Pdf - Turkish Journal of Endocrinology and Metabolism

Olgu Sunumu Case Report
DOI: 10.4274/Tjem.1932
69
Tirotoksik Hipokalemik Periyodik Paraliz: Bir Olgu Sunumu
Thyrotoxic Hypokalemic Periodic Paralysis: A Case Report
Murat Atmaca, Işılay Kalan, Saliha Yıldız, Mehmet Fatih Özbay*, Murat Kaçmaz*
Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi, Endokrinoloji ve Metabolizma Anabilim Dalı, Van, Türkiye
*Yüzüncü Yıl Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Van, Türkiye
Özet
Tirotoksik hipokalemik periyodik paraliz, tirotoksikozun nadir görülen bir komplikasyonudur. Tirotoksikoz, kadınlarda daha sık görülür buna karşın
tirotoksikozda ortaya çıkabilen bu tablo özellikle Asya populasyonunda ve erkek cinsiyette sıktır. Etiyolojisi tam olarak bilinmeyen bu hastalıkta,
potasyumun hücre içine kaçışı sorumlu mekanizma olarak belirtilmektedir. Suçlanan presipite edici faktörler; tiroid hormonları, karbonhidrattan zengin
diyet, alkol kullanımı ve aşırı egzersizdir. Bu klinik tablo ilk atakta genelde zor tanınır. Burada 42 yaşında, ilk paralitik atağında tirotoksik hipokalemik
periyodik paraliz tanısı konulan Basedow Graves hastası, bir erkek olgu sunuldu. Potasyum replasmanı, beta bloker ve antitiroid ilaç tedavisi sonrası
paralizisi düzelen hastaya kalıcı tedavisi için radyoaktif iyot ablasyonu yapıldı. Türk Jem 2012; 16: 69-71
Anah tar ke li me ler: Tirotoksikoz, hipokalemi, paraliz
Abs tract
Thyrotoxic hypokalemic periodic paralysis is a rare complication of thyrotoxicosis. This clinic condition is often encountered in Asian populations and
male gender while thyrotoxicosis is frequently seen in women. The escape of potassium into cell is the mechanism responsible for this disease and
its etiology is not completely known. Thyroid hormones, carbohydrate rich diet, alcohol consumption and excessive exercise are regarded as the
precipitating factors. This clinical picture is generally difficult to define at first attack. Here, we report a forty-two-year-old male patient with Basedow-
Graves disease who was diagnosed as having thyrotoxic hypokalemic periodic paralysis during the first paralytic attack. His symptoms improved
after potassium replacement and treatment with beta-blocker and antithyroid drugs. The permanent cure was achieved with radioactive iodine
ablation therapy. Turk Jem 2012; 16: 69-71
Key words: Thyrotoxicosis, hypokalemia, paralysis
Giriş
Hipertiroidi toplumda %1,2 oranında görülen ve sıklıkla kadınları
etkileyen bir hastalıktır (1). Tirotoksikozla İlişkili Hipokalemik Periyodik
Paraliz (THPP), aralıklı kas güçsüzlüğü atakları ile seyreden, nadiren
ciddi paralize sebep olan hipertiroidinin oldukça nadir görülen bir
komplikasyonudur. Ataklar sıklıkla ağır egzersiz ve yüksek
karbonhidratlı diyetle tetiklenmektedir. Sıklıkla erkekleri etkileyen bu
komplikasyon, Asya popülasyonunda daha fazla görülmekle birlikte
beyaz ırkta da yayınlanmış olgu sunumları bulunmaktadır (2,3).
Burada ilk paralitik atağında THPP tanısı konulan 42 yaşında Graves
hastalığına bağlı hipertiroidili bir erkek olgu literatür eşliğinde
tartışılmaktadır.
Olgu
Kırk iki yaşında erkek hasta her iki bacak ve kolda ani başlangıçlı
güç kaybı şikayeti ile acil servise kabul edildi. 1 aydır, özellikle
proksimal kaslarda güçsüzlük şikayeti olan olgunun duyusal
fonksiyonlarında kayıp şikayeti yoktu. Mevcut ataktan önce bol
karbonhidratlı diyet alan olguda emosyonel stres, aşırı egzersiz ve
alkol kullanım öyküsü yoktu. Hastanın özgeçmişinde; 3 yıl önce
Basedow Graves hastalığı nedeniyle yaklaşık 1 yıl düzensiz
propiltiyourasil kullandığı, daha sonra kontrollerine düzenli devam
etmediği öğrenildi. Soy geçmişinde; aile bireylerinde ani başlangıçlı
kas güçsüzlüğü veya paraliz hikayesi yoktu. Fizik muayenesinde
arteriel kan basıncı 120/60 mmHg, nabız dakika sayısı 90 idi.
Yazışma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Murat Atmaca, Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi, Endokrinoloji ve Metabolizma Anabilim Dalı, Van, Türkiye
GSM: +90 505 581 90 03 E-posta: drmuratatmaca@hotmail.com Geliş Tarihi/Recevied: 06.10.2011 Kabul Tarihi/Accepted: 28.09.2012
Turkish Journal of Endocrinology and Metabolism, published by Galenos Publishing.

70
Atmaca ve ark.
Tirotoksik Hipokalemik Periyodik Paraliz Turk Jem 2012; 16: 69-71
Palpabl tiroidi olan olgunun; nörolojik muayenesinde bilinci açık,
oryante ve koopere idi. Pupiller izokorik, ışık refleksi bilateral pozitifti,
derin tendon refleksleri alınmıyordu ve bilateral alt ve üst
ekstremitelerde motor kas gücü 0/5 olarak değerlendirildi. Diğer
sistem muayenelrinde patolojik bulgu saptanmayan olgunun
laboratuar tetkiklerinde; glukoz, karaciğer ve böbrek fonksiyon
testleri normaldi. Potasyum değeri 1,5 mEq/L (3,5-5,1 mEq/L), fosfor
2.5 mg/dl (2,7-4,5mg/dl), magnezyum 1,89 mg/dl (1,58-
2,55mg/dl), kreatinin fosfokinaz 254 U/L (38-174 U/L), olarak
ölçüldü. Kan gazında bikarbonat 22 mEq/L (22-26 mEq/L) idi.
Hastaya 10mmol/saat hızında intravenöz potasyum klorür (KCL)
replasmanı başlandı. Elektrokardiyografide T dalgaları negatif, ritm
normal sinüs ritmi olarak saptandı. Tedavinin 4. saatinde kliniğinde
dramatik iyileşme gözlenen ve potasyum kontrolü 5,8 mEq/L olan
hastanın potasyum replasmanı durduruldu. Başvurusunun 12.
saatinde parapleji şeklinde ikinci bir atak geçiren ve potasyum
kontrolü 2,6 mEq/L olarak saptanan hastaya potasyum replasmanı
5 mmol/saat hızında tekrar başlandı. Hastada 20 mmol potasyum
replasmanı sonrası tekrar klinik ve biyokimyasal düzelme sağlandı.
Tiroid hormonları sT4: 3,01 ng/dl (0,7-1,8), sT3: 4,61 pg/ml (1,7-3,7),
TSH: 0,0008 μIU/ml (0,35-4,9) olarak saptandı. Tiroid
ultrasonografisinde; tiroid boyutları üst sınırda parankimi ileri
derecede heterojen ve hiperekojendi. Tiroid sintigrafisinde artmış
aktivite tutulumu saptandı. 300mg/gün dozunda Propilthiourasil ve
80 mg/gün dozunda Propranolol başlandı. Bu tedavi altında;
hastada 3 günlük takipte hipokalemi ve benzer paralitik atak
gözlenmedi. 2 hafta sonraki kontrolünde sT4: 1,92 ng/dl, TSH:
0,0008 μIU/ml, K: 4,56 mEq/L olarak saptandı. Propiltiyourasil ve
Propranolol ile tedavisi devam eden hasta, ötiroidizm sağlandıktan
sonra Radyoaktif İyot Ablasyon (RAİ) tedavisine yönlendirildi.
Postablatif dönemde hipokalemik paraliz gelişmeyen olgu halen
ötiroid şekilde takip edilmektedir.
Tartışma
THPP, tirotoksikozun akut, geri dönüşümlü kas güçsüzlüğü ve
hipokalemi ile karakterize oldukça nadir ve potansiyel olarak hayatı
tehdit eden bir komplikasyonudur (4). Asya kökenlilerde özellikle
Japonya’da ve Çin’de sıktır. Bu ülkelerdeki tirotoksik hastalar
arasındaki insidansı sırasıyla %1,9 ve %1,8’dir (5,6). Beyaz ırkta nadir
olarak görülmektedir. Ülkemizde yapılan bir vaka serisinde Akdeniz
ülkelerinde yaşayanlarda Kafkaslara göre daha fazla oranda
görülebileceği belirtilmektedir (7).
Tirotoksikoz kadınlarda yüksek oranda görülmesine rağmen bu
komplikasyon erkeklerde kadınlardan 17-70 kat fazla sıklıkta görülür
ve başlangıç yaşı genellikle 3. dekattadır (4). Ülkemizde yapılan 40
kişilik bir vaka serisinde de hastaların hepsinin erkek olduğu ve
çoğunluğunun 3. ve 5. dekatta olduğu görülmektedir (7). Sunduğumuz
olgu da 42 yaşında erkek olmasıyla benzer özellikler taşımaktadır.
THPP, hipertiroidi varlığında gelişir ve ötiroidizm sağlandıktan sonra
ortadan kalkar. Bununla birlikte literatürde bazı vakalarda ötiroidizm
sağlandıktan sonra da görüldüğü bildirilmektedir (8,9). Sıklıkla
Graves hastalığı ile ilişkilidir (4,10). Fakat Jod-Basedow fenomeni,
tiroiditler, tiroid hormon kullanımı, soliter toksik tiroid nodülü, TSH
salgılayan hipofizer adenom, radyoaktif iyot tedavisi ve Amiodaron
ilişkili tirotoksikozda da tanımlanmıştır (11-16). Olgumuz Graves
hastalığı tanısıyla 1 yıl kadar antitiroid ilaç kullanmıştı ve Graves
hastalığının nüksü esnasında Hipokalemik Periyodik Paraliz tanısı
aldı. Ülkemizde yayınlanan vaka serisinde de etyolojide Graves
hastalığı en sık sebepti (7).
Atakların, tekrarlayıcı ve geçici hafif kas güçsüzlüğünden tam flask
paralize kadar değişen klinik tabloları kapsayan geniş bir
spektrumu vardır. Kognitif ve duyusal fonksiyonlar etkilenmez ve
proksimal kas tutulumu distalden daha ciddidir. Solunum kaslarının
tutulumu oldukça nadirdir ve hastaların çoğunda derin tendon
refleksleri azalmış veya yoktur (17). Paraliz, sıklıkla ağır bir yemekten
birkaç saat sonra veya sabah erken saatlerde gelişir. Vakaların
2/3’ünden fazlası acil servislere 21:00 ile 09:00 saatleri arasında
başvurmaktadır (4). Atakları sıklıkla karbonhidrattan zengin besinler,
alkol veya zorlu egzersiz tetikler (18). Sıklıkla hastalar ilk ataklarında
tanı alamazlar. Cesur ve arkadaşlarının sunduğu 40 vakalık seride
olguların sadece 4’te biri ilk atakta tanı almıştır (7). İlk atağında tanı
alan olgumuzda paraliziyi tetikleyen faktörlerden sadece
karbonhidrattan zengin öğün hikayesi vardı. Acil servise başvuru
saati de literatür ile uyumsuz olarak 19:00 idi.
THPP’li olguların laboratuvar tetkiklerinde hipokalemi dışında
hipofosfatemi ve hipomagnezemi de saptanabilir. Potasyuma
benzer şekilde fosfor ve magnezyumun hücre içine kaçışı bundan
sorumlu mekanizmadır. Bu elektrolit bozuklukları hipopotaseminin
düzeltilmesi sonrası atak düzeldikten sonra normale döner (19). Bu
hastalarda kan asit baz dengesi normaldir (3). Serum kreatin
fosfokinaz (CK) düzeyi olguların üçte ikisinde artmıştır, bu artış
özellikle aşırı egzersiz ile tetiklenen ataklardan sonra görülür.
Rabdomiyoliz ciddi ataklarda görülebilir (19). Olgumuzda başvuru
esnasında hipokalemiye ilaveten hipofosfatemi de mevcuttu ve
aşırı egzersizin tetiklediği bir atak olmamasına rağmen CK yüksekti.
THPP’li olguların elektrodiagnostik incelemesinde, elektromiyografide
kas aksiyon potansiyelinde amplitüd azalmasını içeren miyopatik
değişikler izlenirken, periferal sinir çalışmaları normaldir (20).
Hastalarda ciddi ventriküler aritmiler, artmış kalp hızı, yüksek QRS
voltajı, birinci derece atrioventriküler blok ve T dalga değişikleri gibi
elektrokardiyografik değişikler olabilir ve bunlar hipokalemi ile
tirotoksikoza bağlıdır (21).
Olgumuz sporadik bir vakaydı ve aile öyküsü yoktu. Başlangıç yaşı da
42 idi. Olgumuzun tablosu ile benzer klinik sergileyen Familyal
Hipokalemik Periyodik Paralizin (FHPP) erken yaşta ortaya çıkması, aile
öyküsünün olması, beyaz ırkta sık görülmesi ve iyon kanalı defektlerine
ait tanımlanan genetik mutasyonların varlığı ayırıcı tanıda önemlidir
(22). THPP’nin patogenezi açık değildir. Asyalılarda yüksek sıklıkta
görülmesi ve HLA antijenleri ile ilişkisi, ana defektin genetik ve
immünolojik olabileceğini düşündürtmektedir (23). Patogenez açık
olmasa da hipokalemi NA-K ATP az pompası ile potasyumun hücre
içine hızlı ve masif geçişi ile olmaktadır. THPP’li hastalarda Na-K-ATP
az pompasının sayısının ve aktivitesinin, sağlıklılardan ve paraliz
hikayesi olmayan tirotoksiklerden, fazla olduğu gösterilmiştir (24). Tiroid
hormonları, β-adrenerjik katekolaminler ve insülin iskelet kasında,
karaciğerde veya böbrekte bu pompanın aktivitesini arttırır (25).

Atmaca ve ark.
Turk Jem 2012; 16: 69-71 Tirotoksik Hipokalemik Periyodik Paraliz
71
Periyodik paraliz ve belirgin hipokalemi esnasında Potasyum
klorid (KCL) replasmanı majör kardiyovasküler olay gelişimini
engellemektedir. Aşırı potasyum replasmanı paralizin düzelmesi
esnasında potasyumun intravasküler alana geri kaçışı nedeniyle
rebound hiperkalemiye neden olabilir. Rebound hiperkalemi,
10mmol/saat hızında KCL replasmanı yapılan hastaların %40’ında
gelişmektedir (26). Olgumuzda benzer şekilde ilk başvuru esnasında
10 mmol/saat hızında potasyum replasmanı yapılmıştı ve rebound
hiperkalemi gelişmişti. Buna karşın takibi esnasındaki ikinci atakta
5mmol/saat hızında potasyum replasmanı alırken rebound
hiperkalemi gözlenmedi. Oral veya intravenöz Propranolol paralizin
düzeltilmesinde rebound hiperkalemiye sebep olmadan potasyum
ve fosfor düzeyini yükselterek etki gösteren alternatif bir tedavidir. Tek
başına intravenöz veya yüksek doz oral Propranolol tedavisi ile
paralizi düzelen olgu bildirimleri de mevcuttur (27,28). Potasyum
suplementasyonunun paralitik ataklar arasında profilaksi amacıyla
kullanımı uygun değildir. Buna karşın propranololun 160mg/gün
dozunda, NA-K ATP az pompasının aktivitesini azaltarak
karbonhidrat ilişkili THPP rekürensini hastaların üçte ikisinde önlediği
bir çalışmada gösterilmiştir (29).
THPP, ötiroidizm sağlandıktan sonra düzeldiği için tedavide ana
hedef hipertiroidinin yeterli kontrolüdür. Tirotoksikoz düzelene kadar
aşırı egzersiz, aşırı tuzlu ve karbonhidratlı diyet ve alkol gibi hastalığı
tetikleyici faktörlerden kaçınılmalıdır. Uzun süre antitiroid tedavi
altında paralizin tekrarlama oranı yüksek olduğundan, erken
dönemde cerrahi veya RAİ ile kalıcı tedavi önerilmektedir (4).
Bununla birlikte RAİ tedavisinden bir kaç gün sonra hipertiroidinin
tetiklenmesine bağlı THPP gelişen vakalar da bildirilmiştir (15).
Sonuçta; tirotoksikoz ve hipokalemi THPP’nin karakteristik bulgularıdır.
Beyaz ırkta ve ülkemizde de görülebileceği ve tanının genellikle
atlanabileceği akılda tutulmalıdır. İlk atakta tanı koymak ve uygun
tedaviyi yapmak hastalığın iyileşme sürecini kısaltmaktadır. Bu
tablonun tekrarlamaması için ötiroidizmin sağlanması gerekmektedir.
Kaynaklar
1. Hollowell JG, Staehling NW, Flanders WD, et al. Serum TSH, T(4), and thyroid
antibodies in the United States population (1988 to 1994): National Health and
Nutrition Examination Survey (NHANES III). J Clin Endocrinol Metab
2002;87:489-99.
2. Akıncı B, Demir T, Saklamaz A, et al. Thyrotoxic Hypokalaemic Periodic Paralysis
(TPP) in Turkey: Report of a Case and Review of the Literature-Review. Turkish
Journal of Endocrinology and Metabolism 2005;9:73-9.
3. Lin SH. Thyrotoxic periodic paralysis. Mayo Clinic Proceedings 2005;80:99-105.
4. Kung AW. Clinical review: Thyrotoxic periodic paralysis: a diagnostic challenge.
J Clin Endocrinol Metab 2006;91:2490-5. Epub 2006 Apr 11.
5. Shizume K, Shishiba Y, Kuma K, et al. Comparison of the incidence of
association of periodic paralysis and hyperthyroidism in japan in 1957 and
1991. Endocrinol Jpn 1992;39:315-8.
6. McFadzean AJS, Yeung R. Periodic paralysis complicating throtoxicosis in
Chinese. Br Med J 1967;1:1451-15.
7. Cesur M, Bayram F, Temel MA, et al. Thyrotoxic hypokalaemic periodic
paralysis in a Turkish population: three new case reports and analysis of the
case series. Clin Endocrinol (Oxf) 2008;68:143-52. Epub 2007 Sep 25.
8. Rone JK, Brietzke SA. Euthyroid thyrotoxic periodic paralysis. Mil Med
1991;156:434-6.
9. Coates JT, Mirick MJ, Rubino FJ. Thyrotoxic periodic paralysis with relapse
during the euthyroid state. Wis Med J 1987;86:20-2.
10. Dökmetaş HS, Yüksel İ, Yönem Ö. Hypokalemic thyrotoxic periodic paralysis.
Turkish Journal of Endocrinology and Metabolism 2001;3:77-9.
11. Tran HA. Inadvertent iodine excess causing thyrotoxic hypokalemic periodic
paralysis. Arch Intern Med 2005;165:2536; author reply 2536.
12. Tinker TD, Vannatta JB. Thyrotoxic hypokalemic periodic paralysis:report of four
cases and review of the literature. J Okla State Med Assoc 1987;80:76-83.
13. Ozaki H, Mori K, Nakagawa Y, et al. Autonomously functioning thyroid nodule
associated with thyrotoxic periodic paralysis. Endocr J 2008;55:113-9. Epub
2008 Jan 17.
14. Hsu FS, Tsai WS, Chau T, et al. Thyrotopin secreting pituitary adenoma
presenting as hypokalemic periodic paralysis. Am J Med Sci 2003;325:48-50.
15. Akar S, Comlekci A, Biklik M, et al. Thyrotoxic periodic paralysis in a Turkish
male: the recurrence of the attack after radioiodine treatment. Endocr J
2005;52:149-51.
16. Laroia ST, Zaw KM, Ganti AK, Newman W, Akinwande AO. Amiodaroneinduced
thyrotoxicosis presenting as hypokalemic periodic paralysis. South
Med J 2002;95:1326-8.
17. Scutha HS, Armitage JL. Thyrotoxic hypokalemic periodic paralysis. J
Neuropathy Exp Neurol 1969;28:321-36.
18. Seshadri P, Frank KD, Iqbal N. Thyrotoxic hypokalemic periodic paralysis in a
Native American patient: case report and literature review. Endocr Pract
2002;8:362-3.
19. Manoukian MA, Foote JA, Crapo LM. Clinical and metabolic features of
thyrotoxic periodic paralysis in 24 episodes. Arch Intern Med 1999;159:601-6.
20. Tengan CH, Antunes AC, Gabbai AA, Manzano GM. The exercise test as a
monitor of disease status in hypokalaemic periodic paralysis. J Neurol
Neurosurg Psychiatry 2004;75:497-9.
21. Hsu YJ, Lin YF, Chau T, et al. Electrocardiographic manifestations in patients with
thyrotoxic periodic paralysis. Am J Med Sci 2003;326:128-32.
22. Tang NLS, Chow CC, Ko GTC, et al. No mutation in the KCNES3 potassium
channel gene in chinese thyrotoxic hypokalemic periodic paralysis patients.
Clin Endocrinol 2004;61:109-12.
23. Hawkins BR, Ma JT, Lam KS, Wang CC, Yeung RT. Association of HLA antigens
with thyrotoxic graves dissease and periodic paralysis in Hong Kong Chinese.
Clin Endocrinol (Oxf) 1985;23:245-52.
24. Lam KS, Yeung RT, Benson EA, Wang C. Ertytrocyte sodium-potatssium pump
in Throtoxic periodic paralysis. Aust N Z J Med 1989;19:6-10.
25. Layzer RB. Periodic paralysis and the sodium-potassium pump. Ann Neurol
1982;11:547-52.
26. Lu KC, Hsu YJ, Chiu JS, Hsu YD, Lin SH. Effects of potassium supplementation on
the recovery of thyrotoxic periodic paralysis. Am J Emerg Med 2004;22:54454-7.
27. Birkhahn RH, Gaeta TJ, Melniker L. Thyrotoxic periodic paralysis and intravenous
propranolol in the emergency setting. J Emerg Med 2000;18:199-202.
28. Tassone H, Moulin A, Henderson SO. The pitfalls of potassium replacement in
thyrotoxic periodic paralysis: a case report and review of the literature.J Emerg
Med 2004;26:157-61.
29. Young RTT, Tse TF. Thyrotoxic periodic paralysis. Effect of propranolol. Am J
1974;57:584-90.