Baixe o Caso Clínico - Unioeste

Relato de Caso Clínico
Almeida, L. P. 1 ; Brites, M. F. 1 Negretti, F. 2

Identificação
IGM; Masculino; 48 anos
Cor: branca
Estado civil: casado
Profissão: vendedor
Religião: católica
Nacionalidade: brasileiro
Naturalidade: Dois vizinhos
Residência: Cascavel

• Data: 21/07/2008
• Horário: 00:56
• “Dor na barriga” SIC
Entrada HUOP
QP

HMA
• 3 meses antecedentes:
- Dor em queimação em hipogastrio com
irradiação para hepigastrio;
- Associação: Náuseas, alteração do hábito
intestinal (fezes escuras, pastosas, forte odor,
semelhante a borra de café), emagrecimento de 8Kg.
• 1 semana antecedente:
- Episódio de dor em cólica de forte intensidade
em hipogástrio com irradiação para todo abdome;
- Associação: Fezes enegrecidas e náuseas.
• Procurou PAC; Encaminhado ao HUOP.

HMF
• Avô: Falecido por úlcera gástrica;
• Pai: Falecido por IAM (59 anos);
• Mãe: Viva com 3 episódios de AVC.

HMP
• Nega cirurgias prévias e alergias prévias

• Nega tabagismo;
• Nega etilismo.
CHV

• Na entrada:
- Sudorese intensa
- Abdome em tábua
Exame físico
- Sinais de irritação peritoneal

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS.....

Hipóteses Diagnósticas
• Abdome agudo
• Doenças infecciosas
• Úlcera péptica
• Enterocolite
• Doença de Crohn
• Adenocarcinoma
• Linfoma

Exames
• Raio X de Tórax:
- T9: Infiltrado intersticial de bases sem
obliteração dos seios costofrênicos
- T10: Cúpulas elevadas
• Raio X de Abdome:
- Textura óssea conservada
- Linhas pré-peritoniais sem alterações
- Psoas bem delineado
-Contornos renais bem delimitados,
aparentemente sem alterações
- Ausência de imagens de cálculos radiopacos

Exames
• Parcial do rim: Sem alterações
• Bioquímica; Gasometria: Sem alterações
• Hemograma:
- Eritrograma:
Hemácias: 4,83 mi/mm 3 (4,6 a 6,2)
Hemoglobina: 12,70 g/dl (14 a 18)
Hematócrito: 36,20 % (42 a 54)
VCM: 74,95 U 3 (83 a 93)

• Hemograma:
- Leucograma:
Exames
Bastonetes: 47% (3 a 5)
Segmentados: 36% (55 a 66)
Linfócitos: 10 % (20 a 35)

Justificativa da Internação
• Lesão expansiva em ID e Cólon com
perfuração
Diagnóstico Pré-Operatório
• Abdome agudo perfurativo
Indicação da Operação
• Extrema urgência

30/07/2008 – 9° PO
• Refere: Dor de fraca intensidade em FO; melhora
com repouso; não elimina flatos; diurese e
evacuações positiva; aceita a dieta
• BEG; Loc; AAA; hidratado; hipocorado; ACV/
AR: sp; FC: 84 bpm
• FO: secreção serosanguinolenta, moderada/grande
quantidade, odor forte
• Alta hospitalar: Aguardará o resultado
ambulatorialmente do anatomo-patológico

08/08/08 – Consulta
• Laudo Anatomopatológico:
-Material recebido:
1- Cólon
2- Íleo
3- Linfonodo
4- Omento

• MACROSCOPIA:
Material recebido previamente fixado em formalina tamponada a 10% e
consiste de:
Frasco I: cólon + delgado : 02 segmentos de intestino + correspondente
tecido adiposo do meso. Os segmentos encontram-se aderidos por tecido
adiposo. O segmento de intestino I: mede 42,0 cm de comprimento e
tem largura média de 4,5 cm. À abertura observa-se mucosa dentro dos
limites da normalidade. O segmento de intestino II: mede 29,0 cm de
comprimento e tem largura variando entre 8,5 X 5,0 cm. À abertura deste
exibe tumoração constritivo difuso, que mede 12,0 X 8,5 X 4,5 cm. Dista
4,5 cm e 12,5 cm das margens cirúrgicas. Aos cortes sobre o tumor
mostram tecido esbranquiçado, amolecido, ora friável, e homogêneo. O
mesmo apresenta crescimento infiltrativo. O tumor invade intensamente o
peritônio e o mentério da alça adjacente. Em cortes adicionais sobre o
tumor observa-se que o mesmo macroscopicamente não infiltra o
segmento de intestino I. Foram observados 02 linfonodos próximos ao
tumor, o maior medindo 0,8 X 0,7 cm. O tecido adiposo do mesmo
encontra-se endurecido com áreas friáveis. Frasco II – Omento:
segmento de tecido adiposo heterogêneo que mede 32,0 X 14,0 X 1,8
cm. Apresenta áreas difusas tumorais, esbranquiçadas, friáveis e focos
de tecido firme.
Fragmentos significativos foram submetidos exame histológico.

• MICROSCOPIA:
A análise histológica das amostras coradas pelo método H.E.,
demonstra parede colônica cuja lâmina própria mostra-se extensamnte
infiltrada por células linfóides atípicas, caracterizadas por pequenos
núcleos, hipercromáticos, intensa anisocariose e cercados halos
pericelulares. As células permeiam individualmente a parede colônica
alargando espaços interglandulares e atingem até camada serosa. Por
entre as glândulas espaçadas, observam-se grande quantidade de
linfócitos em arranjo difuso. No epitélio e nas fovéolas nota-se “lesão
intra-epitelial” mais que ocasional. Mucosa não neoplásica mostra
fovéolas irregulares e fragmentos constituídos por fibrina e restos
celulares. Pesquisa de Helicobacter pillory negativa.

• CONCLUSÃO:
Linfoma Não-Hodgkin de alto grau, de grandes e pequenas células,
permeando amplamente ambas as paredes intestinais (extensivo
profundo para tecidos adiposos pericólicos e mucosa perileal).
Omento envolvido amplamente pela lesão. Linfonodos mesentérios
amplamente envolvidos pela lesão. Peritonite crônica linfomatosa
grau moderado.
- Margens intestinais livres de lesão.

08/08/08 – Consulta
• Retorno em uma semana retirada dos pontos
• Paciente é encaminhado para ambulatório da
UOPECAN

UOPECAN
• Exame anátomo-patológico:
Material: Biópsia de medula
MACROSCOPIA:
O espécime consiste de fragmento alongado,
que mede 1,3 cm de comprimento e 0,3 cm de
diâmetro médio. Aos cortes é constituído por tecido
granuloso e acastanhado, tendo em meio áreas de
consistência pétrea.

• MICROSCOPIA:
Os cortes seriados demonstram tecido ósseo esponjoso e medula
hematogênica. As trabéculas estão preservadas. A medula óssea
apresenta arquitetura histológica conservada. A celularidade é de 60%.
A relação mielo/eritróide é de 3/1. As séries granulocítica e eritrocítica
apresentam maturação preservada. Megacariócitos discretamente
aumentados com distribuição habitual. Linfócitos e plasmócitos
histologicamente conservados. Ausência de infiltração linfóide atípica
associada.
• Diagnóstico:
NÃO HÁ INDÍCIOS DE MALIGNIDADE
Tecido ósseo esponjoso com medula discretamente hipercelular para a
idade de aspecto reacional.
Ausência de linfócitos atípicos associados.

Medula óssea normal
http://anatpat.unicamp.br/lamhemo1.html

Exame imunoistoquímico
• Dados clínicos:
Morfologicamente compatível com linfoma não-
Hodgkin de grandes células
Imunoístoquimica para complementação
diagnóstica e orientação terapêutica

Método:
Consiste na realização de imunoperoxidase indireta com diaminobenzidina e
recuperação antigênica através do calor. Os Acs primários utilizados são os
seguintes:
CD-45CA clone 2B11+PD7/26
CD45 RO clone UCHL-1
CD79a clone 11E3
CD20 clone L26
CD30 clone Ber-H2
CD43 clone DF-T1
CD3 clone F7.2.38
Citoqueratina 20 clone Ks20.8
Citoqueratina 7 clone OVTL12/30
Panqueratinas clones AE1/AE3
Ciclina D1 clone DSC-6
CD-7 clone CBC-37
TdT clone PP134AA
Alk-clone ALK-1

• MICROSCOPIA:
Os cortes desparafinados foram submetidos a
imunorreações com o painel listados. Os seguintes
anticorpos demonstraram imunorreações positivas: CD45
LCA, CD-20, CD-79a e CD-43 focal. MIB (Ki 67) positivo em
95% das células neoplásicas.
• Conclusão:
Linfoma difuso de grandes células B (CD-20 positivo)
variante centroblástica polilobulada

LINFOMA NÃO HODGKIN

NEOPLASIAS LINFÓIDES
• Virchow, 1858
• Linfomas de Hodgkin (LH)
• Linfomas não-Hodgkin (LNH)
Linfomas nodais
Linfomas extranodais
Linfomas de apresentação leucêmica
• Proliferação de populações mantendo
semelhanças com as células normais
• Vasto espectro de neoplasias

ETIOPATOGÊNESE
• Fatores genéticos: leucemia linfocitária crônica
no Japão
• Vírus: EBV = LH, LNH Burkitt, LNH nasal T/NK
HIV + LNH de grandes céls B = EBV
HTLV-1 = Linfoma/Leucemia céls T adulto
• Rearranjos cromossômicos:
t(14;18)(q32;q21) + bcl-2 (80% L Foliculares)
t(11;14)(q13;32) + bcl-1 (90% L Céls Manto)
t(8;14)(q24;q32) + myc (L Burkitt)

LNH
• 4% de todas as neoplasias humanas
• Grupo mais heterogêneo tecido linfóide
medula óssea
• Incidência: M>F; 50 anos
• Manifestação extranodal (25%): estômago
pele
cavidade oral
ID (10-15%)
SNC
Cólon (0,1-1%)

ETIOPATOGÊNESE
• Fatores ambientais:
- Solventes orgânicos, substâncias químicas
- Dieta gordurosa, radiação UV
• Helicobacter pylori
- Linfoma MALT
• Vírus da Hepatite C
- Linfoma linfoblástico e esplênico da zona marginal
• Imunodeficiências:
- Congênitas e Adquiridas

LNH - Biopatologia
Cecil, Tratado de Medicina Interna.-Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.

LNH - Biopatologia
Cecil, Tratado de Medicina Interna.-Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.

LNH - Classificação
Classificação dos linfomas não-Hodgkin, segundo a OMS (2001)
Bogliolo, patologia/Geraldo Brasileiro Filho.-7.ed.-Rio de Janeiro:Guanabara Koogan, 2006.

LNH - Classificação
Classificação dos linfomas não-Hodgkin, segundo a OMS (2001)
Bogliolo, patologia/Geraldo Brasileiro Filho.-7.ed.-Rio de Janeiro:Guanabara Koogan, 2006.

LNH – Aspectos Morfológicos
• Aumento volumétrico indolor de 1 ou + linfonodos;
• Linfadenomegalias volumosas;
• Início: Linfonodos separados, elásticos
• Tarde: Linfonodos fundidos + aderência aos tec
= massas volumosas
- 10-12 cm diâmetro
- consistência elástica
- tec branco-acinzentado
- homogêneo
- aspecto “carne de peixe”

LNH – Aspectos Morfológicos
http://anatpat.unicamp.br/pecastgi32.html

LNH – Aspectos Morfológicos
http://anatpat.unicamp.br/pecastgi32.html

LNH – Aspectos Morfológicos
http://anatpat.unicamp.br/pecastgi32.html

LNH – Aspectos Morfológicos
http://anatpat.unicamp.br/pecashemo7.html

LNH – Aspectos Morfológicos
http://anatpat.unicamp.br/pecashemo7.html

LNH – Aspectos Clínicos
• Linfomas indolentes:
- idosos;
- curso clínico arrastado; óbito ao fim de anos;
- disseminados ao diagnóstico;
- alto acometimento medula óssea; leucemizados
- baixa taxa proliferação celular;
- Linfoma linfocítico/leucemia linfocítica crônica;
- Linfoma folicular;
- Linfoma esplênico;
- Linfoma MALT.

LNH – Aspectos Clínicos
• Linfomas agressivos:
- adultos;
- curso clínico agressivo = óbito em pouco tempo
- incomum ação na medula óssea/ leucemização;
- respondem a quimioterapia agressiva;
- platô de cura 40-50%;
- Linfoma difuso de grandes células B;
- Linfoma anaplásico de grandes células CD30+;
- Maioria linfomas de células T.

LNH – Aspectos Clínicos
• Linfomas altamente agressivos:
- crianças;
- curso clínico altamente agressivo
- medula óssea comprometida + leucemização
- comprometimento do SNC;
- responde terapêutica altamente agressiva;
- platô de 50%;
- Linfoma ou leucemia linfoblástica B ou T;
- Linfoma de células NK blástico;
- Linfoma de Burkitt.

LNH DE CÉLULAS B
• Apresentação clínica:
Linfomas B predominantemente leucêmicos
- Linfoma/leucemia linfoblástica B
- Leucemia linfocítica crônica
- Leucemia pró-linfocítica B
- Tricoleucemia
Linfomas B predominantemente nodais
- Linfoma linfoplasmocítico
- Linfoma de células do manto
- Linfoma folicular
- Linfoma difuso de grandes células B
Linfomas B predominantemente extranodais
- Linfoma de células da zona marginal
- Linfoma de Burkitt
- Mieloma/plasmocitoma

LNH DE GRANDES CÉLULAS B
• 1/3 de todos os LNH
• Morfologia sugere diagnóstico
• Marcadores +: CD19, CD20, CD22, CD79a, Ig de sup, Pax5
• Marcadores -: ciclina D1, Ig de citoplasma
• Produção monoclonal de Ig (k ou lambda)
• Rearranjo de bcl-2 (30%) e bcl-6 (30%);
• Idade média: sexta década;
• 30-40% dos LNH no adulto;
• 40% são extranodais;
• Muito agressivo;

LNH DE CÉLULAS B
• Variantes:
Centroblástica
- Monomórfico
- Polimórfico
- Centrocitóide
- Células multilobadas
Imunoblástica
De grandes células anaplásicas
- CD30+ e CD20+

LNH DE GRANDES CÉLULAS B
Centroblástica
http://anatpat.unicamp.br/lamhemo14.html#centroblastico

LNH DE GRANDES CÉLULAS B
• Aspectos morfológicos:
http://anatpat.unicamp.br/lamhemo14.html#centroblastico

LNH DE GRANDES CÉLULAS B
• Aspectos morfológicos:
http://anatpat.unicamp.br/lamhemo14.html#centroblastico

LNH DE GRANDES CÉLULAS B
• Aspectos morfológicos:
http://anatpat.unicamp.br/lamhemo14.html#centroblastico

OBRIGADO!!!

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
• Bogliolo, patologia/Geraldo Brasileiro Filho.-7.ed.-Rio de
Janeiro:Guanabara Koogan, 2006.
• Cecil, Tratado de Medicina Interna.-Rio de Janeiro: Elsevier,
2005.
• Prado, F.C. et al. Atualização Terapêutica.-20.ed.-São Paulo:
Liv. Ed. Artes Médicas, 2001.
• Robbins, patologia estrutural e funcional.5ed.-Rio de Janeiro-
Guanabara Koogan,1996.
• http://anatpat.unicamp.br/lamhemo14.html#centroblastico