Manual de Procedimientos Subdirección de Servicios Auxiliares de ...

Instituto Nacional de PediatríaManual de Procedimientos de la Subdirección deServicios Auxiliares de Diagnóstico yTratamiento Marzo 2011

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRADIRECTORIODr. Guillermo Alberto Sólomon SantibáñezDirector GeneralDr. Jaime Ramírez MayansDirector MédicoDr. Pedro Gutiérrez CastrellónDirector de InvestigaciónDr. José Reynes ManzurDirector de EnseñanzaC.P. Alejandro Martínez FragosoDirector de AdministraciónDr. Juan Pablo Villa BarragánDirector de Planeación3Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRARECOPILADORASDra. Amalia Bravo LindoroSubdirectora de Servicios Auxiliares deDiagnóstico y TratamientoDr. Francisco Alberto Contreras VerduzcoCoordinador MédicoDra. Ma. Antonieta Mora TiscareñoJefa de la División de Radiología e ImagenDra. Rosa María Palma RosilloJefa del Servicio de Medicina NuclearQuim. Lina Romero SantosJefe del Departamento de Análisis Clínicosy Estudios EspecialesDra. Dinora Aguilar EscobarJefe del Departamento de Banco de SangreDr. Eduardo López CorellaJefe del Departamento de Anatomía PatológicaDra. Aurora García BriseñoJefa del Servicio de NeurofisiologíaLic. Argelia Lara PuenteJefa del Departamento de Diseño y CalidadLic. Araceli Gómez MoronesC. Erika Itzel Blancas GómezCoordinación de Organización de Procesos4Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRAI. INTRODUCCIÓNEl instituto Nacional de Pediatría de la Secretaría de Salud, es una institución hospitalaria quesirve a la población infantil de México proporcionando asistencia médica de tercer nivel quecorresponde a la atención de padecimientos complejos que requieren recursos humanos,materiales y servicios de alta especialización.La organización moderna de los hospitales agrupa los servicios especializados en losprocedimientos de diagnóstico y algunas formas de tratamiento, separándolos de los gruposclínicos ya que cuentan con estructura, organización y funciones diferentes. Dentro delInstituto el concepto está plasmado en la Subdirección de Servicios Auxiliares de Diagnósticoy Tratamiento, Integrado por la División de Radiología e Imagen, el Departamento dePatología, el Departamento de Análisis Clínicos y Estudios Especiales, el Departamento deBanco de Sangre y el Servicio de Neurofisiología; todos estos presentan característicascomunes en su estructura y organización manteniendo su misión de apoyo a las actividadesclínicas.Todas dependen de la tecnología y el conocimiento actualizado con lo que se creannecesidades de capacitación continua y también la creación de programas específicos demantenimiento.En cada Departamento el personal técnico enlaza la tecnología con la atención a lospacientes al explorarlos y hacer registros y análisis de estructuras, funciones, metabolitos,etc.Por lo que todas las áreas que integran la Subdirección se mantienen en constanteactualización a la par de las necesidades de nuestra población pediátrica y de los nuevosadelantos tecnológicos y científicos.Es por ello que se realiza este manual, el cual está integrado por procedimientos einstrucciones de trabajo relacionadas con los procesos de las áreas que integran laSubdirección de SADYTRA.La información del presente manual está disponible para cualquier usuario tanto dentro de lainstitución, como para auditorias de autoridades externas e internas.6Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRAI. ANTECEDENTES HISTÓRICOSDesde la creación del Instituto el concepto de Servicios Auxiliares quedo plasmadoen la estructura física como un edificio para tal fin, aunque no fue considerado en laestructura orgánica hasta 1984 durante la reforma administrativa siendo Director delInstituto el Dr. Oscar García Pérez se creó en ese momento la División de ServiciosAuxiliares siendo el primer Jefe el Dr. Raúl Takenaga Mesquida.En octubre de 1992 fue nombrado el Dr. Miguel Ángel Collado Corona, Jefe de laDivisión, su experiencia en Audiología y Neurofisiología en conjunto con el desarrolloinformático inherente, le impulsó a establecer la Red SADYTRA para capturar lainformación de los equipos directamente o mediante captura manual y así poderestructurar y enviar esta información a las Jefaturas de los Departamentos y a losServicios Clínicos mediante terminales.Como productos secundarios se obtuvieron los informes mensuales de cadaDepartamento y las relaciones de materiales de consumo empleados.La División SADYTRA se fue adaptando tanto a las exigencias de la transiciónepidemiológica como al cambio de la cantidad a la calidad, y también al ciclo de lagarantía de calidad, con evaluación, adaptación a los cambios tecnológicos, diseño ydesarrollo organizacional, de esta manera se ha ido logrando establecer el cicloiterativo de la calidad.En 1997 fue nombrado nuevamente el Dr. Raúl Takenaga Mesquida como Jefe de laDivisión, dando así continuidad y trayectoria del grupo modificándose a Subdirecciónen el año 2000.7Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRADurante el 2003 la Dra. Amalia G. Bravo Lindoro toma las riendas de la Subdirección,continuando con el crecimiento de las áreas que la componen incorporando avancestecnológicos de punta como la apertura de Laboratorio de Biología Molecular enenfermedades infecciosas y hematológicas, la obtención de la Certificación ISO 9001-2000 en los Laboratorios de Análisis Clínicos y Estudios Especiales y en Banco deSangre en el 2004 , la adquisición de equipo de Resonancia Magnética gracias alapoyo de la “Fundación Rió Arronte” y el inicio de la digitalización de imágenes asícomo la reestructuración del Departamento de Radiología hacía División , laremodelación de las áreas de los Laboratorios y en fechas próximas el inicio de lostrabajos de biología molecular en Banco de Sangre al igual que la criopreservación decélulas progenitoras hematopoyéticas.Actualmente se continúa con el mejoramiento de todas las áreas que integran lasSubdirección para lograr la Visión y Misión establecida.8Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRAII.OBJETIVO DEL MANUALPresentar un instrumento que proporcione información a los usuarios sobre losprocedimientos e instrucciones de trabajo relacionadas con los Servicios Auxiliares deDiagnóstico y Tratamiento que integran esta Subdirección de SADYTRA, continuandocon la misión de apoyo a las actividades clínicas dentro del Instituto.9Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRAIII.MARCO JURÍDICOConstitución Política de los Estados Unidos Mexicanos: Normas Reglamentarias.LEYES: Ley General de Salud y su Reglamento; Ley de los Institutos Nacionales de Salud;Ley sobre el Sistema Nacional de Asistencia Social; Ley del Instituto de Seguridad y ServiciosSociales para los Trabajadores del Estado; Ley Federal de Entidades Paraestatales; LeyFederal para el control de Precursores Químicos Esenciales y Maquinas para elaborarcápsulas, Tabletas y/o Comprimidos y su Reglamento; Ley de la Comisión Nacional de losDerechos Humanos; Ley Federal de los Trabajadores al Servicio del Estado; Ley Federal deProcedimientos Administrativos; Ley de Adquisiciones, Arrendamientos y Servicios del SectorPúblico; Ley de Obras Publicas y Servicios Relacionados con las Mismas; Ley del ImpuestoSobre la Renta; Ley Orgánica de la Administración Pública Federal; Ley de Presupuesto,Contabilidad y Gasto Publico Federal; Ley General de Bienes Nacionales; Ley Federal deResponsabilidades de los Servidores Públicos; Ley Federal de Transparencia y Acceso a laInformación Publica Gubernamental; Ley de Planeación; Ley de Amparo; Ley de Derechos deAutor; Ley General del Equilibrio ecológico y la Protección al ambiente; Ley Ambiental delDistrito Federal; Ley General de Protección Civil; Ley General de Protección Civil Para ElDistrito Federal; Ley de Protección a la Salud de los No fumadores en el Distrito Federal; Leysobre el Sistema Nacional de Asistencia Social; Ley de Fiscalización Superior de laFederación; Ley de Impuesto sobre la Renta; Ley de responsabilidades Administrativas de losServidores Públicos.10Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRAREGLAMENTOS: Reglamento por el que se establecen las bases para la realización delInternado de Pregrado de la Licenciatura en Medicina; Reglamento de la Ley General deSalud en Materia de Control Sanitario de la disposición de Órganos, Tejidos y Cadáveres deSeres Humanos; Reglamento Interior de la Comisión Interinstitucional para la formación deRecursos Humanos para la Salud; Reglamento Interior de la Comisión Interinstitucional deInvestigación para la Salud; Reglamento General de Seguridad Radiológica; Reglamento deInsumos para la Salud; Reglamento de Control Sanitario de Productos y Servicios;Reglamento Interno del Consejo Nacional de Transplantes; Reglamento Interior del ConsejoNacional contra las Adicciones; Reglamento Interior del Consejo de Salubridad General;Reglamento de la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios.Reglamento Federal de Seguridad, Higiene y Medio Ambiente de trabajo. Reglamento de laLey General del Equilibrio Ecológico y la Protección al Medio Ambiente en materia deResiduos Peligrosos. Reglamento para el Transporte de Materiales y Residuos Peligrosos.Reglamento de la Ley Ambiental del Distrito Federal. Reglamento de La Ley de ProtecciónCivil Para El Distrito Federal. Reglamento Sobre Consumo de Tabaco. Reglamento de la Leyde Presupuesto, Contabilidad y Gasto Público Federal; Reglamento de la Ley de ObrasPúblicas y Servicios relacionados con la Salud; Reglamento de la Ley General de Salud enmateria de Prestación de Servicios de Atención Médica; Reglamento de la Ley Federal de lasentidades paraestatales; Reglamento de la Ley de Adquisiciones, arrendamientos y Serviciosdel Sector Público; Reglamento de la comisión interinstitucional del Cuadro Básico deInsumos del Sector Salud; Reglamento de Procedimientos para la Atención de Quejas de laComisión Nacional de Arbitraje Médico; Reglamento de la Ley Federal para el Control dePrecursores Químicos, Productos Químicos Esenciales y Máquinas para elaborar Cápsulas,Tabletas y/o Comprimidos; Reglamento Interior de la Secretaría de Salud.11Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRADECRETOS: Decreto por el que se establece el Sistema de Cartillas Nacionales de Salud;Decreto por el que se aprueba el Plan Nacional de desarrollo 2001-2006; Decreto por el quese reforma el Consejo Nacional para la Prevención y el Control del Síndrome de laInmunodeficiencia Adquirida; Decreto por el que se aprueba el Programa Nacional de Salud2001-2006; Decreto por el que se crea el Consejo Nacional de Vacunación; Decreto por elque se crea la Comisión Nacional de Arbitraje Médico; Decreto por el que se establece laCartilla Nacional de Salud de la Mujer. Decreto por el que se da a conocer la forma oficial delos certificados de defunción y muerte fetal. Decreto por el que se crea la Comisión Federalpara la Protección contra Riesgos Sanitarios. Decreto por el que los Titulares de lasDependencias y entidades de la Administración Pública hasta nivel de Director General enSector Centralizado o su equivalente en el Sector Paraestatal, deberán rendir al separarse desus empleos.ACUERDOS DEL EJECUTIVO FEDERAL Y DEL SECRETARIO: Acuerdo por el que se creala Comisión Interinstitucional de Investigación en Salud; Acuerdo Nacional para laDescentralización de los Servicios de Salud; Acuerdo por el que se establece que lasInstituciones Públicas del Sistema Nacional de Salud sólo deberán utilizar los insumosestablecidos en el cuadro básico para el primer nivel de atención medica y para segundo ytercer nivel, el catalogo de insumos; Acuerdo que establece la integración y objetivos delConsejo Nacional de Salud; Acuerdo por el que se crea el Consejo Nacional de Transplantescomo Comisión Intersecretarial de la Administración Pública Federal; Acuerdo número 43Comité de Investigación de Salud; Acuerdo número 55 Integración de Patronatos en lasUnidades Hospitalarias; Acuerdo nùmero79 Aplicación del Manual de Referencia yContrarreferencia; Acuerdo número 130 Creación del Comité Nacional para la vigilanciaEpidemiológica; Acuerdo número 140 Creación del Comité de Capacitación y Desarrollo dePersonal; Acuerdo por el que se establecen las disposiciones que deberán observar lasDependencias y los Organismos Descentralizados de la Administración Pública Federal; parala recepción de promociones que formulen los particulares en los procedimientos12Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRAadministrativos a través de medios electrónicos; Acuerdo por el que las entidades de laAdministración Pública Paraestatal se agruparan por sectores a efecto de que sus relacionescon el Ejecutivo Federal se relacionen a través de las Secretarías de Estado o DepartamentoAdministrativo; Acuerdo por el que se fijan criterios para la aplicación de la Ley Federal deResponsabilidades en lo referente a Familiares de los Servidores Públicos; Acuerdo por elque se crea la Comisión Interinstitucional para la Formación de Recursos Humanos para laSalud; Acuerdo de Adscripción de las distintas unidades Administrativas de la Secretaría deSalud; Acuerdo por el que se crea el Comité Nacional de Atención del Envejecimiento;Acuerdo por el que se crea el Comité de Obras Públicas de la Secretaría de Salud; Acuerdopor el que se crea el Consejo Nacional para la Infancia y la Adolescencia; Acuerdo medianteel cual se adscriben orgánicamente las unidades administrativas de la Secretaría de Salud;Acuerdo por el que se crea el Comité Nacional del Programa de Acción Arranque Parejo en laVida; Acuerdo por el que se establecen las normas y lineamientos generales para laaplicación de recursos presupuéstales en materia de comunicación social.NORMAS OFICIALES: Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998; Norma OficialMexicana NOM-017-SSA2-1994; Norma Oficial Mexicana-NOM-178-SSA1-1998; NormaOficial Mexicana NOM-237-SSA1-2004; Norma Oficial Mexicana NOM-SSA1-2000,NormaOficial Mexicana NOM-001-SSA2-1993; Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-1994;Norma Oficial Mexicana NOM-014- SSA21994; Norma Oficial Mexicana NOM-010-SSA2-1993; Modificada el 21-VI-2000. Norma Oficial Mexicana NOM-052-ECOL-1993. NormaOficial Mexicana NOM-053-ECOL-1993. Norma Oficial Mexicana NOM-054-ECOL-1993.Norma Oficial Mexicana NOM-104-SSA1-1993.Norma Oficial Mexicana NOM-005-STPS-1993. Norma Oficial Mexicana NOM-010-SCT2-1994. Norma Oficial Mexicana NOM-018-STPS-2000. Norma Oficial Mexicana NOM-002-SCT2-1994. Norma Oficial Mexicana NOM-003-SCT2-1994. Norma Oficial Mexicana NOM-009-SCT2-1994. Norma Oficial Mexicana NOM-010 STPS-1999. Norma Oficial MexicanaNOM-011-SCT2-1994. Norma Oficial Mexicana NOM-087-ECOL-SSA1-2002. Norma OficialMexicana NOM-NMX-017-SCFI. Norma Oficial Mexicana NOM-012-STPS-1999. Norma13Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRAOficial Mexicana NOM-028-STPS-1998. Norma Oficial Mexicana NOM-020-SSA1-1994.Norma Oficial Mexicana NOM-197-SSA1-2000. Norma Oficial Mexicana NOM-026-SSA2-1998.DISPOSICIONES INTERNACIONALES: Decreto por el cual se promulga el Código SanitarioPanamericano; Protocolo Adicional del Código Sanitario Panamericano; Decreto quepromulga el Convenio Relativo a las Estadísticas de las Causas de Defunción y Protocolo deFirma; Convenio para la Promulgación de la Constitución de la Organización Mundial de laSalud, así como el arreglo concerniente a la Office Internacional de Higiene Publique; DecretoPromulgatorio de la Convención sobre Derechos del Niño; Decreto por el que se aprueba laenmienda al párrafo primero del Artículo 20 de la Convención sobre la Eliminación de todaslas formas de discriminación contra la Mujer; Decreto por el que se aprueba el Retiro de laDeclaración Interpretativa que el gobierno de los Estados Unidos Mexicanos formuló alaprobar la Convención sobre la Eliminación de todas las formas de discriminación contra laMujer; Decreto por el que se aprueba la Convención Interamericana para la Eliminación detodas las formas de Discriminación contra las personas con Discapacidad; DecretoPromulgatorio de la modificación de los Artículos 24 y 25 de la Constitución de laOrganización Mundial de la Salud; Decreto Promulgatorio de la Resolución WHA31.18Adopción del Texto en Árabe y de la Reforma del Artículo 74 de la Constitución de laOrganización Mundial de la Salud; Decreto por el que se aprueba el protocolo facultadito ve laconvención sobre los Derechos del Niño relativo a la Venta de Niños, la Prostitución Infantil yla Utilización de los niños en la Pornografía; Decreto por el que se aprueban las enmiendas alos Artículos 17 párrafo 7 y 18 párrafo 5 de la Convención contra la Tortura y Otros Tratos oPenas Crueles, Inhumanas o Degradantes; Decreto por el que se aprueba el ProtocoloFacultativo de la Convención sobre los Derechos del Niño, relativo a la Participación de Niñosen los Conflictos Armados; Decreto por el que se aprueba el Retiro Parcial de lasDeclaraciones Interpretativas y de la Reserva que el Gobierno de México formuló al párrafo 2del Artículo 23, de la Convención Americana sobre Derechos Humanos; Decreto por el que seaprueba el Protocolo Facultativo de todas las Formas de Discriminación contra la Mujer.14Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRAPROGRAMAS: Programa Nacional de Salud 2001-2006, Programa de Salud Reproductiva yPlanificación Familiar 1995-2000. Plan Nacional de Desarrollo 2001-2006OTROS ORDENAMIENTOS: Catalogo de Medicamentos Genéricos IntercambiablesActualización 23 III.2004Cuadro Básico y Catalogo de Medicamentos Actualización 26 de XII-2005.15Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRAIV.PROCEDIMIENTOS1. PROCEDIMIENTO PARA SOLICITUD, RECEPCIÓN, REALIZACIÓN Y ENTREGADE EXÁMENES DE LABORATORIO Y/O ESTUDIOS DE GABINETE PARAPACIENTES EXTERNOS AL INP1. Propósito1.1 Establecer el control administrativo para la solicitud, realización y entrega de exámenesde laboratorio y/o estudios de gabinete a pacientes externos al instituto.2. Alcance2.1 División de Radiología e Imagen, Departamento de Banco de Sangre, Departamento deAnatomía Patológica, Departamento de Análisis Clínicos y Estudios Especiales, Serviciode Neurofisiología.3. Políticas de operación, normas y lineamientos3.1 La Subdirección de Servicios Auxiliares de Diagnóstico y Tratamiento será laresponsable de que este procedimiento se lleve a cabo.3.2 La Institución, Hospital o Clínica solicitante del examen de laboratorio y/o estudio degabinete deberá comunicarse directamente a la Subdirección de SADYTRA de lunes aviernes de 9:00 a 13:00 hrs.3.3 Ninguna División, Departamento y/o Servicio podrá realizar exámenes externos delaboratorio y/o estudios de gabinete, si no cuenta con el formato de “Autorización deexámenes y/o estudios de laboratorio o gabinete, a instituciones externas”, debidamenteautorizado por la Subdirección de SADYTRA. Formato: M-3-0-31.3.4 Se deberán presentar los siguientes requisitos, en caso de ser factible el examen delaboratorio y/o estudio de gabinete.Solicitud oficial dirigida al Director Médico del Instituto con copia al Subdirectorde SADYTRA16Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRALos requisitos específicos del estudio (fijados por los departamentos y/oservicios involucrados)Deberán realizarse dentro de los horarios de atención fijados por losDepartamentos y/o Servicios involucradosCubrir el costo total del o los estudios a realizar3.5Las excepciones de pago del examen de laboratorio y/o estudio de gabinete,únicamente podrán ser autorizadas por la Dirección General.4. Documentos de ReferenciaNo Aplica17Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRA5. Descripción de ActividadesSecuencia deetapas1. Recepción deSolicitud deestudio(s), delaboratorio y/ogabinete2. Autorización derealización deestudio(s), delaboratorio y/ogabineteActividad1.1. Recibe Solicitud y ResumenClínico de la Institución, Hospital oClínica, que lo requiera, revisa y/o ensu caso turna a la CoordinaciónMédica. Solicitud de exámenes yresumen médicoNota: En casos específicos se entregala muestra para su análisis.2.1 Evalúa la factibilidad derealización de estudio(s) de laboratorioy/o gabinete.Procede:No: Informa vía telefónica al solicitantelas causas y justificación.Si: Solicita vía telefónica acudir con losrequisitos establecidos.ResponsableSubdirecciónSADYTRASubdirección deSADYTRA y/oCoordinación Médica3. Entrega deRequisitos3.1. Acude a la Subdirección deSADYTRA y entrega los requisitossolicitados para que se le practique elexamen de laboratorio y/o gabinetecorrespondiente en el horario que lefue otorgado previamente.Familiarresponsablepacientey/odel18Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRA4. Recepción yrevisión deRequisitos4.1. Recibe y ratifica que se cumplacon los requisitos solicitadospreviamente y determinaProcede:No: Se comunica directamente con laInstitución Hospital o Clínica solicitantepara informe del caso y de sernecesario dar nueva cita. (Regresa aactividad 2.1.)Si: Envía al familiar y/o responsable delpaciente a la caja para realizar el pagocorrespondiente en donde le entreganrecibo de pago en original y copia.4.2 Recibe y verifica recibo de pago yelabora el formato de “Autorización deexámenes y/o estudios de laboratorio ogabinete a Instituciones Externas” (M-3-0-31) y entrega al Familiar y/oresponsable del pacienteSubdirección deSADYTRARecibo de pagoSolicitud de Autorización deexámenes y/o estudios delaboratorio o gabinete aInstituciones Externas5. Entrega dedocumentos pararealización deexamen y/oestudio5.1. Acude al Departamento y/oServicio donde se le realizará elexamen de laboratorio y/oestudio de gabinete, entregandoRecibo de pago y Solicitud deAutorización de exámenes y/oestudios de laboratorio ogabinete a InstitucionesExternas en original y doscopias.Familiar y/oresponsable delPacienteRecibo de pago19Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRASolicitud de Autorizaciónde exámenes y/o estudiosde laboratorio o gabinetea Instituciones Externas6. Realización deexamen y/oestudio6.1. Recibe el Recibo de pago ySolicitud de Autorización deexámenes y/o estudios delaboratorio o gabinete aInstituciones Externas y procedea realizar el examen delaboratorio y/o estudio degabinete solicitadoServicioscorrespondientesRecibo de pagoSolicitud de Autorizaciónde exámenes y/o estudiosde laboratorio o gabinetea Instituciones Externas7. Entrega deResultados7.1. Entrega el resultado a laSubdirección de SADYTRAjunto con la Solicitud deAutorización de exámenes y/oestudios de laboratorio ogabinete a InstitucionesExternas original y 1ª copia delformato, quedándose con la 2ªcopiaServicioscorrespondientesSolicitud de Autorización deexámenes y/o estudios delaboratorio o gabinete aInstituciones ExternasHoja de reporte de resultados ointerpretación de estudio20Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRA8. Recepción yentrega deResultados alFamiliar y/oresponsable delpaciente8.1. Recibe resultados y el formatode Autorización de exámenesy/o estudios de laboratorio ogabinete a InstitucionesExternas en original y 1ª copiaSolicitud.8.2. Entrega al familiar y/oresponsable del paciente la 1ªcopia del formato Solicitud deAutorización de exámenes y/oestudios de laboratorio ogabinete a InstitucionesExternas y el reporte deresultados.8.3. Solicita al familiar y/oresponsable firma de recibido,en la libreta de registro (fechahora y firma)Subdirección deSADYTRAHoja de reporte de resultados ointerpretación de estudioAutorización de exámenes y/oestudios de laboratorio ogabinete a InstitucionesExternasTERMINA PROCEDIMIENTO.21Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRA6. Diagrama de Bloque (PEPSU)Proveedores Entrada Proceso Salida UsuarioInstituciones,Hospitales oClínicassolicitantesFamiliar y/oresponsable delpacienteSolicitud yResumenClínico.Muestra (Encasosespecíficos).Recepción deSolicitud deestudio(s), delaboratorio y/ogabinete.Autorización derealización deestudio(s), delaboratorio y/ogabinete.Entrega deRequisitos.Recepción yrevisión deRequisitos.Entrega dedocumentos pararealización deexamen y/o estudio.Realización deexamen y/o estudio.Entrega deResultados.Recepción yentrega deResultados alFamiliar y/oresponsable delpaciente.Autorizaciónde exámenesy/o estudiosde laboratorioo gabinete, ainstitucionesexternas.Resultados deexamen delaboratório y/oestúdio degabinete.Familiar y/oresponsable delpacienteInstituciones,Hospitales oClínicassolicitantes22Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRA7. Diagrama de flujoESTRUCTURAPROCESORESULTADOSolicitud,Recepción yRealización146Recepción deSolicitud deestudios, delaboratorio y/ogabinete2Autorización derealización deestudio delaboratorio y/ogabinete¿Correcto?SiSolicita víatelefónica acudircon los requisitos3NoSolicitud deexámenes yresúmen médicoOficioInformacausas yjustificaciónSolicitud decreación y/omodific. de docs.Recepción yrevisión derequisitos¿Procede?SiEnvía a realizarpagocorrespondiente5Entrega dedocumentos pararealización deexamen y/o estudioNoSe comunicapara informedel casoRecibo de PagoSolicitud deautorización deexamenesRecibo de PagoSolicitud deautorización deexamenesRealización deexamen y/o estudio7Entrega deresultados8Recepción yentrega deresultados alfamiliarTérminoRecibo de PagoSolicitud deautorización deexamenesSolicitud deautorización deexámenesHoja de reportede resultados ointerp.Hoja de reportede resultados ointerp.Autorización deexámenes y/oestudios de lab. ogab.Entrega derequisitos8. FormatosNo Aplica9. AnexosNo Aplica23Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRA2. PROCEDIMIENTO PARA REALIZACIÓN DE ESTUDIOS DE IMAGEN1.0 PropósitoRealizar estudios de imagen de calidad para proporcionar al clínico el apoyo parallegar al diagnóstico definitivo del paciente en el menor tiempo posible.2.0 AlcanceServicios Médicos del INP e Instituciones Externas3.0 Políticas de operación, normas y lineamientos3.1 La División de Radiología e Imagen es la responsable de que este procedimiento selleve a cabo.3.2 Corresponde a la División de Radiología e Imagen, realizar estudios radiológicos, detomografía computarizada, ultrasonido, intervención y resonancia magnética.3.3 El servicio se proporcionará en caso de consulta externa mediante previa cita de lunesa viernes de 7:00 a 14:30 horas y de 16:00 a 18:00 horas. En urgencias el servicio esproporcionado las 24 horas del día.3.4 Los estudios serán proporcionados cuando se cumplan con los siguientes requisitos:“Solicitud de Estudios de Imagen” (M-3-3-06 a-b) llenada por un médico delInstituto Nacional de Pediatría con todos los datos legibles, diagnostico clínicodel paciente, nombre, firma y clave del médico solicitante y la autorización delmédico radiólogo.3.5 Los Estudios de Angiografía, sólo serán autorizados directamente por el Jefe de laDivisión y/o el Médico Radiólogo de Intervención.3.6 En el caso de pacientes hospitalizados, los estudios de Tomografía simple y radiologíageneral podrán ser realizados las 24 horas, en caso de tratarse de una urgencia.3.7 Todas las áreas de la División de Radiología e Imagen donde se realice un estudio,deberán contar con un registro de estudios realizados, a excepción de RadiologíaGeneral.El reporte de resultado del estudio de imagen de pacientes ambulatorios, será enviadoal Departamento de Archivo Clínico, para que lo integre al expedientecorrespondiente, ningún resultado se entregará al familiar o paciente.24Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRAEl reporte de resultado del estudio de imagen realizado a pacientes hospitalizados seentregarán al servicio que corresponda el pacienteTodos los reportes de Interpretación de Estudios, contarán con un resguardoelectrónicoLos estudios de las áreas de Urgencias Resonancia Magnética, Ultrasonido,Tomografía Computada y Angiografías, serán capturados por el técnico radiólogoLas excepciones de pago del estudio, únicamente podrán ser autorizadas por laDirección Médica.4.0 Documentos de referencia.No aplica25Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRA5.0 Descripción de Actividades.Secuencia deetapas1. Solicitud deestudio(s), deimagenActividad1.1 Entrega al familiar y/o responsabledel paciente la forma “Solicitud deEstudios de Imagen” (M-3-3-06 a-b)debidamente llenada, quien laentregará a la recepcionista del ServicioNota: En pacientes hospitalizados lasolicitud es entregada a la recepcionistadel Servicio, vía mensajero, enfermerao directamente el médico responsable Solicitud de Estudios de ImagenResponsableMédico responsableConsulta Externa uHospitalización2. Recepción deSolicitud2.1 Recibe la “Solicitud de Estudios deImagen” y procede según el casootorga cita y/o lo lleva al médicoradiólogo para su autorizaciónNota: Los estudios de Angiografíaserán autorizados directamente por elJefe de División o el Médico RadiólogoIntervencionistaServicioRelacionesHospitalarias(Recepcionistaasignada)de3. Autorización deestudio Solicitud de Estudios de Imagen3.1. Recibe el formato “Solicitud deEstudios de Imagen” y revisa lajustificación del estudio y determinaProcede:No: Turna a la Recepcionista para quellame al médico solicitante y aclaredudas (Regresa a la actividad No.2.1)Si: Autoriza la “Solicitud de Estudios deImagen” y lo turna a la Recepcionistapara que le otorgue citaDivisión de Radiologíae Imagen (MédicoRadiólogo)26Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRA4. Programación deCita pararealización deestudio4.1 Recibe el formato “Solicitud deEstudios de Imagen”, si requierepreparación especial para el estudio,entregará al familiar y/o responsable delpaciente, el formato “Preparación paraUrografía Excretora, Columna y Colonpor Enema” (M-3-3-02) y para el casode pacientes hospitalizados loentregará al mensajero o enfermera ómédico que programa la cita.ServicioRelacionesHospitalarias(Recepcionistaasignada)de4.2 Otorga la cita correspondienteanotando en el “Carnet de Citas” (M-0-32 a-b), la fecha, hora y Departamento;también anota la Libreta de Citas elnúmero de registro, nombre delpaciente, teléfono y el estudio a realizare informa que debe realizar el pagocorrespondiente.Nota: Para pacientes hospitalizados,sólo se anotará en la “Libreta de Citas”el número de registro, nombre delpaciente, estudio a realizar, fecha, horaprogramada, piso y cama del paciente. Solicitud de Estudios de Imagen Carnet de Citas Preparación para UrografíaExcretora, Columna y Colon porEnema Libreta de citas5. Pago pararealización deestudio5.1. Realiza el pago correspondienteal estudio a realizar y entregacopia del recibo de pagoFamiliarResponsablepacientey/odel Recibo de pago27Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRA6. Recepción derecibo de pago6.1. Recibe copia del recibo de pagocorrespondiente al estudio y loanexa al formato de “Solicitudde Estudios de Imagen”6.2. Coloca en la carpetacorrespondiente al estudio arealizar los formatos para quelos tome el técnico radiólogo oen las carpetas enumeradas delunes a viernes para lospacientes hospitalizadosServicioRelacionesHospitalarias(Recepcionistaasignada)de Solicitud de Estudios de Imagen7. Realización deestudio7.1. Toma el formato “Solicitud deEstudios de Imagen” llama alpaciente y lo lleva a la salacorrespondiente para realizar elestudio solicitadoNota: Para pacientes Hospitalizados, laenfermera de Radiología toma elformato de las carpetas y solicita llevenal paciente al control de enfermería dedonde posteriormente es llamado por elTécnico Radiólogo para la realizacióndel estudio7.2. Realiza el estudio con apoyo delTécnico Radiólogo y laenfermera de radiología y encaso de que el paciente requieravigilancia pasa al área derecuperación.División de Radiologíae Imagen (MédicoRadiólogo y/o TécnicoRadiólogo)7.3. Anota en la Libreta de EstudiosRealizados (del áreacorrespondiente), el estudiorealizado y las observacionesdel mismo.28Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRASolicitud de Estudios de ImagenLibreta de Estudios Realizados(de cada área)8. Identificación delEstudio9. Captura delestudio8.1. Identifica, marca e imprime encaso necesario el estudiorealizado (sólo estudiosgenerales como Fluoroscopía yRadiología General) y lo pasa alArchivo radiológico para sucaptura y registro dentro delSistema de Control de ArchivosRadiológicos SICAR, el resto deestudios serán capturadosdirectamente por el técnicoradiólogo al realizar el estudio ysólo turnará al Archivoradiológico la Solicitud deEstudios de Imagen.9.1. Recibe la Solicitud de Estudiosde Imagen, y captura los datosdel estudio realizado los capturaen el SICAR y la deposita en lagaveta del médico radiólogoque le corresponde para lainterpretación del estudio.Nota: Sólo se deja la Solicitud deEstudios de Imagen y estudios quehayan sido impresos dentro de lagavetaDivisión de Radiologíae Imagen (TécnicoRadiólogo)División de Radiologíae Imagen (ArchivoRadiológico)Solicitud de Estudios de ImagenSistema de Control de ArchivosRadiológicos29Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRA10. Interpretación deEstudios10.1. Toma de su gavetacorrespondiente la “Solicitud deEstudios de Imagen”, y revisa elestudio correspondiente a dichasolicitud ya sea impreso uobservándolo en el ArchivoDigital de Imágenes, donde lointerpreta en la grabadora yturna el cassette con lainterpretación al archivoradiológico para su trascripciónDivisión de Radiologíae Imagen (MédicoRadiólogo)Solicitud de Estudios de ImagenArchivo Digital de Imágenes11. Transcripción yentrega dereporte11.1. Recibe el cassette con lainterpretación, lo transcribe enuna hoja en blanco como“Interpretación de Estudios” y loanexa a la “Solicitud de Estudiosde Imagen” y lo turna al médicoradiólogo para su revisión yfirma11.2. Recibe el formato “Solicitud deEstudios de Imagen” con elreporte de la interpretaciónfirmado por el Médico RadiólogoResponsable11.3. Anexa una copia al expedienteradiológico del paciente y envíael original del reporte alDepartamento de ArchivoClínico para que se anexe alExpediente Clínico del paciente;para pacientes hospitalizadosse entrega al Serviciocorrespondiente, firmando derecibido en la “Libreta deentrega de estudios”División de Radiologíae Imagen (ArchivoRadiológico)30Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRANota: A los pacientes de otrasinstituciones a los que se hayarealizado algún estudio, se le entregaráel reporte “Interpretación de Estudios”al familiar y/o responsable, con acusede recibo en la misma “Libreta deEntrega de Estudios” Solicitud de Estudios de Imagen Cassette Reporte “Interpretación deEstudios” Libreta de Entrega de Estudios12. Elaboración deInformes Diarios12.1. Realiza el “Informe diario deRadiología General” formato (M-3-3-07), “Informe Diario deTrabajo de TomografíaComputada” formato (M-3-3-08),“Informe Diario de trabajo deResonancia Magnética” formato(M-3-3-08), “Informe Diario deUrgencias” formato (M-3-3-15),“Informe Diario de Ultrasonido”formato (M-3-3-16), segúncorresponda, los entrega a laJefatura de Radiología e Imagenanexando el formato“Concentrado del Informe Diariode Radiología General” (M-3-3-17), también en forma digitalvalidado, no pudiéndosemodificar después de suvalidación. Las copias de los“Recibos de Caja” sonentregados al ArchivoRadiología, donde seránresguardados por 2 años. Informe diario de RadiologíaGeneral Informe diario de Trabajo deTomografía ComputadaDivisión de Radiologíae Imagen(CoordinadorParamédico)31Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRA Informe diario de Trabajo deResonancia Magnética Informe diario de Urgencias Concentrado del Informe Diariode Radiología General Recibos de Caja13. Visto Bueno delos Informes13.1. Recibe los informes diarios juntocon el formato “Concentrado delInforme Diario de RadiologíaGeneral”, así como copias delos formatos “Recibos de pago”y las placas de desecho, losrevisa, da Vo.Bo. y los entregaal archivo radiológico.Jefe de la División deRadiología e ImagenConcentrado del InformeDiario de RadiologíaGeneralRecibos de pagoInformes diarios14. Elaboración deInforme Mensual14.1. Elabora el “Informe Mensual deestudios de imagen” (M-3-3-18)en original y cuatro copias,distribuye de la siguientemanera: original para laDirección Médica, 1ª copia alDepartamento de ArchivoClínico, 2ª. Copia a laSubdirección de SADYTRA, 3ªcopia a la División de Radiologíae Imagen y 4ª copia se archiva,después de recabar los sellosde recibido de las áreasmencionadas.División de Radiologíae Imagen(Archivo Radiológico)Informe Mensual de estudios deimagenTERMINA PROCEDIMIENTO32Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRA6. Diagrama de Bloque (PEPSU)Proveedores Entradas Procesos Salidas UsuariosTodos losservicios de laDirecciónMédicaInstitucionesExternasFormato deSolicitud deEstudios deImagen( M-3-3-06 a-b)Recibo de Pago1. Solicitud deestudio(s), deimagen2. Recepción deSolicitud3. Autorización deestudio4. Programaciónde Cita pararealización deestudio5. Presentación ypago pararealización deestudio6. Recepción derecibo de pago7. Realización deestudio8. Identificacióndel Estudio9. Captura delestudio10. Interpretaciónde Estudios11. Transcripción yentrega dereporte12. Elaboración delInforme Diario13. Visto Bueno delos Informes14. Elaboración deInformeMensualCita paraestúdioEntrega deReporte(Interpretacióndel estudio)InformeMensualFamiliar y/oresponsable delpacienteTodos losServicios de laDirecciónMédica33Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRA7. Diagrama de flujoESTRUCTURA PROCESO RESULTADOINICIO1Solicitud deestudios deimagen2Solicitud deestudios deimagen4Programación decita pararealización deestudio5Solicitud deestudios deimagenCarnet deCitasPreparaciónpara urografíaLibreta de citas7Realización deestudio8Solicitud deestudios deimagenLibreta deEstudiosrealizados12Elaboración deInformes Diarios13InformesDiariosConcentradodel Inf. Diariode RadiologíaGral.Recibos deCajaRecepción desolicitud3Autorización deestudiosSolicitud deestudios deimagenPago pararealización deestudio6Recepción deRecibo de PagoRecibo depagoSolicitud deEstudios deImagenIdentificacióndel Estudio9Captura delestudioSolicitud deestudios deimagenSolicitud deestudios deimagenVo. Bo. de losinformes14Elaboración deInforme mensualConcentradodel Inf. Diariode RadiologíaGral.Recibos depagoInformesDiariosInformemensual10¿Correcto?SiNoTurna paraque aclaredudasInterpretaciónde EstudiosSolicitud deestudios deimagenTÉRMINOAutoriza y turnapara que otorguecitaSolicitud deestudios deimagen11Transcripción yentrega de reporteSolicitud deestudios deimagenReporte deinterpretaciónde Est.Libreta deEntrega deEstudios8. FormatosNo Aplica9. AnexosNo Aplica34Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRA3. PROCEDIMIENTO PARA REALIZACIÓN DE ESTUDIOS DE MEDICINA NUCLEAR1. Propósito1.1 Realizar estudios de centelleografía, para auxiliar al diagnóstico del paciente.2. Alcance2.1 Servicios Médicos del INP e Instituciones Externas.3. Políticas de operación, normas y lineamientos3.1 El Servicio de Medicina Nuclear es el responsable de que se lleve a cabo esteprocedimiento.3.2 Corresponde al Servicio de Medicina Nuclear realizar estudios centelleográficos(Gammagráficos) a todos los pacientes que sean enviados por la Consulta Externa dePediatría y de Subespecialidades; y para pacientes externos al INP, sólo bajoautorización de la Subdirección de Servicios Auxiliares de Diagnostico y Tratamiento.3.3 Los estudios serán proporcionados cuando se cumpla con los siguientes requisitos:“Solicitud de Estudio de Medicina Nuclear “ (M-3-3-19) por el médico del InstitutoNacional de Pediatría con datos legibles, diagnóstico clínico del paciente,nombre, clave y firma del médico solicitante y la autorización del médico nuclear.3.4 El servicio se proporcionará en caso de consulta externa y hospitalización medianteprevia cita de lunes a viernes de 7:00 a 14:00 hrs.3.5 El resultado del estudio centelleográfico de pacientes ambulatorios, será enviado alDepartamento de Archivo Clínico para que se integre al Expediente Clínicocorrespondiente; ningún resultado se entregará al familiar del paciente, a excepción depacientes provenientes de Instituciones Externas.35Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRA4. Documentos de referenciaa) Marco NormativoNormas Oficiales MexicanasNOM-012-STPS-1999. Condiciones de seguridad e higiene en los centros de trabajodonde se produzcan, usen, almacenen o transporten fuentes de radiaciones ionizantes.NOM-003-NUCL-1994. Clasificación de instalaciones o laboratorios que utilizan fuentesabiertas.NOM-004-NUCL-1994. Clasificación de los desechos radiactivos.NOM-005-NUCL-1994. Límites anuales de incorporación (LAI) y concentracionesderivadas en aire (CDA) de radionúclidos para el personal ocupacionalmente expuestoNOM-006-NUCL-1994. Criterios para la aplicación de los límites anuales deincorporación para grupos críticos del público.NOM-008-NUCL-2003. Control de la contaminación radiactiva.NOM-012-NUCL-2002. Requerimientos y calibración de monitores de radiación ionizante.NOM-013-NUCL-1995. Requerimientos de seguridad radiológica para egresar apacientes a quienes se les ha administrado material radiactivo.NOM-024-NUCL-1995. Requerimientos y calibración de dosímetros de lectura directapara radiación electromagnética.NOM-026-NUCL-1999. Vigilancia médica del personal ocupacionalmente expuesto aradiaciones ionizantes.NOM-027-NUCL-1996. Especificaciones para el diseño de instalaciones radiactivas TipoII Clases A, B y C.NOM-028-NUCL-1996. Manejo de desechos radiactivos en instalaciones radiactivas queutilizan fuentes abiertas.NOM-031-NUCL-1999. Requerimientos para la calificación y entrenamiento del personalocupacionalmente expuesto a radiaciones ionizantes36Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRA5. Descripción de actividadesSecuencia deetapas1. Entrega de solicitudde estudio deMedicina NuclearActividad1.1 Entrega al familiar y/o responsabledel paciente el formato “Solicitud deEstudio de Medicina Nuclear” (M-3-3-19), para que lo entregue a larecepcionista del Servicio de MedicinaNuclearResponsableMédico ResponsableConsulta Externa uHospitalizaciónNota: En pacientes hospitalizados lasolicitud es entregada a la recepcionistadel Servicio, vía mensajero, enfermerao directamente el médico responsableSolicitud de Estudio de MedicinaNuclear2. Recepción desolicitud de estudio2.1. Recibe el formato “Solicitud deEstudio de Medicina Nuclear” ylo lleva al médico nuclear parasu autorizaciónServicio de MedicinaNuclear (ApoyoAdministrativo en Salud)Solicitud de Estudio de MedicinaNuclear3. Autorización delestudio3.1. Recibe el formato “Solicitud deEstudio de Medicina Nuclear”y revisa la justificación delestudioProcede:No: Turna para que llame almédico solicitante y aclare dudas(Regresa a la actividad No. 2)Si: Autoriza el estudio y turna la“Solicitud de Estudio de MedicinaNuclear” a la Recepcionista Solicitud de Estudio de MedicinaNuclearServicio de MedicinaNuclear (MédicoEspecialista)37Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRASecuencia deetapas4. Cita para el estudioy archiva solicitud deestudioActividada. Recibe el formato“Solicitud de Estudio deMedicina Nuclear” y sinecesita preparaciónespecial para el estudiose le entrega al familiarhoja de indicaciones.b. Otorga la citacorrespondienteanotando en el formato“Carnet de citas” (M-0-32 a-b), fecha, hora,Medicina Nuclear y 1er.Piso; y en la Libreta deCitas anota número deexpediente, nombre delpaciente, estudio arealizar y edad delpaciente.ResponsableServicio de MedicinaNuclear (ApoyoAdministrativo en Salud)5. Recepción delpaciente, verificacarnet de citas y envíaa caja a realizar pagoNota: en pacientes hospitalizados sólose anotará la cita en la “Libreta deCitas”, el número de registro, nombre,edad, estudio a realizar, servicio,número de cama, fecha y horaprogramada.c. Archiva solicitudes deestudio por fecha de lacita Solicitud de Estudios deMedicina Nuclear Carnet de Citas Libreta de Citas5.1. Recibe al paciente para suestudio, le solicita al familiar oresponsable del paciente el“carnet de citas” para verificarla fecha y hora de la misma, siServicio de MedicinaNuclear (ApoyoAdministrativo en Salud)l38Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRASecuencia deetapasActividadesta citado, le entrega alfamiliar y/o responsable la“Solicitud de Estudios deMedicina Nuclear” y lo envía ala caja a realizar el pagocorrespondiente. Carnet de citas Solicitud de Estudio deMedicina Nuclear5.2. El familiar recibe de caja eloriginal y copia del recibo depago, regresa al Servicio deMedicina Nuclear y entrega ala recepcionista la copia delrecibo, y la “Solicitud deestudio de Medicina Nuclear”.5.3. Engrapa a la solicitud el recibode pago y los turna al Químicodel Servicio y le indica alfamiliar que espere en la sala aser llamado por el técnico. Solicitud de Estudio deMedicina Nuclear Recibo de pagoNota: En el caso de pacienteshospitalizados, la recepcionista llamaal servicio correspondiente delpaciente para que se llevado al áreadónde se realizará el estudio deacuerdo a la fecha, hora y preparaciónespecial (si se requiere) señaladas aldar la citaResponsable39Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRASecuencia deetapas6. Preparación deRadiofármaco, registrapaciente y entregaActividad6.1. Verifica el estudio de que setrata, prepara el radiofármacoespecífico (De acuerdo alManual de ProcedimientosOperativos de Radiofarmacia),y lo coloca en un contenedorblindado6.2. Registra el paciente en la“Libreta de Radiofarmacia“anotando número deexpediente, nombre completodel paciente, edad, serviciosolicitante, tipo de estudio,radiofármaco, radionúclido,actividad administrada enmilicuries (mCi) y diagnósticoclínicoResponsableServicio de MedicinaNuclear (Químico)7. Recepción desolicitud, realizaestudio, registrapaciente y entregasolicitud.6.3. Entrega el Radiofármaco alTécnico del Servicio deMedicina Nuclear en uncontenedor de plomo, junto conla Solicitud de Estudio deMedicina Nuclear, amboscolocados en una charolaespecial para tal propósito. Libreta de Radiofarmacia Solicitud de Estudio deMedicina Nuclear7.1. Recibe del Químico la charolacon el radiofármaco y la“Solicitud de Estudio deMedicina Nuclear”; llama alpaciente, lo lleva a la sala degammagrafía y realiza elestudio (De acuerdo al Manualde Procedimientos Operativosde Gammagrafía).Servicio de MedicinaNuclear (Técnico)40Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRASecuencia deetapasActividad Solicitud de Estudio deMedicina Nuclear7.2. Devuelve a Radiofarmacia lacharola con el contenedor deplomo conteniendo la jeringautilizada.7.3. Registra al paciente en la“Libreta de Gammagrafía”correspondiente al turno,anotando nombre completo delpaciente, expediente, estudiorealizado, hora en que seadministro el radiofármaco,hora de inicio del estudio, horade término del estudio.Responsable8. Recepción desolicitudes, procesaestudios y entrega7.4. Indica al familiar del paciente lafinalización del estudio y que losresultados se enviaran alexpediente clínico.Nota: En pacientes de InstitucionesExternas, se citará para entrega deresultados e interpretación7.4. Indica al Médico Nuclear quefinalizo el estudio y le entrega la“Solicitud de Estudio deMedicina Nuclear” con lasimágenes correspondientes deestudios estáticos. Libreta de Gammagrafía Solicitud de Estudio deMedicina Nuclear8.1. Recibe las solicitudes de losestudios, realiza procesamiento deestudios dinámicos e impresión de losmismos, los cuales entrega a laServicio de MedicinaNuclear (MédicoEspecialista)41Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRASecuencia deetapasActividadRecepcionista para que busque elexpediente de Medicina Nuclear decada paciente o que elabore uno encaso de no tener. Solicitud de Estudio de MedicinaNuclear.Responsable9. Búsqueda deexpediente deMedicina Nuclear9.1. Busca el expediente demedicina nuclear de cadapaciente en el archivo delservicio, de no tener, elaborauno en el momento9.2. Lo entrega al médico nuclearServicio de MedicinaNuclear (ApoyoAdministrativo en Salud) Expediente de medicina nuclear10. Recepción delexpediente demedicina nuclear,realiza informe delestudio y entrega10.1. Recibe el expediente demedicina nuclear de cadapaciente; analiza estudiosanteriores en caso de haberlos yprocede a la interpretación delestudio actual10.2. Realiza el Informe del Estudiocapturándolo en el equipo decomputo en el programallamado “Nuclear” de acuerdo alformato especifico para cadatipo de estudio lo guarda en elsistema y lo imprime en originaly copia.10.3. Entrega a la recepcionista delservicio el expediente demedicina nuclear del paciente,que contiene informe del estudioen original y copia conimágenes anexasServicio de MedicinaNuclear (MédicoEspecialista)42Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRASecuencia deetapasActividad Informe del estudio Expediente de medicina nuclearResponsable11. Entrega informe yresguarda expediente11.1. Entrega informe original delestudio al Archivo Clínico paraser anexado al ExpedienteClínico del paciente. Enpacientes hospitalizados, loentrega al médico responsablebajo acuse de recibo; y enpacientes externos al INP elinforme se entregará al familiaro responsable del paciente bajoacuse de recibo en la “Libretade Entrega de Resultados” Informe del Estudio Libreta de Entrega deResultadosServicio de MedicinaNuclear (ApoyoAdministrativo en Salud)11.2. Guarda el resto del expedientejunto con el recibo de pago en elarchivo de medicina nuclear.TÉRMINO DE PROCEDIMIENTO.43Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRA6. Diagrama de bloque (PEPSU)Proveedores Entrada Proceso Salida UsuarioTodos losservicios de laDirecciónMédicaInstituciones,Hospitales oClínicassolicitantesFormato“Solicitud deEstudio deMedicinaNuclear” M-3-3-19Recibo de pagoElaboración desolicitud de estudioRecepción desolicitud de estudioAutorización delestudioCita para el estudioy archiva solicitud deestudioRecepción delpaciente, verificacarnet de citas yenvía a caja arealizar pagoPreparación deRadiofármaco,registra paciente yentregaRecepción desolicitud, realizaestudio, registrapaciente y entregasolicitudRecepción desolicitudes, procesaestudios y entregaCita para estudioEntrega deReporte(Interpretacióndel estudio)Familiar y/oresponsable delpacienteTodos losservicios de laDirecciónMédicaBúsquedaexpedienteMedicina NucleardedeRecepción delexpediente demedicina nuclear,realiza informe delestudio y entrega44Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRAProveedores Entrada Proceso Salida UsuarioEntrega informe yresguardaexpediente7. Diagrama de flujoESTRUCTURA PROCESO RESULTADOINICIO1Entrega deSolicitud deEstudio deMedicina NuclearSolicitud deEstudio deMed. Nuclear4Cita para elestudio y archivaSolicitud deestudioSolicitud deEstudio deMed. NuclearCarnet deCitasLibreta de citas7Recepción desolicitud, realizaestudio, registrapaciente y entregasolicitudSolicitud deEstudio deMed. NuclearLibreta deGammagrafía10Recepción delexp. de medicinanuclear, realizainfo. del estudio yentregaInforme delestudioExpediente deMed. Nuclear2Recepción desolicitud deestudio3Solicitud deEstudio deMed. Nuclear5Recepción delpaciente, verificacarnet de citas yenvía a Caja arealizar pago6Carnet deCitasSolicitud deEstudio deMed. NuclearRecibo depago8Recepción desolicitudes,procesa estudios yentrega9Solicitud deEstudio deMed. Nuclear11Entrega informe yresguardaexpedienteInforme delestudioLibreta deentrega deresultadosAutorización delestudioPreparación deRadiofármaco,registra paciente yentregaSolicitud deEstudio deMed. NuclearLibreta deRadiofarmaBúsqueda deexpediente deMedicina NuclearExpediente deMed. NuclearTÉRMINO¿Procede?SiNoTurna paraque aclaredudasAutoriza elEstudio y turnaSolicitud deEstudio deMed. Nuclear9.-FormatosNo aplica10. AnexosNo aplica45Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRA4. PROCEDIMIENTO PARA OBTENCIÓN Y ENTREGA DE ESPECÍMENES PARAANÁLISIS CLÍNICOS1. Propósito1.1 Establecer las actividades para la obtención y entrega de especímenes a losLaboratorios, de acuerdo a los requisitos del DACEE dándole atención a las solicitudesde estudios requeridos por las diferentes áreas médicas del Instituto Nacional dePediatría.2. Alcance2.1 Aplica a todas las áreas del Departamento de Análisis Clínicos y Estudios Especiales dela Subdirección de Servicios Auxiliares de Diagnóstico y Tratamiento en el InstitutoNacional de Pediatría.3. Políticas de operación, normas y lineamientos3.1 Los Jefes de las diferentes áreas son responsables de supervisar que se lleve a caboel presente procedimiento.3.2 Todo el personal involucrado debe llevar a cabo el presente procedimiento.3.3 Se le dará atención a los pacientes en los siguientes casos particulares: extravío dedocumentos, no acudieron a la cita en la fecha indicada por casas de fuerza mayor,estudios urgentes y muestras pendientes (coaguladas o no tomadas).3.4 Los Jefes de Laboratorio deben entregar al Responsable de Toma de Productosmensualmente el roll del personal que participará en la toma y recepción de muestras.3.5 El personal programado para asistir a la toma y recepción de muestras debe cumplircon puntualidad el horario establecido y de no ser posible, debe notificar a su jefeinmediato para que éste cubra su lugar.3.63.7El personal que asiste a la toma y recepción de muestras debe llevar a cabo lasactividades apegadas a las instrucciones de trabajo establecidas.El personal que asiste a la toma y recepción de muestras debe respetar las reglas ynormas de seguridad.46Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRA3.83.93.103.11El personal que asiste a la toma y recepción de muestras debe mantener el área detrabajo limpia y ordenada.Los pacientes que requieran información o no cumplan con los requisitos en lasrecolecciones de orina deben enviarse al cubículo de pre-examen (nefrología).Todo el personal debe respetar el horario establecido para la toma y/o recepción demuestras en las áreas de Toma de Productos y Recepción de Muestras y Entrega deResultados.Los laboratorios son responsables de la autorización de las muestras fuera de horario,firmando las Solicitudes de Estudios.4. Documentos de Referenciaa) Marco Normativo- NOM 166 - SSA 1- 1998. Para la organización y funcionamiento de los laboratorios.- NOM-087- ECOL-SSA1-2002. Protección ambiental – Salud ambiental – Residuospeligrosos biológico-infecciosos – Clasificación y especificaciones de manejo.- NOM-178-SSA1-1998. Que establece los requisitos de infraestructura y equipamientode establecimientos para la atención médica de pacientes ambulatorios.- NOM-017-STPS-1994. Relativa al equipo de protección personal para lostrabajadores en los centros de trabajo.- NOM-012-STPS-1999. Relativa a las condiciones de seguridad e higiene en loscentros de trabajo donde se produzcan, usen, manejen, almacenen o transportenfuentes de radiaciones ionizantes.- NOM-006-SSA2-1993. Para la prevención y control de la tuberculosis en la atenciónprimaria a la salud.- NOM-010-SSA2-1993. Para la prevención y control de la infección por virus de lainmunodeficiencia humana.47Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRA- NOM-017-SSA2-1994. Para la vigilancia epidemiológica.- NOM-056-SSA1-1993. Requisitos sanitarios del equipo de protección personal.- NOM-064-SSA1-1993. Que establece las especificaciones sanitarias de los equiposde reactivos utilizados para diagnóstico.- NOM-077-SSA1-1994. Que establece las especificaciones sanitarias de los materialesde control (en general) para laboratorios de patología clínica.- NOM-018-STPS-2000. Sistema para la identificación y comunicación de peligros yriesgos por sustancias químicas peligrosos en los centros de trabajo.- NOM-010-SCFI-1994. Instrumentos de medición -Instrumentos para pesar defuncionamiento no automático- Requisitos técnicos y metrológicos.- NOM-008-SCFI-2002. Sistema General de Unidades de Medida.- NMX-Z-109-SCFI-1992. Términos generales y sus definiciones referentes a lanormalización y actividades conexas.- NMX-EC-043-1-IMNC-2005. Ensayos de aptitud por comparaciones interlaboratorios-Parte 1: Desarrollo y funcionamiento de programas de ensayos de aptitud.- NMX-EC-17025-IMNC-2000. Requisitos generales para la competencia de loslaboratorios de ensayo y de calibración.- NMX-Z-055-1997-IMNC. Metrología-vocabulario de términos fundamentales ygenerales.- Norma NMX-CC-9001-IMNC-2008. Sistema de Gestión de Calidad: Requisitos.b) Sistema de Gestión de la Calidad- Manual de Gestión de Calidad- Manual de Planeación de la Calidad- Procedimiento de Análisis de Especímenes y Entrega de Resultados- Tablas de Criterios de Recepción de Muestras48Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRA5. Descripción de ActividadesSecuencia deetapas1 Ingreso y toma defichaActividadPRE-EXAMENPROGRAMACIÓN DE CITA1.1, Ingresa al área donde toma, unaficha consecutiva, para poder seratendido y programar su cita. FichaResponsableFamiliar o responsabledel paciente2 Recepción dePacientes.3 Verificación deSolicitud de Estudiosde Laboratorio ycaptura de datos delpaciente.2.1 Recibe al familiar o responsable delpaciente en la ventanilla de acuerdo alturno correspondiente.3.1 Solicita al familiar o responsable delpaciente la Solicitud de Estudios deLaboratorio correspondiente y verificaque esté completamente requisitada.Ver anexo 1 Requisitos para lasolicitud de estudios de laboratorio.¿La Solicitud está completamenterequisitada?ProcedeNo: Solicita al familiar o responsable delpaciente regrese al serviciocorrespondiente para que se agreguenlos datos faltantes.Si: Captura los datos del paciente, asícomo la clave del o los estudios arealizar en el sistema electrónico. Deacuerdo al catálogo de exámenes delaboratorio.Toma de Productos(Apoyo Administrativo enSalud)Toma de Productos(Apoyo Administrativo enSalud)49Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRASecuencia deetapas5.3 Revisión de datosdel paciente, estudiossolicitados en elsistema y asignaciónde fecha de cita.5 Entrega deComprobante de Citae indicacionescorrespondientes alfamiliar del paciente.ActividadVer Manual de Planeación de laCalidad. Solicitud de Estudios de Laboratorio4.1 Revisa que los datos capturados delpaciente y estudios solicitados seancorrectos en el sistema electrónico.4.2 Asigna fecha de cita para la toma oy/o entrega de muestra de acuerdo a lafecha de consulta establecida por elmédico. Sistema (Winlab)5.1 Imprime el Comprobante de Cita,entrega al familiar o responsable delpaciente y proporciona indicacionesnecesarias respecto a las condicionesen las que se tiene que presentar parala toma, recolección o entrega de lamuestra.Nota: Las indicaciones se encuentranimpresas en el comprobante de la cita ypara la recolección de muestrasmicrobiológicas y toma de muestraspara glucosa e insulina, prepandial ypostprandial se entrega de maneraimpresa a través de los folletos deindicaciones. Comprobante de CitaResponsableToma de Productos(Apoyo Administrativo enSalud)Toma de Productos(Apoyo Administrativo enSalud)50Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRAADMISIÓN DE PACIENTES PARA LA TOMA O RECEPCIÓN DE MUESTRASPRIMARIAS6.1 Revisa antes de ingresar a losmódulos de atención, que el familiar oresponsable del paciente cuente con elComprobante de Cita y Recibo dePago.6 Asignación de turnoa los pacientes concita.¿El familiar o responsable del pacientepresenta Comprobante de Cita yRecibo de Pago?Procede:No: Informa que debe realizar el pagode su estudio y en caso de no contarcon el comprobante de cita se valora laaceptación de la toma o recepción de lamuestra.Si: proporciona número de ficha o turnode atención.Toma de Productos(Apoyo Administrativo enSalud)7 Revisión de fechade cita, estudios arealizar y pagocorrespondiente.7.1 Llama al familiar o responsable delpaciente de acuerdo a la ficha o turnoasignado y solicita Comprobante deCita, Solicitud de Estudios deLaboratorio y Recibo de Pago.7.2 Revisa que la Solicitud deEstudios de Laboratorio correspondacon el Comprobante de Cita.En caso de que el familiar oresponsable del paciente no presentealguna de las solicitudes que fueronprogramadas se deben capturarnuevamente los estudios de laboratorio,o bien, presente alguna Solicitud deEstudios de Laboratorio adicional sele indica que realice su pago sin que semodifique su turno de atención.Toma de Productos(Apoyo Administrativo enSalud)51Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRA Comprobante de Cita Solicitud de Estudios de Laboratorio Recibo de Pago.8 Confirmación de laAdmisión del paciente.8.1 Registra en el sistema electrónico elnúmero de cita y verifica que los datosdel paciente y estudio a realizar seancorrectos de acuerdo con la Solicitudde Estudios de Laboratorio.Toma de Productos(Apoyo Administrativo enSalud)9 Verificación demuestras recolectadaspor el paciente, en elárea de Recepción.10 Impresión deetiquetas de código debarras9.1 Recibe y verifica que la(s)muestra(s) recolectadas por elpaciente, que de acuerdo a su estudioasí lo requieran, cumplan con losrequisitos, establecidos por losLaboratorios. Ver Tabla de Criteriosde Recepción de Muestras.¿Las muestras cumplen?No: Rechaza y se le indica al familiar oresponsable del paciente entreguenuevamente la muestra.Si: Registra el número de recibo depago en el sistema y confirma admisióndel paciente.Ver Manual de Planeación de laCalidad.10.1 Imprime etiquetas de código debarras, agrega a la Solicitud deEstudios de Laboratorios y entrega alfamiliar o responsable del paciente.Asimismo, informa que debe esperar enla sala hasta que le llamen de acuerdoa su turno, o bien, pasar al área deurocultivos. Etiquetas de código de barras Solicitud de Estudios de LaboratoriosToma de Productos(Apoyo Administrativo enSalud)Toma de Productos(Apoyo Administrativo enSalud)52Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRA11 Identificación delpaciente y el estudiosolicitado en elconsultorio.11.1 Llama al consultoriocorrespondiente, al familiar oresponsable del paciente y al paciente,de acuerdo a la ficha o turno y le pide laSolicitud de Estudios de laboratorio.11.2 Identifica positivamente alpaciente, pregunta su nombrecompleto, y verifica que los datos delpaciente coincidan con la Solicitud deEstudios de Laboratorio y con lasetiquetas de código de barras. Veranexo 2.11.3 Identifica qué tipo de estudio esrequerido.Ver Manual de Planeación de laCalidad. Solicitud de Estudios de LaboratorioToma de Productos(Químico/ Laboratorista/Técnico Laboratorista)12 Toma de muestra. 12.1 Toma la muestra al paciente deacuerdo a la Instrucción de trabajocorrespondiente a la toma demuestra.Toma de Productos(Químico/ Laboratorista/Técnico Laboratorista)13 Verificación de lamuestra tomada,identificación yregistro.12.2 Pregunta al familiar o responsabledel paciente si requiere entregar algunamuestra microbiológica recolectada porel mismo.12.3 Recibe muestra microbiológicarecolectada por el paciente.13.1 Revisa que la muestra tomada orecibida cumpla con la Tabla deCriterios de Recepción de Muestra.¿La muestra cumple?Toma de Productos(Químico/ Laboratorista/Técnico Laboratorista)53Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRAProcede:No: Recolecta nueva muestra.Si: Identifica la(s) muestra(s) con laetiqueta de código de barras delpaciente y registra en el formatoAtención de Pacientes enConsultorios.Nota: Las etiquetas se pegan en formavertical sobre los tubos, asegurando nomanchar el código de barras.Las muestras para determinación debilirrubinas, se deben identificar ydespués cubrir el tubo con papel carbónu otro papel obscuro para proteger lamuestra de la luz.Ver Manual de Planeación de laCalidad. Atención de Pacientes enConsultorios.14 Acomodo demuestras.14.1 Deposita las muestras en lasgradillas o lugar establecido para sualmacenamiento antes de surecolección.Toma de Productos(Químico/ Laboratorista/Técnico Laboratorista)15 Terminación de laobtención de lamuestra y cuidadosposteriores.15.1 Indica al familiar o responsable delpaciente el término de la obtención dela muestra, así como lasrecomendaciones o cuidados que debetomar en cuenta después de laobtención de la muestra. Si el pacientetiene una toma de urocultivo se envía ala sala de espera de Urocultivos.Toma de Productos(Químico/ Laboratorista/Técnico Laboratorista)54Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRA16 Recolección demuestras enconsultorios para suvalidación.VALIDACIÓN DE MUESTRA PRIMARIA16.1 Verifica que las Solicitudes deEstudios de los consultorios coincidancon las muestras obtenidas, asimismo,verifica que la cantidad, tubo y forma deconservación de las muestras seaadecuada, de acuerdo con loestablecido en la Tabla de Criterios deRecepción de Muestra.¿Las muestras cumplen?No: Notifica al Químico o Laboratoristalas inconsistencias, rechaza la muestray traslada al producto no conforme devalidación. Se localizará al paciente y/ose notifica al médico.Si: Recolecta las muestras y traslada alárea de validación, utilizando elcontenedor con hielo propio devalidación.Nota: Cuando la muestra es rechazadase registra el incumplimiento en elRegistro de Producto No Conforme yse tiene que volver a obtener lamuestra.Ver Manual de Planeación de laCalidad.Toma de Productos(Técnico Laboratorista/Auxiliar de Laboratorio/Apoyo Administrativo enSalud) Reporte de Producto No Conforme Solicitudes de Estudios55Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRA17 Validación yregistro de muestras.17.1 Verifica que cada una de lasmuestras cumplan con lo establecidoen las Tablas de Criterios deRecepción de Muestra y que lasetiquetas estén libres de manchas orotas y contengan los siguientes datos:a) Nombre completo del paciente.b) Número de registro o folio.c) Número de código de admisión.d) Analitos correspondientes a losindicados en la solicitud.e) Color de tubo adecuado al estudiosolicitado.Toma de Productos(Técnico Laboratorista/Auxiliar de Laboratorio/Apoyo Administrativo enSalud)¿Las muestras cumplen?No: Notifica al módulo de recepción,para registrar el incumplimiento en elReporte de Producto No Conforme ypara asegurar que la muestra se vuelvaa obtener. Dichas muestras seresguardan en el lugar asignado para elproducto no conforme.Si: Registra en los formatoscorrespondientes, Validación deMuestras de Sangre, Validación deMuestras Laboratorio deParasitología, Validación deMuestras de Urocultivos, Validaciónde Muestras de Bacteriología yValidación de Muestras de Banco deSangre.Ver Manual de Planeación de laCalidad.56Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRA18 Entrega deSolicitudes deEstudiosdeLaboratorio y demuestras validadas.18.1 Entrega o envía las muestras deacuerdo al medio de transporteindicado en la Tabla de Criterios deRecepción de Muestra, junto con lasSolicitudes de Estudios y solicitafirma de recibido y de conformidad en elformato de Validación de muestrascorrespondiente.Nota: Las muestras se entregan através del tubo neumático odirectamente al personal del laboratoriocuando las muestras no puedenenviarse a través de éste medio. Parael envío de muestras a través del tuboneumático, deberán colocarse de 10 en10 muestras, asegurando que vayanbien tapadas, en contenedoresespeciales según corresponda para sutransporte, agregando las solicitudescorrespondientes a cada muestra. Validación de muestrasToma de Productos(Técnico Laboratorista/Auxiliar de Laboratorio/Apoyo Administrativo enSalud)RECEPCIÓN DE MUESTRAS Y CAPTURA EN SISTEMA ELECTRÓNICO19 Recepción yrevisión de muestrasde Toma de ProductosRECEPCIÓN DE MUESTRAS DE TOMA DE PRODUCTOS19.1 Recibe muestras a través del tuboneumático y verifica que las muestras ysolicitudes coincidan con el nombre delpaciente y estudio solicitado.¿Las muestras cumplen?No: Rechazan las muestras que nocumplen, indicando el motivo delrechazo, resguardando las muestras enel lugar establecido para el producto noconforme y regresando las solicitudesde las muestras que no cumplen al áreade Toma de Productos.Si: Firma de recibido en el formatoValidación de Muestras de Sangre yenvía de regreso a través del tuboPersonal de Recepciónde Muestras y Entregade Resultados57Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRAneumático. Continúa en la actividad.Ver Manual de Planeación de laCalidad.RECEPCIÓN DE MUESTRAS DE LAS ÁREAS DE HOSPITALIZACIÓN20 Recepción yrevisión de Solicitudesde Estudios deLaboratorio ymuestras hospitalarias20.1 Recibe muestras de las áreas dehospitalización (especialidades y áreascríticas) y revisa que las muestrascumplan con lo establecido en la Tablade Criterios de Recepción deMuestra y la Solicitud de Estudio deLaboratorio con el Anexo 1.Personal de Recepciónde Muestras y Entregade Resultados¿La muestra cumple?No: se informa el rechazo al personalque lleva la muestra y se devuelve alservicio hospitalario la Solicitud deEstudios de Laboratorio indicandotraer nuevamente otra muestra.Si: Registra el servicio de dondeprocede la muestra y el estudio arealizar en el formato Recepción deMuestras de Hospitalización yEntrega de Resultados.Ver Manual de Planeación de laCalidad.21 Programación deestudios en el sistemaelectrónico.21.1 Ingresa los datos de los estudiossolicitados al sistema electrónico.Personal de Recepciónde Muestras y Entregade Resultados21.2 Imprime la etiqueta de código debarras y pega a un costado de laSolicitud de los estudios de laboratoriorequeridos por las áreas deHospitalización.58Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRA22 Acomodo demuestras y solicitudespor laboratorio.22.1 Coloca las muestras y solicitudesen las gradillas por laboratorio, segúncorresponda.Personal de Recepciónde Muestras y Entregade Resultados23 Transporte demuestras primarias ySolicitudes alLaboratorio.23.1 Verifica que las solicitudescorrespondan con las muestrasrecibidas, firma de conformidad en elformato de Recepción y Distribuciónde Muestras y transporta alLaboratorio correspondiente.23.2 Da entrada al Laboratorioregistrando en la Bitácora de Recepciónde Muestras, solo los estudios deespecialidad. Ver procedimiento deAnálisis de Especímenes y Entregade ResultadosVer Manual de Planeación de laCalidad.Personal de LaboratorioTERMINO DEL PROCEDIMIENTO.59Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRA6. Diagrama de bloqueProveedores Entrada Proceso Salida UsuarioFamiliar delpaciente oResponsable delpaciente/PacienteMédicos de losdiferentesservicios de laDirecciónMédicaSolicitud deEstudio deLaboratorioMuestrarecolectada porel pacienteRecibo de Pagoa) Recepción dePacientes.b) Verificación deSolicitud deEstudios deLaboratorio ycaptura de datosdel paciente.c) Revisión dedatos delpaciente, estudiossolicitados en elsistema yasignación defecha de cita.d) Entrega deComprobante deCita eindicacionescorrespondientesal familiar delpaciente.e) Asignación deturno a lospacientes concita.f) Revisión defecha de cita,estudios a realizarypagocorrespondiente.g) Confirmaciónde la Admisión delpaciente.h) Verificación demuestrasrecolectadas porel paciente, en elMuestra tomadao recolectadapor el área deToma deProductos queno cumplen conlos criterios deaceptación.SolicitudEstudioLaboratorio.dedeMuestras quecumplen con loscriterios deaceptaciónentregadas a losLaboratoriospara realizar suprocesamiento.FormatoRecepciónDistribuciónMuestrasdeydeLaboratorios delDACEE60Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRAProveedores Entrada Proceso Salida Usuarioárea derecepción.i) Impresión deetiquetas decódigo de barrasj) Identificacióndel paciente y elestudio solicitadoen el consultorio.k) Toma demuestra.l) Recepción demuestramicrobiológica.m) Verificación dela muestratomada en elconsultorio orecolectada por elpaciente,identificación yregistro.n) Acomodo demuestras.o) Terminación dela obtención de lamuestra ycuidadosposteriores.p) Recolección demuestras enconsultorios parasu validación.q) Validación yregistro demuestras.r) Entrega desolicitudes de61Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRAProveedores Entrada Proceso Salida Usuarioestudios delaboratorio ymuestrasvalidadass) Recepción yrevisión demuestras deToma deProductost) Recepción yrevisión desolicitudes deestudios delaboratorio ymuestrashospitalariasu) Programaciónde estudios en elsistemaelectrónico.v) Acomodo demuestras ysolicitudes porlaboratorio.w) Transporte demuestrasprimarias ysolicitudes alLaboratorio.62Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRA7. Diagrama de flujoINICIO1Ingreso y tomade ficha2Recepción depacientes3Verificación deSolicitud de Est.de Lab. y capturadatos del paciente¿Procede?SiCaptura datosdel paciente y clavedel estudio en elsistema4Revisión dedatos y estudiossolicitados,asigna cita5Entrega decomprobante decita e indicacionesNoFichaSolicitaregrese alServicio paraagregar datosSolicitud deEstudios deLab.Comprobantede cita6Asignación deturno a lospaciente con ficha¿Procede?SiProporciona No. deficha o turno deatención7Revisión de fechade cita, estudios arealizar y pagocorrespondiente8Confirmación dela Admisióndel Paciente9Verificación demuestrasrecolectadas porel paciente¿Procede?SiRegistra núm. derecibo de pago yconfirma admisióndel pacienteNoSolicitud deEstudios deLab.Comprobantede CitaSolicitud deEstudios deLaboratorioRecibo dePagoNoInforma quedebe realizarel pago de suestudioRechaza eindica alfamiliarentregue lamuestra10Impresión deetiquetas decódigo de barras11Identificación delpaciente y elestudio solicitadoen el consultorio12Toma demuestra13Verificación de lamuestra tomada,identificacióny registro¿Procede?SiIdentifica lamuestra y registraen Atención dePacientes enConsultorios14Acomodo demuestraEtiquetas decód. de barrasSol. deEstudios deLab.Solicitud deEstudios deLab.Atención dePacientes enConsultoriosNoRecolectanueva muestraAtención dePacientes enConsultorios15Terminación de laobtención de lamuestra ycuidadosposteriores16Recolección demuestras enconsultorios parasu validación¿Procede?SiRecolecta lasmuestras y trasladaa validación17Validación yregistro demuestras¿Cumplen?SiRegistra en losformatoscorrespondientes18Entrega deSolicitudes deEstudios de Lab.y muestrasvalidadasNoNotifica lasinconsistencias,rechaza lamuestraReporte deProducto NoConformeNoSolicitudes deEstudiosNotificaregistrar elincumplimientoValidación deMuestrasValidación deMuestras19Recepción yrevisión demuestras de Tomade Productos¿Cumplen?SiFirma de recibidoen Validación deMuestras deSangre20Recepción yrevisión desolicitudesy muestras hosp.21Programación deestudios en elsistemaelectrónico22Acomodo demuestras ysolicitudes por lab.23Transporte demuestrasprimarias y sol. allaboratorioTÉRMINONoRechazan lasmuestrasValidación deMuestras deSangre8. FormatosNo Aplica9. Indicadores% Muestras en toma de producto con calidad analítica(No. Muestras con calidad analítica / Total de muestras obtenidas) * 10063Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRA% Muestras recibidas con calidad analítica(No. Muestras recibidas con calidad analítica / Total de muestras recibidas) * 100% Muestras con calidad analítica(No. Muestras tomadas y recibidas con calidad analítica / Total de muestras tomadasy recibidas) * 100% Efectividad en la atención de pacientes(No. Pacientes atendidos en forma inadecuada / Total de pacientes atendidos) * 10010. AnexosAnexo 1. Requisitos para la Solicitud de Estudios de LaboratoriosRelativos al paciente: Nombre Peso y Talla Edad Número de registro o folio Sexo Probable diagnósticoRelativos al Departamento y/o Servicio de consulta: nombre del servicio en que se trata alpaciente y cama si es que el paciente está hospitalizado.Relativos al médico: nombre, firma y clave del médico.Otros datos complementarios, necesarios en algunos casos para Toma de productos: Medicamento que ingiere el paciente. Fecha de la última regla. Fecha de la última transfusión. Hematocrito. Hemoglobina.64Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRAParasitosis que se sospecha.Si es donador.Otros datos complementarios, necesarios en algunos casos para Recepción deMuestras y Entrega de Resultados. Nombre del medicamento que ingiere el paciente, dosis y hora de la última dosis. La paciente está menstruando Fecha de la última transfusión. Hora de la toma de muestra. Si es donador.Anexo 2. Información contenida en las etiquetas de código de barras.Nombre delpacienteServicio dereferenciaAnalitossolicitadosColor de tuboHora de registroCódigo deadmisiónNúmero de registrodel pacienteEl código constituye la identificación numérica única del paciente y de sus muestras queserán analizadas en el laboratorio, siendo imposible que se duplique dicho código mientraslas muestras aún se siguen procesando.65Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRA5. PROCEDIMIENTO PARA ANÁLISIS DE ESPECÍMENES Y ENTREGA DERESULTADOS1. Propósito1.1 Establecer las actividades para llevar a cabo el procesamiento de la muestra y laentrega de resultados a las diferentes áreas médicas del Instituto Nacional de Pediatría.2. Alcance2.1 Aplica a todas las áreas del Departamento de Análisis Clínicos y Estudios Especiales dela Subdirección de Servicios Auxiliares de Diagnóstico y Tratamiento en el InstitutoNacional de Pediatría.3. Políticas de operación, normas y lineamientos3.1 Los Jefes de las diferentes áreas son responsables de supervisar que se lleve a caboeste procedimiento.3.2 Todo el personal involucrado debe llevar a cabo el presente procedimiento.3.3 Todo el personal del laboratorio debe verificar que al llevar a cabo la validación de losresultados éstos se encuentren listos para poder ser impresos.3.4 El horario establecido para la entrega de resultados al área de Recepción de Muestras yEntrega de Resultados debe cumplirse para asegurar la entrega a tiempo a su destinofinal. Para el Reporte del mismo día el horario debe ser a la 13:30 como máximo.3.5 Los laboratorios que no realicen la entrega de resultados dentro del horario establecidode los estudios que se reportan el mismo día, al área de Recepción de Muestras yEntrega de Resultados, deben validar, imprimir y firmar aquellos estudios de pacienteshospitalizados y hacer la entrega al área de hospitalización correspondiente.3.63.7En caso de contingencia se registrará el motivo y el área de Recepción de Muestras yEntrega de Resultados recibirá los resultados por parte de los laboratorios fuera delhorario establecido.El área de Recepción de Muestras y Entrega de Resultados debe proporcionarinformación al personal médico sobre los resultados de los estudios realizados.66Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRA4. Documentos de Referenciaa) Marco Normativo- NOM 166 - SSA 1- 1998. Para la organización y funcionamiento de los laboratorios.- NOM-087- ECOL-SSA1-2002. Protección ambiental – Salud ambiental – Residuospeligrosos biológico-infecciosos – Clasificación y especificaciones de manejo.- NOM-178-SSA1-1998. Que establece los requisitos de infraestructura y equipamientode establecimientos para la atención médica de pacientes ambulatorios.- NOM-017-STPS-1994. Relativa al equipo de protección personal para lostrabajadores en los centros de trabajo.- NOM-012-STPS-1999. Relativa a las condiciones de seguridad e higiene en loscentros de trabajo donde se produzcan, usen, manejen, almacenen o transportenfuentes de radiaciones ionizantes.- NOM-006-SSA2-1993. Para la prevención y control de la tuberculosis en la atenciónprimaria a la salud.- NOM-010-SSA2-1993. Para la prevención y control de la infección por virus de lainmunodeficiencia humana.- NOM-017-SSA2-1994. Para la vigilancia epidemiológica.- NOM-056-SSA1-1993. Requisitos sanitarios del equipo de protección personal.- NOM-064-SSA1-1993. Que establece las especificaciones sanitarias de los equiposde reactivos utilizados para diagnóstico.- NOM-077-SSA1-1994. Que establece las especificaciones sanitarias de los materialesde control (en general) para laboratorios de patología clínica.- NOM-018-STPS-2000. Sistema para la identificación y comunicación de peligros yriesgos por sustancias químicas peligrosos en los centros de trabajo.- NOM-010-SCFI-1994. Instrumentos de medición -Instrumentos para pesar defuncionamiento no automático- Requisitos técnicos y metrológicos.- NOM-008-SCFI-2002. Sistema General de Unidades de Medida.67Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRA- NMX-Z-109-SCFI-1992. Términos generales y sus definiciones referentes a lanormalización y actividades conexas.- NMX-EC-043-1-IMNC-2005. Ensayos de aptitud por comparaciones interlaboratorios-Parte 1: Desarrollo y funcionamiento de programas de ensayos de aptitud.- NMX-EC-17025-IMNC-2000. Requisitos generales para la competencia de loslaboratorios de ensayo y de calibración.- NMX-Z-055-1997-IMNC. Metrología-vocabulario de términos fundamentales ygenerales.- Norma NMX-CC-9001-IMNC-2008. Sistema de Gestión de Calidad: Requisitos.b) Sistema de Gestión de la Calidad- Manual de Gestión de Calidad- Manual de Planeación de la Calidad- Procedimiento de Obtención y Entrega de Especímenes para Análisis Clínicos- Tablas de Referencia de las Pruebas de Laboratorio.68Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRA5. Descripción de actividadesSecuencia deetapas5.1 Preparación previade la muestra.ActividadEXAMEN5.1.1 Recibe muestra, identifica sirequiere preparación previa y realiza lapreparación de acuerdo al estudiorequerido. Ver Instrucción de Trabajode Preparación de Muestra.ResponsableQuímico/ Laboratorista/Técnico Laboratorista5.2 Validación deparámetros defuncionamiento delequipo5.1.2 Identifica la manera de procesarla muestra.Manual. Pasar a la actividad 5.4.1Automatizada. Continúa en la actividad5.2.1Ver Manual de Planeación de laCalidad.AUTOMATIZADO5.2.1 Coloca los reactivoscorrespondientes de acuerdo al equipoutilizado y realiza la curva decalibración.¿El equipo está dentro de losparámetros?No: identifica la o las causas delincumplimiento y toma las accionesnecesarias, en caso de no solucionar laproblemática se contacta al asesor delequipo.Si: continúa en la actividad 5.3.1Ver Manual de Planeación de laCalidad.Químico/ Laboratorista/Técnico Laboratorista69Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRA5.3 Control de Calidadinterno y externo de laprueba5.4 Procesamiento dela muestra.5.3.1 Ingresa las muestras controlespara asegurar el proceso y detectardesviaciones, de acuerdo al programade control de calidad interno delLaboratorio.5.3.2 Procesa la muestra de laevaluación externa en la fecha indicadaen el programa externo de cadalaboratorio.Ver Manual de Planeación de laCalidad.PROCESAMIENTO DE LA MUESTRA5.4.1 Procesa la muestra de acuerdo ala metodología establecida. Ver Tablade Referencia de las Pruebas deLaboratorio, inserto correspondienteo instrucción de trabajo.Químico/ Laboratorista/Técnico LaboratoristaQuímico/ Laboratorista/Técnico Laboratorista5.5 Validación deresultados.POST- EXAMEN5.5.1 Evalúa que el resultado delestudio sea conforme con lainformación clínica del paciente.5.5.2 Valida y libera los resultadosobtenidos en el estudio.Nota: en caso de que los resultados nosean conformes con la informaciónclínica del paciente, contacta al médicotratante para identificar las posiblescausas.Ver Manual de Planeación de laCalidad.Químico/ Laboratorista70Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRA5.6 Registro devalidación deresultados5.6.1 Asegura que los resultados esténregistrados en el sistema electrónico oen la misma Solicitud de Estudios deLaboratorio. Solicitud de Estudios deLaboratorio5.6.2 Registra resultados de losestudios en la Bitácora del Laboratorio,solo para el caso de los estudiosespeciales.Químico/ Laboratorista/Técnico LaboratoristaBitácora del Laboratorio5.7 Preparación deresultados.Ver Manual de Planeación de laCalidad.5.7.1 Prepara resultados paraentregarlos al área de Recepción deMuestras y Entrega de Resultados.Químico/ Laboratorista/Técnico LaboratoristaResultadosResultados de estudios de rutina,continúa en la actividad 5.8.1.Resultados de estudios especiales,pasa a la actividad 5.12.15.8 Generación yentrega de Hoja deTrabajoRESULTADOS DE ESTUDIO DE RUTINA5.8.1 Genera Hoja de Trabajo por losestudios realizados y validados.5.8.2 Entrega Hoja de Trabajo al áreade Recepción de Muestras y Entregade Resultados.Químico/ Laboratorista/Técnico LaboratoristaAuxiliar de LaboratorioHoja de Trabajo71Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRA5.9 Recepción de Hojade Trabajo eImpresión deresultados.5.9.1 Recibe Hoja de Trabajo deestudios realizados e imprimeReportes de Resultados (Reporte delmismo día), asegurando que laimpresión coincida con los estudiosmarcados en la Hoja de Trabajo.Personal de Recepciónde Muestras y Entregade ResultadosHoja de TrabajoReportes de resultados5.10 Entrega deReportedeResultados deestudios de rutinapara firma.Nota: todos los estudios que aparezcanen curso el personal de Recepción deMuestras y Entrega de Resultadosdeberá informar al laboratoriocorrespondiente para su validacióninmediata.5.10.1 Entrega Reportes deResultados (Reporte del mismo día)impresos al Jefe de Laboratorio oresponsable del Laboratorio, para sufirma.5.10.2 Solicita firma de recepción deReportes de Resultados impresos enel formato Control de Firmas deResultados.Personal de Recepciónde Muestras y Entregade ResultadosReportes de resultadosControl de firmas de resultados5.11 Firma de Reportede Resultados oSolicitud de Estudiosde Laboratorio.5.11.1 Firma Reporte de Resultados(Reporte del mismo día) o Solicitud deEstudios de Laboratorio y entrega alárea de Recepción de Muestras yEntrega de Resultados. Pasa a laactividad 5.14.1. Reporte de resultados Solicitud de estudios delaboratorioJefe de Laboratorio /Químico/ LaboratoristaRESULTADOS DE ESTUDIOS ESPECIALES72Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRA5.12 Impresión deresultados de estudiosespeciales5.13 Firma deresultados de estudiosespeciales5.12.1 Imprime Reporte deResultados o registra los resultados enla Solicitud de Estudios. Reporte de resultados Solicitud de estudios delaboratorio5.13.1 Firma Reporte de Resultados oSolicitudes de Estudios y entrega alpersonal de Recepción de Muestras yEntrega de Resultados, solicitandofirma de recibido en la Bitácora delLaboratorio. Continúa en la actividad5.14.1 Reporte de resultados Solicitud de estudios delaboratorio BitácoraQuímico/ LaboratoristaJefe de Laboratorio /Químico5.14 Recepción yclasificación deresultados.RECEPCIÓN Y ENTREGA DE RESULTADOS5.14.1 Recibe y clasifica los resultados(Reportes del mismo día, especiales oSolicitud de Estudios de Laboratorio)en:Pacientes internos:Separa Reportes de Resultados(Reporte del mismo día) o Solicitudesde Estudio por piso y servicio, segúncorresponda el área de hospitalizacióny registra en el formato Entrega deResultados de PacientesHospitalizados. Reporte de resultados Solicitud de estudios delaboratorioPacientes externos:Registra los Reportes de Resultadoso Solicitudes de Estudio en el formatoResultados de Pacientes Externos yDados de Alta.Personal de Recepciónde Muestras y Entregade Resultados73Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRA5.15 Entrega deresultados.5.15.1 Entrega el Reporte deResultados (Reporte del mismo día) oSolicitud de Estudios de Laboratoriode pacientes internos al serviciohospitalario correspondiente y registrala entrega en el formato Entrega deResultados de PacientesHospitalizados.En caso que los resultados no seanrecibidos en el servicio hospitalariodebido al alta o fallecimiento delpaciente, se integran a los resultadosque son entregados al Archivo Clínico.5.15.2 Entrega el Reporte deResultados o Solicitud de Estudiosde Laboratorio de pacientes externosal área de Archivo Clínico para quesean integrados al expediente delpaciente o bien al área de enfermeríade Consulta Externa para los pacientescon folio. Registra la entrega en elformato Resultados de PacientesExternos y Dados de Alta.Para el caso de los pacientes externosespeciales se registran los Reportes deResultados en el formato Entrega deResultados de PacientesHospitalizados y se solicita la firma derecibido al representante de laInstitución correspondiente.Personal de Recepciónde Muestras y Entregade ResultadosEl horario para la entrega de resultadosde pacientes hospitalizado es antes delas 14:30 hrs.El horario para la entrega de resultadosde pacientes Externos es a las 7:30 y8:00 del día siguiente de la impresión.74Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRA5.16 Elaboración yentrega de InformeMensual5.16.1 Realiza Informe Mensual delárea, de acuerdo a los registrosinternos y entrega al Jefe deDepartamento de Análisis Clínicos yEstudios Especiales.Jefe de Laboratorio/QuímicoInforme Mensual5.17 Análisis deInformes Mensuales.5.17.1 Analiza Informes Mensuales yentrega a la Subdirección de ServiciosAuxiliares de Diagnóstico yTratamiento.Jefe de Departamento deAnálisis Clínicos yEstudios EspecialesInforme MensualTERMINO DEL PROCEDIMIENTO75Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRA6. Diagrama de bloqueProveedores Entrada Proceso Salida UsuarioRecepción deMuestras yEntrega deResultadosSolicitud deEstudios deLaboratorioMuestrasprimarias parasuprocesamientoa) Preparaciónprevia de lamuestra.b) Verificaciónde parámetrosdefuncionamientodel equipo.ReporteResultadosestudiosrutina.ReporteResultadosEstudiosEspeciales.dededededeMédicos de losdiferentesservicios de laDirecciónMédicac) Control deCalidad internoy externo de laprueba.d)Procesamientode la muestra.Solicitud deEstudios deLaboratorio conel reporte deresultados.Informemensual.f) Validación deresultados.g) Registro devalidación deresultados.h) Preparaciónde resultados.i) Generación yentrega de Hojade Trabajo.j) Recepción deHoja de Trabajoe Impresión deresultados.k) Entrega deReporte deResultados deestudios de76Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRAProveedores Entrada Proceso Salida Usuariorutina parafirma.l) Firma deReporte deResultados oSolicitud deEstudios deLaboratorio.m) Impresión deresultados deestudiosespeciales.n) Firma deresultados deestudiosespeciales.o) Recepción yclasificación deresultados.p) Entrega deresultados.q) Elaboración yentrega deReportesMensualesr) Análisis deReportesMensuales.77Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRA7. Diagrama de flujoINICIO1471214Reportes deReportes dePreparaciónprevia de lamuestraProcesamientode la muestraPreparación deResultadosResultadosImpresión deresultados deEstudiosespecialesresultadosSolicitud deEstudios deLab.Recepción yclasificación deresultadosresultadosSolicitud deEstudios deLab.25813Solicitud de15Estudios deValidación deparámetros defuncionamientodel equipoValidación deresultadosGeneración yentrega de Hojade TrabajoHoja deTrabajoFirma deresultados deestudiosespecialesLab.Reportes deresultadosEntrega deresultadosResultadosBitácoraIdentifica6916¿Procede?SiNocausas deincumplimientoRegistro devalidación deresultadosSolicitud deEstudios deLab.Bitácora delLab.Recepción deHoja de Trabajo eimpresión deresultadosHoja deTrabajoReportes deresultadosElaboración yentrega deinforme mensualInformeMensualContinúa con elprocedimiento10173Entrega deReporte deresultados deestudios derutina para firmaReportes deresultadosControl defirmas de resul.Análisis deInformesMensualesInformeMensualControl de Calidadinterno y externo11de la pruebaFirma Reporte deResultados oSolicitud de Estde LaboratorioReportes deresultadosSolicitud deEstudios deLab.TÉRMINO8. FormatosNo Aplica9. Indicadores% Muestras recibidas con calidad analítica en el laboratorio(No. Muestras recibidas con calidad analítica / Total de muestras recibidas) * 100% Exámenes procesados(No. Exámenes procesados / No. Exámenes aceptados) * 100% Efectividad de exámenes reportados(No. Exámenes reportados / No. Exámenes solicitados) * 10078Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRA6. PROCEDIMIENTO PARA DONACIÓN DE SANGRE.1 PropósitoObtener sangre alogénica para transfusión con la finalidad de cubrir la demandade hemocomponentes que se requieren para el tratamiento de los pacientes delINP.2 AlcanceDisponentes familiares y altruistas.3 Políticas de operación, normas y lineamientosEl Departamento de Banco de Sangre será el responsable de que se lleve a caboeste procedimientoEl procedimiento de selección de donador cumplirá con los lineamientosestablecidos en la Norma oficial mexicana para la disposición de sangre humana NOM-03-SSA2-1993.Los familiares de los pacientes deberán presentarse al Departamento de Banco desangre con el folleto ¿Cómo solicitar una cita para donar sangre?Las citas para donación se impartirán de 11:30 y 12:30 y se programarán enhorario de 7:30, 8:30, y 9:30 horas. Los pacientes foráneos y donadores altruistas(tienen cita abierta) pueden acudir cualquier día de lunes- viernes en los mismoshorarios.La cita será otorgada únicamente por la Trabajadora Social asignada alDepartamento de Banco de Sangre, evaluando el tipo de cita (abierta oprogramada) que se otorga a los familiares de los pacientes.En caso de Cancelación de la cita se deberá informartelefónica con la trabajadora social.personalmente o víaNo se aceptará ningún candidato a donador que no presente identificación oficialcon fotografía.El proceso de donación tendrá una duración aproximada de 3 horas79Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRALos pacientes hospitalizados deberán contar con dos donadores efectivos.Los pacientes de cirugía ambulatoria deberán contar con un donador efectivo.Los pacientes a quienes se les realizará cirugía cardiovascular, sometidos abomba de circulación extracorpórea deberán contar con cuatro donadoresefectivos para sangre total (3) y aféresis de plaquetas (1).Los pacientes sometidos a trasplante de progenitores hematopoyéticos (sangreperiférica o células de cordón) deberán contar con 10 donadores efectivos paraaféresis de plaquetas.La donación de plaquetas por aféresis cubrirá el requisito de dos donaciones (en elcaso de que su paciente no requiera transfusión de plaquetas), siempre y cuandoasí se requiera.A los pacientes hospitalizados con altos requerimientos transfusionales y/oprocedimientos de plasmaféresis terapéutica se les solicitará más de dosdonadores efectivos según su demanda de transfusiones.El jefe del Departamento de Banco de Sangre es el único autorizado paraexonerar el requisito de donación en casos especiales, a través de la condonaciónde donación (A-14-33-A)El requisito de donación para los pacientes programados para cirugía, podrá serprorrogado en caso de que los disponentes que asisten a la cita de donación seanrechazados y se permitirá donar en días posteriores o el mismo día de la cirugía yevitar se cancele la cirugía programada. Las prorrogas de donación se registranen la agenda con la fecha del día en que se da.Los resultados de los estudios de laboratorio de los donadores les seránentregados directamente cuando así lo soliciten, ocho días después de ladonación de lunes a viernes de12:00 a 13:00 hrs.La información de los resultados de laboratorio de los donadores que resultenreactivos a alguna de las pruebas de serología, serán llamados a través delservicio de trabajo social, para toma de una segunda muestra, para realizar laprueba confirmatoria.Si el resultado es negativo el médico de banco de sangre le informa, y entregaresusultados.Si es seropositivos para los virus de hepatitis B, virus de hepatitis C, Sífilis y/oChagas, el médico de banco de sangre notifica resultado y por medio de un oficioinforma al Servicio de Epidemiología del Instituto Nacional de Pediatría , así comoacompaña al donador a dicha área, la cual lo canalizara a un centro de atención.Si es positivo a Virus de inmunodeficiencia humana el médico del banco de80Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRAsangre solicita entrevista en el servicio de psicología para preparar al donador enla información del resultado. El psicólogo evalúa número de sesiones que necesitael donador para recibir la noticia e informa al médico de banco de sangre paraasistir en la última sesión y en presencia del psicólogo dar la información. Una vezdada la información el psicólogo realiza terapia de contención y es enviadonuevamente al banco de sangre para ser acompañado al servicio deepidemiología y sean entregados sus resultados, así como canalizarlo a lajurisdicción correspondiente para su atención.4 Documentos de ReferenciaNOM-03-SSA-1993 Norma Oficial Mexicana para la Disposición de SangreHumana y sus Componentes.Manual de Gestión de Calidad (ISO 9001-2008) del Banco de Sangre delInstituto Nacional de Pediatría.5 Descripción de ActividadesSecuencia deActividadetapas1. Solicitud de Cita 1.1Recibe al familiar y/o responsable delpaciente el cual presenta el formato“Registro de datos del PacienteHospitalizado” y/o “Solicitud de CirugíaAmbulatoria”ResponsableDepartamento deTrabajo Social(Trabajadora Socialasignada al Banco deSangre)1.2 Llena el folleto instructivo “¿CómoSolicitar una Cita para donar sangre?”(Anexo 1) con los datos del paciente:Nombre, registro, servicio y cama,además de número de donadores,fecha y hora de la cita para la donación(abierta o programada) y lo entrega alfamiliar y/o responsable.1.3 Registra en la “Bitácora de Citas”:el nombre del paciente, servicio, cama,registro, número de donadores, día yhora de cita, abierta o programada yentrega Indicaciones para donación en81Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRAel folleto “Información importante parala donación sanguínea” (Anexo 2)2. Plática desensibilización yorientación.3 Ingreso dedatos deldonador alsistema decomputo delBanco deSangre.Registro de datos del PacienteHospitalizado.Solicitud de Cirugía Ambulatoria¿Cómo Solicitar una Cita paradonar sangre?Bitácora de CitasInformación importante para ladonación sanguínea2.1 Imparte plática con el siguientecontenido: Presentación Documentación necesaria parasolicitar cita Importancia de la donación desangre Horarios de citas Requisitos y documentos quenecesita cubrir el donador. Ventajas de donar sangre Aclaración de dudad Asignación personalizada de lascitas.y/o se apoya con un video informativode inducción al proceso de donación ysensibilización sobre factores de riesgo.2.2 Entrega al donador “elconsentimiento informado” para lecturay aclaración de dudas. ¿Cómo Solicitar una Cita paradonar sangre? “Consentimiento informado” ¿Cómo Solicitar una Cita paradonar sangre?3.1 Recibe el folleto ¿Cómo solicitaruna cita para donar sangre? eidentificación oficial;3.2 Ingresa los datos del donador alsistema informático de Banco deSangreDepartamento deTrabajo Social(Trabajadora Socialasignada al Banco deSangre)Servicio de RelacionesHospitalarias(Recepcionista asignadaal Banco de Sangre)82Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRA3.3 Imprime “Ficha de identificacióndel Donador” y pide al disponenteverifique sus datos y firme elconsentimiento informado el cualya fue leído.3.4 Envía impresión de las etiquetasde identificación de las muestras(5) a la sección de toma demuestra del laboratorio las cualesdeben contener: nombre completodel disponente, numero dedonador, número de ofrecimientode la muestra, fecha y hora de laimpresión3.5 Deposita la “Ficha deidentificación del Donador” juntocon la identificación oficial en elKAMBAN ubicado en recepciónidentificado con “toma de signosvitales” Ficha de Identificación delDonador Identificación oficial KAMBAN4 Valoración deenfermería.4.1 Toma la “Ficha de identificacióndel Donador” del KAMBANetiquetado “toma de signos vitalesllama por su nombre completo aldisponente y coteja con la fichade identificación y la identificaciónoficial los datos del disponente,antes de realizar la somatometríay toma de signos vitales,4.2 Evalúa acceso vascular eidentifica y marca la vena para latoma de muestra, revisa laexistencia de tatuajes y toma lossignos vitales y la somatometría.Procede:No: Anota la causas de diferimientode o rechazo en el espacioSubdirección deEnfermería(Enfermera asignada albanco de sangre)83Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRAcorrespondiente y pega en la fichade identificación del donador unaetiqueta de Excluido o Diferido,coloca en el Kamban de trabajosocial para la notificación yreprogramación de cita.Si: Llena la seccióncorrespondiente a registro designos vitales, somatomería y horadel registro.5 Valoración porel laboratorio.4.3 Captura los datos de lasomatometría y signos vitales enel sistema informático del bancode sangre4.4 Regresa la “Ficha deIdentificación e identificaciónoficial del Donador” en KAMBANde donadores en la sección de“Toma de muestra” Ficha deIdentificación del Donador Identificación oficial KAMBAN5.1 Toma la “Ficha de identificacióndel Donador” del KAMBANetiquetado de “Toma demuestras” y llama por su nombrecompleto5.2 Verifica los datos cotejando conla “Ficha de Identificación delDonador”, su identificación oficial.5.3 Identifica 5 tubos con lasetiquetas impresas y realiza laToma de Muestra de acuerdo a:‣ Donador de sangre total:Femenino: Biometría hemática (1) Anticuerpos irregulares (1) NAT (1)Masculino: Biometría hemática (1) NAT (1)Personal de laboratoriode Banco de Sangre(Químico, técnico olaboratorista).84Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRA‣ Donador de aféresisFemenino: Biometría hemática (1) Anticuerpos irregulares (1) NAT (1) Serología (2)Masculino:‣ Biometría hemática (1)‣ NAT (1)‣ Serología (2)5.4 Procesar la muestra parabiometría hemática y obtienen losresultados, comparar los valoraresa los rangos establecidos por laNOM-003-SSA 1993.Procede:No: Entrega identificación oficial aldonador y anexa el reporte impresoa la ficha de identificación y colocauna etiqueta en la ficha de identificación del donador el motivo delincumplimiento y/o exclusión; ycoloca en el KAMBAN de trabajosocial para la notificación yreprogramación de cita.Si: Entrega identificación aldonador; anexa el reporte impresode los resultados a la “Ficha deIdentificación del Donador” ycoloca en el KAMBAN de“Valoración Médica”.6 ValoraciónMédica Ficha de Identificación delDonador Impreso de biometría hemática KAMBAN5.1 Toma la “Ficha de identificación delDonador” del KAMBAN devaloración médica y lo llama por sunombre completo5.2 Solicita la identificación oficial yverifica los datos y fotografía,Banco de Sangre(Médico Especialista,médico adscrito)85Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRAcotejando con la “Ficha deIdentificación del Donador”.5.3 Evalúa los resultados del impresode laboratorio y registra su rúbricapara validación.5.4 Interroga, explora y captura lainformación en el formatoelectrónico de la “historia clínica”,del Banco de Sangre5.5 Declara si el disponente es o noapto para donación.Procede:No: Llena el apartado de causa derechazo y notifica al disponente lacausa de la exclusión o diferimiento, yle indica al disponente pase a trabajosocial para reprogramar cita para el uotro donador.Coloca la “Ficha de identificación con lahistoria clínica impresa del donador” enel KAMBAN de trabajo social.Si: Imprime formato de historia clínica yfirman de consentimiento el donador yel médico evaluadorIndica al disponente que es aceptado yque pase a la sala de espera.Coloca la “Ficha de identificación conla historia clínica impresa del donador”en KAMBAN de sangre o aféresis paraasignar número de unidad7 Asignación denúmero deunidad e Ficha de identificación delDonador Historia clínica Impreso de biometría hemática KAMBAN5.6 Toma la “historia clínicas deldonador” del KAMBAN de sangre oaféresis.Servicio de RelacionesHospitalarias(Recepcionista asignada86Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRAImpresiónetiquetas.de5.7 Localiza por el nombre al donador,en el Sistema informático de bancode sangre asigna númeroconsecutivo de unidad e imprimeetiquetas para identificación de debolsa de sangre para Historia clínica (1), Serología (2), Biometría hemática (1), NAT (1), Bolsas madre y satélites (4) Talón de autoexclusión(1) Comprobante de donación (1)5.8 Coloca la historia clínica con lasetiquetas impresas en el KAMBANde flebotomía o aféresis en el áreade enfermería. Ficha de identificación deldonador Historia Clínica Impreso de biometría hemática Etiquetas de identificación deunidad KAMBANal Banco de Sangre)8 Donación deSangre total oaféresis5.9 Llama al disponente por su nombrecompleto y solicita la identificaciónoficial y verifica los datos yfotografía, cotejando con “Ficha deIdentificación del Donador5.10 Muestra al donador el materiala utilizar garantizándole suesterilidad.5.11 Identifica la bolsa recolectoracon etiquetas del número de unidadasignado antes de iniciar ladonación5.12 Realiza la punción paraflebotomía o la donación deaféresis según sea el caso,realizando previa asepsia del sitiode punción,Subdirección deEnfermería(Enfermera asignada abanco de sangre)87Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRA5.13 Identifica los tubos y durante oantes de terminar la extracción,toma muestras para los estudios deserología ( 2 tubos).5.14 Da las indicaciones postdonacióne indica pase al área delcomedor para ingerir su refrigerio yal terminar recoja su comprobantede donación al área de trabajosocial9 Entrega decomprobante10 Entrega deresultados Unidad de sangre total oaféresis Historia clínica5.15 Pregunta al donador su nombrepara ser localizado en el sistemainformático e imprime comprobante.5.16 Informa la entrega de losresultados de serología es de formapersonalizada en el horario de las12 a las 13 hrs y tiempo de entrega8 días posteriores a la donación ymáximo 90.5.17 Agradece su donación Comprobante de Donación deSangre5.18 Solicita comprobante dedonación e identificación oficialpara localizar la donación ensistema informático5.19 Verifica que estén reportadoslos resultados.5.20 Si los resultados son negativosimprime y entrega5.21 Pide al donador firme derecibido.5.22 Si alguna de los marcadoresinfecciosos resulta reactivo*5.23 Discretamente informa almédico, le entrega el impreso delos resultados y la credencial oficialdel donador.Departamento deTrabajo Social(Trabajadora Socialasignada al Banco deSangre)Servicio de RelacionesHospitalarias(Recepcionista asignadaal Banco de Sangre)88Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRA5.24 Canaliza al donador con elmédico de banco de sangre para suatención. Resultados de Laboratorio deBanco de SangreTERMINA PROCEDIMIENTO.6 Diagrama del Bloque (PEPSU).Proveedores Entrada Proceso Salida UsuarioTrabajo socialasignada abanco desangreTrabajo socialasignada abanco desangreel díade la citaRecepcionistaasignada aBanco deSangreEnfermeraasignada abanco desangreQuímico deBanco deSangreMédico debanco desangreRecepcionista Solicitud deCirugíaAmbulatoria ointernamiento Folletosinstructivo“CómoSolicitar unaCita paradonarsangre” Folleto“Informaciónimportantepara ladonaciónsanguínea” ficha de cita Folletosinstructivo“CómoSolicitar unaCita paradonarsangre” Identificaciónoficial Ficha de cita1. Solicitud de Cita2. Plática deSensibilización yorientación3. Ingreso de datosdel donador alsistema decomputo delBanco deSangre4. Valoración deenfermería5. Valoración por ellaboratorio6. Valoraciónmédica7. Asignación denúmero deunidad eimpresión deetiquetas8. Donación deSangre total oaféresis9. Entrega decomprobante10. Entrega deresultados Folletosinstructivo“CómoSolicitar unaCita paradonar sangre” Folleto“Informaciónimportantepara ladonaciónsanguínea” Identificaciónoficial ficha de cita Folletosinstructivo“CómoSolicitar unaCita paradonar sangre” Ficha deidentificacióndle donador Identificaciónoficial Ficha deFamiliar delpacienteDisponentecitados yaltruistasRecepcionistaasignada aBanco deSangreEnfermeraasignada abanco desangrePersonal dellaboratorio deBanco deSangreMédico debanco desangreRecepcionistaasignada aBanco deSangreEnfermera89Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRAProveedores Entrada Proceso Salida Usuarioasignada aBanco deSangreEnfermeraasignada abanco desangreTrabajo socialasignada abanco desangreDonador desangre oaféresis Ficha deidentificacióndel donador Identificaciónoficial Ficha deidentificaciónde donadorcon registrode de signosvitales ysomatometría Identificaciónoficial Ficha deidentificaciónde donador, impreso debiometríahemática Ficha deidentificaciónde donador, impreso debiometríahemática e historiaclinica Ficha deidentificaciónde donador, impreso debiometríahemática, historiaclinica etiquetasparaidentificacióndle donadorcon Registro dede signosvitales ysomatometría identificaciónoficial deldonador Ficha deidentificaciónde donador impreso debiometríahemática Ficha deidentificaciónde donador impreso debiometríahemática historia clínica Ficha deidentificaciónde donador Impreso debiometríahemática Historia clínica Etiquetas paraidentificaión deunidades Unidades desangre total yaféresisplaquetaría Comprobanteasignada abanco desangreFraccionamientoy conservaciónDonadorsangreaféresisDonador desangre oaféresis.deo90Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRAProveedores Entrada Proceso Salida Usuarioidentificaiónde unidade Comprobantede Donaciónde Sangre Identificaciónoficial Comprobantede Donaciónde Sangre Identificaciónoficialde Donaciónde Sangre Impreso deresultados delaboratório deldonador.91Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRA7 Diagrama de FlujoINICIO1Solicitud de cita2Plática desensibilización yorientación3Ingreso de datosdel donador alsistema decomputo delBanco de Sangre4Valoración deenfermeríaRegistro dedatos delpaciente Hosp.Solicitud de cx.ambulatoria¿Cómo sol.Una cita paradonar Sangre?BitácoraBitácora¿Cómo sol.Una cita paradonar Sangre?Ficha deidentificacióndel donadorFicha deidentificacióndel donadorIdentificaciónoficial5Valoración deenfermería¿Cumple?SiLlena la seccióncorrespondiente yregresa Ficha deidentificación delDonador6Valoración médica¿Cumple?SiNoFicha deidentificacióndel donadorNoColocaidentificacióndel donadoretiqueta deExcluídoIdentificaciónoficialColocaidentificacióndel donadoretiqueta deExcluído7Asignación denúm. De unidadde impresión deetiquetas¿Procede?SiIndica al disponenteque es aceptadopara donar8Donación total deAféresisFicha deidentificacióndel donadorNoNotifica lacausa derechazoFicha deidentificacióndel donadorFicha deidentificaciónHistoria clínicaEtiquetas9Entrega decomprobamte10Entrega deResultadosTÉRMINOResultados deLab. de Bancode SangreRegresa Ficha deidentificación delDonadorFicha deidentificacióndel donadorResultados8. FormatosNo Aplica92Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRA9. Anexos93Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRA94Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRA95Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRA7. PROCEDIMIENTO PARA ENTREGA DE HEMOCOMPONENTES Y HEMODERIVADOS1 PropósitoProveer hemocomponentes y/o hemoderivados para cubrir los requerimientostransfusionales de los pacientes del INP.2 AlcanceServicios Médicos del INP3 Políticas de operación, normas y lineamientosLas solicitudes de hemocomponentes y hemoderivados deberán de contenertoda la información requisitada en el formato para poder realizar la entrega.No se aceptaran solicitudes con datos incompletos y/o ilegibles.No se aceptaran muestras sanguíneas que no estén etiquetadas con los datosdel paciente o que sean diferentes a los datos de la solicitud.No se aceptaran muestras con correcciones en los datos de identificación delpaciente.El médico o personal paramédico que entregue la solicitud de transfusión oreciba el producto sanguíneo o hemoderivados, deberá registrar en bitácora derecepción de muestra y solicitudes los datos del paciente y su nombre, clave yfirma.Será autorizará la solicitud para su procesamiento y asignación de loshemocomponentes y/o hemoderivados solicitados por el médico tratante,posterior a una valoración realizada por el médico adscrito al banco de sangre.Los hemocomponentes solicitados, estarán disponibles dos horas posteriores ala recepción de la solicitud y los hemoderivados de acuerdo a la valoraciónmédica que realiza el médico adscrito al banco de sangre y la existencia delproducto.Con cada producto sanguíneo entregado en el Banco de Sangre, se adjuntaráuna “ Hoja de control transfusional “ para trazabilidad del producto yseguimiento clínico de los pacientes e incluir dicha información al programa deHEMOVIGILANCIA.96Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRAEn caso de urgencia, se entregarán inmediatamente los productos sanguíneossolicitados con pruebas de compatibilidad incompletas, previa firma de la cartade responsabilidad del médico tratante. En el Banco de sangre se completaranlas pruebas posterior a la entrega del producto y se dará aviso en caso deencontrar anormalidades.4 Documentos de referencia.NOM-03-SSA-1993 Norma Oficial Mexicana para la Disposición de Sangre Humana ysus ComponentesManual de Gestión de Calidad (ISO 9001-2008) del Banco de Sangre del InstitutoNacional de Pediatría5 Descripción de Actividades.Secuencia de etapas Actividad Responsable1. Solicitud dehemocomponentes2. Registro y entrega demuestras sanguíneas1.1 Elabora la solicitud dehemocomponentes eidentifica con adesógrafonombre y registro delpaciente en los formato“Solicitud de transfusión” Solicitud de transfusión2.1 Registra en bitácora derecepción de muestra ysolicitudes y se asignanúmero consecutivo acordea bitácora.2.2 Entrega la “Solicitud detransfusión”, y las muestrassanguíneas del paciente. Solicitud de transfusión. Bitácora de recepción demuestra y solicitudesMédico del área clínica,hospitalización y/ourgencias.Médico, Enfermera oMensajero.97Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRASecuencia de etapas Actividad Responsable3. Recepción de muestray solicitud.3.1 Recibe las solicitudes ymuestras sanguíneas,cotejando los datos deambas.¿Los datos están completos?NO: Pide al médico complete lainformación.¿El nombre y registro delpaciente están correctos enambos?No: Retiene la solicitud y lamuestra3.2 Desecha las muestras comoRPBI.3.3 La solicitud es marcada conla leyenda “NOCONFORME”3.4 Anota el evento en bitácorade muestras y solicitudes noconformes3.5 Solicita nueva muestra ysolicitud¿Los datos están completos ycorrectos?Si: Se acepta la muestra ysolicitud es ingresa al Sistemainformático de banco de sangre3.6 Asigna productos:Hemoderivados:De acuerdo a la valoraciónrealizada por el médico adscritoal banco de sangre.Hemocomponentes: Factoresde la coagulación y albúmina.Realizar pruebas decompatibilidad.Departamento de Banco deSangre(Personal de Laboratorio)98Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRASecuencia de etapas Actividad Responsable3.7 Anota en la parte posteriordel formato “Solicitud detransfusión” los resultadosde las pruebas decompatibilidad,Solicitud de transfusión4. Solicitud de Entregahemocomponente y/ohemoderivadoasignado5. Entrega delhemocomponente6. Entrega delhemoderivado4.1 Localiza en Bitácora derecepción de muestra ysolicitudes el número deregistro de ingreso de lasolicitud e informar alpersonal del área deInmunohematología Bitácora de recepción demuestra y solicitudes5.1 Localiza requisición yproducto asignado ensistema informático ysolicitud.En caso requerido y/onecesario: Fraccionar Lavar Desplasmatizar Descongelar Reconstituir5.2 Informa tiempo depreparación para suentrega. Sistema Informático deBanco de sangre6.1 Localiza requisición yproducto asignadoSistema Informático debanco de sangreMédico, Enfermera oMensajeroDepartamento de Banco deSangre(Personal de Laboratorio)Departamento de Banco deSangre(Personal de Laboratorio)99Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRA7. Registro de salida delhemocomponente ohemoderivado8. Recepción delproducto solicitado.7.1 Registra la salida delHemocomponente y/ohemoderivados en elSistema informático delbanco de sangreingresandolosidentificadores del paciente(nombre, registro, diagnósticonúmero de cama y causa de laurgencia) y del producto(número de unidad, grupo y Rh,nombre del donador fecha decaducidad, volumen y temperaturade conservación) solicitado.7.2 Verifica concordancia entredatos del producto y Hojade salida del sistemainformático Sistema Informático debanco de sangre Hoja de Informe decontrol transfusional delsistema informático verAnexo 18.1 Recibe el producto y verificala concordancia deidentificadores entre elproducto y la hoja de salidaSistema informático debanco de sangre, así comoel aspecto físico delproducto.8.2 Anota nombre, firma y clavede la persona que recoge elproducto en Hoja de Informede control transfusional delsistema informático Bitácorade recepción de muestra ysolicitudes.8.3 El producto es rechazadoen caso de Incongruenciaen identificadores o sistemaDepartamento de Banco deSangre(Personal de Laboratorio)Médico, Enfermera oMensajero100Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRA9. Seguimiento de Hojade informe de controltransfusional10. Seguimiento dereacción transfusional11. Reporte de Hoja deinforme de controltransfusionalabierto. Hoja de Informe decontrol transfusionalinformático Bitácora de recepción demuestra y solicitudes9.1 Regresa todas las hojas deinforme de controltrasfusional al día siguientede ser aplicada latransfusiónNota: En caso de reaccióntransfusionalinmediatamente: No Seguir protocolo dereacción adversa a latransfusión.10.1 Valora del paciente yestudiosinmunohematológicas parainformar al médico tratantedel paciente del quepresentó la reacción y lasacciones tomadas paraevitar la recurrencia.10.2 Reportar en expediente.11.1 Entrega diariamente lasHoja informe de controltransfusional para revisiónpor coordinación de calidady reporte a la jefatura delbanco de sangre.TERMINA PROCEDIMIENTO.Médico, EnfermeraMédico adscrito al banco desangreCoordinador de calidad debanco de sangre.101Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRA6 Diagrama del Bloque (PEPSU).Proveedores Entrada Proceso Salida UsuarioMédicoAdscrito alserviciosolicitante.Médicos,enfermeras omensajerosPersonal dellaboratoriode banco desangreMédicos,enfermeras omensajerosPersonal dellaboratoriode banco desangreMédicos,enfermeras omensajerosHemovigilanciaMédicos,enfermeras omensajerosPersonal dellaboratoriode banco desangre Formato deSolicitud dehemocomponentes Formato deSolicitud dehemocomponentes Muestras delpaciente Formato deSolicitud dehemocomponentes Bitácora derecepción deMuestra ysolicitudes Solicita entregahemocomponentey/o hemoderivadoasignado Bitácora derecepción deMuestra ysolicitudes Hoja informe decontroltransfusionalHoja informe decontrol transfusionalde todas lastransfusionesrealizadasMuestras y1. Solicitud dehemocomponentes.2.- Registro yentrega demuestrassanguíneas3.- Recepción demuestra y solicitud.4.- Solicitud deEntregahemocomponentey/o hemoderivadoasignado.5.- Entrega delhemocomponente.Entrega delhemoderivado.6.- Registro desalida delhemocomponente ohemoderivado.7.- Registro desalida delhemocomponente ohemoderivado8.- Recepción delproducto solicitado.9.-Seguimiento deHoja de informe decontroltransfusional10.- Seguimientode reaccióntransfusional11.- Reporte deHoja de informe decontroltransfusional Formato deSolicitud dehemocomponentes Formato deSolicitud dehemocomponentes Muestras delpaciente Bitácora derecepción demuestra ysolicitudes Bitácora derecepción deMuestra ysolicitudes Hoja de informe decontroltransfusional Hemocomponenetey/o hemoderivado Hoja informe decontroltransfusional Reporte delresultado de laspruebas realizadas. Informe médico enexpediente delpaciente Informe de losreaccionesMédicos,enfermeras omensajerosPersonaldellaboratorio debanco desangreMédicos,enfermeras omensajerosPersonaldellaboratorio debanco desangreMédicos,enfermeras omensajerosPersonaldeenfermeríaasignadoa latransfusi102Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRAProveedores Entrada Proceso Salida UsuarioMédicoadscrito albanco desangreCoordinaciónde calidadremanente deproductoReporte delresultado de laspruebas realizadasHoja informe decontrol transfusionaladversasón delpacientePersonaldeenfermeríaasignadoa latransfusión delpacienteMédicoadscritoal bancodesangreExpediente clínicoypacienteJefaturadelbanco desangre103Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRA7 Diagrama de FlujoESTRUCTURAPROCESORESULTADOInicio1Solicitud de hemocomponentes2Registroy entrega demuestrassanguíneas3Solicitud detransfusiónSolicitud detransfusiónBitácora derecepción demuestra ysolicitudes4Solicitud de entregahemocomponente y/o hemoderivadoasignado5Entrega delhemocomponente6Bitácora derecepción demuestra ysolicitudesSistemaInformático deBanco de Sangre7Registro de salidadelhemocomponente ohemoderivado8Recepción delproducto solicitadoSistemaInformático deBanco de SangreHoja de informede ctrl.Transfusional delsistema inf.Hoja de informede ctrl.Transfusional delsistema inf.Bitácora derecepción demuestra ysolicitudes9Seguimiento dehoja de informe decontrol transfusional10Seguimiento dereaccióntransfusional11Hoja de informede controltransfusionalExpedienteRecepción demuestra y solicitudSolicitud detransfusiónEntrega delhemoderivadoSistemaInformático deBanco de SangreReporte de hoja deinforme de controltransfusionalHoja de informede controltransfusional¿Correcto?NoRetienensolicitud ymuestraTérminoSiIngresa al sistemainformático debanco de sangreSolicitud detransfusión8 Formatos104Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRA9 Anexos105Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRA8. PROCEDIMIENTO PARA ESTUDIOS DE PATOLOGÍA QUIRÚRGICA.1.0 PropósitoTiene como principal objetivo generar un diagnóstico anatomo-patológico delmaterial recibido.2.0 AlcanceServicios Médicos del INP e Instituciones Externas3.0 Políticas de operación, normas y lineamientosEl Departamento de Anatomía Patológica será el responsable de que esteprocedimiento se lleve a cabo.El material debe ser entregado directamente al personal del Departamento deAnatomía PatológicaEl personal de Anatomía Patológica que recibe material deberá corroborar queesté destinado para estudio anatomopatológico y que cumple con los requisitosnecesarios.Todo material debe llegar con solicitud para estudio de biopsia M-3-2-02 ó M-3-2-10 debidamente documentada con los datos del paciente, y los datos clínicospertinentes que se solicitan en el mismo.El material debe estar adecuadamente preservado según el estudio de que setrate, y de acuerdo con el patólogo.Los tejidos no incluidos de las piezas quirúrgicas deberán resguardarse durante1 mes.Las fotografías macroscópicas tomadas de las piezas deberán resguardarse portiempo indefinido.Los bloques de parafina y/o incluidos en resina con los tejidos procesadosdeberán resguardarse por tiempo indefinido.Las laminillas con cortes histológicos, las fotografías de microscopía electrónicay las fotografías de inmunofluorescencia deberán resguardarse por tiempoindefinido.106Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRALas copias de los informes con su solicitud serán encuadernadas en libros de200 informes y guardadas por tiempo indefinido.4.0 Documentos de referenciaNo Aplica5.0 Descripción de ActividadesSecuencia de etapas Actividad Responsable1. Recepción dela muestra enel área dePatologíaQuirúrgica.1.1. Recibe el formato “Solicitud paraEstudio de Biopsia” M-3-2-02 ó elformato “Solicitud de BiopsiaMuscular” M-3-2-10 debidamentellenada y verifica que la muestraeste correctamente preservada;registrando en la “Bitácora dePatología Quirúrgica.”Departamento deAnatomíaPatológica (Técnicoen Patología)Bitácora de Patología QuirúrgicaSolicitud para Estudio de BiopsiaSolicitud de Biopsia Muscular1.2. Verifica si es estudiotransoperatorio y decide:Procede:No: Verifica si requiere algún procesoespecial la muestra o continua en laactividad 2.1.Si: Toma improntas y/o muestra paracorte por congelación paraprocesamiento y diagnóstico inmediatosy continua en la actividad 2.1.107Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRASecuencia de etapas Actividad ResponsableNota: En el caso de material citológicose reciben líquidos o frotis, los cuales seregistran en la bitácora de PatologíaQuirúrgica1.3. Describe macroscópicamente, ypasa directamente al laboratoriopara su procesamiento previaanotación en la relación decortes.Nota: En el caso de material de consultase recibe laminillas y/o bloques deparafina con tejido para su estudio,acompañado de la solicitud paraestudio de biopsia M-3-2-02 y se registraen la bitácora de consultas. Bitácora de Consultas2. Registro en elSistema2.1. Registra en el sistema depatología quirúrgica.Departamento deAnatomíaPatológica(Secretaria)3. Elaboración deInforme3.1. Elabora un informe transoperatorioy se envía víamensajero o residente a médicoadscrito responsableDepartamento deAnatomíaPatológica(Médico Patólogo)Informe108Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRASecuencia de etapas Actividad Responsable4. Descripción ypreparación de lamuestra para serprocesada en ellaboratorio4.1. Realiza la descripciónmacroscópica. Si lo consideranecesariodocumentafotográficamente el caso.4.2. Incluye cortes representativos delos tejidos y describe la cantidade identificación de los bloquesenviados, realiza el llenado de laHoja de Relación de Cortes (M-3-2-08), y lo entrega a laSecretaria para la transcribir ladescripción macroscópica Hoja de Relación de Cortes.Departamento deAnatomíaPatológica(Médico Patólogo)5. Entrega demuestras alaboratorio5.1. Las muestras seleccionadaspasan a laboratorio para suproceso, acompañadas de laHoja de Relación de Cortes.Hoja de Relación de Cortes.Departamento deAnatomíaPatológica(Médico Patólogoy/o Técnico enPatología)6. Recepción delaminillas del áreade laboratorio.6.1. Entrega muestras procesadas alpatólogo.DepartamentoAnatomíaPatológicadeHistotecnólogo7. Recepción deinforme y análisismicroscópico delmaterial.7.1. Recibe de parte de la Secretariainforme impreso con ladescripción macroscópica y larelación de estudios previos encaso de contar con ellos.7.2. Patólogo analiza el materialobtenido del laboratorio junto conla información macroscópica y silos hubiera, los estudios previos.Departamento deAnatomíaPatológica(Médico Patólogo)109Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRASecuencia de etapas Actividad Responsable7.3 Elabora una descripciónmicroscópica si así lo requiere.7.4 Solicita estudios especiales en sucaso, para confirmar o descartar lasposibilidades diagnósticas.8.Elaboración deldictamen diagnóstico,redacción del informe ycodificación deldiagnóstico.8.1 Diagnostica el caso con base en loshallazgos macro y microscópicos y de lainformación clínica recibida, codifica eldiagnóstico.8.2 Elabora el Informe anatomopatológicoy lo entrega a la secretariapara su transcripción.Departamento deAnatomíaPatológica(Médico Patólogo)Informe9. Registro yTranscripción deinforme9.1. Registra la descripción, diagnósticoy codificación del caso.9.2. Transcribe informe y solicita la firmadel médico responsable.DepartamentoAnatomíaPatológica(Secretaria)de10. Manejo delrespaldo de resultadosimpresos dentro delarchivo departamental. Informe10.1 Entrega el informe anatomopatológicoal médico tratante o al archivoclínico y solicita firma de recibido en lacopia que archiva junto con su solicitudde estudio.DepartamentoAnatomíaPatológicade Informes Solicitud de estudioTERMINO DEL PROCEDIMIENTO.110Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRA8. Diagrama de BloqueProveedores Entrada Proceso Salida UsuarioMédicoPiezasquirúrgicas,biopsias,líquidos y frotispara estudiocitológico.Recepción demuestra.Registro del sistemaElaboración deInformeInforme dePatologíaQuirúrgicaDocumentaciónfotográficaMédicosClínicosPacientesPatólogoMaterial deconsulta(bloques y/olaminillas).Descripción de lamuestra para serprocesada en ellaboratorioCodificación delos diagnósticosy elaboración debase de datosSolicitud deestudio.Entrega de muestra allaboratorioRecepción delaminillas del área delaboratorioRecepción deinformes y análisismicroscópico delmaterial.Elaboración deldictamen diagnósticoy redacción delinforme y codificaciónRegistro yTranscripción deinformeManejo del respaldode resultadosimpresos111Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRA9. Diagrama de FlujoINICIOBitácora dePatologíaQuirúrgicaSolicitud paraestudios deBipsiaSolicitud deBiopsiaMuscular1 35Recepción de lamuestra en el áreade PatologíaQuirúrgica¿Procede?SiToma improntas y/omuestra paraprocesamiento ydignóstico2NoVerifica sirequiere algúnprocesoespecialBitácora deconsultasElaboraciónde informe4Descripción ypreparación de lamuestra para serprocesadaInformeHoja derelación decortesSe entreganmuestras alaboratorio6Recepción delaminillas del áreade laboratorio7Análisismicroscópicodel materialHoja derelación decortesInforme dedescripciónmacroscópica9Registro ytranscripción deinforme10Manejo delrespaldo deresultadosimpresosTÉRMINOInformeInformesSolicitud deestudios8Registro en elsistemaElaboración deldictamen diag.,redacción delinforme ycodificaciónInforme8. FormatosNo Aplica9. AnexosNo Aplica112Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRA9. PROCEDIMIENTO PARA ESTUDIO DE PATOLOGÍA POSTMORTEM1.0. PropósitoManejar, controlar y entregar los cadáveres que son depositados dentro delDepartamento; realizando el estudio de autopsia en caso de autorización yposteriormente archivar los datos de las defunciones y autopsias.2.0. AlcanceSubdirecciones de Medicina, Cirugía, Consulta Externa y Medicina Crítica, yHemato-Oncología3.0. Políticas de operación, normas y lineamientosEl Departamento de Anatomía Patológica será el responsable de que esteprocedimiento se lleve a cabo.El Departamento de Anatomía Patológica deberá recibir el formato Hoja deEgreso Hospitalario debidamente requisitado para la realización de esteprocedimientoLos Departamentos y/o servicios deberán entregar la autorización de autopsia ono autopsia debidamente requisitada y con firma del familiar, a través de losformatos M-3-2-01 ó M-0-44La identificación del cadáver será realizada a través de los datos del adresógrafoy el expediente clínicoLos Departamentos y Servicios donde se de la defunción serán los responsablesde enviar el cadáver junto con el Expediente Clínico completo, anotándose lahora de recepción de los mismos en la bitácora de Recepción de CadáveresLas fotografías macroscópicas tomadas de las piezas deberán resguardarse portiempo indefinido.Los bloques de parafina y/o incluidos en resina con los tejidos procesadosdeberán resguardarse por tiempo indefinido.Las laminillas con cortes histológicos, las fotografías de microscopía electrónicay las fotografías de inmunofluorescencia deberán resguardarse por tiempoindefinido.113Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRA4.0. Documentos de referenciaa) Instrucción técnica de autopsia5.0. Descripción de Actividades.Secuencia deetapas1. Recepción delcadáverydocumentos, registrae identifica cadáverActividad1.1. Recibe el cadáver, el ExpedienteClínico y la Autorización de EstudioPost-Mortem (Autopsia) M-3-2-01 o deNo Autorización de Autopsia M-0-44ResponsableDepartamento deAnatomía Patológica(Técnico de Patología)Expediente ClínicoHoja de Autorización de EstudioPost-Mortem (Autopsia) M-3-2-01Hoja de No Autorización deAutopsia M-0-441.2. Registra datos de Hoja deAutorización o de No Autorización deAutopsia en la Bitácora de Recepciónde Cadáveres Hoja de Autorización o de NoAutorización de Autopsia Bitácora de Recepción deCadáveres1.3. Identifica el cadáver, lo coloca en eldepósito y registra en la base de datosde defunciones.114Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRA2 Verificación dedocumentos yentrega2.1. Verifica Expediente Clínico y Hojade Autorización o de No Autorizaciónde Autopsia.Departamento deAnatomía Patológica(Técnico de Patología)Expediente ClínicoHoja de Autorización M-3-2-01Hoja de No Autorización deAutopsia M-0-44¿Autorizó autopsia?¿Procede?No: El Servicio de RelacionesHospitalarias entrega el cuerpo, deacuerdo al Procedimiento de EgresoHospitalario por Mejoría o defunciónLibreta de ControlSi: Avisa al Patólogo responsable y leentrega el Expediente Clínico.Expediente Clínico3 Registro de datos yrealización deautopsia3.1. Registra los datos en la bitácora deautopsias.3.2. Realiza la evisceración, previatoma de muestras para cultivo y desangre.3.3 Prepara el cuerpo para su entrega.3.4 Toma muestras, realiza autopsia,documenta y describe hallazgosDepartamento deAnatomía Patológica(Patólogo yTécnico de Patología)Bitácora de autopsias4 Entrega del cuerpoy registro en labitácora y solicitafirma4.1 Entrega el cuerpo al familiar y/oresponsable del paciente, previaidentificación oficial.Departamento deAnatomía Patológica(Técnico de Patología)115Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRA4.2 Registra en la bitácora, nombre dequien recibe y parentesco, y solicitafirma de recibidoIdentificación oficialBitacora de autopsias5 Elaboración deEstudio IntegralProtocolo deAutopsia5.1 Realiza el estudio integral del casoy los diagnósticos finales, los cuales seagregan al protocolo de autopsia.5.2 Elabora Protocolo de Autopsia y loremite a la secretaria para transcripcióny archivo.Departamento deAnatomía Patológica(Patólogo)Protocolo de Autopsia6 Entrega deExpediente clínico6.1 Envía el Expediente Clínico alDepartamento de Archivo Clínico parasu custodia y solicita acuse de recibo(libreta )Departamento deAnatomía Patológica(Técnico de Patología)Expediente ClínicoLibretaTERMINA PROCEDIMIENTO.116Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRA6.0 Diagrama del Bloque (PEPSU).Proveedores Entrada Proceso Salida UsuarioServiciosMédicosEnfermeraServiciodelCadáverExpedienteClínicoHoja deautorización deEstudioPostmortem y/oNo autorizaciónde AutopsiaRecepción delcadáver ydocumentos,registra eidentifica cadáverVerificacióndocumentosentregadeyRegistro de datosy realización deautopsiaEntregacadáver.Entregadiagnósticoanatomopatológico.dedeFamiliar y/oresponsable delpacienteServiciosMédicosDepartamentode ArchivoClínico.Entrega delcuerpo y registroen la bitácora ysolicita firmaElaboración deEstudio IntegraProtocolo deAutopsiaEntrega delexpediente en elarchivo clínico.117Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRA7.0 Diagrama de Flujo.INICIO1Recepción delcadáver y docs,registra eidentifica cadáver2ExpedienteClínicoHoja de aut. deest. o postmortemHoja de NoAutorización deAutopsiaBitácora derecepción decadáveres3Registro de datosy realización deautopsia4Bitácora deautopsias5Elaboración deEstudio IntegralProtocolo deAutopsia6Protocolo deAutopsiaVerificación dedocumentos yentregaExpedienteClínicoHoja de aut. deest. o postmortemHoja de NoAutorización deAutopsiaEntrega delcuerpo y registroen la bitácora ysolicita firmaIdentificaciónoficialBitácora deautopsiasEntrega deExpediente ClínicoTÉRMINOExpedienteClínicoLibreta¿Procede? No Entrega cuerpoLibreta deControlSiAvisa al patólogo yentrega ExpedienteExpedienteClínico8.0 FormatosNo aplica9.0 Anexos.No aplica118Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRA10. PROCEDIMIENTO PARA ESTUDIOS NEUROFISIOLÓGICOS A PACIENTESAMBULATORIOS1. Propósito1.1 Realizar estudios neurofisiológicos que permitan evaluar el sistema nervioso central yperiférico, a través del electroencefalograma, video-electroencefalograma, potencialesevocados (en sus tres modalidades), electromiografía, velocidades de conducción ypruebas especiales (reflejo H, onda F, estimulación repetitiva y neuronografía delfacial), como apoyo en el diagnóstico, tratamiento y pronóstico.2. Alcance2.1 Áreas de Consulta Externa e Instituciones Externas3. Políticas de operación3.1 El Servicio de Neurofisiología será el responsable que este procedimiento se lleve acabo.3.2 Las Solicitudes de estudios deberán estar debidamente llenadas, para ser aceptadasen el servicio de Neurofisiología Clínica.3.3 Las citas serán otorgadas por la secretaria o recepcionista del Servicio deNeurofisiología Clínica., en un horario de de lunes a viernes de 9 a 14:30 horas.3.4 Las citas extras serán autorizadas únicamente por el jefe de servicio o por el médicoadscrito asignado al área correspondiente al estudio solicitado.3.5 Para los pacientes referidos de Instituciones Externas el trámite será a través de laSubdirección de Sadytra.3.6 Para la realización de cualquier estudio neurofisiológico, el médico encargado delárea deberá supervisar el procedimiento.119Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRA4. Documentos de referenciaSistema 10/20 InternacionalRecomendations for the Practice of Clinical Neurophysiology : Guidelines of theInternacional Federation of Clinical Neurophysiology (2 nd Revised and EnlargedEdition). Electroencephalography and Clinical Neurophysiology Supplement No. 525.0 Descripción de actividadesSecuencia deEtapas1. Recepción desolicitud deEstudios yotorgamiento decitaActividad1.1. Recibe del familiar la solicitud de EstudiosNeurofisiológicos formatos (M-3-0-08, M-3-0-04, M-3-0-07) y espera que se le indique día y hora de lacita.1.2 Anota en la agenda, en el carnet de citas y/oHoja de Transferencia, formatos (M-0-32-a- b y M-0-29 a-b) y en la Hoja de indicaciones, formato (M-3-0-03), el día, hora y estudio que se va a realizar.ResponsableServiciodeNeurofisiologíaClínica(Área de Recepción)1.3 Regresa la Solicitud de EstudioNeurofisiológico, Carnet de Citas, entrega una hojade indicaciones y le explica verbalmente la formaen que debe presentarse el paciente el día delestudio. Solicitud de estudios neurofisiológicos Carnet de citas y/o Hoja deTransferencia Hoja de indicaciones Agenda de citas2. Recepción dedocumentación eldía de la cita2.1 Recibe del Familiar el día de su cita, el formatode la Solicitud de Estudios Neurofisiológicos, laHoja de Indicaciones, Carnet de citas y recibo depago (original y copia)ServiciodeNeurofisiologíaClínica(Área de Recepción)120Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRAProcede¿Se encuentran correctos los datos?No: Informa a la Jefa del Servicio para toma dedecisiones de acuerdo al diagnóstico y/oprocedenciaSi: Entrega la documentación al técnicocorrespondienteSolicitud de estudios NeurofisiológicosHoja de indicacionesCarnet de citasRecibo de pago en original y copia3. Verificación dedatos del paciente3.1 Recibe documentación, llama al paciente,corrobora nombre, fecha y hora del estudio y leindica al familiar que espere mientras se lleva acabo el estudio.Servicio deNeurofisiología Clínica(Médico adscrito-Técnico)Solicitud de estudios NeurofisiológicosHoja de indicacionesCarnet de citasRecibo de pago4. Realización deestudios4.1 Realiza los estudios NeurofisiológicoscorrespondientesNota: Para los estudios de electromiografía yvelocidad de conducción, el médico adscrito es elquien los realiza.Para los estudios de Potenciales Evocados, videoelectroencefalogramay electroencefalograma, seráel Técnico quien los realice.Servicio deNeurofisiología Clínica(Médico adscrito yTécnico)121Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRA5. Registro enBitácora de losestudios realizados5.1 Registra en la Bitácora; Fecha, No. deExpediente, No. Estudio, Nombre del paciente,Edad, Servicio, Fecha de nacimiento, Dx, No. deFolio de Recibo de Pago, Médico responsable delárea, Técnico responsable del área, y en el carnetde citas y en el recibo de caja original, se anota elNo. Estudio, los cuales se le regresan al paciente.También se anota el no. de estudio en la solicitud,la cual se archiva junto con el informe del estudioServicio deNeurofisiología Clínica(Técnico)Carnet de citasSolicitud de estudio neurofisiológicosBitácora de controlRecibo de pago (original)6 Interpretación eimpresión delestudio6.1 Interpreta e imprime, en original y copia elresultado.6.2 Anota nombre, clave y firma en Informe de laInterpretación de resultados del estudio y entrega laal área de recepciónServicio deNeurofisiología Clínica(Médico Adscrito)Informe de la Interpretación de resultadosdel estudio7 Recepción ydistribución de lainterpretación7.1 Recibe el informe de la interpretación deresultados del estudio y distribuye de la siguientemanera; el original se envía al Archivo Clínico y lacopia se archiva en el Servicio, junto con la solicituddel estudio.ServiciodeNeurofisiologíaClínica(Área de Recepción)Informe de la interpretación de resultadosdel estudioSolicitud de estudio122Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRA8 Captura de datosdel paciente , ensistemaautomatizado depagos8.1 Captura los datos del paciente registrados en laBitácora de control de estudios realizados paraingresarlos al sistema automatizado para el cobrode procedimientos del Tabulador de Cuotas deRecuperación.ServicioNeurofisiologíaClínica(Área de Recepción)deSistema de pagos automatizadoBitácora de control de estudios realizados9 Elaboración delinforme mensual9.1 Elabora el informe mensual de los estudiosrealizados que servirá para el concentrado generalque realiza en original y 3 copias que se distribuyede la siguiente manera: original al Departamento deArchivo Clínico, 1ra copia a la Dirección Médica,2da copia a la Subdirección Sadytra y 3ra. Copia searchiva después de recabar los sellos de recibido.Dirección Médica, 2da copia a la SubdirecciónSadytra y 3ra. Copia se archiva después de recabarlos sellos de recibido.ServicioNeurofisiologíaClínicadeInforme MensualBitácoras de control de estudios realizadosTERMINA PROCEDIMIENTO123Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRA6. Diagrama de bloqueProveedores Entrada Proceso Salida UsuarioTodos losServicios deConsultaExternaInstitucionesExternasFormatos deestudiosNeurofisiológicos:(M-3-0-08, M-3-0-04, M-3-0-07)1. Recepción desolicitud de- Estudios yotorgamiento decita2. Recepción dedocumentación eldía de la cita3. Verificación dedatos del paciente4. Realización deestudios5. Registro enBitácora de losestudios realizados6 Interpretación eimpresión delestudio7 Recepción ydistribución de lainterpretación8 Captura de datosdel paciente , ensistemaautomatizado depagos9 Elaboración delinforme mensualRegistro impresodel estudioInforme de laInterpretaciónInforme MensualMedicoresponsabledel pacienteFamiliar delpaciente124Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRA7. Diagrama de flujoESTRUCTURAPROCESORESULTADOInicio1Recepción desolicitud deEstudios yotorgamiento de cita2Recepción dedocumentación eldía de la cita¿Procede?SiEntrega ladocumentaciónal técnicoNoSolicitud deEstudiosNeurofisiológicosCarnet de Citas/Hoja de transf.Hoja deindicacionesAgenda de citasInforma paratoma dedecisionesSolicitud deEstudiosNeurofisiológicosCarnet de Citas3Verificación dedatos del paciente4Realización deestudios5Registro en Bitácorade los estudiosrealizados6Solicitud deEstudiosNeurofisiológicosCarnet de CitasHoja deindicacionesRecibo de pagoSolicitud deEstudiosNeurofisiológicosCarnet de CitasBitácora deControl deestudiosRecibo de pago7Recepción ydistribución de lainterpretación8Captura de datosdel paciente, ensistemaautomatizadode pagos9Elaboración delInforme mensualTérminoInforme deinterpretaciónSolicitud deestudioSistema de pagosautomatizadosBitácora deControl deEstudiosInforme MensualBitácora deControl deEstudiosHoja deindicacionesRecibo de pagoInterpretación eimpresión delestudioInforme deinterpretación delEstudio8.-FormatosNo Aplica9. AnexosNo Aplica125Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRA11. PROCEDIMIENTO PARA ESTUDIOS NEUROFISIOLÓGICOS, A PACIENTESHOSPITALIZADOS1.0 Propósito1.1 Realizar estudios neurofisiológicos que permitan evaluar el sistema nervioso central yperiférico, a través del electroencefalograma, video-electroencefalograma, poligráfico desueño, potenciales evocados (en sus tres modalidades), electromiografía, velocidades deconducción y pruebas especiales (reflejo H, onda F, estimulación repetitiva yneuronografía del facial), como apoyo en el diagnóstico, tratamiento y pronóstico.En el caso de pacientes sometidos a procedimientos Quirúrgicos (Cirugía de Columna yCirugía de Epilepsia) se realizará a través de la aplicación de una o varias técnicasneurofisiológicas, la monitorización de la actividad eléctrica cerebral y las diferentes vías;auditiva, visual, somatosensorial y motora, para proporcionar información específicasobre la vía evaluada, con el fin de prevenir alteraciones y diagnosticar las que aún no sehan manifestado clínicamente, durante el procedimiento quirúrgico.2.0 Alcance2.1 Estos procedimientos se aplicarán a todos los pacientes con alteraciones neurológicas,de cualquier área médica de hospitalización que lo solicite.3.0 Políticas de operación, normas y lineamientos3.1 El servicio de Neurofisiología Clínica será el responsable de que este procedimiento selleve a cabo.3.2 Las solicitudes de estudios deberán estar debidamente llenadas, para ser aceptadas enel Servicio de Neurofisiología Clínica.3.3 El médico adscrito al área de electroencefalografía programará los estudios, de acuerdoa la gravedad del padecimiento e en su caso a la indicación médica.3.4 El técnico será el responsable de realizar el estudio3.5 Cuando el paciente se encuentre inestable o grave, el médico pediatra responsable, nopodrá dejar al paciente a cargo del técnico.3.6 Los estudios urgentes se realizaran el mismo día, que se solicite el estudio3.7 Los resultados urgentes se darán en forma verbal y por escrito al día siguiente126Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRA3.8 En caso de que la solicitud sea entregada por el mensajero, se deberá llamar al médicoencargado del paciente.3.9 El médico adscrito solicitara personalmente el monitoreo de su paciente y lo comentara conel médico adscrito al servicio de neurofisiología que se encargara del procedimiento.3.10 Las solicitudes para monitoreo quirúrgico se deberán ser entregadas al servicio deneurofisiología clínica 24 hrs. antes de la cirugía3.11 El técnico del servicio de neurofisiología será el responsable tener en adecuadas condicionesel equipo de monitoreo y de solicitar el material que sea necesario, de acuerdo a lasindicaciones del médico encargado del monitoreo.3.12Los estudios poligráficos de sueño únicamente se realizaran a pacientes prematuros yneonatos4. Documentos de ReferenciaRecomendations for the Practice of Clinical Neurophysiology : Guidelines of theInternacional Federation of Clinical Neurophysiology (2 nd Revised and EnlargedEdition). Electroencephalography and Clinical Neurophysiology Supplement No. 52Sistema 10/20 Internacional127Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRA5.0 Descripción del procedimientoSecuencia deEtapas1.Recepción de lassolicitudes del área deprehospitalización yhospitalizaciónActividad1.1. Acude a la recepción del Servicio deNeurofisiología, con la solicitud de"Estudios Electroencefalográficos"formato (M-3-0-08), se comentará con elmedico encargado, el padecimiento, y seanotan en libreta de control parapacientes hospitalizados, los siguientesdatos; la fecha, hora en que se entregala solicitud, nombre, No. de expediente,edad, servicio que lo envía, cama ynombre de quien entrega la solicitudResponsableMédico responsable delpaciente y Médicoadscrito deNeurofisiologíaEl estudio es urgenteProcede:No: se programa de acuerdo a la indicaciónmédica (médico adscrito de neurofisiología)Si: se programa para el mismo día Solicitud de EstudiosElectroencefalográficos Libreta de Control2. Recepción de lasolicitud y preparacióndel paciente para elEstudio2. Recibe la solicitud de estudio e instrucciónpara que se lleve a cabo la realización delestudio, si es urgente llama inmediatamentea la encargada y/o al médico del paciente yrealiza el estudio, y si no llama a laenfermera para dar indicaciones, para lapreparación del paciente y se realice elestudio, de acuerdo a la programación delos pacientes que se encuentran establesServicio deNeurofisiología Clínica(Técnico) Solicitud de EstudiosElectroencefalográficos128Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRA3. Realización delestudio y registro delpaciente en la bitácora3.1. Llama al paciente, el técnico lo prepara, y elmédico adscrito da las indicaciones sobreestudio que se va realizar, según lascondiciones específicas de cada paciente y lorealiza.Servicio deNeurofisiologíaClínica(Médico y Técnico)4. Registro en elsistema de pagosautomatizados, de lospacientes graves3.2. Registra los datos del estudio en labitácora como son fecha, número deexpediente, número de estudio, nombre delpaciente, edad, servicio, fecha de nacimiento,Dx, técnico que realizó el estudio y médicoresponsable, y anota en el expediente elnúmero de estudio electroencefalográfico.3.3. Informa a la personal administrativo delservicio, para que lo registren en Sistema dePagos automatizadosNota: En caso de monitoreo quirúrgico, elmédico, técnico y equipo se trasladan alquirófano4.1 Registran en la red o sistemas de pagosautomatizados a los pacientes graves o que sevan a dar de altaServicio deNeurofisiologíaClínica (ApoyoAdministrativo enSalud)5. Interpretación eimpresión del Estudio5.1 Interpreta el estudio, imprime en original ycopia misma que turna a la recepción delServicio de NeurofisiologíaInterpretación del estudioServicioNeurofisiologíaClínica(Médico adscrito)de129Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRA6. Recepción de lainterpretación delEstudio6.1 Recibe la interpretación del estudio enoriginal y copia mismas que se distribuyen de lasiguiente manera: Original para el ExpedienteClínico (Se envía al servicio correspondiente y/olo recoge el médico residente), copia para elarchivo de Neurofisiología, (se archiva junto ala solicitud del estudio)ServicioNeurofisiologíaClínica(Recepción)deResultado7. Registro y captura dedatos del paciente7.1 Registra o se captura los datos del pacienteestable o que requiere de más estudios, que serealizó el estudio, para ingresarlos al sistemaautomatizado para el cobro de procedimientosdel Tabulador de Cuotas de Recuperación.Servicio deNeurofisiologíaClínica (ApoyoAdministrativo enSalud)8. Elaboración delInforme Mensual8.1 Elabora de acuerdo a la bitácora el informemensual de los estudios realizados, que servirápara el informe general que se realiza enoriginal y tres copias, que se distribuyen de lasiguiente manera: el original al Departamentode Archivo Clínico, la 1ª. copia para la DirecciónMédica, la 2ª copia para la SubdirecciónSadytra y la 3ª copia se archiva en servicio deNeurofisiología, después de recabar los sellosde recibido.Jefatura del Serviciode NeurofisiologíaInforme MensualTERMINA PROCEDIMIENTO130Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRA6. Diagrama de bloqueProveedores Entrada Proceso Salida UsuarioServicios dePrehospitalizaciónTodos losservicios dehospitalizaciónFormato deestudioselectroencéfalográficos(M-3-0-08, M-3-0-04, M-3-0-07)1. Recepción delas solicitudes deláreadeprehospitalizacióny hospitalización2 Recepción de lasolicitud ypreparación delpaciente para elEstudioRegistro impresodel estudioInforme de lainterpretación delos estudiosInforme mensualMédicoResponsabledel paciente deprehospitalizacióny servicios dehospitalización3. Realización delestudio y registrodel paciente en labitácora4. Registro en elsistema de pagosautomatizados, delos pacientesgraves5. Interpretación eimpresión delEstudio6. Recepción de lainterpretación delEstudio7. Registro ycaptura de datosdel paciente8. Elaboración delInforme Mensual131Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRA7.0 Diagrama de flujoInicio136Recepción de lassolicitudes del áreade prehosp. yhospitalizaciónSolicitud deEstudio de Med.NuclearRealización delestudio y registrodel paciente en labitácoraRecepción de lainterpretación delEstudioResultado¿Urgente?SiNoPrograma deacuerdo aindicaciónmédica4Registro en elsistema de pagosautomátizados depacientes graves7Registro y capturade datos delpacientePrograma para elmismo díaSolicitud deEstudiosEncefalográficos58Libreta de Control2Interpretación eimpresión delEstudioInterpretación delestudioElaboración deinforme mensualInforme mensualRecepción deSolicitud ypreparación delpaciente para elestudioSolicitud deEstudiosEncefalográficosTérmino8.0 FormatosNo Aplica9.0 AnexosNo Aplica132Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRAV. GLOSARIOEstudios deLaboratorio y/oGabineteAnálisis del cuerpo humano realizado a través de aparatos especiales(gabinete), generalmente para la obtención de imágenes de la anatomíao de técnicas químico-biológicas (laboratorio) para medir el espectrofisiológico de los diversos componentes del cuerpo, que servirán deapoyo al diagnóstico del paciente.Institución Externa Cualquier servicio de atención médica que no pertenece al InstitutoNacional de Pediatría y solicita apoyo para la realización de estudios delaboratorio y/o gabinete.MuestraResumen MédicoSADYTRADivisión deRadiología eImagenEstudios deIntervenciónRayos XProducto del cuerpo humano (líquido, sólido, secreción, etc) que serásujeto de análisis.Exposición breve de las características del paciente, que justifiquen larealización de los estudios solicitados.Subdirección de Servicios Auxiliares de Diagnóstico y Tratamiento.Comprende todas aquellas áreas del conocimiento médico queempleando tecnologías como Radiología, Ultrasonido, TomografíaComputarizada, Resonancia Magnética, Medicina Nuclear, y TécnicasAngiográficas de Diagnóstico e Intervención, permiten una cercanaaproximación al diagnostico de patologías de diversa índole (congénitas,traumáticas, neoplásicas, inflamatorias, infecciosas, inmunológicas, entreotras) y en otras ocasiones brindan soluciones terapéuticas(Procedimientos intervencionistas).Procedimientos mínimamente invasivos, usualmente por vía percutánea .Utiliza distintas técnicas e instrumentos (catéteres, balones de dilatación,endoprótesis o stents,).Los procedimientos realizados suelen ser por vía endoluminal de vasossanguíneos, conductos digestivo-biliares, o vísceras como riñones ehígado, para solventar problemas como obstrucciones (estenosis),dilataciones (angioplastia), lesiones vasculares de bajo flujo o linfáticas(escleroterapia), drenaje de colecciones anatómicas, entre otros.Son una forma de radiación electromagnética (como una luz), tienen unagran energía y por ello pueden penetrar a través del cuerpo humano yproducir una imagen en una placa de fotografía, produciéndose unaimagen bidimensional de una estructura del cuerpo, con diferentes tonosdel negro al blanco separando estructuras y delimitando tejidos.133Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRAResonanciaMagnéticaTomografíaMétodo de imagen con alta resolución, por medio de un campoelectromagnético, indoloro y que no presenta ninguna exposición a laradiación ionizante, mediante el cual pueden explorarse las diferentespartes del cuerpo humano y obtener imágenes blanco y negro o en colorde las mismas.Prueba de diagnóstico radiológica mediante la utilización de rayos X yprocesamiento de las imágenes por ordenador. Mediante el ordenadorse reconstruyen los planos atravesados por los rayos X. La imagen seconstruye midiendo la absorción de rayos X por el tejido atravesado. Alprocesar las imágenes se pueden ver como cortes tridimensionales enun monitor de televisión o en una radiografía.Ultrasonido Creación de imágenes que permiten examinar varios órganos en elcuerpo a través de ondas sonoras de alta frecuencia que hacen eco enlas estructuras corporales y un computador recibe dichas ondasreflejadas para crear la imagen, sin presentar ninguna exposición a laradiación ionizante.Medicina Nuclear.Centelleografía oGammagrafía.RadiofarmaciaRadiofármacoProcedimiento preexamen(fase preanalítica).Es el área especializada de la imagenología que utiliza cantidades muypequeñas de sustancia radiactivas, o radiofármacos para examinar lafunción y estructura de un órgano.Son los estudios realizados en Medicina Nuclear, en donde se obtieneuna imagen funcional estructural de un órgano o sistema, administrandoal paciente un radiofármaco.Área en la que se elaboran los radiofármacos, generalmente seencuentra dentro del Servicio de Medicina Nuclear.Medicamento que contiene una sustancia radiactiva que se utiliza pararealizar estudios o tratamientos en Medicina Nuclear.Pasos que inician, en orden cronológico desde la solicitud del médicoincluyendo la requisición del examen, la preparación del paciente, larecolección de la muestra primaria, el transporte hacia dentro dellaboratorio y termina cuando inicia el procedimiento analítico delexamen.134Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRAMuestra primaria(espécimen).Examenanalítica).(faseProcedimientopost-examen (fasepostanalítica).Muestra.Medición.Magnitud.Conjunto de una o más partes tomadas inicialmente de un sistema.Conjunto de operaciones que tienen el objetivo de determinar el valor ocaracterística de una propiedad.Procesos que siguen al examen incluyendo la revisión, sistemática, elformato e interpretación, la autorización para liberar resultados, elinforme y transmisión de resultados, y el almacenamiento de lasmuestras examinadas.Una o más partes que se toman de un sistema destinadas aproporcionar información sobre el sistema y a menudo sirven como unabase para la decisión sobre el sistema o su producción.Conjunto de operaciones que tienen por objeto determinar el valor deuna magnitud.Atributo de un fenómeno, cuerpo o sustancia que es susceptible de serdiferenciado cualitativamente y determinado cuantitativamente.Disponente familiar Persona que dona sangre para cubrir un requisito de hospitalización yque tiene relación o parentesco con el paciente hospitalizado.Donador altruista:AlogénicoCita abiertaCita programadaBanco de SangrePersona que dona voluntariamente y que no está cubriendo ningúnrequisito de hospitalización ni tiene relación o parentesco con algúnpaciente hospitalizado.Individuos, tejidos o células, de la misma especie pero con diferenciasantigénicas.Cita que Trabajo Social asigna a familiares de pacientes que vivenen provincia.Cita que Trabajo Social asigna con una fecha y hora determinada.Establecimiento autorizado para obtener, recolectar, conservar, aplicar yproveer sangre humana, así como para analizar y conservar, aplicar yproveer componentes de la misma.135Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRAHemocomponenteTransfusiónMaterial Citológico:Pieza Quirúrgica:Biopsia:Consulta:Protocolo de AutopsiaAutopsiaElectroencefalogramaVideo-electroencefalograma.-Componente de la sangre total obtenido a través de su separación(generalmente por centrifugación diferencial), ConcentradoEritrocitario, Plasma, Plaquetas y Crioprecipitados; los cualespermiten transfundir a cada paciente el componente específico quenecesite.Inyección de sangre total o sus componentes por separado, en elsistema circulatorio de una persona (provenientes de un individuollamado donador), para reintegrar el volumen habitual perdido o paramejorar la composición de los diversos componentes de su sangre.Líquidos corporales ó extendidos de células en laminillas (frotis) paraestudio citológico.Órgano o fragmento de órgano obtenido durante procedimientoquirúrgico.Fragmento pequeño de un órgano o tejido.Material anatomopatológico (laminillas, bloques, tejidos) con estudioanatomopatológico previo.Conjunto de documentos descriptivos del estudio que incluyen: Hoja frontal con datos generales del caso y diagnósticos Resumen clínico Relación de fotografías y estudios especiales Hoja de pesos y medidas Descripción macroscópica Descripción microscópicaEstudio extenso del cadáver que incluye habitualmente el estudio delos órganos de las cavidades craneal, torácica y abdominal, salvo quese especifiquen restricciones o que existan indicaciones para estudiarotras estructuras (ej: hueso, articulaciones, etc.).Es el registro de la actividad eléctrica cerebral, espontánea.Es una técnica que permite documentar simultáneamente elcomportamiento clínico (vídeo) y el registro del electroencefalogramadurante periodos prolongados.136Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRAPotencialesevocados.-Electromiografía.-VelocidadconducciónOnda FReflejo H.-NeuronografíafacialEstimulaciónRepetitiva.-dedelEs el registro de la actividad eléctrica a nivel cortical, provocada por unestímulo somatosensorial y/o visual, y en el caso de los potencialesEvocados Auditivos de Tallo Cerebral, la respuesta se registra a nivelde tallo cerebral.Es la exploración electrofisiológica del nervio periférico y del músculo.Es la velocidad en que un impulso recorre una distancia determinadade un nervio (motor,sensitivo o mixto) a un músculo, expresado enmetros sobre segundos.Potencial de acción motor evocado por estimulación antidrómicasupramáxima.Es el equivalente eléctrico de un reflejo tendinoso profundo.Técnica e interpretación de pruebas que examinan la conducciónnerviosa y la generación del impulso nervioso del nervio facial.Es la técnica para estimular con diferentes frecuencias un nervio yregistrarlo en un músculo, para estudiar la transmisión neuromuscular.Estudio poligráficode sueño:Es el monitoreo simultáneo de múltiples parámetros fisiológicos comoson el electroencefalograma, respiración, electrocardiograma,electromiograma, movimientos oculares y saturación de oxígeno.Electroencefalograma Es el registro de la actividad eléctrica cerebral, espontánea.VideoelectroencefalogramaPotencialesevocados.-ElectromiografíaVelocidad deconducciónEs una técnica que permite documentar simultáneamente elcomportamiento clínico (vídeo) y el registro del electroencefalogramadurante periodos prolongados.Es el registro de la actividad eléctrica a nivel cortical, provocada por unestímulo somatosensorial y/o visual, y en el caso de los potencialesEvocados Auditivos de Tallo Cerebral, la respuesta se registra a nivelde tallo cerebral.Es la exploración electrofisiológica del nervio periférico y del músculo.Es la velocidad en que un impulso recorre una distancia determinadade un nervio (motor, sensitivo o mixto) a un músculo, expresado enmetros sobre segundos.137Manual de Procedimientos

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍASADYTRAOnda FReflejo HNeuronografía delfacialEstimulaciónRepetitivaEstudio poligráficode sueño:Potencial de acción motor evocado por estimulación antidrómicasupramáxima.Es el equivalente eléctrico de un reflejo tendinoso profundo.Técnica e interpretación de pruebas que examinan la conducciónnerviosa y la generación del impulso nervioso del nervio facial.Es la técnica para estimular con diferentes frecuencias un nervio yregistrarlo en un músculo, para estudiar la transmisión neuromuscular.Es el monitoreo simultáneo de múltiples parámetros fisiológicos comoson el electroencefalograma, respiración, electrocardiograma,electromiograma, movimientos oculares y saturación de oxígeno.VI.BIBLIOGRAFÍA Y/O REFERENCIAS Manual General de Organización del Instituto Nacional de Pediatría. INP. 2005.Guía Técnica para la elaboración de Manuales Administrativos 2006-2007. INP.Dirección de Planeación, Departamento de Diseño Organizacional.Libro del Instituto Nacional de Pediatría. 1970-2000. INP. Primer Edición, México, DF,2000.VII.CONTROL DE CAMBIOS138Manual de Procedimientos

Instituto Nacional de PediatríaInsurgentes Sur No. 3700-CCol. Insurgentes CuicuilcoDeleg. Coyoacan, C.P. 04530,México D.F.Este Manual se terminóde imprimir en Abril de 2009.www.pediatria.gob.mx