VÃCVIKOVÃ A ZKUÅ EBNÃ ÅÃD LANOVÃ DRÃHY NÃZEV
VÃCVIKOVÃ A ZKUÅ EBNÃ ÅÃD LANOVÃ DRÃHY NÃZEV
VÃCVIKOVÃ A ZKUÅ EBNÃ ÅÃD LANOVÃ DRÃHY NÃZEV
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Příloha č. 3<br />
............................................<br />
označení žadatele<br />
Žádost<br />
o posouzení zdravotní způsobilosti osoby, vykonávající činnosti ve smyslu vyhlášky č.<br />
101/1995 Sb., směrnice MZ ČSR č. 8/1986 a směrnice MZ ČSR č. 17/1970.<br />
Posuzujícímu lékaři: ...............................................................................................................<br />
v ............................................................................................................................................<br />
Žádáme o provedení .............................. preventivní lékařské prohlídky a o posouzení<br />
zdravotní způsobilosti p. ........................................................ r. č. .........................................<br />
zaměstnance* / uchazeče o zaměstnání* u ..............................................................................,<br />
který vykonává/ / má vykonávat činnost* ...............................................................................<br />
.................................................................................................................................................<br />
............................................................ zařazenou podle § 1 odst. 1 písm. a)* ( řízení DV ),<br />
podle § 2 písm. a)*, § 2 písm. b) č.1* a podle § 2 písm. b) č.2* ( revize, prohlídky a zkoušky<br />
UTZ vyhlášky č. 101/1995 Sb.)<br />
.......................................................... zařazenou podle směrnice MZ ČSR č. 8/1986* ( řidič<br />
motorového vozidla )<br />
.......................................................... zařazenou podle směrnice MZ ČSR č.17/1970*<br />
(jeřábník, vazač, práce ve výškách, obsluha zařízení vysokého napětí, svářeč - ostatní )<br />
Současně žádáme o vydání posudku o zdravotní způsobilosti podle § 6 vyhlášky č. 101/1995<br />
Sb., § 7 směrnice MZ ČSR č. 17/1970 věstník MZ a § 4 směrnice MZ ČSR č. 8/ 1986.<br />
Důvod mimořádné prohlídky ..................................................................................................<br />
Další údaje a informace pro posuzujícího lékaře:<br />
V ................................. dne ........................... ..................................................<br />
razítko a podpis osoby oprávněné<br />
k vyžádání posudku<br />
* Škrtněte údaje, které se nehodí
Change language