Briller og kontaktlinser Medicinsk-optisk defineret varig øjenlidelse ...

CSU Center for specialundervisning
Synsrådgivningen
Briller og kontaktlinser
Medicinsk-optisk defineret varig øjenlidelse
Oplysninger om ansøger:
Cpr. nr.:
Navn:
Adresse:
Postnummer/ By:
Øjenlæge:
Diagnose:
Beskrivelse af det ansøgte:
Begrundelse af det ansøgte:
Briller Ny optiktype
Kontaktlinser
Refraktion udført af:
Optiker
Slidt/Ridset
Ny styrke
Reservebriller med begrundelse:
Blød
Hård
For oprigtighed af dette skema
attesteres optikerens navn og stempel:
Erklæring fra ansøger:
Øjenlæge
Navn Navn
Jeg er indforstået med, at CSU indhenter helbredsmæssige oplysninger hos; øjenlæge/læge, sygehus eller
bopælskommune til brug for behandling af ansøgning.
Dato og ansøgers underskrift
Tabt
Ødelagt
Døgn
Udskiftningsfrekvens
Telefon:
Ansøgning om synshælpemidler iht Servicelovens § 112 sendes til:
Center for Specialundervisning
Elisagårdsvej 7
4000 Roskilde
www.roskilde.dk/csu
Andet
Andet

Produkter skal leveres til nettopriser og påføres ex. moms
Briller
Brilleglas hø sf cyl.axe add prism. bas visus kr.
Brilleglas vø sf cyl.axe add prism. bas visus kr.
Kontaktlinser
Hø k - mål radius styrke visus kr.
Vø k - mål radius styrke visus kr.
Andet: kr.
Honorarer briller
Synsprøve, undersøgelse og udlevering kr.
Afprøvning af filterglas kr.
Genafprøvning kr.
Montering af optik kr.
Brillestel acetat og metal kr.
Specialbrillestel (efter begrundelse og godkendelse)
Synsregisterbørn
Med recept: Forevisning af brillestel og udlevering af optik kr. 750,00
Uden recept: Synsundersøgelse forevisning af brillestel og udlevering kr. 1500,00
Brillestel acetat og metal kr. 400,00
Titanium kr. 900,00
Honorarer kontaktlinser
K.L. tilpasning 1 (momsfrit) kr. 1000,00
K.L. tilpasning 2 (momsfrit) kr. 2000,00
Gentilpasning af K.L. (momsfrit) kr. 1000,00
Andet
Ved fagligt begrundet tidsforbrug udover det aftalte kr.
Tillæg for hjemmebesøg inkl. kørsel kr.
Total kr.
Total inkl. moms kr.
Bemærkninger:
937,50
375,00
500,00
500,00
400,00
400,00
500,00