Behandling af psykotiske patienter med misbrugsproblemer i H:S (pdf).

Behandling af psykotiske patienter
med misbrugsproblemer i H:S
Udarbejdet af en arbejdsgruppe under H:S Sundhedsfagligt Råd for Psykiatri i
december 2002
Udgivet i april 2005 af H:S Sundhedsfagligt Råd for Psykiatri
Kan printes fra www.hosp.dk og I:Net.
H:S Direktionen, Informations- og kommunikationsafdelingen, am@hsd.hosp.dk

INDHOLDSFORTEGNELSE
1. FORORD .............................................................................................................3
2. INDLEDNING .......................................................................................................4
3. KARAKTERISTIK OG DATA ...................................................................................5
3.1 Karakteristik af gruppen af psykotiske patienter med misbrugsproblemer.........5
3.2 Prognostiske konsekvenser af misbrug hos patienter med skizofreni ...............8
3.3 Sociale forhold og karakteristika for mennesker med psykisk sygdom og
misbrug.................................................................................................... 10
3.4 Registerundersøgelse over incidens og prævalens af patienter med skizofreni
eller anden psykose og brug af stoffer og/eller alkohol i H:S ............................ 13
3.5 Spørgeskemaundersøgelse vedrørende patienter i substitutionsbehandling i
psykiatrien i H:S ........................................................................................ 23
4. ORGANISERING OG SAMARBEJDSRELATIONER.................................................... 29
4.1 Aktuelle organisation.............................................................................. 29
4.2 Somatiske afdelinger.............................................................................. 29
4.3 Samarbejdet med relevante instanser i kommunalt regi ............................... 30
5. BARRIERER OG PROBLEMSTILLINGER I DEN AKTUELLE ORGANISATION ................. 35
6. TEMAER I ØVRIGT ............................................................................................. 37
6.1 Behandling............................................................................................ 37
6.2 Faglige anvisninger vedr. substitutionsbehandling ved opioidmisbrug ............ 38
6.3 Særlige forhold vedr. børn og unge .......................................................... 40
7. SAMMENFATNING OG ANBEFALINGER................................................................ 43
7.1 Ad 3 Karakteristik og data ...................................................................... 44
7.2 Ad 4 Organisering og samarbejdsrelationer................................................ 45
7.3 Ad 5 Barrierer og problemstillinger i den aktuelle organisation...................... 46
7.4 Ad 6 Temaer i øvrigt herunder substitutionsbehandling ved opioidmisbrug..... 47
7.5 Ad 7 Sammenfatning og anbefalinger....................................................... 47
8. LITTERATUR ..................................................................................................... 51
9. ARBEJDSGRUPPENS SAMMENSÆTNING ............................................................. 55
2

1. FORORD
Behandlingen af psykotiske patienter med misbrugsproblemer er en tiltagende
udfordring og medfører en stigende belastning af behandlingstilbud, sociale
støttetilbud og bostøtteordninger såvel i H:S som i Københavns og Frederiksberg
Kommuner.
Som konsekvens heraf og som led i arbejdet med målgruppen udarbejdede H:S
Sundhedsfagligt Råd for Psykiatri i samarbejde med Københavns Kommune i 2002
en analyse af problemstillingen. Efterfølgende har rapporten været sendt til
kommentarer hos hospitalerne og Frederiksberg Kommune. Endelig har H:S
Bestyrelsen den 22. juni 2005 godkendt en indstilling om opfølgning på
psykiatriplanen, hvor stort set alle rapportens anbefalinger indgår. En enkelt kan
gennemføres umiddelbart, mens de øvrige forudsætter, at der afsættes penge til
formålet i forbindelse med vedtagelsen af budgettet for 2006.
Rapporten giver en karakteristik af patientgruppen og dennes udvikling samt af den
aktuelle organisering af behandlingstilbuddet i H:S og de socialpsykiatriske tilbud i
Københavns Kommune. Der er endvidere set på såvel interne som tværsektorielle
barrierer og problemstillinger og rapporten indeholder desuden arbejdsgruppens
anbefalinger mht. fremtidig organisering.
De væsentlige anbefalinger er en udvidelse af Sct. Hans Hospitals
Specialambulatorium med et Opsøgende Psykoseteam, en udvidelse af det
distriktspsykiatriske behandlingstilbud, oprettelsen af et akut modtageafsnit til
behandling af patientgruppen i akutte faser samt etablering af et særligt
tværsektorielt visitationsteam til en overordnet koordinering af den psykiatriske
behandling, stofmisbrugsbehandlingen og de socialpsykiatriske tiltag.
Kommentarerne fra alle seks hospitaler i H:S i forbindelse med opfølgningen på H:S
Psykiatriplan fra juni i år er positive og støtter op om rapportens anbefalinger, fraset
anbefalingen om oprettelsen af et akut modtageafsnit, som frarådes af faglige
grunde, idet det anses som mest hensigtsmæssigt, hvis patientgruppen i en akut
sygdomsfase modtager behandlingen lokalt med mulighed for somatisk
behandlingsmæssig opbakning og ikke udsættes for en transport til et andet
hospital.
Rapporten er inddraget i det løbende samarbejde på psykiatriområdet mellem H:S og
Københavns og Frederiksberg Kommuner, som er enige i rapportens anbefalinger.
På politisk niveau er der d. 11. maj 2005 afholdt møde mellem H:S Bestyrelsen,
Københavns Kommunes Familie- og Arbejdsmarkedsudvalg og Socialudvalget fra
Frederiksberg Kommune om rapportens anbefalinger. Desuden godkendte H:S
Bestyrelsen den 22. juni status og forslag til opfølgning på H:S Psykiatriplan 2003,
hvor anbefalingerne også indgik.
Lone de Neergaard
3

2. INDLEDNING
Det har i de senere år været en udbredt oplevelse, at antallet af patienter med
psykose og misbrugsproblemer er steget i H:S. Samtidig er det fornemmelsen, at
behandlingen af denne gruppe over de senere år har medført en stigende belastning
af de psykiatriske afdelinger, stofmisbrugsinstitutionerne, herberger,
socialpsykiatriske bocentre osv. Det er ligeledes i stigende grad blevet åbenbart, at
der ikke eksisterer nogen koordineret behandlings- og handlingsindsats over for
disse patienter.
H:S Sundhedsfagligt Råd for Psykiatri nedsatte november 2001 en arbejdsgruppe
vedr. behandlingen af psykotiske patienter med misbrugsproblemer. Arbejdsgruppen
blev tværfagligt og tværsektorielt sammensat med repræsentanter fra det
psykiatriske behandlingssystem, stofmisbrugsbehandlingssystemet og fra
socialpsykiatrien.
Arbejdsgruppen fik følgende kommissorium:
1. Arbejdsgruppen skal karakterisere gruppen af psykotiske patienter med
misbrugsproblemer og konsekvensen af misbruget samt angive et skøn over
prævalens og incidens i H:S samt udviklingen over de seneste årtier i H:S.
2. Arbejdsgruppen skal beskrive den aktuelle organisation i H:S til varetagelse af
behandlingen af psykotiske patienter med misbrugsproblemer, herunder
samarbejdet med relevante instanser i Københavns og Frederiksberg
Kommuner.
3. Arbejdsgruppen skal foretage en detailanalyse af barrierer og
problemstillinger i den aktuelle organisering. Arbejdsgruppen skal beskrive
hvilke målgrupper, der bør behandles i et specialregi for psykotiske
misbrugere.
4. Arbejdsgruppen kan endvidere i sin rapport berøre andre temaer, som
gruppen måtte finde væsentlig af betydning for behandlingen af psykotiske
misbrugere i H:S.
5. På baggrund heraf skal arbejdsgruppen fremkomme med forslag til den
fremtidige organisation af behandlingen af psykotiske misbrugere i H:S og
herunder kvantitativt og kvalitativt beskrive hvilke tiltag eller omlægninger af
det aktuelle behandlingssystem, der aktuelt bør søges gennemført.
Arbejdsgruppen har i alt afholdt 10 møder og i arbejdet fokuseret på forholdene
vedr. voksenspsykiatriske patienter. Særlige forhold vedr. børn og unge med en
kombination af psykose og misbrugsproblemer er omtalt i et kort afsnit s. 52.
4

3. KARAKTERISTIK OG DATA
3.1 Karakteristik af gruppen af psykotiske patienter med
misbrugsproblemer
Gruppen af psykotiske patienter med misbrugsproblemer omfatter mange forskellige
grupper af patienter. Overordnet kan gruppen inddeles i:
A. Patienter med psykose og i.v. stofmisbrug, som er svært
adfærdsforstyrrede og har behov for vedvarende eller intermitterende
substitutionsbehandling.
B. Patienter med psykose og andet misbrug (alkohol, cannabis,
lægemidler osv.).
Gruppen af patienter med psykose og i.v. stofmisbrug, som har behov for
substitutionsbehandling omfatter dels nogle, som er svært adfærdsforstyrrede
(gruppe A, som nedenfor beskrevet), dels en mindre gruppe, som lever et mere
tilbagetrukkent liv uden de store udskejelser. Begge disse grupper er dårligt
beskrevet i den internationale litteratur i modsætning til den anden og større gruppe
af psykotiske misbrugere (gruppe B), som findes overalt i psykiatrien og udgør 30-
50 pct. af alle psykiatriske patienter (Mueser et al, 2001; Drake et al, 2001;
Westemeyer et al, 1992; Jessen-Petersen, 1994).
A. Patienter med psykose og i.v. stofmisbrug, som er svært adfærdsforstyrrede og
har behov for vedvarende eller intermitterende substitutionsbehandling.
Patienterne udgør en mindre gruppe, skønsmæssigt 300-400 personer i H:S, men er
til gengæld den mest vanskelige og svært integrerbare gruppe.
Gruppen udgøres af patienter med en kronisk sindssygdom og et omfattende
stofmisbrug bestående af morfika og/eller centralstimulantia, benzodiazepiner,
cannabis, og/eller alkohol. Misbruget er oftest kaotisk, og halvdelen af disse
patienter misbruger tre eller flere psykoaktive stoffer samtidigt. Aktuelt er heroin det
foretrukne opioidpræparat i Danmark, men få af de psykotiske stofafhængige har
resurser til at opretholde et vedvarende, regelmæssigt injektionsmisbrug med heroin
og har derfor et ønske om substitutionsbehandling. Tilsyneladende bedrer denne
behandling også deres psykiske tilstand.
I USA har kokain har gennem de sidste 10-15 år været det foretrukne stof blandt
psykotiske stofafhængige (Mueser et al, 1992). I Danmark skønnes dette stof i
stigende grad at blive brugt af psykotiske stofafhængige, især gennem de sidste tre
til fire år (Jessen-Petersen, 1999). Misbruget medfører ofte, at patienterne bliver
både paranoidt fortolkende og hallucinerede, og symptomerne kan såvel skyldes
aktuel stofindtagelse som abstinenser. Patienterne er således karakteriseret ved
komplicerede diagnostiske, sociale og behandlingsmæssige problemer. De er ofte
anspændte, aggressive med forstyrret adfærd og personlighedsstruktur og med
svigtende impulskontrol. De forstyrrelser i vilje og handlelivet, som hører med til den
psykotiske sygdom, giver disse patienter en adfærd, som umiddelbart kan tolkes
som karakterafvigende, men som i høj grad er konsistent med psykosens natur.
Desuden er patienterne præget af affektive symptomer og suicidale impulser.
5

Hyppigst er det adfærden og misbrugets sværhedsgrad, der skaber problemer, en
adfærd, som også er præget af kriminalitet og prostitution.
Selvom disse patienter er sindssyge, er de velkendte også i det sociale
behandlingssystem. Således udgør de 10 pct. af stofafhængige i Købehavns
Kommunes behandlingssystem for stofafhængige (Jessen-Petersen, 2001).
Kendetegnende for disse psykotiske stofafhængige er, at de er vanskelige at rumme
og kendt for deres problemfyldte kontakt med behandlingssystemerne, med andre
ord passer de ikke ind i de traditionelle institutionsrammer.
En forståelse af den årsagsmæssige sammenhæng mellem psykose og misbrug er
fortsat ufuldstændig. En mindre gruppe af disse patienter har gennemgået en
misbrugskarriere, inden de udvikler en kronisk psykotisk tilstand. Nogle
undersøgelser har vist, at skizofrene patienter med misbrug har en bedre social
tilpasningsgrad end skizofrene uden misbrug (Mueser et al, 1992, 2001; Zisook et
al, 1992). Dette har muliggjort en større kontaktflade med andre unge, og samtidig
medført eksposition for alkohol og stoffer (Dixon et al, 1991; Arndt et al, 1992).
Således er mange af disse patienter allerede som 15-17 årige etablerede misbrugere
(Arndt et al, 1992), og flere undersøgelser viser, at hovedparten af skizofrene
misbrugere havde et misbrug mange år, før de henvendte sig med et ønske om at
komme i psykiatrisk behandling (Jessen-Petersen, 1994).
Efter sygdomsudbruddet intensiveres misbruget oftest, hvilket kan medføre
henvendelse til behandlingsinstitutioner for stofmisbrug, hvor patienten eventuelt vil
få tilbudt substitutionsbehandling, uden at den psykiatriske grundlidelse erkendes
(Selzer et al, 1993).
En større gruppe af psykotiske stofafhængige udgøres af skizofrene patienter, der
gennem årene har udviklet et behandlingskrævende kompulsivt misbrug. Primært har
misbruget været cannabis og alkohol, som senere har udviklet sig til et misbrug af
opioider og kokain (Jessen-Petersen, 1994, 1999). Pårørende til psykotiske
stofafhængige oplever snarere misbruget og dets konsekvenser som det
væsentligste problem frem for den psykiske sygdom. Patienterne har sjældnere
kontakt med familie end psykotiske patienter uden stofmisbrug (Jessen-Petersen,
1994). Samtidig er det påvist, at kontakt med familien reducerer eller eliminerer
stofmisbruget (Clark et al, 2001).
I gruppen er der en overrepræsentation af patienter med anden etnisk baggrund. Og
tilsyneladende udgør denne gruppe en større andel end svarende til
baggrundsbefolkningen i Københavns Kommune (Jessen-Petersen, 2001).
Mange af disse patienter kan ikke bo under traditionelle boformer, mange er
hjemløse og nogle kan heller ikke være på forsorgshjem eller herberger. De er socialt
inkompetente, forstået på den måde, at de ikke er i stand til at opnå de sociale
rettigheder, de har krav på. De patienter, der ikke er i etableret behandling hos
psykiater og socialrådgiver, modtager ofte ikke den forsørgelse, de er berettiget til.
Psykotiske stofafhængige er karakteriseret af en stor overdødelighed (Pedersen et
al, 1996).
En del af de psykotiske stofafhængige er voldelige. Volden kan have grobund i
psykotiske oplevelser såsom hørelseshallucinationer eller autistiske symptomer som
manglende emotionel samklang. Dette kan føre til misforståelser og
6

affektgennembrud. Mange af disse patienter har en dom til psykiatrisk behandling
(40 pct. i tværsnitsundersøgelsen udført af arbejdsgruppen).
B. Psykotiske patienter med andet misbrug (alkohol, cannabis, lægemidler osv.)
Denne gruppe skønnes at udgøre ca. 2.000 patienter, som enten er indlagt eller i
kontakt med distriktspsykiatrien i H:S.
Gruppe B adskiller sig fra gruppe A især med hensyn til adfærd. De afvigende
adfærdsformer man finder blandt gruppe A er mindre til stede hos gruppe B. Oftest
observeres afvigende adfærd kun i forbindelse med svær påvirkethed af alkohol
og/eller stoffer. For patienter med skizofreni gælder det, at de er mere præget af
tankeforstyrrelser og hallucinationer end skizofrene patienter uden misbrug (Jessen-
Petersen, 1994). Det skønnes for patienter med skizofreni i denne gruppe, at
misbruget ofte begynder før henvendelse til det psykiatriske behandlingssystem,
mens det omvendte synes at gælde for patienter med affektive lidelser, som ofte
først kommer i psykiatrisk behandling og senere udvikler et misbrug.
Alkoholmisbrug er det mest udbredte misbrug blandt disse patienter uanset
psykosens karakter. Cannabismisbrug er tidligere fundet udbredt blandt skizofrene
og andre patienter med længerevarende psykotiske tilstande, mens det er mindre
udbredt blandt patienter med affektive lidelser. Tidspunkt for debut i det
psykiatriske behandlingssystem for skizofrene misbrugende mænd er gennemsnitligt
tidligere end for skizofrene ikke misbrugende mænd (Jessen-Petersen, 1994).
Tilsyneladende er der et stort misbrug af benzodiazepiner i alle patientgrupper med
psykose, og blandingsmisbrug er hyppigt forekommende.
Kriminaliteten i denne gruppe er lang mindre end i gruppe A, og boligsituationen for
denne gruppe er væsentlig bedre, således har 70 pct. egen bolig.
På grund af gruppens mere tilpassede adfærd kan den rummes i det traditionelle
behandlingssystem så som psykiatriske afdelinger, distriktspsykiatrien og
alkoholambulatorier samt i misbrugsinstitutionerne.
Patienterne har en kortere gennemsnitlig indlæggelsestid i psykiatrisk afdeling, og er
til gengæld hyppigere indlagt (Jessen-Petersen, 1994; Jackson, 2001; Baker et al,
2001). Hyppigheden af selvmordsforsøg er højere end blandt patienter uden misbrug
(Jessen-Petersen, 1994; Dhossche et al, 2001; Endicott, 1998).
Case:
37-årig skizofren kvinde med misbrug af multiple psykoaktive stoffer, samt dom til
psykiatrisk behandling. Patientens opvækst var præget af omsorgssvigt samt
moderens psykiske sygdom. Patienten var flere gange under opvæksten på
døgninstitution. Patienten debuterede som tolvårig med misbrug af alkohol og
cannabis, og allerede i 16-års alderen var hun afhængig af morfika. Hun var første
gang indlagt i psykiatrisk afdeling som 18-årig under diagnosen ”borderline” og
stofmisbrug. Hun er siden gået ind og ud af psykiatriske afdelinger og har
efterhånden fået diagnosen skizofreni. Diagnostiseringen har været vanskeliggjort af
patientens kaotiske misbrug af heroin, kokain, benzodiazepiner, cannabis og alkohol.
Patienten er især præget af grundlæggende mistillid til alle, og hun har i perioder
haft regulære vrangforestillinger. Kontakten med behandlingssystemet er præget af
patientens udskældende, kommanderende og truende adfærd. I henhold til dommen
7

lev patienten tilknyttet distriktspsykiatrisk center og var samtidig tilknyttet et
ambulatorie til behandling af stofafhængige. Pga. af tiltagende vanskeligheder blev
hun indstillet til Sct. Hans Hospitals Specialambulatorium for psykotiske
stofafhængige, og patienten stod på venteliste med henblik på daglig behandling
her. Da patienten mistede sin lejlighed, flyttede hun på kvindeherberg. Her kom hun
i klammeri med personalet og blev herefter indlagt på Sct. Hans Hospital i henhold
til dommen.
Patienten gennemgik en indlæggelse på fire måneder, hvor hun måtte flyttes fra
åbent til lukket afsnit efter at have været voldelig over for en medpatient og
personale. Patienten fik et værelse i et bofælleskab for psykotiske stofafhængige og
blev udskrevet med ambulant kontakt til Sct. Hans Hospitals Specialambulatorium.
Patienten ønskede selv kontakt til narkoinstitution, som imidlertid ikke kunne
håndtere patientens alvorlige vrangforestillinger. Efter indflytning i bofællesskabet
blev patienten utilfreds med, at hun skulle betale 5.000 kr. i husleje inklusive kost
og forsøgte at få socialrådgiveren i forvaltningen til at opsige kontrakten med
bofællesskabet. Hun afhentede dagligt sin metadon på apoteket og ankom i taxa og
truede apotekerpersonalet til at ekspedere hende uden hensyntagen til de øvrige
kunder. Hun truede personale og medpatienter i bofællskabet og var hyppigt meget
stofpåvirket. Hun havde tæt kontakt til et narkobehandlingssted, hvor hun
overnattede regelmæssigt. Hun prostituerede sig både i narkomiljøet og i
bofællskabet. Patientens psykiske symptomer omfattede vrangforestillinger,
tankeforstyrrelser, manglende emotionel samklang og hukommelses- og
koncentrationsbesvær. Samtidig var hun præget af en alvorlig adfærds- og
personlighedsforsyrrelse.
3.2 Prognostiske konsekvenser af misbrug hos patienter med
skizofreni
Forekomsten af misbrug hos skizofrene patienter er meget stor. I forskellige
undersøgelser er den vurderet til at ligge mellem 50-60 pct. (Cantor-Graae et al,
2001). Selvom en væsentlig del af litteraturen peger på, at et komplicerende
misbrug forværrer prognosen ved skizofreni, så er resultaterne ikke fuldstændigt
entydige.
Forekomsten af skizofreni og misbrug er i en række undersøgelser klart forbundet
med behandlingsnon-compliance (non-compliance), kriminalitet, suicidium og tardive
dyskinesier. I en undersøgelse af Kamali et al (2001) undersøgtes
behandlingscompliance (compliance) hos skizofrene patienter genindlagt på hospital
pga. psykose over en 12-måneders periode. To variable adskilte de non-kompliante
fra de kompliante patienter. Det var henholdsvis stofmisbrug (P

misbrugere end kvinder, at misbrugere havde en langt dårligere compliance, og at
den første hospitalisering forekom tidligere hos misbrugere end hos patienter uden
misbrug. Det hyppigste misbrugte stof i denne undersøgelse var cannabis (28 pct.)
efterfulgt af alkohol (21 pct.), hallucinogener (6 pct.), kokain (4,5 pct.), CNSstimulanter
(3 pct.) og barbiturater (1,5 pct.).
Swofford et al (1996) fandt, at stofmisbrug var en stærk prædiktor for tilbagefald
hos skizofrene patienter. I en gruppe skizofrene ambulante patienter med
dokumenteret medicinsk compliance (depotbehandling) viste forfatterne, at det til
trods for, at patienterne med sikkerhed fik den antipsykotiske medicin, så havde
misbrugerne en signifikant højere genindlæggelseshyppighed end ikke-misbrugere
(Gupta et al, 1996). Man har endog vist, at selv skizofrene patienter med et
tidligere, men uden aktuel cannabismisbrug, havde signifikant flere
rehospitaliseringer, en dårligere psykosocial funktion, signifikant sværere
tankeforstyrrelser og mere udtalt paranoia (Caspari, 1999).
I en efterundersøgelse, hvor man vurderede sammenhængen mellem
rehospitalisering og misbrug eller afhængighed, viste det sig, at patienter med et
misbrug af alkohol eller stoffer havde en langt højere rehospitaliseringsrate, end
patienter, der blot var afhængige (Bartels et al, 1995). I en undersøgelse fra 1995
fandt Kozaric-Kovacic et al, at skizofrene patienter med et komplicerende
alkoholmisbrug havde en dårligere prognose både klinisk, socialt og med hensyn til
genindlæggelser end patienter uden misbrug, ligesom de misbrugende patienter
havde længere indlæggelsestid. I en undersøgelse af betydningen af stofmisbrug for
skizofrene patienter viste Cantor-Graae et al (2001), at tilstedeværende misbrug
signifikant var knyttet til køn (mænd), familiær anamnese med stofmisbrug, øget
genindlæggelseshyppighed, øget indlæggelsestid, kriminalitet (både hos patienter
med et tidligere så vel som et aktuelt stofmisbrug) sammenlignet med ikkemisbrugere.
I en undersøgelse af prognostiske prædiktorer for skizofrene patienter fandt Murray
og Van Os (1998), at risikoen for tardive dyskinesier var signifikant forøget, med en
ratio på 3,0, hos patienter med alkohol og/eller stofmisbrug. Suicidal adfærd øges
hos skizofrene patienter med misbrug. Heilä et al (1999) viste, at blandt skizofrene
patienter med gennemført suicidium var der en signifikant højere forekomst af
pågående alkoholmisbrug. Denne gruppe af patienter havde også et signifikant
højere antal rehospitaliseringer i deres sygdomsforløb. Kamali et al (2000)
undersøgte frekvensen af suicidal adfærd hos indlagte skizofrene patienter og fandt
ligeledes, at patienter med aktuelt misbrug havde signifikant hyppigere suicidal
adfærd end ikke-misbrugere. I en undersøgelse af Hättenschwiler et al (2001) fandt
man, at skizofrene patienter med misbrug langt hyppigere var mænd end kvinder og
langt hyppigere end andre patientgrupper med misbrug havde længere
hospitalsophold og mere udtalt psykopatologi. Serper et al (2000) har påvist, at den
i forvejen forringede indlæring og hukommelse hos skizofrene patienter yderligere
bliver forværret ved misbrug af kokain. De fandt i øvrigt, at de kognitive deficit hos
raske personer med kokainmisbrug i høj grad lignede det, man fandt hos skizofrene
patienter uden misbrug.
I en undersøgelse af Drake et al fra 1989 fandt man, at skizofrene patienter med
alkoholmisbrug var yngre, mænd, hyppigt havde misbrug af flere stoffer, nonkompliante
og havde en mere udtalt symptomatologi og en højere
9

genindlæggelseshyppighed. Det er også i flere undersøgelser vist, at misbrug alt
andet lige øger udgifterne til behandling (Bartels et al 1993, McGeary et al 2000).
Det er dog ikke alle undersøgelser, der viser, at prognosen for skizofrene patienter
med misbrug nødvendigvis er dårligere end for patienter uden misbrug (Dixon et al
1991, Zisook et al 1992, LeDuc and Mittleman 1995, Brunette et al 1997). Der er
undersøgelser, der tyder på, at skizofrene patienter med misbrug kan have haft en
bedre præmorbid tilpasning end patienter uden misbug (Scheller-Gilkey et al 1999),
hyppigere have været gift og have haft en bedre erhvervstatus (Zisook et al 1992)
og færre hospitaliseringer end ikke-misbrugere (Mueser et al 1990, 2000, Zisook et
al 1992). Dette kunne indebære, at skizofrene patienter med misbrug i nogle tilfælde
kan være mere socialt kompetente og/eller mindre alvorligt syge end patienter uden
misbrug.
Konklusion
Selv om der således er enkelte undersøgelser, der rejser spørgsmålstegn ved, om at
misbrug af alkohol og/eller af stoffer ikke har signifikant indflydelse på
skizofreniforløbet eller prognosen, så viser flertallet af undersøgelser dog, at
skizofrene patienter med misbrug har et signifikant ringere sygdomsforløb
sammenlignet med skizofrene patienter uden misbrug. Det gælder både hyppigheden
af non-compliance, varigheden af hospitalsophold, genindlæggelseshyppighed,
graden af psykopatologi og den sociale funktion. Herudover belaster patienter med
skizofreni og misbrug i høj grad behandlingssystemet med højere udgifter til
behandlingen sammenlignet med patienterne uden misbrug.
3.3 Sociale forhold og karakteristika for mennesker med psykisk
sygdom og misbrug
Den følgende beskrivelse fremhæver nogle sociale karakteristika for en del af de
mennesker, som har dobbeltdiagnose. Den er udarbejdet med udgangspunkt i
målgruppebeskrivelser fra botilbudene for psykisk syge misbrugere,
evalueringsrapporter og udviklingsplaner fra botilbud for psykisk syge misbrugere i
Fristedet, Mændenes Hjem, bofællesskabet i Hillerødgade, de socialpsykiatriske
bocentre/bosteder, bofællesskaber samt ophold- og botræningsstedet Sundbyhus.
Dette afsnit tager udgangspunkt i sociale forhold og ikke i den psykiske sygdom.
Der beskrives derudover nogle adfærdsmæssige problemstillinger. Området er
komplekst, men det er væsentligt at fremhæve, at nogle problemstillinger er mere
fremtrædende end andre.
Målgruppen for botilbudene Fristedet, Mændenes Hjem og bofællesskabet i
Hillerødgade er defineret som "svært intergrerbare psykisk syge", der er hjemløse og
har brug for et botilbud med omfattende hjælp i almindelige daglige funktioner
omsorg og behandling. De øvrige boformers målgruppe er varigt psykisk syge med
eller uden misbrug. Der er ofte tale om både alkohol- og stofmisbrug.
Boligforhold
Nogle af disse mennesker kan ikke bo i en almindelige bolig, fordi de ofte har en
adfærd, der kan støde andre beboere i en ejendom. De har ofte konflikter med
naboer og har svært ved at løse disse. Det kan dreje sig om konflikter omkring
10

mangel på rengøring, hygiejniske forhold, isolation i boligen og støj om natten. De
har vanskeligt ved at opretholde almindelige sociale kontakter, og nogle vælger at
forlade boligen og bliver som følge af dette reelt hjemløse. De går på gaden eller
søger på herberg.
Nogle bliver sat ud af lejligheden, fordi de ikke har betalt husleje i længere tid, og
klagerne er så omfattende, at det ikke er muligt at redde boligforholdet.
Botilbuddene til denne gruppe mennesker består for det meste af små værelser i et
herberg eller i et socialpsykiatrisk bocenter, hvor man skal dele toilet, bad og køkken
med andre.
Nogle flytter meget rundt, hvilket vanskeliggør en stabil og kontinuerlig kontakt til
kontakt- og støttepersoner fra socialforvaltningen.
Økonomiske forhold
Forsørgelsesgrundlaget er kontanthjælp eller mellemste og højeste førtidspension.
Målgruppens arbejdsevne er nedsat betydeligt. Når det drejer sig om personer med
skizofreni, vil arbejdsevnen oftest være reduceret med mere end til to tredjedele eller
være ubetydelig. Hvis man dertil lægger et aktivt misbrug, er arbejdsevnen ikke
tilstede. Alligevel er pensionstildelingen i praksis ofte mindre end, hvis der ikke var
et misbrug.
Nogle får kontanthjælp meget lang tid, uden at der bliver taget stilling til pension, og
de får derfor ikke den økonomiske hjælp, de er berettiget til. Ofte har de samtidig så
meget kaos i deres tilhørsforhold, at det er vanskeligt at overskue både for
sagsbehandler og klient, hvem der har ansvar for bevilling af pension eller
kontanthjælp.
Netværk
Gruppen af psykisk syge med misbrug er ofte uden socialt netværk. De har mistet
kontakten til familie og evt. børn og til tidligere venner, og de er ikke aktive i
foreninger. Deres primære kontakt er til medarbejderne i botilbudene eller i
behandlingstilbudene. Netværket består derfor oftest af offentlige personer.
De omgås med andre i samme situation, men her er den sociale kontakt ofte
begrænset til meget få personer, da tendensen til at isolere sig er stærk.
Nogle har kontakt til opsøgende gadeplansarbejdere, boligsociale medarbejdere og
frivillige, der arbejder i cafeer, der uddeler mad til hjemløse.
Kriminalitet
Kriminalitet er hyppig hos målgruppen, det drejer sig om alt fra småtyverier til
pusheri og vold mod sagesløse. Kriminaliteten foregår ofte uplanlagt, og oftest når
klienten ikke er i behandling.
En stor del har behandlingsdomme og er derfor tilknyttet en retspsykiatrisk afdeling,
en psykiatrisk stamafdeling eller et distriktpsykiatrisk center. Blandt personer med
dom til behandling har 40 pct. udover en psykiatrisk diagnose også et stof- eller
alkoholmisbrug.
Nogle har dom til anbringelse og bor derfor i lange perioder på psykiatrisk hospital.
De har samtidig kontakt til kriminalforsorgen.
Misbrug
Gruppen er i nogen grad karakteriseret ved manglende motivation for at indgå i
behandling, herunder at tage psykofarmaka. Misbruget gør det derudover vanskeligt
at følge behandlingen, hvis behandleren ikke er meget aktivt opsøgende.
11

Misbruget er ofte et blandingsmisbrug, hvor både illegale stoffer (hash, heroin,
kokain, amfetamin m.m.) og lægeordineret medicin (stesolid m.m.) indgår i
mønsteret. Det dominerende misbrug er hash og alkohol mens regelmæssig
intravenøs indtagelse af stoffer er sjældnere.
Kokain synes at blive indtaget i stigende grad i gruppen af misbrugere generelt og
også i gruppen af personer med psykisk lidelse og misbrug.
Misbruget har ofte en meget selvdestruktiv karakter med sygdom og dødsfald til
følge.
Adfærd
Det er typisk for nogle i målgruppen, at aggressioner overføres på de fysiske
omgivelser eller autoriteter. De kan være afvisende over for emotionel kontakt, og
have manglende eller begrænset evne til at indgå i strukturerede og aftalte forhold i
dagligdagen. De er ofte kortsynede med hensyn til planlægning, og de har svært ved
at lære almindelige sociale færdigheder.
De fleste i gruppen har et funktionsniveau, der gør det svært for dem at klare
dagligdags arbejdsopgaver så som vask, rengøring, madlavning, personlig hygiejne
og administration af penge.
Døgnrytmen er ofte vendt om eller forskudt.
Personer i målgruppen beskrives ofte som adfærdsvanskelige, de passer ikke ind i de
eksisterende traditionelle tilbud. De er udsat for en massiv udstødelse også fra det
behandler- og hjælpesystem, der skulle være beregnet til dem. De er udstødte i
behandlingssystemet for stofafhængige, fordi de har en psykisk sygdom og i
psykiatrien, fordi de er misbrugere. Hjælpeforanstaltningerne passer ikke til gruppens
behov, derfor bliver de ofte ”kastebolde” mellem forskellige enheder. Det betyder, at
en del af målgruppen ikke får den hjælp, de har krav på, og gruppen fremtræder
derfor særlig sølle og belastet. Målgruppen er karakteriseret ved at have særlig
behov for individuel omsorg, forståelse og støtte.
Fysisk
Mange i målgruppen er undervægtige og præget af miseria. Tandstatus er ofte
meget dårlig. Injektionsskader ses ofte. En del personer har leverbetændelse og er
hiv-positive.
Indlæggelser på hospital
Gruppen har mange indlæggelser på psykiatriske afdelinger. Indlæggelse på
somatiske afdelinger forekommer, men er ofte kortvarige.
12

3.4 Registerundersøgelse over incidens og prævalens af
patienter med skizofreni eller anden psykose og brug af
stoffer og/eller alkohol i H:S
Det er velkendt, at registerundersøgelser, som bygger på diagnoser fra epikriser,
som aktuelle undersøgelser, underestimerer forekomsten af komorbiditet, idet der er
en tendens til, at der ikke indberettes mere end én diagnose ved den enkelte
udskrivelse. Det skønnes ud fra undersøgelser, at omkring halvdelen af tilfælde med
komorbiditet identificeres ved registerundersøgelser. Resultaterne af aktuelle
undersøgelse skal derfor tages med disse forbehold.
Undersøgelsen beskriver prævalens og incidens (nytilkomne) af patienter udskrevet
med diagnoserne skizofreni eller anden psykose (F20.0-F29) og brug af stoffer
og/eller alkohol. Undersøgelsen er afgrænset til psykiatriske afdelinger og
distrikspsykiatriske centre i H:S og inkluderer aktionsdiagnoser (A),
grundmorbusdiagnoser (G) og bidiagnoser (B). Såvel hel- og deldøgns indlæggelse
som ambulante kontakter er undersøgt.
Figur 1 illustrerer antal patienter/år udskrevet med diagnoserne skizofreni eller anden
psykose og uden brug af stoffer eller alkohol i H:S fra 1980 til 2001.
Figur 1
Figur 2 illustrerer antal patienter/år udskrevet med diagnoserne skizofreni eller anden
psykose og med brug af stoffer i H:S fra 1980 til 2001. Kurverne inkluderer i 1980,
1985 og 1990 hoved- og bidiagnoser med skizofreni (295.09-295.99 eller status
paranoici/psychosis aliae/psychosis (297.09-299.09) og dependentia e pharmacis
(304.09-304.99), og inkluderer i 1995 og 2001 dia-gnoserne skizofreni eller anden
psykose (F20.0-F29) og brug af stoffer (F11.00-F14.9 eller F16.00-F16.9 eller
F19.00-F19.9). Det fremgår, at omkring 125 patienter udskrives årligt med
diagnoserne skizofreni eller anden psykose og brug af stoffer i årene 1980 til 1990.
Herefter stiger prævalensen til ca. 200 patienter i 1995 og 340 patienter årligt i
2001.
13

Figur 2
Tilsvarende viser Figur 3, at knap 200 patienter/år er blevet udskrevet med
diagnoserne skizofreni eller anden psykose og med brug af alkohol i H:S fra 1980 til
1995, hvorefter prævalensen er steget til godt 300 patienter/år.
Figur 3
14

Nærmere analyser af gruppen af patienter med ”dobbeltdiagnoser” i ICD-10 perioden
fra 1994 og frem fremgår af de følgende kurver. Disse kurver inkluderer patienter,
som er udskrevet fra hel- eller deldøgnindlæggelse og patienter, som er afsluttet fra
et ambulant forløb.
Det ses af Figur 4, at der er sket en jævn stigning i prævalensen af patienter, som er
blevet udskrevet eller afsluttet med diagnoserne skizofreni eller anden psykose og
samlet brug af stoffer i H:S frem til 1999. Herefter har prævalensen ligget stabilt
omkring 400 patienter/år.
Figur 4
15

Tilsvarende er antallet af nytilkomne patienter fordoblet fra ca. 20 først i perioden til
ca. 40 sidst i perioden (Figur 5).
Figur 5
Det fremgår af Figur 6 – 10, at stigningen er sket blandt patienter med brug af
opioider, cannabinoider, kokain eller multiple eller andre psykoaktive stoffer.
Figur 6
16

Figur 7
Figur 8
17

Figur 9
Der er ikke sket nogen stigning i det beskedne antal patienter med skizofreni eller
anden psykose, som samtidigt havde et forbrug af hallucinogener (Figur 10),
ligesom antallet af patienter med samtidigt brug af sedativa/hypnotika ligger
konstant i perioden (Figur 11).
Figur 10
18

Figur 11
Tilsvarende kurver over antal indlæggelser/år viser en konstant indlæggelsesrate på
omkring 3.000 indlæggeser / år for patienter med skizofreni eller anden psykose og
uden brug af alkohol eller stoffer (Figur 12).
Figur 12
19

Modsat illustrerer Figur 13 og 14, at antallet af indlæggelser/år er steget for den
tilsvarende gruppe af patienter med brug af stoffer (med eller uden brug af alkohol).
Samlet er antallet af indlæggelser for patienter med skizofreni eller anden psykose
og brug af stoffer øget fra 295 indlæggelser/år i 1994 til 640 indlæggelser/år i
2001.
Figur 13
Figur 14
20

Det samlede sengedagsforbrug pr. år for gruppen af patienter med skizofreni eller
anden psykose med og uden brug af stoffer fra 1980 til 2001 fremgår af Figur 15.
Figur 15
Det ses, at sengedagsforbruget for patienter uden brug af stoffer har ligget ret
konstant omkring ca. 170.000 senge pr. år, mens forbruget for gruppen af patienter
med brug af stoffer er steget jævnt fra ca. 20.000 senge/år til ca. 50.000 senge/år.
Det samlede sengedagsforbrug for gruppen af patienter med skizofreni eller anden
psykose og brug af stoffer eller alkohol (obs: dvs. stoffer og/eller alkohol til forskel
fra Figur 15) var i 2001 godt 60.000 svarende til ca. 27 pct. af det samlede
sengedagsforbrug (220.000; Figur 16).
21

Figur 16
Figur 17
Forbrug af ambulante ydelser er steget for gruppen af patienter med skizofreni eller
anden psykose med såvel som uden brug af stoffer (Figur 17).
I 2001 stod patientgruppen med skizofreni eller anden psykose og brug af stoffer
eller alkohol for ca. 20 pct. af de samlede ambulante kontakter for patienter med
skizofreni i H:S (Figur 18).
22

Figur 18
Konklusion
Selv om registerundersøgelser med brug af bidiagnoser og
aktionsdiagnoser/grundmorbus-diagnoser skal tages med de nævnte forbehold, tyder
undersøgelsen på en markant stigning i antallet af patienter og antal indlæggelser
med skizofreni eller anden psykose og brug af stoffer. En tilsvarende stigning ses
ikke for patientgruppen uden brug af stoffer eller med brug af sedativa/hypnotika.
Såfremt stigningen i gruppen af patienter med brug af stoffer skulle forklares alene
ved en stigning i brug af bidiagnoser eller aktionsdiagnoser/grundmorbusdiagnoser,
skulle der også forventes en stigning i gruppen af patienter med brug af
sedativa/hypnotika.
3.5 Spørgeskemaundersøgelse vedrørende patienter i
substitutionsbehandling i psykiatrien i H:S
Undersøgelsen har været forelagt De Videnskabsetiske Komiteer for Københavns og
Frederiksberg Kommuner (KF07-00-021/02), som ikke har fundet, at undersøgelsen
falder ind under komiteens område, hvorfor en anmeldelse ikke er nødvendig.
Denne undersøgelse af patienter i substitutionsbehandling, dvs. i behandling med
medicin i stedet for eget brug af opiater, er foretaget som en tværsnitsundersøgelse
med anvendelse af spørgeskemaer udsendt til alle psykiatriske afdelinger og
distrikspsykiatriske centre i H:S. Spørgeskemaerne blev udfyldt af den
behandlingsansvarlige læge på baggrund af kendskabet til patienten og på baggrund
af journalen. Patienter, indlagte som ambulante, som var i behandling med Metadon
eller Subutex på tværsnitsdagen d. 11.6.2002 i H:S blev inkluderet i undersøgelsen.
23

Da der endnu ikke findes indrapportering af patienter i substitutionsbehandling i H:S,
kan der ikke kontrolleres for, hvorvidt alle substitutionsbehandlede patienter er
blevet registreret. På baggrund af en sammenligning med Sct. Hans Hospitals
registrering af alle substitutionsbehandlede med metadon skønnes det dog, at
materialet må være nogenlunde fuldstændigt.
På tværsnitsdagen blev registreret 145 patienter i H:S i substitutionsbehandling,
hvoraf 30 eller 21 pct. var kvinder og 115 eller 79 pct. var mænd.
Gennemsnitsalder for kvinder og mænd var henholdsvis 39,8 og 40,1 år.
Aldersspredning fra 22 til 59 år.
Med hensyn til behandlingsansvarlig afdeling fandt man, at 50 patienter svarende til
34 pct. var tilknyttet distriktspsykiatrien, 25 var indlagt på psykiatrisk afdeling i
København (17 pct.) og endelig var 70 tilknyttet afdeling M på Sct. Hans Hospital,
Sct. Hans Hospitals Specialambulatorium for psykotiske stofafhængige eller
Retspsykiatrisk Afdeling R´s ambulatorium (48 pct., Tabel 1).
Tabel 1. Behandlingsansvarlig afdeling
Afdeling Antal Procent
Amager Hospital, Psyk.
Afd.
1 0,7
Amager,
Distriktspsykiatrisk Center
7 4,9
Bispebjerg Hospital, Psyk.
Afd.
7 4,8
Bispebjerg,
Distriktspsykiatrisk Center
16 11
Frederiksberg,
Distriktspsykiatrisk Center
7 4,9
Hvidovre Hospital, Psyk.
Afd.
3 2,1
Hvidovre Hospital,
Distriktspsykiatrisk Center
17 11
Rigshospitalet,
Distriktspsykiatrisk Center
3 2,1
Sct. Hans Hospital, afd. M 41 28,3
Sct. Hans Hospital, afd. P 2 1,4
Sct. Hans Hospital, afd. R 12 8,3
Specialambulatoriet 25 17,2
Sct. Hans Hospital, amb. R 4 2,8
Total 145 100
På tværsnitsdagen fandtes registreret 145 patienter i substitutionsbehandling i H:S,
fordelt med 15 patienter i behandling med subutex og 131 patienter i behandling
med metadon.
Således fik 13 patienter udleveret subutex under indlæggelse på afdeling M på Sct.
Hans Hospital eller ved tilknytning til Specialambulatoriet, én patient var tilknyttet et
distrikspsykiatrisk center og fik udleveret subutex i behandlingsinstitution for
stofafhængige og én patient var indlagt på Retspsykiatrisk Afdeling R, Sct. Hans
Hospital.
24

Med hensyn til metadon fik 75 patienter (52 pct.) udleveret medicinen i psykiatrisk
afdeling, 31 (24 pct.) i behandlingsinstitution for stofafhængige og 25 (19 pct.) på
apotek.
Størstedelen af patienterne får ordineret medicinen af læger på psykiatrisk afdeling,
enten under indlæggelse eller i Specialambulatoriet, nemlig 58 pct. sv. t. 84
patienter. Heraf var to patienter indlagt på Bispebjerg Hospitals psykiatriske afdeling,
én patient var på Hvidovre Hospitals psykiatriske afdeling, mens resten var på Sct.
Hans Hospital (Tabel 2).
Tabel 2. Hvem ordinerer substitutionsbehandling
Antal Procent
Læge, psykiatrisk afdeling 84 57,9
Læge, Distriktspsykiatrisk
Center
5 3,4
Læge,
narkobehandlingsinst.
42 29,0
Egen læge 7 4,8
Andet 4 2,8
Missing 2 1,4
Total 145 100
I undersøgelsen havde 22 ud af 30 kvinder en lidelse inden for skizofrenispektret
(F20-spektret) og 98 ud af 113 mænd. Andre diagnosegrupper er derfor kun svagt
repræsenteret.
Tabel 3. Psykiatrisk diagnose
Kvinde Mand
F20 22 98
F30 2 2
F40 1
F60 4 10
Ingen psyk. diagnose 2 4
Total 30 115
Sidemisbruget hos de 145 patienter er beskrevet på følgende vis. 64 patienter har
et misbrug af multiple psykoaktive stoffer (F19). 45 har et misbrug af cannabis, 35
et misbrug af sedativa eller hypnotika. 28 har et misbrug af alkohol, 22 et misbrug
af kokain, 12 et misbrug af andre centralstimulerende stoffer (F15). Tre patienter
har et misbrug af hallucinogener og endelig to et misbrug af opløsningsmidler. Vi
ved ikke med sikkerhed hvor mange af patienterne, der fx har haft et misbrug af
kokain. Dette skyldes, at vi har medtaget F19 misbrug af multiple psykoaktive
stoffer, som svarmulighed, hvilket giver et upræcist billede af forbruget af de
enkelte sidemisbrugsstoffer. Kun 16 patienter er uden sidemisbrug.
Kun 10 pct. af patienterne var gift eller samlevende. 9 ud af 30 kvinder var gift eller
samlevende, hvilket var signifikant flere end for mændene, hvoraf kun 9 ud af 115
var gift (p = 0,002).
25

Kun 71 pct. har opnået at få tilkendt førtidspension, og der er stor forskel mellem
kvinder og mænd, idet kvinder er mere tilbøjelige til at få tilkendt pension end mænd
(p = 0,01).
Tabel 4. Forsørgelse fordelt på køn
Count
Forsørgelse
Total
Forsørgelse * Køn Crosstabulation
Fortidspension
Sygedagpenge
Kontanthjælp
Anden
Ved ikke
Køn
Kvinde Mand Total
21 81 102
4 1 5
5 25 30
1 1
7 7
30 115 145
11 pct. var hjemløse svarende til undersøgelsen i stofmisbrugsinstitutionerne
(Jessen-Petersen, 2001), og der var ingen forskel mellem mænd og kvinder. I alt
havde 21 pct. af de undersøgte ikke adgang til egen bolig.
Tabel 5. Boligforhold
Count
Boligforhold
Total
Boligforhold * Køn Crosstabulation
Ejer/andel
Leje
Værelse/kollektiv/kolle
gium
familie/venner
Socpsyk bocenter
Herberg/forsorgshjem
Gaden
Flygtningecenter
Ved ikke
Andet
26
Køn
Kvinde Mand Total
1 5 6
18 59 77
4 4
1 5 6
6 20 26
1 4 5
2 9 11
1 1
1 4 5
4 4
30 115 145

Tabel 6. Retslig status
Antal Procent
Mentalobservant 2 1,4
Strafafsonere 1 0,7
Anbringelsesdo
m
2 1,4
Dom til
behandling
44 30,3
Ingen retslig 86 59
Andre 1 0,7
Ved ikke 1 0,7
I alt 145 100
Blandt patienterne havde 40 pct. en retslig psykiatrisk foranstaltning. Ud af disse fik
64 pct. udleveret metadon i en psykiatrisk afdeling og 14 pct. i en
behandlingsinstitution for stofafhængige, resten på apotek.
Vold og narkorelateret kriminalitet var overrepræsenteret blandt patienterne.
Kun 20 pct. af patienterne havde en fremmedkulturel baggrund og alle disse var
mænd.
De 145 patienter fik forskellige former for psykofarmaka. Samlet var 84 pct. af
patienterne i behandling for psykose (idet højdosis antipsykotika ikke medregnes,
idet det formentlig primært gives af andre grunde) og 70 pct. var i behandling med
benzodiazepiner.
Tabel 7 Medicin ordination
Antal Procent
Benzodiazepiner 97 70
Højdosis antipsykotika
Antipsykotika, peroral
Antipsykotika, depot
Antidepressiva
Tegretol/trileptal/
lamictal
Antabus
47 32
88 61
34 23
39 27
11 8
18 12
Diskussion
I 1991 var der ingen registrerede substitutionsbehandlede i H:S, mens der ved
denne tværsnitsundersøgelse fandtes 145 patienter i substitutionsbehandling. En
stor stigning, som startede omkring 1994 og er steget støt og roligt.
27

I en undersøgelse i stofmisbrugsinstitutionerne i Københavns Kommune i år 2001
fandtes 8 pct. af kvinderne at være psykotiske (55) og 12 pct. af mændene (193).
Heraf havde alle kvinderne tidligere været indlagt i psykiatrisk afdeling, mens kun 55
pct. af mændene havde været indlagt (Jessen-Petersen, 2001) .
Tidligere estimerede tal angående populationens størrelse (300-400) stemmer
således godt overens med resultater fra tværsnitsundersøgelsen og undersøgelsen i
stofmisbrugsinstitutionerne (145+193+55=393), hvis man regner med, at ingen
af patienterne fra undersøgelsen i stofmisbrugsinstitutionerne var indlagt på
tidspunktet for tværsnitsundersøgelsen. Dette er dog næppe sandsynligt, idet man
må regne med, at nogle af patienterne fra stofmisbrugsinstitutionerne har været i
kontakt med psykiatrien på tidspunktet for tværsnitsundersøgelsen. Begge
undersøgelserne undervurderer således formentlig i let grad antallet af personer i
substitutionsbehandling i H:S.
Kun 20 pct. af patienterne i tværsnitsundersøgelsen havde fremmedkulturel
baggrund, i modsætning til undersøgelsen i stofmisbrugsinstitutionerne, hvor 50 pct.
af både de psykotiske mænd og kvinder havde anden fremmedkulturel baggrund. En
forklaring kunne være, at de meget misbrugende psykotiske personer med
fremmedkulturel baggrund aldrig når frem til en psykiatrisk behandling på grund af
sprog- eller kulturvanskeligheder.
Den helt overvejende del af patienterne i tværsnitsundersøgelsen var i
substitutionsbehandling med metadon, hvilket kan forklares med ukendskab til
substitutionsbehandling med subutex eller patienternes høje gennemsnitsalder. Ved
undersøgelsen fandtes enkelte patienter, som modtog subutex og metadon
samtidigt, hvilket taler for den første forklaring. Der er et stort behov for opdatering
af viden omkring substitutionsbehandling inden for psykiatrien.
Man må gå ud fra, at størsteparten af de indlagte patienter på psykiatriske
afdelinger ikke har fået initieret deres substitutionsbehandling under indlæggelse,
men har været i metadonbehandling i andet regi før indlæggelsen.
Udlevering af metadon og subutex sker fra de psykiatriske afdelinger og fra
Specialambulatoriet, men ikke fra distriktspsykiatrien.
Konklusion
I H:S er der aktuelt lidt over 145 patienter i substitutionsbehandling, den
overvejende del med metadon. Knap 80 pct. er mænd. Patienterne lider langt
overvejende af skizofreni og har næsten alle et misbrug af flere stoffer. De er oftest
alene og 21 pct. er reelt hjemløse. I alt har 40 pct. en retslig psykiatrisk
foranstaltning og 20 pct. har fremmedkulturel baggrund. Ca. 30 pct. modtager ikke
førtidspension på trods af, at de må anses for berettiget hertil. Størstedelen af
patienterne får ordineret substitutionsbehandlingen af læger på psykiatrisk afdeling,
enten under indlæggelse, i Specialambulatoriet eller af læger på
behandlingsinstitutioner for stofafhængige. Samlet er over 80 pct. i antipsykotisk
behandling.
28

4. ORGANISERING OG SAMARBEJDSRELATIONER
4.1 Aktuelle organisation
Patienter med psykose og misbrugsproblemer behandles på alle de psykiatriske
afdelinger og distriktspsykiatriske centre i H:S, i socialpsykiatrisk regi, herunder
institutioner for stofafhængige, samt hos egen læge og speciallæge i psykiatri. På
Sct. Hans Hospital varetager afdeling M særlig behandlingen af patienter med
psykose og misbrug. Til afdeling M er knyttet et Specialambulatorium, som er
beliggende på det tidligere Øresundshospital, og har til formål at varetage ambulant
behandling af psykotiske stofafhængige. Ud over medicinsk behandling er kognitiv
miljøterapi et væsentligt behandlingstilbud under indlæggelse på afdeling M og i
Specialambulatoriet.
For gruppen af psykotiske i.v. misbrugere (gruppe A i afsnit 3.1) gælder det, at
henvisninger fra psykiatrien, stofmisbrugsinstitutioner, socialpsykiatrien, egen læge
og speciallæge i psykiatri sendes til centralvisitationen på Sct. Hans Hospital. Her
besluttes ved et visitationsmøde, at patienten
1. skrives op til indlæggelse på afdeling M, Sct. Hans Hospital
2. henvises til forvisitation i Specialambulatoriet
3. tilbagehenvises til henvisende instans.
Varigheden af ventetid på indlæggelse på afdeling M varierer fra 0-3 måneder. Efter
endt behandling kan patienten henvises til Specialambulatoriet. Varighed af ventetid
på en forsamtale i Specialambulatoriet tilstræbes at være under en måned. Hvis det
besluttes at patienten skal indskrives i Specialambulatoriet er ventetiden et halvt til
et helt år. Oftest findes en anden løsning i ventetiden. Det kan dreje sig om en
indlæggelse på en akut H:S-afdeling eller en tilknytning til en tofmisbrugsinstitution.
Kapaciteten i Specialambulatoriet er på 50 patienter.
Efter endt behandling findes aktuelt kun få muligheder for viderehenvisning. De
fleste henvisninger aftales som individuelle og personrelaterede aftaler.
For den store gruppe af psykotiske patienter med misbrugsproblemer (gruppe B i
afsnit 3.1) gælder det, at den kan rummes i samme behandlingssystem som psykisk
syge uden misbrug. Er der behov for mere intensiv eller længerevarende behandling
kan patienterne henvises til centralvisitationen på Sct. Hans Hospital med henblik på
indlæggelse i et M-afsnit.
For begge grupper gælder det, at der bliver lagt stor vægt på den sociale
rehabilitering i tæt samarbejde med socialpsykiatrien og distriktspsykiatrien.
4.2 Somatiske afdelinger
Fra de somatiske afdelinger og fra hospitalernes ambulante alkoholenheder i H:S
henvises patienter med psykiatrisk lidelse og misbrug til behandling i psykiatrisk
regi. Der er tale om patienter, som primært er i behandling for somatisk lidelse, der
er akut opstået fx traumer eller infektioner eller patienter indlagt til alkoholafrusning.
Overflytningen til fortsat psykiatrisk behandling foregår enten til lokal psykiatrisk
afdeling eller til Sct. Hans Hospital, herunder afdeling M og Specialambulatoriet.
29

For patienter indlagt på psykiatrisk afdeling med psykiatrisk lidelse og misbrug, hvor
en somatisk lidelse kræver indlæggelse eller behandling på en somatisk afdeling
inden for H:S, bliver patienten enten overflyttet til indlæggelse på somatisk afdeling
eller alternativt udstationeres patienten fra den psykiatriske afdeling til den
somatiske afdeling.
Hospitalernes ambulante alkoholenheder henviser kun i beskeden grad patienter med
psykiatrisk lidelse og misbrug til psykiatrien.
4.3 Samarbejdet med relevante instanser i kommunalt regi
Københavns Kommunes sociale og pædagogiske indsat i forhold til mennesker med
misbrug og sindssygdom.
Indsatsen er fordelt over flere forskellige niveauer og områder i det sociale system.
Som udgangspunkt vil kontakten med brugeren være i et af de 15 lokalcentre i team
for voksne med særlige behov, eller i et af de fire rådgivningscentre for
stofafhængige.
Voksenteamet og rådgivningscentret varetager den personlige kontakt. De vurderer
sammen med brugeren behovet for og graden af de sociale ydelser og udarbejder
den sociale handleplan.
Når det drejer sig om mennesker med langvarige og hyppigt tilbagevendende
psykoser med misbrug, har brugeren udover de almene sociale ydelser i lange
perioder behov for supplerede og særlige sociale ydelser. Det kan være i form af
opsøgende og støttende kontakt i eget hjem, tilbud om samvær og aktivitetssteder
og langvarige ophold i socialpsykiatriske bocentre, eller bofællesskaber med støtte
af hjemmevejleder.
Kontaktpersonen i teamet for voksne med særlige behov har sammen med brugeren
ansvar for, at der foregår et tæt samarbejde med distriktspsykiatrisk center og den
psykiatriske hospitalsafdeling, så der er en sammenhæng mellem den sociale
handleplan og den psykiatriske behandlingsplan.
Botilbud
Botilbudene er af forskellig karakter og søger at opfylde de forskellige og særlige
behov, der skal tages hensyn til hos de psykisk syge misbrugere. For nogle beboere
drejer det sig om et midlertidigt tilbud og for andre et hjem, hvor de skal bo i en lang
periode.
Københavns Kommune råder over ca.1.000 boliger særligt beregnet til psykisk syge.
Boligerne findes på kommunens socialpsykiatriske bocentre og i kommunens
bofællesskaber for psykisk syge. Derudover tilbyder kommunen støtte i egen bolig til
ca. 200 personer.
Antal boliger i de socialpsykiatriske bocentre
Lindegården 178
Hedelund 170
Ringbo 147
Sundbygård 186
Holme (hører under
Sundbygård fra d. 1.1. 2003)
22
Stubberupgård 42
30

Socialpsykiatriske bocentre
De socialpsykiatriske bocentre er et tilbud om boliger beregnet til psykisk syge med
behov for omfattende hjælp til almindelige daglige funktioner eller for pleje, samt for
behandlingsmæssig støtte. Der er tale om en amtskommunal boform jf. SL § 92.
Der findes ikke en nøjagtigt opgørelse over hvor mange beboere på bocentrene, der
har en dobbeltdiagnose. August Vangs undersøgelse fra 1998 (Vang, 2000) fra det
socialpsykiatriske bocenter Sundbygård viser, at 60 pct. af beboerne har haft et
langvarigt misbrug og 30 til 40 pct. har et aktivt misbrug.
Intern undersøgelse af ventelisterne til bocentre foretaget i maj 2001 af 132 sager
viste, at 48 pct. af de ventende havde et svært misbrug, både tidligere og aktuelt.
Der er ikke skelnet mellem stofmisbrug, alkohol eller blandingsmisbrug, langt de
fleste har dog et blandingsmisbrug, og meget få har et intravenøst misbrug af
opioider.
Ved en forespørgsel den 17.9.2002 til forstanderne på bocentrene og til
forstanderne på Sundbyhus (midlertidig bolig) og Pensionatet Mette Marie, om hvor
mange beboere de havde i substitutionsbehandling var tilbagemeldingen, at 24
personer var i substitutionsbehandling med metadon og en person i behandling med
Subutex (buprenorphin) på bocentrene. Det drejer sig om 800 boliger.
Bocentrene har igennem de senere år udviklet deres tilbud, så de er i stand til at yde
en mere specialiseret indsats på området.
De fleste bocentre har integreret behandlingen af misbruget i den øvrige behandling.
Beboere med psykose og misbrug bor sammen med de øvrige beboere og har derfor
mulighed for at få et fællesskab med beboere, som ikke har et misbrug og hvor
misbruget ikke er udgangspunkt for samværet. Personalet har mulighed for at støtte
i samværet og samtidig i processen med at reducere misbruget. Personalet forholder
sig individuelt til hver enkelt beboers misbrug. Sammen med beboeren udarbejdes en
social handleplan, og i den tages der stilling til, hvordan beboeren kan formindske
eller helt ophøre med misbruget.
Når det drejer sig om pågående misbrug og udadreagerende adfærd, kan det i nogle
tilfælde være vanskeligt for de øvrige beboere at bo tæt sammen med misbrugeren.
Der kan være tale om afsmitning på miljøet og på den beboer, som ikke har et
misbrug i forvejen. Denne problematik har tydeliggjort flere etiske dilemmaer i
forhold til hvilke beboergrupper, der skal tilgodeses og om man skal give samme
botilbud til mennesker, der er særlig vanskeligt stillede, selv om det betyder, at en
anden gruppe bliver påvirket deraf.
Fortyndingsprincippet gør det ligeledes vanskeligt for personalet at få tilstrækkelig
rutine og udvikle metoder og interesse på feltet. For at imødegå dette problem er der
på flere af de store bocentre dannet misbrugsteam, der består af et tværfagligt
personale, der har uddannet sig specielt på misbrugsområdet. De kan rykke ud i
boenhederne og bistå det daglige personale i behandlingen af misbruget og med de
konflikter, der kan opstår i den sammenhæng.
På Bocentrene Hedelund og Lindegården er der derudover særlige boafdelinger, hvor
alle beboerne har en psykoselidelse og svære misbrugsproblemer. Målet for
indsatsen er at mindske skadevirkningerne og evt. reducere misbruget.
Bocentrene må arbejde tæt sammen med de psykiatriske hospitaler særlig i
beboernes ustabile perioder. På bocentrene søger man løbende at sætte fokus på
31

stoffernes skadelige virkninger og diskutere de forskellige problemstillinger, der
opstår. Det sker bl.a. på temadage for alle beboere og i beboerrådene.
For at mindske salget af stoffer og anden kriminalitet har man på bocentrene indledt
et samarbejde med politiet og med den kommune, som bocentret er beliggende i.
Samarbejdet med politiet har fortrinsvis kriminalpræventiv karakter. Man
samarbejder oftest med faste betjente.
Der er udarbejdet en alkoholpolitik på alle bocentrene, der tager hensyn til den store
del af beboerne, der har eller har haft et alkoholmisbrug, og til det faktum, at alkohol
og psykofarmaka er en dårlig sammenblanding, som kan være vanskelig at styre for
den enkelte.
Det er ikke tilladt at drikke i fælleslokalerne (undtagen ved fælles fester), men
udelukkende på eget værelse. På enkelte bocentre er der cafeer, hvor man kan købe
alkohol i mindre omfang.
Det er personalets opgave at vejlede den enkelte beboer vedr. brug af alkohol og
omsætte dette til praksis.
Beboerne kan med hensyn til alkoholforbrug deles op i tre grupper.
1. Der er en gruppe, som man vil anbefale total afholdenhed, evt. understøttet
af antabusbehandling. Det drejer sig om beboere, der har haft svære
vanskeligheder med alkoholforbrug både tidligere og aktuelt. Det kan dreje
sig om egentlige drikketure, hvor beboeren bliver svært beruset og måske i
den tilstand udvikler en helbredstruende bevidsthedspåvirkning og uhåndterlig
eller farlig adfærd. I denne gruppe kan man også finde tidligere
stofafhængige.
2. Der er en anden gruppe, som man vil anbefale forsigtighed med
alkoholforbruget. Det drejer sig om beboere, som får flere slags medicin og
beboere, som har somatiske sygdomme fx sukkersyge. Desuden beboere,
hvis psykiske tilstand forværres ved indtagelse af alkohol. Denne gruppe er
ret stor og rådes til kun at drikke meget få genstande.
3. Den tredje gruppe er i stand til at håndtere alkohol, uden at det skaber
problemer, og som ikke skønnes at tage psykisk eller legemligt skade af
moderate mængder alkohol.
Det er væsentligt, at alkoholpolitikken ikke er så stram, at den får beboerne til at
drikke i det skjulte, og på områder, hvor man ikke kan komme dem til hjælp.
Botilbud til særlig vanskeligt stillede psykisk syge med misbrugsproblemer
Antal botilbud til særlig vanskeligt stillede psykisk syge med misbrugsproblemer.
Sundbyhus/Skt. Annæ 40
Pensionatet Mette Marie 16
Fristedet 7
Bofællesskabet i Mændenes hjem 8
Bofællesskabet i herberget Hillerødgade 12
Bofællesskab Amagerbrogade 3
Bofællesskab Brønshøjvej 3
Bofællesskaberne
Københavns Kommune har en række bofællesskaber beregnet til psykisk syge.
Bofællesskaberne er alle placeret i Københavns Kommune og geografisk spredt ud
32

over byen. Bofællesskaberne er etableret efter SL § 91. Nogle er organiseret under
lokalcentrets team for voksne med særligt behov. To af disse er specielt beregnet på
brugere med psykiske lidelser og misbrug.
Der findes bofællesskaber, der tager imod de særlig vanskeligt stillede psykisk syge
misbrugere. Det drejer sig om bofællesskaberne med tilknytning til Mændenes Hjem
i LI. Istedgade, herberget i Hillerødsgade og Fristedet på Sundholm, ligesom
Pensionatet Mette Marie i Vanløse fortrinsvis tager sig af denne gruppe.
Midlertidige boliger
Sundbyhus og Sankt Annæ Hjem er akuttilbud og botræningstilbud også for brugere
med psykose og misbrug. Målet er bl.a at give brugerne mulighed for at klare sig i
egen bolig eller en bolig med mere omfattende hjælp.
Visitationsprocedure
Visitationen til de særlige botilbud foregår via et visitationsteam i Familie- og
Arbejdsmarkedsforvaltningen (FAF), organisatorisk tilknyttet 8. kontor. Teamet
omfatter to faste visitatorer samt en administrativ medarbejder.
Der indstilles til visitationen via et ansøgningsskema, som indeholder både en social
og psykiatrisk anamnese.
De faste visitatorer samarbejder med en kreds af ”løse visitatorer” fra henholdsvis
bocenterområdet og bofællesskabsområdet. Ved behandling af en ansøgning
deltager en fast visitator samt en ”løs” visitator fra det botilbud, som ansøgningen
vedrører, eller det botilbud, som visitationsteamet vurderer som relevant i det
konkrete tilfælde.Visitationssamtalen foregår der, hvor ansøgeren aktuelt opholder
sig. Hospitalsafdeling, distriktspsykiatrisk center, herberg, lokalcenter, eget hjem
mv.
I visitationssamtalen deltager ansøger, relevante fagpersoner (læge, socialrådgiver),
kontaktperson samt visitationsteamet. Pårørende kan ligeledes deltage.
Ventelisterne revideres en gang månedligt i visitationsteamet i 8. kontor.
Den gennemsnitlige ventetid på en socialpsykiatrisk bolig er ni måneder med
variationer fra en måned til halvandet år alt efter hvilken type bolig, der ventes på.
Herberg
Herbergerne i København huser dagligt brugere med psykose og misbrug. Bocentret
på Sundholm, har boliger med personlig støtte uden for Sundholm af mere varig
karakter.
Optagelse på herbergerne foregår ved direkte henvendelse.
”Skæve boliger”
Disse tilbydes borgere, som ikke er i stand til at overholde husordenen i en almen
bolig, og hvor støtte til at bo i en almen bolig, fx af en boligrådgiver eller andre, ikke
har tilstrækkelig effekt. Familie- og Arbejdsmarkedsforvaltningen,
boliganvisningsudvalget i 7. kontor har anvisningsretten til tre områder med ”skæve
boliger”:
På Sporet 10 boliger
Krattet 10 boliger
Ellebjergvej 12 boliger
Støtte- og kontaktpersoner
I tilknytning til lokalcentrenes team for voksne med særligt behov er der ansat
støtte- og kontaktpersoner til mennesker med sindslidelser med og uden misbrug.
33

Deres opgave er at opsøge og fastholde kontakten til ensomme, tilbagetrukne og
isolerede psykisk syge. Formålet er at borgeren får kontakt med det øvrige
hjælpesystem.
Støtte- og kontaktcentret i Linnésgade kan også tilbyde hjælp fra støtte- og
kontaktpersoner. De dækker hele København og kan kontaktes hele døgnet. Det er
et ”direkte til gaden” tilbud. Det vil sige, at der ikke skal bestilles tid eller visiteres til
centret, som også har cafe med tilbud om mad.
Samværs- og aktivitetssteder for psykisk syge
Samværs- og aktivitetssteder er den samlede betegnelse for 10 forskelligartede
sociale tilbud fordelt geografisk over hele Københavns Kommune.
Tilbudene modtager også mennesker med psykose og misbrug, men det er ikke
tilladt at drikke alkohol eller indtage stoffer. Stederne tilbyder forskellige former for
kontakt, støtte og udvikling af sociale færdigheder. Det kan dreje sig om
undervisning, rådgivning, socialt samvær med andre, spisning og ophold i
cafemiljøer.
Derudover er der tilbud om revalideringsordninger, værksteder, frivillige
arbejdsopgaver, akutte overnatningspladser og overgangsboliger. Optagelse sker
ved direkte henvendelse.
Mange af samværs- og aktivitetsstederne har tæt samarbejde med de
distriktspsykiatiske centre i H:S.
34

5. BARRIERER OG PROBLEMSTILLINGER I DEN AKTUELLE
ORGANISATION
Blandt patienter med psykosemisbrugsproblemer udgør gruppen af patienter med
psykose og i.v. stofmisbrug, og som er svært adfærdsforstyrrede (gruppe A i afsnit
3.1), den største udfordring. Disse patienter får ikke et tilstrækkeligt behandlingstilbud.
Når patienterne ikke fastholdes i behandling i H:S, medfører det ofte, at
patienterne ikke kan rummes i socialpsykiatriens behandlingstilbud. Dette forværrer
deres situation yderligere og resultatet er ofte et elendigt liv med en høj somatisk
komorbiditet og mortalitet.
Der er flere årsager til, at denne patientgruppe ofte ikke rummes i psykiatrien i H:S
og socialpsykiatrien:
• Det er en vanskelig patientgruppe, som er svær at arbejde med.
• Manglende resurser. Selv om der er sket en udbygning af botilbudene,
dækkes behovet formentlig ikke endnu. Både institutions-, distrikts- og
behandlingssystemet for stofafhængige har kapacitetsproblemer. Det er
derfor fristende, specielt når det drejer sig om en patientgruppe, der opleves
som vanskelig, at frasortere de brugere, der ikke entydigt opleves at tilhøre
målgruppen og henvise dem til andre dele af systemet.
• En uklar ansvarsplacering, manglende enighed om den optimale behandling af
gruppen og hvem der skal være tovholder i indsatsen. Der er formentlig
enighed om, at de socialpsykiatriske foranstaltninger altid skal inddrages,
men ikke om behandlingen af den psykiske lidelse og misbruget. Skal den
psykiske lidelse og misbruget behandles ved en form for ”shared care” eller i
et regi – og da i hvilket? Eller kan man forestille sig flere modeller, som
retter sig mod forskellige faser i forløbet.
• Ukendskab til øvrige instansers tilbud, deres omfang og indhold, organisation
og kultur. Specielt gælder det, at ansatte i både behandlingssystemet for
stofafhængige og psykiatrien har svært ved at orientere sig i socialpsykiatrien
og dennes mangeartede tilbud. Vanskelighederne bliver ikke mindre af, at
socialpsykiatrien i forhold til struktur og organisation ikke er særlig
gennemsigtig med en række parallelle og ikke indbyrdes koordinerede tilbud.
• Manglende koordination og samarbejde mellem behandlingssystemet for
stofafhængige og psykiatrien.
• Tavshedspligten opleves at blokere for en nødvendig informationsudveksling
mellem de involverede instanser, specielt i forhold til samarbejdet mellem
psykiatrien og socialpsykiatrien.
Det er gængse problemstillinger i dagligdagen, at stofmisbrugsinstitutionerne ikke
ønsker at modtage patienter med en alvorlig psykiatrisk diagnose, da man ikke
mener at have den nødvendige psykiatriske ekspertice til behandling af disse
patienter.
Omvendt er der i de distriktspsykiatriske centre en vis modstand mod at behandle
patienter, som er i substitutionsbehandling med metadon, selvom disse er i en rolig
fase. Dette skyldes, at misbrugsbehandling ikke er defineret som et af
distriktspsykiatriens kerneområder.
Specialambulatoriet har patienter med psykose og i.v.-misbrug som sin definerede
målgruppe. Det er et generelt indtryk, at patienterne befinder sig godt i
35

Specialambulatoriet. En af de sværeste opgaver har været at få patienterne
integreret i andre aktiviteter uden for Specialambulatoriet. Patienterne har brug for
opsøgende behandling, støtte og ledsagelse for at kunne udnytte de muligheder
lokalsamfundet indeholder. En anden erfaring fra Specialambulatoriet er, at
patienterne bliver hinandens netværk på godt og ondt, hvilket også hindrer dem i at
blive bedre socialt integreret.
36

6. TEMAER I ØVRIGT
6.1 Behandling
Forskning viser, at stofmisbrug i denne population er dybt forankret i særlige sociale
subkulturer med normer for brug og misbrug (Alverson et al in press). Patienter med
psykose og pågående misbrug er ofte stabile uden misbrug, når de lever i
beskyttede omgivelser uden for deres subkulturer (Bartels et al 1996).
Stofmisbrug er et komplekst biopsykosocialt fænomen, som skal ses ud fra flere
perspektiver. Medicinsk intervention er mere relevant for patienter med
afhængighedssyndrom, mens sociale faktorer er mere relevante for patienter uden
afhængighed (Minkoff 1997).
Fokus på den psykosociale risiko og prognosen for patienter kan øge bestræbelserne
på at hjælpe patienter med psykose og misbrug til at få det bedre. En integreret
fremgangsmåde er nødvendig, her forudsættes et sikkert og beskyttet miljø, der
giver mulighed for udvikling og for at opnå gode resultater på uddannelsesmæssige,
sociale og erhvervsmæssige områder (Drake & Wallach 2000).
Der er fire livsfaktorer, som er stærkt korrelateret til ophør med
afhængighedsskabende stoffer:
1. Regelmæssig deltagelse i lystbetonede aktiviteter.
2. Passende fast bolig.
3. Et stærkt forhold til en ædru person, som accepterer den psykiske lidelse.
4. Et virkelig værdifuldt forhold til en professionel person.
For at leve uden misbrug kræves det, at de grundlæggende behov er opfyldt, at der
udvikles nære forhold samt deltagelse i meningsfyldte aktiviteter.
Der er relativt lidt forskning vedrørende effekten af specifikke interventioner hos
patienter med psykose og misbrug, skønt en gennemgang af 100 undersøgelser
vedrørende behandling af patientgruppen, identificerede følgende vigtige faktorer
med hensyn til interventioner (Drake & Mueser 2000).
1. Behovet for behandlingsintegration (psykisk sygdom og stofmisbrug).
2. Tæt monitorering og støtte.
3. Behandlingen strækker sig over måneder og år. Vellykkede programmer skal
strække sig over en lang periode, og kombinerer indlæggelse og ambulante
forløb.
4. Motiverende samtaler.
Der er bred enighed blandt forskere om det generelle behov for behandling (Bellack
et al, 1999):
1. Et program, som integrerer og koordinerer elementer for både psykiatrisk
behandling og stofmisbrugsbehandling.
37

2. Behandling, som passer til patienternes stadium for forandring og tager hensyn
til patienternes grad af motivation til deltagelse, vil variere i løbet af
behandlingen.
Komponenter i en integreret behandlingsmåde skal indeholde:
Brug af Case Management-modellen.
Tæt medicinmonitorering: supervision af medicinering, urinscreening, understøttelse
i hjemmet.
Stofmisbrugsbehandling: patientedukation, motiverende strukturerede samtaler.
Rehabiliteringstiltag: lære at leve og bemestre interne og eksterne stressfaktorer
(cope), udvikle socialt netværk, styrke selvtilliden og evnen til kommunikation, stille
sikre og stabile omgivelser til rådighed.
Psykoedukation omfatter undervisning af patienterne i bl.a. sygdommen,
medikamentel behandling og symptomkontrol.
Konklusion
Der er lovende evidens for en integreret fremgangsmåde i behandling af dobbeltdiagnoser,
så som at bruge teknikker som psykoedukation, motiverende
strukturerede samtaler og kognitiv adfærdsterapi. En vigtig komponent af en
succesfuld behandling af patienter med dobbeltdiagnose er at skabe et stabilt og
støttende miljø, hvor rammerne for at opbygge og vedligeholde et godt socialt
netværk er tilstede.
6.2 Faglige anvisninger vedr. substitutionsbehandling ved
opioidmisbrug
Formålet med metadon- og anden substitutionsbehandling er at stabilisere patienten
farmakologisk, socialt og psykisk. Det kan som regel opnås ved en medicinsk styret
behandling med peroral indgift af en tilstrækkelig og konstant dosis af metadon eller
subutex. Den medikamentelle behandling skal ledsages af en psykosocial
behandling, der retter sig mod patientens psykiske symptomer og de sociale
problemstillinger, patienten frembyder, inklusive bolig-, uddannelses-, forsørgelses-
og beskæftigelsesmæssige problemer. For de fleste stofafhængige vil en
substitutionsbehandling i kortere eller længere perioder være en forudsætning for, at
de kan indgå i en psykosocial og psykofarmakologisk behandling.
Stofafhængige i substitutionsbehandling har mindre dødelighed, er mindre kriminelle
og har mindre risikoadfærd, og er i noget højere grad i beskæftigelse, end
ubehandlede stofafhængige.
Udbyttet af behandlingen afhænger både af korrekt dosering og af omfanget og
kvaliteten af den ledsagende psykosociale behandling.
Indikationer
Substitutionsbehandling indgår som en del af den lægelige behandlingsplan, som er
en del af den sociale handleplan. Beslutningen om at tilbyde substitutionsbehandling
skal således vurderes i lyset af, hvorvidt substitutionsbehandling er relevant i forhold
til at realisere de mål, der indgår i disse planer. Supplerende til disse generelle
overvejelser skal følgende betingelser være opfyldt:
• Der skal foreligge afhængighed af opioider (F11.2), som defineret i WHO
ICD-10: Psykiske lidelser og adfærdsmæssige forstyrrelser.
38

• Patienten skal ønske behandlingen.
• Andre relevante behandlingsalternativer skal være overvejet.
Substitutionsbehandling er en krævende behandlingsform, hvor den
stofafhængige og behandlingsinstitutionen binder sig i et forpligtende
samarbejde over en ukendt, men oftest meget lang tidsperiode.
• Gravide stofafhængige, der ønsker at gennemføre graviditeten, bør tilbydes
substitutionsbehandling, hvis afgiftning ikke er realistisk.
Metadon og subutex er de præparater, der anvendes i substitutionsbehandlingen.
Ved valg af præparat hos nye, primært opioidafhængige patienter, bør det overvejes
at tilbyde subutex som førstevalgspræparat pga. den lave toksicitet og mindre
udvikling af afhængighed.
Metadon
Metadon har samme virkning som morfin. Det absorberes relativt hurtigt fra mavetarm-kanalen.
Den maksimale effekt nås i løbet af tre timer, og halveringstiden hos
ikke-tolerante individer er ca. 15 timer og hos tolerante 32 – 48 timer, men med
store individuelle variationer.
Princippet ved dosering af metadon er at give så meget, at stoftrangen reduceres
mest muligt, og abstinenssymptomer blokeres i 24 timer, og så lidt, at de
psykomotoriske funktioner ikke påvirkes nævneværdigt. Når en behandling
påbegyndes, har man normalt ikke kendskab til den behandledes tolerans over for
opioider og behandlingen skal derfor altid indledes med en lav dosering, 20 – 30 mg
pr. døgn. Dødeligt forløbne forgiftninger er beskrevet ved indgift af doser på 40 mg
pr. døgn. Pga. risikoen for akkumulation skal dosisøgning foretages gradvist, og ikke
hyppigere end hvert andet døgn med 5 - 10 mg indtil tilstanden er stabil, dvs. der
hverken er abstinenssymptomer eller symptomer på overdosering.
Dosisindstillingsperioden varer ca. tre uger. Vedligeholdelsesdosis vil normalt ikke
overskride 120 mg.
Metadon administreres normalt en gang dagligt. Administrationsformen kan være
mikstur eller tabletter. Afhængig af patientens stabilitet og funktionsniveau kan
indtagelse ske dagligt og overvåget, eller der kan udleveres flere døgndoser til
selvadministration.
Ved korrekt dosering er der ingen nævneværdig påvirkning af de psykomotoriske og
kognitive funktioner, inklusive reaktionstid og hukommelse. Patienterne kan fungere
normalt og opretholde et arbejde på lige fod med andre.
Subutex
Subutex har tildels samme virkning som morfin og er derfor mindre
respirationsdeprimerende, sederende og vanedannende end fulde agonister som
morfin og metadon. Det har høj receptoraffinitet og fortrænger andre agonister fra
receptorerne. Indtagelse af subutex udløser derfor abstinenssymptomer hos
patienter i behandling med metadon og hos heroinmisbrugere.
Biotilgængeligheden af buprenorfin efter peroral indtagelse er ringe pga. first-pass
metabolisme i lever og tarm. Efter i.m. administrationer er den ca. 70 pct.,
sublingualt ca. 35 pct. Maksimal effekt ses efter få minutter ved parenteral
administration og efter 1,5 - 2 timer ved sublingual indgift. Halveringstiden hos
patienter i længerevarende behandling ligger mellem 24 og 69 timer.
39

Ved stigende doser ses stigende plasmakoncentration, men der er et plateau for
effekt ved doser mellem 8 - 16 mg, hvor dosisforøgelse ikke fører til øget virkning,
men kun til længere virkningstid. Ved fordobling af dosis i intervallet 8 - 16 mg kan
subutex derfor doseres hvert andet døgn, dvs. 16 – 32 mg hvert andet døgn.
Normal begyndelsesdosis er 2 mg, som øges med 2 mg indtil der ikke er klager over
abstinenssymptomer/stofhunger. Normal vedligeholdelsesdosis er mellem 4 og 16
mg pr. døgn.
Som andre opioider har subutex en additiv eller synergistisk effekt med hypnotika,
sedativa, alkohol og visse antidepressiva. Hos patienter i behandling med rene
agonister (morfin, metadon) kan indtagelse af subutex udløse abstinenssymptomer.
Supplerende medikamentel behandling
Både metadon og subutex har en additiv eller synergistisk effekt med hypnotika,
sedativa og antidepressiva. Hos den velindstillede, opioidtolerante patient har dette
dog ingen praktisk betydning, og de nævnte præparater kan anvendes efter
sædvanlige retningslinjer. Antipsykotika kan anvendes på sædvanlige indikationer og
i sædvanlig dosering.
Behandlingen af særlige grupper
Der er grupper af patienter, hvor det er nødvendigt at tage særlige
sikkerhedsforanstaltninger, og/eller hvor substitutionsbehandlingen nødvendiggør
særlige organisatoriske/administrative rammer.
Gravide
Substitutionsbehandling af gravide er en specialistopgave på grund af risikoen for
fosterskader og bør varetages i samarbejde med obstetrisk afdeling.
Blandingsmisbrugere
Blandingsmisbrugere bør kun tilbydes substitutionsbehandling med opioider, når der
foreligger opioidafhængighed, og ikke kun et mere eller mindre sporadisk misbrug af
heroin mv. i tillæg til misbrug af en række andre stoffer.
Psykotiske patienter.
Behandlingen af psykotiske stofafhængige er en specialistopgave. Psykotiske
patienter bør tilbydes substitutionsbehandling efter samme retningslinjer som ikkepsykotiske.
De profiterer sædvanligvis af behandlingen, og denne vil oftest være
nødvendig for at sikre compliance til den anti-psykotiske behandling. Behandlingen
bør normalt foregå i psykiatrisk regi.
6.3 Særlige forhold vedr. børn og unge
Baggrund
Børn og unge under 18 år er en særligt sårbar gruppe. Både biologisk og socialt er
barndom og adolescens en tid med mange omvæltninger. Hjernen er først
færdigudviklet i 20-års-alderen og undersøgelser tyder på, at den neurotoksiske
effekt af stoffer som fx ecstasy er større hos helt unge. Samtidigt stiller
ungdomsårene psykosocialt store krav til den unge, der både skal finde sin identitet,
40

gruppetilhørsforhold og uddannelse. Den unge vil derfor være ekstra sårbar over for
perioder med fravær og funktionsnedsættelse pga stofmisbrug og psykisk sygdom.
Stofmisbruget vil have effekt på den kognitive udvikling, som forsinkes og gør den
unges uddannelse og sociale færdigheder ringere, end de ellers kunne have været.
Den emotionelle udvikling forsinkes også med deraf følgende vanskeligheder i
relationer til familie og andre unge.
Zeitlin H har undersøgt misbrugende børn og unge og fundet, at misbruget ofte er
associeret med en række emotionelle adfærdsproblemer ikke direkte relaterede til
misbruget. Det drejer sig om depression, selvmordsadfærd, spiseforstyrrelse og
psykose. Heterogeniciteten af symptomer hos unge mennesker med misbrug gør, at
de bør anskues som multiproblem børn for hvem betingelserne er en sårbarhed,
mangel på familiebeskyttelse og eksponering for stoffer. Zeitlin anbefaler
specialiserede enheder til behandling af disse børn.
Der er således al mulig grund til tidlig intervention både over for psykiske lidelser
hos unge og misbrugsbehandling.
Specielt for børn og unge er, at de er afhængige af voksne. Børnene har behov for
forældrenes eller forældreerstatningers støtte og omsorg. Det er derfor altid
nødvendigt at inddrage forældrene i undersøgelse og behandling. Også selvom den
unge er løbet hjemmefra eller måske anbragt. I disse tilfælde er det også nødvendigt
at samarbejde med de sociale myndigheder eller pædagogerne i de institutioner,
hvor de unge bor. Skolen og lærerne er andre samarbejdspartnere. Ligesom
praktiserende læger, skolepsykologer, pædagoger i fritidsinstitutioner, psykologiske
rådgivninger m.v.
Ifølge en opgørelse fra december 2002 er antallet af psykisk syge unge, som er
kendt i byens Børnefamilieteam og som er svære at indpasse i det aktuelle
behandlingssystem for psykisk syge unge bl.a. pga. komplicerende misbrug,
vurderet til at være 63 unge.
Dette relativt store tal skyldes, at de unge er svære at motivere for psykiatrisk
undersøgelse og behandling, at der fortsat er kapacitetsproblemer på børne- og
ungdomspsykiatrisk afdeling og at den voldsomt udadreagerende adfærd hos en del
af disse unge gør dem vanskelige at rumme såvel på de børne- og
ungdomspsykiatriske afsnit som i de sociale institutioner.
Børn og unge med i.v. misbrug og psykose
Der vil være meget få patienter under 18 år med i.v. misbrug og psykose. Det vil
derfor være mest hensigtsmæssigt, at et specialiseret tilbud i H:S bliver for alle
uanset alder. Vedr. alle patienter under 18 år bør tilkobles en konsulent fra børne-
og ungdomspsykiatrisk afdeling.
Børn og unge med psykose og andre former for misbrug
Disse bør som nu behandles i børne-og ungdomspsykiatrien. Den aktuelle kapacitet
dækker imidlertid ikke behovet, hvorfor der er brug for en oprustning.
Det er anbefalet, at der nedsættes en arbejdsgruppe til beskrivelse af
behandlingsbehovet for yngre personer med psykose og brug af hallucinogener,
centralstimulantia (herunder ecstasy) og cannabis. Børne- og ungdomspsykiatrisk
afdeling deltager gerne i denne.
41

Børn og unge med rent misbrug
Disse bør fortsat behandles i socialt regi.
42

7. SAMMENFATNING OG ANBEFALINGER
Gennem de seneste år er antallet af patienter med psykose og misbrugsproblemer
steget markant. Samtidig har behandlingen af samme gruppe medført en stigende
belastning af de psykiatriske afdelinger, stofmisbrugsinstitutionerne, herberger,
socialpsykiatriske bocentre osv.
H:S Sundhedsfagligt Råd for Psykiatri nedsatte november 2001 en arbejdsgruppe
vedr. behandlingen af patienter med psykose og misbrugsproblemer. Arbejdsgruppen
blev tværfagligt og tværsektorielt sammensat med repræsentanter fra det
psykiatriske behandlingssystem, fra stofmisbrugsbehandlingssystemet og fra
socialpsykiatrien.
Arbejdsgruppens kommissorium:
• Arbejdsgruppen skal karakterisere gruppen af psykotiske patienter med
misbrugsproblemer og konsekvensen af misbruget samt angive skøn over
prævalens og incidens samt udviklingen heri over de seneste årtier i H:S.
• Arbejdsgruppen skal beskrive den aktuelle organisation i H:S til varetagelse af
behandlingen af psykotiske patienter med misbrugsproblemer, herunder
samarbejdet med relevante instanser i Københavns og Frederiksbergs
Kommuner.
• Arbejdsgruppen skal foretage en detailanalyse af barrierer og
problemstillinger i den aktuelle organisering. Arbejdsgruppen skal beskrive
hvilke målgrupper, der bør behandles i et specialregi for psykotiske
misbrugere.
• Arbejdsgruppen kan endvidere i sin rapport berøre andre temaer, som
gruppen måtte finde væsentlig af betydning for behandlingen af psykotiske
misbrugere i H:S.
• På baggrund heraf skal arbejdsgruppen fremkomme med forslag til den
fremtidige organisation af behandlingen af psykotiske misbrugere i H:S og
herunder kvantitativt og kvalitativt beskrive hvilke tiltag eller omlægninger af
det aktuelle behandlingssystem, der aktuelt bør søges gennemført.
Arbejdsgruppen har gennemført en gennemgang af litteraturen vedrørende patienter
med psykose og misbrug med vægt på danske undersøgelser. Herudover har
arbejdsgruppen gennemført to undersøgelser: 1) en registerundersøgelser over
prævalens og incidens af patienter udskrevet med
diagnoserne skizofreni eller anden diagnose (F20.0-F29) og brug af stoffer og/eller
alkohol i H:S og i hele Danmark. 2) en spørgeskemaundersøgelse, der belyser antal
og karakteristika for de patienter i H:S, der modtager substitutionsbehandling med
metadon eller subutex.
Endelig har arbejdsgruppen gennemført en høring af overlæge i børne- og
ungdomspsykiatri, overlægen ved Københavns fængsler samt Pårørendeforeningen
af 1998 og Landsforeningen Sind og disse høringssvar er indarbejdet i rapporten.
43

7.1 Ad 3 Karakteristik og data
Gruppen af psykotiske patienter med misbrugsproblemer omfatter mange forskellige
grupper af patienter.
Overordnet kan gruppen inddeles i:
A. Patienter med psykose og i.v. stofmisbrug, som er svært
adfærdsforstyrrede og har behov for vedvarende eller intermitterende
substitutionsbehandling.
B. Patienter med psykose og andet misbrug (alkohol, cannabis, lægemidler
osv.)
Gruppen af patienter med psykose og i.v. stofmisbrug, som har behov for
substitutionsbehandling omfatter dels nogle, som er svært adfærdsforstyrrede
(gruppe A), dels en mindre gruppe, som lever et mere tilbagetrukkent liv uden de
store udskejelser. Begge disse grupper er dårligt beskrevet i den internationale
litteratur i modsætning til den anden og større gruppe af psykotiske misbrugere
(gruppe B), som findes overalt i psykiatrien og udgør 30-50 pct. af alle psykiatriske
patienter.
Patienterne i gruppe A udgør en mindre gruppe, skønsmæssigt 300-400 personer i
H:S, men er til gengæld den mest vanskelige og svært integrerbare gruppe. Gruppen
udgøres af patienter med en kronisk sindssygdom og et omfattende stofmisbrug
bestående af morfika, centralstimulantia, benzodiazepiner, cannabis og alkohol.
Patienterne har et omfattende kaotisk misbrug og blandt de patienter der modtog
substitutionsbehandling havde kun 11 pct. ikke noget sidemisbrug
(tværsnitsundersøgelsen). Patienterne er karakteriseret ved komplicerede
diagnostiske, sociale og behandlingsmæssige problemer.
Patienterne i gruppe B adskiller sig fra den før omtalte med hensyn til adfærd,
mindre kriminalitet og boligforhold. På grund af gruppens mere tilpassede adfærd
kan den rummes i det traditionelle behandlingssystemer så som i almindelige
psykiatriske afdelinger, distriktspsykiatrien, alkoholambulatorier samt
misbrugsinstitutioner. Denne gruppe kan også rummes i boformer for varigt psykisk
syge med eller uden misbrug.
Prognostiske konsekvenser af misbrug hos patienter med skizofreni
Konsekvens af misbrug er iflg. flertallet af undersøgelser, at dobbeltdiagnosepatienter
har et betydeligt ringere sygdomsforløb sammenlignet med skizofrene
patienter uden misbrug. Det gælder både hyppigheden af non-compliance,
varigheden af hospitalsophold, genindlæggelseshyppighed, graden af psykopatologi
og den sociale funktion. Herudover belaster disse patienter med Psykose og misbrug
i høj grad behandlingssystemet med højere udgifter til behandlingen sammenlignet
med patienterne uden misbrug.
Registerundersøgelse over incidens og prævalens af patienter med skizofreni eller
anden psykose og brug af stoffer og/eller alkohol i H:S.
Selv om registerundersøgelser med brug af bidiagnoser og aktions/grundmorbusdiagnoser
skal tages med forbehold, tyder undersøgelsen på en markant stigning i
antallet af patienter med skizofreni eller anden psykose og misbrug/afhængighed af
stoffer i H:S. En tilsvarende stigning ses ikke for patientgruppen uden brug af
44

stoffer eller med brug af sedativa/hypnotika. Såfremt stigningen i gruppen af
patienter med brug af stoffer skulle forklares alene ved en stigning i brug af
bidiagnoser eller aktionsdiagnoser/grundmorbus-diagnoser, skulle der også forventes
en stigning i gruppen af patienter med brug af sedativa/hypnotika.
Spørgeskemaundersøgelse vedrørende patienter i substitutionsbehandling i
psykiatrien i H:S
Undersøgelsen viste, at der aktuelt er lidt over 145 patienter i substitutionsbehandling
i H:S, den overvejende del med metadon. Knap 80 pct. er mænd.
Patienterne lider langt overvejende af skizofreni og har næsten alle et sidemisbrug af
stoffer. De er oftest alene og 11 pct. er reelt hjemløse. I alt har 40 pct. en retslig
psykiatrisk foranstaltning og 20 pct. har fremmedkulturel baggrund. Ca. 30 pct.
modtager ikke førtidspension, på trods af at de må anses for berettiget hertil.
Størstedelen af patienterne får ordineret substitutionsbehadlingen af læger på
psykiatrisk afdeling, enten under indlæggelse eller i Specialambulatoriet, eller af
læger på narkobehandlingsinstitutioner. Samlet er over 80 pct. er i antipsykotisk
behandling.
7.2 Ad 4 Organisering og samarbejdsrelationer
Patienter med psykose og misbrugsproblemer behandles på alle de psykiatriske
afdelinger og distrikspsykiatriske centre i H:S, i socialpsykiatrisk regi, herunder
institutioner for stofafhængige, samt hos egen læge og speciallæge i psykiatri. På
Sct. Hans Hospital varetager afdeling M særlig behandlingen af patienter med
psykose og misbrug. Til afdeling M er knyttet et Specialambulatorium, som er
beliggende på det tidligere Øresundshospital og har til formål at varetage den
ambulante behandling af psykotiske stofafhængige. Ud over medicinsk behandling er
kognitiv miljøterapi et væsentligt behandlingstilbud under indlæggelse på afdeling M
og i Specialambulatoriet.
For gruppen af psykotiske i.v. misbrugere (gruppe A) gælder det at henvisninger fra
psykiatrien, stofmisbrugsinstitutioner, socialpsykiatrien, egen læge og speciallæge i
psykiatri sendes til centralvisitationen på Sct. Hans Hospital. Her besluttes ved et
visitationsmøde, at patienten
1. skrives op til indlæggelse på afdeling M, Sct. Hans Hospital
2. henvises til forvisitation i Specialambulatoriet
3. tilbagehenvises til henvisende instans.
Varigheden af ventetid på indlæggelse på afdeling M varierer fra 0-3 måneder. Efter
endt behandling kan patienten henvises til Specialambulatoriet. Kapaciteten i
Specialambulatoriet er på 50 patienter og ventetiden til Specialambulatoriet er et
halvt til et helt år. På såvel afdeling M på Sct. Hans Hospital og i Specialambulatoriet
tilbydes kognitiv miljøterapi.
Efter endt behandling findes aktuelt kun få muligheder for viderehenvisning. De
fleste henvisninger aftales som individuelle og personrelaterede aftaler.
For den store gruppe af patienter med psykose og andet misbrug (gruppe B) gælder
det, at den kan rummes i samme behandlingssystem som psykisk syge uden
misbrug. Er der behov for mere intensiv eller længerevarende behandling kan
45

patienterne henvises til centralvisitationen på SHH med henblik på indlæggelse i et
M-afsnit.
For begge grupper af patienter gælder det, at der bliver lagt stor vægt på den sociale
rehabilitering i tæt samarbejde med socialpsykiatrien og distriktspsykiatrien.
Københavns Kommune har etableret en omfattende social og pædagogisk indsats i
forhold til mennesker med misbrug og sindssygdom.
Indsatsen er fordelt over forskellige niveauer og områder i det sociale system. Som
udgangspunkt vil kontakten med brugeren være i et af de 15 lokalcentre i team for
voksne med særlige behov, eller i et af de fire rådgivningscentre for stofafhængige.
Voksenteamet og rådgivningscentret varetager den personlige kontakt. De vurderer
sammen med brugeren behovet for og graden af sociale ydelser og udarbejder den
sociale handleplan.
Når det drejer sig om mennesker med langvarige og hyppigt tilbagevendende
psykoser med misbrug, har brugeren udover de almene sociale ydelser i lange
perioder behov for supplerende og særlige sociale ydelser. Det kan være i form af
opsøgende og støttende kontakt i eget hjem, tilbud om samvær og aktivitetssteder
og langvarige ophold i socialpsykiatriske bocentre, eller bofællesskaber med støtte
af hjemmevejledere. Endvidere er etableret botilbud til særligt vanskeligt stillede
psykisk syge med misbrugsproblemer
Kontaktpersonen i teamet for voksne med særlige behov har sammen med brugeren
ansvaret for, at der foregår et tæt samarbejde med distriktspsykiatrisk center og den
psykiatriske hospitalsafdeling, så der er sammenhæng mellem den sociale
handleplan og den psykiatriske behandlingsplan.
7.3 Ad 5 Barrierer og problemstillinger i den aktuelle organisation
Blandt patienter med psykose og misbrugsproblemer udgør gruppen af patienter med
psykose og i.v. stofmisbrug, og som er svært adfærdsforstyrrede (gruppe A i afsnit
1), den største udfordring. Disse patienter får ikke et tilstrækkeligt
behandlingstilbud. Når patienterne ikke fastholdes i behandling i H:S, medfører det
ofte, at patienterne ikke kan rummes i socialpsykiatriens behandlingstilbud. Dette
forværrer deres situation yderligere og resultatet er ofte et elendigt liv med en høj
somatisk komorbiditet og mortalitet.
Der er flere årsager til, at denne patientgruppe ofte ikke rummes i psykiatrien i H:S
og socialpsykiatrien:
• det er en vanskelig patientgruppe
• manglende resurser
• uklar ansvarsplacering
• ukendskab til de mangefacetterede tilbud
• manglende koordinering
• tavshedspligten.
Den målgruppe, der først og fremmest bør behandles i et specielt regi med et
personale med dobbelt-kompetence, dvs. både erfaring fra psykiatrien og
46

stofmisbrugsbehandling, er de svært integrerbare patienter med psykose og i.v.
stofmisbrug.
7.4 Ad 6 Temaer i øvrigt herunder substitutionsbehandling ved
opioidmisbrug
Substitutionsbehandling af psykotiske stofafhængige er en specialistopgave.
Psykotiske patienter bør tilbydes substitutionsbehandling efter samme retningslinjer
som ikke psykotiske. De profiterer sædvanligvis af behandlingen, og denne vil oftest
være nødvendig for at sikre compliance til den antipsykotiske behandling.
Behandlingen bør normalt foregå i psykiatrisk regi.
Substitutionsbehandling bør indgå som en del af den psykiatriske behandlingsplan
og den sociale handleplan. Beslutningen om at tilbyde substitutionsbehandling skal
således vurderes i lyset af, hvorvidt substitutionsbehandling er relevant i forhold til
at realisere de mål, der indgår i disse planer.
Supplerende til disse generelle overvejelser skal følgende betingelser være opfyldt:
• Der skal foreligge afhængighed af opioider
• Patienten skal ønske behandlingen
• Andre relevante behandlingsalternativer skal være overvejet
• Gravide stofafhængige, der ønsker at gennemføre graviditeten, bør tilbydes
substitutionsbehandling, hvis afgiftning ikke er realistisk.
Metadon og subutex (buprenorphin) er de præparater, der anvendes i
substitutionsbehandlingen. Ved valg af præparat hos nye, primært opioidafhængige
patienter, bør overvejes at tilbyde subutex som førstevalgspræparat pga. den lavere
toksicitet og mindre risiko for udvikling af svær afhængighed.
7.5 Ad 7 Sammenfatning og anbefalinger
Anbefalingerne vedrører overvejende gruppe A, dvs. patienter med psykose og i.v.
misbrug, jf. afsnit 2a.
• Den medikamentelle og øvrige behandling bør som hovedregel varetages af
samme instans for at sikre compliance til behandlingen og for at minimere
koordinations- og samarbejdsproblemer.
• Til gruppen af svært integrerbare psykotiske i.v. stofafhængige anbefales
fortsat et distriktsløst ambulatorium, men med plads til flere end de
nuværende 50 patienter (nuværende Specialambulatorium).
• Sct. Hans Hospital, afdeling M herunder Specialambulatoriet skal fungere
som videnscenter.
• I Specialambulatoriet foreslås oprettet et visitationsteam bestående af
repræsentanter fra Specialambulatoriet/SHH afd. M, distriktspsykiatrien,
socialpsykiatrien (Familie- og Arbejdsmarkedsforvaltningen, FAF, 8. kontor)
47

og stofmisbrugsbehandlingssystemet (FAF, 7. kontor). Dette visitationsteam
skal varetage den overordnede koordinering af den psykiatriske behandling,
stofmisbrugsbehandlingen og de socialpsykiatriske tiltag i forhold til gruppen.
Endvidere visitationen af komplicerede enkeltsager.
• Kriterier for visitation til hhv. psykiatrien og behandlingssystemet for
stofafhængige bør udarbejdes af det ovenfor nævnte visitationsteam. Som
hovedregel bør psykotiske patienter behandles i psykiatrien, men psykisk
syge stofafhængige, der er velbehandlede og i god fase mht. deres psykiske
lidelse, men som evt. pga. deres misbrug har en adfærd, der er problematisk,
kan henvises til behandlingssystemet for stofafhængige. Familie- og
Arbejdsmarkedsforvaltningen skal sikre, at der er en eller flere institutioner,
der kan påtage sig denne opgave. Som hovedregel visiteres patienter med
psykose og pågående misbrug og en retspsykiatrisk foranstaltning til
behandlingssystemet for psykose og misbrug snarere end til det
retspsykiatriske system pga. de ofte ledsagende adfærdsforstyrrelser.
• I tilknytning til Specialambulatoriet oprettes et opsøgende psykoseteam med
kapacitet sv.t. 80 patienter. Teamet skal være opsøgende i herberger, i
botilbud til særlig vanskeligt stillede psykisk syge med misbrugsproblemer, i
distriktspsykiatrien, i stofmisbrugsbehandlingssystemet, på gaden og hjemme
hos patienterne. Disse patienter har brug for opsøgende behandling samt
støtte og ledsagelse for at kunne udnytte de socialpsykiatriske tilbud.
• Der skal sikres et flow i Specialambulatoriet, dvs. mulighed for at visitere
videre til distriktspsykiatrien og behandlingssystemet for stofafhængige.
• I konsekvens heraf må distriktspsykiatrien være indstillet på at administrere,
men ikke nødvendigvis udlevere, substitutionsbehandling hos de patienter,
hvor dette er indiceret, og som har en adfærd, der kan rummes i
distriktspsykiatrien. Patienter, der er i behandling i distriktspsykiatrien, bør
ikke afvises, hvis de får behov for substitutionsbehandling.
• Oprettelse af et akut modtageafsnit til behandling af disse patienter i akutte
faser, hvor der er uopsætteligt behov for indlæggelse*. Afsnittet foreslås
normeret sv.t. en kapacitet på seks til otte sengepladser. Afsnittet bør
placeres på en af de københavnske psykiatriske afdelinger, da det er her
patienterne bor og henvender sig i akut fase, og da det er afgørende med tæt
tilknytning til Specialambulatoriet og somatiske afdelinger. Afsnittet skal
modtage psykotiske stofafhængige patienter i alvorlige kriser, dvs. hvor
patienterne er selvmordstruede, svært forpinte af psykotiske symptomer,
kaotisk misbrugende eller ude af stand til at klare sig af anden årsag. Der bør
være tale om kortvarige indlæggelser af ca. en uges varighed. Personalet,
der ansættes i denne afdeling, skal have en specialuddannelse i behandling af
patienter med psykose og misbrug.
• Endelig vil der forsat være behov for pladser til disse patienter, der har brug
for et længerevarende ophold på afdeling M på Sct. Hans Hospital.
• For den øvrige gruppe af patienter med psykose og misbrugsproblemer
foreslås fortsat, at patienterne enten via distriktspsykiatriske centre eller de
48

akutte københavnske afdelinger kan henvises til afdeling M, Sct. Hans
Hospital med henblik på mere målrettet og koordineret behandling af såvel
misbruget som den psykiske lidelse herunder med kognitiv miljøterapi.
• Kvalitativt bør man vælge den integrerede fremgangsmåde, hvor
medikamentel behandling ledsages af motiverende, strukturerede samtaler
omkring den psykiske lidelse og misbruget. Desuden vil psykoedukation i
forhold til psykisk sygdom og misbrug være et vigtigt element i behandlingen
• En vigtig komponent af behandling af patienter med psykose og
misbrugsproblemer er integration i et stabilt og støttende miljø, hvor
rammerne for at opbygge og vedligeholde et godt socialt netværk er til stede.
• Der er behov for uddannelse af flere støtte-kontaktpersoner til at varetage
den socialpsykiatriske støtte og omsorg til patienter i gruppe A.
Yderligere forslag
• Afhængig af erfaringerne med et opsøgende psykoseteam og det udvidede
Specialambulatorium kan der være behov for oprettelse af yderligere et
psykoseteam eller et ambulatorium.
• Spørgeskemaundersøgelsen vedr. patienter i substitutionsbehandling viste at
i alt 11 pct. af patienterne var hjemløse (dvs. opholdt sig på
herberg/forsorgshjem eller gaden), og at yderligere 11 pct. ikke havde
adgang til egen bolig. Det er uvist, om (og i hvilket omfang) dette skyldes
manglende adækvate botilbud eller om andre forhold gør sig gældende, som
fx at patienter i denne gruppe ikke ønsker at betale den husleje, der kræves
for at bo i botilbudene. Det anbefales, at Familie- og
Arbejdsmarkedsforvaltningen udreder hvilke forhold, der er ansvarlige for den
høje hjemløshed i denne gruppe.
• Arbejdsgruppen har ikke beskæftiget sig indgående med gruppen af
fortrinsvist yngre personer med psykose og brug af hallucinogener,
centralstimulantia (herunder designerdrugs som ecstasy) og cannabis. Det
anbefales derfor, at der nedsættes en mindre arbejdsgruppe til beskrivelse af
behandlingsbehovet for denne gruppe af patienter i H:S.
* To medlemmer af arbejdsgruppen, klinisk oversygeplejerske Bente Borg og
ledende overlæge Jørn Lykke, Sct. Hans Hospital, kunne ikke tiltræde de øvrige
medlemmer af arbejdsgruppens anbefaling om oprettelse af et akut modtageafsnit
på en af de københavnske psykiatriske afdelinger af følgende grunde:
”For det første bliver kontinuiteten i behandlingen af denne gruppe ikke varetaget
efter hovedreglen om, at samme instans forestår hele behandlingsforløbet
(arbejdsgruppens første forslag og anbefalinger). For det andet skal patienter, der er
tilknyttet Specialambulatoriet, flyttes rundt imellem de forskellige psykiatriske
modtagerafdelinger, hvilket ikke kan anbefales på grund af deres akutte tilstand. For
det tredje vil der opstå organisatoriske vanskeligheder med et afsnit, der tilhører et
andet hospital, i forbindelse med en specialefunktion.
Arbejdsgruppens mindretalsudtalelse i forbindelse med forslag og anbefalinger:
49

Det anbefales af kontinuitets hensyn, at Sct. Hans Hospital, afdeling M, får akut og
subakut funktion over for patienter, tilknyttet afdelingens Specialambulatorium og
opsøgende psykoseteam. Patienter i et behandlingsforløb i Specialambulatoriet, der
akut indlægges på de psykiatriske modtageafdelinger, overflyttes til fortsat
behandling på Sct. Hans Hospital, afdeling M’s specialefunktioner, når tilstanden
tillader det. De øvrige psykotiske misbrugere skal forsat modtages på de psykiatriske
modtagerafdelinger og kan efter vurdering eventuelt henvises til Sct. Hans
Hospital”.
50

8. LITTERATUR
Arndt S, Tyrrell G, Flaum M, Andreasen NC. Comorbidity of substance abuse and
schizophrenia: the role of pre-morbid adjustment. Psychol Med 1992;22:379-388
August Vang. Fra psykiatrisk plejehospital til bocenter for yngre sindslidende,
Ugeskrift for læger, februar 2000.
Baker FM , Haning WF. Substance abuse and dependence in a public hospital.
Hawaii Med J 2001 Feb;60(2):35-8
Bartels SJ, Drake RE, Wallach MA. Long-term course of substance use disorders
among patients with severe mental illness. Psychiatric Serv 1995;46:248-251
Bartels SJ, Teague GB, Drake RE, et al. Substance abuse in schizophrenia: service
utilisation and costs. J Nerv Ment Dis 1993;181:227-232
Bartels, SJ. & Drake RE. (1996) A pilot study for residential treatment for duel
diagnosis. Journal of Nervous and Mental Disease 184: 379-381
Bellack, AS. & DiClemente, CC: (1999) Treaing substance abuse among patients
with schizophrenia. Psychiatric Services 50: 75-80.
Brunette MF, Mueser KT, Xie H, Drake RE. Relationship between symptoms of
schizophrenia and substance abuse. J Nerv Ment Dis 1997;185:13-20
Cantor-Graae E, Nordström LG, McNeil TF. Substance abuse in schizophrenia: a
review of the literature and a study of correlates in Sweden. Schiz Res 2001;48:69-
82
Caspari D. Cannabis and schizophrenia: results of a follow-up study. Eur Arch
Psychiatry Clin Neurosci 1999;249:45-49
Clark RE, Family support and substance use outcomes for persons with mental
illness and substance use disorders. Schizophr Bull 2001;27 (1) : 93-101.
Cufell BJ. (1996) Comorbid substance abuse disorder. Prevalence,patterns of use
and course. In Drake RE, Meuser KT. Editors. Dual diagnosis of major mental illness
and substance abuse disorder II: recent research and clinical implications New
directions in Mental Health Services. San Francisco Jossey- Bass 1996.
DeQuardo JR, Carpenter CF, Tandon R. Patterns of substance abuse in
schizophrenia: nature and significance. J Psychiat Res 1994;28:267-275
Dhossche DM, Ulusarac A, Syed W. A retrospekctive study of generel hospital
patients who commit suicide shortly after being discharged from the hospital. Arch
Intern Med 2001;161(7):991-4.
Dixon L, Haas G, Weiden P, Sweeney J, Frances A. Acute effects of drug abuse in
schizofrenic patients. Clinical observations and patients self-reports Schizophr Bull
1990;16:69-79.
51

Dixon L, Haas G, Weiden PJ, et al. Drug abuse in schizophrenic patients: clinical
correlates and reasons for use. Am j Psychiatry 1991;148:224-230
Drake RE . Implementing dual diagnosis services for clients with severe mental
illness. Psychiatric Serv 2001;52(4):469-76
Drake RE, Osher FC, Wallach MA. Alcohol use and abuse in schizophrenia. A
prospective community study. J Nerv Ment Dis 1989;177:408-414
Drake RE. & Mueser, KT. (2000) Psychological Approaches to Dual Diagnosis
Schizophrenia Bulletin, Vol 26 No.1 105-118
Drake RE. & Brunette, MF. (1998) Complications of severe mental illness related to
alcohol and other drug use disorders. In: Galanter, M, editor. Recent developments
in Alcoholism Vol 14. Consequences of alcoholism. New York: Plenum 1998, pp
285- 299
Drake RE. & Wallach, MA. (2000) Duel Diagnosis: 15 years of progress. Psychiatric
Services Vol 51, No. 9 pp1126-1129
Drake RE., Mueser, KT. & McHugo, GJ. (1996) Clinican Rating scales for substance
abuse, in Outcomes Assessment in Clinical practice by Sederer LI, Dickey b.
Baltimore, Williams & Wilkins.
Endicott J. Gender similarities and differences in the cource of depression. J Gend
Specif Med 1998;1(3):40-3
Eronen M, Hakola P, Tiihonen J. Factors associated with homicide recidivism in a
13-year sample of homicide offenders in Finland. Psychiatric Serv 1996;47:403-406
Evaluering af Fristedet, 2000, Københavns Kommune.
Evalueringsrapport om Mændenes Hjems bofællesskab for psykisk syge misbrugere.
1999. Mændenes Hjem.
Fristedet. Projektbeskrivelse 1995, Københavns Kommune.
Gerding LB, Labbate LA, Measom MO, et al. Alcohol dependence and hospitalization
in schizophrenia. Schiz res 1999;38:71-75
Gupta S, Hendricks S, Kenkel AM, et al. Relapse in schizophrenia: is there a
relationship to substance abuse? Schiz Res 1996;20:153-156
Hättenschwiler J, Rüesch P, Modestin J. Comparison of four groups of substanceabusing
in-patients with different psychiatric comorbidity. Acta Psychiatr Scand
2001;104:59-65
Haywood TW, Kravitz HM, Grossman LS, et al. Predicting the ”revolving door”
phenomenon among patients with schizophrenic, schizoaffective, and affective
disorders. Am J Psychiatry 1995;152:856-861
52

Heilä H, Isometsä ET, Henriksson MM, et al. Suicide victims with schizophrenia in
different treatment phases and adequacy of antipsychotic medication. J Clin
Psychiatry 1999;60:200-208
Jackson CT , Fein D, Essock SM, Mueser KT. The effects of cognitive impairment
and substance abuse on psychiatric hospitalizations. Community Ment health J
2001;37(4):303-12
Jessen-Petersen B. Psykotiske patienter med misbrugsproblemer. FADL´s
Forlag:1994
Jessen-Petersen B. Personlig meddelelse. 1999
Jessen-Petersen B. Tværsnitsundersøgelse af stofafhængige i
stofmisbrugsbehandlingssystemet i Københavns Kommune (ikke publiceret) 2001
Kamali M, Kelly L, Gervin M et al. Insight and comorbid substance misuse and
medication compliance among patients with schizophrenia. Psychiatric Serv
2001;52:161-166
Kozarić-Kovačić D, Folnegović-Šmalc V, Folnegović Z, Marušić A. Influence of
alcoholism on prognosis of schizophrenic patients. J Stud Alcohol 1995;56:622-
627
LeDuc PA, Mittleman G. Schizophrenia and psychostimulant abuse: a review nad reanalysis
of clinical evidence. Psychopharmacology 1995;121:407-427
Lehman AF., Myers CP., Dixon LB & Johnson, JL. (Detection of substance abuse
disorders among psychiatric inpatients. Journal of Nervous and Mental Disease
184: 228-233.
McGeary KE, French MT, Sacks S, et al. Service use and cost by mentally ill
chemical abusers: differences by retention in a therapeutic community. J Substance
Abuse 2000;11:265-279
Metodeudviklings rapport med beboerinterview, 2000. SUS Socialt Udviklingscenter
Meuser KT. & Noordsy DL. (1996) Group treatment for dually diagnosed clients. In
Drake RE, Meuser KT. Editors Dual diagnosis of major mental illness and substance
abuse disorder II: recent research and clinical implications New directions in Mental
Health Services. San Francisco Jossey- Bass 1996.
Meuser KT., Drake, RE. & Wallach, MA. (1998) Duel diagnosis: A review of
etiological theories. Addictive Behaviours, 23:717-734.
Minkoff K (1997) Substance abuse Vs substance dependence. Psychiatric Services
48: 867.
Minkoff K (2001) Developing standards of care for individuals with co-occurring
psychiatric and substance use disorder. Psychiatric Services Vol 52, No. 5 597-
599.
53

Morse GA., Calsyn, RJ, Allen, G, Templehoff, B. & Smith, R. (1992) Experimental
comparision of the effects of three treatment programs for homeless mentally ill
people. Hospital and Community Psychiatry, 43: 1005- 1010.
Mueser KT, Essock Sm, Drake RE, Wolfe RS Frisman L. Rural and urban differences
in patients with dual diagnosis. Schizophr Res 2001;48(1): 93-107.
Mueser KT, Yarnold PR, Bellack AS. Diagnostic and demographic correlates of
substance abuse in schiziphrenia and major affective disorders. Acta Psychiatr
Scand 1992;85:48-55.
Mueser KT, Yarnold PR, Bellack AS. Diagnostic and demographic correlates of
substance abuse in schizophrenia and major affective disorder. Acta Psychiatr
Scand 1992;85:48-55.
Murray RM, Van Os J. Predictors of outcome in schizophrenia. J Clin
Psychopharmacol 1998;18(suppl 1):2S-4S.
Narkotikarådet. Indsatsen for svært integrerbare psykisk syge stofafhængige.
Socialministeriet, 1999.
Owen RR, Fischer EP, Booth BM, Cuffel BJ. Medication noncompliance and
substance abuse among patients with schizophrenia. Psychiatric Serv
1996;47:853-858.
Pedersen DS, Sælan H. Stofmisbrugsdødsfald i Storkøbenhavn 1991-93.
Stadslægen 1996.
Scheller-Gilkey G, Lewine RRJ, Caudle J, Brown FW. Schizophrenia, substance use,
and brain morphology. Schiz Res 1999;35:113-120.
Sektorplan 2000-2003 psykisk syge Familie- og Arbejdsmarkedsforvaltningen i
København.
Selzer JA, Lieberman JA. Schizophrenia and substance abuse. Schizophrenia Res
1993;16:401-12.
Serper MR, Bergman A, Copersino ML, et al. Learning and memory impairment in
cocaine-dependent and comorbid schizophrenic patients. Psychiatry Res
2000;93:21-32.
Swofford CD, Kasckow JW, Scheller-Gilkey G, Inderbitzin LB. Substance use: a
powerful predictor of relapse in schizophrenia. Schiz Res 1996;20:145-151.
Udviklingsplaner for de Socialpsykiatriske bocentre.
Westermeyer J. Schizophrenia and substance abuse. Review of psychiatry. Vol 11:
APA Press 1992: 379-401.
Zisook S, Heaton R, Moranville J, et al. Past substance abuse and clinical course of
schizophrenia. Am J Psychiatry 1992;149:552-553.
54

9. ARBEJDSGRUPPENS SAMMENSÆTNING
Overlæge Birgit Jessen-Petersen, Sct. Hans Hospital, afd. M, Specialambulatoriet;
pr. 1.9.2002 overlæge Anstalten ved Herstedvester (formand)
Overlæge (pr. 1.4.2002 professor) Lars Kessing, Psykiatrisk Klinik, Rigshospitalet
(sekretær)
Klinisk oversygeplejerske Bente Borg, Sct. Hans Hospital, afd. M
Socialoverlæge Peter Ege, Familie- og Arbejdsmarkedsforvaltningen
Oversygeplejerske Vibeke Freilev, Psykiatrisk Afdeling, Bispebjerg Hospital
Socialpædagogisk konsulent Elsebeth Hytten, Familie- og
Arbejdsmarkedsforvaltningen
Overlæge Marianne Jacoby, Distriktspsykiatrisk Center, Brønshøj
Overlæge Henrik Lublin, Psykiatrisk Klinik, Rigshospitalet
Overlæge Jørn Lykke, Sct. Hans Hospital, afd. M
Forstander Robert Olsen, Mændenes Hjem
Afdelingslæge Henrik Rindom, Psykiatrisk Afdeling, Hvidovre Hospital
Afsnittet om særlige forhold vedr. børn og unge er udarbejdet af overlæge Anne
Marie Christensen, Børne-og Ungdomspsykiatrisk Afdeling, Bispebjerg Hospital.
55