07.14-0 Secção de ligamentos útero-sacros5B 1 43.13.07.18-3 Endometriose peritoneal - tratamento cirúrgico via laparoscópica (*)9B 2 5PARTOS E OUTROS PROCEDIMENTOS OBSTÉTRICOS3.13.09.01-1 Amniorredução ou amnioinfusão3B3.13.09.02-0 Aspiração manual intra-uterina (AMIU) pós-abortamento4A 2Assistência ao trabalho de parto por hora (ate o limite de 6 horas, não3.13.09.03-8 será paga se o parto ocorrer na primeira hora apos o inicio da3CAssistência)3.13.09.04-6 Cerclagem do colo uterino (qualquer técnica)4C 1 23.13.09.05-4 Cesariana (feto único ou múltiplo)8B 1 53.13.09.06-2 Curetagem pós-abortamento4A 23.13.09.07-0 Derivações em cirurgia fetal 9A 63.13.09.08-9 Gravidez ectópica - cirurgia8A 1 43.13.09.09-7 Indução e assistência ao aborto e feto morto retido4C 1 53.13.09.10-0Inversão uterina aguda - redução manual (somente quando o partoocorrer antes da admissão hospitalar)3B 33.13.09.11-9 Inversão uterina - tratamento cirúrgico9B 1 33.13.09.12-7 Parto (via vaginal)8C 53.13.09.13-5 Parto múltiplo por via vaginal (cada um subsequente ao inicial)4C 1 33.13.09.15-1Revisão obstétrica de parto ocorrido fora do hospital (inclui exame,dequitação e sutura de lacerações ate de 2 grau)5B 23.13.09.17-8 Versão cefálica externa4C 083

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOSSISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICOCódigo Procedimentos Porte Auxiliares AnestesiaENCÉFALO3.14.01.01-5 Biópsia estereotáxica de encéfalo10A 2 53.14.01.02-3 Cingulotomia ou capsulotomia unilateral10B 2 63.14.01.03-1 Cirurgia intracraniana por via endoscópica11A 1 73.14.01.04-0 Craniotomia para remoção de corpo estranho10B 2 53.14.01.05-8 Derivação ventricular externa5C 1 53.14.01.06-6 Drenagem estereotáxica - cistos, hematomas ou abscessos10A 2 63.14.01.07-4Hipofisectomia por qualquer método (inclui a cirurgia de acesso, quandorealizada pelo neurocirurgião)11B 2 63.14.01.08-2 Implante de cateter intracraniano8A 1 53.14.01.09-0 Implante de eletrodo cerebral profundo 8A 1 63.14.01.10-4Implante de eletrodos cerebral ou medular (Liberação de acordo comDiretriz da ANS - ANEXO I)10A 2 63.14.01.11-2 Implante estereotáxico de cateter para braquiterapia10A 2 63.14.01.12-0Implante intratecal de bombas para infusão de fármacos (Liberação deacordo com Diretriz da ANS - ANEXO I)8C 2 53.14.01.13-9Localização estereotáxica de corpo estranho intracraniano comremoção10A 2 53.14.01.14-7 Localização estereotáxica de lesões intracranianas com remoção 10A 1 53.14.01.15-5 Microcirurgia para tumores intracranianos13B 2 73.14.01.16-3 Microcirurgia por via transesfenoidal 11A 2 73.14.01.17-1 Microcirurgia vascular intracraniana13B 2 73.14.01.19-8 Punção subdural ou ventricular transfontanela2B 33.14.01.20-1 Ressecção de mucocele frontal8B 2 53.14.01.22-8 Revisão de sistema de neuroestimulação3C 33.14.01.23-6 Sistema de derivação ventricular interna com válvulas ou revisões 10B 2 63.14.01.24-4 Terceiro ventriculostomia9C 2 33.14.01.25-2Tratamento cirúrgico da epilepsia (Liberação de acordo com Diretriz daANS - ANEXO I)10B 2 73.14.01.26-0 Tratamento cirúrgico da fístula liquórica9C 2 63.14.01.27-9 Tratamento cirúrgico da meningoencefalocele10B 2 63.14.01.28-7 Tratamento cirúrgico de tumores cerebrais sem microscopia10B 2 73.14.01.29-5 Tratamento cirúrgico do abscesso encefálico10B 2 53.14.01.30-9Tratamento cirúrgico do hematoma extradural, subdural agudo eintracerebral10B 2 53.14.01.33-3 Tratamento pré-natal das hidrocefalias e cistos cerebrais9A 2 63.14.01.34-1Acesso endoscópico ao tratamento cirúrgico dos tumores da regiãoselar8A 1 43.14.01.35-0 Implantacao do halo para radiocirurgia 10A 2 5MEDULA3.14.02.01-1Cordotomia-mielotomias por radiofrequência (Liberação de acordo comDiretriz da ANS - ANEXO I)10A 2 63.14.02.02-0Lesão de substância gelatinosa medular (DREZ) por radiofrequência(Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I)10B 2 684

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOSSISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICOCódigo Procedimentos Porte Auxiliares AnestesiaTampao sanguineo peridural para tratamento de cefaleia após puncao3.14.02.03-8 3C 2(não indicada na profilaxia da cefaleia)NERVOS PERIFÉRICOS3.14.03.01-8 Biópsia de nervo3C 1 13.14.03.02-6 Bloqueio de nervo periférico3B 1 23.14.03.03-4 Denervação percutânea de faceta articular - por segmento9C 1 43.14.03.04-2 Enxerto de nervo8B 2 43.14.03.05-0 Enxerto de nervo interfascicular, pediculado (1º estágio)11A 1 63.14.03.06-9 Enxerto de nervo interfascicular, pediculado (2º estágio)11A 1 63.14.03.07-7 Enxerto interfascicular de nervo vascularizado12C 3 63.14.03.08-5 Enxerto interfascicular9A 1 53.14.03.09-3 Enxerto para reparo de 2 ou mais nervos9B 3 53.14.03.10-7 Excisão de tumores de nervos periféricos com enxerto interfascicular 9B 1 53.14.03.11-5 Excisão de tumores dos nervos periféricos7C 1 43.14.03.12-3 Exploração cirúrgica de nervo (neurólise externa)5B 1 33.14.03.13-1 Extirpação de neuroma4A 1 23.14.03.14-0 Implante de gerador para neuroestimulação8A 1 23.14.03.15-8 Lesão de nervos associada à lesão óssea8C 1 33.14.03.16-6Lesão estereotáxica de estruturas profundas para tratamento da dor oumovimento anormal10B 2 63.14.03.17-4Microcirurgia do plexo braquial com a exploração, neurólise e enxertosinterfasciculares para reparo das lesões13A 2 73.14.03.18-2 Microcirurgia do plexo braquial com exploração e neurólise12C 2 53.14.03.20-4 Microneurólise intraneural ou intrafascicular de um nervo7C 1 43.14.03.21-2 Microneurólise intraneural ou intrafascicular de dois ou mais nervos 8B 1 43.14.03.22-0 Microneurólise múltiplas8B 1 43.14.03.23-9 Microneurólise única6A 1 33.14.03.25-5 Microneurorrafia de dedos da mão8B 2 43.14.03.26-3 Microneurorrafia múltipla (plexo nervoso)12B 2 53.14.03.27-1 Microneurorrafia única8A 1 43.14.03.28-0 Neurólise das síndromes compressivas6C 1 33.14.03.29-8 Neurotripsia (cada extremidade)3B 2 23.14.03.30-1 Reposição de fármaco(s) em bombas implantadas1B 33.14.03.31-0 Ressecção de neuroma4A 2 33.14.03.32-8 Revisão de sistema implantados para infusão de fármacos6A 33.14.03.33-6 Rizotomia percutânea por segmento - qualquer método10C 1 53.14.03.34-4 Simpatectomia (Liberação dependente de perícia médica)9B 1 53.14.03.35-2 Transposição de nervo10A 1 23.14.03.36-0Tratamento microcirúrgico das neuropatias compressivas (tumoral,inflamatório, etc)8B 2 53.14.03.37-9Simpatectomia por vídeotoracoscopia (Liberação dependente deperícia médica)10B 1 685

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOSSISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICOCódigo Procedimentos Porte Auxiliares AnestesiaNERVOS CRANIANOS3.14.04.01-4 Descompressão vascular de nervos cranianos11A 2 63.14.04.02-2 Neurotomia seletiva do trigêmio10A 2 6SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO3.14.05.01-0 Bloqueio do sistema nervoso autônomo6A 1 23.14.05.02-9 Lesão do sistema nervoso autônomo - qualquer método3C 1 23.14.05.03-7 Tratamento da síndrome do desfiladeiro cérvico torácico9B 2 586

TRANSPLANTE DE ÓRGÃOSPROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOSCódigo Procedimentos Porte Auxiliares AnestesiaCÓRNEA3.15.01.01-0 Transplante de córnea10B 1 53.15.01.02-8 Retirada para transplante 7BRENAL3.15.06.01-1 Transplante renal (receptor)14A 2 73.15.06.03-8 Nefrectomia em doador vivo11A 2 587

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOSACUPUNTURACódigo Procedimentos Porte Auxiliares AnestesiaACUPUNTURA3.16.01.01-4 Acupuntura por sessão15088

ANESTESIOLOGIAPROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOSCódigo Procedimentos Porte Auxiliares AnestesiaPORTES ANESTÉSICOS3.16.02.23-1 Anestesia para endoscopia diagnóstica 4C3.16.02.24-0 Anestesia para endoscopia intervencionista 4C3.16.02.25-8 Anestesia para exames radiológicos de angiorradiologia4C3.16.02.26-6 Anestesia para exames de ultrassonografia 4C3.16.02.27-4 Anestesia para exames de tomografia computadorizada4C3.16.02.28-2 Anestesia para exames de ressonância magnética4C3.16.02.29-0 Anestesia para procedimentos de radioterapia 4C3.16.02.30-4Anestesia para exames específicos, teste para diagnóstico e outrosprocedimentos diagnósticos4C3.16.02.31-2 Anestesia para procedimentos clínicos ambulatoriais e hospitalares 4C3.16.02.32-0 Anestesia para procedimentos de medicina nuclear 4CBLOQUEIOS DE NERVOS E ESTÍMULOS NEURO-VASCULARES3.16.02.02-9Analgesia por dia subsequente. Acompanhamento de analgesia porcatéter peridural3A3.16.02.03-7 Anestesia geral ou condutiva para realização de bloqueio neurolítico 6B3.16.02.04-5 Bloqueio anestésico de nervos cranianos3C3.16.02.05-3 Bloqueio anestésico de plexo celíaco3C3.16.02.06-1 Bloqueio anestésico de simpático lombar3C3.16.02.07-0 Bloqueio anestésico simpático4C3.16.02.08-8 Bloqueio de articulação temporo-mandibular3C3.16.02.09-6 Bloqueio de gânglio estrelado com anestésico local3C3.16.02.10-0 Bloqueio de gânglio estrelado com neurolítico6B3.16.02.11-8 Bloqueio de nervo periférico3A3.16.02.12-6 Bloqueio facetário para-espinhoso4C3.16.02.13-4 Bloqueio neurolítico de nervos cranianos ou cervico-torácico4C3.16.02.14-2 Bloqueio neurolítico do plexo celíaco, simpático lombar ou torácico 4C3.16.02.15-0 Bloqueio neurolítico peridural ou subaracnóideo4C3.16.02.16-9 Bloqueio peridural ou subaracnóideo com corticoide3C3.16.02.17-7 Bloqueio simpático por via venosa3A3.16.02.18-5 Estimulação elétrica transcutânea3A3.16.02.19-3 Infiltração medicamentosa de pontos-gatilho3C3.16.02.20-7Instalação de bomba de infusão para analgesia em dor aguda oucrônica, por qualquer via3C3.16.02.22-3Passagem de catéter peridural ou subaracnóideo com bloqueio deprova3C89

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOSINSTRUÇÕES GERAIS ESPECÍFICAS PARA A ANESTESIOLOGIA1. O ato anestésico se inicia com a avaliação pré-anestésica, prosseguecom a administração da técnica anestésica indicada, que compreende oacesso venoso, intubação traqueal (quando indicada), instalação decontroles e equipamentos necessários à anestesia e administração dedrogas, encerrando-se com a recuperação dos parâmetros vitais,exceto nos casos que haja indicação de seguimento em UTI.1.1. Não inclui medidas/controles invasivos que poderão ser valoradosseparadamente pelo anestesiologista, que deverá utilizar, para tal, oporte previsto para o cirurgião.2. Quando houver necessidade do concurso de anestesiologista ematos médicos que não tenham seus portes especialmente previstos napresente Classificação, a remuneração deste especialista seráequivalente ao estabelecido para o PORTE 3.3. Nos atos cirúrgicos em que haja indicação de intervenção em outrosórgãos através do mesmo orifício natural, a partir da MESMA VIA DEACESSO ou dentro da MESMA CAVIDADE ANATÔMICA, o porte a seratribuído ao trabalho do anestesiologista será o que corresponder, poraquela via, ao procedimento de maior porte, acrescido de 50% dosdemais atos praticados.4. Quando a mesma equipe ou grupos diversos realizarem durante omesmo ato anestésico procedimentos cirúrgicos diferentes através deoutras incisões (exceto aquela complementar do ato principal) ou outrosorifícios naturais, os portes relativos aos atos do anestesiologista serãoestabelecidos em acréscimo ao ato anestésico de maior porte 70% dosdemais.5. Em caso de cirurgia bilateral no mesmo ato anestésico,INEXISTINDO código específico na presente Classificação, os atospraticados pelo anestesiologista serão acrescidos de 70% do porteatribuído ao primeiro ato cirúrgico.6. Para os atos do AN7 e AN8 ou naqueles nos quais seja utilizadaCirculação Extracorpórea (CEC), ou procedimentos de neonatologiacirúrgica, o anestesiologista responsável poderá, quando necessário,solicitar o concurso de um auxiliar (também anestesiologista) sendoatribuído a essa intervenção um porte correspondente a 30% dosportes previstos para o(s) ato(s) realizados pelo anestesiologistaprincipal.7. Na valoração dos portes constantes desta Classificação incluem aanestesia geral, condutiva regional ou local, bem como a assistência doanestesiologista, por indicação do cirurgião ou solicitação do paciente,seja em procedimentos cirúrgicos, diagnósticos ou terapêuticos tantoem regime de internamento como ambulatorial.90

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOSINSTRUÇÕES GERAIS ESPECÍFICAS PARA A ANESTESIOLOGIA8. Os portes atribuídos aos atos do anestesiologista (s) referem-seexclusivamente à intervenção pessoal, livre de quaisquer despesas,mesmo as referentes a agentes anestésicos, analgésicos, drogas,material descartável, tubos endotraqueais, seringas, agulhas, catéteres,"scalps", cal sodada, oxigênio, etc., empregados na realização do atoanestésico.9. Aos procedimentos realizados por VÍDEOLAPAROSCOPIA E/OUVÍDEOTORACOSCOPIA (DIAGNÓSTICOS OU TERAPÊUTICOS)aplica-se o mesmo critério constante do item 3.2 das Instruções Gerais.10. O aluguel de equipamentos de controle e execução de anestesiasserá permitido através de instituição juridicamente estabelecida, sejacom o hospital ou terceiros por ele contratados com valoração acordadapreviamente.11. Quando for necessária ou solicitada consulta com oanestesiologista, em consultório, previamente à internação ou à cirurgiaambulatorial, o anestesiologista fará jus ao porte equivalente à consultaclínica.12. Nos procedimentos terapêuticos e diagnósticos, inclusive aquelesrelacionados no capítulo IV, quando houver necessidade do concursodo anestesiologista , aplica-se o previsto no item 6.2 das InstruçõesGerais.91

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOSOUTROS PROCEDIMENTOS MÉDICOSCódigo Procedimentos Porte Auxiliares AnestesiaPROCEDIMENTOS MÉDICOS TERAPÊUTICOS POR ENDOSCOPIA4.02.02.01-1 Aritenoidectomia microcirúrgica endoscópica8B4.02.02.04-6 Biópsias por laparoscopia6A 14.02.02.06-2 Cecostomia7C 14.02.02.07-0 Cistoenterostomia com colocação de prótese ou dreno9C 14.02.02.09-7 Colocação de cânula sob orientação endoscópica5A4.02.02.10-0 Colocação de cateter para braquiterapia endobrônquica4C4.02.02.11-9 Colocação de prótese coledociana por via endoscópica10B 14.02.02.12-7 Colocação de prótese traqueal ou brônquica8A 44.02.02.14-3 Descompressão colônica por colonoscopia9B4.02.02.15-1 Desobstrução brônquica com laser ou eletrocautério7B 44.02.02.16-0 Desobstrução brônquica por broncoaspiração4C 24.02.02.17-8 Dilatação de estenose laringo-traqueo-brônquica6A 14.02.02.18-6 Dilatação instrumental do esôfago, estômago ou duodeno5B4.02.02.19-4Dilatação instrumental e injeção de substância medicamentosa porendoscopia6A4.02.02.20-8 Diverticulotomia9B4.02.02.21-6 Drenagem cavitária por laparoscopia6A 14.02.02.22-4 Ecoendoscopia com cistoenterostomia 9C 14.02.02.23-2 Ecoendoscopia com neurolise de plexo celiaco 9C 14.02.02.24-0 Ecoendoscopia com puncao por agulha 9C 14.02.02.25-9 Esclerose de varizes de esôfago, estômago ou duodeno6C4.02.02.26-7 Estenostomia endoscópica9B 14.02.02.28-3 Gastrostomia endoscópica6A 14.02.02.29-1 Hemostasia mecânica do esôfago, estômago ou duodeno6C4.02.02.30-5 Hemostasia térmica por endoscopia6C4.02.02.31-3 Hemostasias de cólon9B 14.02.02.33-0 Injeção de substância medicamentosa por endoscopia5C4.02.02.34-8 Introdução de prótese no esôfago9B4.02.02.35-6 Jejunostomia endoscópica8A 14.02.02.36-4 Laringoscopia com microscopia para exérese de pólipo/nódulo/papiloma 5B 14.02.02.37-2Laringoscopia com retirada de corpo estranho de laringe/faringe (tuboflexível)3B4.02.02.39-9 Laringoscopia/traqueoscopia com exérese de pólipo/nódulo/papiloma 5C 14.02.02.41-0Laringoscopia/traqueoscopia com retirada de corpo estranho (tuborígido)6A 14.02.02.44-5 Laringoscopia/traqueoscopia para intubação oro ou nasotraqueal 4C 34.02.02.45-3 Ligadura elástica do esôfago, estômago ou duodeno7C4.02.02.47-0 Mucosectomia9B4.02.02.48-8 Nasofibrolaringoscopia para diagnóstico e/ou biópsia2B4.02.02.49-6 Papilotomia biópsia e/ou citologia biliar e pancreática9B 14.02.02.50-0 Papilotomia e dilatação biliar ou pancreática9B 192

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOSOUTROS PROCEDIMENTOS MÉDICOSCódigo Procedimentos Porte Auxiliares Anestesia4.02.02.51-8Papilotomia endoscópica (para retirada de cálculos coledocianos oudrenagem biliar)9C 14.02.02.52-6Papilotomia, dilatação e colocação de prótese ou dreno biliar oupancreático10B 14.02.02.53-4 Passagem de sonda naso-enteral5C4.02.02.54-2 Polipectomia de cólon (independente do número de pólipos)9B4.02.02.55-0Polipectomia do esôfago, estômago ou duodeno (independente donúmero de pólipos)7C4.02.02.56-9 Retirada de corpo estranho do cólon7A4.02.02.57-7 Retirada de corpo estranho do esôfago, estomago e duodeno6A4.02.02.58-5 Retirada de corpo estranho endobrônquico6A4.02.02.59-3 Retirada de tumor ou papiloma por broncoscopia7B4.02.02.60-7 Tamponamento de varizes do esôfago e estômago6A4.02.02.62-3 Traqueostomia por punção percutânea8A4.02.02.63-1 Tratamento endoscópico de hemoptise4B4.02.02.64-0 Uretrotomia endoscópica7A4.02.02.67-4 Colonoscopia com dilatação segmentar7A4.02.02.68-2 Retossigmoidoscopia flexível com polipectomia4A4.02.02.70-4 Colonoscopia com estenostomia10B 14.02.02.71-2 Colonoscopia com mucosectomia9B4.02.02.73-9 Retossigmoidoscopia rígida com polipectomia3C4.02.02.76-3 Laringoscopia/traqueoscopia com laser para exérese de papiloma/tumor 7C 2OBSERVAÇÕES1) Nos procedimentos 4.02.02.17-8, 4.02.02.18-6 e 4.02.02.25-9, aendoscopia digestiva alta só pode ser remunerada concomitante naprimeira sessão.2) Quando houver necessidade do concurso do anestesiologista, osatos médicos diagnósticos praticados por este profissional serãovalorados pelo porte 2, os terapêuticos pelo porte 3 e osdiagnósticos/terapêuticos pelo porte 3.RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA - HONORÁRIOS DOSPROCEDIMENTOS4.08.08.22-0Punção ou biópsia mamária percutânea por agulha fina orientada porestereotaxia (não inclui o exame de base)3B4.08.08.23-8Punção ou biópsia mamária percutânea por agulha fina orientada porUS (não inclui o exame de base)3B4.08.08.24-6Punção ou biópsia mamária percutânea por agulha fina orientada porTC (não inclui o exame de base)3B4.08.13.06-1 Angioplastia de ramo intracraniano11A 2 54.08.13.07-0 Angioplastia de tronco supra-aórtico10A 2 54.08.13.08-8 Angioplastia de aorta para tratamento de coarctação9B 1 54.08.13.10-0 Angioplastia de artéria visceral - por vaso10A 1 5Angioplastia arterial ou venosa de anastomose vascular de figado4.08.13.11-8 11A 2 5transplantadoAngioplastia renal para tratamento de hipertensão renovascular ou4.08.13.12-6 10A 2 5outra condição93

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOSOUTROS PROCEDIMENTOS MÉDICOSCódigo Procedimentos Porte Auxiliares Anestesia4.08.13.13-4Angioplastia arterial ou venosa de anastomose vascular de rimtransplantado10A 2 54.08.13.15-0 Angioplastia de tronco venoso8C 1 34.08.13.16-9 Angioplastia venosa para tratamento de síndrome de BUDD-CHIARI 10C 1 54.08.13.17-7 Angioplastia transluminal percutânea8A 1 54.08.13.18-5Angioplastia transluminal percutânea para tratamento de obstruçãoarterial9B 1 34.08.13.19-3 Colocação de stent em ramo intracraniano - por vaso11A 1 54.08.13.20-7 Colocação de stent em tronco supra-aórtico10A 2 54.08.13.21-5 Colocação de stent aórtico10A 2 54.08.13.22-3 Colocação de stent para tratamento de síndrome de VCI9C 1 54.08.13.23-1 Colocação de catéter venoso central ou portocath4A 1 24.08.13.24-0 Colocação de filtro de VCI para prevenção de TEP8B 1 54.08.13.25-8 Colocação de stent em artéria visceral - por vaso10C 2 54.08.13.26-6Colocação de stent para tratamento de obstrução arterial ou venosa -por vaso10A 2 54.08.13.27-4Colocação de stent revestido (stent-graft) para tratamento de aneurismaperiférico10A 2 54.08.13.28-2Colocação de stent revestido (stent-graft) para tratamento de fístulaarteriovenosa10A 2 54.08.13.29-0 Colocação de stent em estenose vascular de enxerto transplantado 10C 1 54.08.13.30-4 Colocação de stent em traqueia ou brônquio8A 54.08.13.31-2 Colocação de stent esofagiano, duodenal ou colônico8A 54.08.13.32-0 Colocação de stent biliar9A 1 34.08.13.33-9 Colocação de stent renal10B 1 54.08.13.34-7 Colocação percutânea de cateter pielovesical8B 1 54.08.13.35-5 Colocação percutânea de stent vascular8C 1 54.08.13.37-1 Dilatação percutânea de estenose biliar cicatricial8A 1 54.08.13.38-0 Dilatação percutânea de estenose de conduto urinário7A 1 54.08.13.39-8 Dilatação percutânea de estenose de ducto pancreático6C 1 54.08.13.40-1 Aterectomia percutânea orientada por RX8C 34.08.13.41-0 Drenagem percutânea de coleção pleural4C 24.08.13.42-8 Drenagem percutânea de pneumotórax5A 24.08.13.43-6 Drenagem de abscesso pulmonar ou mediastinal5C 1 34.08.13.44-4 Drenagem mediastinal orientada por RX ou TC5A 34.08.13.45-2 Drenagem percutânea de coleção infectada abdominal5B 1 34.08.13.46-0 Drenagem percutânea de abscesso hepático ou pancreático5C 1 34.08.13.47-9 Drenagem percutânea de cisto hepático ou pancreático5C 1 34.08.13.48-7 Drenagem percutânea de via biliar6A 1 34.08.13.49-5 Drenagem percutânea de cisto renal4B 34.08.13.50-9 Drenagem percutânea de abscesso renal5C 1 34.08.13.51-7 Drenagem percutânea de coleção infectada profunda6B 1 34.08.13.52-5 Drenagem percutânea de abscesso retroperitoneal ou pélvico5C4.08.13.53-3 Drenagem percutânea não especificada6B 34.08.13.54-1 Embolização de aneurisma cerebral por oclusão sacular - por vaso 11B 1 694

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOSOUTROS PROCEDIMENTOS MÉDICOSCódigo Procedimentos Porte Auxiliares Anestesia4.08.13.55-0 Embolização de aneurisma cerebral por oclusão vascular - por vaso 10B 1 64.08.13.56-8Embolização de malformação arteriovenosa cerebral ou medular - porvaso10B 1 64.08.13.57-6Embolização de fístula arteriovenosa em cabeça, pescoço ou coluna -por vaso10A 1 64.08.13.58-4 Embolização para tratamento de epistaxe8C 1 54.08.13.59-2 Embolização de aneurisma ou pseudoaneurisma visceral10A 2 54.08.13.60-6 Embolização brônquica para tratamento de hemoptise8A 1 54.08.13.61-4Embolização pulmonar para tratamento de fístula arteriovenosa ououtra situação10A 1 54.08.13.62-2 Embolização de varizes esofagianas ou gástricas9A 1 24.08.13.63-0 Embolização de hemorragia digestiva8A 1 54.08.13.64-9 Embolização de ramo portal10B 1 54.08.13.65-7Embolização esplênica para tratamento de hiperesplenismo ou outrasituação8A 1 54.08.13.66-5 Embolização arterial para tratamento de priapismo10A 1 54.08.13.67-3 Embolização para tratamento de impotência8A 1 54.08.13.68-1Embolização de ramos hipogástricos para tratamento de sangramentoginecológico8C 1 54.08.13.69-0Embolização seletiva de fístula ou aneurisma renal para tratamento dehematúria10A 1 54.08.13.70-3 Embolização de artéria renal para nefrectomia8A 1 54.08.13.71-1 Embolização de fístula arteriovenosa não especificada acima - por vaso 9A 1 34.08.13.72-0 Embolização de malformação vascular - por vaso8A 1 54.08.13.73-8 Embolização de pseudoaneurisma - por vaso10A 1 34.08.13.74-6Embolização de arteria uterina para tratamento de mioma ou outrassituações (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO 1)8C 1 54.08.13.75-4 Embolização de veia espermática para tratamento de varicocele8A 1 34.08.13.78-9 Embolização de tumor de cabeça e pescoço8C 1 54.08.13.79-7 Embolização de tumor do aparelho digestivo10A 1 54.08.13.80-0 Embolização de tumor ósseo ou de partes moles8C 1 54.08.13.81-9 Embolização de tumor não especificado8A 1 54.08.13.82-7 Traqueostomia percutânea orientada por RX ou TC4C 24.08.13.83-5 Gastrostomia percutânea orientada por RX ou TC6C 1 24.08.13.85-1 Esclerose percutânea de cisto pancreático6C 1 34.08.13.84-3 Colecistostomia percutânea orientada por RX, US ou TC6C 1 34.08.13.86-0 Cecostomia percutânea orientada por RX ou TC (*)7A 1 34.08.13.87-8 Nefrostomia percutânea orientada por RX, US, TC ou RM6C 1 54.08.13.88-6 Pielografia percutânea orientada por RX, US, TC ou RM4A 34.08.13.89-4 Exerese percutânea de tumor benigno orientada por RX, US, TC ou RM 8C 1 34.08.13.90-8 Quimioterapia por cateter de tumor de cabeça e pescoco7A 1 54.08.13.91-6 Quimioembolização para tratamento de tumor hepático8A 1 54.08.13.92-4 Quimioterapia por catéter intra-arterial7C 1 54.08.13.93-2TIPS - anastomose porto-cava percutânea para tratamento dehipertensão portal10A 2 74.08.13.94-0Implante de endoprótese em aneurisma de aorta abdominal ou torácicacom stent revestido (stent-graft)10A 2 595

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOSOUTROS PROCEDIMENTOS MÉDICOSCódigo Procedimentos Porte Auxiliares Anestesia4.08.13.95-9Implante de endoprótese em dissecção de aorta abdominal ou torácicacom stent revestido (stent-graft)10A 2 54.08.13.97-5 Tratamento do vasoespasmo pós-trauma9A 1 54.08.13.98-3 Trombectomia mecânica para tratamento de TEP10C 1 54.08.13.99-1 Trombectomia mecânica venosa10C 1 34.08.14.01-7 Trombectomia medicamentosa para tratamento de TEP10B 1 54.08.14.02-5 Trombólise medicamentosa arterial ou venosa - por vaso9C 1 34.08.14.03-3Trombólise medicamentosa arterial ou venosa para tratamento deisquemia mesentérica9C 1 54.08.14.04-1 Trombólise medicamentosa em troncos supra-aórticos e intracranianos 10A 1 54.08.14.05-0 Repermeabilização tubária para tratamento de infertilidade10A 1 44.08.14.06-8 Retirada percutânea de cálculos biliares orientada por RX, US ou TC 7C 1 54.08.14.07-6 Retirada percutânea de cálculos renais orientada por RX, US ou TC 7C 1 54.08.14.08-4 Retirada percutânea de corpo estranho intravascular9A 1 54.08.14.09-2 Osteoplastia ou discectomia percutânea (vertebroplastia e outras) 8C 1 54.08.14.10-6 Discografia4A 34.08.14.11-4 Litotripsia mecânica de cálculos renais orientada por RX ou US8B 44.08.14.13-0 Sinusografia (abscessografia)3C 34.08.14.14-9 Paracentese orientada por RX ou US3C4.08.14.15-7Manipulação de drenos pós-drenagem (orientada por RX, TC, US ouRM)3B4.08.14.16-5Esclerose percutânea de nódulos benignos dirigida ou não por RX, US,TC, RM6C 1 3OBSERVAÇÕES1) Os procedimentos de radiologia intervencionista serão valorados porvaso tratado, por número de cavidades drenadas e por número decorpos estranhos retirados.96

CAPÍTULO 4PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS ETERAPÊUTICOS97

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOSPROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOSCódigoDescriçãoTotal doProcedimentoHonoráriosMédicosCustoOperacionalInc.Filme m 2MONITORIZAÇÕES2.01.02.01-1 Holter de 24 horas - 2 ou mais canais - analógico 3502.01.02.02-0 Holter de 24 horas - 3 canais - digital 3502.01.02.03-8Monitorização ambulatorial da pressão arterial -MAPA (24 horas)2.01.02.07-0 Tilt teste 47035098

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOSREABILITAÇÃO FÍSICA AMBULATORIALCódigoDescriçãoTotal doProcedimentoHonoráriosMédicosCustoOperacionalInc.Filme m 2PROCEDIMENTOS2.01.03.01-8Adaptação e treinamento de recursos ópticos paravisão subnormal (por sessão) - binocular502.01.03.13-1 Biofeedback com EMG 1002.01.03.14-0Bloqueio fenólico, alcoólico ou com toxina botulínica(de pontos motores) - por membro ou segmento1752.01.03.23-9 Exercícios de ortóptica (por sessão) 202.01.03.24-72.01.03.25-52.01.03.30-1Exercícios para reabilitação do asmático (ERAC) -por sessão coletivaExercícios para reabilitação do asmático (ERAI) -por sessão individualInfiltração de ponto gatilho (por músculo) ouagulhamento seco (por músculo)15306099

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOSREABILITAÇÃO FÍSICA AMBULATORIALCódigoDescriçãoTotal doProcedimentoHonoráriosMédicosCustoOperacionalInc.Filme m 2REABILITAÇÕES - SESSÕES2.01.03.02-6Fisioterapia - Amputação bilateral (preparação docoto)502.01.03.03-4Fisioterapia - Amputação bilateral (treinamentoprotético)632.01.03.04-2Fisioterapia - Amputação unilateral (preparação docoto)402.01.03.05-0Fisioterapia - Amputação unilateral (treinamentoprotético)502.01.03.06-9Fisioterapia - Assistência fisiátrica respiratória empré e pós-operatório de condições cirúrgicas402.01.03.07-7 Fisioterapia - Ataxias 40Fisioterapia - Atendimento fisiátrico no pré e pósoperatório2.01.03.09-3de pacientes para prevenção de 40sequelas2.01.03.10-7Fisioterapia - Atendimento fisiátrico no pré e pósparto402.01.03.18-2 Fisioterapia - Desvios posturais da coluna vertebral 402.01.03.19-0 Fisioterapia - Disfunção vésico-uretral 422.01.03.20-4 Fisioterapia - Distrofia simpático-reflexa 402.01.03.21-2Fisioterapia - Distúrbios circulatórios artério-venosose linfáticos402.01.03.22-0Fisioterapia - Doenças pulmonares atendidas emambulatório402.01.03.26-3 Fisioterapia - Hemiparesia 602.01.03.27-1 Fisioterapia - Hemiplegia 602.01.03.28-0 Fisioterapia - Hemiplegia e hemiparesia com afasia 602.01.03.29-8 Fisioterapia - Hipo ou agenesia de membros 402.01.03.31-0Fisioterapia - Lesão nervosa periférica afetandomais de um nervo com alterações sensitivas e/oumotoras402.01.03.32-8Fisioterapia - Lesão nervosa periférica afetando umnervo com alterações sensitivas e/ou motoras2.01.03.34-4 Fisioterapia - Miopatias 502.01.03.36-02.01.03.37-92.01.03.38-72.01.03.39-5Fisioterapia - Paciente com D.P.O.C. ematendimento ambulatorial necessitando reeducaçãoe reabilitação respiratóriaFisioterapia - Paciente em pós-operatório de cirurgiacardíaca, atendido em ambulatório, duas a trêsvezes por semanaFisioterapia - Pacientes com doença isquêmica docoração, atendido em ambulatório de 8 a 24semanasFisioterapia - Pacientes com doença isquêmica docoração, atendido em ambulatório ate 8 semanasde programa40404040402.01.03.40-9Fisioterapia - Pacientes com doenças neuromúsculo-esqueléticascom envolvimento tegumentar1002.01.03.42-5 Fisioterapia - Paralisia cerebral 60100

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOSREABILITAÇÃO FÍSICA AMBULATORIALCódigoDescriçãoTotal doProcedimentoHonoráriosMédicosCustoOperacionalInc.Filme m 22.01.03.43-3Fisioterapia - Paralisia cerebral com distúrbio decomunicação2.01.03.44-1 Fisioterapia - Paraparesia/tetraparesia 602.01.03.45-0 Fisioterapia - Paraplegia e tetraplegia 602.01.03.46-8 Fisioterapia - Parkinson 402.01.03.47-6Fisioterapia - Patologia neurológica comdependência de atividades da vida diária702.01.03.48-4Fisioterapia - Patologia osteomioarticular em ummembro502.01.03.49-22.01.03.50-62.01.03.51-4Fisioterapia - Patologia osteomioarticular em dois oumais membrosFisioterapia - Patologia osteomioarticular em umsegmento da colunaFisioterapia - Patologia osteomioarticular emdiferentes segmentos da coluna605040502.01.03.52-22.01.03.53-0Fisioterapia - Patologias osteomioarticulares comdependência de atividades da vida diáriaFisioterapia - Recuperação funcional pós-operatóriaou por imobilização da patologia vertebral80402.01.03.56-5 Fisioterapia - Processos inflamatórios pélvicos 402.01.03.61-1Fisioterapia - Queimados seguimento ambulatorialpara prevenção de sequelas (por segmento)502.01.03.63-8 Fisioterapia - Reabilitação labiríntica (por sessão) 1822.01.03.64-6 Fisioterapia - Reabilitação perineal com biofeedback 1502.01.03.65-42.01.03.66-22.01.03.67-02.01.03.68-92.01.03.69-72.01.03.70-0Fisioterapia - Recuperação funcional de distúrbioscrânio-faciaisFisioterapia - Recuperação funcional pós-operatóriaou pós-imobilização gessada de patologiaosteomioarticular com complicaçõesneurovasculares afetando um membroFisioterapia - Recuperação funcional pós-operatóriaou pós-imobilização gessada de patologiaosteomioarticular com complicaçõesneurovasculares afetando mais de um membroFisioterapia - Retardo do desenvolvimentopsicomotorFisioterapia - Sequelas de traumatismos torácicos eabdominaisFisioterapia - Sequelas em politraumatizados (emdiferentes segmentos)2.01.03.71-9 Fisioterapia - Sinusites 402.01.03.72-7Fisioterapia - Reabilitação cardíacasupervisionada. Programa de 12 semanas. Duas atrês sessões por semana (por sessão)OBSERVAÇÕES40456350401001) O tratamento global da paralisia cerebral e retardo dodesenvolvimento psicomotor inclui a Terapia Ocupacional, o Treino daAtividade de Vida Diária e a Terapia de Linguagem.80101

TERAPIA CLÍNICAPROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOSCódigoDescriçãoTotal doProcedimentoHonoráriosMédicosCustoOperacionalInc.Filme m 2TERAPÊUTICA2.01.04.01-4 Actinoterapia (por sessão) 202.01.04.02-22.01.04.13-82.01.04.14-6Aplicação de hipossensibilizante - em consultório(AHC) exclusive o alérgeno - planejamento técnicoparaImunoterapia específica - 30 dias - planejamentotécnicoImunoterapia inespecífica - 30 dias - planejamentotécnico4040402.01.04.23-5 Terapia inalatória - por nebulização 10102

TERAPIA HIPERBÁRICAPROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOSCódigoDescriçãoTotal doProcedimentoHonoráriosMédicosCustoOperacionalInc.Filme m 2PROCEDIMENTO TERAPÊUTICO2.01.04.18-9Sessão de Oxigenoterapia hiperbárica (por sessãode 2 horas) (Liberação de acordo com Diretriz daANS - ANEXO I)783103

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOSPROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS COM INTERNAÇÃOCódigoDescriçãoTotal doProcedimentoHonoráriosMédicosCustoOperacionalInc.Filme m 2MONITORIZAÇÕES2.02.02.01-6 Cardiotocografia anteparto 1002.02.02.02-42.02.02.03-2Cardiotocografia intraparto (por hora) até 6 horasexternaMonitorização hemodinâmica invasiva (por 12horas)2.02.02.04-0 Monitorização neurofisiológica intra-operatória 16002.02.02.05-9Potencial evocado intra-operatório - monitorizaçãocirúrgica (PE/IO)150125400104

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOSREABILITAÇÃO FÍSICA AMBIENTE HOSPITALARCódigoDescriçãoTotal doProcedimentoHonoráriosMédicosCustoOperacionalInc.Filme m 2REABILITAÇÕES - SESSÕES2.02.03.01-22.02.03.04-7Fisioterapia - Assistência fisiátrica respiratória empaciente internado com ventilação mecânicaFisioterapia - Assistência fisiátrica respiratória emdoente clinico internado4040105

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOSRADIOLOGIA INTERVENCIONISTACódigoDescriçãoTotal doProcedimentoHonoráriosMédicosCustoOperacionalInc.Filme m 2PROCEDIMENTOS3.02.12.12-0 Punção-biópsia de pescoço 4013.02.13.01-0 Biópsia de tireoide 4013.07.13.01-3Artrocentese ou punção de estruturas ou cavidadesextra-articulares orientada por imagem(RX/US/TC/RM)401106

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOSDIAGNÓSTICOS ELETROFISIOLÓGICOS MECÂNICOS E FUNCIONAISCódigoDescriçãoTotal doProcedimentoHonoráriosMédicosCustoOperacionalInc.Filme m 24.01.01.01-04.01.01.02-94.01.01.03-74.01.01.04-54.01.01.05-34.01.01.06-1ELETROCARDIOGRAMA E TESTE ERGOMÉTRICOEletrocardiograma (ECG) convencional de até 12derivaçõesEletrocardiograma de alta resolução(já inclui o ECGconvencional)Teste ergométrico computadorizado (inclui ECGbasal convencional)Teste ergométrico convencional - 3 ou maisderivações simultâneasVariabilidade da frequência cardíaca (já inclui o ECGconvencional)Ergoespirometria ou teste cardiopulmonar deexercício completo (espirometria forçada, consumode O2, produção de CO2 e derivados, ECG,oximetria)606026022060500TUBO DIGESTIVO4.01.02.02-5 Manometria computadorizada anorretal 4174.01.02.05-04.01.02.06-84.01.02.07-64.01.02.08-44.01.02.09-24.01.02.10-6Manometria esofágica computadorizada com testeprovocativoManometria esofágica computadorizada sem testeprovocativoManometria esofágica para localização dosesfíncteres pré-pH-metriapH-metria esofágica computadorizada com umcanalpH-metria esofágica computadorizada com doiscanaispH-metria esofágica computadorizada com trêscanaisNEUROFISIOLOGIA4.01.03.05-6 Potencial evocado steady state (ASSR) 3004.01.03.06-4 Audiometria de tronco cerebral (PEA) BERA 3004.01.03.07-2 Audiometria tonal limiar com testes de discriminação 904004004177007007004.01.03.08-04.01.03.09-94.01.03.10-24.01.03.11-0Audiometria tonal limiar infantil condicionada(qualquer técnica) - Peep-show (Avaliação doAuditor Médico)Audiometria vocal - pesquisa de limiar dediscriminaçãoAudiometria vocal -pesquisa de limiar deinteligibilidadeAudiometria vocal com mensagem competitiva (SSI,SSW) (Avaliação do Auditor Médico)14040401404.01.03.13-7 Campimetria computadorizada - monocular 120107

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOSDIAGNÓSTICOS ELETROFISIOLÓGICOS MECÂNICOS E FUNCIONAISCódigoDescriçãoTotal doProcedimentoHonoráriosMédicosCustoOperacionalInc.Filme m 24.01.03.17-0 EEG de rotina 1204.01.03.18-8EEG intra-operatório para monitorização cirúrgica(EEG/IO) - por hora de monitorização4.01.03.19-6 EEGQ quantitativo (mapeamento cerebral) 7004.01.03.20-04.01.03.23-4Eletroencefalograma especial: terapia intensiva,morte encefálica, EEG prolongado (até 2 horas)Eletroencefalograma em vigília, e sono espontâneoou induzido4.01.03.24-2 Eletro-oculografia - monocular 1804.01.03.25-0 Eletro-retinografia - monocular 1804.01.03.26-9 Eletrococleografia (Ecochg) 3504.01.03.27-7Eletrocorticografia intra-operatória (ECOG) - porhora de monitorização4.01.03.28-5 Eletroglotografia 1754.01.03.30-7Eletroneuromiografia (velocidade de condução)testes de estímulos para paralisia facial4.01.03.31-5 Eletroneuromiografia de MMII 6004.01.03.32-3 Eletroneuromiografia de MMSS 6004.01.03.33-1 Eletroneuromiografia de MMSS e MMII 12004.01.03.34-0 Eletroneuromiografia de segmento complementar 2794.01.03.36-6 Eletroneuromiografia genitoperineal 1003203202403503004.01.03.37-4EMG com registro de movimento involuntário (testedinâmico de escrita; estudo funcional de tremores)2504.01.03.38-2EMG para monitoração de quimodenervação (porsessão)4.01.03.39-0 EMG quantitativa ou EMG de fibra única 2504.01.03.40-4 Espectrografia vocal 2004.01.03.41-2 Gustometria 304.01.03.42-0 Audiometria de alta frequência 1204.01.03.43-9 Imitanciometria 904.01.03.44-7 Método de Proetz (por sessão) 204.01.03.45-5 Oteemissões acústicas produto de distorção 1964.01.03.46-3Otoemissões evocadas transientes (Teste daOrelhinha)1254.01.03.48-0Pesquisa de pares cranianos relacionados com oVIII PAR1004.01.03.49-8Potencial evocado auditivo de tronco cerebral (PEA-TC)3004.01.03.50-1 Pesquisa do fenômeno de Tullio 304.01.03.51-0Poligrafia de recém-nascido (maior ou igual 2 horas)(PG/RN)250350108

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOSDIAGNÓSTICOS ELETROFISIOLÓGICOS MECÂNICOS E FUNCIONAISCódigoDescriçãoTotal doProcedimentoHonoráriosMédicosCustoOperacionalInc.Filme m 24.01.03.53-6 Polissonograma com EEG de noite inteira 10004.01.03.54-4 Polissonograma com teste de CPAP nasal 10004.01.03.56-0 Potencial evocado - P300 5004.01.03.57-9Potencial evocado auditivo de média latência (PEA-ML) bilateral2504.01.03.58-7Potencial evocado cirúrgico para localizaçãosensorial8004.01.03.59-5 Potencial evocado gênito-cortical (PEGC) 2504.01.03.60-9 Potencial evocado motor - PEM (bilateral) 2504.01.03.61-7Potencial evocado somato-sensitivo - membrosinferiores (PESS)2504.01.03.62-5Potencial evocado somato-sensitivo - membrossuperiores (PESS)2504.01.03.63-3 Potencial evocado visual (PEV) 3004.01.03.64-1 Prova de função tubária 404.01.03.66-8 Rinomanometria computadorizada 1504.01.03.73-0Teste de latências múltiplas de sono (TLMS) diurnopós PSG3004.01.03.74-9 Vectoeletronistagmografia - computadorizada 3004.01.03.75-7Vídeo-eletrencefalografia contínua não invasiva - 12horas (vídeo EEG/NT)500OBSERVAÇÕES1. A eletroneuromiografia inclui: eletromiografia, velocidade decondução e teste de estímulos.2. Aos procedimentos previstos nos códigos 4.01.03.57-9 e 4.01.03.61-7, quando realizados bilateralmente, o porte para o segundo ladoequivalerá a 70% do previsto para o primeiro lado.3. Aplica-se o previsto no item 17 das Instruções Gerais aoprocedimento código 4.01.03.18-84. Materiais descartáveis deverão ser reembolsados pelo valor decusto.109

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOSDIAGNÓSTICOS ELETROFISIOLÓGICOS MECÂNICOS E FUNCIONAISCódigoDescriçãoTotal doProcedimentoHonoráriosMédicosCustoOperacionalInc.Filme m 2EXAMES OSTEO/MÚSCULO/ARTICULARES(REABILITAÇÕES - SESSÕES)4.01.04.01-0Fisioterapia - Avaliação muscular por dinamometriacomputadorizada (isocinética) - por articulação1504.01.04.02-8 Fisioterapia - Cronaximetria 604.01.04.03-64.01.04.12-5Fisioterapia - Curva I/T medida de latência de nervoperiféricoFisioterapia - Sistema tridimensional de avaliação domovimento que inclui vídeo acoplado à plataformada força e eletromiografia68500110

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOSDIAGNÓSTICOS ELETROFISIOLÓGICOS MECÂNICOS E FUNCIONAISCódigoDescriçãoTotal doProcedimentoHonoráriosMédicosCustoOperacionalInc.Filme m 24.01.05.01-6 Determinação das pressões respiratórias máximas 804.01.05.02-44.01.05.03-2Determinação dos volumes pulmonares por diluiçãode gasesDeterminação dos volumes pulmonares porpletismografia4.01.05.04-0 Medida da difusão do monóxido de carbono 1804.01.05.05-9 Medida de pico de fluxo expiratório 54.01.05.06-74.01.05.07-5ESPIROMETRIA/PROVAS DE FUNÇÃO PULMONARMedida seriada por 3 semanas do pico de fluxoexpiratórioProva de função pulmonar completa (ouespirometria)4.01.05.08-3 Resistência das vias aéreas por oscilometria 2004.01.05.09-1 Resistência das vias aéreas por pletismografia 200458060280OBSERVAÇÕES1. Os procedimentos deste capítulo referem-se àqueles realizados emlaboratórios gerais e especializados, consultórios e, nos procedimentosespecíficos que assim o permitirem, através de aparelhos portáteis.ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA4.02.01.01-5 Amnioscopia 254.02.01.02-3 Anuscopia (interna e externa) 604.02.01.03-1 Broncoscopia com biópsia transbrônquica 5004.02.01.05-8Broncoscopia com ou sem aspirado ou lavadobrônquico bilateral4.02.01.06-6 Cistoscopia e/ou uretroscopia 1204.02.01.07-4 Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica 6504.02.01.08-2 Colonoscopia (inclui a retossigmoidoscopia) 6504.02.01.10-4 Ecoendoscopia alta 8004.02.01.11-2 Ecoendoscopia baixa 9004.02.01.12-0 Endoscopia digestiva alta 2404.02.01.14-7 Enteroscopia 6004.02.01.15-5 Histeroscopia diagnóstica com ou sem biópsia 2404.02.01.16-3 Laparoscopia 3004.02.01.17-1 Retossigmoidoscopia flexível 2004.02.01.18-0 Retossigmoidoscopia rígida 1504.02.01.19-8Vídeo-endoscopia do esfíncter velo-palatino comótica flexível120500111

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOSDIAGNÓSTICOS ELETROFISIOLÓGICOS MECÂNICOS E FUNCIONAISCódigoDescriçãoTotal doProcedimentoHonoráriosMédicosCustoOperacionalInc.Filme m 24.02.01.20-1Vídeo-endoscopia do esfíncter velo-palatino comótica rígida1204.02.01.21-0 Vídeo-endoscopia naso-sinusal com ótica flexível 1204.02.01.22-8 Vídeo-endoscopia naso-sinusal com ótica rígida 1204.02.01.23-6Vídeo-laringo-estroboscopia com endoscópioflexível4.02.01.24-4 Vídeo-laringo-estroboscopia com endoscópio rígido 3503504.02.01.25-2 Vídeo-faringo-laringoscopia com endoscópio flexível 1204.02.01.26-0 Vídeo-faringo-laringoscopia com endoscópio rígido 1204.02.01.27-9 Ureteroscopia flexível unilateral 2004.02.01.28-7 Ureteroscopia rígida unilateral 2004.02.01.30-9 Avaliação endoscópica da deglutição (FEES) 10614.02.02.03-8 Endoscopia digestiva alta com biópsia e/ou citologia 2904.02.02.05-44.02.02.42-94.02.02.43-74.02.02.61-5Broncoscopia com biópsia transbrônquica comacompanhamento radioscópicoLaringoscopia/traqueoscopia para diagnóstico ebiópsia (tubo rígido)Laringoscopia/traqueoscopia para diagnóstico ebiópsia com aparelho flexívelEndoscopia digestiva alta com biópsia e teste deurease (pesquisa Helicobacter pylori)4002002403204.02.02.66-6 Colonoscopia com biópsia e/ou citologia 7004.02.02.69-04.02.02.72-0Retossigmoidoscopia flexível com biópsia e/oucitologiaRetossigmoidoscopia rígida com biópsia e/oucitologia250200OBSERVAÇÃOQuando houver necessidade do concurso do anestesiologista, os atosmédicos diagnósticos praticados por este profissional serão valoradospelo porte 2, os terapêuticos pelo porte 3 e os diagnósticos/terapêuticospelo porte 3.112

ANÁLISES CLÍNICASPROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOSCódigoDescriçãoTotal doProcedimentoHonoráriosMédicosCustoOperacionalInc.Filme m 2BIOQUIMICA4.03.01.01-0 3-metil histidina, dosagem no soro 6454.03.01.02-8 5-nucleotidase 204.03.01.03-6 Acetaminofen, dosagem 1284.03.01.04-4 Acetilcolinesterase, em eritrócitos 1114.03.01.06-0 Ácido ascórbico (vitamina C) 1734.03.01.08-7 Ácido fólico, dosagem nos eritrócitos 854.03.01.09-5 Acido Glioxilico 304.03.01.10-9 Ácido láctico (lactato) 524.03.01.11-7 Ácido orótico 7374.03.01.12-5 Ácido oxálico 994.03.01.13-3 Ácido pirúvico 1624.03.01.14-1 Ácido siálico 7374.03.01.15-0 Ácido úrico 194.03.01.16-8 Ácido valproico 1504.03.01.18-4 Ácidos graxos livres 1344.03.01.19-2 Ácidos orgânicos (perfil quantitativo) 304.03.01.20-6 Acilcarnitinas (perfil qualitativo) 1154.03.01.21-4 Acilcarnitinas (perfil quantitativo) 23054.03.01.22-2 Albumina 154.03.01.23-0 Aldolase 514.03.01.24-9 Alfa-1-antitripsina, dosagem no soro 714.03.01.25-7 Alfa-1-glicoproteína ácida 514.03.01.26-5 Alfa-2-macroglobulina 1304.03.01.27-3 Alumínio, dosagem no soro 1504.03.01.28-1 Amilase 244.03.01.29-0 Aminoácidos, fracionamento e quantificação 7874.03.01.32-0 Amônia 474.03.01.34-6 Antibióticos, dosagem no soro, cada 1004.03.01.35-4 Apolipoproteína A (Apo A) 804.03.01.36-2 Apolipoproteína B (Apo B) 804.03.01.37-0 Barbitúricos, antidepressivos tricíclicos (cada) 1964.03.01.38-9 Beta-glicuronidase 9224.03.01.39-7 Bilirrubinas (direta, indireta e total) 204.03.01.40-0 Cálcio 194.03.01.41-9 Cálcio iônico 404.03.01.42-7 Capacidade de fixação de ferro 444.03.01.43-5 Carbamazepina 1504.03.01.46-0 Caroteno 3164.03.01.47-8 Ceruloplasmina 674.03.01.48-6 Ciclosporina, methotrexate - cada 3004.03.01.49-4 Clearance de ácido úrico 254.03.01.50-8 Clearance de creatinina 254.03.01.51-6 Clearance de fosfato 25113

ANÁLISES CLÍNICASPROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOSCódigoDescriçãoTotal doProcedimentoHonoráriosMédicosCustoOperacionalInc.Filme m 24.03.01.52-4 Clearance de ureia 254.03.01.55-9 Cloro 204.03.01.56-7 Cobre 1204.03.01.58-3 Colesterol (HDL) 254.03.01.59-1 Colesterol (LDL) 304.03.01.60-5 Colesterol total 194.03.01.62-1 Creatina 434.03.01.63-0 Creatinina 184.03.01.64-8 Creatino fosfoquinase total (CK) 504.03.01.65-6 Creatino fosfoquinase - fração MB - massa 1284.03.01.66-4 Creatino fosfoquinase - fração MB - atividade 1004.03.01.67-2 Cromatografia de aminoácidos (perfil qualitativo) 2164.03.01.68-0Curva glicêmica (4 dosagens) via oral ouendovenosa654.03.01.69-9 Desidrogenase alfa-hidroxibutírica 404.03.01.70-2 Desidrogenase glutâmica 404.03.01.72-9 Desidrogenase láctica 304.03.01.73-7 Desidrogenase láctica - isoenzimas fracionadas 3374.03.01.74-5 Benzodiazepínicos e similares (cada) 1504.03.01.75-3 Digitoxina ou digoxina 944.03.01.76-1 Eletroferese de proteínas 694.03.01.77-0 Eletroforese de glicoproteínas 404.03.01.78-8 Eletroforese de lipoproteínas 404.03.01.79-6 Enolase 1674.03.01.80-0 Etossuximida 1504.03.01.81-8 Fenilalanina, dosagem 654.03.01.82-6 Fenitoína 1504.03.01.83-4 Fenobarbital 1504.03.01.84-2 Ferro sérico 184.03.01.85-0 Formaldeído 204.03.01.86-9 Fosfatase ácida fração prostática 394.03.01.87-7 Fosfatase ácida total 374.03.01.88-5 Fosfatase alcalina 184.03.01.89-3Fosfatase alcalina com fracionamento deisoenzimas554.03.01.90-7 Fosfatase alcalina fração óssea - Elisa 1404.03.01.91-5 Fosfatase alcalina termo-estável 3584.03.01.92-3 Fosfolipídios 1044.03.01.93-1 Fósforo 194.03.01.94-0 Fósforo, prova de reabsorção tubular 204.03.01.95-8 Frutosaminas (proteínas glicosiladas) 454.03.01.96-6 Frutose 3544.03.01.97-4 Galactose 127114

ANÁLISES CLÍNICASPROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOSCódigoDescriçãoTotal doProcedimentoHonoráriosMédicosCustoOperacionalInc.Filme m 24.03.01.98-2Galactose 1-fosfatouridil transferase, dosagem(Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXOI)4.03.01.99-0 Gama-glutamil transferase 204.03.02.01-6 Gasometria (pH, pCO2, SA, O2, excesso base) 674.03.02.03-2 Glicemia após sobrecarga com dextrosol ou glicose 394.03.02.04-0 Glicose 184.03.02.05-9 Glicose-6-fosfato dehidrogenase (G6FD) 594.03.02.06-7 Haptoglobina 674.03.02.07-5Hemoglobina glicada (A1 total) - pesquisa e/oudosagem884.03.02.08-3 Hemoglobina plasmática livre 204.03.02.09-1 Hexosaminidase A 10814.03.02.10-5 Hidroxiprolina 494.03.02.11-3 Homocisteína 2004.03.02.13-0 Amilase ou alfa-amilase, isoenzimas 1004.03.02.16-4 Lactose, teste de tolerância 804.03.02.19-9 Lípase 344.03.02.22-9 Lítio 324.03.02.23-7 Magnésio 194.03.02.24-5 Mioglobina, dosagem 2324.03.02.27-0 Osmolalidade 374.03.02.28-8 Oxcarbazepina, dosagem 2354.03.02.29-6 Piruvato quinase 354.03.02.30-0 Porfirinas quantitativas (cada) 3164.03.02.31-8 Potássio 254.03.02.32-6 Pré-albumina 834.03.02.33-4 Primidona 3824.03.02.37-7 Proteínas totais 184.03.02.38-5 Proteínas totais albumina e globulina 194.03.02.40-7 Reserva alcalina (bicarbonato) 394.03.02.41-5 Sacarose, teste de tolerância 804.03.02.42-3 Sódio 224.03.02.43-1Succinil acetona (Liberação de acordo com Diretrizda ANS - ANEXO I)4.03.02.44-0 Sulfonamidas livre e acetilada (% de acetilação) 184.03.02.45-8 Tacrolimus 6114.03.02.47-4 Teofilina 1504.03.02.48-2Teste de tolerância a insulina ou hipoglicemiantesorais (até 6 dosagens)1154.03.02.49-0 Tirosina 584.03.02.50-44.03.02.51-2Transaminase oxalacética (amino transferaseaspartato) (TGO)Transaminase pirúvica (amino transferase dealanina) (TGP)8106351919115

ANÁLISES CLÍNICASPROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOSCódigoDescriçãoTotal doProcedimentoHonoráriosMédicosCustoOperacionalInc.Filme m 24.03.02.52-0 Transferrina 604.03.02.54-7 Triglicerídeos 204.03.02.56-3 Tripsina imuno reativa (IRT) 584.03.02.57-1 Troponina 1634.03.02.58-0 Ureia 194.03.02.59-8 Urobilinogênio 104.03.02.60-1 Vitamina A, dosagem 2614.03.02.62-8 Xilose, teste de absorção à 804.03.02.63-6 Lipídios totais 394.03.02.64-4 Maltose, teste de tolerância 804.03.02.65-2 Mucopolissacaridose, pesquisa 204.03.02.66-0 Mucoproteínas 514.03.02.67-9 Ocitocinase, dosagem 304.03.02.69-5 Colesterol (VLDL) 304.03.02.75-0Perfil lipídico/ lipidograma (lipídios totais, colesterol,triglicerídeos e eletroforese lipoproteínas)1424.03.02.70-9 Teste oral de tolerância à glicose - 2 dosagens 304.03.02.71-7 Eletroforese de proteínas de alta resolução 1004.03.02.72-5 Imunofixação - cada fração 1204.03.02.73-3 Hemoglobina glicada (fração a1c) 1254.03.02.76-8 PAPP-A 3654.03.02.77-6 Peptídeo natriurético BNP/PROBNP 6384.03.02.83-0 Vitamina "D" 25 hidroxi, dosagem (vitamina d3) 288COPROLOGIA4.03.03.01-2 Alfa -1-antitripsina, (fezes) 2924.03.03.02-0 Swab Anal, pesquisa de oxiurus 194.03.03.03-9Coprológico funcional (caracteres, pH,digestibilidade, amônia, ácidos orgânicos einterpretação)4.03.03.04-7 Eosinófilos, pesquisa nas fezes 224.03.03.05-5 Gordura fecal, dosagem 454.03.03.06-3 Hematoxilina férrica, pesquisa de protozoários 144.03.03.08-0 Larvas (fezes), pesquisa 234.03.03.09-8 Leucócitos e hemácias, pesquisa nas fezes 184.03.03.10-1 Leveduras, pesquisa 104.03.03.11-0 Parasitológico (EPF) 204.03.03.12-8Parasitológico, colheita múltipla com fornecimentodo líquido conservante4.03.03.13-6 Sangue oculto, pesquisa 554.03.03.14-4Shistossoma, pesquisa ovos em fragmentosmucosa após biópsia retal633325116

ANÁLISES CLÍNICASPROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOSCódigoDescriçãoTotal doProcedimentoHonoráriosMédicosCustoOperacionalInc.Filme m 24.03.03.15-2 Substâncias redutoras nas fezes 354.03.03.16-0 Tripsina, prova de (digestão da gelatina) 144.03.03.17-9 Esteatócrito, triagem para gordura fecal 504.03.03.18-7 Estercobilinogênio fecal, dosagem 14HEMATOLOGIA LABORATORIAL4.03.04.01-9 Anticoagulante lúpico, pesquisa 1754.03.04.02-7 Anticorpo anti A e B 404.03.04.03-5 Anticorpos antiplaquetários, citometria de fluxo 934.03.04.04-3 Anticorpos irregulares 1354.03.04.05-1Anticorpos irregulares, pesquisa (meio salino atemperatura ambiente e 37º e teste indireto decoombs)4.03.04.06-0 Antitrombina III, dosagem 1404.03.04.07-8 Ativador tissular de plasminogênio (TPA) 1004.03.04.08-6 CD... (antígeno de dif. celular, cada determinação) 2004.03.04.09-4Citoquímica para classificar leucemia: esterase,fosfatase leucocitária, PAS, peroxidase ou SB, etc -cada4.03.04.10-8 Coombs direto 204.03.04.11-6Enzimas eritrocitárias, (adenilatoquinase,desidrogenase láctica, fosfofructoquinase,fosfoglicerato quinase, gliceraldeído, 3 - fosfatodesidrogenase, glicose fosfato isomerase, glicose6 - fosfato desidrogenase, glutation peroxidase,glutation4.03.04.12-4 Eritrograma (eritrócitos, hemoglobina, hematócrito) 204.03.04.13-2 Falcização, teste de 174.03.04.14-0 Fator 4 plaquetário, dosagens 534.03.04.15-9 Fator II, dosagem 5314.03.04.16-7 Fator IX, dosagem 1214.03.04.17-5 Fator V, dosagem 1274.03.04.18-3 Fator VIII, dosagem 1234.03.04.19-1 Fator VIII, dosagem do antígeno (Von Willebrand) 6674.03.04.20-5 Fator VIII, dosagem do inibidor 2344.03.04.21-3 Fator X, dosagem 3774.03.04.22-1 Fator XI, dosagem 1254.03.04.23-0 Fator XII, dosagem 8054.03.04.24-8 Fator XIII, pesquisa 1304.03.04.25-6Fenotipagem do sistema Rh-Hr (anti Rho(D) + antiRh(C) + anti Rh(E)674.03.04.26-4 Fibrinogênio, teste funcional, dosagem 554.03.04.27-2 Filária, pesquisa 14405027117

ANÁLISES CLÍNICASPROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOSCódigoDescriçãoTotal doProcedimentoHonoráriosMédicosCustoOperacionalInc.Filme m 24.03.04.28-0 Grupo ABO, classificação reversa 154.03.04.29-9 Grupo sanguíneo ABO, e fator Rho (inclui Du) 484.03.04.30-2 Ham, teste de (hemólise ácida) 414.03.04.31-0 Heinz, corpúsculos, pesquisa 104.03.04.32-9 Hemácias fetais, pesquisa 144.03.04.33-7 Hematócrito, determinação do 224.03.04.34-5 Hemoglobina, dosagem 234.03.04.35-3 Hemoglobina (eletroforese ou HPLC) 854.03.04.36-1Hemograma com contagem de plaquetas oufrações (eritrograma, leucograma, plaquetas)4.03.04.37-0 Hemossedimentação, (VHS) 204.03.04.38-8 Hemossiderina (siderócitos), sangue ou urina 104.03.04.39-6 Heparina, dosagem 534.03.04.41-8 Leucócitos, contagem 224.03.04.42-6 Leucograma 204.03.04.43-4 Meta-hemoglobina, determinação da 304.03.04.44-2 Plaquetas, contagem 104.03.04.45-0Plaquetas, teste de agregação (por agenteagregante), cada4.03.04.46-9 Plasminogênio, dosagem 274.03.04.47-7 Plasmódio, pesquisa 144.03.04.48-5Medula óssea, aspiração para mielograma oumicrobiológico334.03.04.49-3 Produtos de degradação da fibrina, qualitativo 3874.03.04.50-7 Proteína C 2424.03.04.51-5 Proteína S, teste funcional 4314.03.04.52-3 Protoporfirina eritrocitária livre - zinco 1814.03.04.53-1 Prova do laço 104.03.04.54-0 Resistência globular, curva de 144.03.04.55-8 Reticulócitos, contagem 184.03.04.56-6 Retração do coágulo 184.03.04.57-4 Ristocetina, co-fator, teste funcional, dosagem 674.03.04.58-2 Tempo de coagulação 174.03.04.59-0 Tempo de protrombina (TP) 214.03.04.61-2 Tempo de sangramento de IVY 334.03.04.62-0 Tempo de trombina 2374.03.04.63-9 Tempo de tromboplastina parcial ativada (KTTP) 204.03.04.64-7 Tripanossoma, pesquisa 144.03.04.65-5 Tromboelastograma 934.03.04.67-1 Anticorpo antimieloperoxidase, MPO 5884.03.04.68-0 Fator VII 1104.03.04.69-8 Fator XIII, dosagem, teste funcional 2204.03.04.70-1 Imunofenotipagem para doença residual mínima 9434.03.04.71-0Imunofenotipagem para hemoglobinuria paroxisticanoturna5832566118

ANÁLISES CLÍNICASPROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOSCódigoDescriçãoTotal doProcedimentoHonoráriosMédicosCustoOperacionalInc.Filme m 24.03.04.72-84.03.04.73-6Imunofenotipagem para leucemias agudas ousíndrome mielodisplasicaImunofenotipagem para linfoma não hodgkin /síndrome linfoproliferativa crônica10834.03.04.75-2 Inibidor do fator IX, dosagem 2004.03.04.76-0Inibidor dos fatores da hemostasia, triagem(Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO 445I)4.03.04.78-7 Proteína S livre, dosagem 10454.03.04.79-5 Células LE 394.03.04.81-7 Enzimas eritrocitárias, rastreio para deficiência 274.03.04.83-3 Hemoglobina instabilidade a 37 graus 494.03.04.84-1 Hemoglobina, solubilidade (HbS e HbD) 104.03.04.85-0Hemoglobinopatia - triagem (El.HB., hemoglob. fetal.reticulócitos, corpos de H, T. falcização hemácias,resist. osmótica, termo estabilidade)4.03.04.87-6 Sulfo-hemoglobina, determinação da 144.03.04.88-4 Coombs indireto 404.03.04.89-2 Mielograma 1004.03.04.90-6 Dímero D 3904.03.04.91-4 Tempo de sangramento (Duke) 184.03.04.92-2Coagulograma (TS, TC, prova do laço, retração docoágulo, contagem de plaquetas, tempo deprotrombina, tempo de tromboplastina, parcialativado)4.03.04.93-0 Baço, exame de esfregaço de aspirado 3444.03.04.94-9 Linfonodo, exame de esfregaço de aspirado 3445838360ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL (1)4.03.05.01-5 1,25-dihidroxi vitamina D 3664.03.05.04-0 17-cetogênicos (17-CGS) 404.03.05.06-6 17-cetosteróides (17-CTS) - cromatografia 534.03.05.07-4 17-cetosteróides relação alfa/beta 354.03.05.08-2 17-cetosteróides totais (17-CTS) 614.03.05.09-0 17-hidroxipregnenolona 1384.03.05.11-2 Ácido 5 hidróxi indol acético, dosagem na urina 1384.03.05.12-0 Ácido homo vanílico 924.03.05.16-3 AMP cíclico 3784.03.05.21-0 Cortisol livre 1504.03.05.22-8 Curva glicêmica (6 dosagens) 4724.03.05.23-6 Curva insulínica (6 dosagens) 4714.03.05.27-9Dosagem de receptor de progesterona ou deestrogênio6004.03.05.28-7 Enzima conversora da angiotensina (ECA) 1004.03.05.29-5 Eritropoietina 313119

ANÁLISES CLÍNICASPROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOSCódigoDescriçãoTotal doProcedimentoHonoráriosMédicosCustoOperacionalInc.Filme m 24.03.05.34-1 Anti GAD (Gad-ab-antidescarboxilase do ácido) 5994.03.05.36-8 Glucagon, dosagem 3974.03.05.38-4 Hormônio antidiurético (vasopressina) 2824.03.05.40-6IGF BP3 (proteína ligadora dos fatores decrescimento "insulin-like")2474.03.05.44-9 N-telopeptídeo 4864.03.05.46-5 Paratormônio - PTH ou fração (cada) 2004.03.05.50-3 Pregnandiol 604.03.05.54-6Prova do LH-Rh, dosagem do FSH semfornecimento de medicamento (cada)794.03.05.55-4Prova do LH-Rh, dosagem do LH sem fornecimentode medicamento (cada)784.03.05.56-24.03.05.57-04.03.05.58-9Prova do TRH-HPR, dosagem do HPR semfornecimento do material (cada)Prova do TRH-TSH, dosagem do TSH semfornecimento do material (cada)Prova para diabete insípido (restrição hídrica NaCl3% vasopressina)8585674.03.05.59-7 Estrogênios totais (fenolesteróides) 1834.03.05.62-7Provas de função tireoideana (T3, T4, índices eTSH)2154.03.05.74-0 11 - Desoxicorticosterona 2364.03.05.75-9Hormônio gonodotrófico coriônico qualitativo (HCG-Beta-HCG)724.03.05.76-7Hormônio gonodotrófico coriônico quantitativo (HCG-Beta-HCG)794.03.05.77-5 Macroprolactina 1004.03.05.78-3 17-Hidroxicorticosteroides (17-OHS) 268IMUNOLOGIA4.03.06.01-1 Adenovírus, IgG 3414.03.06.02-0 Adenovírus, IgM 5214.03.06.04-6 Anticandida - IgG e IgM (cada) 674.03.06.05-4 Anti-actina 674.03.06.06-2 Anti-DNA 744.03.06.07-0 Anti-JO1 1044.03.06.08-9 Anti-LA/SSB 1034.03.06.09-7 Anti-LKM-1 754.03.06.10-0 Anti-RNP 1474.03.06.11-9 Anti-Ro/SSA 1034.03.06.12-7 Anti-Sm 804.03.06.13-5 Anticardiolipina - IgA 1024.03.06.14-3 Anticardiolipina - IgG 1324.03.06.15-1 Anticardiolipina - IgM 134120

ANÁLISES CLÍNICASPROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOSCódigoDescriçãoTotal doProcedimentoHonoráriosMédicosCustoOperacionalInc.Filme m 24.03.06.16-0 Anticentrômero 674.03.06.19-4 Anticorpo antivírus da hepatite E (total) 5534.03.06.20-8 Anticorpos anti-ilhota de langherans 2074.03.06.21-6 Anticorpos anti-influenza A, IgG 724.03.06.22-4 Anticorpos anti-influenza A, IgM 504.03.06.23-2 Anticorpos anti-influenza B, IgG 504.03.06.24-0 Anticorpos anti-influenza B, IgM 724.03.06.25-9 Anticorpos antiendomisio - IgG, IgM, IgA (cada) 3004.03.06.26-7 Anticorpos naturais - isoaglutininas, pesquisas 404.03.06.27-5 Anticorpos naturais - isoaglutininas, titulagem 704.03.06.28-3 Anticortex supra-renal 704.03.06.29-1 Antiescleroderma (SCL 70) 974.03.06.30-5 Antigliadina (glúten) - IgA 1104.03.06.31-3 Antigliadina (glúten) - IgG 824.03.06.32-1 Antigliadina (glúten) - IgM 824.03.06.33-0 Antimembrana basal 884.03.06.34-8 Antimicrossomal 1054.03.06.35-6 Antimitocondria 3394.03.06.36-4 Antimitocondria, M2 754.03.06.37-2 Antimúsculo cardíaco 674.03.06.38-0 Antimúsculo estriado 804.03.06.39-9 Antimúsculo liso 854.03.06.40-2 Antineutrófilos (anca) C 2194.03.06.41-0 Antineutrófilos (anca) P 964.03.06.42-9 Antiparietal 404.03.06.43-7 Antiperoxidase tireoideana 834.03.06.44-5 Aslo 234.03.06.45-3 Aspergilus, reação sorológica 1314.03.06.46-1Avidez de IgG para toxoplasmose, citomegalia,rubéloa, EB e outros, cada (Liberação de acordocom Diretriz da ANS - ANEXO I)4.03.06.47-0 Beta-2-microglobulina 3004.03.06.48-8 Biotinidase atividade da, qualitativo 804.03.06.49-6 Blastomicose, reação sorológica 594.03.06.50-0 Brucela - IgG 334.03.06.51-8 Brucela - IgM 854.03.06.52-6 Brucela, prova rápida 474.03.06.53-4 C1q 2584.03.06.54-2 C3 proativador 1294.03.06.55-0 C3A (fator B) 424.03.06.59-3 Caxumba, IgG 1154.03.06.60-7 Caxumba, IgM 1614.03.06.61-5 Chagas IgG 504.03.06.62-3 Chagas IgM 1304.03.06.63-1 Chlamydia - IgG ou IgA 166310121

ANÁLISES CLÍNICASPROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOSCódigoDescriçãoTotal doProcedimentoHonoráriosMédicosCustoOperacionalInc.Filme m 24.03.06.64-0 Chlamydia - IgM 1524.03.06.65-8 Cisticercose, AC 2204.03.06.66-6 citomegalovírus IgG 674.03.06.67-4 citomegalovírus IgM 1004.03.06.68-2 Clostridium difficile, toxina A 3394.03.06.69-0 Complemento C2 1034.03.06.70-4 Complemento C3 1034.03.06.71-2 Complemento C4 1024.03.06.73-9 Complemento CH-100 834.03.06.74-7 Complemento CH-50 1044.03.06.75-5 Crio-aglutinina, globulina, dosagem, cada 504.03.06.76-3 Crio-aglutinina, globulina, pesquisa, cada 354.03.06.77-14.03.06.78-0Cross match (prova cruzada de histocompatibilidadepara transplante renal)Cultura ou estimulação dos linfócitos "in vitro" porconcanavalina, PHA ou pokweed4.03.06.79-8 Dengue - IgG e IgM (cada) 1304.03.06.80-1 Echovírus (painel) sorologia para 3404.03.06.81-0 Equinococose (Hidatidose), reação sorológica 4614.03.06.85-2 Fator antinúcleo, (FAN) 564.03.06.86-0 Fator reumatóide, quantitativo 584.03.06.87-9 Filaria sorologia 674.03.06.88-7 Genotipagem do sistema HLA 3004.03.06.89-5 Giardia, reação sorológica 2174.03.06.90-9 Helicobacter pylori - IgA 7464.03.06.91-7 Helicobacter pylori - IgG 1354.03.06.92-5 Helicobacter pylori - IgM 1234.03.06.93-3 Hepatite A - HAV - IgG 1004.03.06.94-1 Hepatite A - HAV - IgM 1204.03.06.95-0 Hepatite B - HBCAC - IgG (anti-core IgG ou Acoreg) 1004.03.06.96-8Hepatite B - HBCAC - IgM (anti-core IgM ouAcorem)1204.03.06.97-6 Hepatite B - HBeAC (anti HBE) 1004.03.06.98-4 Hepatite B - HBeAG (antígeno "E") 1004.03.06.99-2 Hepatite B - HBSAC (anti-antígeno de superfície) 804.03.07.02-6 Hepatite C - anti-HCV 1504.03.07.03-4 Hepatite C - anti-HCV - IgM 1294.03.07.05-0 Hepatite delta, anticorpo IgG 2004.03.07.06-9 Hepatite delta, anticorpo IgM 1554.03.07.08-5 Herpes simples - IgG 1004.03.07.09-3 Herpes simples - IgM 1204.03.07.10-7 Herpes zoster - IgG 100272140122

ANÁLISES CLÍNICASPROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOSCódigoDescriçãoTotal doProcedimentoHonoráriosMédicosCustoOperacionalInc.Filme m 24.03.07.11-5 Herpes zoster - IgM 1204.03.07.12-3Hipersensibilidade retardada (intradermo reaçãoIDeR ) candidina, caxumba, estreptoquinasedornase,PPD, tricofitina, vírus vacinal, outro(s),cada4.03.07.14-0 Histona 1314.03.07.15-8 Histoplasmose, reação sorológica 274.03.07.16-6 HIV - antígeno P24 2004.03.07.17-4 HIV1 ou HIV2, pesquisa de anticorpos 1004.03.07.18-2HIV1+ HIV2, (determinação conjunta), pesquisa deanticorpos4.03.07.19-0 HLA-DR 5334.03.07.20-4 HLA-DR+DQ 6674.03.07.21-2 HTLV1 ou HTLV2 pesquisa de anticorpo (cada) 1254.03.07.22-0 IgA 724.03.07.24-7 IgD 834.03.07.25-5 IgE, grupo específico, cada 754.03.07.26-3 IgE, por alérgeno, cada (cada) 924.03.07.27-1 IgE, total 704.03.07.28-0 IgG 504.03.07.29-8 IgG, subclasses 1,2,3,4 (cada) 6584.03.07.30-1 IgM 504.03.07.33-6 Imunoeletroforese (estudo da gamopatia) 4604.03.07.34-4 Inibidor de C1 esterase 864.03.07.35-2 Isospora, pesquisa de antígeno 284.03.07.38-7 Legionella - IgG e IgM (cada) 2334.03.07.39-5 Leishmaniose - IgG e IgM (cada) 304.03.07.40-9 Leptospirose - IgG 674.03.07.41-7 Leptospirose - IgM 1154.03.07.42-5 Leptospirose, aglutinação 694.03.07.43-34.03.07.44-1Linfócitos T "helper" contagem de (IF com OKT-4)(CD-4+) citometria de fluxoLinfócitos T supressores contagem de (IF com OKT-8) (D-8) citometria de fluxo4.03.07.45-0 Listeriose, reação sorológica 744.03.07.46-8 Lyme - IgG 2884.03.07.47-6 Lyme - IgM 2904.03.07.48-4 Malária - IgG 2724.03.07.49-2 Malária - IgM 2724.03.07.50-6 Mantoux, IDeR 614.03.07.52-2 Micoplasma pneumoniae - IgG 1584.03.07.53-0 Micoplasma pneumoniae - IgM 1354.03.07.55-7 Mononucleose 484.03.07.56-5 Mononucleose - Epstein BARR - IgG 1504.03.07.57-3 Mononucleose, anti-VCA (EBV) IgG 15027170241200123

ANÁLISES CLÍNICASPROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOSCódigoDescriçãoTotal doProcedimentoHonoráriosMédicosCustoOperacionalInc.Filme m 24.03.07.58-1 Mononucleose, anti-VCA (EBV) IgM 1504.03.07.59-0 Montenegro, IDeR 204.03.07.60-3Outros testes bioquímicos para determinação dorisco fetal (cada)4.03.07.61-1 Parvovírus - IgG, IgM (cada) 2614.03.07.63-8 PPD (tuberculina), IDeR 574.03.07.64-6 Proteína C reativa 214.03.07.65-4 Proteína C, teste imunológico 674.03.07.68-9Reação sorológica para coxsackie, neutralizaçãoIgG624.03.07.69-7 Rubéola - anticorpos IgG 774.03.07.70-0 Rubéola - anticorpos IgM 1204.03.07.71-9 Schistosomose - IgG 274.03.07.72-7 Schistosomose - IgM 554.03.07.73-5 Sífilis - FTA-ABS-IgG 934.03.07.74-3 Sífilis - FTA-ABS-IgM 524.03.07.75-1 Sífilis - TPHA 634.03.07.76-0 Sífilis - VDRL 204.03.07.79-4 Toxocara cannis - IgG 1684.03.07.80-8 Toxocara cannis - IgM 2024.03.07.82-4 Toxoplasmose IgG 814.03.07.83-2 Toxoplasmose IgM 764.03.07.84-0 Urease, teste rápido para helicobacter pylori 204.03.07.85-9 Vírus sincicial respiratório - Elisa - IgG ou IGM 1504.03.07.86-7 Waaler-Rose (fator reumatóide) 444.03.07.87-5 Western Blot (anticorpos anti-HIV) 7004.03.07.88-3Western Blot (anticorpos anti-HTVI ou HTLVII)(cada)7004.03.07.89-1 Widal, reação de 544.03.07.90-5 Alérgenos - perfil antigênico (painel C/36 antígenos) 7002614.03.07.93-0 Antidesoxiribonuclease B, neutralização quantitativa 404.03.07.94-8Antifígado (glomérulo, tub. Renal corte rim de rato),IFI4.03.07.96-4 Chagas 584.03.07.97-2 Chagas (Machado Guerreiro) 504.03.07.98-0 Chagas Total 904.03.07.99-9 Complemento C3, C4 - turbid. ou nefolométrico C3A 574704.03.08.01-4 Crioglobulinas, caracterização - imunoeletroforese 1004.03.08.03-0 Fator reumatóide, teste do látex (qualitativo) 204.03.08.07-3 Hepatite C - Antígeno HCV - PCR 750124

ANÁLISES CLÍNICASPROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOSCódigoDescriçãoTotal doProcedimentoHonoráriosMédicosCustoOperacionalInc.Filme m 24.03.08.09-0 NBT estimulado 504.03.08.10-3 Rubéola 814.03.08.11-1 Sarampo 1304.03.08.12-0 Sarampo - anticorpos IgG 2074.03.08.13-8 Sarampo - anticorpos IgM 2074.03.08.15-4 Toxoplasmose - IgA 2584.03.08.16-2 Varicela, IgG 1154.03.08.17-0 Varicela, IgM 1134.03.08.29-4 Sífilis, IgM 1004.03.08.30-8 Amebiase, IgG 704.03.08.34-0Mononucleose, sorologia para (Monoteste ou Paul-Bunnel), cada4.03.08.38-3 Proteína-C-Reativa, qualitativa 454.03.08.39-1 Proteína-C-Reativa, quantitativa (Ultra Sensível) 844.03.08.41-3 Paracoccidioidomicose, anticorpos totais/IgG 2174.03.08.52-9 Anticorpos antipneumococo 8944.03.08.55-3 Anticorpos antitransglutaminase IGA 3004.03.08.90-1 Acetilcolina, anticorpos anti-receptor 3963704.03.09.01-0 Adenosina de aminase (ADA) 1714.03.09.02-9Bioquímica LCR (proteínas + pandy + glicose +cloro)4.03.09.03-7 Células, contagem total e específica 254.03.09.04-5LÍQUIDOS(CEFALORRAQUEANO,SEMINAL,AMNIÓTICO,SINOVIAL)Células, pesquisa de células neoplásicas (citologiaoncótica)4.03.09.05-3 Criptococose, cândida, aspérgilus (látex) 120471004.03.09.06-14.03.09.07-04.03.09.08-84.03.09.09-6Eletroforese de proteínas no líquor, comconcentraçãoH. Influenzae, S. Pneumonieae, N. Meningitidis A, Be C W135 (cada)Haemophilus influenzae - pesquisa de anticorpos(cada)Índice de imunoprodução (eletrof. e IgG em soro elíquor)80148802424.03.09.10-0LCR ambulatorial rotina (aspectos cor + índice decor + contagem global e específica de leucócitos ehemácias + citologia oncótica + proteína + glicose +cloro + eletroforese com concentração + IgG +reações para neurocisticercose (2) + reações para90125

ANÁLISES CLÍNICASPROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOSCódigoDescriçãoTotal doProcedimentoHonoráriosMédicosCustoOperacionalInc.Filme m 24.03.09.11-8LCR hospitalar neurologia (aspectos cor + índicesde cor + contagem global e específica de leucócitose hemácias + proteína + glicose + cloro + reaçõespara neurocisticercose (2) + reações paraneurolues (2) + bacterioscopia + cultura + látex parabactéria)904.03.09.12-6LCR pronto socorro (aspectos cor + índice de cor +contagem global e específica de leucócitos ehemácias + proteína + glicose + cloro + lactato +bacterioscopia + cultura + látex para bactérias)904.03.09.13-4 Pesquisa de bandas oligoclonais por isofocalização 6224.03.09.14-2 Proteína mielina básica, anticorpo anti 2504.03.09.15-04.03.09.16-9Punção cisternal subocciptal com manometria paracoleta de líquido cefalorraqueanoPunção lombar com manometria para coleta delíquido cefalorraqueano315100SEMINAL4.03.09.30-4 Anticorpo antiespermatozóide 304.03.09.31-24.03.09.32-0Espermograma (caracteres físicos, pH, fludificação,motilidade, vitalidade, contagem e morfologia)Espermograma e teste de penetração "in vitro",velocidade penetração vertical, colocação vital,teste de revitalização4065AMNIÓTICO4.03.09.40-1 Clements, teste 144.03.09.41-0 Espectrofotometria de líquido amniótico 204.03.09.42-8 Fosfolipídios (relação lecitina/esfingomielina) 404.03.09.43-6 Maturidade pulmonar fetal 1104.03.09.44-4Rotina do líquido amniótico-amniograma (citológicoespectrofotometria, creatinina e teste de clements)60SINOVIAL E OUTROS4.03.09.50-9 Cristais com luz polarizada, pesquisa 404.03.09.51-7 Ragócitos, pesquisa 104.03.09.52-5Rotina líquido sinovial - caracteres físicos, citologia,proteínas, ácido úrico, látex p/ F.R., BACT.84126

ANÁLISES CLÍNICASPROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOSCódigoDescriçãoTotal doProcedimentoHonoráriosMédicosCustoOperacionalInc.Filme m 2MICROBIOLOGIA4.03.10.01-9 A fresco, exame 184.03.10.03-5Antibiograma p/ bacilos álcool-resistentes - drogasde 2 linhas1064.03.10.04-3 Antígenos fúngicos, pesquisa 1004.03.10.05-1B.A.A.R. (Ziehl ou fluorescência, pesquisa direta eapós homogeneização)304.03.10.06-0 Bacterioscopia (Gram, Ziehl, Albert etc), por lâmina 184.03.10.07-8 Chlamydia, cultura 904.03.10.08-6 Cólera - identificação (sorotipagem incluída) 1504.03.10.09-4 Corpúsculos de Donovani, pesquisa direta de 174.03.10.10-8 Criptococo (tinta da China), pesquisa de 174.03.10.11-6 Criptosporidium, pesquisa 694.03.10.12-4Cultura bactériana (em diversos materiaisbiológicos)504.03.10.13-2 Cultura para bactérias anaeróbicas 1324.03.10.14-0 Cultura para fungos 504.03.10.15-9 Cultura para mycobacterium 704.03.10.16-7Cultura quantitativa de secreções pulmonares,quando necessitar tratamento prévio c/ N.C.A.1304.03.10.17-5Cultura, fezes: salmonela, shigellae e esc. Colienteropatogênicas, enteroinvasora (sorol. Incluída)+ campylobacter SP. + E. Coli entero-hemorrágica504.03.10.18-3Cultura, fezes: salmonella, shigella e escherichia colienteropatogênicas (sorologia incluída)4.03.10.19-1 Cultura, herpesvírus ou outro 1804.03.10.20-5 Cultura, micoplasma ou ureaplasma 1024.03.10.21-3Urucultura, urina com contagem de colônias, incluiantibiograma quando necessário604.03.10.22-1 Estreptococos - A, teste rápido 2944.03.10.23-0Fungos, pesquisa de (a fresco lactofenol, tinta daChina)4.03.10.24-8Hemocultura (por amostra), antibiograma incluídoquando necessário504.03.10.25-6 Hemocultura automatizada (por amostra) 584.03.10.26-4Hemocultura para bactérias anaeróbias (poramostra)504.03.10.27-2 Hemophilus (bordetella) pertussis 2814.03.10.28-0 Hansen, pesquisa de (por material) 204.03.10.29-94.03.10.30-2Leptospira (campo escuro após concentração)pesquisaMicroorganismos - teste de sensibilidade a drogasMIC, por droga testada4.03.10.31-0 Paracoccidioides, pesquisa de 204.03.10.32-9 Pneumocysti carinii, pesquisa por coloração especial 70602075208127

ANÁLISES CLÍNICASPROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOSCódigoDescriçãoTotal doProcedimentoHonoráriosMédicosCustoOperacionalInc.Filme m 24.03.10.33-7 Rotavírus, pesquisa, Elisa 2584.03.10.34-5 Treponema (campo escuro) 434.03.10.36-1 Citomegalovírus - shell vial 4504.03.10.37-0 Microsporídia, pesquisa nas fezes 504.03.10.38-8 Sarcoptes scabei, pesquisa 174.03.10.40-0 Cultura automatizada 844.03.10.41-8Antibiograma (teste de sensibilidade a antibióticos equimioterápicos), por bactéria - não automatizado4.03.10.42-6 Antibiograma automatizado 904.03.10.43-4 Leishmania, pesquisa 2014.03.10.60-4 Antifungigrama 22855URONÁLISE4.03.11.01-5 Ácido cítrico 854.03.11.02-3 Ácido homogentísico 204.03.11.04-0 Cálculos urinários 304.03.11.05-8Catecolaminas fracionadas - dopamina, epinefrina,norepinefrina (cada)2174.03.11.06-6 Cistinuria, pesquisa 804.03.11.07-4 Coproporfirina III 3164.03.11.08-2 Corpos cetônicos, pesquisa 84.03.11.09-0 Cromatografia de açúcares 1004.03.11.10-4Dismorfismo eritrocitário, pesquisa (contraste defase)204.03.11.11-2Erros inatos do metabolismo baterias de testesquímicos de triagem em urina (mínimo de 6 testes)334.03.11.12-0 Frutosuria, pesquisa 154.03.11.13-9 Galactosuria, pesquisa 154.03.11.14-7 Lipóides, pesquisa 154.03.11.15-5 Melanina, pesquisa 154.03.11.16-3 Metanefrinas urinarias, dosagem das 3004.03.11.17-1 Microalbuminuria (RIE) 1004.03.11.18-0Pesquisa ou dosagem de um componente urinário(Calciúria, fosfatúria, creatinúria, protenúria) cada104.03.11.19-8 Porfibilinogenio 144.03.11.20-1 Proteínas de Bence Jones, pesquisa 304.03.11.21-0(EQU) Rotina de urina (caracteres físicos,elementos anormais e sedimentoscopia), examequalitativo de urina4.03.11.22-8 Uroporfirinas, dosagem 184.03.11.23-6 2,5 hexanodiona, dosagem de urina 1174.03.11.24-4 Cistina 804.03.11.25-2 Porfobilinogenio 834.03.11.26-0 Acidez titulável 144.03.11.29-5 Contagem sedimentar de Addis 1020128

ANÁLISES CLÍNICASPROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOSCódigoDescriçãoTotal doProcedimentoHonoráriosMédicosCustoOperacionalInc.Filme m 24.03.11.30-9Eletroforese de proteínas urinárias, comconcentração824.03.11.31-7 Fenilcetonuria, pesquisa 154.03.11.32-5 Histidina, pesquisa 154.03.11.33-3 Inclusão citomegálica, pesquisa de células com 304.03.11.34-1 Mioglobina, pesquisa 254.03.11.35-0 Osmolalidade, determinação 304.03.11.36-8 Prova de concentração (Fishberg ou Volhard) 144.03.11.47-3 Teste de concentração urinária após DDAVP 674.03.11.50-3Pesquisa de sulfatídeos e material metacromáticona urina1284.03.12.04-6DIVERSOSIontoforese para a coleta de suor, com dosagem decloro504.03.12.05-4 Muco-nasal, pesquisa de eosinófilos e mastócitos 304.03.12.06-24.03.12.07-0Perfil metabólico p/ litiase renal: sangue (Ca, P,AU, Cr) urina: (Ca, AU, P, citr, pesq. Cistina) AMPcíclicoGastroacidograma - secreção basal para 60' e 4amostras após o estímulo (fornecimento de materialinclusive tubagem) teste267804.03.12.09-7 Pancreozima - secretina no suco duodenal, teste 1004.03.12.10-04.03.12.12-74.03.12.14-3Rotina da biles A, B, C e do suco duodenal(caracteres físicos e microscópicos inclusivetubagem) examePerfil reumatológico (ácido úrico, eletroforese deproteínas, FAN, VHS, prova do latex P/F. R, W.Rose)Prova atividade de febre reumática (aslo,eletroforese de proteínas, muco-proteínas eproteína C reativa)1001001254.03.12.15-14.03.12.16-04.03.12.17-8Provas de função hepática (bilirrubinas, eletroforesede proteínas. FA, TGO, TGP e Gama-PGT)Teste do Pezinho Ampliado (Cromatografia deAminoácidos + TSH + T4 + Alfa-1-Antitripsina + 17-Alfa-OH-Progesterona + Hemoglobina)Teste do Pezinho Plus (Cromatografia deAminoácidos + TSH + T4 + Alfa-1-Antitripsina + 17-Alfa-OH-Progesterona + Hemoglobina + Galactose +Toxoplasmose IGM)139326404129

ANÁLISES CLÍNICASPROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOSCódigoDescriçãoTotal doProcedimentoHonoráriosMédicosCustoOperacionalInc.Filme m 24.03.13.01-84.03.13.02-6TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃOÁcido delta aminolevulínico (para chumboinorgânico)Ácido delta aminolevulínico desidratase (parachumbo inorgânico)4.03.13.03-4 Ácido fenilglioxilico (para estireno) 604.03.13.04-2 Ácido hipúrico (para tolueno) 604.03.13.05-0 Ácido mandélico (para estireno) 604.03.13.06-9 Ácido metilhipúrico (para xilenos) 604.03.13.07-7 Salicílico 204.03.13.08-5 Azida sodica, teste da (para deissulfeto de carbono) 404.03.13.09-3Carboxihemoglobina (para monóxido de carbonodiclorometano)574.03.13.10-7 Chumbo 804.03.13.11-5 Colinesterase (para carbamatos organofosforados) 254.03.13.12-3 Coproporfirinas (para chumbo inorgânico) 254.03.13.14-0 Etanol 704.03.13.15-8 Fenol (para benzeno, fenol) 604.03.13.16-6 Fluor (para fluoretos) 604.03.13.17-4 Formaldeído 504.03.13.18-2 Meta-hemoglobina (para anilina nitrobenzeno) 304.03.13.19-0Metais Al, As, Cd, Cr, Mn, Hg, Ni, Zn, Co, outro (s)absorção atômica (cada)4.03.13.20-4 Metanol 614.03.13.21-2 P-aminofenol (para anilina) 404.03.13.22-0 P-nitrofenol (para nitrobenzeno) 11934.03.13.24-7 Protoporfirinas Zn (para chumbo inorgânico) 204.03.13.26-3 Sulfatos orgânicos ou inorgânicos, pesquisa (cada) 174.03.13.28-0Triclorocompostos totais (para tetracloroetileno,tricloroetano, tricloroetileno)4.03.13.30-1 Acido metil malonico 11624.03.13.32-8 Zinco 1204.03.13.34-4 Metil Etil Cetona 107396012030BIOLOGIA MOLECULAR4.03.14.02-2Citomegalovírus-qualitativo, por PCR (Liberação deacordo com Diretriz da ANS - ANEXO I)8904.03.14.03-0 Citomegalovírus-quantitativo, por PCR 9744.03.14.04-9 Cromossomo philadelfia 2504.03.14.05-7Fator V de layden por PCR (Liberação de acordocom Diretriz da ANS - ANEXO I)4.03.14.06-5 Fibrose cística, pesquisa de uma mutação 6964.03.14.08-1Hepatite B (quantitativo) PCR (Liberação de acordocom Diretriz da ANS - ANEXO I)65011774.03.14.09-0 Hepatite C (qualitativo) por PCR 758130

ANÁLISES CLÍNICASPROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOSCódigoDescriçãoTotal doProcedimentoHonoráriosMédicosCustoOperacionalInc.Filme m 24.03.14.10-3 Hepatite C (quantitativo) por PCR 15684.03.14.11-1Hepatite C-genotipagem (Liberação de acordo comDiretriz da ANS - ANEXO I)10464.03.14.12-0 HIV - carga viral PCR 11174.03.14.13-8 HIV - qualitativo por PCR 9464.03.14.14-64.03.14.15-4HIV, genotipagem (Liberação de acordo comDiretriz da ANS - ANEXO I)HPV (vírus do papiloma humano) + subtipagemquando necessário PCR4.03.14.16-2 HTLV I / II por PCR (cada) 7504.03.14.17-0 Mycobactéria PCR 4584.03.14.23-5X Frágil por PCR (Liberação de acordo com Diretrizda ANS - ANEXO I)85075314644.03.14.24-3 Chlamydia por biologia molecular 1684.03.14.27-8 Pesquisa de outros agentes por PCR 5674.03.14.28-6 Pesquisa de mutação de alelo específico por PCR 4174.03.14.50-2 HIV amplificação do DNA (PCR) 533,334.03.14.53-7 Chlamydia - PCR, ampliação de DNA 192ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL (2)4.03.16.01-7 17-Alfa-hidroxiprogesterona 1654.03.16.02-5 3 Alfa androstonediol glucoronídeo (3alfdadiol) 1004.03.16.03-3 Ácido vanilmandélico (VMA) 1004.03.16.04-1 Adrenocorticotrófico, hormônio (ACTH) 2104.03.16.05-0 Aldosterona 1254.03.16.06-8 Alfa-fetoproteína 1254.03.16.07-6 Androstenediona 1604.03.16.08-4 Anticorpo anti-receptor de TSH (TRAB) 2084.03.16.09-2 Anticorpos anti-insulina 1334.03.16.10-6 Anticorpos antitireoide (tireoglobulina) 1424.03.16.11-4 Antígeno Austrália (HBsAg) 704.03.16.12-2 Antígeno carcinoembriogênico (CEA) 1204.03.16.13-0 Antígeno Específico Prostático livre (PSA livre) 1004.03.16.14-9 Antígeno Específico Prostático total (PSA) 1004.03.16.15-7 Anti-TPO 834.03.16.16-5 Calcitonina 2254.03.16.17-3 Catecolaminas 2024.03.16.18-1 Composto S (11 - desoxicortisol) 1504.03.16.19-0 Cortisol 754.03.16.20-3 Crescimento, hormônio do (HGH) 904.03.16.21-1 Dehidroepiandrosterona (DHEA) 1054.03.16.22-0 Dehidrotestosterona (DHT) 4104.03.16.23-8Drogas (imunossupressora, anticonvulsivante,digitálico, etc.) cada1504.03.16.24-6 Estradiol 1004.03.16.25-4 Estriol 110131

ANÁLISES CLÍNICASPROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOSCódigoDescriçãoTotal doProcedimentoHonoráriosMédicosCustoOperacionalInc.Filme m 24.03.16.26-2 Estrona 1004.03.16.27-0 Ferritina 1254.03.16.28-9 Folículo Estimulante, hormônio (FSH) 654.03.16.29-7 Gastrina 1004.03.16.30-0 Globulina de ligação de hormônios sexuais (SHBG) 2084.03.16.31-9 Globulina transportadora da tiroxina (TBG) 1804.03.16.32-7 Gonadotrófico Coriônico, hormônio (HCG) 654.03.16.33-5 Hormônio Luteinizante (LH) 634.03.16.34-3 Imunoglobulina (IgE) 704.03.16.35-1 Índice de tiroxina livre (ITL) 854.03.16.36-0 Insulina 754.03.16.37-8Marcadores tumorais (ca 19.9, ca 125, ca 72-4, ca15-3, etc.) cada1804.03.16.38-6 Osteocalcina 2384.03.16.39-4 Peptídeo C 1254.03.16.40-8 Progesterona 1054.03.16.41-6 Prolactina 854.03.16.42-4 PTH 2004.03.16.43-2 Renina 3584.03.16.44-0 Somatomedina C (IGF1) 2004.03.16.45-9 Sulfato de Dehidroepiandrosterona (S-DHEA) 1104.03.16.46-7 T3 livre 854.03.16.47-5 T3 retenção 764.03.16.48-3 T3 reverso 2904.03.16.49-1 T4 livre 754.03.16.50-5 Testosterona livre 1504.03.16.51-3 Testosterona total 1054.03.16.52-1 Tireoestimulante, hormônio (TSH) 754.03.16.53-0 Tireoglobulina 1404.03.16.54-8 Tiroxina (T4) 654.03.16.55-6 Triiodotironina (T3) 654.03.16.57-2 Vitamina B12 854.03.19.13-0 Hemoglobina fetal, dosagem 144.03.19.27-0 Tempo de lise de euglobulina 3974.03.19-31-84.03.19.32-6Análise de multímeros para pacientes com doençade Von WillebrandProtrombina, pesquisa de mutação (Liberação deacordo com Diretriz da ANS - ANEXO I)14464.03.23.40-4 Hepatite E - IgM / IgG 31544.03.23.89-7 Anticorpos antidifteria 19564.03.23.90-0 Anticorpos antitétano 3254.03.23.91-9 Teste rápido para detecção de HIV em gestante 183833132

HEMOTERAPIAPROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOSCódigoDescriçãoTotal doProcedimentoHonoráriosMédicosCustoOperacionalInc.Filme m 2HEMOTERAPIA PROCESSAMENTO4.04.01.01-4 Transfusão (ato médico ambulatorial ou Hospitalar 304.04.01.02-2 Transfusão (ato médico de acompanhamento) 3814.04.02.01-04.04.02.02-9Material descartável (kit) e soluções para utilizaçãode processadora automática de sangue / autotransfusãointra-operatóriaMaterial Descartável (kit) e soluções para utilizaçãode processadora automática de sangue/aférese150015004.04.02.03-7 Sangria terapêutica 754.04.02.04-5 Unidade de concentrado de hemácias 654.04.02.05-3 Unidade de concentrado de hemácias lavadas 804.04.02.06-1 Unidade de concentrado de plaquetas por aférese 304.04.02.07-0 Unidade de concentrado de plaquetas randômicas 304.04.02.08-8 Unidade de crioprecipitado de fator anti-hemofílico 304.04.02.09-6 Unidade de plasma 454.04.02.10-0 Unidade de sangue total 1104.04.02.11-84.04.02.12-6Deleucotização de unidade de concentrado dehemácias - por unidadeDeleucotização de unidade de concentrado deplaquetas - até 6 unidades4.04.02.13-4 Irradiação de componentes hemoterápicos 704.04.02.14-2Deleucotização de unidade de concentrado deplaquetas - entre 7 e 12 unidades4.04.02.15-0 Unidade de concentrado de granulócitos 804.04.02.16-9Unidade de concentrado de plaquetas (duplacentrifugação)150150150204.04.03.01-7PROCEDIMENTOS EM HEMOTERAPIAAcompanhamento hospitalar/dia do transplantede medula óssea p/ médico hematologista e/ouhemoterapeuta4.04.03.03-3 Aplicação de medula óssea ou células tronco 3004.04.03.05-0Coleta de células tronco por processadoraautomática p/ transplante de medula óssea4.04.03.06-8 Coleta de biópsia de medula óssea por agulha 1504.04.03.07-6 Coleta de medula óssea para transplante 6002004004.04.03.08-4Determinação de células CD34 positivas - citômetrode Fluxo542133

HEMOTERAPIAPROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOSCódigoDescriçãoTotal doProcedimentoHonoráriosMédicosCustoOperacionalInc.Filme m 24.04.03.09-24.04.03.10-64.04.03.11-4Determinação de conteúdo de DNA - citômetro deFluxoEletroforese de hemoglobina por componentehemoterápicoEletroforese de hemoglobina por unidade de sanguetotal33314274.04.03.12-2 Exsanguíneo transfusão 3004.04.03.13-0Fenotipagem de outros sistemas eritrocitários - porfenotipo254.04.03.16-5 Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C, E) 834.04.03.17-3 Grupo sanguíneo ABO e RH 304.04.03.19-04.04.03.20-3Identificação de anticorpos séricos irregularesantieritrocitários - método de eluiçãoIdentificação de anticorpos séricos irregularesantieritrocitários - painel de hemácias enzimático801504.04.03.21-14.04.03.22-04.04.03.24-64.04.03.25-44.04.03.30-04.04.03.31-94.04.03.32-74.04.03.33-54.04.03.34-34.04.03.35-14.04.03.36-04.04.03.37-8Identificação de anticorpos séricos irregularesantieritrocitários c/ painel de hemáciasIdentificação de anticorpos séricos irregularesantieritrocitários c/ painel de hemácias tratadas porenzimasImunofenotipagem de subpopulações linfocitárias -citômetro de FluxoImunofenotipagem para classificação de leucemias -citômetro de FluxoOperação de processadora automática de sangueem aféreseOperação de processadora automática de sangueem autotransfusão intra-operatóriaPesquisa de anticorpos séricos antieritrocitários, anti-A e/ou anti-B - gel testePesquisa de anticorpos séricos antieritrocitários, anti-A e/ou anti-BPesquisa de anticorpos séricos irregularesantieritrocitáriosPesquisa de anticorpos séricos irregularesantieritrocitários - gel testePesquisa de anticorpos séricos irregularesantieritrocitários - método de eluiçãoPesquisa de anticorpos séricos irregularesantieritrocitários a frio11111758310833005005040405015033134

HEMOTERAPIAPROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOSCódigoDescriçãoTotal doProcedimentoHonoráriosMédicosCustoOperacionalInc.Filme m 24.04.03.38-64.04.03.39-4Pesquisa de hemoglobina S por componentehemoterápico - gel testePesquisa de hemoglobina S por unidade de sanguetotal - gel teste13254.04.03.40-8 Prova de compatibilidade pré-transfusional completa 304.04.03.41-64.04.03.42-44.04.03.43-2Prova de compatibilidade pré-transfusional completa- gel testeS. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinação conjunta)por componente hemoterápicoS. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinação conjunta)por unidade de sangue total381002004.04.03.44-0 S. Chagas EIE por componente hemoterápico 304.04.03.45-9 S. Chagas EIE por unidade de sangue total 604.04.03.46-7S. Hepatite B anti-HBC por componentehemoterápico304.04.03.47-5 S. Hepatite B anti-HBC por unidade de sangue total 604.04.03.48-3S. Hepatite C anti-HCV por componentehemoterápico1004.04.03.49-1 S. Hepatite C anti-HCV por unidade de sangue total 2004.04.03.50-5 S. HIV - EIE por componente hemoterápico 754.04.03.51-3 S. HIV - EIE por unidade de sangue total 1504.04.03.52-1 S. Malaria - IFI por componente hemoterápico 154.04.03.53-0 S. Malaria - IFI por unidade de sangue total 304.04.03.54-8 S. Sífilis - EIE por componente hemoterápico 254.04.03.55-6 S. Sífilis - EIE por unidade de sangue total 504.04.03.56-4 S. Sífilis FTA - ABS por componente hemoterápico 154.04.03.57-2 S. Sífilis FTA - ABS por unidade de sangue total 304.04.03.58-0 S. Sífilis HA por componente hemoterápico 144.04.03.59-9 S. Sífilis HA por unidade de sangue total 274.04.03.60-2 S. Sífilis VDRL por componente hemoterápico 54.04.03.61-0 S. Sífilis VDRL por unidade de sangue total 104.04.03.62-9 S.Chagas HA por componente hemoterápico 114.04.03.63-7 S.Chagas HA por unidade de sangue total 22135

HEMOTERAPIAPROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOSCódigoDescriçãoTotal doProcedimentoHonoráriosMédicosCustoOperacionalInc.Filme m 24.04.03.64-5 S.Chagas IFI por componente hemoterápico 154.04.03.65-3 S.Chagas IFI por unidade de sangue total 304.04.03.66-1S.Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por componentehemoterápico254.04.03.67-0S.Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por unidade desangue total4.04.03.68-8 Teste de Coombs direto 204.04.03.69-6 Teste de coombs direto - gel teste 25504.04.03.70-04.04.03.71-84.04.03.72-64.04.03.74-24.04.03.75-04.04.03.76-94.04.03.77-7Teste de coombs direto - mono específicos (IgG,IgA, C3, C3D, Poliv, - AGH) - gel testeTeste de coombs indireto - mono específicos (IgG,IgA, C3, C3D, Poliv, - AGH) - gel testeTMO - congelamento de medula óssea ou célulastronco periféricasTMO -descongelamento de medula óssea oucélulas troncoTMO - determinação de HLA para transplantes demedula óssea - loci DR e DQ (alta resolução)TMO - determinação de HLA para transplantes demedula óssea - loci A e BTMO - determinação de HLA para transplantes demedula óssea - loci DR e DQ (baixa resolução)125308832087924174174.04.03.78-5TMO -determinação de unidades formadoras decolônias8334.04.03.79-3 TMO -determinação de viabilidade de medula óssea 1674.04.03.80-74.04.03.81-54.04.03.82-34.04.03.84-0TMO -manutenção de congelamento de medulaóssea ou células tronco (até 2 anos)TMO -preparo de medula óssea ou células troncoperiféricas p/ congelamentoTMO -preparo e filtração de medula óssea oucélulas tronco na coletaTransaminase pirúvica - TGP ou ALT porcomponente hemoterápico83341737574.04.03.86-6 Transfusão fetal intra uterina 3814.04.03.91-2Estimulação e mobilização de células CD34positivas120136

HEMOTERAPIAPROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOSCódigoDescriçãoTotal doProcedimentoHonoráriosMédicosCustoOperacionalInc.Filme m 24.04.03.92-0Determinação do fator Rh (d), incluindo prova para d-fraco no sangue do receptor244.04.03.93-9 Doação autóloga com recuperação intra-operatória 5004.04.03.94-7Doação autóloga peri-operatória por hemodiluiçãonormovolêmica4.04.03.95-5 Doação autóloga pré-operatória 402474.04.03.96-34.04.03.97-14.04.03.98-0Exames imunohematológicos em recém-nascidos:tipificação ABO e Rh, pesquisa de d fraco Rh(d) eprova da antiglobulina diretaImuno-hematológicos: tipificaço ABO, incluindotipagem reversa e determinação do fator Rh (d),incluindo prova para d-fraco e pesquisa eidentificacao de anticorpos séricos irregularesantieritrocitáriosInvestigação da presença de anti-A ou anti-B, emsoro ou plasma de neonato, com métodos queincluam uma fase antiglobulínica72247864.04.03.99-8Tipificação ABO, incluindo tipagem reversa nosangue do receptor (sem tipagem reversa até 4meses de idade)244.04.04.02-1 Aférese para paciente ABO incompatível 3814.04.04.03-04.04.04.04-84.04.04.05-64.04.04.06-44.04.04.07-2Antigenemia para diagnóstico de CMV póstransplante (Liberação de acordo com Diretriz daANS - ANEXO I)Avaliação quimerismo - VNTR - doador - prétransplante (Liberação de acordo com Diretriz daANS - ANEXO I)Avaliação quimerismo - VNTR - paciente - prétransplante (Liberação de acordo com Diretriz daANS - ANEXO I)Avaliação quimerismo por STR - paciente - póstransplante (Liberação de acordo com Diretriz daANS - ANEXO I)Coleta de linfócitos de sangue periférico por aféresepara tratamento de recidivas pós TCTH alogênico(Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXOI)9742395239523954405137

HEMOTERAPIAPROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOSCódigoDescriçãoTotal doProcedimentoHonoráriosMédicosCustoOperacionalInc.Filme m 24.04.04.08-0Controle microbiológico da medula óssea no TCTHalogênico (Liberação de acordo com Diretriz daANS - ANEXO I)1244.04.04.09-9Controle microbiológico das células troncoperiféricas no TCTH alogênico (Liberação deacordo com Diretriz da ANS - ANEXO I)1244.04.04.10-2Depleção de plasma em TCTH alogênicos comincompatibilidade ABO menor (Liberação de acordocom Diretriz da ANS - ANEXO I)5334.04.04.11-04.04.04.12-94.04.04.13-74.04.04.14-54.04.04.15-34.04.04.16-1PCR em tempo real para diagnóstico de adenovírus(Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXOI)PCR em tempo real para diagnóstico de EBV - póstransplante (Liberação de acordo com Diretriz daANS - ANEXO I)PCR em tempo real para diagnóstico de Herpesvirus 6 - pos transplante (Liberação de acordo comDiretriz da ANS - ANEXO I)PCR em tempo real para diagnóstico de Herpesvirus 8 - pos transplante (Liberação de acordo comDiretriz da ANS - ANEXO I)PCR em tempo real para os vírus para influenza einfluenza (Liberação de acordo com Diretriz da ANS -ANEXO I)PCR em tempo real para vírus respiratório sincicial(Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXOI)9749749749749749744.04.04.17-0Quantificação de CD14 da coleta de células troncoperiféricas para TCTH alogênico (Liberação deacordo com Diretriz da ANS - ANEXO I)6284.04.04.18-8Quantificação de CD19 da coleta de células troncoperiféricas para TCTH alogênico (Liberação deacordo com Diretriz da ANS - ANEXO I)628INSTRUÇÕES TÉCNICAS:1. O sangue humano, não sendo objeto de comercialização, deverá sersuprido pelos familiares, amigos do paciente beneficiado pelatransfusão e pela comunidade em geral. Os custos decorrentes datransfusão são referentes ao processamento, portes e procedimentosrealizados.138

HEMOTERAPIAPROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOSCódigoDescriçãoTotal doProcedimentoHonoráriosMédicosCustoOperacionalInc.Filme m 22. Por PROCESSSAMENTO entende-se recrutamento de doadores,seu cadastramento, exame médico, avaliação de hematócrito e/ouhemoglobina, coleta e lanche do doador, além da determinação dogrupo sanguíneo ABO (provas direta e reversa) e Rh (como Du senecessário) e pesquisas de anticorpos irregulares na unidade coletada.Faz parte do processamento o fracionamento do sangue emcomponentes hemoterápicos. Foi acrescido ao Processamento o valorda taxa de bolsa plástica utilizada por hemocomponente assim como osmateriais descartáveis para aplicação.3. Por PROCEDIMENTO entende-se todos os exames prétransfusionaisrealizados como determinação do grupo sanguíneo ABOe Rh e pesquisa de anticorpos irregulares no sangue do receptor, provade compatibilidade, reações sorológicas e taxas de utilização demateriais descartáveis para coleta de amostra.4. As reações sorológicas, pela sua multiplicidade e pelas diferençasregionais, serão valoradas de acordo com as necessidades, comcódigos individualizados e fracionados para os casos de uso decomponentes hemoterápicos. Conforme normas da ANVISA.5. Nas exsanguíneo-transfusões, transfusões fetais intra-uterinas,operações de processadora automática de sangue, coleta de medulaóssea por punção para transplante, coleta de célula tronco porprocessadora automática para transplante de medula óssea, coleta decélula tronco de sangue de cordão umbilical para transplante de medulaóssea, aplicação de medula óssea ou célula tronco periférica,acompanhamento hospitalar/dia do transplante de medula óssea, bemcomo consulta hemoterápica quando solicitada, serão atribuídos a estesatos médicos os portes previstos nesta Classificação. Nos casos decoleta de medula óssea por punção, serão necessários dois médicosauxiliares e um médico anestesista. Os atos médicos dos auxiliaresdevem ser valorados de acordo com o disposto no item 5 dasInstruções Gerais.139

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOSGENÉTICACódigoDescriçãoTotal doProcedimentoHonoráriosMédicosCustoOperacionalInc.Filme m 24.05.01.01-94.05.01.02-7CITOGENÉTICACariótipo com bandas de pele, tumor e demaistecidosCariótipo com pesquisa de troca de cromátidesirmãs4.05.01.03-5 Cariótipo com técnicas de alta resolução 10424.05.01.04-3 Cariótipo de medula (técnicas com bandas) 35624.05.01.05-1 Cariótipo de sangue (técnicas com bandas) 23524.05.01.06-04.05.01.07-8Cariótipo de sangue obtido por cordocentese prénatalCariótipo de sangue-pesquisa de marcadorestumorais4.05.01.08-6 Cariótipo de sangue-pesquisa de sitio frágil X 9174.05.01.09-44.05.01.10-8Cariótipo em vilosidades coriônicas (cultivo detrofoblastos)Cariótipo para pesquisa de instabilidadecromossômica700917833917116735074.05.01.11-6 Cromatina X ou Y 834.05.01.12-4 Cultura de aborto e obtenção de cariótipo 9174.05.01.13-24.05.01.14-0Cultura de tecido para ensaio enzimático e/ouextração de DNADiagnóstico genético pré-implantação por fish, porsonda (Liberação de acordo com Diretriz da ANS -ANEXO I)15004.05.01.15-9 Fish em metáfase ou núcleo interfásico, por sonda 4504.05.01.17-5 Liquido amniótico, cariótipo com bandas 7004.05.01.18-34.05.01.20-5Liquido amniótico, subcultura para dosagemadicional (única)Estudo de alterações cromossômicas em leucemiaspor FISH (Fluorescence In Situ Hybridization)(Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXOI)4.05.01.21-3 Pesquisa de translocação PML/RAR 8144.05.01.24-8 Citogenética de medula óssea 12006272508744.05.02.01-54.05.02.04-04.05.02.05-84.05.02.06-6GENÉTICA BIOQUÍMICAMarcadores bioquímicos para avaliação do riscofetal (cada)Baterias de testes químicos de triagem em urinapara erros inatos do metabolismo (mínimo de seistestes)Determinação do risco fetal, com elaboração delaudoDosagem quantitativa de ácidos orgânicos para odiagnóstico de erros inatos do metabolismo (perfil deácidos orgânicos numa amostra)210211083687140

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOSGENÉTICACódigoDescriçãoTotal doProcedimentoHonoráriosMédicosCustoOperacionalInc.Filme m 24.05.02.07-44.05.02.09-0Dosagem quantitativa de aminoácidos para odiagnóstico de erros inatos do metabolismo (perfil deaminoácidos numa amostra)Eletroforese ou cromatografia (papel ou camadadelgada) para identificação de aminoácidos ouglicídios ou oligossacarídeos ou sialoligossacaridiosglicosaminoglicanos ou outros compostos paradetecção de erros inatos do metabolismo (cada)750834.05.02.10-4Ensaios enzimáticos em células cultivadas paradiagnóstico de EIM, incluindo preparo do material,dosagem de proteína e enzima de referência (cada)6674.05.02.11-2Ensaios enzimáticos em leucócitos, eritrócitos outecidos para diagnóstico de EIM, incluindo preparodo material, dosagem de proteína e enzima dereferência (cada)1424.05.02.12-0Ensaios enzimáticos no plasma para diagnóstico deEIM, incluindo enzima de referência (cada)4354.05.02.13-94.05.02.14-74.05.02.15-54.05.02.18-0Teste Duplo - 1 trimestre (PAPP-A+beta-HCG) ououtros 2 em soro ou liquido amniótico comelaboração de laudo contendo cálculo de risco paraanimalias fetaisTeste duplo - 2 trimestre (AFP+Beta-HCG) ou outros2 em soro ou liquido amniótico com elaboração delaudo contendo cálculo de risco para anomaliasfetaisTeste triplo (AFP+Beta-HCG+Estriol) ou outros 3 emsoro ou liquido amniótico com elaboração de laudocontendo cálculo de risco para anomalias fetaisDosagem quantitativa de ácidos graxos de cadeiamuito longa para o diagnóstico de EIM16727326780134.05.03.01-14.05.03.02-04.05.03.03-8GENÉTICA MOLECULARAnálise de DNA com enzimas de restrição porenzima utilizada, por amostraAnálise de DNA fetal por enzima de restrição, porenzima utilizada, por amostra (adicional nos examesem que já foi feito o PCR 4.05.03.06-2 e dependeda enzima para estabelecer o diagnóstico)Análise de DNA fetal por sonda ou PCR por lócus,por amostra6255181083141

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOSGENÉTICACódigoDescriçãoTotal doProcedimentoHonoráriosMédicosCustoOperacionalInc.Filme m 24.05.03.04-64.05.03.05-44.05.03.06-24.05.03.09-74.05.03.10-0Análise de DNA pela técnica multiplex por lócusextra, por amostraAnálise de DNA pela técnica multiplex por lócus, poramostraAnálise de DNA por sonda, ou PCR por lócus, poramostraExtracao de DNA (sangue, urina, liquido aminiotico,vilo trofoblastico etc.) por amostraSequenciamento gênico por sequências de até 500pares de bases421880833100772142

ANATOMOPATOLOGIAPROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOSCódigoDescriçãoTotal doProcedimentoHonoráriosMédicosCustoOperacionalInc.Filme m 2EXAMES DE ANATOMOPATOLOGIA E CITOPATOLOGIA4.06.01.01-34.06.01.02-14.06.01.03-04.06.01.07-24.06.01.08-04.06.01.09-94.06.01.10-24.06.01.11-04.06.01.12-94.06.01.13-74.06.01.14-5Procedimento diagnóstico peroperatório semdeslocamento do patologistaProcedimento diagnóstico peroperatório -peçaadicional ou margem cirúrgicaProcedimento diagnóstico peroperatório comdeslocamento do patologistaAto de coleta de PAAF de órgãos ou estruturassuperficiais - sem deslocamento do patologistaAto de coleta de PAAF de órgãos ou estruturasprofundas sem deslocamento do patologistaAto de coleta de PAAF de órgãos ou estruturassuperficiais com deslocamento do patologistaAto de coleta de PAAF de órgãos ou estruturasprofundas com deslocamento do patologista (*)Procedimento diagnóstico em biópsia simplesimprint e cell blockProcedimento diagnóstico citopatológico oncótico delíquidos e raspados cutâneosProcedimento diagnóstico em citopatologia cérvicovaginaloncóticaProcedimento diagnóstico em citologia hormonalseriado220452317120220500317140100701404.06.01.15-3 Procedimento diagnóstico em revisão de laminas 1404.06.01.16-14.06.01.17-04.06.01.18-84.06.01.19-64.06.01.20-0Procedimento diagnóstico em citologia hormonalisoladaProcedimento diagnóstico em painel deimunoistoquímica (duas a cinco reações)Procedimento diagnóstico em reaçãoimunoistoquímica isoladaProcedimento diagnóstico em fragmentos múltiplosde biópsias de mesmo órgão ou topografia,acondicionados em um mesmo frascoProcedimento diagnóstico em peças cirúrgicassimples, incluindo RTU de próstata e ressecçãoendoscópica651042500140140143

ANATOMOPATOLOGIAPROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOSCódigoDescriçãoTotal doProcedimentoHonoráriosMédicosCustoOperacionalInc.Filme m 24.06.01.21-84.06.01.22-64.06.01.23-44.06.01.24-24.06.01.25-04.06.01.26-9Procedimento diagnóstico em peça cirúrgicacomplexaProcedimento diagnóstico em grupos de linfonodos,estruturas vizinhas e margens de peças anatômicassimples ou complexas (por margem) - Máximo detrês margensProcedimento diagnóstico em amputação demembros sem causa oncológicaProcedimento diagnóstico em amputação demembros -causa oncológicaProcedimento diagnóstico em lâminas de PAFF até5Coloração especial, por coloração (no máximo deduas)403140386790186934.06.01.27-7 Procedimento diagnóstico em imunofluorescência 15284.06.01.28-5Procedimento diagnóstico em painel de hibridizaçãoin situ8004.06.01.29-3 Procedimento diagnóstico por captura híbrida 6004.06.01.30-7Procedimento diagnóstico em citometria de fluxo(por monoclonal pesquisado)2804.06.01.31-5 Procedimento diagnostico em citometria de imagens 15284.06.01.32-3Procedimento diagnóstico citopatológico em meioliquido70144

MEDICINA NUCLEARPROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOSCódigoDescriçãoTotal doProcedimentoHonoráriosMédicosCustoOperacionalInc.Filme m 2CARDIOVASCULAR IN VIVO4.07.01.01-8 Angiografia radioisotópica 360 100 260 0,38004.07.01.04-2Cintilografia do miocárdio com fluordeoxiglicose(FDG-fluor-18)520 100 420 0,38004.07.01.05-0 Cintilografia do miocárdio necrose (infarto agudo) 520 100 420 0,38004.07.01.06-94.07.01.07-74.07.01.08-5Cintilografia do miocárdio perfusão - repouso eestresseCintilografia sincronizada das câmaras cardíacas -esforçoCintilografia sincronizada das câmaras cardíacas -repouso1590 250 1340 0,5700830 250 580 0,7600580 100 480 0,38004.07.01.09-3 Fluxo sanguíneo das extremidades 220 100 120 0,48004.07.01.10-7 Quantificação de shunt da direita para a esquerda 350 100 250 0,57004.07.01.11-5 Quantificação de shunt periférico 470 100 370 0,57004.07.01.12-3 Venografia radioisotopica 460 100 360 0,57004.07.01.13-1Cintilografia do miocárdio perfusão - estressefarmacológico1038 0,57004.07.01.14-0 Cintilografia do miocárdio perfusão - estresse físico 1590 250 1340 0,5700OBSERVAÇÃOO procedimento 4.07.01.06-9 não inclui teste ergométrico, que deve serremunerado à parte, considerando para o cálculo o código 4.01.01.04-5.4.07.02.01-4DIGESTIVO - IN VIVOCintilografia das glândulas salivares com ou semestimulo360 100 260 0,48004.07.02.02-2 Cintilografia do fígado e do baço 420 100 320 0,57004.07.02.03-0 Cintilografia do fígado e vias biliares 680 100 580 0,95004.07.02.04-94.07.02.05-74.07.02.06-54.07.02.07-34.07.02.08-1Cintilografia para detecção de hemorragia digestóriaativaCintilografia para detecção de hemorragia digestórianão ativaCintilografia para determinação do tempo deesvaziamento gástricoCintilografia para estudo de transito esofágico(líquidos)Cintilografia para estudo de transito esofágico (semisólidos)245 100 145 0,5700670 100 570 0,9500570 100 470 0,7600570 100 470 0,7600570 100 470 0,76004.07.02.09-0 Cintilografia para pesquisa de divertículo de Meckel 550 100 450 0,5700145

MEDICINA NUCLEARPROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOSCódigoDescriçãoTotal doProcedimentoHonoráriosMédicosCustoOperacionalInc.Filme m 24.07.02.10-3Cintilografia para pesquisa de refluxo gastroesofágico570 100 470 0,76004.07.02.11-1 Fluxo sanguíneo hepático (qualitativo e quantitativo) 365 100 265 0,4800ENDÓCRINO - IN VIVO4.07.03.01-0 Cintilografia da tireoide e/ou captação (iodo-123) 350 100 250 0,19004.07.03.02-9 Cintilografia da tireoide e/ou captação (iodo - 131) 350 100 250 0,19004.07.03.03-7Cintilografia da tireoide e/ou captação (tecnécio -99m TC)350 100 250 0,19004.07.03.04-5 Cintilografia das paratireoides 400 100 300 0,57004.07.03.05-3Cintilografia de corpo inteiro para pesquisa demetástases (PCI)720 100 620 0,95004.07.03.06-1 Teste de estimulo com TSH recombinante 320 100 220 0,19004.07.03.07-0 Teste de supressão da tireoide com T3 275 100 175 0,19004.07.03.08-8 Teste do perclorato 275 100 175GENITURINÁRIO - IN VIVO4.07.04.01-7 Cintilografia renal dinâmica 460 100 360 0,76004.07.04.02-5 Cintilografia renal dinâmica com diurético 580 100 480 0,86004.07.04.03-3Cintilografia renal estática (quantitativa ouqualitativa)480 100 380 0,57004.07.04.04-1 Cintilografia testicular (escrotal) 400 100 300 0,77004.07.04.05-0 Cistocintilografia direta 450 100 350 0,76004.07.04.06-8 Cistocintilografia indireta 470 150 320 0,76004.07.04.07-6 Determinação da filtração glomerular 180 50 1304.07.04.08-4 Determinação do fluxo plasmático renal 140 50 904.07.05.01-3HEMATOLÓGICO - IN VIVOCintilografia do sistema reticulo-endotelial (medulaóssea)390 100 290 0,57004.07.05.02-1 Demonstração do sequestro de hemácias pelo baço 190 50 140 0,57004.07.05.03-0 Determinação da sobrevida de hemácias 190 50 1404.07.05.04-8 Determinação do volume eritrocitário 190 50 1404.07.05.05-6 Determinação do volume plasmático 190 50 1404.07.05.06-4Teste de absorção de vitamina B12 com cobalto -57 (teste de Schilling)1100 50 1050MÚSCULO ESQUELÉTICO - IN VIVO4.07.06.01-0 Cintilografia óssea (corpo total) 450 100 350 0,95004.07.06.02-8 Fluxo sanguíneo ósseo 325 100 225 0,3800146

MEDICINA NUCLEARPROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOSCódigoDescriçãoTotal doProcedimentoHonoráriosMédicosCustoOperacionalInc.Filme m 2NERVOSO - IN VIVO4.07.07.01-6 Cintilografia cerebral 300 100 200 0,57004.07.07.03-2 Cintilografia de perfusão cerebral 1150 250 900 0,57004.07.07.04-0 Cisternocintilografia 930 300 630 0,95004.07.07.05-9Cisternocintilografia para pesquisa de fístulaliquorica440 300 140 0,95004.07.07.06-7 Fluxo sanguíneo cerebral 220 100 120 0,38004.07.07.07-5 Mielocintilografia 440 300 140 0,95004.07.07.08-3 Ventrículo-cintilografia 440 300 140 0,9500ONCOLOGIA / INFECTOLOGIA - IN VIVO4.07.08.01-2 Cintilografia com análogo de somatostatina 1100 250 850 0,95004.07.08.02-0 Cintilografia com gálio-67 860 100 760 0,95004.07.08.03-9 Cintilografia com leucócitos marcados 708 125 5834.07.08.04-7 Cintilografia com MIBG (metaiodobenzilguanidina) 770 150 620 0,95004.07.08.06-3 Cintilografia de mama (bilateral) 583 104 4794.07.08.07-1 Demarcação radioisotópica de lesões tumorais 7174.07.08.08-0Detecção intraoperatória radioguiada de lesõestumorais12174.07.08.09-8Detecção intraoperatória radioguiada de linfonodosentinela4.07.08.10-1 Linfocintilografia 540 100 440 0,57004.07.08.11-0 Quantificação da captação pulmonar com gálio-67 600 100 500 0,570012174.07.08.12-8PET - SCAN dedicado oncológico (Liberação deacordo com Diretriz da ANS - ANEXO I)5550RESPIRATÓRIO - IN VIVO4.07.09.01-9 Cintilografia para detecção de aspiração pulmonar 540 100 440 0,57004.07.09.02-7 Cintilografia pulmonar (inalação) 340 100 240 0,57004.07.09.03-5 Cintilografia pulmonar (perfusão) 400 100 300 0,5700TERAPIA - IN VIVO4.07.10.02-5 Tratamento com metaiodobenzilguanidina (MIBG) 626 208 4184.07.10.03-3 Tratamento da policitemia vera 270 100 1704.07.10.04-1 Tratamento de câncer da tireoide 750 250 5004.07.10.05-04.07.10.06-8Tratamento de hipertireoidismo-bócio nodular tóxico(Graves)Tratamento de hipertireoidismo-bócio nodular tóxico(Plummer)200 150 50200 150 504.07.10.07-6 Tratamento de metástases ósseas (estrôncio-90) 750 250 5004.07.10.08-4 Tratamento de metástases ósseas (samário-153) 750 250 500147

MEDICINA NUCLEARPROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOSCódigoDescriçãoTotal doProcedimentoHonoráriosMédicosCustoOperacionalInc.Filme m 2OUTROS - IN VIVO4.07.11.02-1 Imunocintilografia (anticorpos monoclonais) 1030 150 880 0,9500OBSERVAÇÃO1. Na classificação estão incluídos os custos operacionais e os portescorrespondentes aos atos médicos.2. Para cada exame está previsto um consumo de filmes radiográficoscalculados em metros quadrados, com valores atualizados pela médiados valores de revenda, prazo de 30 dias e compensação de tributos.OBS: Estes valores devem ser reembolsados para exames comdocumentação ou filme de todos os órgãos examinados.3. Radioisótopos, medicamentos, equipamentos, sondas, cateteres,guias, contrastes e material de assepsia não constam destaClassificação. Preços estipulados por tabela da Unimed.4. Tratamento de câncer de tireoide: as doses podem variar de 80 até400 Mci.5. Quando necessário procedimento sob assistência de anestesista, aeste será atribuído o porte 2.6. Os exames que forem realizados por técnica tomográfica devem seracrescidos em 50% no seu valor.148

RADIOLOGIA GERALPROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOSCódigoDescriçãoTotal doProcedimentoHonoráriosMédicosCustoOperacionalInc.Filme m 2CRÂNIO E FACE4.08.01.01-2 RX de Crânio - 2 incidências 70 36 34 2 0,14404.08.01.02-0 RX de Crânio - 3 incidências 71 36 35 3 0,21604.08.01.03-9 RX de Crânio - 4 incidências 75 38 37 4 0,28804.08.01.04-7 RX da Orelha, mastóides ou rochedos - bilateral 99 54 45 8 0,25924.08.01.05-5 RX de Órbitas - bilateral 75 38 37 4 0,17284.08.01.06-3 RX dos Seios da face 71 36 35 3 0,12964.08.01.07-1 RX da Sela túrcica 71 36 35 3 0,12964.08.01.08-0 RX do Maxilar inferior 71 36 35 3 0,12964.08.01.09-8 RX dos Ossos da face 75 38 37 4 0,17284.08.01.10-1RX dos Arcos zigomáticos ou malar ou apófisesestilóides71 36 35 3 0,12964.08.01.11-0 RX de Articulação temporomandibular - bilateral 75 38 37 4 0,17284.08.01.12-8 RX de Adenóides ou cavum 68 36 32 2 0,08644.08.01.13-6 RX Panorâmica de mandíbula (ortopantomografia) 71 36 35 1 0,25924.08.01.17-9 Radiografia peri-apical 13 5 8 1 0,02164.08.01.18-7 Radiografia oclusal 20 8 12 1 0,12964.08.01.19-5RX de Planigrafia linear de crânio ou sela túrcica ouface ou mastóide169 58 111 12 0,69124.08.01.20-9 Incidência adicional do RX de crânio ou face 37 1 0,0720COLUNA VERTEBRAL4.08.02.01-9 RX da Coluna cervical - 3 incidências 70 36 34 3 0,12964.08.02.02-7 RX da Coluna cervical - 5 incidências 75 38 37 5 0,21604.08.02.03-5 RX da Coluna dorsal - 2 incidências 70 36 34 2 0,24004.08.02.04-3 RX da Coluna dorsal - 4 incidências 67 4 0,45604.08.02.05-1 RX da Coluna lombo-sacra - 3 incidências 73 3 0,31204.08.02.06-0 RX da Coluna lombo-sacra - 5 incidências 79 38 41 4 0,45604.08.02.07-8 RX de Sacro-cóccix 73 36 37 2 0,17284.08.02.08-6 RX da Coluna dorso-lombar para escoliose 75 38 37 2 0,30804.08.02.09-4RX da Coluna total para escoliose(telespondilografia)118 44 74 2 0,61604.08.02.10-8 Rx de Planigrafia de coluna vertebral (dois planos) 270 59 211 12 0,51844.08.02.11-6 Incidência adicional do RX da coluna 39 1 0,1200ESQUELETO TORÁXICO E MEMBROS SUPERIORES4.08.03.01-5 RX do Esterno 70 36 34 2 0,21604.08.03.02-3 RX da Articulação esternoclavicular 70 36 34 2 0,12964.08.03.03-1 RX das Costelas - por hemitórax 70 36 34 2 0,24004.08.03.04-0 RX da Clavícula 70 36 34 2 0,14404.08.03.05-8 RX Omoplata ou escapula 70 36 34 2 0,21604.08.03.06-6 Rx da Articulação acromioclavicular 70 36 34 2 0,08644.08.03.07-4 RX da Articulação escapuloumeral (ombro) 70 36 34 2 0,08644.08.03.08-2 RX do Braço 70 36 34 2 0,14404.08.03.09-0 RX do Cotovelo 59 29 30 2 0,08644.08.03.10-4 RX de Antebraço 59 29 30 2 0,1440149

RADIOLOGIA GERALPROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOSCódigoDescriçãoTotal doProcedimentoHonoráriosMédicosCustoOperacionalInc.Filme m 24.08.03.11-2 RX de Punho 59 29 30 2 0,17284.08.03.12-0 RX da Mão ou quirodáctilo 59 29 30 2 0,08644.08.03.13-9 RX das Mãos e punhos para idade óssea 59 29 30 1 0,07204.08.03.14-7 Incidência adicional do RX de membro superior 36 1 0,0720BACIA E MEMBROS INFERIORES4.08.04.01-1 RX da Bacia 61 31 30 1 0,15404.08.04.02-0 Rx das Articulações sacroilíacas 70 36 34 3 0,12964.08.04.03-8 RX da Articulação coxofemoral (quadril) 70 36 34 2 0,19204.08.04.04-6 RX da Coxa 70 36 34 2 0,24004.08.04.05-4 RX do Joelho 60 30 30 2 0,14404.08.04.06-2 RX da Patela 64 30 34 3 0,18724.08.04.07-0 RX da Perna 60 30 30 2 0,24004.08.04.08-9 RX da Articulação tibiotársica (tornozelo) 59 29 30 2 0,08644.08.04.09-7 RX do Pé ou pododáctilo 59 29 30 2 0,14404.08.04.10-0 RX do Calcâneo 59 29 30 2 0,08644.08.04.11-9 RX de Escanometria 70 36 34 3 0,15404.08.04.12-7 RX Panorâmica dos membros inferiores 102 42 60 1 0,31854.08.04.13-5 Incidência adicional do RX de membro inferior 36 1 0,0720TÓRAX4.08.05.01-8 RX de Tórax - 1 incidência 46 24 22 1 0,15404.08.05.02-6 RX de Tórax - 2 incidências 51 26 25 2 0,30804.08.05.03-4 RX de Tórax - 3 incidências 55 29 26 3 0,46204.08.05.04-2 RX de Tórax - 4 incidências 59 31 28 4 0,61604.08.05.05-0 RX do Coração e vasos da base 51 26 25 4 0,61604.08.05.06-9 RX de Planigrafia de tórax, mediastino ou laringe 140 58 82 9 0,57604.08.05.07-7RX da Laringe ou hipofaringe ou pescoço (partesmoles)120 38 82 4 0,1728SISTEMA DIGESTIVO4.08.06.01-4 RX de Deglutograma 259 119 66 0,23044.08.06.02-2 RX de Vídeodeglutograma 450 209 112 0,23044.08.06.03-0 RX de Esôfago 102 54 48 8 0,23044.08.06.04-9 RX de Estômago e duodeno 154 80 74 20 0,38884.08.06.05-7 RX de Esôfago - hiato - estômago e duodeno 171 89 82 24 0,57604.08.06.06-5 RX de Transito e morfologia do delgado 158 80 78 6 0,59704.08.06.07-3 RX de Estudo do delgado com duplo contraste 158 83 75 9 0,76204.08.06.08-1 RX de Clister ou enema opaco (duplo contraste) 175 91 84 6 0,76204.08.06.09-0 RX de Defecograma 383 164 109 0,43204.08.06.10-3 RX de Colangiografia intra-operatória 125 67 58 4 0,28804.08.06.11-1 RX de Colangiografia pós-operatória (pelo dreno) 125 67 58 4 0,2880150

RADIOLOGIA GERALPROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOSCódigoDescriçãoTotal doProcedimentoHonoráriosMédicosCustoOperacionalInc.Filme m 2SISTEMA URINÁRIO4.08.07.01-0RX de Urografia venosa com bexiga pré e pósmiccional182 89 93 7 0,61044.08.07.02-9 RX de Pielografia ascendente 134 67 67 4 0,48004.08.07.03-7 RX de Urografia venosa minutada 1-2-3 184 89 95 10 0,87444.08.07.04-5 RX de Urografia venosa com nefrotomografia 228 98 130 11 1,01844.08.07.05-3 RX de Uretrocistografia de adulto 163 89 74 6 0,43204.08.07.06-1 RX de Uretrocistografia de criança (até 12 anos) 163 6 0,43204.08.07.07-0 RX Tomografia renal sem contraste 134 67 67 6 0,4320OUTROS EXAMES4.08.08.01-7 RX do Abdome simples 68 36 32 1 0,15404.08.08.02-5 RX do Abdome agudo 83 42 41 3 0,61604.08.08.03-3 Mamografia convencional bilateral 163 89 74 4 2,21764.08.08.04-1 Mamografia digital bilateral 296 119 177 1,20004.08.08.05-0 Ampliação ou magnificação de lesão mamaria 72 38 34 0,60004.08.08.11-4RX do Esqueleto (incidência básica de: crânio,coluna, bacia e membros)4.08.08.12-2 Densitometria óssea - 1 segmento 310 60 2504.08.08.13-0 Densitometria óssea - 2 segmentos (coluna e fêmur) 542,5 271 271,54.08.08.14-9 Densitometria óssea - corpo inteiro 600 100 5004.08.08.15-7 RX de Morfometria digital (coluna ou fêmur) 333 83 250640 200 440 19 3,03404.08.08.16-5 RX de Planigrafia de osso 125 58 67 5 0,36004.08.08.19-04.08.08.20-34.08.08.21-14.08.08.22-0Marcação pré-cirúrgica por nódulo - máximo de 3nódulos por mama, por estereotaxia (não incluiexame de imagem)Marcação pré-cirúrgica por nódulo - máximo de 3nódulos por mama, por US (não inclui exame deimagem)Marcação pré-cirúrgica por nódulo - máximo de 3nódulos por mama, RM (não inclui exame deimagem)Punção ou biópsia mamária percutânea por agulhafina orientada por estereotaxia (não inclui o examede base)342 175 167 6 1,2000342 175 167 6 1,2000342 175 167 6 1,20004014.08.08.23-84.08.08.24-64.08.08.25-44.08.08.26-24.08.08.27-0Punção ou biópsia mamária percutânea por agulhafina orientada por US (não inclui o exame de base)Punção ou biópsia mamária percutânea por agulhafina orientada por TC (não inclui o exame de base)Biópsia percutânea de fragmento mamário poragulha grossa (Core biopsy) orientada porestereotaxia (não inclui o exame de imagem)Biópsia percutânea de fragmento mamário poragulha grossa (Core biopsy) orientada por US (nãoinclui o exame de imagem)Biópsia percutânea de fragmento mamário poragulha grossa (Core biopsy) orientada por RM (nãoinclui o exame de imagem)401401370370370151

RADIOLOGIA GERALPROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOSCódigoDescriçãoTotal doProcedimentoHonoráriosMédicosCustoOperacionalInc.Filme m 24.08.08.29-74.08.08.28-94.08.08.30-0Mamotomia por US - não inclui o exame de imagem(Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXOI)Mamotomia por estereotaxia - não inclui o exame deimagem (Liberação de acordo com Diretriz da ANS -ANEXO I)Mamotomia por RM - não inclui o exame de imagem(Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXOI)1000 400 6001000 400 6001000 400 600PROCEDIMENTOS ESPECIAIS4.08.09.01-3 RX de Ductografia (por mama) 156 89 67 4 1,10884.08.09.02-1 RX de Sialografia (por glândula) 163 89 74 6 0,25924.08.09.03-0 RX de Histerossalpingografia 194 112 82 6 0,25924.08.09.04-8 RX de Artrografia ou pneumoartrografia 192 92 100 16 0,25924.08.09.05-6 RX de Fistulografia 126 67 59 4 0,28804.08.09.06-4 RX de Colangiografia transcutânea 270 133 134 6 0,43204.08.09.07-2 RX de Colangiopancreatografia retrograda 190 90 100 6 0,43204.08.09.08-0 RX de Dacriocistografia 154 80 74 5 0,21604.08.09.10-24.08.09.15-3Drenagem percutânea orientada por RX(acrescentar o exame de base)Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estruturaorientada por RX (não inclui o exame de base)5337144.08.09.16-14.08.09.17-04.08.09.18-8Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estruturaorientada por US (não inclui o exame de base)Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estruturaorientada por TC (não inclui o exame de base)Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estruturaorientada por RM (não inclui o exame de base)714714714NEURORADIOLOGIA4.08.10.01-1 Mielografia segmentar (por segmento) 458 179 279 6 0,43204.08.10.02-0 Teste de oclusão de artéria carótida ou vertebral 800 400 400 16 1,15204.08.10.04-6Avaliação hemodinâmica por cateterismo(aferimento de pressão ou fluxo arterial ou venoso)750 350 400RADIOSCOPIA4.08.11.01-8 Radioscopia diagnóstica 179 119 604.08.11.02-6Radioscopia para acompanhamento deprocedimento cirúrgico (por hora ou fração)198 108 90152

RADIOLOGIA GERALPROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOSCódigoDescriçãoTotal doProcedimentoHonoráriosMédicosCustoOperacionalInc.Filme m 2ANGIOGRAFIA VISCERAL E PERIFÉRICA4.08.12.01-4 Aortografia abdominal por punção translombar 547 268 279 5 0,63504.08.12.02-2 Angiografia por punção 769 5 0,63504.08.12.03-04.08.12.04-94.08.12.05-7Angiografia por cateterismo não seletivo de grandevasoAngiografia por cateterismo seletivo de ramoprimário - por vasoAngiografia por cateterismo superseletivo de ramosecundário ou distal - por vaso1092 535 557 12 1,52401092 12 1,52401212 223 335 12 1,52404.08.12.06-5 Angiografia transoperatória de posicionamento 1506 671 835 4 0,50004.08.12.08-1 Flebografia por punção venosa unilateral 502 223 279 10 1,27004.08.12.09-0 Flebografia retrógrada por cateterismo - unilateral 1092 535 557 10 1,27004.08.12.10-3 Portografia trans-hepática 818 446 372 10 1,27004.08.12.11-1 Esplenoportografia percutânea 547 268 279 10 1,27004.08.12.12-0 Linfoangioadenografia unilateral 743 446 297 8 1,23204.08.12.13-8 Cavernosografia 490 240 250 5 0,63504.08.12.14-6 Farmaco-cavernosografia (dinâmica) 550 300 250 5 0,6350OBSERVAÇÃO1.Os atos médicos praticados pelo anestesiologista, quando houvernecessidade do concurso deste especialista, serão valorados pelo porte3.1. Na classificação estão incluídos os custos operacionais e os portescorrespondentes aos atos médicos.2. Para cada exame está previsto um consumo de filmes radiográficoscalculados em metros quadrados, com valores atualizados pela médiados valores de revenda, prazo de 30 dias e compensação de tributos.3. Medicamentos, equipamentos, sondas, cateteres, guias, contrastes ematerial de assepsia não constam desta Classificação. Preçosestipulados por tabela da Unimed.4. Exames angiográficos e intervencionistas terão seus portes fixadosindependentemente de taxas de sala.5. ANGIOMEDULAR - previstos para seus portes a inclusão no máximode 4 vasos para angiomedular cervical, 6 vasos para angiomedulartorácica e 6 vasos para angiomedular tóraco-lombar.6. Em cada exame medular para tumores fica incluído somente umsegmento.7. Em exame de malformação incluem-se no máximo dois segmentos.8. Angiografias por catéter (4.08.12.03-0, 4.08.12.04-9, 4.08.12.05-7,4.08.12.06-5) incluem-se no máximo três vasos.153

ULTRA-SONOGRAFIAPROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOSCódigoDescriçãoTotal doProcedimentoHonoráriosMédicosCustoOperacionalInc.Filme m 2ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNÓSTICA4.09.01.01-7 Ecografia do Globo ocular - bilateral 185 95 90 2 0,19004.09.01.02-5Ecografia do Globo ocular com Doppler colorido -bilateral390 164 226 0,19004.09.01.03-3 Ecografia das Glândulas salivares (todas) 180 90 90 2 0,19004.09.01.04-1 Ecografia Torácico extracardíaco 110 55 55 1 0,19004.09.01.05-0 Ecodopplercardiograma com contraste intracavitário 780 390 390 2 0,34004.09.01.06-84.09.01.07-64.09.01.08-44.09.01.09-2Ecodopplercardiograma com contraste paraperfusão miocárdicaEcodopplercardiograma com estressefarmacológicoEcodopplercardiograma fetal com mapeamento defluxo em coresEcodopplercardiograma transesofágico (incluitranstorácico)1300 285 1015 0,3400760 380 380 2800 400 400 31100 550 550 24.09.01.10-6 Ecocardiograma transtorácico com doppler colorido 500 250 250 24.09.01.11-4 Ecografia de Mamas 180 90 90 2 0,19004.09.01.12-2 Ecografia do Abdome total (inclui pelve) 335 175 160 4 0,76004.09.01.13-04.09.01.14-94.09.01.17-3Ecografia do Abdome superior (fígado, vias biliares,vesícula, pâncreas, baço)Ecografia do Retroperitônio (grandes vasos ouadrenais)Ecografia do Abdome inferior masculino (bexiga,próstata e vesículas seminais)220 110 110 3 0,5700250 125 125 2 0,3800150 75 75 3 0,19004.09.01.18-1Ecografia do Abdome inferior feminino (bexiga,útero, ovário e anexos)105 55 50 3 0,19004.09.01.19-0 Ecografia Dermatológico - pele e subcutâneo 180 90 90 2 0,34004.09.01.20-3Ecografia dos Órgãos superficiais (tireoide ouescroto ou pênis ou crânio)180 90 90 1 0,19004.09.01.21-1Ecografia das Estruturas superficiais (cervical ouaxilas ou músculo ou tendão)180 90 90 1 0,19004.09.01.22-0 Ecografia Articular (por articulação) 180 90 90 2 0,38004.09.01.23-8 Ecografia Obstétrica 140 70 70 1 0,19004.09.01.24-6Ecografia Obstétrica convencional com Dopplercolorido280 140 140 3 0,34004.09.01.25-4 Ecografia Obstétrica com translucência nucal 200 100 100 2 0,34004.09.01.26-2 Ecografia Obstétrica morfológica 240 175 65 3 0,51004.09.01.27-0 Ecografia Obstétrica gestação múltipla: cada feto 134 67 67 1 0,17004.09.01.28-9Ecografia Obstétrica gestação múltipla com dopplercolorido: cada feto265 140 125 0 0,17004.09.01.29-7 Ecografia Obstétrica 1º trimestre (endovaginal) 340 240 100 2 0,34004.09.01.30-0Ecografia Transvaginal (inclui abdome inferiorfeminino)200 100 100 1 0,1900154

ULTRA-SONOGRAFIAPROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOSCódigoDescriçãoTotal doProcedimentoHonoráriosMédicosCustoOperacionalInc.Filme m 24.09.01.31-94.09.01.33-54.09.01.35-14.09.01.36-04.09.01.37-8Ecografia Transvaginal para controle de ovulação (3 oumais exames) (inclui abdome inferior feminino)Ecografia da Próstata transretal (inclui abdomeinferior masculino)Ecografia de Doppler colorido transcraniano outransfontanelaEcografia de Doppler colorido de vasos cervicaisarteriais unilateral (carótidas ou vertebrais)Ecografia de Doppler colorido de vasos cervicaisvenosos bilateral (subclávias e jugulares)500 200 300 3 0,5700300 150 150 2 0,3800360 180 180 2 0,3400500 250 250 4720 360 360 4 0,76004.09.01.38-6Ecografia de Doppler colorido de órgão ou estruturaisolada400 200 200 3 0,51004.09.01.39-4Ecografia de Doppler colorido de aorta e artériasrenais720 360 360 2 0,76004.09.01.40-8 Ecografia de Doppler colorido de aorta e ilíacas 720 360 360 2 0,76004.09.01.41-6Ecografia de Doppler colorido de artérias viscerais(mesentéricas superior e inferior e tronco celíaco)450 225 225 2 0,34004.09.01.42-4 Ecografia de Doppler colorido de hemangioma 450 225 225 2 0,34004.09.01.43-24.09.01.44-04.09.01.45-94.09.01.46-74.09.01.47-54.09.01.48-3Ecografia de Doppler colorido de veia cava superiorou inferiorEcografia de Doppler colorido peniano com fármacoinduçãoEcografia de Doppler colorido arterial de membrosuperior - unilateralEcografia de Doppler colorido venoso de membrosuperior - unilateralEcografia de Doppler colorido arterial de membroinferior - unilateralEcografia de Doppler colorido venoso de membroinferior - unilateral540 270 270 2 0,5700580 290 290 2 0,3400720 360 360 3 0,7600720 360 360 3 0,7600720 360 360 3 0,7600720 360 360 3 0,76004.09.01.50-5 Ecografia Obstétrica com perfil biofísico fetal 280 140 140 3 0,51004.09.01.51-3Ecografia de Doppler colorido de artérias penianas,sem fármaco indução290 145 145 2 0,34004.09.01.52-1 Ecografia biomicroscópica - monocular 200 100 1004.09.01.53-0 Ecografia diagnostica - monocular 1504.09.01.75-0 Ecografia da próstata (via abdominal) 220 110 110 3 0,38004.09.01.76-9Ecografia do Aparelho urinário (rins, ureteres ebexiga)ULTRA-SONOGRAFIA INTERVENCIONISTA220 110 110 2 0,38004.09.02.01-3 Ecografia Obstétrica: com amniocentese 300 150 150 2 0,34004.09.02.02-1Ecografia Obstétrica 1º trimestre com punção:biopsia ou aspirativa4.09.02.03-0 Próstata transretal com biópsia - até 8 fragmentos 714490 380 110 0,51004.09.02.04-8Próstata transretal com biópsia - mais de 8fragmentos714155

ULTRA-SONOGRAFIAPROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOSCódigoDescriçãoTotal doProcedimentoHonoráriosMédicosCustoOperacionalInc.Filme m 24.09.02.06-4 Ecografia de Doppler colorido intra-operatório 630 400 230 2 0,34004.09.02.07-24.09.02.11-04.09.02.12-9Ecodopplercardiogramatransoperatório(transesofágico ou epicárdico) (1ª hora)Drenagem percutanea orientada por US(acrescentar o exame de base)Redução de invaginação intestinal por enema,orientada por US (acrescentar o exame de base)1000 500 500 2381230OBSERVAÇÃO1. Ref. Códigos 4.09.02.03-0 e 4.09.02.04-8: não incluem o código4.09.01.33-5.1.1. Os contrastes serão reembolsados segundo tabela da Unimed.1.2. Estes valores devem ser reembolsados p/ exames comdocumentação ou filme de todos os órgãos examinados.3. Para cada exame está previsto um consumo de filmes radiográficoscalculados em metros quadrados, com valores atualizados pela médiados valores de revenda, prazo de 30 dias e compensação de tributos.4. Os atos médicos praticados pelo anestesiologista, quando houvernecessidade do concurso deste especialista, serão valorados pelo porte2.5. Exames realizados com o uso de doppler acresce 100% aohonorário médico e custo operacional, exceto para os códigos que jáincluem o doppler não será acrescido.156

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOSTOMOGRAFIA COMPUTADORIZADACódigoDescriçãoTotal doProcedimentoHonoráriosMédicosCustoOperacionalInc.Filme m 24.10.01.01-0 Tomografia de Crânio ou sela túrsica ou órbitas 755 160 595 1,04504.10.01.02-8 Tomografia de Mastóides ou orelhas 905 160 745 1,56804.10.01.03-6 Tomografia da Face ou seios da face 755 160 595 1,04504.10.01.04-4 Tomografia das Articulaçõe temporomandibulares 755 160 595 1,04504.10.01.06-0Tomografia do Pescoço (partes moles, laringe,tireoide e faringe)905 160 745 1,56804.10.01.07-9 Tomografia de Tórax 905 160 745 1,56804.10.01.09-5Tomografia do Abdome total (abdome superior,pelve e retroperitônio)1539 272 1267 2,50004.10.01.10-9 Tomografia do Abdome superior 905 160 745 1,56804.10.01.11-7 Tomografia da Pelve ou bacia 905 160 745 1,56804.10.01.12-5Tomografia da Coluna cervical ou dorsal ou lombar(ate 3 segmentos)755 160 595 1,04504.10.01.13-3 Tomografia da Coluna - segmento adicional 156 36 120 0,3450Tomografia de Articulação (esternoclavicular ou4.10.01.14-1 ombro ou cotovelo ou punho ou sacroilíaca ou 905 160 745 1,5680coxofemoral ou joelho ou pé) - unilateral4.10.01.15-0Tomografia de Segmentos apendiculares (braço ouantebraço ou mão ou coxa ou perna ou pé)905 160 745 1,56804.10.01.17-6 Angiotomografia de aorta torácica 950 170 780 1,04504.10.01.18-4 Angiotomografia de aorta abdominal 950 170 780 1,04504.10.01.22-2 Tomografia para PET dedicado oncológico 2223 533 1690 1,50004.10.01.23-0TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DIAGNÓSTICAAngiotomografia coronariana (Liberação de acordocom Diretriz da ANS - ANEXO 1)1619 333 1286 2,50004.10.01.37-0 Angiotomografia arterial de cânio 950 170 780 1,04504.10.01.38-9 Angiotomografia venosa de cânio 950 170 780 1,04504.10.01.39-7 Angiotomografia arterial de pescoço 950 170 780 1,04504.10.01.40-0 Angiotomografia venosa de pescoço 950 170 780 1,04504.10.01.41-9 Angiotomografia arterial de tórax 950 170 780 1,04504.10.01.42-7 Angiotomografia venosa de tórax 950 170 780 1,04504.10.01.43-5 Angiotomografia arterial de abdome superior 950 170 780 1,04504.10.01.44-3 Angiotomografia venosa de abdome superior 950 170 780 1,04504.10.01.45-1 Angiotomografia arterial de pelve 950 170 780 1,04504.10.01.46-0 Angiotomografia venosa de pelve 950 170 780 1,04504.10.01.51-6 Angiotomografia arterial pulmonar 950 170 780 1,04504.10.01.52-4 Angiotomografia venosa pulmonar 950 170 780 1,04504.10.02.01-64.10.02.03-2TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADAINTERVENCIONISTATomomielografia (ate 3 segmentos) - acrescentar aTomografia da coluna e incluir a punçãoDrenagem percutanea orientada por Tomografia(acrescentar o exame de base)OBSERVAÇÕES72 723811. Medicamentos, equipamentos, sondas, cateteres, guias, contrastes ematerial de assepsia não constam desta Classificação. Preçosestipulados por tabela da Unimed.157

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOSTOMOGRAFIA COMPUTADORIZADACódigoDescriçãoTotal doProcedimentoHonoráriosMédicosCustoOperacionalInc.Filme m 22. Para cada exame está previsto um consumo de filmes radiográficoscalculados em metros quadrados, com valores atualizados pela médiados valores de revenda, prazo de 30 dias e compensação de tributos.3. Quando realizados exames em duas ou mais regiões diferentes,remunera-se o exame principal ou de maior porte 100% do valorprevisto nesta classificação, 70% o de segundo maior valor e 50% osdemais exames realizados. Este critério não se aplica ao filmeradiológico, o qual deverá ser remunerado integralmente.3.1 O Abdome Total deve ser considerado 2 áreas4. Os atos médicos praticados pelo anestesiologista, quando houvernecessidade do concurso deste especialista, serão valorados pelo porte2.158

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOSRESSONÂNCIA MAGNÉTICACódigoDescriçãoTotal doProcedimentoHonoráriosMédicosCustoOperacionalInc.Filme m 24.11.01.01-44.11.01.02-24.11.01.03-04.11.01.07-34.11.01.08-14.11.01.09-04.11.01.10-34.11.01.11-14.11.01.12-04.11.01.13-84.11.01.14-64.11.01.15-44.11.01.17-04.11.01.18-9RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DIAGNÓSTICARessonância de Crânio (encéfalo) (Avaliação doAuditor Médico)Ressonância de Sela túrsica (hipófise) (Avaliação doAuditor Médico)Ressonância da Base do crânio (Avaliação doAuditor Médico)Ressonância de Orbita bilateral (Avaliação doAuditor Médico)Ressonância dos Ossos temporais bilateral(Avaliação do Auditor Médico)Ressonância da Face (inclui seios da face)(Avaliação do Auditor Médico)Ressonância da Articulação temporomandibular(bilateral) (Avaliação do Auditor Médico)Ressonância do Pescoço (nasofaringe, orofaringe,laringe, traqueia, tireoide, paratireoide) (Avaliação doAuditor Médico)Ressonância de Tórax (mediastino, pulmão, paredetorácica) (Avaliação do Auditor Médico)Ressonância do Coração - morfológico e funcional(Avaliação do Auditor Médico)Ressonância do Coração - morfológico e funcional +perfusão + estresse (Avaliação do Auditor Médico)Ressonância do Coração - morfológico e funcional +perfusão + viabilidade miocárdica (Avaliação doAuditor Médico)Ressonância do Abdome superior (fígado,pâncreas, baço, rins, supra-renais, retroperitônio)(Avaliação do Auditor Médico)Ressonância da Pelve (não inclui articulaçõescoxofemorais) (Avaliação do Auditor Médico)1800 160 1640 2,00001800 160 1640 2,00001800 160 1640 2,00001800 160 1640 2,00001800 160 1640 2,00001800 160 1640 2,00001800 160 1640 2,00001800 160 1640 2,00001860 160 1700 2,00002200 200 2000 2,00002200 200 2000 2,00002200 200 2000 2,00001860 160 1700 2,00001860 160 1700 2,00004.11.01.19-7 Ressonância Fetal (Avaliação do Auditor Médico) 1860 160 1700 2,00004.11.01.20-0Ressonância do Pênis (Avaliação do AuditorMédico)1860 160 1700 2,00004.11.01.21-9Ressonância da Bolsa escrotal (Avaliação doAuditor Médico)1860 160 1700 2,00004.11.01.22-74.11.01.24-34.11.01.25-14.11.01.26-0Ressonância da Coluna cervical ou dorsal oulombar (Avaliação do Auditor Médico)Ressonância de Plexo braquial (desfiladeirotorácico) ou lombossacral (não inclui coluna cervicalou lombar) (Avaliação do Auditor Médico)Ressonância de Membro superior unilateral (nãoinclui mão e articulações) (Avaliação do AuditorMédico)Ressonância da Mão (não inclui punho) (Avaliaçãodo Auditor Médico)1830 160 1670 2,00001830 160 1670 2,00001830 160 1670 2,00001830 160 1670 2,00004.11.01.27-84.11.01.28-6Ressonância da Bacia (articulações sacroilíacas)(Avaliação do Auditor Médico)Ressonância da Coxa (unilateral) (Avaliação doAuditor Médico)1860 160 1700 2,00001830 160 1670 2,0000159

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOSRESSONÂNCIA MAGNÉTICACódigoDescriçãoTotal doProcedimentoHonoráriosMédicosCustoOperacionalInc.Filme m 24.11.01.29-44.11.01.30-84.11.01.31-64.11.01.33-24.11.01.34-04.11.01.35-94.11.01.48-04.11.01.49-94.11.01.50-24.11.01.51-04.11.01.52-94.11.01.53-74.11.01.54-54.11.01.59-64.11.01.60-04.11.01.61-84.11.01.62-64.11.02.01-0Ressonância da Perna (unilateral) (Avaliação doAuditor Médico)Ressonância do Pé (antepé) (Avaliação do AuditorMédico)Ressonância Articular (por articulação) (Avaliaçãodo Auditor Médico)Angio - RM de aorta torácica (Avaliação do AuditorMédico)Angio - RM de aorta abdominal (Avaliação doAuditor Médico)Hidro - RM (colangio-RM ou uro-RM ou mielo-RM ousialo-RM ou cistografia por RM) (Avaliação doAuditor Médico)Ressonância de Mama (Bilateral) (Avaliação doAuditor Médico)Angio - RM arterial pulmonar (Avaliação do AuditorMédico)Angio - RM venosa pulmonar (Avaliação do AuditorMédico)Angio - RM arterial de abdome superior (Avaliaçãodo Auditor Médico)Angio - RM venosa de abdome superior (Avaliaçãodo Auditor Médico)Angio - RM arterial de crânio (Avaliação do AuditorMédico)Angio - RM venosa de crânio (Avaliação do AuditorMédico)Angio - RM arterial de pelve (Avaliação do AuditorMédico)Angio - RM venosa de pelve (Avaliação do AuditorMédico)Angio - RM arterial de pescoço (Avaliação doAuditor Médico)Angio - RM venosa de pescoço (Avaliação doAuditor Médico)Artro - RM (incluir a punção articular)** porarticulação (Avaliação do Auditor Médico)1830 160 1670 2,00001830 160 1670 2,00001830 160 1670 2,00001800 160 1640 2,00001800 160 1640 2,00001800 160 1640 2,00002144 333 1811 2,00001800 160 1640 2,00001800 160 1640 2,00001800 160 1640 2,00001800 160 1640 2,00001800 160 1640 2,00001800 160 1640 2,00001800 160 1640 2,00001800 160 1640 2,00001800 160 1640 2,00001800 160 1640 2,00001800 160 1640 2,0000OBSERVAÇÕES1. (**) Quando realizado Artro RM incluir a punção articular de código30713137 - 87ch's2. Medicamentos, equipamentos, sondas, cateteres, guias, contrastes ematerial de assepsia não constam desta Classificação. Preçosestipulados por tabela da Unimed.3. Para cada exame está previsto um consumo de filmes radiográficoscalculados em metros quadrados, com valores atualizados pela médiados valores de revenda, prazo de 30 dias e compensação de tributos.4. Quando realizados exames em duas ou mais regiões remunera-seo exame principal ou de maior porte em 100% do valor e cada um dosdemais em 80% do valor previsto nesta classificação. O filmeradiológico deve ser remunerado integralmente.5. Os atos médicos praticados pelo anestesiologista, quando houvernecessidade do concurso deste especialista, serão valorados pelo porte3.160

RADIOTERAPIAPROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOSCódigoDescriçãoTotal doProcedimentoHonoráriosMédicosCustoOperacionalInc.Filme m 2PROCEDIMENTOS / TÉCNICAS DE RADIOTERAPIA EXTERNA4.12.03.01-1 Betaterapia (placa de estrôncio) - por campo 254.12.03.02-04.12.03.03-84.12.03.04-64.12.03.06-2Radiocirurgia (RTC) - nível 1, lesão única e/ou umisocentro - por tratamentoRadiocirurgia (RTC) - nível 2, duas lesões e/ou doisa quatro isocentros - por tratamentoRadiocirurgia (RTC) - nível 3, três lesões e/ou demais de quatro isocentros - por tratamentoRadioterapia Conformada Tridimensional (RCT-3D)com Acelerador Linear - por tratamento "cabeça epescoço, pulmão e pelve, sistema nervoso central(SNC) e mama"258333100036166361664.12.03.07-0Radioterapia convencional de megavoltagem comacelerador linear com fótons e elétrons - por campo184,094.12.03.08-94.12.03.09-7Radioterapia convencional de megavoltagem comacelerador linear só com fótons - por campoRadioterapia convencional de megavoltagem comunidade de telecobalto - por campo184,09184,094.12.03.10-0 Radioterapia de corpo inteiro - por tratamento 77504.12.03.11-9Radioterapia de meio corpo (HBI) - por dia detratamento9604.12.03.12-7 Radioterapia de pele total (TSI) - por tratamento 361664.12.03.13-5 Radioterapia estereotáxica - 1º dia de tratamento 180834.12.03.14-3 Radioterapia estereotáxica - por dia subsequente 8004.12.03.15-1Radioterapia externa de ortovoltagem(roentgenterapia) - por campo25PROCEDIMENTOS SECUNDÁRIOS DARADIOTERAPIA EXTERNA4.12.04.01-8 Colimação individual - 1 por incidência planejada 2664.12.04.02-64.12.04.03-44.12.04.04-2Filme de verificação (cheque-filme) - 1 por incidênciaplanejada/semana - filme a partePlanejamento de tratamento computadorizado - 1por volume tratadoPlanejamento de tratamento computadorizadotridimensional - 1 por volume tratado15,95532,044394,72161

RADIOTERAPIAPROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOSCódigoDescriçãoTotal doProcedimentoHonoráriosMédicosCustoOperacionalInc.Filme m 24.12.04.05-0Planejamento de tratamento simples (nãocomputadorizado) - 1 por volume tratado532,044.12.04.06-9Simulação de tratamento complexa (com tomografiae com contraste) - 1 por volume tratado532,044.12.04.07-7Simulação de tratamento intermediária (comtomografia) - 1 por volume tratado425,644.12.04.08-5Simulação de tratamento simples (sem tomografiacomputadorizada) - 1 por volume tratado351,134.12.04.09-34.12.04.10-7Sistemas de imobilização - cabeça (máscaras) oumembros - 1 por tratamentoSistemas de imobilização - tórax, abdome ou pélvis -1 por tratamento266798,074.12.05.01-44.12.05.03-04.12.05.04-94.12.05.05-74.12.05.06-54.12.05.07-34.12.05.08-14.12.05.09-04.12.05.10-34.12.05.11-14.12.05.12-0PROCEDIMENTOS DE BRAQUITERAPIABraquiterapia endoluminal de alta taxa de dose(BATD) - por inserçãoBraquiterapia intersticial de alta taxa de dose(BATD) - por inserçãoBraquiterapia intersticial de baixa taxa de dose(BBTD) - com césio - por inserçãoBraquiterapia intersticial de baixa taxa de dose(BBTD) permanente de próstata - por tratamentoBraquiterapia intersticial de baixa taxa de dose(BBTD) com ouro, irídio ou iodo - por tratamentoBraquiterapia intracavitária de alta taxa de dose(BATD) - por inserçãoBraquiterapia intracavitária de baixa taxa de dose(BBTD) com césio - por inserçãoBraquiterapia oftálmica de baixa taxa de dose(BBTD) - por inserçãoBraquiterapia por moldagem ou contato de baixataxa de dose (BBTD) com césio - por inserçãoBraquiterapia por moldagem ou contato de baixataxa de dose (BBTD) com ouro, irídio ou iodo - portratamentoBraquiterapia por moldagem ou contato, de alta taxade dose (BATD) - por inserção4167416724702545545004167247030502470254554167162

RADIOTERAPIAPROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOSCódigoDescriçãoTotal doProcedimentoHonoráriosMédicosCustoOperacionalInc.Filme m 24.12.06.02-9PROCEDIMENTOS SECUNDÁRIOS DEBRAQUITERAPIAcolocação ou retirada da placa oftálmica - 1colocação e 1 retirada por tratamento4.12.06.07-0 Simulação de braquiterapia - 1 por inserção 500915163

EXAMES ESPECÍFICOSPROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOSCódigoDescriçãoTotal doProcedimentoHonoráriosMédicosCustoOperacionalInc.Filme m 2PROCEDIMENTOS4.13.01.01-3 Angiofluoresceinografia - monocular 1004.13.01.02-1 Angiografia com indocianina verde -monocular 5084.13.01.03-0Avaliação orbito-palpebral-exoftalmometria -binocular604.13.01.04-8 Bioimpedanciometria (ambulatorial) exame 674.13.01.05-6 Biópsia do vilo corial 1254.13.01.06-4 Calorimetria indireta (ambulatorial) exame 1004.13.01.07-2 Campimetria manual - monocular 804.13.01.08-0 Ceratoscopia computadorizada - monocular 1254.13.01.10-2 Colposcopia (cérvice uterina e vagina) 604.13.01.11-0 Cordocentese 1254.13.01.12-9 Curva tensional diária - binocular 1504.13.01.14-5 Ereção fármaco-induzida 1004.13.01.15-3 Estéreo-foto de papila - monocular 804.13.01.16-1 Estesiometria (por membro) 374.13.01.17-0 Estudo da película lacrimal - monocular 834.13.01.20-0Exame de motilidade ocular (teste ortóptico) -binocular404.13.01.21-8Exame micológico - cultura e identificação decolônia304.13.01.22-6 Exame micológico direto (por local) 304.13.01.24-2 Gonioscopia - binocular 804.13.01.25-0Mapeamento de retina (oftalmoscopia indireta) -monocular804.13.01.26-9 Microscopia especular de córnea - monocular 3504.13.01.27-7 Oftalmodinamometria - monocular 404.13.01.28-5 Peniscopia (inclui bolsa escrotal) 604.13.01.30-7 Potencial de acuidade visual - monocular 504.13.01.31-5 Retinografia - monocular 604.13.01.32-3 Tonometria - binocular 254.13.01.33-1 Tricograma 504.13.01.34-0 Urodinâmica completa 4004.13.01.35-8 Urofluxometria 1004.13.01.36-6 Visão subnormal - monocular 1504.13.01.37-4 Vulvoscopia (vulva e períneo) 604.13.01.38-2 Capilaroscopia periungueal 2304.13.01.39-04.13.01.47-1Coleta de raspado dermico em lesoes e sitiosespecificos para baciloscopia (por sitio)Teste do reflexo vermelho em recém nato (teste doolhinho)1380OBSERVAÇÃOOs atos médicos praticados pelo anestesiologista, quando houvernecessidade do concurso deste especialista, serão valorados pelo porte1.164

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOSPROCEDIMENTOS PARA DIAGNÓSTICOCódigoDescriçãoTotal doProcedimentoHonoráriosMédicosCustoOperacionalInc.Filme m 2PROCEDIMENTOS4.14.01.06-9Provas imuno-alérgicas para bactérias (porantígeno)604.14.01.07-7 Provas imuno-alérgicas para fungos (por antígeno) 604.14.01.08-5 Teste da histamina 204.14.01.10-7 Teste de broncoprovocação 1504.14.01.13-1 Teste de equilíbrio peritoneal (PET) 764.14.01.16-64.14.01.18-24.14.01.19-04.14.01.20-4Teste de exercício em ergômetro comde gasometria arterialrealizaçãoTeste de exercício em ergômetro comMonitorização do eletrocardiogramaTeste de exercício em ergômetro com medida degases expirados (teste cardiopulmonar de exercício)com qualquer ergômetroTeste de exercício em ergômetro com medida degases expirados e eletrocardiograma1501401501074.14.01.21-2Teste de glicerol (com audiometria tonal limiar pré epós)1204.14.01.22-0 Teste de glicerol (com eletrococleografia pré e pós) 7004.14.01.23-9 Teste de Hilger para paralisia facial 804.14.01.24-7 Teste de Huhner 504.14.01.25-5 Teste de Mitsuda 274.14.01.26-3 Teste de prótese auditiva 1504.14.01.27-1Teste de sensibilidade de contraste ou de cores -monocular4.14.01.29-8 Teste para broncoespasmo de exercício 2204.14.01.30-1 Teste provocativo para glaucoma - binocular 804.14.01.36-0 Testes cutâneo-alérgicos para alérgenos da poeira 604.14.01.37-9 Testes cutâneo-alérgicos para alimentos 604.14.01.38-7 Testes cutâneo-alérgicos para fungos 604.14.01.39-5 Testes cutâneo-alérgicos para insetos hematófagos 604.14.01.40-9 Testes cutâneo-alérgicos para polens 604.14.01.42-5 Testes de contato - até 30 substâncias 1204.14.01.43-3 Teste de contato - por substância, acima de 30 44.14.01.44-1Testes de contato por fotossensibilização - até 30substâncias67200165

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOSPROCEDIMENTOS PARA DIAGNÓSTICOCódigoDescriçãoTotal doProcedimentoHonoráriosMédicosCustoOperacionalInc.Filme m 24.14.01.45-04.14.01.47-64.14.01.48-4Teste de contato por fotossensibilização - porsubstância, acima de 30Testes vestibulares, com prova calórica, comeletronistagmografiaTestes vestibulares, com prova calórica, semeletronistagmografia72001204.14.01.49-2 Testes vestibulares, com vecto-eletronistagmografia 3004.14.01.51-4 Oximetria não invasiva 304.14.01.52-2 Teste cutaneo-alergicos para latex 804.14.01.65-4 Teste de Fluxo salivar 140OBSERVAÇÃO1. Os atos médicos praticados pelo anestesiologista, quandohouver necessidade do concurso deste especialista, serãovalorados pelo porte 1.PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS4.15.01.01-2 Biometria ultra-sônica - monocular 2004.15.01.02-0 Cavernosometria 1204.15.01.04-7 Dopplermetria dos cordões espermáticos 604.15.01.06-34.15.01.07-14.15.01.08-04.15.01.09-84.15.01.10-1Investigação ultra-sônica com registro gráfico(qualquer área)Investigação ultra-sônica com teste de stress e comregistro gráficoInvestigação ultra-sônica com teste de stress e semregistro gráficoInvestigação ultra-sônica com teste de stress emesteira e com registro gráficoInvestigação ultra-sônica sem registro gráfico(qualquer área)4.15.01.12-8 Paquimetria ultra-sônica - monocular 150120150100200604.15.01.13-6Termometria cutânea (por lateralidade:pescoço,membros, bolsa escrotal, por território peniano)504.15.01.14-44.15.01.19-5Tomografia de coerência óptica (Liberação deacordo com Diretriz da ANS - ANEXO I)Pletismografia (qualquer tipo) por lateralidade outerritório4.15.01.20-9 Medida de pressao hepática 9344.15.01.26-8 Pressão arterial peniana 60OBSERVAÇÃO1. Os atos médicos praticados pelo anestesiologista, quandohouver necessidade do concurso deste especialista, serãovalorados pelo porte 1.567160166

ANEXO I - DIRETRIZES DA ANSDIRETRIZESANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANAI. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios (realização apenas em aparelhosmultislice com 64 colunas de detectores ou mais):a. em pacientes sintomáticos com probabilidade pré-teste intermediária de doença aterosclerótica coronariana significativa*(definida como probabilidade pré-teste entre 30% e 60% calculada pelos modelos de Diamond e Forester 1,2 ou daUniversidade de Duke 2,3) e como alternativa aos métodos provocativos de pesquisa de isquemia;b. em pacientes sintomáticos, com probabilidade intermediária de doença aterosclerótica coronariana significativa* (definidacomo probabilidade préteste entre 30% e 60% calculada pelos modelos de Diamond e Forester 1,2 ou da Universidade deDuke 2,3) e com resultados de métodos provocativos de isquemia inconclusivos ou conflitantes;c. em pacientes com suspeita de coronárias anômalas.II. Cobertura obrigatória NÃO INDICADA quando:a. como método de screening em pacientes assintomáticos;b. em pacientes sintomáticos e com alta probabilidade pré-teste de doença aterosclerótica coronariana significativa* (definidacomo probabilidade préteste maior que 60% calculada pelos modelos de Diamond e Forester 1,2 ou da Universidade deDuke 2,3);c. em pacientes sintomáticos, com baixa probabilidade pré-teste de doença aterosclerótica coronariana significativa*(definida como probabilidade préteste menor que 30% calculada pelos modelos de Diamond e Forester 1,2 ou daUniversidade de Duke 2,3) e com métodos provocativos de pesquisa de squemia negativos. * "doença ateroscleróticacoronariana significativa": placa aterosclerótica que causa redução da luz arterial (definida pelo cateterismo cardíaco) maiorou igual a 70% em ao menos um segmento coronariano principa l(territórios das artérias descendente anterior, circunflexa ouartéria coronária direita) ou maior ou igual a 50% da luz do tronco da artériacoronária esquerda 2.1. Diamond GA, Forrester JS. Analysis of probability as an aid the clinicaldiagnosisof coronary-artery disease. N Engl J Med. 1979;300:1350-8.2. Diretriz de Doença Coronária Crônica da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq. Bras. Cardiol. 2004;83, Suplemento II.3. Pryor DB, Shaw L, McCants CB, et al. Value of the history and physical inidentifying patients at increased risk for coronary artery disease. Ann InternMed. 1993;118:81-90.ANÁLISE MOLECULAR DE DNAI. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:a. na assistência/tratamento/aconselhamento das condições genéticas contempladas nas Diretrizes Clinicas publicadas pelaDIPRO/ANS em Instrução Normativa específica, quando seguidos os parâmetros definidos nestas diretrizes;b. na assistência/tratamento/aconselhamento das condições genéticas não contempladas nas Diretrizes Clínicas, quando opaciente apresentar sinais clínicos indicativos de doença atual ou história familiar, as demais possibilidades diagnósticastiverem sido esgotadas, houver indicação de um geneticista clínico e o exame puder ser realizado em território nacionalc. análise de mutação do gene EGFR, K-RAS e HER-2: para a triagem de pacientes com indicação de uso de medicaçãoem que a bula determine a análise de mutação dos genes para o início do tratamento, quando solicitados por oncologista.AVIDEZ DE IGG PARA TOXOPLASMOSEI. Cobertura obrigatória para gestantes com sorologia IgM positiva para toxoplasmose, quando preenchido pelo menos umdos seguintes critérios:a. quando o resultado do IgM for maior que 2;b. quando o resultado do IgM estiver entre 1 e 2 na primeira testagem e aumentar na segunda testagem, realizada apósintervalo de 3 a 4 semanas167

ANEXO I - DIRETRIZES DA ANSBIÓPSIA PERCUTÂNEA A VÁCUO GUIADA POR RAIO X OU US (MAMOTOMIA)I. Cobertura obrigatória quando preenchidos todos os seguintes critérios:a. estudo histopatológico de lesões não palpáveis;b. nódulos mamários menores que 2 cm;c. nódulos mamários nas categorias 4 e 5 de BI-RADSCOLOBOMA - CORREÇÃO CIRÚRGICAI. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:a) Exposição corneal;b) Risco de úlcera e perfuração de córnea.CIRURGIA DE ESTERILIZAÇÃO FEMININA (LAQUEADURA TUBÁRIA / LAQUEADURA TUBÁRIA LAPAROSCÓPICA)I. Cobertura obrigatória em casos de risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em relatórioescrito e assinado por dois médicos, ou quando preenchidos todos os seguintes critérios:a. mulheres com capacidade civil plena;b. maiores de vinte e cinco anos de idade ou com, pelo menos, dois filhos vivos;c. seja observado o prazo mínimo de sessenta dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico para os devidosaconselhamentos e informações;d. seja apresentado documento escrito e firmado, com a expressa manifestação da vontade da pessoa, após receberinformações a respeito dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reversão e opções decontracepção reversíveis existentes;e. em caso de casais, com o consentimento de ambos os cônjuges expresso em documento escrito e firmado;f. toda esterilização cirúrgica será objeto de notificação compulsória à direção do Sistema Único de Saúde.II. É vedada a realização de laqueadura tubária quando preenchidos pelo menos um dos seguintes critérios:a. durante os períodos de parto ou aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade, por cesarianas sucessivasanteriores;b. através de cesárea indicada para fim exclusivo de esterilização;c. quando a manifestação de vontade expressa para fins de esterilização cirúrgica (laqueadura) ocorrer durante alteraçõesna capacidade de discernimento por influência de álcool, drogas, estados emocionais alterados ou incapacidade mentaltemporária ou permanente;d. em pessoas absolutamente incapazes, exceto mediante autorização judicial, regulamentada na forma da LeiCIRURGIA DE ESTERILIZAÇÃO MASCULINA (VASECTOMIA)I. A esterilização masculina representada pelo método cirúrgico é um conjunto de ações complexas das quais o ato médicocirúrgicode ligadura bilateral dos canais deferentes é apenas uma das etapas.II. A esterilização cirúrgica voluntária como método contraceptivo através da Vasectomia (Cirurgia para esterilizaçãomasculina) tem cobertura obrigatória quando preenchidos todos os seguintes critérios:a. homens com capacidade civil plena;b. maiores de vinte e cinco anos de idade ou com, pelo menos, dois filhos vivos;c. seja observado o prazo mínimo de sessenta dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico para os devidosaconselhamentos e informações;d. seja apresentado documento escrito e firmado, com a expressa manifestação da vontade da pessoa, após receberinformações a respeito dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reversão e opções decontracepção reversíveis existentes;e. em caso de casais, com o consentimento de ambos os cônjuges expresso em documento escrito e firmado;168

ANEXO I - DIRETRIZES DA ANSf. o procedimento cirúrgico deve ser devidamente registrado em prontuário e será objeto de notificação compulsória àdireção do Sistema Único de Saúde, cabendo ao médico executor do procedimento fazê-la;g. seja realizado por profissional habilitado para proceder a sua reversão;h. avaliação psicológica prévia da condição emocional e psicológica do paciente;III. É vedada a realização da cirurgia para esterilização masculina nos seguintes casos:a. durante a ocorrência de alterações na capacidade de discernimento por influência de álcool, drogas, estados emocionaisalterados, incapacidade mental temporária ou permanente e devidamente registradas no parecer psicológico e/oupsiquiátrico;b. em pessoas incapazes, exceto mediante autorização judicial, regulamentada na forma da lei.CIRURGIA REFRATIVA (PRK OU LASIK)I. Cobertura obrigatória para pacientes com mais de 18 anos e grau estável há pelo menos 1 ano, quando preenchido pelomenos um dos seguintes critérios:a. miopia moderada e grave, de graus entre - 5,0 a – 10,0 DE, com ou sem astigmatismo associado com grau até –4,0 DCcom a refração medida através de cilindro negativo;b. hipermetropia até grau 6,0 DE, com ou sem astigmatismo associado com grau até 4,0 DC, com a refração medida atravésde cilindro negativo.CITOMEGALOVÍRUS - QUALITATIVO POR PCRI. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:a. pacientes imunocomprometidos (condição clínica que interfira na resposta imunológica detectável por métodosorológico);b. pacientes com infecções congênitas.COLOCAÇÃO DE BANDA GÁSTRICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU POR VIA LAPAROTÔMICA1. Cobertura obrigatória para pacientes com idade entre 18 e 65 anos, com falha no tratamento clínico realizado por, pelomenos, 2 anos e obesidade mórbida instalada há mais de cinco anos, quando preenchido pelo menos um dos critérioslistados no grupo I e nenhum dos critérios listados no grupo II:Grupo Ia. Índice de massa corpórea (IMC) entre 35 Kg/m2 e 39,9 Kg/m2, com co-morbidades (diabetes, ou apneia do sono, ouhipertensão arterial, ou dislipidemia, ou doença coronariana, ou osteo-artrites, entre outras);b. IMC entre 40 Kg/m2 e 50 Kg/m2, com ou sem co-morbidade.Grupo IIa. pacientes com IMC superior a 50 kg/m2;b. pacientes psiquiátricos descompensados, especialmente aqueles com quadros psicóticos ou demenciais graves oumoderados (risco de suicídio);c. uso de álcool ou drogas ilícitas nos últimos 5 anos;d. hábito excessivo de comer doces.CONSULTAS COM NUTRICIONISTAI. Cobertura obrigatória, de no mínimo12 de consultas/sessões, quando preenchidos pelo menos um dos seguintes critérios:a. Crianças com até 10 anos em risco nutricional (< percentil 10 ou > percentil 97 do peso / altura);b. Jovens entre 10 e 20 anos em risco nutricional (< percentil 5 ou > percentil 85 do peso/ altura);c. Idosos (maiores de 60 anos) em risco nutricional (Índice de Massa Corpórea (IMC)

ANEXO I - DIRETRIZES DA ANSCONSULTAS/SESSÕES COM FONOAUDIÓLOGOI. Cobertura obrigatória de no mínimo 24 consultas/sessões por ano de contrato quando preenchido pelo menos um dosseguintes critérios:a. pacientes com perda de audição (CID H90 e H91);b. pacientes com gagueira [tartamudez] ou taquifemia [linguagem precipitada] (CID F.98.5 ou F.98.6);c. pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem (CID F80);d. pacientes com fenda palatina, labial ou lábio palatina (CID Q35, Q36 e Q37);e. pacientes com disfagia (CID R13);f. pacientes portadores de anomalias dentofaciais (CID K07);g. pacientes portadores de um dos seguintes diagnósticos: disfasia e afasia; disartria e anartria; apraxia; dislexia e disfonia(CID R47.0; R47.1;R48.2 e R48.0 e R49.0).II. Para os casos não enquadrados nos critérios acima, a cobertura obrigatória é de no mínimo 6 consultas/sessões defonoaudiologia por ano de contrato.CONSULTAS/SESSÕES COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONALI. Cobertura obrigatória de no mínimo 40 consultas/sessões por ano de contrato quando preenchido pelo menos um dosseguintes critérios:a. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes(CID F 20 a F 29);b. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do desenvolvimento (CID F84).c. Transtornos da alimentação (CID F 50)d. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do humor (CID F 31, F 33);CONSULTAS/SESSÕES COM TERAPEUTA OCUPACIONALI. Cobertura obrigatória de no mínimo 12 consultas/sessões por ano de contrato, quando preenchido pelo menos um dosseguintes critérios:a. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de demência (CID F 00 à F 03);b. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de retardo (CID F 70 à F 79).e. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do desenvolvimento psicológico (CID F 82, F 83).d. pacientes com disfunções de origem neurológica (CID G00 a G99);e. pacientes com disfunções de origem traumato/ortopédica e reumatológica (CID M00 A M99).CORDOTOMIA – MIELOTOMIA POR RADIOFREQUÊNCIAI. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:a. dor de origem neoplásica;b. espasticidade em pacientes paraplégicos não deambuladores para o tratamento da dor nociceptiva (dor aguda ou tipochoque).DERMOLIPECTOMIAI. Cobertura obrigatória em casos de pacientes que apresentem abdome em avental decorrente de grande perda ponderal(em consequência de tratamento clínico para obesidade mórbida ou após cirurgia de redução de estômago), e apresentemuma ou mais das seguintes complicações:candidíase de repetição, infecções bactérianas devido às escoriações pelo atrito,odor fétido, hérnias, etc170

ANEXO I - DIRETRIZES DA ANSEMBOLIZAÇÃO DE ARTÉRIA UTERINAI.Cobertura obrigatória nos casos de:a.Mulheres portadoras de leiomiomas uterinos intramurais sintomáticos ou miomas múltiplos sintomáticos na presença dointramural (sintomas expressos através de queixa de menorragia/metrorragia, dismenorreia, dor pélvica, sensação depressão supra-púbica e/ou compressão de órgãos adjacentes).II.Não há indicação para realização do procedimento nos casos abaixo que, portanto, não teriam cobertura obrigatória peloRol de Procedimentos:a. Mulheres assintomáticas;b. Adenomiose isolada;c. Mioma subseroso pediculado;d. Leiomioma submucoso (50% do diâmetro na cavidade uterina);e. Leiomioma intraligamentar;f. Diâmetro maior que 10 cm;g. Extensão do mioma acima da cicatriz umbilical.h. Neoplasia ou hiperplasia endometriais;i. Presença de malignidade;j. Gravidez/amamentação;k. Doença inflamatória pélvica aguda;l. Vasculite ativa;m. História de irradiação pélvica;n. Coagulopatias incontroláveis;o. Insuficiência renal;p.Uso concomitante de análogos de GnRH.FATOR V LEIDEN, ANÁLISE DE MUTAÇÃOI. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:a. pacientes com trombose venosa recorrente;b. pacientes com trombose venosa em veia cerebral, mesentérica ou hepática;c. pacientes gestantes ou usuárias de contraceptivos orais com trombose venosa;d. pacientes do sexo feminino e idade inferior a 50 anos com Infarto Agudo do Miocárdio (IAM);e. pacientes com idade inferior a 50 anos, com qualquer forma de trombose venosa;f. familiares de pacientes com trombose venosa em idade inferior a 50 anos.GALACTOSE - 1 - FOSFATO URIDILTRANSFERASEI. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:a. recém-nascidos com teste de triagem neonatal positivo para galactosemia (concentração sanguínea de galactoseaumentada);b. pacientes com suspeita de doenças do metabolismo da galactose, especialmente galactosemia clássica.GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIÁTRICA) POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU POR VIA LAPAROTÔMICAI. Cobertura obrigatória para pacientes com idade entre 18 e 65 anos, com falha no tratamento clínico realizado por, pelomenos, 2 anos e obesidade mórbida instalada há mais de cinco anos, quando preenchido pelo menos um dos critérioslistados no grupo I e nenhum dos critérios listados no grupo II:Grupo Ia. Índide de Massa Corpórea (IMC) entre 35 e 39,9 Kg/ m2, com co-morbidades (diabetes, ou apneia do sono, ouhipertensão arterial, ou dislipidemia, ou doença coronariana, ou osteo-artrites, entre outras)b. IMC igual ou maior do que 40 Kg/m2, com ou sem co-morbidadesGrupo IIa. pacientes psiquiátricos descompensados, especialmente aqueles com quadros psicóticos ou demenciais graves oumoderados (risco de suicídio);b. uso de álcool ou drogas ilícitas nos últimos 5 anos.171

ANEXO I - DIRETRIZES DA ANSHEPATITE B - TESTE QUANTITATIVOI. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:a. para a caracterização da fase replicativa da infecção pelo vírus da hepatite B (HBV), quando o HBeAg for negativo, nospacientes cirróticos ou com coagulopatias em avaliação para início de tratamento para a hepatite B;b. na avaliação inicial pré-tratamento para a hepatite B de qualquer paciente portador de hepatite B, quando este apresentarHBsAg positivo, ALT elevada e HBeAg negativo;c. na monitorização após o tratamento medicamentoso de pacientes com prováveis cepas mutantes pre-core, a cada seismeses no 1º ano de acompanhamento e, após este período, uma vez por ano.HEPATITE C – GENOTIPAGEMI. Cobertura obrigatória na avaliação para início de tratamento da hepatite C, na presença de atividade necro-inflamatória efibrose moderada a intensa evidenciada em biópsia hepática realizada nos últimos 2 anos*, quando preenchidos pelo menosum dos critérios listados no grupo I e nenhum dos critérios listados no grupo II:Grupo Ia. paciente com hepatite viral aguda C;b. pacientes com hepatite viral crônica C com idade entre 12 e 70 anos, contagem de plaquetas acima de 50.000/mm3 econtagem de neutrófilos superior a 1.500/mm3).Grupo IIa. tratamento prévio com interferon peguilado associado ou não à ribavirina;b. consumo abusivo de álcool nos últimos 6 meses;c. hepatopatia descompensada;d. cardiopatia grave;e. doença da tireoide descompensada;f. neoplasias;g. diabetes mellitus tipo 1 de difícil controle ou descompensadah. convulsões não controladas;i. imunodeficiências primárias;j. controle contraceptivo inadequado;k. gravidez (beta-HCG positivo).* Exceto nos casos de pacientes com hepatite viral aguda C com diagnóstico bem estabelecido, hemofilia ou cirrosecompensada com varizes de esôfago e indícios ecográficos dessa situação, por ser a biópsia hepática contra-indicadanestas situações.HIV, GENOTIPAGEMI. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:a. pacientes em uso regular de TARV (terapia anti-retroviral) há pelo menos 6 meses e com carga viral (CV) detectávelacima de 5.000 cópias/ml;b. gestantes em uso regular de TARV há pelo menos 3 meses e com CV acima de 5.000 cópias/ml;c. pacientes candidatos ao uso de enfuvurtida (T20), conforme Nota Técnica n° 50/2005 GAB/PN DST-AIDS/ SVS/MS.Contra-indicações:a. genotipagem anterior indicando multi-resistência (presença de "R" a todas as drogas segundo algoritmo da Rede Nacionalde Genotipagem-RENAGENO), e/oub. pacientes com carga viral inferior a 5.000 cópias/ml, e/ouc. não adesão ao tratamento.IMPLANTE COCLEAR UNILATERALI. Em maiores de 18 anos, a cobertura será obrigatória quando forem preenchidos todos os seguintes critérios:a. surdez neuro-sensorial severa ou profunda bilateral com código linguístico estabelecido (casos de surdez pós-lingual oude surdez prélingual, adequadamente reabilitados);b. ausência de benefício com prótese auditiva (menos de 30% de discriminação vocal em teste com sentenças);c. avaliação psicológica para motivação do uso e da reabilitação fonoaudiológica;172

ANEXO I - DIRETRIZES DA ANSd. ausência de agenesia coclear ou do nervo coclear.II. Em menores de 18 anos, com surdez pós lingual, a cobertura será obrigatória quando forem preenchidos todos osseguintes critérios:a. experiência com prótese auditiva, durante pelo menos três meses;b. incapacidade de reconhecimento de palavras em conjunto fechado;c. avaliação psicológica da família para motivação do uso do implante coclear e da reabilitação fonoaudiológica dacriança/adolescente;d. ausência de agenesia coclear ou do nervo coclear.III. Em crianças a partir de 06 meses até seis anos, com surdez pré-lingual na deficiência auditiva neurossensorial profunda,a cobertura será obrigatória quando forem preenchidos todos os seguintes critériosa. avaliação psicológica da família para motivação do uso do implante coclear e da reabilitação fonoaudiológica da criança;b. ausência de agenesia coclear ou do nervo coclear.IV. Em crianças a partir de 1 ano até seis anos, com surdez pré-lingual na deficiência auditiva neurossensorial severa, acobertura será obrigatória quando forem preenchidos o seguinte critério:a. avaliação psicológica da família para motivação do uso do implante cóclea e da reabilitação fonoaudiológica da criança;b. ausência de agenesia coclear ou do nervo coclear.IMPLANTE DE CÁRDIO-DESFIBRILADOR IMPLANTÁVEL - CDI (INCLUI ELETRODOS E GERADOR)I. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:a. recuperados de parada cardíaca documentada devido à taquicardia ou fibrilação ventricular de causa não reversível, comfração de ejeção de menor ou igual a 35% ou com cardiopatia estrutural;b. taquicardia ventricular sustentada, espontânea, de causa não reversível, com FE menor ou igual a 35%;c. síncope de origem indeterminada com indução ao estudo eletrofisiológico de taquicardia ventricular sustentada,hemodinamicamente instável ou fibrilação ventricular, clinicamente relevante, com fração de ejeção menor ou igual a 35%ou com cardiopatia estrutural.II. Não é de cobertura obrigatória o implante do cardiodesfibrilador implantável (CDI) em associação ao marcapassomultissítio/ressincronizador cardíaco (RC).IMPLANTE DE DESFIBRILADOR INTERNO, PLACAS, ELETRODOS E GERADORI. Cobertura obrigatória em casos de:a. Sobreviventes de parada cardíaca por fibrilação ventricular (FV) ou taquicardia ventricular (TV) consequentes a causasirreversíveis e não transitórias; oub. TV sustentada espontânea, mal tolerada, sem alternativa terapêutica eficaz; ouc. Síncope de origem indeterminada, com indução no estudo eletrofisiológico (EEF) de FV ou TV sustentada comcomprometimento hemodinâmico significativo, quando a terapia farmacológica é ineficaz, mal tolerada ou inconveniente; oud. TV não sustentada, em portador de infarto do miocárdio (IM) prévio e com importante disfunção de VE, com indução aoEEF de FV ou TV sustentadas e não suprimidas por drogas antiarrítmicas do grupo 1.IMPLANTE DE ELETRODOS OU GERADOR PARA ESTIMULAÇÃO CEREBRAL PROFUNDAI. Cobertura obrigatória quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido:a. pacientes com doença de Parkinson, refratários ao tratamento medicamentoso, sem outra doença neurológica oupsiquiátrica associada, que apresentem função motora preservada ou residual no segmento superior;b. pacientes maiores de oito anos, com distonia primária refratária ao tratamento medicamentoso.173

ANEXO I - DIRETRIZES DA ANSIMPLANTE DE ELETRODOS OU GERADOR PARA ESTIMULAÇÃO MEDULARI. Cobertura obrigatória quando todos os seguintes critérios forem preenchidos:a. pacientes adultos com dor crônica de origem neuropática com duração mínima de seis meses;,b. falha dos métodos conservadores de controle da dor;c. redução da dor com estimulação elétrica medular não invasiva, atestada pelo médico assistente.Contra-indicação:a. abuso de drogas ou outros transtornos psiquiátricos associados.IMPLANTE DE MARCAPASSO MULTISSÍTIO (INCLUI ELETRODOS E GERADOR)I. Cobertura obrigatória quando preenchidos todos os seguintes critérios:a. pacientes com fração de ejeção menor ou igual a 35%, em ritmo sinusal, com bloqueio completo de ramo esquerdo; eb. pacientes ambulatoriais com classe funcional III ou IV, apesar de terapia médica recomendada ótima (incluindobetabloqueadores, sempre que possível); ec. pacientes em acompanhamento em ambulatório de referência por pelo menos 3 (três) meses, com dissincronia cardíaca,evidenciada por QRS de duração superior a 0,12 segundos e comprovada ao ecocardiograma.II. Não é de cobertura obrigatória o implante do marcapasso multissítio/ressincronizador cardíaco (RC) em associação aocardiodesfibrilador implantável – (CDI).IMPLANTE INTRA-TECAL DE BOMBAS PARA INFUSÃO DE FÁRMACOSI. Cobertura obrigatória quando preenchidos todos os seguintes critérios:a. dor nociceptiva rebelde aos tratamentos farmacológico (com analgésicos comuns e AINES - antiinflamatórios nãoesteroidais com ou sem medicamentos adjuvantes), fisiátrico e psiquiátrico;b. melhora com uso prolongado de opióides administrados por via sistêmica em tratamento prévio, acompanhada derecidiva ou adversidades (efeitos adversos que inviabilizaram a administração sistêmica do medicamento);c. melhora comprovada com a infusão de opióides no compartimento epidural raquidiano durante pelo menos duassemanas.INIBIDOR DOS FATORES DA HEMOSTASIAI. Cobertura obrigatória em casos de pacientes com tempo de tromboplastina parcial ativada (aPTT) ou Tempo deprotrombina (PT) prolongados, quando necessário determinar se a causa do prolongamento é a deficiência de um ou maisfatores ou a presença de um inibidor.IMPLANTE DE ANEL INTRAESTROMALI. Cobertura obrigatória, nos termos do Parecer CFM Nº 2/2005, para pacientes portadores de ceratocone nos estágios III(moderado) ou IV (severo), nos quais todas as modalidades de tratamento clínico tenham sido tentadas e nenhuma dascondições abaixo estiver presente:a. ceratocone avançado com ceratometria maior que 75,0 dioptrias;b. ceratocone com opacidade severa da córnea;c. hidropsia da córnea;d. associação com processo infeccioso local ou sistêmico;e. síndrome de erosão recorrente da córnea.MICROCIRURGIA A CÉU ABERTO POR RADIOFREQUÊNCIA DA ZONA DE ENTRADA DA RAIZ DORSAL(DREZOTOMIA - DREZ)I. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:a. espasticidade em pacientes paraplégicos;b. espasticidade em pacientes hemiplégicos;c. espasticidade assimétrica em crianças;174

ANEXO I - DIRETRIZES DA ANSd. dor neuropática - lesão periférica (deaferentação, membro fantasma, causalgia ou síndrome complexa da dor regional).OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICAI. Cobertura obrigatória quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido:a. pacientes com doença descompressiva;b. pacientes com embolia traumática pelo ar;c. pacientes com embolia gasosa;d. pacientes com envenenamento por CO ou inalação de fumaça;e. pacientes com envenenamento por gás cianídrico/sulfídrico;f. pacientes com gangrena gasosa;g. pacientes com síndrome de Fournier, com classificação de gravidade III ou IV;h. pacientes com fascites, celulites ou miosites necrotizantes (inclui infecção de sítio cirúrgico), com classificação degravidade II, III ou IV;i. pacientes com isquemias agudas traumáticas, lesão por esmagamento, síndrome compartimental ou reimplantação deextremidades amputadas, com classificação de gravidade II, III ou IV;j. pacientes em sepse, choque séptico ou insuficiências orgânicas devido a vasculites agudas de etiologia alérgica,medicamentosa ou por toxinas biológicas.k. pacientes diabéticos com ulcerações infectadas profundas da extremidade inferior (comprometendo ossos ou tendões)quando não houver resposta ao tratamento convencional realizado por pelo menos um mês, o qual deve incluir,obrigatoriamente, antibioticoterapia em doses máximas, controle estrito da glicemia, desbridamento completo da lesão etratamento da insuficiência arterial (incluindo revascularização, quando indicada).PET-SCAN ONCOLÓGICOI. Cobertura obrigatória para pacientes portadores de câncer pulmonar de células não pequenas, quando pelo menos umdos seguintes critérios for preenchido:a. para caracterização das lesões;b. no estadiamento do comprometimento mediastianal e à distância;c. na detecção de recorrências.II. Cobertura obrigatória para pacientes portadores de linfoma, quando pelo menos um dos seguintes critérios forpreenchido:a. no estadiamento primário;b. na avaliação da resposta terapêutica;c. no monitoramento da recidiva da doença nos linfomas Hodgkin e não-Hodgkin.III. Cobertura obrigatória para pacientes portadores de câncer colo-retal com metástase hepática potencialmente ressecável.Obs. Em caso de indisponibilidade de rede prestadora de serviço para este procedimento na localidade de ocorrência doevento, a operadora deve disponibilizar o mesmo na localidade mais próxima, sem a obrigatoriedade de cobertura deremoção ou transporte.PROTROMBINA, PESQUISA DE MUTAÇÃOI. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:a. pacientes com trombose venosa recorrente;b. pacientes com trombose venosa em veia cerebral, mesentérica ou hepática;c. pacientes gestantes ou usuárias de contraceptivos orais com trombose venosa;d. pacientes do sexo feminino e idade inferior a 50 anos com Infarto Agudo do Miocárdio (IAM);e. pacientes com idade inferior a 50 anos, com qualquer forma de trombose venosa;f. familiares de pacientes com trombose venosa em idade inferior a 50 anos.175

ANEXO I - DIRETRIZES DA ANSSESSÃO DE PSICOTERAPIAI. Cobertura obrigatória de no mínimo 12 sessões por ano de contrato quando preenchido pelo menos um dos seguintescritérios:a. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos neuróticos, transtornos relacionados com o "stress" etranstornos somatoformes (CID F 40 a F 48);b. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de síndromes comportamentais associadas a disfunções fisiológicas ea fatores físicos (CID F51 a F 59);c. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do comportamento e emocionais da infância eadolescência (CID F 90 a F 98);d. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do desenvolvimento psicológico (CID F 80, F 81, F 83, F88, F 89).e. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do humor (CID F 30, F 32, F 34, F 38, F 39);f. Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos mentais e comportamentais devido ao uso desubstâncias psicoativas (CID F 10 a F 19).SUCCINIL ACETONAI. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:a. recém-nascidos com teste de triagem neonatal positivo para tirosinemia (concentração sanguínea de tirosina aumentada);b. pacientes com suspeita de doenças do metabolismo da tirosina, especialmente tirosinemia hereditária tipo I.TÉCNICAS CITOGENÉTICAS MOLECULARES - FISH (fluorescence in situ hybridization)I. Cobertura obrigatória em casos de síndromes causadas por microdeleções (Angelman/Prader-Willi, Williams-Beuren,Digeorge/velocardiofacial), para identificação de cromossomos marcadores e anomalias das regiões teloméricas.TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEAI. Os TCTH (transplante de célula tronco hematopoéticas) de medula óssea em que o receptor e o doador sãoconsanguíneos podem ser realizados com ou sem mieloblação, e serão de cobertura obrigatória desde que preenchidos osseguintes critérios:Com mieloablação:Receptores com idade igual ou inferior a 65 anos, portadores de uma das seguintes patologias:a) leucemia mielóide aguda em primeira remissão, exceto leucemia promielocítica (M3), t(8;21) ou inv. 16;b) leucemia mielóide aguda com falha na primeira indução;c) leucemia mielóide aguda em segunda ou terceira remissão;d) leucemia linfóide aguda/linfoma linfoblástico em segunda ou remissões posteriores;e) leucemia linfóide aguda Ph+ entre a primeira e a segunda remissão;f) leucemia mielóide crônica em fase crônica ou acelerada (de transformação);g) anemia aplástica grave adquirida ou constitucional;h) síndrome mielodisplásica de risco intermediário ou alto, incluindo-se a leucemia mielomonocítica crônica nas formasadulto e juvenil - LMC juvenil;i) imunodeficiência celular primária;j) talassemia major, em caso de pacientes com menos de 15 anos de idade, com hepatomegalia até 2 (dois) centímetros dorebordo costal, sem fibrose hepática e tratados adequadamente com quelante de ferro; ouk) mielofibrose primária em fase evolutiva.Sem mieloablação:Receptores com idade igual ou inferior a 70 anos, portadores de uma das seguintes patologias:a) qualquer das listadas no item anterior, em pacientes com doença associada (co-morbidade);b) leucemia linfóide crônica;176

ANEXO I - DIRETRIZES DA ANSc) mieloma múltiplo;d) linfoma não Hodgkin indolente; oue) doença de Hodgkin quimiossensível, como terapia de salvamento, excluídos os doentes que não se beneficiaram de umesquema quimioterápico atual.II. Os TCTH de medula óssea em que o receptor e o doador não são consanguíneos são de cobertura obrigatória quando oreceptor tiver idade igual ou inferior a 60 anos e apresentar uma das seguintes patologias:a) leucemia mielóide aguda em primeira remissão, exceto leucemia promielocítica (M3), t(8;21) ou inv. 16;b) leucemia mielóide aguda em segunda ou terceira remissão;c) leucemia linfóide aguda/linfoma linfoblástico em segunda ou remissões posteriores;d) leucemia linfóide aguda Ph+ entre a primeira e a segunda remissão;e) leucemia mielóide crônica em fase crônica ou acelerada (de transformação);f) anemia aplástica grave adquirida ou constitucional;g) síndrome mielodisplásica de risco intermediário ou alto, incluindo-se a leucemia mielomonocítica crônica nas formasadulto e juvenil - LMC juvenil;h) imunodeficiência celular primária;i) osteopetrose, ouj) mielofibrose primária em fase evolutiva.TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE MEDULA ÓSSEAI. Cobertura obrigatória para receptores com idade igual ou inferior a 75 anos, portadores de uma das seguintes patologias:a. leucemia mielóide aguda em primeira ou segunda remissão;b. linfoma não Hodgkin de graus intermediário e alto, indolente transformado, quimiossensível, como terapia de salvamentoapós a primeira recidiva;c. doença de Hodgkin quimiossensível, como terapia de salvamento, excluídos os doentes que não se beneficiaram de umesquema quimioterápico atual;d. mieloma múltiplo;e. tumor de célula germinativa recidivado, quimiossensível, excluídos os doentes que não se beneficiaram de um esquemaquimioterápico atual;f. neuroblastoma em estádio IV e/ou alto risco (estádio II, III e IVS com nMyc amplificado e idade igual ou maior do que 6meses, desde que bom respondedor à quimioterapia (remissão completa ou resposta parcial), em primeira terapia.TRATAMENTO CIRÚRGICO DA EPILEPSIAI. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:a. pacientes portadores de epilepsia com comprovada refratariedade ao tratamento medicamentoso, estabelecida pelacomprovação da persistência das crises ou de efeitos colaterais intoleráveis após o uso de, no mínimo, três antiepilépticosem dose máxima tolerada por no mínimo dois anos de epilepsia;b. pacientes portadores de epilepsias catastróficas da infância, quando comprovada a deterioração do desenvolvimentopsicomotor, independente da duração da epilepsia.TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTIANGIOGÊNICOI. Cobertura obrigatória para pacientes que apresentem a forma exsudativa, também conhecida como úmida ouneovascular, da degeneração macular relacionada à idade – DMRI.TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICAI.Cobertura obrigatória quando preenchido o seguinte critério:a. acompanhamento de pacientes em tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico.177

ANEXO I - DIRETRIZES DA ANSTERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA PARA TRATAMENTO DE ARTRITREUMATÓIDE, ARTRITE PSORIÁSICA,DOENÇA DE CROHN E ESPONDILITE ANQUILOSANTEI. Cobertura obrigatória quando preenchidos os seguintes critérios:a. Artrite reumatóide: pacientes com índice de atividade da doença maior que 0 pelo CDAI (Índice Clínico de Atividade daDoença), maior que 20 pelo SDAI (Índice Simplificado de Atividade da Doença) ou maior que 3,2 pelo DAS 28 (Índice deAtividade da Doença - 28 articulações), refratários ao tratamento convencional por um período mínimo de três meses compelo menos dois esquemas utilizando drogas modificadoras do curso da doença (DMCDs) de primeira linha, de formasequencial ou combinada;b. Artrite psoriásica: pacientes com comprometimento periférico, índice de atividade da doença maior que 3,2 pelo DAS 28(Índice de Atividade da Doença - 28 articulações) na presença de no mínimo três articulações dolorosas ou edemaciadas,refratários ao tratamento convencional por um período mínimo de seis meses com pelo menos duas drogas modificadorasdo curso da doença (DMCDs) e, nos pacientes com comprometimento axial associado ao periférico, índice de atividade dadoença igual ou maior do que 4 pelo BASDAI (Índice Bath de Atividade da Doença para Espondilite Anquilosante), refratáriosao tratamento convencional por um período mínimo de três meses com doses plenas de pelo menos dois antiinflamatóriosnão hormonais (AINHs);c. Doença de Crohn: pacientes com índice de atividade da doença igual ou maior a 220 pelo IADC (Índice de Atividade daDoença de Chron), refratários ao uso de drogas imunossupressoras ou imunomoduladoras por um período mínimo de trêsmeses; ou com índice de atividade da doença maior que 3,2 pelo DAS 28 (Índice de Atividade da Doença – 28 articulações),nos casos de comprometimento articular periférico; ou comI ndice de atividade da doença igual ou maior do que 4 peloBASDAI (Índice Bath de Atividade da Doença para Espondilite Anquilosante), nos casos com comprometimento axial;d. Espondilite anquilosante: pacientes com índice de atividade da doença igual ou maior do que 4 pelo BASDAI (Índice Bathde Atividade da Doença para Espondilite Anquilosante) ou igual ou maior do que 4,5 pelo ASDAS (Escore de Atividade daDoença para Espondilite Anquilosante), efratários ao tratamento convencional por um período mínimo de três meses comdoses plenas de pelo menos dois antiinflamatórios não hormonais (AINHs) e, nos pacientes com doençapredominantemente periférica com ausência de resposta à sufassalazina ou ao metotrexato, por período adicional de 3meses.X-FRÁGIL, ANÁLISE MOLECULARI. Cobertura obrigatória em casos de indivíduos de ambos os sexos com retardo mental, atraso do desenvolvimento oua. Sinais e sintomas característicos da Síndrome do X Frágil;b. História familiar de Síndrome do X Frágil;b. Familiares de ambos os sexos com retardo mental sem etiologia estabelecida.178