ORDIN NR. 563/24.04.2009 pentru aprobarea utilizÄrii formularelor ...
ORDIN NR. 563/24.04.2009 pentru aprobarea utilizÄrii formularelor ...
ORDIN NR. 563/24.04.2009 pentru aprobarea utilizÄrii formularelor ...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Anexa 2-b<br />
Casa de asigurări de sănătate.........................................................<br />
Reprezentantul legal al furnizorului<br />
Furnizorul de servicii medicale....................................................... ...................................................................<br />
Localitatea......................................................................................<br />
Medic de specialitate……………………………<br />
Judeţul ............................................................................................. (nume prenume)<br />
CNP medic de specialitate…………………….<br />
1. Desfăşurător lunar al consultatiilor medicale cuprinse in pachetul minimal de servicii medicale în ambulatoriul de specialitate clinic<br />
LUNA...........................................<br />
ANUL......................<br />
Nr.<br />
crt.<br />
Număr consultatii pe zi<br />
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31<br />
C1 C2 C3 C4 C5 C6 = C4 x C5<br />
1<br />
2<br />
Specialitatea* ...........................<br />
Consultaţii în cadrul pachetului minimal:<br />
- consultatie medicala initiala <strong>pentru</strong> constatarea situatiei de urgenta constatata<br />
- consultatie medicala initiala <strong>pentru</strong> depistarea bolilor cu potential endemoepidemic<br />
(caz confirmat)<br />
TOTAL GENERAL<br />
* Specialitaţile sunt cele cf. Cap I, lit. B pct.1 din Anexa 7 la Ordinul nr. 416/428/2009<br />
** Consultaţiile şi punctajele aferente sunt cele cf. Cap I, lit. B, pct.2 din Anexa 7 la Ordinul nr. 416/428/2009<br />
Total<br />
consultaţii<br />
Nr. puncte**<br />
pe tip de<br />
consultaţie<br />
X<br />
X<br />
Nr. total<br />
puncte<br />
2. DESFĂŞURĂTOR PE C.N.P./COD DE IDENTIFICARE AL CONSULTATIILOR CUPRINSE ÎN PACHETUL MINIMAL DE SERVICII<br />
MEDICALE, ACORDATE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA……………<br />
Pachetul minimal de servicii medicale*<br />
Nr.<br />
crt<br />
CNP/cod de identificare<br />
Numar<br />
Registru<br />
consultaţii<br />
Consultaţii<br />
initiale<br />
<strong>pentru</strong><br />
constatarea<br />
situatiei de<br />
urgenta<br />
Consultatii<br />
initiale <strong>pentru</strong><br />
depistarea<br />
bolilor cu<br />
potential<br />
endemoepidemic<br />
Puncte<br />
aferente<br />
consultaţiilor<br />
C1<br />
C2<br />
C3<br />
C4<br />
C5<br />
C6<br />
TOTAL<br />
*) Consultatiile si serviciile medicale sunt cele cf. cap I, lit. B, pct.2 din Anexa 7 la Ordinul nr. 416/428/2009<br />
Total col. C4 din tab.2 = col.C4 randul 1 din tab. 1<br />
Total col. C5 din tab.2 = col. C4 randul 2 din tab. 1<br />
Total col. C6 din tab.2 = col.C6, TOTAL GENERAL din tab.1<br />
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor<br />
Reprezentantul ……………………………………………………………………<br />
legal al furnizorului de servicii medicale<br />
…………………<br />
Nota:Formularul din Anexa 2-b se întocmeste în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigur ãri de sãnãtate, de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în<br />
primele 7 zil e lucrătoare ale lunii următoare.<br />
26
Change language