II A b - SFOG

LA CHIRURGIE DES
FISTULES
UROGENITALES
HGR PANZI
Par Dr Denis MUKWEGE
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DEFINITION
La fistule urogénitale est une ouverture anormale entre
l’appareil urinaire et l’appareil gynécologique
Elle est accompagnée d’une fistule rectovaginale dans 6-
24% selon différentes études

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CONSEQUENCES
Physique: perte continue des urines et/ou des matières
fécales
Social: exclusion, stigmatisation, ostracisme.
Psychologique: Vulnérabilié extrème

Situation mondiale
Estimation: 2 million des femmes avec FUG dans le
monde
La fistule UG d’origine obstétricale n’est plus un
problème de santé dans les pays industrialisés
Elle reste un grand problème en Afrique Sub Saharienne
Selon le rapport de l’OMS de mars 2010:
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Chaque année dans le monde, 50 000 à 100 000 femmes
présentent une fistule obstétricale.

Situation en Afrique
Afrique subsaharienne: plus concernée
Incidence de la fistule obstétricale: 124/100.000
naissances (chiffre discuté par certains chercheurs qui
pensent qu’il doit être multiplié par 10)
Les nombres des fistules obstétricales rencontrées et le
taux de mortalité maternelles sont proportionnels.
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Epidémiologie des fistules UG:
A/Pour les fistules d’origine obstétricale
Facteurs déterminants:
- Mariage précoce
- Ignorance et bas niveau éducatif
- Présentation tardive au CS après un travail obstructif prolongé à
domicile
- Manque d’accès aux soins de santé de qualité pendant la grossesse
et l’accouchement
- Accessibilité difficile aux structures sanitaires de référence.
Facteurs favorisants:
- Pauvreté
- Pratiques traditionnelles nuisibles (mutilation, application des
produits caustiques)
- Cultures rétrogrades.
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B/ Pour les fistules d’autres origines
Cancers génitaux:
Absence de dépistage des cancers uro-génitaux.
Consultation tardive des patientes au stade avancé de cancer
urogénital.
Fistules uro-génitales iatrogènes:
Manque des personnels qualifiés pour les opérations
urogénitales (césarienne, hystérectomie…)
Fistules traumatiques:
Situation instable dans certains pays/ contexte de
guerre (violences sexuelles comme arme de guerre)
Autres:
Infections génitales (lésions infectieuses nécrosantes)
Traitement par radiothérapie
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Etiopathogenie

Fistule Obstétricale
Disproportion foeto-pelvienne,
bassin vicieux, présentation vicieuse
Travail obstructif
Compression de tissus mou
Ischémie→ nécrose de compression
→ chute d’escarre
Communication
entre vessie et
vagin/rectum et
vagin
Juxta cervicale
mi-vaginale
Juxta urétrale
Perte d’urine
et/ou
matières
fécales
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Fistule traumatique
Irradiation, Cancer
• VIOL DIRECT
• USAGE D’OBJET DANS
L’APPAREIL GENITAL DE LA
FEMME
• APPLICATION DES
PRODUITS TOXIQUES
(caustiques)
Destruction des
tissus
nécrose Fistule UG
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Classification des Fistules UG
• Elle est nécessaire avant toute intervention
chirurgicale, car elle détermine la technique à
utiliser et aussi le pronostic du traitement.
• Panzi utilise 2 classification
Classification de Van Kees Waaldijk
Classification de Goh
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Classification de Van Kees:
Se base sur la localisation anatomo-physiologique→ oriente la technique
chirurgicale et le pronostic de la continence
Type I: mécanisme de clôture est
intact
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Type II: Mécanisme de
cloture est atteint
Type II A: Sans
atteinte totale ou
subtotale de
l’urètre
II A a: Sans défaut
circonférentielle
II A b: Avec défaut
circonférentielle
II A a
II A a
II A b
II A a
II A b
II A b
II A b
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Type II B
Avec atteinte totale
ou sub totale de
l’urètre
II B a: Sans défaut
circonférentielle
II B b: Avec défaut
circonférentielle
II B b
II B a
II B a
II B b
II B b
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Type III: Autres fistules uro-génitales
Fistule vesico uterine Fistule ureterovaginale
3 3
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Classification de Goh: Se base sur 3 variables
- Longueur de l’urètre (type 1-4)
-Taille de la fistule (a-c)
-Fibrose vaginale (I-III)
Longueur de l’urètre:
Type 1: Distance entre l’OE de l’urètre
et le bord de la fistule est > 3,5 cm
Type 2: Distance de l’OEU – au bord de
la fistule 2,5- 3,5 cm
Type 3: Distance de l’OEU- au bord de
la fistule 1,5- 2,5 cm
Type 4: Distance de l’OEU au bord de
la fistule < 1,5 cm
Taille de la fistule:
(a) Taille < 1,5 cm
(b) Taille entre 1,5- 3 cm
(c)Taille > 3 cm
Fibrose vaginale:
I: Pas ou fibrose autour de la fistule,
longueur vaginale > 6 cm
II: Fibrose modérée ou sévère autour
de la fistule. Réduction de la
capacité vaginale.
III: Toutes les autres formes
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• Se fait presqu’à l’entrée
de la femme dans la
salle de consultation:
- Odeur Piquante
- Ecoulement
- Attitude traumatique de
la femme.
Diagnostique
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Diagnostique difficile (petit trou)
L’examen sert beaucoup plus à
classifier la fistule
Bleu de méthylène 18

TRAITEMENT
Préparation préopératoire:
Temps d’attente: parfois nécessaire(2-3 mois)
Cathéterisation
Traitement des pathologies indirectement associées:
- Anémie
- Malnutrition
- Infection
Traitement d’autres maladies générales si présentes.
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Anesthesie

Règles générales:
- Catheterisation les uretères
- Dissection large pour décoller la vessie
- Enlever les tissus fibrosés
- Fermeture de la fistule sans tension
- Réparation du mécanisme de clôture
- Test de control au bleu de méthylène
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Etapes de la chirurgie
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Etapes de la chirurgie (suite)
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Etapes de la chirurgie (suite)
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TRAITEMENT SELON LE TYPE
Type I: fermeture simple de
la fistule (longitudinal ou
transversal).
Type II Aa:
Fermeture de la fistule
plus reparation du
mécanisme de cloture
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Type IIAb: - reconstitution
circonférentielle et
reparation du
mecanisme de cloture
Type IIBa: la fermeture
longitudinale de preference
une reconstitution de
l’urètre et du mécanisme
de cloture
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Type IIBb
Type IIBb: →perte
importante de tissus.
- Création d’un néo
urètre à partir de la
muqueuse vaginale
anterieure, laterale ou
posterieure
et/ou aussi à partir d’un
lambeau vesical
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Type III
Type III: - Implantation d’un ou des deux
uretères dans la véssie ou dans les intestins ou
encore faire une réparation plus complexe
- Fermeture de l’utérus et de la vessie
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Résultats de l’opération
• Dépend de:
- type de fistule (IIBb:
mauvais pronostic)
- Compétence du
chirurgien (réussite: 80-
90%)
- Soins post-opératoire
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Les soins post-opératoires
- Sonde urinaire et cathéter
uretérique en place
pendant au moins 14
jours
- Diurèse: 3 à 4 litres/24h
exigée
- Eviter le blocage de la
sonde
- Surveillance de la literie
(mouillée ou pas)
- Temps de guérison: 2 à 3
semaines
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Counselling avant la sortie
• Rapports sexuels: pas avant 3 mois post
opératoire
• Conseil de planning familial (grossesse au
moins après 12 mois post opératoire)
• Accouchement de grossesses ultérieures en
milieu hospitalier obligatoire (Césarienne de
préférence)
• Encourager la réinsertion sociale
• Counselling pour les cas irréparables.
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Complications et problème à résoudre
Incontinence urinaire:
- Incontinence
d’effort(néo urètre,
mécanisme de clôture)
- Urgence mictionnelle
(réduction de la
capacité vésicale)
Echec
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Prise en charge de l’incontinence
Incontinence
d’effort
-Physiothérapie
- Sling
-Croissement de
Bulbo caverneux
sous l’uretre
urinaire
Urgence
mictionnelle
-Physiothérapie
- Rééducation
vésicale
- Augmentation de la
capacité vésicale
(pour les petites
vessies)
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Traitement des incontinences Urinaires
irréparables
réimplantation des uretères dans les instestins:
coffey (mortalité élevée, infections à répétition)
Conduit iléale: la victime doit rester à coté de
l’hôpital
« Continent ileal bladder »
Procedure de Mitrofanoff
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Quelques données de l’HGR/Panzi
1999 à juillet 2010: 2437 fistules réparées
Juillet 2009 à juin 2010: 297 fistules réparées
• - 80% de fistules fermées et sèches
• - 11 % de fistules fermées avec incontinence
• - 9 % d’échec
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Conclusion
La fistule est un problème dépassé en Europe et
USA, mais reste un grand problème dans les pays
en voie de développement
La victoire sur la FUG passe par la sensibilisation
pour que les malades se présentent pour les
soins à l’hôpital.(Patient)
Prévention: maternité sans risque et accessible à
toute. (Gouvernement)
La sensibilisation doit se faire aussi sur la bonne
prise en charge des accouchements( Staff )
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•MERCI
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