Formulario General - Banco Ciudad

Perfil del cliente
N° de Cliente
Tipo de Cuenta
N° de cuenta
Nombre Apellido
Estado Civil
Lugar de Nacimiento
Empresa
Posición frente al IVA 1
R. Inscripto Monotributo IVA exento Categoría
Nombre de la Madre
Profesión
Nombre del Padre N° Beneficio 2
Cónyuge/Apoderado ante el ANSES 1
Nombre y apellido
Tipo y número de documento
CUIL/CUIT
Lugar de nacimiento
Sexo
Fecha de Nacimiento
Nacionalidad
Profesión
N° Beneficio 2
Cotitular de cuenta 1 Si No
Manifestación de Bienes
Situación Patrimonial
Total Activo (inmueble, rodado, créditos) $
Total Pasivo (deudas comerciales, financieras, etc)
$
Valor declarado
Reservado para BCBA
Ingresos Anuales $ Egresos anuales
$
Renta de inmuebles
Dividendos-títulos
Sueldos- honorarios
Comisiones
Resultado de la act. Comercial-
Industrial
Otros
Total
Cuotas de deuda Hipotecario
Cuotas de deuda Prendario
Cuotas de deuda Personales
Intereses de deudas
Otros
Otros
Otros
Monto anual estimado de Operaciones
$
1)Esta manifestación es completa y tiene carácter de Declaración Jurada, debiendo ser completada sin enmiendas
ni raspaduras.
2)El titular de los datos personales tiene la facultad de ejercer el derecho de acceso a los mismos en forma gratuita
a intervalos no inferiores a seis meses, salvo que se acredite un interés legítimo al efecto conforme lo establecido
en el artículo 14, inciso 3 de la Ley nº 25.326.
La DIRECCIÓN NACIONAL DE PROTECCION DE DATOS PERSONALES, Órgano de Control de la Ley Nº 25.326,
tiene la atribución de atender las denuncias y reclamos que se interpongan con relación al incumplimiento de las
normas sobre protección de datos personales.
3)Este formulario no es aplicable a los clientes que solicitan Caja de Ahorro sueldo y operen por importes
mensuales que no superen los cuarenta mil pesos ($40.000) o su equivalente en otras monedas y correspondan a
acreditación de remuneraciones.
En la presente manifestación de bienes ante el Banco de la Ciudad de Buenos Aires, declaro que mi
responsabilidad patrimonial esta constituida por los bienes que se especifican y las condiciones de
dominio son las detalladas. Asimismo, denuncio todas mis deudas, como así también garantías otorgadas,
por aval, fianza, hipoteca, prenda o en cualquier otra forma.
Firma
Aclaración
Fecha
1 Tachar lo que no corresponda
2 Completar en caso de corresponder

DECLARACIÓN JURADA DE PERSONAS EXPUESTAS POLITICAMENTE
-FUNCIONARIOS PUBLICOS NACIONALES Y EXTRANJEROS-
El / la (1) que suscribe:…………………………………………………………………, (2) declara bajo juramento que los
datos consignados en la presente son correctos, completos y fiel expresión de la verdad y que SI / NO (1) se
encuentra incluido y/o alcanzado dentro de la Nómina de Personas Expuestas Políticamente” aprobada por la Unidad
de Información Financiera, que ha leído. En caso afirmativo indicar detalladamente el motivo:
………………………………………………………………………………………………...
Además, asume el compromiso de informar cualquier modificación que se produzca a este respecto, dentro de los
treinta (30) días de ocurrida, mediante la presentación de una nueva declaración jurada.
Documento:
Carácter Invocado (4)
Denominación de persona jurídica (5)
CUIT/CUIL/CDI (1)
Tipo N°
País de emisión
Lugar y Fecha
Firma
Certifico/amos que la firma que antecede concuerda con la registrada en nuestros libros, fue puesta en mi/nuestra
Funcionario del Banco (6)
Funcionario del Banco (6)
(1) Tachar lo que no corresponda
(2) Integrar con el nombre y apellido del cliente , en el caso de las personas físicas, aun cuando en su representación
firme un apoderado.
(3) Indicar DNI, LE o LC para Argentinos nativos. Para extranjeros: DNI extranjeros, Carné internacional, Pasaporte,
Certificado provisorio, Documento de Identidad del respectivo país, según corresponda.
(4) Indicar titular, representante legal, apoderado. Cuando se trate de apoderado, el poder otorgado debe ser amplio y
general y estar vigente a la fecha.
(5)Integrar solo en los casos en que el firmante lo hace en carácter de apoderado o representante legal de una
persona jurídica.

(6) Sello de la entidad y firma del funcionario autorizado de la dependencia. El formulario debe tener sello y firmar de
dos funcionarios autorizados de la dependencia de acuerdo a lo indicado en el régimen de firmas del Banco.
…...de…………………...de 20…..
DECLARACIÓN JURADA SUJETOS OBLIGADOS
Sres. Banco de la Ciudad de Buenos Aires,
De nuestra consideración,
Por la presente informamos a Uds. que contamos con Políticas, Procedimientos y Procesos orientados a prevenir el
lavado de dinero y la financiación del terrorismo, debidamente aprobadas por las autoridades respectivas.
Dichas políticas, diseñadas de acuerdo a los estándares internacionales, establecen los principios básicos en materia
de “Conozca a su Cliente” (KYC), “Debida Diligencia” (CDD) y “Diligencia Ampliada” (EDD).
El propósito fundamental de nuestras políticas, es la identificación de operaciones o actividades sospechosas y su
reporte inmediato a la Unidad de Información Financiera.
La última actualización de las políticas de prevención tanto del lavado de dinero como de la financiación del terrorismo,
fue aprobada con fecha …./…./…………
Nombre completo registrado:
Tipo de Sociedad:
Actividad registrada:
Domicilio Legal:
Detalle de los accionistas, socios gerentes o asociados (en caso de Cooperativas):
En mi carácter de Sujeto Obligado, declaro bajo juramento que los fondos que ………………………………….. (nombre
persona física o jurídica) utilizará en la operatoria con este Banco proviene de actividades licitas relacionadas con la
actividad declarada.
Tomo conocimiento de que el Banco Ciudad de Buenos Aires se encuentra facultado a requerir toda la información
necesaria para dar cumplimiento a las normas nacionales e internacionales sobre prevención del lavado de dinero y
financiamiento del terrorismo.
En consecuencia,…………………………………..(nombre persona física o jurídica) se obliga expresamente a colaborar
con el mismo mediante el suministro de información, la entrega de documentación e informes, así como con la
provisión de todos aquellos datos que sean necesarios y/o convenientes para que el Banco pueda dar acabado
cumplimiento a las normas mencionadas.
Reconozco expresamente el derecho del Banco de la Ciudad de Buenos Aires a dar por concluida cualquier
vinculación comercial o contractual que mantuviere con …………………………………..(nombre persona física o
jurídica) en caso de reticencia de parte de la misma a presentar la información o documentación que éste requiriere,
sin derecho a efectuar reclamo alguno por ello.
Firma
Fecha
Aclaración
Vinculo