artriti infettive - Medicina e Chirurgia - Università degli Studi di Firenze
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ARTRITI<br />
INFETTIVE<br />
Prof. Alessandro Bartoloni<br />
Clinica Malattie Infettive e Tropicali<br />
<strong>Università</strong> <strong>degli</strong> <strong>Stu<strong>di</strong></strong> <strong>di</strong> <strong>Firenze</strong>
Tessuto sinoviale<br />
PATOGENESI<br />
Assenza <strong>di</strong> membrana basale<br />
+<br />
Assenza <strong>di</strong> vascolarizzazione<br />
Suscettibilità all’ingresso dei microrganismi
PATOGENESI<br />
L’artrite settica può insorgere:<br />
per via ematogena (in particolare<br />
nell’eroinomane, nel paziente con catetere a<br />
permanenza o con endocar<strong>di</strong>te)<br />
per inoculazione <strong>di</strong>retta (dopo iniezione<br />
intrarticolare od indagine artroscopica)<br />
per <strong>di</strong>ffusione da un focolaio contiguo<br />
(osteomielite, borsite settica).
Connettivopatie sistemiche (LES, artrite reumatoide, gotta)<br />
Presenza <strong>di</strong> protesi articolari<br />
Emofilia (episo<strong>di</strong> <strong>di</strong> emartro)<br />
Tossico<strong>di</strong>pendenza<br />
Iniezioni intrarticolari<br />
Età<br />
Immunodepressione<br />
Diabete mellito<br />
FATTORI DI RISCHIO<br />
Presenza <strong>di</strong> altri foci infettivi (cute, vie urinarie..)<br />
Malattie a trasmissione sessuale
ETIOLOGIA<br />
Artriti <strong>infettive</strong> gonococciche: Neisseria gonorrhoeae<br />
(>> MOTT<br />
Artriti virali: HBV, HIV 1, Rosolia, Parvovirus B19<br />
Artriti micotiche: C. albicans, S. schenckii, C. immitis<br />
Artriti post<strong>infettive</strong>: Shigella spp, Campylobacter spp,<br />
Salmonella spp, Yersinia spp, Chlamy<strong>di</strong>a spp.
MANIFESTAZIONI CLINICHE<br />
Sintomi infiammatori:<br />
Dolore, Eritema, Tumefazione, Aumento della<br />
temperatura locale, Limitazione funzionale + Febbre
MANIFESTAZIONI CLINICHE<br />
Molto Molto comuni: Ginocchio<br />
Gomito<br />
Polso<br />
Spalla<br />
Anca<br />
Diminuzione Diminuzione della motilità<br />
Infezioni Infezioni concomitanti<br />
Rash Rash cutanei<br />
Coinvolgimento Coinvolgimento poliarticolare ( 10% )
Esami <strong>di</strong> laboratorio aspecifici (leucocitosi neutrofila, aumento<br />
della VES e della proteina C reattiva)<br />
L’esame del liquido sinoviale, che per quanto concerne l’aspetto<br />
chimico-fisico appare purulento in quanto presenta leucocitosi<br />
neutrofila (generalmente oltre 7.500 leucociti/mmc, con più dell’85% <strong>di</strong><br />
neutrofili)<br />
L’esame batterioscopico e colturale del liquido sinoviale,<br />
positivi rispettivamente nel 10-80% e nel 25-95% dei casi (le percentuali<br />
più alte sono riconducibili ai cocchi gram-positivi mentre quelle più basse<br />
al gonococco).<br />
Indagini molecolari (PCR per la <strong>di</strong>mostrazione del DNA batterico<br />
nel liquido sinoviale e nel tessuto articolare) utili per<br />
l’identificazione <strong>di</strong> microrganismi <strong>di</strong>fficili da coltivare e la <strong>di</strong>agnosi in<br />
pazienti già trattati in precedenza con antibiotici.<br />
EMOCOLTURE<br />
DIAGNOSI – Esami <strong>di</strong> laboratorio
DIAGNOSTICA DI LABORATORIO<br />
L’esame del liquido sinoviale è<br />
il test più importante<br />
Deve essere eseguito in ogni caso <strong>di</strong><br />
sospetta infezione<br />
sia come manovra <strong>di</strong>agnostica<br />
che terapeutica
ARTROCENTESI:<br />
ATTO DIAGNOSTICO<br />
. ESEGUIRE AD OGNI SOSPETTO DI INFEZIONE<br />
aspirare tutto il liquido<br />
. ES. COLTURALE: SEMINA IN BRODO PER AE/ANAEROBI<br />
(eventualmente anche terreni selettivi)<br />
. CONTA LEUCOCITARIA - PROVETTA PER EMOCROMO -<br />
> 80% specificità > 80% sensibilità<br />
. DOSAGGIO GLUCOSIO E CONFRONTO CON GLICEMIA<br />
. COLORAZIONE DI GRAM e ZIEHL-NEELSEN
• DRENAGGIO DELLO SPAZIO CHIUSO<br />
• RIDUZIONE DOLORE<br />
ARTROCENTESI:<br />
ATTO TERAPEUTICO<br />
• RIMOZIONE MEDIATORI BATTERICI E FLOGOSI<br />
• CONTROLLO EFFICACIA TERAPIA (< G.B.,COLTURA NEG.)<br />
• RIDUZIONE ACIDOSI MIGLIOR EFFICACIA ANTIBIOTICI<br />
AGOASPIRAZIONE ~ = DRENAGGIO APERTO<br />
TEMPESTIVITÀ
volume<br />
aspetto<br />
colore<br />
viscosità<br />
G.B./mm ³<br />
neutrofili<br />
coltura<br />
mucina<br />
glucosio<br />
ESAME CHIMICO-FISICO<br />
DEL LIQUIDO SINOVIALE<br />
Normale<br />
< 3,5<br />
trasparente<br />
200<br />
ambrato<br />
alta<br />
< 25 %<br />
negativa<br />
siero<br />
<<br />
solido<br />
~ =<br />
Non<br />
infiammatorio<br />
> 3,5<br />
trasparente<br />
ambrato alta<br />
200 - 2.000<br />
%<br />
negativa<br />
siero<br />
solido<br />
~ =<br />
< 25<br />
Infiammatorio Settico<br />
> 3,5<br />
opaco<br />
giallo<br />
bassa<br />
2.000 -100.000<br />
50 % o<br />
> negativa<br />
siero<br />
solido<br />
> 25 <<br />
> 3,5<br />
opaco<br />
giallo-verde<br />
variabile<br />
>100.000<br />
75 % o ><br />
positiva~80%<br />
friabile<br />
< 25
INDAGINI STRUMENTALI<br />
RX standard poco utile<br />
ECOGRAFIA<br />
<strong>di</strong>stingue masse solide da quelle liquide<br />
utile nella <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> artrite dell’anca nei bambini
INDAGINI STRUMENTALI<br />
TC<br />
meglio definisce le articolazioni complesse<br />
utile per guidare agoaspirazioni<br />
INDAGINI NUCLEARI<br />
alta sensibilità, bassa specificità<br />
raramente necessarie<br />
RM<br />
molto sensibile <strong>di</strong>agnosi precoce<br />
più specifica della ra<strong>di</strong>ologia convenzionale
DIAGNOSI DIFFERENZIALE<br />
Patologia articolare degenerativa<br />
Patologia articolare infiammatoria<br />
Sinovite tossica<br />
Sinovite indotta da cristalli<br />
Artrite reattiva<br />
Artrite emorragica<br />
Patologia oncologica
TRATTAMENTO<br />
Adeguato drenaggio<br />
Terapia antibiotica appropriata<br />
Evitare il carico del peso<br />
L’immobilizzazione non è necessaria
Obiettivi:<br />
DRENAGGIO<br />
DI MATERIALE PURULENTO<br />
Drenare uno spazio chiuso<br />
Produrre sollievo<br />
Diminuuire la pressione articolare<br />
Verificare l’efficacia della terapia
DRENAGGIO DI<br />
MATERIALE PURULENTO<br />
Agoaspirazione<br />
Drenaggio chirurgico
AGOASPIRAZIONE<br />
Drenaggio Drenaggio rapido<br />
Tutte Tutte le articolazioni eccetto anca e spalla
DRENAGGIO CHIRURGICO<br />
Andrebbe considerato in caso <strong>di</strong>:<br />
Mancanza <strong>di</strong> risposta ad antibioticoterapia<br />
Impossibilità a drenare adeguatamente l’articolazione<br />
con agoaspirazione<br />
Infezione <strong>di</strong> protesi articolare<br />
Relativa inaccessibilità all’articolazione
ANTIBIOTICOTERAPIA<br />
Terapia Parenterale<br />
Durata 2 – 3 settimane<br />
Quando possibile, terapia mirata<br />
Altrimenti, terapia empirica in base ai dati<br />
clinici, laboratoristici, anamnestici ed<br />
epidemiologici
CARATTERISTICHE DELL’ARTRITE IN BASE<br />
ALL’ETIOLOGIA<br />
Con<strong>di</strong>zioni pre<strong>di</strong>sponenti: Deficit del complemento,<br />
mestruazioni, gravidanza<br />
Caratteristiche cliniche: poliartralgie migranti<br />
Positività emocoltura: 10%<br />
ARTRITE GONOCOCCICA<br />
Positività coltura liquido sinoviale: 25%<br />
Caratteristiche del liquido sinoviale: GB >20.000/microlitro
Punti chiave<br />
- Artrite migrante (immunome<strong>di</strong>ata o reattiva)<br />
- Tenosinovite<br />
- Rash<br />
Artrite gonococcica<br />
- Paziente sessualmente attivo
Valutazione<br />
Artrite gonococcica<br />
Aspirazione dall’articolazione<br />
Liquido sinoviale infiammatorio (GB>2000)<br />
Raramente la conta dei GB è nel range<br />
“settico” (>50,000/microlitro)<br />
Colture abitualmente negative<br />
Colture<br />
Orofaringe, ano, cervice/uretra, lesioni<br />
cutanee
Antibiotici<br />
Ceftriaxone<br />
Artrite gonococcica<br />
Aggiunta Doxiciclina (per coprire eventuali<br />
infezioni concomitanti da Clami<strong>di</strong>e)<br />
Drenaggio chirurgico della lesione raramente<br />
necessario
CARATTERISTICHE DELL’ARTRITE IN BASE<br />
ALL’ETIOLOGIA<br />
ARTRITE SETTICA NON GONOCOCCICA<br />
Con<strong>di</strong>zioni pre<strong>di</strong>sponenti: Connettiviti, artroprotesi,tossico<strong>di</strong>pendenza,<br />
età neonatale, emofilia<br />
Caratteristiche cliniche: monoartrite acuta (>85%), poliartralgie rare<br />
Positività emocoltura: ~ 50%<br />
Positività coltura liquido sinoviale: ~ 90%<br />
Caratteristiche del liquido sinoviale: GB >100.000/microlitro;<br />
glucosio < 50% glicemia
ARTRITE SETTICA NON GONOCOCCICA<br />
Staphylococcus aureus – il più aggressivo<br />
Rapida evoluzione verso la <strong>di</strong>struzione articolare<br />
Importanza <strong>di</strong> una <strong>di</strong>agnosi rapida<br />
Rapido inizio della terapia<br />
Drenaggio chirurgico<br />
Terapia antibiotica e.v.
DISTRUZIONE DEL POLSO DESTRO DA<br />
STAPHYLOCOCCUS AUREUS
CARATTERISTICHE DELL’ARTRITE IN BASE<br />
ALL’ETIOLOGIA<br />
ARTRITE DA MICOBATTERI<br />
Con<strong>di</strong>zioni pre<strong>di</strong>sponenti: Tubercolosi o micobatteriosi non<br />
tubercolare<br />
Caratteristiche cliniche: monoartrite ad esor<strong>di</strong>o insi<strong>di</strong>oso<br />
Positività emocoltura: variabile<br />
Positività coltura liquido sinoviale: 80-90%<br />
Caratteristiche del liquido sinoviale: GB ~ 15.000/microlitro
ARTRITE TUBERCOLARE<br />
Per lo più anca e ginocchio<br />
Paziente immunodepresso<br />
Spesso associata ad osteomielite contigua<br />
Necessaria appropriata terapia specifica<br />
Debridement chirurgico
ARTRITE TUBERCOLARE<br />
Demineralizzazione <strong>di</strong> tibia e<br />
femore e riduzione dello<br />
spazio articolare
CARATTERISTICHE DELL’ARTRITE IN BASE<br />
ALL’ETIOLOGIA<br />
ARTRITE DA BORRELIA BURGDORFERI<br />
Con<strong>di</strong>zioni pre<strong>di</strong>sponenti: Puntura <strong>di</strong> zecche<br />
Caratteristiche cliniche: monoartrite acuta ricorrente ad<br />
evoluzione verso l’artrite cronica<br />
Positività emocoltura: -<br />
Positività coltura liquido sinoviale: rara<br />
Caratteristiche del liquido sinoviale: GB ~ 25.000/microlitro
CARATTERISTICHE DELL’ARTRITE IN BASE<br />
ALL’ETIOLOGIA<br />
Con<strong>di</strong>zioni pre<strong>di</strong>sponenti: Dipendenti dall’etiologia<br />
Caratteristiche cliniche: Poliartralgie simmetriche o poli<strong>artriti</strong><br />
Positività emocoltura: -<br />
ARTRITE VIRALE<br />
Positività coltura liquido sinoviale: -<br />
Caratteristiche del liquido sinoviale: Sterile
CARATTERISTICHE DELL’ARTRITE IN BASE<br />
ALL’ETIOLOGIA<br />
ARTRITE MICOTICA<br />
Con<strong>di</strong>zioni pre<strong>di</strong>sponenti: Iniezioni intraarticolari<br />
Caratteristiche cliniche: monoartrite cronica<br />
Positività emocoltura: variabile<br />
Positività coltura liquido sinoviale: variabile<br />
Caratteristiche del liquido sinoviale: GB 10.000-<br />
40.000/microlitro
R. B., ♂,<br />
56 anni<br />
CASO CLINICO<br />
Ottobre 2004: trauma <strong>di</strong>storsivo ginocchio destro<br />
Dolore persistente<br />
Gennaio 2005: asportazione menisco ginocchio destro<br />
Dolore persistente e comparsa <strong>di</strong> febbricola<br />
Artrite sieronegativa?<br />
In Reumatologia inizia trattamento con metotrexate<br />
Dolore persistente e ancora febbricola
R. B., ♂,<br />
56 anni<br />
CASO CLINICO<br />
Ottobre 2005: il paziente si rivolge ad un altro centro<br />
reumatologico<br />
RMN del ginocchio: erosione articolare e ossea<br />
TC del torace: nodulo polmonare non meglio specificato;<br />
PET: no origine neoplastica <strong>di</strong> tale lesione.<br />
Marzo 2006: nuova valutazione ortope<strong>di</strong>ca, nel sospetto <strong>di</strong> artrite<br />
settica, viene eseguito prelievo <strong>di</strong> liquido sinoviale
R. B., ♂,<br />
56 anni<br />
Marzo 2006:<br />
CASO CLINICO<br />
Esame istologico su biopsia sinoviale: cellularità flogistica mono- e<br />
polimorfonucleata;<br />
Ricerca <strong>di</strong> germi comuni ed anaerobi su liquido sinoviale negativa;<br />
Esame microscopico per BAAR su liquido sinoviale positiva (+);<br />
Amplificazione genica su liquido sinoviale per M. tuberculosis:<br />
POSITIVA.
R. B., ♂,<br />
56 anni<br />
Aprile 2006:<br />
CASO CLINICO<br />
Inizio terapia specifica con Rifater® 6 cp/<strong>di</strong>e + Etapiam ® 1200<br />
mg/<strong>di</strong>e<br />
Esame colturale su liquido sinoviale: positivo per M. tuberculosis<br />
Antimicobatteriogramma: resistenza all’Isoniazide<br />
Mo<strong>di</strong>ficata la terapia in atto: Rifa<strong>di</strong>n ® 600 mg/<strong>di</strong>e + Piral<strong>di</strong>na ®<br />
1500 mg/<strong>di</strong>e + Levoxacin ® 750 mg/<strong>di</strong>e + Etapiam ® 1200 mg/<strong>di</strong>e.
R. B., ♂,<br />
56 anni<br />
CASO CLINICO<br />
Ottobre 2004: inizio quadro sintomatologico<br />
Marzo 2006: <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> gonartrite tubercolare<br />
RITARDO DIAGNOSTICO !!
La <strong>di</strong>agnosi precoce e la rapida istituzione <strong>di</strong><br />
un’adeguata terapia sono in<strong>di</strong>spensabili per<br />
minimizzare i danni articolari.
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