Postępy w farmakoterapii cukrzycy typu 2 i chorób układu sercowo ...

More documents

Recommendations

Info

oddawanie gazów, bóle brzucha i biegunki; zastosowanie taktyki stopniowego dochodzenia do pełnej dawki często umożliwia uniknięcie opisanych wyżej działań niepożądanych. Leki z tej grupy mogą powodować niewielkie podwyższenie aktywności enzymów wątrobowych, dlatego podczas ich stosowania zaleca się monitorowanie transaminaz. Przeciwwskazaniem do ich stosowania są głównie choroby przewodu pokarmowego, przede wszystkim zespół upośledzonego wchłaniania, stany zapalne jelit, choroby miąższu wątroby, kamica żółciowa, zaawansowane zaparcia, a także ciąża i okres karmienia, nie należy ich stosować u dzieci do 12. roku życia [23]. Tiazolidynodiony (glitazony). Leki z tej grupy, pobudzając jądrowe receptory aktywowane przez proliferatory peroksysomów typu γ (PPAR-γ) w mięśniach, tkance tłuszczowej i wątrobie, zmniejszają oporność na insulinę, zwiększają ekspresję genu kodującego syntezę lipazy lipoproteinowej oraz genu kodującego przenośniki ułatwiające transport glukozy do błony komórkowe (GLUT-4) i hamują ekspresję genów dla czynnika martwicy nowotworów α (TNFα), cytokin prozapalnych i białka C-reaktywnego [8, 14]. Wskazaniem do ich stosowania jest cukrzyca typu 2 na każdym etapie leczenia doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi. Mogą być stosowane w monoterapii, szczególnie u chorych z nadwagą, u których nie uzyskano wystarczającej kontroli glikemii za pomocą diety i ćwiczeń fizycznych, a u których nie można zastosować metforminy ze względu na przeciwwskazania lub nietolerancję. W leczeniu skojarzonym są wykorzystywane w przypadku niewystarczającej kontroli glikemii podczas leczenia skojarzonego za pomocą metforminy i pochodnej sulfonylomocznika. Na rynku farmaceutycznym dostępne są już gotowe leki złożone (niezalecane w leczeniu początkowym), np. rozyglitazon 8 mg plus metformina 2000 mg – Avandamet, metformina (250, 500 mg) plus glibenklamid (1,25, 2,5, 5 mg) – Glucovance czy metformina (250, 500) plus glipizyd (2,5, 5 mg) – Metaglip. Przeciwwskazaniami do ich stosowania są zapalenie wątroby, cukrzyca typu 1 i zaawansowana niewydolność serca. Lekami stosowanymi w terapii cukrzycy typu 2 są rozyglitazon i pioglitazon. Charakteryzują się one bardzo dobrą (rozyglitazon) i dobrą (pioglitazon) dostępnością biologiczną, silnym powinowactwem do białek krwi, a pokarm w niewielkim stopniu modyfikuje proces ich wchłaniania. Czas niezbędny do osiągnięcia stężenia maksymalnego (t max ) wynosi 1–1,5 h. Rozyglitazon jest metabolizowany w wątrobie przy udziale izoenzymu CYP2C8 i CYP2C9 (T 0,5 – 3–4 h) do nieaktywnych związków, wydalanych z moczem w 62%, reszta jest wydalana z kałem, a pioglitazon ulega metabolizmowi w wątrobie z udziałem CYP2C8, CYP3A4 i CYP1A1 (T 0,5 – 3–7 h) do aktywnych związków (o t 0,5 = 25 h), wydalanych z kałem (70%) 432 i moczem (30%). Dlatego rozyglitazon jest podawany w dawce 4 mg dwa razy na dobę (obniżenie HbA1 C o 0,7%), a pioglitazon w dawce 15–45 mg jeden raz na 24 h (30 mg obniżenie HbA1C o 0,6%). Korzystne efekty obserwuje się po 2 tygodniach leczenia, efekt maksymalny jest widoczny po około 3 miesiącach. Wśród możliwych działań niepożądanych należy wymienić przyrost masy ciała, nasilenie obrzęków przy łącznym podaniu z insuliną; zahamowanie wydalania sodu i zwiększoną retencję wody, bóle głowy, łagodną niedokrwistość, niewielkie podwyższenie stężenia cholesterolu LDL i HDL i nadwrażliwość. Podczas terapii zaleca się monitorowanie enzymów wątrobowych; przez pierwsze 2–4 tygodnie co 7 dni, następnie co 4–8 tygodni W razie 2,5-krotnego podwyższenia poziomu ALAT należy rozważyć przerwanie stosowania leku. Wyniki badań klinicznych wykazały, że stosowanie pochodnych tiazolidynodionu, zwłaszcza rozyglitazonu, wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zawału serca i zastoinowej niewydolności serca oraz ze zwiększeniem ryzyka złamań kostnych, szczególnie u kobiet [24–27]. Większość tych złamań dotyczy dystalnego odcinka kończyny górnej (przedramię, ręka, nadgarstek) lub kończyny dolnej (stopa, kostka, kość strzałkowa lub piszczelowa). Nowe informacje o możliwości zwiększenia ryzyka związanego ze stosowaniem którejkolwiek z pochodnych tiazolidynodionu spowodowały większą ostrożność w ich stosowaniu, szczególnie u chorych z zastoinową niewydolnością serca lub obciążonych ryzykiem wystąpienia niewydolności serca lub zawału oraz u kobiet po menopauzie. Leki działające na układ inkretynowy są najnowszą grupą leków stosowanych w leczeniu cukrzycy typu 2, opartą na glukagonopodobnym peptydzie 1 (GLP-1) i żołądkowym peptydzie hamującym (GIP). Hormony inkretynowe wywodzą się z przewodu pokarmowego i pobudzają wydzielanie insuliny przez komórki β trzustki w odpowiedzi na bodziec glikemiczny po spożyciu posiłku. Upośledzenie wydzielania hormonów inkretynowych ma istotne znaczenie w patologii cukrzycy typu 2. W terapii stosowane są dwie grupy leków poprawiających efekt inkretynowy bądź przez pobudzenie receptora dla GLP-1 – inkretynomimetyki (eksenatyd, liraglutyd), bądź poprzez podanie inhibitorów dipeptydylopeptydazy-4, które hamują rozpad GLP-1 i tym samym zwiększają jego aktywność (sitgliptyna, wildagliptyna), [14, 28]. Leki działające na układ inkretynowy są bardzo obiecującą opcją terapeutyczną w leczeniu cukrzycy typu 2. Ze względu na formę podawania agoniści GLP-1 są zalecani w terapii cukrzycy po wyczerpaniu się możliwości leczenia doustnego jako ostatni etap przed wdrożeniem insuliny. Inhibitory DDP-4 natomiast mogą być stosowane na wczesnych etapach leczenia cukrzycy Tom 65 · nr 6 · 2009
T E R A P I A I L E K I jako leki I rzutu lub też w skojarzeniu z innymi lekami doustnymi. Więcej na temat mechanizmu działania, właściwości farmakologicznych, wad i zalet będzie można znaleźć wkrótce w oddzielnym artykule poświęconym leczeniu cukrzycy typu 2 lekami działającymi na układ inkretynowy. Analogi amyliny. Amylina jest naturalnym hormonem, wytwarzanym wraz z insuliną przez komórki β trzustki. Jej stężenie wzrasta po posiłku i zazwyczaj koreluje ze stężeniem insuliny. U chorych na cukrzycę typu 1 stężenia amyliny – podobnie jak insuliny – są bardzo niskie, natomiast u chorych z insulinoopornością jej stężenia mogą być podwyższone. Podawanie egzogennych analogów amyliny w postaci pramlintydu prowadzi do obniżenia glikemii poposiłkowej zarówno u chorych na cukrzycę typu 1, jak i 2. Działanie hipoglikemizujące pramlintydu najprawdopodobniej jest wynikiem hamowania opróżniania żołądkowego i zwiększenia uczucia sytości oraz hamowania wydzielania glukagonu przez komórki α trzustki w mechanizmie zależnym od glukozy, co zmniejsza głównie poposiłkowe wzrosty glikemii. W badaniach klinicznych u chorych stosujących pramlintyd obserwowano zmniejszenie odsetka HbA 1C o 0,5–0,7% oraz zmniejszenie masy ciała u chorych na cukrzycę typu 1 o około 1,0–1,5 kg, a w cukrzycy typu 2 o około 2,0–2,5 kg w ciągu 6 miesięcy. Z badań klinicznych wynika, że głównym działaniem niepożądanym występującym u chorych przyjmujących pramlintyd są nudności (u ok. 30%), które zmniejszają się w trakcie leczenia. Syntetyczny analog amyliny – pramlintyd jest dopuszczony do stosowania w Stanach Zjednoczonych tylko w leczeniu uzupełniającym, z insuliną krótko działającą lub z jej szybko działającymi analogami. Lek stosowany jest we wstrzyknięciach podskórnych przed posiłkami w cukrzycy typu 1 w dawce 15–60 μg, a w cukrzycy typu 2 zazwyczaj w dawce 60 μg, stopniowo zwiększanej do 120 μg [29]. Insulina. Jest najstarszym i najskuteczniejszym lekiem stosowanym w leczeniu cukrzycy typu 1 (substytucja hormonu), cukrzycy typu 2 oraz cukrzycy ciężarnych przy nieskuteczności diety. Zastosowanie insuliny u chorych na cukrzycę typu 2 ma na celu uzupełnienie niedoboru naturalnego hormonu. Insulina pobudza swoiste receptory w błonie komórkowej, odpowiedzialne za transport glukozy do komórki, reguluje syntezę przenośników glukozy i wpływa na procesy transportu glukozy przez błonę komórkową, warunkuje procesy metaboliczne glukozy, hamuje wytwarzanie glukozy w wątrobie, a zwiększa syntezę glikogenu i hamuje jego rozpad. Leczenie insuliną wpływa też korzystnie na stężenie triacyloglicerolu i frakcji HDL cholesterolu w osoczu, zwłaszcza u chorych ze słabą kontrolą glikemii, ale wiąże się z przyrostem masy ciała o około 2–4 kg [8, 14, 30]. Wskazaniami do wprowadzenia insulinoterapii w cukrzycy typu 2 są wyczerpanie się skuteczności Tom 65 · nr 6 · 2009 leków doustnych (utrzymywanie się HbA 1C >7%), przeciwwskazania do stosowania leków doustnych (nadwrażliwość, uszkodzenie metabolizujących je narządów), przejściowe i okresowe opanowanie glukotoksyczności na początku choroby, ostre epizody wieńcowe i angioplastyka, ostre stany zapalne, ciężkie schorzenia ogólnoustrojowe (np. udar, poważne urazy, złamania), ciąża, stosowanie dużych dawek glikokortykosteroidów. Insulinoterapię w cukrzycy typu 2 powinno się rozpoczynać od podania rano bądź wieczorem insuliny o przedłużonym okresie działania – neutralnej insuliny protaminowej (NPH), lente, ultralente czy długo działającego analogu, w dawce 10 j. (0,2 j./kg m.c.) i w miarę potrzeby – po codziennym sprawdzeniu glikemii na czczo – należy zwiększać dawkę o 2 j. co 3 dni do uzyskania wartości 70–130 mg/dl [31]. Wdrażanie insuliny wymaga samokontroli glikemii i dopasowania dawki insuliny do rzeczywistego stanu metabolicznego pacjenta. Nieprzestrzeganie codziennej samokontroli glikemii i/lub podanie niewłaściwej dawki insuliny może prowadzić do wystąpienia hipoglikemii, a nawet wstrząsu hipoglikemicznego. Każdy pacjent stosujący insulinę powinien zostać pouczony o konieczności dopasowania dawki insuliny do planowanego wysiłku fizycznego (np. prowadzenie samochodu, pływanie, kierowanie ciężkimi maszynami itp.), a w przypadku wystąpienia hipoglikemii, o konieczności unikania tego typu aktywności. Objawowej hipoglikemii najlepiej zapobiegać przez zastosowanie dwóch wstrzyknięć insuliny – około 70% dawki całkowitej przed śniadaniem, pozostałe 30% przed wieczornym posiłkiem lub poprzez wprowadzenie do terapii cukrzycy typu 2 analogów insuliny o dłuższym, bezszczytowym profilu działania, np. Lantus, Detemir. Powikłania w cukrzycy Głównym problemem chorych na cukrzycę typu 2 jest fakt, że choroba rozwija się podstępnie i jest późno rozpoznawana, a w momencie jej ujawnienia się u około 50% pacjentów obecne są już powikłania naczyniowe o typie mikro- i makroangiopatii, które prowadzą do powikłań ze strony układu sercowo-naczyniowego, narządu wzroku, nerek, czy do zespołu stopy cukrzycowej. Mianem mikroangiopatii określa się swoisty dla cukrzycy proces patologiczny, toczący się w obrębie naczyń włosowatych oraz w najdrobniejszych tętnicach i żyłach (o średnicy poniżej 100 nm), polegający na zmianach zwyrodnieniowych włośniczek, początkowo szczególnie w obrębie siatkówki i nerek, a później w obrębie wielu narządów [32]. Podstawowym objawem ze strony narządu wzroku są zaburzenia widzenia w przebiegu zaawansowanych form retinopatii cukrzycowej. Pierwszym uchwytnym objawem rozpoczynającej się nefropatii jest wzrost wydalania 433
Page 1 and 2: T E R A P I A I L E K I Postępy w
Page 3 and 4: T E R A P I A I L E K I lub łagodn
Page 5 and 6: T E R A P I A I L E K I zespołu me
Page 7: T E R A P I A I L E K I prawdopodob
Page 11 and 12: T E R A P I A I L E K I przyczynić
Page 13 and 14: T E R A P I A I L E K I cukrzycę z

Postępy w farmakoterapii cukrzycy typu 2 i chorób układu sercowo ...

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?