Hypertensiv encephalopati

akutkolding.dk

Hypertensiv encephalopati

Indhold

Akutlægernes arbejde

Funktioner

Samarbejde med andre afdelingers læger.

Transporter

Døgnsekretariatet

Vejledning for Skadeambulatorium

(ORTS)

Udskrivelser og epikriser

Røntgenafdelingen

Udfyldelse af politiattester

Dødsfald og -attester i Akutafdelingen eller

skadestuen

Tvang

Brand

De første 5 minutter

Information-måling-handling

Glasgow Coma Scale

Vitalværdi scoring

Tolkning af A-gas

Kortfattet EKG-vejledning

EKG-grundprincipper:

EKG`ets anatomi:

Systematisk EKG-analyse

Vedrørende grenblok (QRS > 120 ms)

Vedrørende iskæmi

B symptomer

C symptomer

Den første time/gennemgang

Observationsniveau

Kardiologi

Bradykardi

Takykardi

Atrieflimren og –Flagren

Højtryks-lungeødem

Kardiogent shock

Hypertension og hypertensiv krise

Aortadissektion (thorakal)

AKS obs pro

Lipotymi/synkope

Statinbehandling

Behandling af hjertestop

Defibrillering med Zoll-defibrillator

Ekstern pacing (Zoll)

Intern medicin

Abstinensbehandling

Anafylaktisk reaktion og –shock

Antibiotika oversigt.

Apoplexi

Binyrebarkinsufficiens

DIC og TMA

DVT

Dykkersyge

Dysreguleret AK behandling

Erysipelas

Febrilia obs causa

Gastroenteritis acuta

Hyperkaliæmi

Hypoglucæmi

Ketoacidose

KOL/Astma

Kramper

Lungeemboli

Malaria

Meningitis purulenta

Paracetamol forgiftning

Pneumoni

Pyelonefritis acuta

Sepsis

Subarachnoidal blødning

Væske- elektrolytbehandling

Organkirurgi

Akut abdomen

Appendicitis acuta

Cholecystitis acuta

Diverticulitis

Hernier

Ileus

Nefrolithiasis

Pancreatitis acuta

Perianale abscesser

Øvre GI-blødning

Karkirurgi

Abdominalt aortaaneurisme

AV-dialyse access

Kritisk perifer iskæmi

Gynækologi

Mavesmerter hos gravide

Ekstrauterin graviditet

Præklampsi/HELLP

Abruptio placentae


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

Forord

hjem

Nærværende vejledning er ment som et let tilgængeligt værktøj, til støtte

for den daglige håndtering af akutte patienter. Den første del vedrører

generelle forhold, incl. basale principper for modtagelse af akutte patienter

samt praktiske forhold. Herefter følger korte instrukser for en række af de

hyppigste tilstande, der ses i det akutte arbejde.

Vejledningen referer principielt til gældende instrukser for de forskellige

specialafdelinger, som findes på Sygehus Lillebælt`s infonet. Vejledningen

er kortfattet, og er tænkt som en huske- og inspirationsliste vedrørende den

kliniske præsentation af de hyppigste tilstande, samt som guide til

iværksættelse af den initiale udredning og behandling af disse.

Vejledningen er således ikke nødvendigvis udtømmende.

Nærværende udgave er 2. version. En række instrukser opdaterede. En del

nye er kommet til, heriblandt vejledning vedrørende anvendelse af tvang,

brandinstruks samt EKG-vejledning. Endelig er der tilføjet instrukser for

flere akutte gynækologisk/obstetriske tilstande.

Akutinstruksen opdateres ca. hvert halve år. Vi modtager meget gerne

forslag til ændringer/rettelser, ris og ros!

Kolding, november 2011

Peter Bisgaard Stæhr, klinikchef, overlæge, lektor PhD

Christian Backer Mogensen, ledende overlæge PhD

Erik Zimmermann-Nielsen, overlæge PhD

2.udg. 011111

2


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

Akutlægernes arbejde

hjem

Funktioner

hjem

Modtagelægen, kalder 3565: er primært i modtageområdet. Kaldes til

hjertestop.

Skadelægen, kalder 7632: er primært i skadeområdet. Kaldes til traumer.

8-16 lægen, kalder 7856 og kalder 3568: er både i modtage- og

skadeområde afhængigt af behov. Begynder med medicinsk stuegang.

Stuegangslægen, kalder 3566: stuegang på medicinske patienter i FAM

Ambulatorielægen, kalder 7600: i skadeambulatoriet

Akut-speciallæge (kl 8-16.15 ma-fredag), kalder 3567

Kaldes til alle røde og orange patienter, superviserer yngre læger, har

overblikket over nye akutte patienter, hjælper med at afvikle kø, leder

konference kl. 16.

Samarbejde med andre afdelingers læger.

Der vil i vagterne være 2-3 Akutlæger og 1 mellemvagt fra organ-

kirurgisk-, medicinsk og ortopædkirurgisk afdeling. Dette vagthold har en

lang række funktioner, som de tilsammen skal dække. For at vagten kan

afvikles bedst muligt, gælder følgende retningslinier for samarbejdet:

1. Akutlægerne modtager patienterne til indlæggelse, herunder

journalskrivning, og behandler skadepatienter.

2. Hvis Akutlægerne ikke kan følge med, tilkalder de assistance fra

specialernes mellemvagter til journalskrivning eller skadearbejde på

følgende måde:

- det speciales mellemvagt, hvis patienter hober sig op anmodes først om

hjælp.

- hvis mellemvagten er optaget af operation eller andre presserende

opgaver, tilkaldes en mellemvagt fra et andet speciale, som også har

patienter, der venter.

- Akutlægerne vurderer selv, hvornår de har brug for assistance.

NB: specialernes mellemvagterne modtager og behandler kun patienter

indlagt i eget speciale.

2.udg. 011111

3


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

Transporter

hjem

Lægeledsaget transport skal i videst muligt omfang begrænses til det

absolut nødvendige, da antallet af læger til rådighed for sygehusets øvrige

patienter reduceres i transportperioden. Indikationen for lægeledsaget

transport skal derfor i ethvert tilfælde være helt klar (se Kliniske

retningslinier for ambulancetransport af patienter i Region Syddanmark).

Det er Kolding Sygehus` samlede vagtholds fælles ansvar, at transporter

og lægelig udtynding af vagtlaget ikke giver anledning til unødvendig

ventetid for andre patienter. Akutafdelingen er forpligtet til at levere en

læge til lægeledsaget transport af patienter, som er indlagt i

Akutafdelingen (herunder skadestuen).

Såfremt arbejdsmængden i Akutafdelingen overstiger de tilbageværende

lægers kapacitet, skal Akutafdelingens læger først tilkalde

det speciales mellemvagt, hvis patient har udløst overflytningen og

dermed udtyndingen af den lægelige kapacitet. Dog skal denne

mellemvagt kun håndtere eget speciales patienter.

Hvis arbejdsmængden fortsat overstiger den tilbageværende lægers

kapacitet, skal Akutafdelingens læger herefter tilkalde det speciales

mellemvagt, hvis patienter venter på lægelig assistance.

Husets øvrige afdelinger er forpligtet til at levere en læge til de patienter,

som skal transporteres fra stamafdelingerne. Patienter, der ligger på

intensiv afdeling ledsages af en læge fra stamafdelingerne, hvis der ikke

kræves en anæstesiologisk speciallæge.

Husets stamafdelinger skal før en transport sikre, at der er en anden

læge i huset, som overtager transportlægens funktioner, om

nødvendigt ved at indkalde en læge fra et højere vagtlag.

Husets øvrige afdelinger kan forespørge om, men ikke kræve, at

Akutafdelingens læger kan ledsage patienten i vagttiden, hvis det

skønnes mere hensigtsmæssigt for at afvikle vagtarbejdet i huset. I

så fald skal Akutlægens arbejdsopgaver overtages af det speciale,

som har anmodet om transportassistancen.

2.udg. 011111

4


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

Døgnsekretariatet

hjem

2.udg. 011111

Retningslinjer for skrivning af journaler

Skriveopgaver som udføres i Døgnsekretariatet:

Skadejournaler for alle afdelinger.

Akutte indlæggelsesjournaler (i bestemte tidsrum – se nedenfor).

Døgnsekretærerne skriver ikke stuegang, gennemgang, operationer og

epikriser eller andre journalnotater på indlagte patienter.

Hverdage

Indlæggelsesjournaler på akutte patienter indlagt efter kl. 14.30

skrives i Døgnsekretariatet.

Sidste afleveringsfrist er kl. 23.00.

Weekend og helligdage

Indlæggelsesjournaler på akutte patienter indlagt efter kl. 8.00 samme

dag skrives i Døgnsekretariatet.

Sidste afleveringsfrist er kl. 23.00.

Lægen skal ringe til Døgnsekretariatet på lokalnr. 2287, så snart journalen

er dikteret og meddele:

Patientens cpr.nr.

Dicom-nr.

Journaler bedes afleveret løbende.

5


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

Vejledning for Skadeambulatorium (ORTS)

hjem

Varetager efterbehandlingen af akutte patienter fra skadestuen.

Åbningstid: mandag, torsdag, fredag fra kl. 8.00 -15.00.

Onsdag 8.30-15.00. Tirsdag lukket.

Organisering

Du kan som FAM-læge forvente, at der mandag, onsdag og fredag vil være

en FAM-læge og en mellemvagt fra ortopædkirurgerne i

skadeambulatoriet + 2 sygeplejersker. Torsdag er der en FAM-læge og en

sygeplejerske.

Der er tilknyttet to sekretærer til daglig.

Patienterne tilses efter et tidsmodulsystem og et nummersystem.

Vejledning i de mest generelle notattyper i skadeambulatoriet.

Notater i skadeambulatoriet skrives i skadejournal.

Genoptræningsplan: kan dikteres eller talegenkendes i termen

genoptræningsplan. Husk alle obligatoriske termer skal udfyldes.

Sekretæren sender den så elektronisk til kommunen.

Skriv B (= besked) på mødelisten.

MR-scanningshenvisning: kan dikteres eller skrives /talegenkendes af

lægen i røntgenhenvisning. HUSK metalskema (tryk F8-tasten).

Skriv B på mødelisten for besked til sekretæren.

Røntgenhenvisning: kan dikteres eller skrives/talegenkendes af lægen.

Hvis I skriver selv skal dato og tidspunkt anføres under ønsket

undersøgelse. Hvis I ikke har dato og klokkeslæt bedes I gemme

henvisningen ved at trykke F3 (gem) til slut i stedet for F12(send)

Sekretæren vil da indsætte tiderne efterfølgende og sende henvisningen til

røntgenafdelingen.

Skriv B på mødelisten for besked til sekretæren.

2.udg. 011111

6


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

Skolekørsel: Besked til sekretæren, så laver hun den.

hjem

Henvisning til overlægeambulatoriet/orto: Notatet fungerer som

henvisning (der skal ikke laves særskilt henvisning). B på mødelisten for

besked til sekretæren, så sørger hun for en tid til patienten.

Udeblivelse: Seddel UDEBLEVET udfyldes og afkrydses om pt. skal

afsluttes eller genindkaldes. Sekretæren sender brev og/eller afslutter

patienten.

Alle bilag og mødelisterne lægges, når dagen er slut, i den brune trækasse

på hylden under printeren.

Bliver afhentet af sekretæren.

Sekretærernes tlf. nr. 2379 og 3344. Bærbar 7694.

Udskrivelser og epikriser

hjem

2.udg. 011111

10.6.2010 /Jytte og Eva.

Når en patient udskrives fra Akutafdelingen, skal epikrisen dikteres

samtidig. Hvis epikrisen dikteres med talegenkendelse, så husk at lave et

”skriv”-notat til sekretærerne, så epikrisen kan blive registreret. Epikrisen

sendes til godkendelse i det speciale patienten er indlagt - hos den

overlæge der har haft med patienten at gøre eller som er mest

hensigtsmæssig. Hvis man telefonisk giver tilladelse til at en patient må

udskrives, beder man om patientens CPR nummer og dikterer epikrisen

inden man går hjem.

7


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

Røntgenafdelingen

hjem

Til kliniske afdelinger på Kolding Sygehus

VIGTIGT

Alle undersøgelser, som ønskes foretaget af

Røntgenafdelingen AKUT i vagten, skal BESTILLES

TELEFONISK hos vagthavende radiograf på:

2.udg. 011111

Vagttelefon: 7781

Efter forudgående fremsendelse af elektronisk

henvisning.

Undersøgelser, som kræver medvirken af en radiolog

(CT, UL, kar o. lign) skal bestilles FRA LÆGE TIL

LÆGE.

Nummeret på vagthavende radiolog oplyses på

ovennævnte kalder.

Vagttider på Røntgenafdelingen:

Mandag til torsdag fra kl. 15.00 til kl. 07.30

Fredag fra kl. 14.30 til mandag kl. 07.30

samt helligdage

Røntgenafdelingen Fredericia og Kolding Sygehuse, Overradiograf René Bengtsen, februar 2009.

I dagtid: undersøgelser ud over almindelige røntgenbilleder skal aftales

læge til læge. Dvs. ring til enten CT- eller UL-rummet og få nummeret på

den radiolog, der laver undersøgelserne.

8


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

Udfyldelse af politiattester

hjem

Ortopædkirurgisk sekretær får anmodninger om politiattester og lægger

dem i blå omslag. De bliver lagt i en bakke i diktérrummet i

Akutafdelingen og derefter i din postpakke.

Der er vedlagt anmodning om attest, udskrift af skadekort/forløb samt

afregningsbilag.

Du skal i løbet af højst et par dage:

1) Finde selve attesten via nettet på

http://www.politi.dk/da/borgerservice/blanketter

2) Scrolle ned i bunden af siden under ”Andre blanketter” og vælge

”Politiattest (til brug ved friske skadetilfælde).pdf”

3) Udfylde den elektronisk

4) Printe og underskrive

5) Udfylde det vedlagte afregningsbilag med dit navn og adresse, og gerne

kontonummer. Ud for prisen for ”politiattest” skrives taksten. Der ligger

en liste med takster i brevbakken med attester, men vær opmærksom på, at

den reguleres indimellem.

6) Aflevere eller sende det hele i brun cirkulationskonvolut til

ortopædkirurgisk sekretær Eva Johansen (K89).

2.udg. 011111

9


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

Dødsfald og -attester i Akutafdelingen eller skadestuen

hjem

Når en patient dør i Akutafdelingen.

En Akutlæge (eller en læge fra specialafdelingen) tilkaldes for at

konstatere at patienten er død. Der gøres følgende:

1. i journalen skrives:

- objektivt (fx st.p. og c. = 0) og dødstidspunkt

- om der har været kontakt til politi (hvis indiceret)

- indstilling til obduktion, evt. at familien vil svare senere

2. side 2 på dødsattesten udfyldes

3. der laves epikrise på patienten.

4. evt. kontakte portør, mhp. at få patienten i kapellet.

Når patienten er kørt i kapellet

Lægen, der har konstateret patienten død, går enten selv i kapellet efter

nogle timer eller sikrer sig, at en læge fra næste vagthold gør det.

I denne forbindelse skal lægen:

1. notere på tåseddel: tidspunkt for konstatering af sikre dødstegn +

underskrift + evt. bemærkning om elektroniske implantater

2. udfylde dødsattestens side 1 elektronisk

3. kontakte Kapelportøren på tlf. 7525, der kører patienten i kølerummet.

4. diktere epikrise hvis dette ikke allerede er gjort.

Når en patient indbringes død:

Akutlægerne konstaterer at døden er indtruffet, syner, skriver side 1 i

dødsattesten og beder egen læge udfylde side 2 ved afkrydsning på den

elektroniske dødsattest.

Obduktion

Kræver en helt særlig procedure, læs vejledningen på intranettet og følg

den grundigt – eller ring til kapelbetjent Poul Erik Matthiesen på 7525.

2.udg. 011111

10


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

Tvang

hjem

Tvang må ikke anvendes, før der er gjort, hvad der er muligt for at

opnå patientens frivillige accept.

Følgende 2 betingelser skal være opfyldt for at tvangsindlægge og

- behandle:

1. Patienten skal være sindssyg eller i en tilstand som kan sidestilles

hermed (ex. affekt, delir, påvirkning af stoffer/alkohol)

2. Patienten skal frembyde en nærliggende og væsentlig fare for sig

selv eller andre (rød tvang) eller udsigten til betydelig og afgørende

bedring af tilstanden ellers vil blive væsentligt forringet (gul tvang)

Tvangsindlæggelse på somatisk afdeling:

Indlæggende læge udfylder ”røde papirer” (beskriv både på hvilken

måde patienten er sindssyg, og hvori den nærliggende fare eller

helbredsrisiko består) www.politi.dk indtast søgeord: lægeerklæring

Psykiatrisk bagvagt kontaktes dagtid på hverdage tlf. 7739,

uden for dette tidsrum psykiatrisk forvagt tlf. 7779

Politiet kontaktes og skal forblive ved patienten, til papirerne er

godkendt

Vagthavende psykiater skal tilse patienten og oprette de nødvendige

tvangsprotokoller

Hvis pt’en i forvejen er indlagt på Akutafdelingen og opfylder kriterierne

for tvang, behøver politiet ikke at medvirke og det er ej heller nødvendigt

at de røde papirer sendes til politiet.

Tvangsindlæggelse på psykiatrisk afdeling:

Samme procedurer som ovenfor, dog skal pt’en med politiets hjælp følges

over til psykiatrisk afdeling.

I sjældne tilfælde kan man som akutlæge bliver tilkaldt til psykiatrisk

skadestue og skrive røde papirer for at tvangsindlægge en patient, da

psykiaterne ikke selv må tvangsindlægge.

Tvangsbehandling på somatisk afdeling:

Hvis betingelser for frihedsberøvelse er opfyldt (tvangsindlagt eller

tvangstilbageholdt) og pt’en modsætter sig behandling af legemlig

2.udg. 011111

11


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

sygdom, kan pt’en tvangsbehandles, såfremt sygdommen udsætter pt’ens

liv eller helbred for væsentligt fare. Beslutningen om tvangsbehandling

skal være truffet af psykiatrisk overlæge (bagvagt) og overlæge (bagvagt)

på den somatiske afdeling i fællesskab.

hjem

2.udg. 011111

12


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

Brand

hjem

2.udg. 011111

13


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

De første 5 minutter

Information-måling-handling

hjem

5 informationer Hvem: alder, køn, tidlige/nuværende væsentlige

sygdomme og medicin

Hvad : Hvorfor kommer patienten ? (kontaktårsag)

Hvor: hjemme, fundet, omstændigheder, ulandsrejse

Hvordan: hyperakut, akut, langsomt +

spontant/påvirkning

Hvor længe: har det stået på ?

5 målinger BT, P, RF, Sat-O2, GCS

5 handlinger A: Frie Luftveje: Tungeholder eller nasal airway.

(ødem pga. anafylaksi: 1 mg adrenalin + 4 ml saltvand

inhalation på maske over 5 minutter)

B: Ilt: ved ABCD problemer: < 40 år 94 %, > 40 år 92

%, KOL 90. Brug nasal ilt, maske med reservoir eller

ventilation

C. Venflon og væske: (ikke ved lungeødem):

isotonisk saltvand (20 ml/kg/1. time) og evt voluven

(max 50 ml/kg/dg)

D: Hypoglycæmi korriget: (10-20 % glucose IV)

E: Krampebehandling- voksne: se instruks

Ved ABCD problem: altid afsluttes med udvidet A-gas, venflon og ilt.

2.udg. 011111

14


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

Glasgow Coma Scale

hjem

HUSK: Ved GCS < 9, overvej intubation i samråd med anæstesien!

2.udg. 011111

15


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

Vitalværdi scoring

hjem

2.udg. 011111

16


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

Tolkning af A-gas

hjem

pH

2.udg. 011111

alkalose

acidose

Årsager til syrebase

forstyrrelser

Baseose/alkalose

Acidose

neutral

CO2

CO2

CO2

Høj: metab alkalose med delv komp

Normal : metab alkalose uden komp

Lav: resp alkalose.

Høj: fuldt komp resp acidose eller

Fuldt komp metab. alkalose

Normal : ia

Lav: fuldt komp metab. Acidose eller

Fuldt komp. Resp. alkalose

Høj: resp. acidose

Normal : metab acidose uden komp

Lav: metab acidose m delv komp.

Respiratorisk Metabolisk

Psykisk

Hypoxi pga LE,

pneumoni, tidlig

sepsis, pneumothorax

KOL i exacerbation

Opkastning, K-mangel

Laktat (sepsis, shock,

metformin)

Ketonstoffer (diabetisk

ketoacidose)

Uræmi, levercoma,

methanol, ASA,

ethanol, NSAID

forgiftning, svær diare

17


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

Kortfattet EKG-vejledning

hjem

EKG-grundprincipper:

1. Husk at EKG-vurdering er afhængig af erfaring og en vis subjektivitet.

Se derfor altid EKG`et selv, når du skal vurdere en patient!

2. EKG er et øjebliksbillede – det kan ændre sig uden varsel. Derfor altid

nyt EKG ved ændring i klinikken, især hos obs AKS-patienter.

3. EKG skal altid ses i sammenhæng med klinikken. Begynd derfor altid

med at stille spørgsmålet: hvad er det for en patient?

4. Alle afledninger ”ser” på den samme strøm, men fra forskellige vinkler.

Er der f.eks. P-takker i én afledning, så er der det i dem alle, også selv om

de ikke er synlige.

EKG`ets anatomi:

hjem

P-takken: atriernes depolarisering = elektrisk aktivering (NB:

sinusknudens aktivitet, som sådan, kan ikke ses!)

PQ-interval: overledning i AV-knuden med forsinkelse (120-220 ms), så

atrierne får tid til at kontraherer sig

QRS-komplekset: ventriklerne depolariseres (


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

3. Er der en, og kun en, P-tak før hvert QRS-kompleks? P-takker er i

reglen positive i II, III og aVF. Negative P-takker her ses (udover

tilfældigt) ved ex. fokal atrial takykardy.

4. Er PQ-overledningen (AV-knuden) normal (120-220 ms)? Forlænget

ved 1.grads AV-blok (ex. ved betablokker-behandling), forkortet ved

WPW.

5. Er QRS-komplekserne smalle (< 120 ms)? Breddeøget takykardi,

overvej VT (se særskilt afsnit). Ellers overvej grenblok – se nedenfor.

6. Er ST-segmenterne isoelektriske (ingen ST-depression/elevation)?

Uddybning vedr. iskæmi nedenfor.

7. Er QTc-intervallet normalt (korrigeret for frekvens (QTc = målt QT/√R-

R afstand i sekunder) = 350 - 425 ms))? Forlænget ved kongenit langt QTsyndrom

og div. medikamina (incl.Cordarone og flere antipsykotika) – kan

udløse VT! Forkortet ved kort QT-syndrom.

Vedrørende grenblok (QRS > 120 ms)

hjem

Breddeøget takykardi, se særskilt afsnit. I fravær af dette er brede

komplekser hyppigst udtryk for grenblok. Skelnen mellem højre- og

venstresidigt grenblok sker ved at analysere aksen i V1-V6, idet hjertets

strøm – og dermed den elektriske akse - normalt går fra opadtil/højre til

nedadtil/venstre. Netto-QRS-arealet er derfor normalt negativt i V1 og V2

og positivt i V5 og V6.

Venstresidigt grenblok (LBBB): QRS > 120 ms, aksedrejning endnu mere

mod venstre med stort negativt udslag i V1 og V2 (”forstærkning” af det

normale), ofte M-konfiguration i V5-V6 (kan være beskeden).

Ses sekundært til bl.a. AMI, hjertesvigt og hypertension, og udsiger stor

risiko for hjertesygdom. Tilfældigt fund af LBBB, bør føre til henvisning

til kardiolog.

Højresidigt grenblok (RBBB): QRS > 120 ms, aksedrejning mod højre,

således at netto-QRS-arealet i V1 og V2 bliver positivt, med typisk M-

2.udg. 011111

19


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

konfiguration samme sted. NB: Ved RBBB ses oftest ST-depression og

negative T-takker i V1-V3 som normalt fænomen.

Ses ved lidelser der belaster højre ventrikel (KOL, LE), men er ofte et

tilfældigt fund, der ikke kræver yderligere hvis der ikke ellers er mistanke

om hjertesygdom.

Vedrørende iskæmi

hjem

Husk: afledningerne i venstre side af EKG`et (ekstremitetsafledningerne I,

II, III, aVR, aVL og aVF) ”ser” på hjertet i det lodrette plan. Afledning II,

III og aVF ser op på hjertets bag-/inferior væg, og afspejler derfor iskæmi

her (hyppigst højre kranspulsåre, RCA). Afledningerne i højre side af

EKG`er (præcordialafledningerne V1-V6) ”ser” på hjertet i det vandrette

plan. Afledning V1-V6 ser ind på hjertets forvæg, og afspejler derfor

iskæmi her (hyppigst venstre kranspulsåre, LAD).

ST-depression (angina, ustabil angina, NSTEMI): skal være horisontal

eller descenderende, og skal ses i flere sammenhængende afledninger, for

at være af betydning. Ses også ved Digoxin-behandling (Cohn-effekt), ved

venstre ventrikel hypertrofi samt som ledsagefænomen ved takykardi (i så

fald med ascenderende ST-stykke).

ST-elevation: transmural iskæmi = STEMI. Skal være til stede i flere

sammenhængende afledninger. Husk at ”høje ST-afgange” er meget

almindelige, især hos yngre, og skal beskrives som sådan. Brug kun

udtrykket ”ST-elevation” når du mener at forandringen i EKG er akut og

udtryk for STEMI. Høje ST-afgange ses bl.a. ved tidlig repolarisation,

hvor en lille ”notch” ofte ses ved overgang fra QRS-kompleks til STstykke.

En snyder: dybe T-takker med ST-depression i V2-V4 kan være

”spejlbillede” af STEMI i lateralvæggen = Cx-infarkt.

2.udg. 011111

Høj ST-afgang

Tidlig repolarisering

med ”notch” i QRS

Normal variant

20


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

Men husk altid at se EKG i sammenhæng med klinikken! Et givent EKG

kan være normalt for en 20-årig sportsmand, men stærkt patologisk for en

60-årig med stærke trykkende brystsmerter – hvad er det for en patient!

hjem

2.udg. 011111

21


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

Den 1. times diagnostik og behandling

hjem

B symptomer

hjem

Symptomer Tentativ

Diagnose

Forl. ekspir. KOL

Rhonci

Astma

Krepitation

/ lungestase

BT syst > 170

2.udg. 011111

Hypertensivt

Lungeødem

Initial Behandling:

Bricanyl/Duouvent inhal pn, uden

max., solumedrol 40 mg iv.

anæstesi ved udtrætning / pH < 7.30

Nitrospray til BT fald

Inj. Morfin 2,5-5 mg iv pn

Inj. Furix 40 mg iv pn

Lav sat.og CO2 Lungeemboli D-dimer, Evt. akut ekko / CT thorax

Evt halsvenestase

Overveje trombolyse (BV-beslutning)

Ingen eller nedsat Pneumothorax Rtg. thorax, herefter dræn ved

respirationslyde

ortopædkirurg- Hvis systolisk BT <

90 og akut respirationspåvirkning;

dekomprimering: stor venflon i IC2.

Feber, hoste, SIRS Pneumoni CURB-65: svær pneumoni ?

Dyrkning incl. ekspektorat for

atypiske ved svær pneumoni.

Antibiotika efter instruks, evt svær

sepsis behandling.

22


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

C symptomer

hjem

C problemer i oversigt (BT < 90 systolisk og Puls > 120 eller < 40

A SHOCK: Anafylaksi, Sepsis, Hæmoragi, Obstruktion, Cardielt, K-Na-

Vand forstyrrelser. Alle patienter: to store iv-adgange

Symptomer Tentativ Diagnose Behandling

Varme, blussende,

evt bronchospasmer

SIRS: Tp > 38, P >

90, RF > 20 +

BT < 90, lactat > 4

oligouri, mental

ændring

Mælena,

hæmatemese

Halsvenestase

Trachea trykket til

siden

Klam,

blegsvedende, evt

smerter

2.udg. 011111

Anafylaksi

Svær Sepsis / Septisk

shock.

Hæmorragi (blødning)

Blødende ulcus

Obstruktivt shock:

Pneumothorax

Lungeemboli

Pleuraansamling

Perikardieansamling

Cardiogent shock:

AKS

Arytmi

Dehydreret K-Na-

Væskeforstyrrelser

(Addison: K↑ Na↓ BS↓)

Inj. Adrenalin 0,1-0,2mg

iv, eller 0,3 mg im.

Inj. tavegyl 2 mg iv

Inj. Solumedrol 80 mg iv

Væske: Nacl og voluven

Antibiotika: se instruks

Nærmonitorering

Diagnostik: dyrkning!

Før antibiotika,

fokusjagt

Trendelenburg, Væske:

NaCl og voluven iv. type

og BAC-test.

Kald kirurg!

Hurtig diagnostik:

A-gas, D-dimer,

rtg. thorax, EKG og

evt. akut ekko.

EKG + koronarmarkører

Konf. med kardiologisk

BV OUH mhp. primær

PCI. Evt. akut DC

konvertering.

Rehydrering initialt med

Isoton Nacl,

Addison: solucortef.

23


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

Den første time/gennemgang

hjem

Efter de første 5 minutters stabilisering, skal der skabes overblik over

patienten, dvs. en fokuseret journaloptagelse, som nogen gange kører

sideløbende med behandlingsstart. Ved røde og orange patienter vil det

være en fordel at være 2 læger på opgaven: én samler oplysninger og en

anden stabiliserer patienten.

Når den første time er gået, skal relevant undersøgelsesprogram og

behandling være sat i gang i en overskuelig plan:

S: story: Hvem, hvad, hvor, hvordan og hvorlænge skal være besvaret

O: Objektiv undersøgelse: fokuseret på problemet.

A: analyser: A-gas udvidet, EKG, evt rtg af thorax, blodprøvesvar:

gennemset og kommenteret i journalen

P: Der sluttes af med en plan, som altid skal være konfereret med

pågældende speciales mellemvagt. I journalen noterer man ikke blot at

man har talt med mellemvagten, men HVEM man har talt med og HVAD

der blev besluttet:

• Diagnose: overvej altid mulig differentialdiagnose

• Yderligere undersøgelser: billeder, mikrobiologi

• Monitorering:

• Observationsniveau ordineres.

• TD (kateter til alle med C+D problemer).

• næste blodprøver (CRP, væsketal, A-punktur)

• Behandling:

• medicin (incl. tromboseprofylakse),

• kirurgi,

• væskeplan

• Andre specialer ind over?

• Forventet forløb: udskrivelse indenfor 48 timer eller

overflytning til stamafdeling

• Patienten informeret om plan og samtykker.

2.udg. 011111

24


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

Observationsniveau

hjem

2.udg. 011111

25


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

Kardiologi

hjem

Bradykardi

hjem

2.udg. 011111

PBS 010211

Definition: bradykardi betegner en puls < 50/min, uanset årsag. Ses som

vedvarende fænomen, eller som enkeltstående pauser,- oftest er de > 2 sek.

før de er symptomgivende, men der er stor variation.

Hyppigste typer:

Sinusbradykardi: ses som fysiologisk fænomen hos unge og veltrænede,

ved vagusreaktion og ved betablokker-behandling.

Sino-atrial (SA) blok: bradykardi/pauser uden P-takker og QRS-kompleks.

Findes (ligesom AV-blok) i tre grader, men kun 3.grad har umiddelbar

klinisk relevans. Ses hyppigt som led i syg sinus syndrom (SSS). Er her

ledsaget af paroxystisk AFli, hvor der ses pauser i omslag mellem SR og

AFli. Hyppig årsag til pacemaker-implantation hos ældre.

Atrio-ventrikulær (AV)-blok: bradykardi/pauser med P-takker, men med

forsinkede eller manglende efterfølgende QRS-kompleks. Tre typer:

- 1. grads AV-blok: blot forlænget PQ-interval (>220 ms): ses ofte ved

betablokker behandling. Kræver normalt ikke behandling.

- 2. grads AV-blok: udfald af QRS, enten med gradvist forlænget PQ

(Mobitz I, godartet) eller pludseligt (Mobitz II, mere bekymrende).

- 3. grads AV-blok: ophørt overledning, P og QRS uden sammenhæng,

ofte bred QRS som udtryk for erstatningsrytme. Kræver handling!

STORY: svimmelhed, besvimelse, dyspnø, hjertesvigt, angina. I mange

tilfælde ingen symptomer! Ved tilfældige fund på telemetri, er det vigtigt

1. at sikre sig at pt. har det godt og 2. at sikre dokumentation i form af

EKG eller udprint fra telemetri!

OBJEKTIVT: afhængigt af situationen.

26


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

ANALYSER: EKG og udprint fra telemetri!

Behandling:

Sinusbradykardi: er oftest normalt og kræver ikke behandling, med

mindre den er et led i en vaso-vagal reaktion,- i så fald oftest sammen med

lavt BT, evt. kvalme og opkast. Der kan gives inj. Atropin 0,5-1 mg, som

kan gentages flere gange. Ved udtalt sinusbradykardi under

betablokkerbehandling, overvej dosisreduktion.

SA/AV-blok med pauser uden symptomer (spørg pt.!): behold pt. i

telemetri. Orienter BV. Pausèr blokerende medicin. Gem dokumentation.

Konfereres med kardiolog i dagtid.

SA/AV-blok med pauser/bradykardi med (nær)lipotymi:

1. velfungerende telemetri og venflon

2. Pausèr evt. blokerende medicin (betablok, digoxin, verapamil)

3. Atropin 0,5-1 mg kan forsøges, (virker bedste ved smal QRS)

4. Zoll-pacer påsættes pt. (se under ”Ekstern pacing”)

5. Isoprenalin-infusion kan forsøges.

6. Konfereres oftest akut med kardiolog i huset (dagtid), eller BV på

kardiologisk afd. i Vejle eller OUH (vagttid), mhp. overflytning til

pacemaker-behandling (temporær/permanent).

2.udg. 011111

27


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

Takykardi

hjem

2.udg. 011111

PBS 011111

Definition: takykardi er en puls > 100/min, uanset årsag. Inddeles i :

A. Supraventrikulær takykardi (SVT): takykardi med smalle QRSkomplekser,

hvor impulsen kommer fra sinusknude, atrier eller AV-knude

B. Ventrikulær takykardi (VT): takykardi med brede QRS-komplekser,

(> 120 ms), hvor impulsen dannes i ventriklerne.

SVT kan ligne VT, hvis patienten har forudbestående grenblok, frekvensbetinget

grenblok (aberration) eller WPW-syndrom (i særlige tilfælde).

Grundreglen er at takykardi med brede komplekser, er VT indtil det

modsatte er bevist! Forudbestående hjertesygdom, især iskæmi og svigt,

øger risikoen for at breddeøget takykardi er VT.

Ved både VT og SVT er det ekstremt vigtigt at forsøge at stille den

korrekte diagnose, aht. til evt. ablation/ICD. Tag altid flere EKG`er og

print og gem telemetri-udskrifter!!

Supraventrikulær takykardi (I.47.1), inddeles i:

1. sinustakykardi: dette er ikke en arytmi, men blot en adaption til

kroppens behov, ex. ved anstrengelse eller infektion, og skal aldrig

behandles! NB: puls > 130/min i hvile, er stort set altid arytmi!

2. atrial takykardi: impuls-dannelse i atrierne (re-entry mekanisme),

typisk ikke voldsomt hurtig. Bevarede P-takker, evt. kort PQ eller

inverteret P i II, III og VF. Godartet. Regelmæssig.

3. WPW-syndrom: ekstra ledningsbundt mellem atrier og ventrikler,

medførende a. mulig delta-tak i EKG og b. tendens til SVT (impuls

cirkel gennem AV-knude og det ekstra bundt). Takykardien kan være

med brede komplekser. Ved samtidig AFli risiko for katastrofal

hurtig puls, ved overledning gennem det ekstra bundt.

28


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

2.udg. 011111

Fortsættes næste side…..

4. AV nodal re-entry takykardi (AVNRT): re-entry impulsdannelse i

AV-knuden, pga. ekstra ledningsbundt i knuden. Ofte hurtig puls

(200/min). Evt. retrograd P, lige efter QRS. Godartet. Regelmæssig.

5. Atrieflimren/flagren: se særskilt afsnit.

Atrial takykardi, WPW og AVNRT er ”medfødte” arytmier, og opstår

derfor typisk hos yngre patienter. AFli/AFla er langt hyppigst relateret til

”slid” pga. hypertension og lignende, og ses derfor langt overvejende hos

midaldrende/ældre.

Behandling af SVT (konfereres ofte med BV):

1. Ved påvirket pt. (lavt BT, shock-symptomer, lav satO2, sløret

sensorium): overvej akut DC-konvertering i GA. Husk synkroniseret

DC-stød!

2. Forsøg først Valsalva og evt. sinus carotis massage.

3. Forsøg evt. inj. Adenosin 6-12-18 mg. Gives hurtigt iv., husk at

informere pt. om lidt ubehagelige, men kortvarige, bivirkninger.

CAVE astma!

4. Ved manglende effekt heraf, overveje Cordarone og DCkonvertering

(bagvagts-beslutning).

Ventrikulær takykardi (I.47.2) inddeles i:

1. Monomorf VT (ens komplekser)

2. Polymorf VT (varierende komplekser)

3. Sustained VT (varighed > 30 sek.)

4. Non-sustained VT (varighed < 30 sek.)

SVT kan ligne VT, hvis patienten har forudbestående grenblok, frekvensbetinget

grenblok (aberration) eller WPW-syndrom (i særlige tilfælde).

29


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

Ventrikulær takykardi ses hos:

1. patienter med iskæmisk hjertesygdom, og ofte tidligere AMI.

2. sekundært til hypoksi (i så fald dog ofterst asystoli) og

elektrolytforstyrrelser (især kalium og magnesium)

3. som bivirkning til medicin, især div. antiarrytmika.

4. som primær (og oftest arvelig) VT, i form af f.eks. lang QT-syndrom.

Pludselig VT, uden påviselig årsag, skal altid give mistanke om iskæmi!

Behandling af VT (konferes altid med BV):

1. Ved påvirket pt. (lavt BT, shock-symptomer, lav sat-O2, sløret

sensorium): overvej akut DC-konvertering i GA. Husk synkroniseret

DC-stød!

2. Upåvirket pt., giv inf. Cordarone 300 mg bolus over 20 min. Herefter

900 mg over 24 timer. CAVE: langt QT-interval!

3. Ved langt QT-interval og evt. Torsade de Point VT (TdP-VT): ikke

Cordarone! Seponer evt. QT-forlængende medikamina og påbegynd

evt. iv. Seloken:

4. Ved manglende effekt, evt. Magnesium 8 mmol iv. over 5 min. eller

Lidokain.

5. Yderligere behandling: se cardio.dk

hjem

2.udg. 011111

30


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

Atrieflimren og –Flagren

hjem

2.udg. 011111

I.48.9 PBS 011111

Atrieflimren (AFli) er en hurtig (2-300/min) uregelmæssig atrieaktivitet,

med varierende AV-overledning, førende til (oftest) hurtig og

uregelmæssig puls.

Atrieflagren (AFla) er en hurtig makro re-entry atrieaktivitet, førende til

(oftest) hurtig, men mere regelmæssig puls.

Problemet i begge tilfælde er: 1. hurtig og varierende puls med

symptomer, og 2. manglende atriekontraktion med risiko for

trombedannelse.

STORY: symptomer i form af hjertebanken, dyspnø, inkompensation,

oppressionsfornemmelse. Af og til svimmelhed og (nær)synkope, ofte pga.

syg sinusknude syndrom. Symptomer meget varierende, af og til ingen.

Der skelnes mellem 3 situationer:

1. længerevarende symptomer med formodet kronisk AFli/AFla,

2. akut opståede symptomer indenfor 48 timer

3. AFli/AFla med formodet akut opståen i forbindelse med anden

sygdom, incl. infektion, anæmi, AMI eller traume.

OBJEKTIVT: almentilstand, RF, Sat O2, BT, puls, temp. St.c: ofte pulsdeficit

(AFli). St.p: evt. stase. Akut EKG afgør diagnosen.

ANALYSER: std. blodprøver incl. TSH, EKG, telemetri.

PLAN – afhænger af situationen:

Ustabil patient (hurtig puls, lavt BT, lungestase, evt. sløret sensorium, evt. iskæmi i EKG)

med hurtig Afli eller Afla, ± udløsende faktor:

Overvej hurtig konvertering med iv. Cordarone (150 mg blandet op i

100 ml 5% glukose, givet over 20 minutter, cave: langt QT-interval)

eller DC-konvertering. Såvidt muligt EKKO forinden!

Antitrombotisk behandling: Der gives forinden inj. Fragmin 200

IE/kg x 1,- især ved mistanke om at arytmien har bestået > 48 timer.

Marevan: se nedenfor.

31


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

Stabil patient med hurtig Afli eller Afla, med udløsende faktor:

Ikke indikation for konvertering før sanering af udløsende faktor.

Evt. frekvensregulering med tbl./inj. Digoxin (hhv. 500+250+250 µg

med 6 timers mellemrum, hvis væsketal er normale), eller tbl.

Selozok 50 mg x 1 (cave: bradykardi og hypotension). Ved AFla

foretrækkes Selozok. Såvidt muligt EKKO forinden!

Antitrombotisk behandling: afh. af klinik, konfereres med medicinsk

MV/FAM-BV.

Stabil patient, usikkert om diagnosen er Afla eller anden SVT:

Overvej adenosin (6-12-18 mg hurtigt iv.). Konfereres forinden med

medicinsk MV eller FAM-BV. Såvidt muligt EKKO forinden!

Antitrombotisk behandling: Der gives forinden inj. Fragmin 200

IE/kg x 1 sc,- især ved mistanke om at evt. AFla har bestået > 48

timer. Marevan: se nedenfor.

Stabil patient med hurtig puls, ikke umiddelbart udløsende faktor,

varighed under 48 timer:

Overvej subakut DC-konvertering, Om muligt EKKO forinden.

Det er hensigtsmæssigt forinden at forsøge med enten tbl. Cordarone

150 mg (cave: langt QT-interval) eller tbl. Selozok 50 mg x 1

(konverterer ikke direkte, men reduktion af frekvensen gør af og til).

Giv f.eks. tabletbehandling, og afvent effekt til næste morgen, hold

pt. fastende så DC-konvertering kan gennemføres om formiddagen,

hvis konvertering ej er indtruffet. Informèr pt. om planen!

Antitrombotisk behandling: Der gives forinden inj. Fragmin 200

IE/kg x 1. Marevan: se nedenfor.

Stabil patient med hurtig puls, ikke umiddelbart udløsende faktor,

varighed over 48 timer:

Frekvens-regulering med tbl. Selozok 50 mg x 1 (cave: astma (ikke

KOL), hjertesvigt og bradykardi), eller tbl. Digoxin (hhv.

500+250+250 µg med 6 timers mellemrum, hvis væsketal er

normale). Om muligt EKKO forinden.

Patienter med symptomvarighed > 48 timer, men med kort

anamnese, overvejes DC-konverteret, forudgået af TEE. Konfereres

med kardiolog.

2.udg. 011111

32


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

Antitrombotisk behandling: Marevan, se nedenfor. Overvej inj.

Fragmin 200 IE/kg x 1 under opstart af Marevan, og altid ved evt.

konverteringsforsøg.

Stabil patient med passende frekvens, ikke umiddelbart udløsende

faktor, varighed over 48 timer:

Frekvensregulering ikke nødvendigvis påkrævet. EKKO foretages.

Antitrombotisk behandling: Marevan, se nedenfor. Fragmin gives

ikke nødvendigvis, men skal overvejes ved dilateret LA og nedsat

EF.

Vedrørende antitrombotisk behandling:

Patienter der overvejes konverteret (med Cordarone/DCkonvertering)

under indlæggelsen: behandles med inj. Fragmin 200

IE/kg x 1, som ovenfor anført.

Patienter med persisterende Afli, der overvejes konverteret senere:

påbegynder Marevan, evt. under Fragmin-dække ved EKKO fund af

stort LA eller nedsat EF. INR skal ligge i niveau (2-3) i minimum 4

uger inden konverteringsforsøg. Alternativt forudgående TEE.

Patienter med persisterende Afli, der ikke overvejes konverteret:

Marevan/Magnyl behandling i henhold til DCS-retningslinier

(www.cardio.dk). Der vil ofte være tvivl, konferer med kardiolog på

vide indikationer.

hjem

2.udg. 011111

33


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

Højtryks-lungeødem

hjem

2.udg. 011111

PBS 011111

Tilstand med svær lungestase og højt blodtryk. Ses som akut komplikation

til hjertesygdomme som hjertesvigt, AMI og arytmier (især AFli). Men

lungeødem er også hyppigt sekundært til bl.a. KOL med exacerbation,

pneumoni og hypertension. Behandling af tilgrundliggende årsag er vigtig.

STORY: ofte relativt akut indsættende svær dyspnø, kogende

vejrtrækning (evt. med skumsvamp), takypnø, hoste, ortopnø og angst!

Ofte symptomer på evt. udløsende årsag, som bronkospasme, febrilia eller

angina pectoris. Pt. er bleg/cyanotisk og klamtsvedende, højt BT og

takykardi, lav sat-O2. pCO2 ofte lav, stigende pCO2 er et faretegn!

OBJEKTIVT: almentilstand, RF, Sat O2, BT, puls, perifer temp.

St.p: mislyd? St.c: krepitation eller bronkospasme? Cerebralt påvirket?

Vigtigt: virker pt. respiratorisk udtrættet? I så fald kaldes anæstesi på

7540.

ANALYSER: akut A-punktur, standard blpr. incl. TnT/CKMB, EKG, evt.

D-dimer, rtg. Thorax. EKKO snarest muligt. Telemetri. Dyrkning ved

infektionsmistanke.

BEHANDLING: Pt. lejres siddende, med nasal O2 til sat > 90%.

1. Gives inj. Morfin 2,5 – 5 mg (evt. gentaget) ved angst

2. Der anlægges KAD

3. Der gives sublingual NTG 0,5 mg, gentaget flere gange. Ved manglende

hurtigt fald i BT, påbegyndes NTG-infusion (på Akut hjerteafsnit)

4. Inj. Furix 40 mg, evt. gentaget til sikre diureser opnås

5. Evt. behandling af udløsende årsag, som AFli og KOL (se særskilte

instrukser).

Behandling monitoreres på BT, RF, satO2, diureser, klinik og gentaget Apkt.

Ved udtrættet pt. eller stigende pCO2/faldende pH, kontakt til

anæstesien (7540). NIV behandling på Intensiv er i så fald værdifuld.

NB: behandling af lungeødem er effektiv – ved manglende effekt,

genovervej diagnosen.

34


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

Kardiogent shock

hjem

2.udg. 011111

PBS 011111

Tilstand med akut kredsløbssvigt, pga. akut hjertesvigt. Ses typisk ved:

1. forværring i forudbestående kronisk hjertesvigt,

2. nyopstået ved stort AMI (akut/nyligt/komplicerende ruptur eller VSD)

3. akut klapdysfunktion (papillærmuskelruptur, endokardit)

4. arytmier (AFli, VT, bradykardi, se særskilte instrukser)

5. ved hjertetamponade (pneumoni, c.pulm, blødning efter ex. KAG)

Varierende præsentation med vedvarende lavt BT (< 90 mmHg),

takykardi, tegn på venstresidigt svigt (inkompensation, ortopnø) og/eller

højresidigt svigt (UE ødemer, ascites, halsvenestase)

Evt. sløret sensorium, lav sat-O2. Pt. er oftest perifert kølig og bleg.

ANALYSER: standard blpr., A-pkt, EKG, evt. D-dimer, evt. rtg.thorax.

Telemetri. EKKO er helt afgørende, og skal gennemføres snarest muligt!

BEHANDLING: Er en bagvagtsopgave!!!

1. Pt. lejres siddende, med nasal O2 til sat > 90%.

2. Ved truende udtrættet pt. tidlig kontakt til anæstesi.

Behandling herefter er afhængig af situationen:

Evt. udløsende årsag behandles. Ved mistanke om iskæmi: konf. med

afd.B, OUH, også akut!

Ved venstresidig inkompensation og systolisk BT > 100 mmHg: iv. NTG

og diuretika i forsigtige doser, ofte i samarbejde med anæstesien. Ved

systolisk BT < 85 mmHg overvejes behandling med inotropika, på intensiv

afd.

Mistanke om isoleret højreventrikel svigt (symptomer på højresidigt svigt,

lavt BT med beskeden eller ingen lungestase): overvej væskeindgift (ex.

500 mL NaCl).

35


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

Hypertension og hypertensiv krise

hjem

2.udg. 011111

I.10.9 PBS 011111

Definition: BT > 140/90 mmHg. Hos personer med hjerte-kar lidelse eller

diabetes, skal BT være under 130/80 mmHg. Nedenstående omfatter ikke

blodtryksbehandling ved akutte tilstande som hypertensiv krise eller

aortadissektion (se særskilt instruks). Hos iøvrigt raske personer med

forhøjet BT (de fleste), vurderes behandlings-behov, på baggrund af

samlet risiko-profil (f.eks. på www. DSAM.dk, eller www.heartscore.org).

Forslag til behandlingsalgoritme:

1. tbl. Corodil 5 mg x 1. BT og væsketal efter 3-4 uger.

2. dosisøgning til tbl. Corodil 10-20 mg x 1, BT efter 3-4 uger. Skift til

ATII-hæmmer ved hoste/intolerens.

3. tillæg af tbl. Centyl m. K + . Gerne som kombinationspræparat (ex.

Corodil Comp). BT efter 2-4 uger.

4. Tillæg af tbl. Amlodipin 5 mg x 1, BT efter 2-4 uger.

5. Tillæg af tbl. Selozok 25-50 mg x 1.

6. Yderligere antihypertensiva (Spirix, alfa-blokkere, Rasilez,

Minoxidil, mv., bør konfereres med kardiolog).

Specielle patientgrupper:

Diabetikere: ACE-hæmning helt essentiel, beskytter mod nefropati

AMI-patienter: betablokering er obligatorisk efter AMI. Patienter med

hjertesvigt (EF


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

Hypertensiv krise:

Tilstand med svært forhøjet blodtryk, oftest > 220/120 mmHg.

Ses som forværring af eksisterende hypertension (evt. manglende

compliance) eller hos patienter uden tidligere erkendt hypertension.

2.udg. 011111

Fortsættes…..

Grundprincippet er at al blodtrykssænkning skal ske langsomt, såfremt den

kliniske tilstand på nogen måde tillader det! Pga. autoregulation i såvel

hjertets som hjernens kar, er der stor risiko for iskæmi ved for hurtig BTsænkning,

hvilket kan medføre hhv. AMI og apopleksi.

Klinisk er det vitalt at skelne mellem:

Den klinisk upåvirkede patient: der opstartes BT-sænkning efter

ovenstående retningslinier. Pt. forbliver indlagt til BT er sikkert faldende,

og pt. har det godt.

Den påvirkede patient - her skelnes mellem tre situationer:

1. Hypertension med lungeødem: se særskilt instruks

2. Hypertension med aortadissektion: se særskilt instruks

3. Hypertensiv encephalopati: tilstand med svært forhøjet BT, ledsaget af

neurologiske symptomer og ofte svær hovedpine. Svær at skelne fra

apopleksi, men apopleksi opstår ofte akut, i modsætning til hypertensiv

encephalopati der typisk udvikles over dage. CTC er ofte indicert

Behandling: er en BV/specialist opgave. Typisk vælges tbl. Trandate 200

mg x 3, med stigende dosis. Ved utilstrækkelig effekt, overvejes Trandate

iv., eller skift til Nitroprussid eller iv. NTG, under kontinuerlig BTmonitorering

(intensiv regi).

Apopleksi: husk at højt BT i den akutte fase af apopleksi, som

udgangspunkt, ikke skal behandles.

37


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

Aortadissektion (thorakal)

hjem

2.udg. 011111

I.71.0 PBS 011111

STORY: akut indsættende kraftige og vedvarende brystsmerter, ofte med

udstråling mod ryggen, halsen eller abdomen (evt. venstre arm ved

komplicerende AMI). Angst, dyspnø, shock, hoste, lipotymi.

Differentialdiagnose til LE og AMI (især ved normalt EKG).

Disponerende: især hypertension og tobak.

OBJEKTIVT: almentilstand (shock?), RF, Sat O2, BT (ofte højt), puls.

Stc: mislyd? Stp: krepitation? +/+ Femoralispuls? Pulserende udfyldning i

abdomen?

ANALYSER: EKG (iskæmi?), standard blpr. incl. D-dimer, TnT og Apkt.

Om muligt akut EKKO!

PLAN: BV orienteres med det samme!

Smertestillende som inj. Morfin 5-10 mg pn. Ved højt BT og klinisk

mistanke: BT-reduktion (


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

AKS obs pro

hjem

2.udg. 011111

Z.03.4 PBS 011111

STORY: oftest akut indsættende trykkende smerter i brystet, udløst af

anstrengelse og evt. kulde. Evt. udstråling til venstre arm eller hals. Evt.

dyspnø, kvalme/opkast, voldsom angst, svimmelhed, synkope. NB: atypisk

klinik (ingen eller beskeden angina) ses jævnligt hos kvinder og patienter

med type 2 diabetes. Symptomvarighed


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

i AK-behandling med INR i niveau, gives ikke Arixtra) og evt. NTG-drop

eller tbl. Selozok 50 mg x 1. Flyt til Akut hjerteafsnit. Ved fortsatte

smerter, NTG-drop og morfin iv., samt konf. med OUH, mhp. akut KAG.

Subakut KAG, hvis pt. kan stabiliseres på ovenstående.

Afkræftet AKS: udskrivelse fra Akutafdelingen således:

Lav risiko for iskæmisk hjertesgd/benign klinik: beroliges og udskrives

oftest uden yderligere. Arbejdstest i udvalgte tilfælde.

Intermediær risiko for iskæmisk hjertesgd. (ptt. med f.eks.

hypertension, hyperkolesterolæmi eller familiær disposition samt relevante

symptomer): henv. til CT-KAG eller myokardiescintigrafi, efter konf. med

BV/kardiolog. Fortsat Magnyl 75 mg x 1 og evt. tbl. Selozok 50 mg x 1 i

udredningsperioden!

Husk at CT-KAG er en morfologisk undersøgelse der visualiserer

koronarkarrenes anatomi (ligesom almindelig KAG), hvorimod

myokardiescintigrafi er en funktionel undersøgelse, der giver oplysninger

om perfusionen af hjertemuskulaturen.

Høj risiko for iskæmisk hjertesgd (især patienter med erkendt iskæmisk

hjertesygdom samt diabetes-patienter): henv. til KAG, efter konf. med

BV/kardiolog. Fortsat Magnyl 75 mg x 1, og evt. tbl. Selozok 50 mg x 1 i

udredningsperioden!

Konference med kardiolog før udskrivelse:

I hverdagen kontaktes kardiolog i Akutafdelingen/Akut hjerteafsnit

direkte. Henvisning til KAG eller CT-KAG skal forudgås af EKKO.

Ved udskrivelse om aftenen/i weekenden, konferes med evt.

tilstedeværende kardiolog. Er en sådan ikke til stede, påbegynder pt.

Magnyl og evt. betablokker, og der sendes henvisning til kardiologisk

ambulatorium mhp. snarlig indkaldelse til overlæge-vurdering.

I særlige tilfælde med ønske om hurtig elektiv udredning, konfereres med

kardiolog førstkommende hverdag (gem cpr. - pt. påbegynder Magnyl og

selozok).

2.udg. 011111

40


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

Lipotymi/synkope

hjem

2.udg. 011111

R.55.9 PBS 011111

”Besvimelse” er en hyppig forteelse i befolkningen, som oftest har benign

baggrund, men giver anledning til megen uro. Baggrunden er hyppigst:

kardiel synkope (takyarytmi, bradykardi/blok, klaplidelse), refleksmedieret

(vasovagal ved div. ubehag, sinus caroticus hyperexitabile), ortostatisk,

epilepsi, hypoglykæmi eller funktionel (psykogen).

Risikovurdering baseres væsentligst på:

1. anamnesen, som er ekstermt vigtig. Var besvimelsen varslet (kvalme,

svimmelhed – vasovagal) eller pludselig (arytmi)? Anstrengelsesudløst

(kardiel – faretegn!) Langsom opvågning (epilepsi)?

Kramper/ekstretafgang (epilepsi, men ses ved kardiel synkope!)?

Faldtraume (mangler ofte ved psykogen)? Udløsende ubehag (lægebesøg

og lignende - vagus)? Palpitationer (kardiel)? Ortostatisme?

2. familiehistorien – tilfælde af besvimelser, hjertesygdom eller

pludselig/tidlig død i nærmeste familie?

3. EKG – tag også ”arytmi-brillen” på og kig efter pauser/delta-takker og

lignende!

OBJEKTIVT: almentilstand, RF, Sat O2, BT, puls, perifer temp.

Cerebralt påvirket? Faldtraumer? Husk altid en neurologisk undersøgelse i

journalen!

ANALYSER: standard blpr., EKG, BS

BEHANDLING:

1. indlæggelse til telemetri ½-1 døgn

2. EKKO overvejes – især hos ældre (aortastenose)

3. ved oplagt ætiologi, enten udskrivelse uden yderligere (vasovagal),

eller med henvisning til f.eks. neurologer eller anden relevant (KAMB)

4. ved uklar genese: EKKO. Overvej sinus caroticus massage (> 40 år)

5. Pas især på: pludselig besvimelse, anstrengelsesudløst, tilfælde i

familien, abnormt EKG/telemetri. Hyppig konf. med kardiolog!

41


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

Statinbehandling

hjem

2.udg. 011111

PBS 011111

Primær profylakse:

Behandling af personer uden aterosklerose og uden diabetes, men med høj

risiko for hjerte-kar sygdom. Omfatter væsentligst:

a) Personer med mulig familiær hyperkolesterolæmi, med positiv

familieanamnese og typisk TC > 8 mM samt LDL > 6 mM. Henvises

til kardiologisk ambulatorium.

b) Personer med flere risikofaktorer (hypertension, overvægt,

hyperlipidæmi, mv), som giver høj risiko for hjerte-kar sygdom.

Vurderes ved samlet risiko, f.eks. ved SCORE-systemet

(www.heartscore.org), inden evt. behandling.

Sekundær profylakse:

Behandling af personer med erkendt aterosklerotisk sygdom (omfatter alle

gebeter, incl. hjerne og hjerte samt centrale og perifere kar) og/eller type 2

diabetes (sidestilles med at have aterosklerose!).

Behandlingsindikation: aterosklerotisk sygdom og/ eller diabetes, samt

totalkolesterol > 3,5 mM (altså i realiteten næsten alle!)

Behandlingsmål: TC < 4,5 mM og LDL < 2,5 mM. Hos højrisikopatienter,

f.eks. samtidig type 2 diabetes og påvist hjerte-karsygdom, eller hos type 2

diabetikere med nefropati, TC < 4 mM og LDL < 2 mM

Behandlingsalgoritme:

1. tbl: simvastatin 40 mg x 1. ALAT og CK forinden. Kontrol af lipider og

ALAT efter 4 uger.

2. Målet ikke nået: skift til tbl. Zarator 80 mg x 1. Kontrol af lipider og

ALAT efter 4 uger.

Målet ikke nået: overveje tillæg af Ezetimibe (Ezetrol), men dette

konfereres med ældre kollega, i rolig fase.

42


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

Behandling af hjertestop

hjem

2.udg. 011111

PBS 011111

Stil diagnosen på samtidig tilstedeværelse af bevidstløshed og

respirationsstop. Tilstedeværelse af sikker puls udelukker hjertestop, men

fravær af puls kan ikke tillægges betydning!

Alarmer hvis det ikke er gjort: tryk på hjertestopknappen eller ring tlf.

3000. Husk at oplyse afdeling? - stue nr.? – evt. anden lokalitet? - voksen

eller barn?

Start basal hjerte-lungeredning (HLR):

Giv 30 kompressioner afbrudt af 2 indblæsninger og fortsæt på samme

måde.

Frekvens: 100 kompressioner pr. minut. – Forsæt med basal HLR til

avanceret HLR iværksættes.

Forsøg hurtigt af få yderligere oplysninger om patienten, kort anamnese

fra pårørende, vidner og Falck-reddere. Evt. EPJ-oplysninger om tidligere

sygdomme, for at afgøre om der er kontraindikation mod genoplivning.

Basal HLR skal fortsætte imens oplysninger indhentes!

Når defibrillator er til stede: Påbegynd avanceret HLR:

Registrer

hjerterytme

Stødbar rytme

Strømstyrke

Ikke-stødbar

rytme

Så snart defibrillator / AED`er er tilkoblet foretages

analyse af rytmen:

a) stødbar rytme (VF eller pulsløs VT) eller en

b) ikke-stødbar rytme (asystoli eller PEA (pulsløs

elektr. aktivitet))

1. stød afgives hurtigst muligt. Alle stød afgives med

samme strømstyrke:

200 J (bifasisk) eller 360 J (monofasisk).

Der gives hurtigst muligt og under pågående HLR

følgende medicin: Adrenalin 1 mg (evt. Atropin 3 mg)

eller i.o. efterfulgt af 2 min. HLR før ny rytmeanalyse.

43


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

2.udg. 011111

Stødbar rytme avanceret HLR

STØD HLR Medicin Vurder

1. stød 200

joule

2. stød 200

joule

3. stød 200

joule

4. stød 200

joule

5. stød 200

joule

6. stød 200

joule

7. stød 200

joule

2 min Analyse

2 min Analyse

2 min Adrenalin 1 mg

(Cordarone 300 mg)

Analyse

2 min Analyse

2 min Adrenalin 1 mg

(Cordarone 150 mg)

Analyse

2 min Analyse

2 min Adrenalin 1 mg Analyse

Herefter gives Adrenalin 1 mg svarende til hver 2. cyklus.

Hver cyklus består af Stød - HLR - (Medicin) -Analyse. - De 2 første

cykler er uden medicintilførsel. Medicin gives under pågående HLR.

Magnesiumsulfat

Dosis til voksne

Andre medikamenter ved stødbar rytme

Anvendes ved: Torsade de pointes - Digoxin forgiftning

- Stød-refraktær VF på baggrund af hypomagnesiæmi.

Inj. Magnesiumsulfat 4 ml (8 mmol) evt. gentaget efter

10 min.

Calciumklorid Anvendes ved livstruende VF / VT fremkaldt af svær

hyperkaliæmi (K >7,0 mol/l) - eller forgiftning med

calciumantagonisterne og Digoxin

Dosis voksne Inj. Calciumklorid 10 ml (5 mmol)

Alle medikamenter til avanceret hjertestopbehandling kan gives ufortyndet

i.v. og i.o.

Fortsættes næste side…..

44


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

2.udg. 011111

Ikke-stødbar rytme avanceret HLR

STØD HLR Medicin Vurder

2 min. Adrenalin 1 mg

(Atropin 3 mg)

Analyse

2 min. Analyse

2 min. Adrenalin 1 mg Analyse

2 min. Analyse

2 min. Adrenalin 1 mg Analyse

Det første mg Adrenalin (og evt. 3 mg Atropin – især ved svær bradykardi)

gives hurtigst muligt under pågående HLR.

Herefter gives Adrenalin 1 mg svarende til hver 2. cyklus. - Kontroller

pads og deres kontakt med huden. Overvej pacing. Korriger evt. årsager til

asystoli / PEA.

Varighed af genoplivningsforsøg: individuel afhængig af

omstændigheder, alder, co-morbiditet, effekt af behandlingen. Tidlig

kontakt til BV/kardiolog.

Ved mistanke om stor lungeemboli eller STEMI: overvej akut

trombolyse på vital indikation!

Ved succesfuld genoplivning:

1. Overvej altid overflytning til OUH (mhp. KAG/PCI) ved mistanke

om iskæmi, med mindre anden udløsende årsag er til stede (eg.

hypoksi). Altid nyt EKG, mhp. AMI.

2. Såfremt pt. ikke umiddelbart vågner, er under 70 år (relativt),

overvejes køling i 24 timer, efter konference med anæstesiolog.

Overvejes også I andre udvalgte tilfælde!

3. Tidlig EKKO mhp. pumpefunktion og hæmopericardium.

45


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

Defibrillering med Zoll-defibrillator

hjem

2.udg. 011111

PBS 011111

Zoll-defibrillatoren er altid monteret med defibrillerings-pads til voksne.

1. Drej den runde funktionsknap til ”Monitor”.

2. Påsæt elektroder på patienten, som vist på emballagen:

den trekantede elektrode placeres på øvre thoraxhalvdel lige til højre for

brystbenet

den firkantede elektrode placeres nedadtil på venstre thoraxhalvdel,

således at den sidder under venstre brystvorte (mænd) eller under venstre

mamma (kvinder)

elektroderne skal sidde således at den ovale trykanordning sidder midt på

brystbenet. Så snart denne er monteret, fortsættes hjertemassage under

klargøring af defibrillatoren

3. Der skal nu være et stabilt EKG signal på monitoren. Er det ikke

tilfældet, tjek om der står ”D. ELEK” i øverste højre felt på skærmen. Hvis

der i stedet står P1/ P2/ P3 (eller I/II/III), er det fordi drejeknappen først

har været drejet ned på ”Pace” (hvorved apparatet skifter til paceafledningerne)

og herefter tilbage til ”Monitor”. Sker dette, gør følgende:

tryk på knappen ”AFLEDN” indtil der står ”D.ELEK”.

ELLER

sluk defibrillatoren i 10 sek. hvorefter knappen igen drejes til ”Monitor”.

Der skal herefter stå ”D.ELEK” i øverste højre felt.

Er der fortsat intet/dårligt signal, gennemgås elektrodenes placering på

huden, samt om elektrodestikket er ordentligt samlet.

4. Drej funktionsknappen til ”DEFIB”

46


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

2.udg. 011111

Fortsættes næste side….

5. Vælg strømstyrke på op/ned knappen: altid 200 J ved defibrillering/VT.

Ved supraventrikulære arytmier kan startes med 120 J. NB: defibrillatoren

er forudindstillet til afgive asynkront stød (der står ”DEFIB” på skærmen).

Ved behandling af ventrikulær takykardi samt supraventrikulære arytmier,

hvor der ønskes synkroniseret stød, trykkes på knappen ”Synk – On/Off”

nederst til højre, hvorved der skiftes til synkroniseret stød – der kommer til

at stå ”SYNK” på skærmen, før strømstyrken. Hvis pt. senere udvikler VF,

skal denne funktion slås fra igen inden der kan stødes!

6. Der er herefter to muligheder:

A. Du er usikker på om der skal stødes. Tryk på ”ANALYSE” ved punktet

”2”. Defibrillatoren analyserer rytmen. Såfremt stød ikke anbefales,

meddeles dette af en indbygget stemme. Fortsæt i så fald HLR. Såfremt

stød anbefales, oplader defibrillatoren automatisk (ingen stemme)

hvorefter der kommer lys i knappen ”3” og klartonen lyder.

B. Du er sikker på at der skal stødes. Tryk på ”OPLAD” ved punktet ”2”,

og maskinen oplader med det samme, uden at analysere. Der kommer lys i

knappen ”3” og klartonen lyder, så snart maskinen er klar.

7. Det sikres at ingen rører patient eller seng. Man meddeler højt og

tydeligt at ”der stødes!”, hvorefter stødet gennemføres ved at trykke på

knappen ”STØD” ved punktet ”3” på maskinen. I en hjertestops-situation,

genoptages HLR herefter med det samme. Videre forløb i henhold til

instruks.

47


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

Ekstern pacing (Zoll)

hjem

Indikation:

2.udg. 011111

PBS 011111

Ekstern pacing anvendes som midlertidig, livreddende, behandling af

patienter med:

1. udtalt bradykardi med hæmodynamisk påvirkning, eller

2. recidiverende og symptomgivende pauser.

Fremgangsmåde:

1. Informer patienten om behandlingen (hvis der er tid til det), specielt at

der kan være gentagne kortvarige smerter forbundet med behandlingen,

men at der gives smertestillende behandling.

2. Tænd Zoll-apparatet, ved at dreje den runde knap til ”Monitor”

3. Påsæt pads af pace-typen, de ligger i øverste skuffe i stop-bordet.

Bemærk at pace-pads påsættes antero-posteriort, i modsætning til

defibrillerings-pads der oftest påsættes på thoraxforfladen. Bemærk også

at, i nødsituationer, er det muligt at defibrillere på pace-pads, og også at

pace på defibrillerings-pads.

4. Kablet fra defibrilleringspads afmonteres. Stikket fra pace-pads

indsættes i det lille røde stik i Zoll-pacerens kabel.

5. Tag EKG-kabel (med rødt firkantet stik) i den øverste skuffe. Påsæt

elektroderne på patienten, og indsæt det røde firkantede stik i Zollpacerens

kabel. EKG-udslag skal nu kunne ses på skærmen. Er det ikke

tilfældet, tjek alle samlinger, samt om elektroderne har kontakt til

patienten. Skift afledning på ”Afledn” knappen indtil et stabilt EKG

fremkommer.

6. Drej funktions-vælgeren nedad til ”Pace”. På skærmen skal der nu stå

”Pacing”, hvilket betyder at paceren er i demand mode, og kun sætter ind

når pulsen falder til under den valgte grænse (sagt på en anden måde: rør

ikke ved knappen ”Asynk pacing” forneden til højre).

48


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

7. Indstillinger:

2.udg. 011111

Fortsættes næste side…..

A. hvis patienten ikke har egen rytme: frekvens (den højre runde knap)

sættes til 60-80/min. Herefter øges ”Styrke” (den venstre runde knap) fra

ca. 20 mA langsomt indtil der fremkommer stabile pace-komplekser (dvs.

brede EKG-komplekser, ikke kun en lodret streg!) på EKG. Tjek at pt. har

puls i lysken.

B. hvis patienten har egen rytme, med pauser: frekvens stilles ca. 5 slag

højere end patientens egen rytme. Styrken øges herefter langsomt fra 20

mA, til der opnås pace-komplekser. Styrken hvor dette opnås, er tærsklen.

Styrkeknappen lades herefter urørt, men frekvensen reduceres til lavere

værdier end patientens puls, typisk 40/min. Paceren vil herefter kun sætte

ind hvis patientens puls falder til værdier herunder.

8. Såfremt paceren er aktiv, smertedækkes patienten med inj. Morfin 5-10

mg pn, og evt. inj. Stesolid 5-10 mg. Ved intraktable smerter og panisk

patient, tilkald anæstesien mhp. generel anæstesi.

hjem

49


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

Intern medicin

hjem

Abstinensbehandling

hjem

2.udg. 011111

F.10.3 AMH 010111

Indikation for indlæggelse v. alkoholintoksikation og/eller abstinenser

- hovedtraume og samtidig forgiftning med alkohol

- svære abstinenssympt dvs abstinensscore>6

- tidligere haft kramper eller delir pga abstinenser

- komplicerede somatiske eller psykiatriske lidelser

- svær alkoholforgiftning: promille > 3

Patienter med abstinensscore 12 gives iv. Stesolid 5-10mg efter abst.obs.skema

Evt andre sedativer seponeres under igangværende benzodiazepin-beh.

Når pt’en har sovet og scoringen faldende, opstartes nedtrapning. Alt efter

score ordineres lille-moderat-stor abstinensnedtrapning, under

medicinmodul § + abstinensnedtrapning

50


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

Ved mistanke eller manifest Wernickes encefalopati:

1. døgn 2.-3. døgn

Tiamin 400mg x3 iv

Tiamin 400mg x2 iv

B-combin stærk 2 ml x2 iv B-combin stærk 2 ml. x1 iv

Ellers forebyggende B-vitaminbehandling for alle:

1.-5. døgn 6.døgn – 3 uger

Tiamin 200mg x1 iv

Tbl. tiamin 300mg x1

B-combin stærk 2 ml. x1 iv Tbl. apovit B-combin stærk 1x3

Der må ikke gives glucose-holdige infusionsvæsker før der er indgivet

tiamin iv

Gives rigeligt at drikke, gerne 3-4 l/døgn, kan oftest klares per os.

Væskeskema.

Abstinensscoringsskema

Score Puls TP Sved Mot. uro Tremor Orientering Angst Hallucinationer

0


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

Anafylaktisk reaktion og –shock

hjem

STORY/OBJEKTIVT:

2.udg. 011111

T.78.2

PBS/CBM 011011

- almen utilpashed, mathed, svimmelhed, hovedpine, flushing og hudkløe

uventet BT-fald, takykardi evt. gående over i arytmi og hjertestop

- snue, hoste, stridor, bronkospasme, lungeødem og respirationsstop

- flushing, kløe, urticaria, angioødem og exantem

- cerebrale symptomer med sløret sensorium, bevidstløshed og evt.

kramper

- kvalme, opkastning, koliksmerter, defækationstrang, ekskretafgang

DIAGNOSE: Klinisk! Exposition for agens + symptomer.

PLAN: overvej tidligt kontakt til anæstesi!

Behandling af voksne ved anafylaktisk reaktion:

1)- Ved Shock: Med iv adgang: inj. adrenalin 0,1 mg iv (=1 ml af

ovennævnte blanding), gentages hvert 3.-5. minut, indtil pt. retter sig.

- Uden iv adgang: inj. adrenalin 0,3 mg (=3 ml af ovennævnte blanding)

dybt im, gentages evt. efter 15 min. (Træk 9 ml NaCl 9 mg/ml op i 10 ml

sprøjte og tilsæt 1 ml adrenalin 1 mg/ml, så koncentrationen af adrenalin

bliver 0,1 mg/ml.)

2) Iv adgang og volumenindgift (Voluven eller NaCl)

3) Trendelenburgs leje og ilt 5-10 l/min

4) Inj. clemastin (Tavegyl) 2 mg iv (= 2 ml) og inj. metylprednisolon

(Solu-Medrol) 80 mg iv. Kan gentages.

5) Ved larynxødem: adrenalin 1 mg/ml, 1 ml i 4 ml NaCl via forstøver 8 l

O2/min

6) Ved bronkospasme kan gives terbutalin (Bricanyl) 5 mg via forstøver

Efter stabilisering: Overvågning af BT, Puls og sat O2 i 24 timer under

indlæggelse.

Udskrivelse: tbl. Prednisolon 37, 5 mg i 3 dage, evt. Epi-pen! Overvej

henvisning til allergi-udredning, dermatologisk afdeling OUH.

52


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

Antibiotika oversigt.

Sygdom hjem 1. valg 2. valg

Meningitis uden kendt Penicillin 3 MIE x 6 Ved penicilin allergi:

ætiologi (altid BV samtidig med kun ceftriaxon

kontakt)

Ceftriaxon 4 g x 1

Tonsillitis (strep A Penicilin V 1 MIE x 4 i Ved flergangsrecidiv:

verificeret eller D+R) 10 dage

amoxicillin med

(eller 800 mg x 3) clavulansyre eller

clindamycin.

Pneumoni (se - CAP: Penicillin Penicilin allergi:

Vejledning medicinsk 2 MIE x 4 iv. 7dage claritromycin (Klacid)

afdeling ved kendt - Svær CAP: penicillin 500 mg x 2 IV. (ved

etiologi)

+ciprofloxacin 400 mg alvorlige tilfælde kan

x 2, 10-14 dage

- HAP: Ceftriaxon 2 g

x 1

- Aspirationspneumoni:

Ceftriaxon 2 g x 1 +

Metronidazol 500 mg x

2.

dosis fordobles)

KOL i exacerbation p.o. Amoxillin Inj Cefuroxim 1500

/clavulansyre 500 mg mg x 3 iv

x 3

Svær sepsis med Tazocin 4 g x 3 dagl Cefuroxim (Zinacef 1,5

ukendt fokus (ved

g x 3 dagl) +

kendt fokus anvendes

aminoglycosid

anbefalingen herfor)

(Gentamicin) 5 mg/kg

Altid BV kontakt.

x 1 dagl. Mistanke om

abdominalt fokus

tillægges Metronidazol

500 mg x 2 IV.

Svær Urosepsis Tazocin 4 g x 3 iv i 14

dage

Ukompliceret cystitis: tbl. Selexid 400 mg x 3 tbl. Trimethoprim

ikke-recidiverende i 3 dage, eller (Monotrim) 100 mg x 2

Cysitis hos ikke-gravi- tbl. Sulfamethizol 1 g x dagl i 3 dage.

de kvinder i fertil alder 2 i 3 dage.

2.udg. 011111

53


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

Kompliceret cystitis:

2.udg. 011111

Tbl. Selexid 400 mg x

3 i 7 dage.

Pyelonefritis

Selexid 1 g x 3 iv i 14

dage (hurtigt peroral)

Gastroenteritis (ved Ciprofloxacin 500 mg

febril diare uden oplagt x 2 i 7 dage, gerne

anden genese) peroralt hvis patienten

ikke kaster op

Erysipelas Penicillin 1 mio x 4 iv.

Peroral behandling

med Primcillin 800 mg

x 3, i ialt 8 dage

Nekrotiserende faciitis

(altid konf med BV)

Erythema migrans

(borreliosis)

Penicilllin 5 MIE x 4 iv

plus Clindamycin 600

mg x 3 iv

Tabl. Primcillin 800

mg x 3 i 10 dage

Purulent arthritis Initialt: Clindamycin

(Dalacin) 900 mg x 3

i.v. + ciprofloxacin 500

mg x 2 peroralt.

Herpes Zoster (se spec.

for oftalmicus,

immuninkompetent og

generaliseret zoster)

hjem

> 50 år, hududslættet

< - 3 døgn, tabl.

aciclovir 800 mg x 5 i

5 dage

Er pt. < 50 år:

individuel vurdering

Tbl. ciprofloxacin 500

mg x 2 dagl i 7 dage.

Inj. ciprofloxacin 500

mg x 2 iv i 14 dage.

Shigella, Campylobacter,

Clostridier,

Yersinia: se særlig

instruks

Clindamycin (Dalacin)

600 mg x 3 dagl. iv.

Peroral behandling i

samme dosis ved

bedring, ialt 8 dage

Tabl. doxycyclin 200

mg 1. dag, herefter 100

mg x 1 på 2. – 10. dag.

tabl. valaciclovir 1 g x

3 dgl. i 7 dage.

54


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

DI61+DI63+DI64 JBL 270810

Apoplexi

hjem

STORY: Debuttidspunkt, debutform (akut/gradvist), omstændigheder,

forløb fra debut indtil indlæggelse, symptomer ( Især halvsidig lammelse

af ansigt, arm og / eller ben, halvsidige sensoriske forstyrrelser,

hemianopsi, sproglige forstyrrelser = afasi). OBS: forudgående

hovedtraume, feber, kraftig hovedpine, bevidsthedspåvirkning,

nakkestivhed, AK-behandling.

OBJEKTIVT: Neurologisk undersøgelse. Almen objektiv undersøgelse.

Obs. feber, nakkestivhed, bevidtshedspåvirkning.

En god anamnese og objektiv undersøgelse fører til korrekt

apopleksidiagnose hos min. 95 %.

TROMBOLYSE eller overflytning til neurologisk afdeling i Vejle?

Hvis en patient indbringes til skadestuen med symptomer på nyopstået

apopleksi, eller hvis en patient i medicinsk afdeling eller i anden afdeling

på sygehuset udvikler symptomer herpå, skal du først tage stilling til, om

patienten skal køres til OUH m.h.p. trombolyse. Se in- og

eksklusionskriterier neden for.

Patienten som køres til OUH eller Vejle skal have diagnosen ”DZ033E

Apopleksi obs pro”.

Hvis pt. ikke er trombolysekandidat, skal patienten flyttes til Vejle, hvis

tilstanden tillader ikke-lægeledsaget transport. Ellers forbliver patienten

indlagt her og flyttes til Apopleksiafsnittet, hvis tilstanden tillader det, og

det skønnes at være det mest hensigtsmæssige.

Inklusionskriterier:

Alder > 18 år.

Der er ikke længere en øvre aldersgrænse. Hvorvidt en patient, ældre end 80 år er

egnet til trombolyse, må afhænge af en samlet vurdering af patientens somatiske

tilstand, og dermed hvilken risiko der er for blødningskomplikation.

Kan patienten være på neurologisk afdeling i Odense senest 3 3/4 time efter debut? §)

Var patienten selvhjulpen før aktuelle tilfælde?

Er patienten ved bevidsthed?

2.udg. 011111

55


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

Har patienten lateraliserede neurologiske udfald? (Arm - og/eller benparese, tale-

/sprogforstyrrelse eller homonym hemianopsi)

Eksklusionskriterier:

Har patienten haft krampetilfælde i forbindelse med aktuelle?

Har patienten gennemgået større operation inden for de sidste 3 måneder?

Har patienten mavesår eller kendt blødningsrisiko?

Har patienten diabetes og tidligere haft en apopleksi?

Hvis der kan svares "JA" til alle inklusionskriterier og "NEJ" til alle

eksklusionskriterier:

Patienten er trombolysekandidat.

I modsat fald sædvanligt apopleksiregime.

Bemærk:

AK-behandling er ikke længere nogen hindring for at køre patienten til

trombolysecenter, hvor man tager akut KFTT. Hvis KFTT < 1,5 kan

patienten modtage trombolysebehandling.

§) Det er vigtigt at være opmærksom på, at såfremt patienten vågner med

symptomer, betragtes tidspunkt for symptomdebut som det tidspunkt,

hvor patienten faldt i søvn uden symptomer på apopleksi

For yderligere information om cerebrovaskulære symptomer: Se

INFONET/Medicinsk afdeling, Kolding sygehus/Cerebrovaskulære

symptomer.

hjem

2.udg. 011111

56


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

E.27.2 PBS 050810

Binyrebarkinsufficiens

hjem

STORY: Kan optræde hos patienter med kronisk binyrebarkinsufficiens i

forbindelse med: stresstilstande, operationer, traumer, infektion. Endvidere

hos patienter i langvarig glukokortikoid-behandling, ved pludselig

seponering af denne. Hos børn ved meningokoksepsis.

OBJEKTIVT: Patienten er mat og træt, evt. chokeret eller præchokeret.

Ofte lavt BT-fald, takykardi, kvalme evt. mavesmerter, opkastning, diaré

og dehydrering. Evt. symptomer på hypoglykæmi. Det kliniske billede

udvikles over timer – dage. Ofte lav natrium og høj kalium, og lavt BS.

ANALYSER: almentilstand, RF, Sat O2, BT, puls, temp., BS.

Standardblodprøver, især væsketal og blodsukker. Tag altid A-gas og

EKG af differentialdiagnosetiske årsager. Altid se-kortisol og P-ACTH

som minimum,- se nedenfor.

PLAN:

Diagnose: Mistanken skal opstå ved lavt Na, højt K, lavt (normalt) BS hos

patient med opkastninger og dehydrering. Diagnosen stilles ved en kort

ACTH-test (Synachten). Kan behandlingen ikke udsættes i 30 min. tages

blod fra til s-kortisol og p-ACTH bestemmelse, før behandling. Pas på

ikke at overse andre diagnoser: sepsis, AKS, abdominal katastrofe, andre

årsager til shock.

Behandling: Startes på klinisk mistanke. Man bør ikke afvente svar på pkortisol!!!

a) Glukokortikoid-behandling.

Der gives straks 100 mg vandopløseligt glukokortikoid (Solu-Cortef) i.v.

Afhængig af tilstanden kan fortsat glukokortikoid gives i.v. i doser på 100

mg Solu-Cortef hver 8. time enten som bolusinjektion eller kontinuerlig

infusion (saltvandsdrop tilsat 100 mg Solu-Cortef pr liter). Når krisen er

overstået, fortsættes med tabl. Hydrokortison som nedtrappes.

b) Væsketerapi. Isotonisk NaCL 500-1000 mL første time. Herefter 1-3 L i

resten af det første – og evt. også andet – døgn

2.udg. 011111

57


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

DIC og TMA

hjem

2.udg. 011111

D.65.9

CBM/PBS 010111

DIC (dissemineret intravaskulær koagulation) ses som led i svære kliniske

tilstande som svær sepsis, stor traumer, pancreatitis, forskellige obstriske

tilstande, svær leversygdom. Trombocytter og koagulationsfaktorer

forbruges og fibrinolysen dysreguleres. Viser sig ved diffus blødning og

småembolier, ARDS, uræmi,bevidsthedssløring, stigende levertal.

TMA (trombotisk mikroangiopati) viser sig ved trombocytopeni og

hæmolyse pga nedsat levetid for trombocytter og erytrocytter, men uden

aktivering af det fibrinolytiske system. Ses i 3 former:

- HUS (Hæmolytisk Uræmisk Syndrom): E.Coli (VTEC, O157;H7)

infektion, ofte hos børn: blodig diare, akut nyresvigt

- TTP (Trombotisk Trombocytopenisk Purpura). Som sekundær form v.

cancer, graviditet, visse farmaka og HIV.

- HELLP: (Hæmolytisk anæmi, Elevated Liverenzymes, Low Plates):

gravide, abdominalsmerter, leverpåvirkning.

Diagnoserne stilles på klinikken og understøttes af laboratoriefund.

DIC Score

• Trc falder (< 100: 1 point, < 50: 2 point)

• D Dimer stiger (> 1: 2 point, > 4: 3 point)

• INR stiger (> 1,3 1 point, > 1,5: 2 point)

• Fibrinogen falder (< 3: 1 point)

• Tilstand + klinik + >= 5 point = DIC

Alle tilstandene er forbundet med forhøjet mortalitet og kræver en fælles

indsats fra flere specialer. I FAM er det vigtigt at få mistanken og straks

inddrage speciallæger.

58


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

DVT

hjem

2.udg. 011111

I.80.3 PBS 011111

STORY: unilateral hævelse, ømhed, smerter og evt. rødme af crus og evt.

femur. Disponerende: familiært, immobilisation, P-piller, aktiv cancer.

NB! Spørg til dyspnø og stingsmerter (obs. lungeemboli).

OBJEKTIVT: almentilstand, RF, Sat O2, BT, puls, temp.

Omfangsforøgelse af crus/femur, rødme/varme (obs. erysipelas), ømhed

langs dybe vener, positiv Homann, evt. varicer. Udfyldning i fossa poplitea

(Baker cyste).

ANALYSER: standard pakke, incl. CRP/Lkc og D-dimer. Venyler ved

mistanke om infektion. Beregn Well`s score ud fra klinik, noter værdien i

journalen:

Tidligere tromboemboli 1 point

Aktiv cancer (behandling indenfor de sidste 6 måneder): 1 point

Parese eller nylig gipsbandagering af UE 1 point

Nyligt sengeliggende>3 dage/større OP indenfor 12 uger 1 point

Ømhed langs dybe vener 1 point

Hævet femur + crus 1 point

Crusomfang > 3 cm større på det syge ben 1 point

Deklivt ødem KUN i det syge ben 1 point

Dilatation af ikke-varikøse vener KUN i det syge ben 1 point

Alternativ diagnose mere/ligeså sandsynlig som DVT -2 point

Score 0 point: Lav DVT sandsynlighed

Score 1-2 point: Middel DVT-sandsynlighed

Score ≥ 3 point: Høj DVT-sandsynlighed

PLAN:

Diagnose: På basis af Well`s score/klinik og D-dimer.

Lav Well`s score og negativ D-dimer: ikke DVT, anden ætiologi

eftersøges og pt. afsluttes eller overgår til andet forløb.

Ved forhøjet Well`s score og/eller positiv D-dimer: fortsat DVT-mistanke.

1. Der gives kompressionsstrømpe og inj. Aritra 7,5 mg x 1 (10 mg ved

vægt > 100 kg). Cave: nyreinsufficiens (Fragmin), gravide (Innohep efter

konf. med BV), mekaniske hjerteklapper (Fragmin).

59


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

2. Bestil UL af benet. Laves kl. 10-10.30 dagen efter,- er pt. velbefindende

kan vedkommende evt. gå på orlov. Fortsættes næste side….

Videre forløb efter UL:

UL viser DVT: påbegynd tbl. Marevan 5 mg x 1 i 4 dage (hos ptt. > 75 år,

og ptt. med nyreinsufficiens gives kun 2,5 mg x 1 i 4 dage). Herefter i

henhold til INR. Fortsæt Arixtra indtil INR har været i niveau i 2 døgn.

Send henvisning til KAMB og ring til KAMB (lok.3612), inden

udskrivelse. Recept på tbl. Marevan 5 mg, 100 stk. lægges ind.

UL viser ikke DVT: Pt. udskrives kun med støttestrømpe. Er der fortsat

klinisk mistanke om DVT (de fleste), samt positiv D-dimer/Well`s score >

2, bestilles ny UL efter 8-10 dage. Opfølgning i MDK, se særskilt

forløbsbeskrivelse i Infonet under MDK.

hjem

2.udg. 011111

60


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

Dykkersyge

hjem

2.udg. 011111

T 70.3 010211

Skyldes dannelse af luftbobler efter for hurtig opstigning fra dybde på over

10 m. Dekompressionsyge/dykkersyge opstår som regel 1-48 timer efter

dykket. Akut opståede symptomer indenfor minutter efter dykket tyder

mere på luftemboli/lungeekspansionsskader. Prædisponerende faktorer:

Miljø: dykkets dybde, luftarter og tid under vandet, tiden som bruges til

dekompression, vandets temperatur, repetitive dyk, opstigningens tidsrum,

flyvning indenfor 12-24 timer efter et dyk. Individet: alder, skader før

dykket, kropstype (adipøs/muskuløs), indtag af alkohol og/eller

dehydrering før dyk, persisterende foramen ovale.

STORY: Har pt. overholdt sin dykkerplan? Uforudsete hændelser ?

Symptomer og tidspunkt for opståen: muskel og led ( 60-70%), dyb smerte

i led og muskler. Kan forekomme op til flere timer efter dykket. Hud (10-

15%): kløe, ødem, rød- og blåmarmorering. Neurologiske (10-15%):

paræstesi/hyperæstesi. konfusion og/eller amnesi, humør- eller

adfærdsændringer, kramper, bevidstløshed, nedsat kraft i ben eller

paralyse, urin og /eller fæces inkontinens. Indre øre: balancebesvær,

svimmelhed, kvalme, opkastninger, høretab. Diffuse symptomer:

hovedpine, træthed, utilpashed, irritabilititet. Lunger (sjældent): tør hoste,

brændende brystsmerter under sternum som forværres ved vejrtrækning,

åndenød.

OBJEKTIVT/ANALYSER: ABCDE, RF, sat O2, BT, P, tp. Neurologisk

us., A-gas

PLAN:

1. iv. adgang, KAD, 1 L NaCl iv.

2. sengeleje og nasal O2 15 L/min.

3. Ved mistanke om dykkersyge, luftemboli eller lungeekspansionsskader

kontakt hurtigst mulig vagthavende dykkerlæge på telefon nr. 89433203

(Søværnets operative kommando, bed om at tale med vagthavende

dykkerlæge). Alternativt Riget på tlf. nr. 35454092

61


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

Dysreguleret AK behandling

For høj INR (> 3,5):

2.udg. 011111

PBS 010211

Behandlingen er afhængig af om patienten bløder eller ej. I denne

sammenhæng er det vigtigt at være opmærksom på om indikationen for

AK-behandling er 1. forebyggende (ex. AFli), eller 2. om patienten har

trombogent materiale (ex. kunstig hjerteklap) eller trombe (ev. DVT/LE) i

sig. I sidstnævnte tilfælde må AK-behandling kun bringes til ophør ved

livstruende blødning!

Husk: overvej hvorfor INR er blevet for høj? Ændret kost? Korrekt

medicinindtagelse? Opstart af anden medicin som influerer på INR?

Større/livstruende blødning:

Konfereres straks med BV. Der gives 10 mg Konakion iv., samt frisk

frosset plasma (15 ml/kg BW). Pauser Marevan.

Mindre blødning (ex. næseblødning):

INR i niveau (2-4,5): pauser Marevan og eftersøg årsag til blødning

INR > 4,5: pause Marevan, evt. 1-2 mg Konakion iv.

Ingen blødning:

INR 4,5-10: pause Marevan, evt. 1 mg Konakion iv.

INR > 10: pause Marevan, giv 2 mg Konakion iv.

For lav INR (< 2,0)

Indikation for AK-behandling er forebyggende (ex. Afli): Marevan-dosis

justeres, med fremskyndet kontrol. Ikke indikation for Arixtra/Fragmin.

Indikation for AK-behandling er kunstig hjerteklap eller nylig trombe: pt.

indlægges kortvarigt (gerne ambulant indl.), eller ses i KAMB. Der

påbegyndes inj. Fragmin 200 IE/kg x 1, indtil INR igen er i niveau, og

Marevan dosis øges.

62


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

Erysipelas

hjem

Streptococcer i hud- kan kompliceres med stafylokokker

2.udg. 011111

A.46.9 CBM 010211

S: disponerende faktorer ?

O: tegn på svær sepsis ? skarpt afgrænset rødme og ømhed, evt bullae. Det

inficerede område indtegnes til sammenlignning senere.

A: Undersøgelser: standard samt venyler, svælgpodning og

infektionsparametre

Plan: Lettere tilfælde sættes i behandling og sendes hjem. Sværere tilfælde

(omfattende lokale forandringer, stærkt påvirket almentilstand m.v.) sættes

i iv behandling og indlægges.

1) Behandling primært: Penicillin iv 1 mio x 4 daglig. Når der er

indtruffet temperaturfald, bedring i AT og/eller fald i infektionsparametre

skiftes der til peroral behandling med Primcillin 800 mg x 3 dagl. til ialt 8

dages penicillinbehandling sammenlagt.

2) Ved penicillinallergi behandles med clindamycin (Dalacin) 600 mg x 3

dagl. iv. Skift til peroal behandling i samme dosis ved bedring til ialt

sammenlagt 8 dages clindamycinbehandling. NB ved clindamycin iv ikke

give for hastigt iv og ikke ufortyndet. Se Lægemiddelkatalog og Infonet

under "infektionsmedicin" under "Antibiotika og kemoterapeutika" under

"clindamycin".

3) Ved primær mistanke om Staf.aureus betinget (få%) erysipelas

(tidligere tilf., D+R mv.) behandles med clindamycin (Dalacin) som under

punkt 2)

Udskrives så snart bedring i AT. Ingen ambulant opfølgning.

Recidiverende erysipelas-tilfælde (>3 tilfælde over en to-årig periode)

udredes og behandles via infektionsmed. ambulatorium.

63


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

Febrilia obs causa

hjem

2.udg. 011111

CBM/PBS 010211

Mange patienter indlægges til udredning for febrilia. Husk at der langt

hyppigst er tale om afvigende præsentationer af ”almindelige” infektionssygdomme

(lunger, urinveje, virus) - endocarditis og lignende er sjældne!

STORY: fokale symptomer, rejseanamnese (Malaria-profylakse?),

tilfælde i familie/omgangskreds, sexualvaner (hvis relevant). Husk: har pt.

andre sygdomme (autoimmune, HIV) eller medicin-indtagelse (steroid,

methotrexat), som kan gøre pt. immun-inkompetent?

OBJEKTIVT: almentilstand, RF, Sat O2, BT, puls, temp. Grundig St.p et

c (febrile ptt. har ofte systolisk mislyd). Husk hud og lymfeknuder!

ANALYSER: std. blodprøver, incl. L+D. Venyler, U-stix, rtg af thorax.

Afhængigt af symptomer: ekspektorat til D+R, afføring for patogene, Urin

D+R, evt. PCR, mv. Malaria-udstryg x 3 ved relevant rejseanamnese.

PLAN:

1. så vidt muligt ingen antibiotika før alle dyrkninger er taget!

2. ved formodning om fokus, antibiotika i henhold til instruks (se

”Antibiotika”).

3. påvirket pt.: se under ”Sepsis”

4. upåvirket pt. uden umiddelbart fokus, tag dyrkninger/blpr. og afvent

uden antibiotika. Konfereres inden behandling.

64


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

Gastroenteritis acuta

hjem

2.udg. 011111

CBM 010411

S: Hvem: immunsupression ?, Hvad: er det primær gastroenteritis eller led

i en sepsis- andre foci? Hvor: udlandsrejser Hvordan: andre i

omgivelserne, institution ? akut debut ? Hvorlænge: akut < 14 dages

varighed.

O: dehydreringsgrad vurderes. Andre Foci ?

A:

1) Fæces for tarmpatogene bakterier (salmonella, shigella, Yersinia

enterocolitica og campylobacter x 1 (x3 hvis patienten har erhvervet diarre

uden for landet)

2) Hvis der ønskes Clostridium difficile skal dette anføres specifikt

3) orme,æg og cyster x 3 hos patienter med relevant rejseanamnese,

4) Evt. enterotoksigene eller enteroinvasive E. coli og Staphylococcus

aureus (Statens Seruminstitut, København

5) Blodige uden feber undersøges for enterohæmor- E. coli (0157-H7).

7) bloddyrkning på patienter med febril diare.

8) Evt. undersøgelse for Noro-virus (PCR metode, KMA Vejle). Ved

mistanke om epidemi i sengeafdeling på de første få patienter.

9) Sigmoideoscopi alternativt coloscopi, alle med blodig diarre.

10) væsketal, A-gas.

Plan:

Rehydrering

A. uden opkastning, let dehydreret: revolyt 40 g/ l vand, evt. tilsat

frugtsaft ad libitum.

B. Hvis patienten kaster op eller er moderat til svært dehydreret:

inf. glukose 5 %, 20 ml/kg/time. Når diuresen er i gang, skiftes til infusion

af kalium-natrium-glukose.

Antibiotisk behandling

Gastroenteritis acuta behandles normalt ikke med antibiotika. Febrile

patienter med klinisk gastroenteritis, hvor der ikke er oplagt anden genese,

behandles med ciprofloxacin. Se i øvrigt infektionsmedicinsk instruks om

behandling af shigella, campylobacter, Clostridier, yersinia.

Isolation:

65


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

Ved mistanke om smitsom gastroenteritis (specielt Norovirus)

Enestue med lukket dør; vælg om muligt stue med eget toilet, alternativt

afmærkes et toilet/bruserum til stuen. Opstår der gastroenteritis hos en

patient på en flersengsstue, flyttes patienten ikke, men isoleres sammen

med de øvrige patienter. Isolation må dog ikke hindre nødvendig

undersøgelse/behandling. Pågældende afdeling skal informeres og

patienten tages til sidst. Isolation ophæves 48 timer efter det sidste

tilfælde af opkast eller diaré.

Norvirus infektion:

specielt i efterårs- og vinterperioden. Fra smitte til start af symptomer

(inkubationstiden) går der fra et halvt til to døgn. Man er

almindeligvis ikke smittefarlig før symptomstart. Sygdommen varer

to-tre dage. Desuden udskiller organismen virus i yderligere to døgn

efter symptomernes ophør.

Symptomer:

Kvalme, Eksplosive opkastninger (kan optræde som eneste symptom),

Diaré Ondt i maven Let feber Hovedpine Muskelsmerter.

2.udg. 011111

66


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

Hyperkaliæmi

hjem

2.udg. 011111

E.87.5A CBM/PBS 010111

Ses langt hyppigst ved nyreinsufficiens (uanset årsagen), kaliumsparende

diuretica og ACE-hæmmer behandling. Af og til ved Addisons sygdom,

stort cellehenfald og syre-base forstyrrelser. Se-K bør kontrolleres, ikke

sjældent er der fejlmålinger.

STORY/OBJEKTIVT: træthed, kraftesløshed, evt. pareser, BT-fald,

svimmelhed, lav puls. Ofte tilfældigt – og relativt asymptomatisk – fund.

EKG-forandringer: høje spidse T-takker, evt. breddeøget QRS komplekser,

diverse SA- og AV-blok, sjældent VT.

Husk: altid overveje årsag til hyperkaliæmi, incl. præ-, intra- og postrenal

uræmi. Lavt BT? Medicin? Prostatisme (husk i så fald KAD)?

ANALYSER: se-K + og Mg+, standardpakke incl. nyretal. EKG, A-pkt.

PLAN:

P-K 5,5-6,0 mM: øg diuresen med loop diuretika,

p-K 6,0-6,5 mM: resonium 15-30 g p.o. x 2-3

p-K > 6.5 mM: telemetri overvågning. 250 ml glukose 10% tilsat

10 IE Actrapid gives hurtigt i.v., suppleres med isoton glukose for at

forebygge hypoglykæmi. Virkningen indtræder efter 15 min., har max.

efter 60 min., og varer 2-3 timer. Kalium falder ca. 1 mmol/l.

Hvis der er EKG-forandringer eller hvis det er for risikabelt at vente 30-60

min, skal der behandles med i.v. calcium, som virker efter få minutter.

Virkningstid 20 min.. Der gives inj. Calciumchlorid à 9 mg/ml, 10-20 ml

over 3 min. Kan gentages efter 5 min., hvis EKG-forandringerne

persisterer. Hos digitaliserede patienter må det kun anvendes, hvis EKG er

uden P-takker eller hvis breddeøget QRS komplekser.

Dialyse

Overvejes ved alvorlig hyperkaliæmi, eller hvis ovenstående ikke har haft

effekt eller kalium fortsat stiger (f.eks. ved stor vævsskade).

67


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

Hypoglucæmi

hjem

2.udg. 011111

E.16.2 PBS 010411

STORY: Lavt blodsukker (oftest < 2,5 mM), med rysten, sult, sveden og

bleghed, koncentrationsbesvær, irritabilitet, synsforstyrrelser, kramper,

bevidstløshed. Næsten altid diabetiker i beh. med sulfonylurea eller

insulin. Af og til ved stor alkoholindtagelse og binyrebarkinsufficiens.

Taget diabetesmedicin? Spist og drukket sufficient? Anden sygdom?

OBJEKTIVT: ABCDE, RF, Sat O2, BT, puls, temp., neurologisk us. ved

CNS-symptomer.

ANALYSER: Akut BS ved alle neurologiske symptomer! Ved

indlæggelse tages standardpakke.

PLAN: På basis af BS og klinik.

Vågen pt.: glukose tilførsel peroralt. F.eks. 1-2 brik juice samt brød.

Påvirket/bevidstløs pt.: iv. glukose 10 %. 100-200 ml, svarende til 10-20 g

glukose, evt. mere. Hvis iv. adgang ikke kan skaffes, gives Glukagon-pen,

eller anæstesi kaldes mhp. akut CVK.

Anden behandling: Understøttende til pt. med bevidstløshed/kramper,

især luftvejs-beskyttelse.

Kontrol af behandling: BS med korte mellemrum, samt klinik.

Behandlingen skal virke! Ved manglende bedring på 15-20 min. trods

glukose indgift og stigende BS, revurder diagnosen!

Udskrivelse fra FAM og efterkontrol:

1) Pt. i hurtig bedring, som f.eks. blot har spist for lidt morgenmad, kan

hjemsendes. Anbefales ekstra BS de første døgn, og evt. kontakt til

diabetesamb. eller egen læge.

2) Pt. med mulig overbehandling med langtidsvirkende insulin

(Insulatard/Lantus/Levemir) eller sulfonylurea, samt ved

alkoholindtagelse: indlæggelse ½-1 døgn, mhp. protraheret hypoglykæmi.

68


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

Før udskrivelse evt. kontakt til diabetesteam, mhp. justering af fast insulin.

Ved uvarslet hypoglykæmi: diskuter foreløbigt ophør af evt. bilkørsel med

pt., indtil vurdering ved endokrinolog.

2.udg. 011111

69


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

Ketoacidose

hjem

2.udg. 011111

E.10.1 PBS 010111

STORY: Akut insulin-mangel, med udvikling af acidose pga.

akkumulation af ketonstoffer og svær dehydrering pga.

hyperglykæmi/glukosuri med polyuri. Ses oftest hos type 1 diabetikere, 1.

som debutsymptom, 2. ved manglende insulin-administration (ofte i

forbindelse med alkoholindtagelse), eller 3. ved øget insulin-behov ved

stress-tilstande, incl. infektioner, AMI, traumer og lignende. Ses af og til

hos patienter med akut/kronisk pancreatitis og hos type 2 diabetikere.

OBJEKTIVT: udvikles typisk over få døgn. Pt. er oftest medtaget med

taky- og hyperpnø (Kussmaul), acetone-foetor, klinisk dehydreret, tørstig

med oliguri, evt. kvalme/mavesmerter, takykardi og evt. lavt BT. Senere i

forløbet schockeret, med tiltagende cerebral påvirkning. Klinikken kan

præges af udløsende årsag, men især infektioner kan være luskede, med

vage symptomer og manglende feber,- antibiotika gives på vide

indikationer. pH - ikke BS-værdi – udtrykker sværhedsgraden.

ANALYSER: almentilstand, RF, Sat O2, BT, puls, temp. A-pkt. og BS

tages med det samme ved mistanken. EKG, bloddyrkning, standard

blodprøver, U-stix (keton-stoffer og infektion), evt. rtg. thorax.

PLAN:

1. medicinsk BV orienteres straks. Relativt upåvirkede ptt. kan behandles i

FAM, såfremt Intensiv ikke har plads - påvirkede ptt. konferes med

anæstesi-vagten, især ved meget lavt pH (


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

6. videre behandling iflg. skema. Husk at skifte til inf. isoton glukose, når

BS falder til under 12 mM, men fortsætte Novorapid indgift. BS bør ikke

falde mere end 5 mM/time.

Skema og fuld instruks på infonet SKAL følges,- indgang via FAM-link!

2.udg. 011111

71


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

KOL/Astma

hjem

2.udg. 011111

J.44.9/J.45.9

PBS/CBM 010211

Disse patienter indlægges normalt i Fredericia, men modtages i Kolding

hvis det skønnes uforsvarligt at sende dem videre. (Påvirket A-gas,

orange/rød patient)

STORY: Hvem: Se altid kort nr 9 for oplysninger til journal. Hvad: øget

dyspnø, ekspektoration, farveændring af ekspektorat, feber

OBJEKTIVT: Forlænget ekspir. , RF, iltsat, BT, P. tp. Ødemer

ANALYSER: Arteriepunktur, EKG, rtg af thorax: altid akut og skal

beskrives i journal. Indlæggelsesprøver og ekspektorat til alm DR.

PLAN: Diagnose: sikker diagnose: Verificeret KOL: (FEV1/FVC < 0,7) +

anamnese (eksposition og mangeårig tiltagende funktionsdyspnø)+ klinik

(forlænget ekspirium). Tilstanden kan kompliceres med pneumoni,

hjerteinsufficiens, AKS, arytmier, pneumothorax, som også er diff. diagn.

Behandling

-Ilt til sat. >= 90 %. Ved behov for iltbehandling med FiO2 > 0,6 gives

high flow ilt/luftblanding (Lomholtfugter).

- Inhalation af Bricanyl® på maske 2ml 2,5 mg/ml. Dette gentages PN

uden begrænsning. Evt tillæg inhalation Atrovent ® 0,5 mg dosis. Kan

gentages x 6 per døgn. Fortsæt med vanlig inhalationsmedicin.

- Inj. 40 mg Solu-Medrol iv, herefter t. Prednisolon 37,5 mg dgl. i 10 dg.

- injektion Furix 40 mg iv ved mistanke om hjertesvigt.

- Antibiotika, hvis mindst 1 af følgende punkter er opfyldt: Øget purulens

og mængde af sputum, CRP > 50 eller feber . Der gives inj penicillin 1

mill ie x 4 iv til patienter med FEV1 > 60 %. Inj Cefuroxim 1500 mg x 3

iv til patienter med FEV1 < 60%

-Efter ca. 30 minutter ny A-gas for CO2 akkumulering. Pt skal i løbet af

første time rette sig, således at pH normaliseres.

- Sedativa: panikbetinget tachypnoe: evt t. oxazepam 10-15 mg.

-NIV overvejes ved: pH under 7,35 trods stabilisering i 1 time, pCO2 > 6,0

kPa, øget dyspnø RF > 25/min, PO2 < 7,0 kPa uden ilt. Tilkald narkosen.

Overflytning: Stabile patienter overflyttes til Fredericia.

72


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

AMH/PBS 011111

Kramper

hjem

Kramper kan udløses af bl.a. epilepsi, alkohol (abstinens), hypoglycæmi,

apopleksi, migræne, narkotika, søvnforstyrrelser, hjertestop/hjerteblok.

Det enkelte anfald kræver sjældent behandling, da det som regel er

overstået inden behandlingen kan iværksættes. Efter anfaldet har patienten

brug for observation p.g.a. risiko for udvikling af nye anfald. Husk altid

akut BS samt neurologisk undersøgelse i journalen samt!

Akut behandling af kramper:

1. krampestillende medicin

2. sikring af frie luftveje ved aflåst sideleje

3. Ilt via ilt-brille eller maske

4. ventilation, såfremt pt’en ikke har sufficient respiration efter

krampeophør

Voksne

1. Med iv. adgang: inj. diazepam 10 mg iv.,(5mg/ml; 2 ml).

Kan gentages efter 3-5 min.

2. Uden iv. adgang: klysma diazepam 10 mg, (4mg/ml; 2,5 ml). Kan

gentages efter 10 min. Når kramperne er ophørt, og frie luftveje samt

sufficient respiration er sikret, anlægges iv. adgang

3. Kvinder med eklampsi skal behandles med magnesiumsulfat 5g = 20

mmol = 1 hætteglas á 10 ml fortyndet op med isoton NaCl til i alt 50

ml, gives langsomt over 10-15 min. iv (Infonet gyn-obs dok.id 5616)

Børn

1. Op til 3 år: klysma diazepam 5 mg (2mg/ml; 2,5 ml) Kan gentages

efter 10 min. hos børn > 6 mdr., maksimum dosis 15 mg (7,5 ml)

2. 3 år og derover: klysma diazepam 10mg (4mg/ml; 2,5 ml). Kan

gentages efter 10 min.

Status epilepticus:

Hvis ovennævnte ikke har effekt, skal pt. behandles med fenytoin,

phenobarbital eller valproat. Overflyttes til intensiv (Infonet neurologisk

afd., dok.id 108807)

Hypoglycæmi: inj. glucose 10% iv 100-200 ml

Alkoholisme: inj. thiamin 100mg/ml 4 ml iv og B-combin stærk 2 ml iv

2.udg. 011111

73


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

Lungeemboli

hjem

2.udg. 011111

I.26.9 PBS 010211

STORY: Oftest akut opstået dyspnø, evt. angina, stingsmerter, hoste,

svimmelhed/besvimelser, smerter/hævelse i UE (obs. DVT).

Risikofaktorer: nylige operationer, nylig immobilisation, længere rejser,

hormon-tilskud, aktiv cancer, familieanamnese, tobak. Herudover vanlige

journalinformationer, incl. kontraindikationer mod blodfortyndende

behandling.

OBJEKTIVT: almentilstand, RF, Sat O2, BT, puls, temp., cyanose.

ANALYSER: A-punktur (oftest hypoksi og hypokapni), EKG, std. blpr.

inklusive D-dimer og TnT. Rtg af thorax.

PLAN: altid nasal O2 til sat > 90%, telemetri. Videre plan afh. af klinik:

Ustabil patient patient (lav sat O2, respiratorisk påvirket, takykardi, lavt

BT (< 90 mmHg systolisk), sløret sensorium, iskæmi i EKG, evt. stigende

pCO2, evt. positiv D-dimer ):

1. Bagvagt tilkaldes

2. Om muligt akut EKKO

3. Hvis tilstanden tillader det, akut CT af thorax med kontrast

4. Ved svært påvirket patient, og overvejende mistanke om LE: overvej

akut trombolyse på vital indikation (bagvagts-opgave): Udvikler pt.

hjertestop (typisk pulsløs elektrisk aktivitet, PEA), behandles det

efter instruks.

5. NB: i udvalgte tilfælde, vil det være indiceret at foretage

hjertemassage, under samtidig trombolyse behandling. Dette især hos

yngre ptt., som får stop pga. LE i afdelingen.

6. Hvis der ikke trombolyseres, behandles med inj. Arixtra 7,5 mg x 1

74


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

Stabil patient med fortsat mistanke om LE (typisk dyspnø, lav sat O2,

evt. lav CO2 og positiv D-dimer):

1. Påbegynd inj. Arixtra 7,5 mg x 1 sc.

2. Rtg. thorax

3. EKKO snarest muligt

4. Vurder paraklinik mhp. især infektion og AKS (TnT kan være let

forhøjet ved større LE)

5. Vurder EKG: evt. højresidig akse/belastning/grenblok

6. Der bestilles CT af thorax med kontrast (husk se-crea på henvisning)

7. Hvis LE påvises, påbegynd Marevan, 5 mg x 1 de første 4 dage (hvis

KFNT/trombocytter er i orden), ny INR og fremdosering på 5. dagen.

Arixtra i min. 5 døgn, og indtil INR har ligget i niveau i 2 døgn.

8. Hvis LE påvises, UL af begge UE mhp. DVT. Hvis DVT påvises,

behandles med støttestrømper.

9. Flyttes til stamafdeling

Stabil patient med dyspnø, men negativ D-dimer:

Negativ D-dimer udelukker med 99% sandsynlighed LE. Overvej anden

årsag til dyspnø, incl. KOL (stetoskopi), pneumoni (rtg., CRP), hjertesvigt

(EKKO), pneumothorax (rtg.)

Udskrivelse: alle patienter med LE skal have lavet EKKO under

indlæggelse, samt ambulant efter 1-3 måneder, mhp. kronisk pulmonal

hypertension. Varighed af AK-behandling afh. af udløsende faktorer,-

konfereres med kardiolog/BV.

hjem

2.udg. 011111

75


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

Malaria

hjem

2.udg. 011111

B.54.9 CBM 010411

Der er 4 malaria former, men Malaria falciparum er den dominerende

malariatype i tropisk Afrika, på den Indiske halvø og i Sydøstasien, på

stillehavsøerne, samt i Syd- og Mellemamerika. Denne type er den

farligste og den hyppigste.

Indikationer for malariaparasitundersøgelse

Initialt kan malaria præsentere sig uden de klassiske symptomer med

febertoppe, men som en influenza-lignende sygdom eller som

gastroenteritis. Enhver patient , der indlægges med feber opstået mindre

end 3 måneder efter ophold i malariaområde skal undersøges.

Malaria kan være en hastigt forløbende livstruende sygdom. Ved mistanke

om malaria skal patienten derfor altid INDLÆGGES. I udvalgte tilfælde

kan en velræsonabel patient eventuelt sendes hjem på orlov (i afventen på

udstryg 2 og 3), men altid først efter at der forligger svar på første

malariaudstryg, hgb. og thrombocytter

Først efter 3 negative udstryg med 12 – 24 timers mellemrum kan

mistanken om malaria frafaldes

Malariadiagnostik er ALTID en akut undersøgelse.

Samtidig med at de initiale prøver tages i henhold til ovenstående bestilles

der malaria antigen (i LABKA: mal-ag) I PTB noten i LABKA skrives:

”førstegangsprøver”.

Udenfor dagarbejdstid: Ring 5000 og bed om vagthavende bioanalytiker

på mikrobiologisk afdeling og sig at prøverne er på vej.

Behandling:

Hvis der findes malariaparasitter: kontakt infektionsmedicinsk speciallæge

(evt. OUH).

76


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

Meningitis purulenta

hjem

2.udg. 011111

G.00.9A CBM 010411

Ved melding om meningitis orienteres medicinsk bagvagt og akutlæge

samt laborant. Der modtages på enestue i isolation. 3 mill pennicilin , i/v

stesolid og i/v dexamethazon (Fortecontin eller Dexa-Ratiopharm) og 4

gram ceftriaxon gøres klar.

S: Hvem: kendt immunsupprimering, udlandsrejser, andre syge, Hvad:

anderledes hovedpine og feber, Hvordan: hyperakut eller over timer,

Hvorlænge: tid i timer.

O: Grovneurologisk undersøgelse, hud, ører, NRS, GCS, andre

infektionsfoci, oftalmoskopi

A: Lumbalpunktur.

Der bruges 4 x 1 ml spinalvæske. 1 ml benyttes til bestemmelse af celle-,

protein- og glukoseindhold. 1 ml sendes som hasteprøve til dyrkning på

Klinisk-mikrobiologisk afdeling 1 ml x 2 benyttes som reserve. Udenfor

dagarbejdstid: Ring 5000 og bed om vagthavende bioanalytiker på

mikrobiologisk afdeling og sig at prøverne er på vej.

Den normale spinalvæske indeholder hos voksne < 5 celler/ml og 2,5-4,4

mmol/l glukose. Protein 0,20-0,80 g/l.

I den purulente spinalvæske 500-10.000 celler/ml, hvoraf 80-100% er

granulocytter. I de første 8-(24) lavere og granulocytterne ned til 20%

Protein er forhøjet, og glukose typisk normal. Insufficient behandlet

bakteriel meningit kan vise atypiske celletal, proteintal og glukose.

Den typiske lymfocytære spinalvæske oftest 25-800 celler/ml, hvoraf

mere end 80% er lymfocytter. Celletal på 1000-5000 celler/ml ses ved

parotitis-, ECHO- og Coxsackievirus. I de første 8-(24) timer er

granulocytterne ofte mere end 50% og ændres derefter i mononukleær

retning. Protein er normal eller let forhøjet. Glukosekoncentrationen er

normal.

77


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

Plan:

Otoskopi. Hvis der er purulent otitis media, tilkaldes otolog.

2.udg. 011111

Fortsættes næste side…..

Dexamethason (Fortecontin ell.Dexa-Ratiopharm))10 mg i.v. x 4 dagl. i

fire døgn samtidig med antibiotisk behandling hos alle voksne patienter

med formodet/verificeret bakteriel meningitis – d.v.s. hvor spinalvæsken

ved lumbalpunktur er uklar, og hvor man vil starte antibiotisk behandling

uden at afvente laboratoriesvar og i tilfælde, hvor antibiotikabehandling

påbegyndes, efter at mikroskopi eller celletælling bekræfter diagnosen.

Dexamethason skal ikke gives i tilfælde, hvor adækvat IV antibiotisk

behandling er påbegyndt for mere end en time siden. Patienter, der

forudgående kun har fået peroral antibiotisk behandling, kan gives

dexamethason. Dexamethazon er foretrukket, men kan erstattes af

methylprednisolon (40 mg er ækvivalent til dexamethazon 10 mg), indtil

dexamethazon kan fremskaffes.

Antibiotika

Penicillin 3 mioE x 6 dagl. samtidig med ceftriaxon (Rocephalin) 4 gram x

1 dagl. (doserne gælder for patienter >60kg, under 60 kg reduktion i dosis

sv. t. 40 kg:2g pc.og 3 g Ceftriaxon; 50 kg: 2,5 g pc. og 4 g Ceftriaxon).

Ved penicilin allergi kun ceftriaxon.

Isolation: Patienten skal forblive i isolation indtil meningococmeningitis

kan afkræftes eller indtil 24 timers antibiotikabehandling.

Overflytning: Verificerede bakterielle meningitter konfereres med

infektionsmedicinsk afdeling OUH, når de er sat i behandling og

stabiliserede. Overflyttes til intensiv afdeling hvis tiltagende

respirationsinsufficien eller bevidsthedssvækkelse

Meningitisprofylakse

Ciprofloxacin Voksne: 500 mg éngangsdosis. Børn: 20 mg/kg, højst 500

mg. (Må gerne gives til børn i denne sammenhæng). Kontraindikation:

Graviditet, allergi. se instruks for alternativer

78


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

Paracetamol forgiftning

hjem

2.udg. 011111

PBS 010211

Indtagelse af mere end 7,5 g paracetamol skal udløse NAC-behandling.

Vær opmærksom på at veficium-ptt. ofte ikke er troværdige, så start

behandling på mindste mistanke.

STORY: oftest overdosis indtaget i affekt-reaktion. I første døgn ses

kvalme, opkast, bleghed og svedeture. Herefter bedring i symptomerne,

men stigende ALAT og bilirubin, og faldende KFNT (stigende INR).

Antal tbl. indtaget? Hvornår? Anden medicinindtagelse?

OBJEKTIVT: almentilstand, RF, Sat O2, BT, puls, temp., cyanose.

Psykisk tilstand,- behov for psykiatrisk tilsyn?

ANALYSER: std. blodprøver med levertal og LDH, A-punktur, EKG, separacetamol

ved indlæggelse.

PLAN:

1. aspiration (ved indtagelse < 6 timer siden)

2. aktivt kul 0,5 g/kg i 300 ml vand

3. N-acetylcystein, i henhold til instruks (se infonet)

4. Dgl. lever- og væsketal, KFNT x 3 i døgnet (hyppigere ved KFNT


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

Pneumoni

hjem

2.udg. 011111

J.18.9

CBM 011111

STORY: Hvem: immunsuppresion, almentilstand før aktuelle,

lungesygdom Hvad: hoste, ekspektoration, smerter. Hvor/Hvordan:

rejser, aircondition ? Hvor længe: langsomt, pludseligt, antal timer/dage

OBJEKTIVT:Almentilstand, RF, ilt sat, BT, P, tp. Stp: dæmpning,

krepitation (obs: mange falsk positive og negative), Ødemer

ANALYSER: rtg af thorax (indenfor 4 timer!-skal ses og beskrives akut)

A-punktur og EKG: skal beskrives. Altid: bloddyrkning + ekspektorat. (før

antibiotika indenfor ½ time- ellers laves trachealsug). Ved svær pneumoni:

PCR for atypiske, LUT, PUT og PCR for influenza i influenzasæson.

PLAN:

Diagnose: Sikker/sandsynlig (Sikker diagnose kræver infiltrat)

Svær pneumoni: C(U)RB65 >= 3 point: Confusion, Urea(karbamid > 7),

RF > 30, BTsyst < 90, alder > 65 år eller multilobulær eller

respiratorkrævende.

Behandling:

Antibiotika: Senest 4 timer efter indlæggelsen:

- CAP: Penicilin IV 2 mio x 4. (evt peroralt ved ambulant beh) i 7 dage.

Ved allergi: Claritromycin.

- CAP efter udlandsrejse (< end 1 md) udenfor Norden: Ceftriaxon 2g x 1.

- Svær CAP: som ovenfor + ciprofloxacin 400 mg x 2 i 10-14 dage

- HAP: Ceftriaxon 2 g x 1 i 7 dage

- Aspirationspneumoni: Ceftriaxon + Metronidazol 500 mg x 2.

Manglende effekt efter 3 dage: overvej komplikationer (exudat, empyem,

anden ætiologi). Nyt rtg af thorax!.

Skift til peroral: P< 100, RF < 24, tp < 38, BT > 90, sat > 90, spiser.

Anden behandling: Ilt, væske, tromboseprofylakse efter instruks

Kontrol: monitorniveau 2-4. Dgl CRP,væsketal i 3 dage.

Udskrivelse fra FAM og efterkontrol:

Udskrivelse indenfor 48 timer: Når skift til peroral, klinisk fremgang og

ingen væsentlig komorbiditet. Ingen efterkontrol. Rtg af thorax efter 6 uger

hvis > 50 år og rygeanamnese.

80


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

Pyelonefritis acuta

hjem

2.udg. 011111

N.10.9 CBM 010411

Denne vejledning gælder for patienter over 15 år.

S+ O:

Pyelonefritis: febril patient, kulderystelser, en- eller dobbeltsidig

lændesmerter, evt pollakisuri og dysuri. Ofte alment påvirket. Se

endvidere efter tegn på svær sepsis (SIRS og faldende/lavt BT)

Pyonefrose: svært påvirket almentilstand, septisk tilstand og ensidige

flankesmerter.

Akut ultralydsundersøgelse ved påvirket almentilstand. (Betydelige

specielt ensidige flankesmerter eller svær sepsis). Hvis der påvises

hydronefrose fortsættes med CT, evt IV urografi.

A:

Signifikant bakteriuri 10 3 bakterier/ml urin for E. Coli og S. saprofyticus

og for de fleste øvrige bakterier 10 4 bakterier/ ml. Urinmikroskopi og

Urin-stix kan kun påvise >= 10 5 bakterier/ml (Urinstix LE + NIT begge

positive = 85 % sensitivitet og 98 % specificitet for UVI ved >= 10 5 , men

kun sensitivitet 0-25 % og specificitet 98 % ved lavere bakterieantal)

Normal U-stix udelukker ikke pyelonefritis og behandlingen sættes i gang

alene på de kliniske symptomer.

Kateterpatienter:

Alle kateter patient har koloniseret urin efter få dage, men kun 10 % vil få

urinvejsinfektioner. Hvis en kateter patient udvikler tegn på pyelonefritis

foretages både bloddyrkning og urindyrkning ( taget fra kateret, ikke

posen) - efter kateterskift.

Behandling:

Tilstand 1 valg Alternativ

Urosepsis Tazocin 4 g x 3 dagl.

Pyelonefritis

Iv i 14 dage

selexid IV 1 g x 3 IV I

14 dage (hurtigt

peroral)

ciprofloxacin 500 mg x

2 dagl i 14 dage.

Peroral behandling efter resistenssvar kan ofte iværksættes efter 1-2 dage.

Påvises hydronefrose skal der laves akut nefrostomi mhp drænage.

81


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

Fortsættes næste side…..

Yderligere udredning:

Alle mænd udredes efter 1. tilfælde af pyelonefritis

Kvinder udredes efter 1 recidiv eller tidligere hvis

Anamnesen giver mistanke om nyresten

> 3 dage uden bedring på behandlingen

usædvanlig bakterie ( pseudomonas ex)

Udredningsprogram:

alle:

ultralyd under indlæggelsen

-Non-kontrast CT (NCCT) og ekskretionsfase kontrast CT (ECT)

efter udskrivelsen.

Mænd henvises efter disse undersøgelser til urologisk afdeling.

Kvinder henvises til Gynækologisk undersøgelse.

2.udg. 011111

82


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

Sepsis

hjem

2.udg. 011111

A.41.9A CBM 010411

DIAGNOSE:

• SIRS: 2 af 4: Temp < 36 eller > 38; P > 90; RF > 20 Leuc < 4 /> 10

• Sepsis = SIRS + formodet infektion

• Svær sepsis= sepsis + organdysfunktion (konfusion, ændret

bevidsthedsniveau, laktatacidose, oliguri)

• Septisk Shock= svær sepsis + BTsyst. < 90

OBS: patienter med svær sepsis har ofte abdominalia og diare, selv om det

ikke er et GI fokus. Pas på ikke at isolere for GI med lavt observations

niveau før svær sepsis er udelukket!

BEHANDLING:

Hurtig handling inden for 1 time:

VAND = Væske, Antibiotika, Nærmonitorering og Diagnostik.

Væske:

-1000 ml isoton NaCl over de første 30 minutter evt. med trykpose.

Herefter 500-1000 ml isoton NaCl pr time indtil nedenstående mål nås.

-Kan suppleres med Voluven 500-1000 ml de første 60 minutter. Herefter

til max i alt 50 ml/kg/dg.

-Ikke diuretika før Bt normaliseret med mindre tegn på inkompensation.

(følg SaO2 som skal stige og RF som skal falde under vellykket

behandling)

Mål for væskebehandling:

1: Systolisk BT > 90 mmHg

2: Timediurese > 0,5ml/kg/time

4: Laktat < 2,0 mmol/l

5: Saturation > 92%

Antibiotika:

-Kendt fokus: se instruks herfor.

-Ukendt fokus:

Tazocin 4 g x 3 dagl eller Rocephalin 4 g x 1 dagl initialt derefter 2 g x 1

dagl ved penicilin allergi

83


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

-Mistanke om abdominalt fokus tillægges inj. Metronidazol 500 mg x 3 iv.

-Ved granulocytopeni: se instruks.

Nærmonitorering:

-altid skop (alternativt BT, P, RF SaO2 hvert kvarter initialt)

-KAD og TD

-Initial A-punktur, herefter lactat 1 gang/time (kan tages på venøs prøve)

Klinisk vurdering er indiceret hver time, indtil tilstanden er stabiliseret.

Intensiv afdeling skal kontaktes hvis patientens kliniske tilstand forværres:

faldende PaO2 / saturation, faldende pH / stigende laktat eller hvis

ovenstående effektmål ikke er nået indenfor de første 2-4 timer.

Diagnostik:

Altid omhyggelig og grundig objektiv undersøgelse af patienten med

henblik på fokus i bl.a. CNS, øre, mundhule, lunger, hjerte, abdomen,

genitalia, hud og deraf afledt behov for relevante undersøgelser.

Herudover foretages:

1. Bloddyrkning inden der gives antibiotika.

2. Urinstix samt urin D+R..

3. Ekspektorat D+R evt. trakealsug

4. Lumbalpunktur ved mindste mistanke om CNS affektion.

5. Podning fra sår, fistler, abscesser, katetre mm.

6. Eventuelt fæces for tarmpatogene hvis relevans herfor.

7. Eventuelt dyrkning fra knoglemarv hos ptt. med agranulocytose.

8. Thrombocytter, koag. faktor II+VII+X, APTT og D-dimer.

9. Arteriepunktur inkl. laktat ´

10. Infektionsparametre.

11. Leverparametre, væsketal, blodsukker og se-amylase.

12. Røntgen af thorax (på stuen hvis pt. er i septisk shock).

13. Ved mistanke om abdominalt fokus akut UL af abdomen.

14. Mistanke om gynækologisk fokus udføres akut GU inkl. ultralyd.

15. Ved urosepsis akut UL af nyrer-urinveje.

2.udg. 011111

84


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

Subarachnoidal blødning

hjem

2.udg. 011111

I.60.9

CBM/PBS 010111

400-500 nye tilfælde/år sv.t. 10-20 i Kolding. Mortalitet 50%, 30% af

overlevende har sværere varige neurologiske handicaps. 20 % udvikler

hydrocephalus indenfor det første døgn.

STORY: Pludselig, uvarslet, voldsom, anderledes hovedpine, ofte med

maksimum i nakken, ledsaget af kvalme, opkastninger eller forbigående

bevidsthedstab, coma, evt. epileptisk lign. anfald. Af og til pludselig

hovedpine uden andre ledsage-symptomer. Der kan ses arytmier og EKG

forandringer, neurogent lungeødem. Ved reblødning er der som regel

pludselig coma, undertiden ledsaget af både kramper, respirations- og

hjertestop.

OBJEKTIVT: især GCS, pupilforhold, og ekstremitetsmotorik, fuld

neurologisk undersøgelse.

ANALYSER: Altid akut CTC! Standard-blodprøver og EKG.

PLAN: akut CTC, konfereres ofte med OUH. Hvis negativ laves LP efter

12 timer, undersøges straks for hæmoglobin derivater (xantokromi).

Behandling:

-Bevidstløse (GCS 3-8) bedøves og intuberes og ventileres.

-Observation af vitale parametre og GCS / 30. min.

-Kvalme: Zofran® , 4 mg peroralt eller intravenøst.

-Iv. adgang, væske på grund af FASTE . Ikke Glucose IV.

-KAD hvis bevidsthedssvækket

-Smerter: morfin

-Når diagnosen sikret: Neurokirurgisk BV OUH mhp akut overflytning.

-Cyklokapron 1 gram .i.v. umiddelbart efter konstatering af SAH

(reducerer risiko for reblødning)

Vågne og bevidsthedssvækkede (GCS 9-15) patienter bør ledsages af

personale som kan intubere.

85


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

Væske- elektrolytbehandling

hjem

I det følgende beskrives simpel væske- elektrolytbehandling for patient i

en FAM.

VURDERING af væske- elektrolytstatus:

1) hydreringsgrad vurderes

2) s-Na og s-K måles

Dehydreret

turgor, mundtør

konc. urin.

diskret: 3 %

tydelig: 6% ,

shock: 9 % af

bw.

2.udg. 011111

Lavt Na **

(hypoton)

Opkastninger,

diare. Addison

krise

Isoton NaCl

Normohydreret SIADH, K-mgl,

thiazid, SSRI,

hypothyreose

Langsomt med

Overhydreret

Ødemer på ben,

lænd, universelt,

evt lungestase og

ascites

NaCl

Lever-, hjerte

insufficiens.

Nefrotisk

syndrom.

Diuretika og

væskerestriktion*

Normal Na

(isoton)

Opkastninger,

diare, manglende

væskeindtag

Isoton NaCl

Daglige tab

erstattes med K-

Na-glucose:

< 70 kg: 2 l/dg

> 70 kg 3 l/dg

Lever-, hjerte

insufficiens.

Nefrotisk

syndrom.

Diuretika og

væskerestriktion*

Høj Na

(hyperton)

Vandmangel

osmotisk diurese

diuretika

behandling.

Isot Nacl/

glucose

Overbehandling

med NaCl

Seponering af

salt

Overbehandling

med NaCl.

Seponering af

NaCl, diuretika

* en overhydreret pt med lavt Na mangler ikke Na, men har et forhøjet

total Na i kroppen. ** symptomatisk Na ( < 125 mmol/l) (kramper,

konfusion) skal korrigeres med en stigning på ca 2,5 mmol/time til 125

mmol/l, herefter langsomt. Asymptomatisk kronisk lav Na korrigeres

maksimalt med 0,5 mmol/time, pga risiko for pontin myelinolyse

86


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

BEHANDLING:

Målet er at få patienten normohydreret med normale elektrolytter og en

urinproduktion på 0.5-1 ml/kg/time (850-1600 ml/dg/70 kg) ved normal

nyrefunktion.

Dehydreret patient:

Væskedeficit beregnes + normalt væskeforbrug = væsketilførsel

Hvis patienten kan drikke eller har sonde kan væske gives enteralt.

Ellers vælges IV type efter ovenstående skema:

-Hypoton dehydrering: IV NaCl.

-Isoton dehydrering: IV Nacl

-Hyperton dehydrering: IV Nacl/glucose

Normohydreret patient:

-Hypoton: NaCl IV langsomt. Udredning af årsag.

-Isoton: Her er K-Na-glucose velegnet, som vil erstatte det daglige væske

og elektrolyttab indtil patienten kan spise og drikke tilstrækkeligt selv.

-Hyperton: IV glucose.

Overhydreret patient:

Diuretica. Se vejledning for hjerte-, nyre-, leversvigt.

K-mangel:

deficit gives helst som mixtur kaliumklorid (1 mmol/ml), tabl kaleorid (10

mmol/tablet). Hertil lægges daglige behov for Kalium er 40-60 mmol, som

kan gives med K-Na-glucose (20 mmol K, 40 mmol Na, 50 g

glucose/liter). Hvis s-K ikke stiger trods forsøg på korrektion kan det

skyldes samtidig magnesium mangel som ofte ses efter langvarig diuretika

brug. (s- magnesium < 0,67 mmol/l, men ikke særlig anvendelig). Der kan

gives tabl. Mablet 1 x 3 dgl.

2.udg. 011111

87


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

Organkirurgi

hjem

Akut abdomen

hjem

Formål

1. at afklare om akut operation er indiceret på klinikken

2. om anden årsag til smerterne skal udredes, og i givet fald akut /

ambulant, må ikke forsinke akut operation

2.udg. 011111

EZ 010411

Initial udredning og behandling ( < 4 timer jvf. standardiseret tidsstyret

patientforløb)

FAM-lægens opgaver:

1. S: (story)

∙ allergi, hvis ja beskrives reaktionen

∙ tidligere lignende / abdominal opereret

∙ aktuel smerteanamnese

∙ ledsagesymptomer fra mave-tarm eller uro-genitalt

∙ forsøgt behandlet med ?

2. O: (objektiv)

∙ påvirket almentilstand, bevægelighed

∙ st.p. et c.

∙ meteoristisk, cikatricer, tarmlyde, udfyldning, peritoneal, inguinae,

blæredæmpning, scrotum, expl. rect., fodpulse

3. A: (analyser)

Urinstix, blodprøver: hæmoglobin, CRP, leucocytter, glucose, væske- og

levertal, amylase, EKG ( alle > 50 år ). Blodtype / BAC, arteriepunktur og

/ eller koag. tal (thrombocytter, INR/KFNT, APTT) efter behov. H-CG ved

alle kvinder i den fertile alder

4. P: (plan)

- Ved tvivl, skal patient faste, i.v. hydreres, og ikke-livsvigtig medicin

pauseres,

- Ved stærke / uudholdelige smerter må der gives supp./ i.v. morfin

88


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

- Overvej om akut operation, tilsyn eller udredning er nødvendig

- Konferér med organkir. mellem- / bagvagt herom, mhp information om

operation (potentielle risici, markering, antibiotika, tromboseprofylakse,

melde i CETREA gerne med relevante sygeplejerskes mobiltelefon anført)

eller om overflytning til organkirurgisk afdeling / Intensiv er mulig

GU og vaginal ultralydsscanning ?

- Indikation for røntgenundersøgelse (oversigt over abdomen,

ultralydsscanning, CT scanning) ?

- Flydende / kost efter evne, udskrivelse ?

- Om anden årsag til symptomerne skal udredes, og i givet fald akut /

ambulant, f.eks. gastro- og/eller koloskopi

2.udg. 011111

89


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

Appendicitis acuta

hjem

2.udg. 011111

CM/EZ

Story: Smerteanamnese: debut, persisterende/intermitterende, varighed,

vandring, udstråling, lindrende/forværrende faktorer. Feber. Kvalme,

opkastninger, forstoppelse, anorexi, urinvejssymptomer, menstuationscyklus.

Objektivt: Tp, almentilstand, smerter ved McBurney's punkt, indirekte

smerter, slipømhed, perkussionsømhed, psoassmerter.

Analyser: CRP, amylase, leukocytter, blodtype (ikke BAC test), HCG,

urinstix, EKG (> 50 år)

Plan: appendicitis er en klinisk diagnose

Behandling præoperativt: Pinex, NSAID, Morfin. Ved tvivl spørg MV/BV!

Usikker diagnose: indlægges til observation med regelmæssige objektive

revurderinger eller der foretages diagnostisk laparoskopi.

Sikker diagnose: laparoskopisk appendektomi – information om operation

og komplikationer, samtykke indhentes, markering + initialer, meldes i

Cetrea, faste og tørste, anæstesitilsyn, venflon, TED-strømper, ( Fragmin )

og antibiotikaprofylakse.

Postoperativt:

Ukompliceret - Kost efter evne, smertestillende, udskrives < 1 døgn

Kompliceret – antibiotika i 3 døgn (cefuroxim og metronidazol).

Information ved udskrivelse:

Obs infektion i cikatricer, feber og abdominalsmerter. Ingen karbad før

cikatricer er helet, ingen fysiske restriktioner. Evt. suturfjernelse ved egen

læge efter 10 dage. Ingen efterkontrol.

90


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

Cholecystitis acuta

hjem

2.udg. 011111

K.80.0 JB

Story: Feber og smerter under højre curvatur. Galdestenslignende

smerter? Tidligere påvist galdesten?

Objektivt: Almentilstand. Temperatur. Abdomen med lokaliseret ømhed

ved højre kurvatur, sv.t. galdeblærestedet. Udfyldning.

Analyser: Lever-galdetal, pancreas amylase, CRP, hgb, væsketal,

blødningsparametre (thrombocyttal, KFTT). Akut ultralydscanning af øvre

abdomen (ikke nødvendig, hvis der inden for et års tid er påvist galdesten

og der ikke er mistanke om choledochussten). N.B. Manglende fund af

galdesten udelukker ikke akut cholecystitis!

Plan:

Anamnese 4-5 døgn:

Konservativ beh. med antibiotika, Cefuroxim 0,75-1½

g x 3 og og Metronidazol 500 mg x 2 i.v.

forværring (tiltagende smerter, peritoneal reaktion, stigende temperatur,

septikæmi) → akut operation (Hos meget gamle ptt., ptt. med svære

konkurrerende lidelser anlægges i stedet galdeblæredræn).

.

Efterbehandling:

AB i 3 døgn postoperativt ved diffus peritonitis.

Normalt ingen ambulante kontroller, blot suturfj. ved e.l.

Ved udskrivelse efter konservativ behandling planlægges lap. chol. efter 2-

3 måneder.

91


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

Diverticulitis

hjem

2.udg. 011111

MF/EZ

STORY: akutte mavesmerter oftest i venstre fossa, feber, ofte manglende

aff gennem de sidste par dage, evt. kvalme eller opkastning. Ofte har der

tidligere været symptomer på divertikulose: vekslende aff, meteorisme,

blod eller slim med aff. Oftest > 35 år. Man kan have divertikler i højre

colon eller have en sigmoideumslynge der ligger over mod højre side, da

imiterer billedet appendicitis.

OBJEKTIVT: let meteorisme, abdomen blødt med direkte ømhed i ve

fossa, evt. en udfyldning. Kan være peritoneale, i så fald mistanke om

abscess eller perforation. Feber ofte, men ikke altid. Normalt relativt

upåvirket AT.

ANALYSER: vanlige kir. indlæggelsesprøver, urin stix, temp, BT og puls

PLAN: Ved sandsynlig diagnose bestilles divertikulit CT scanning med iv.

og rectal kontrast, som laves inden for ca. 24 timer.

Lette tilfælde med subfebrilia og upåvirket AT går spontant i ro uden

behandling, de ligger til observation, må spise efter evne.

Ved tp. over 38,5, CRP over 50 , eller påvirket AT gives antibiotika med

Zinacef 750 mg-1,5 g x 3 iv. og Metronidazol 500 mg x 2 iv. eller po., til

almen bedring, faldende tp. og inf. tal.

Peritoneale patienter får lavet diagnostisk laparoskopi: ved let

inflammation eller purulent infektion uden fækal forurening, skylles og

lægges dræn. Ved fækal forurening eller synligt hul laves sigmoideum-

resektion +/- stomi.

Ved udskrivelsen bestilles ambulant koloskopi hos alle der ikke har en

gennemført koloskopi inden for de sidste 1-2 år for at udelukke tumor og

sikre passage gennem tarmen.

92


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

Hernier

hjem

2.udg. 011111

HFH 191110

STORY: Ofte vil symptomerne være en frembuling i lyske- (over eller under lig.

inguinale) eller navleregionen, hvilket skyldes at peritoneum trænger ud gennem et

svagt sted i bugvæggen. Hernier kan også forekomme i cikatrice efter tidligere

kirurgi. Alle steder er der risiko for, at et stykke af tarmen trænger med ud. Der kan

forekomme tyngde fornemmelse og lettere smerter ved fysisk arbejde. Frembulingen

vil som regel forsvinde når pt. lægger sig ned.

Ved inkarceration (kompromitteret karforsyning til tarmen) kommer der pludseligt

betydelige smerter og der kan udvikles tegn på ileus pga. obstruktion. Herniet vil

være ømt, spændt og huden kan være rødlig/blålig.

OBJEKTIVT: Ved rutineundersøgelse for hernier (pt. skal undersøges både stående

og liggende), skal der lægges vægt på om herniet er reponiblet eller ej, smerter og

misfarvninger, hernie størrelse og lokalisation. Palpable brokporte og anslag af

broksæk skal beskrives.

Almentilstand vurderes (AirwayBreathingCirculation), herunder smerter (VASscore),

RF, Sat O2, BT, puls, temp.

ANALYSER: Diagnosen ”hernie” er overvejende klinisk, Som et led i udredningen

kan tages Hgb, væske-, infektions- og levergalde-tal. KFTT hvis pt. er i AKbehandling.

Blodtype (link), 0-forlig (link), evt. HCG. Urinstix evt. D+R. Der kan

være behov for oversigt over abdomen (OOA), UL (40år), A-gas

hvis pt. ABC-ustabil. EKG efter ordination (ved hjertesygdomme), dog på alle over

50 år

PLAN:

Diagnose: Sikker/sandsynlig (tydeligt hernie med eller uden smerter) eller

usandsynlig (ingen objektive tegn på hernie)

Behandling: Kan herniet reponeres, da ikke behov for akut operation. Ved

ireponibelt hernie og symptomer på inkarceration da akut operation. Evt. brokbind.

Anden behandling: smertestillende (morfin), antibiotika sjældent indiceret og skal

konfereres med vagthavende kirurg, samme for Fragmin.

Kontrol af behandling: ikke behov for kontrol ved reponibelt hernie, kan henvises

til ambulatoriet ved ønske om operation.

Udskrivelse fra FAM og efterkontrol:

Hvis ikke der er tegn til inkarceration kan pt. umiddelbart udskrives pt. fra FAM. Er

pt. opereret for inkarcereret hernie uden behov for resektion af tarm kan pt. udskrives

i løbet af 24-48 timer. Ved større operation indlægges pt. på D

93


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

Ileus

hjem

2.udg. 011111

Anne/EZ

Story: Ileus skyldes enten paralyse af tarmsystemet eller mekanisk stop

( postoperativt, retroperitonale traumer, elektrolytforstyrrelser hhv.

adhærencer, tumor, galdesten, volvolus, invagination, carcinose ). Ofte

turevise smerter. Ved strangulation konstante morfika-krævende smerter,

opkastninger, ophævet fæces- og flatus-afgang ( adskiller ileus fra

obstipation ).

Objektivt: Evt. manglende tarmlyde, ved paralytisk evt. klingende

tarmlyde, ved mekanisk evt. tarmrejsning (synlige smertesynkrone

bevægelser), hurtig puls, nedsat hudturgor (pga hypovolæmi). Undersøg

for hernier og cikatricer!

Analyser: OOA, liggende og stående. Klassisk viser oversigten væskespejl

i tyndtarmen, som ved paralyse er i niveau og ved mekanisk i

forskelligt niveau. Ved mistanke om colonileus ( dilateret colon og ingen

luft i rectum ) suppleres med akut colonindhældning med vandig kontrast.

Organkir. indlæggelsesprøver, EKG (> 50 år).

Plan: Alle: ventrikelsonde til sug. Genopretning af væske- og elektrolytbalance

med 1-2 l NaCl. Primperan 10 mg iv/20 mg supp.

Mekanisk tyndtarmsileus: pt. med peritoneal reaktion opereres akut. Den

upåvirkede pt. uden peritoneal reaktion kan initialt observeres, evt. tyndtarmspassage,

ved progression er der indikation for eksplorativ laparotomi.

Ved invagination akut colonindhældning og evt. akut operation.

Mekanisk colonileus: Oftest akut operation ( koloskopi / laparotomi ).

Subileus: OOA viser ileus i tyndtarmen og luft i colon. Initialt obs. herefter

tyndtarmspassage. Ved progression akut eksplorativ laparotomi.

Paralytisk ileus: væske- og elektrolytkorrektion, evt. operation.

94


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

Nefrolithiasis

hjem

2.udg. 011111

N.20.0 EZ

Story: smerteanamnese: pludseligt opståede, intermitterende smerter sv.t.

flanken med vandring / udstråling mod lysken, motorisk urolig, forværring

ved væskeindtagelse. Ledsaget af kvalme / opkastninger, dys- / hæmaturi

evt. stenafgang. KAD disponerer.

Objektivt: Tp., almentilstand, motorisk urolig, palpationsømhed sv.t.

nyreloger

Analyser: hgb., CRP, leukocytter, glucose, væske- og levertal inkl.

amylase, serum h-CG, urinstix, urin d+r, evt. venyler, EKG (> 50 år)

Plan: faste indtil videre, supp. NSAID ( morfin ), ved begrundet mistanke

opstartes antibiotika. Ved klassiske, ukomplicerede tilfælde afventes

udredning mhp undgå gentagne stråleeksposition. Ved uafklarede tilfælde

rekvireres NCCT < 24 timer ( ikke-kontrast CT af abdomen ), hvor der på

henvisningen angives allergi, vægt og se-creatinin. Kontakt til urologisk

afdeling, FS ved klassiske, ukomplicerede tilfælde hhv. ved påvisning af

nyre- / uretersten mhp. elektiv NCCT / metabolisk udredning og

behandling med f.eks. ureterkateterisation.

For uretersten som forventes at passere spontant ( afhænger af lokalisation

af sten, < 5 mm i diameter, hydronefrose, nyrepåvirkning ) kan der med

fordel suppleres med α-blokker f.eks. Tamsulosin. Alfa-blokkere relakserer

uretermuskulaturen og sænker det intraluminale tryk, hvilket har vist sig

effektiv til at fremme stenpassagen af små sten i distale ureter og samtidig

nedsætte behovet for analgetika, kontraindiceret ved svær leverinsufficiens

og tilstande med lavt blodtryk.

95


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

Pancreatitis acuta

hjem

2.udg. 011111

K.85.9 NZ

STORY: Akutte øvre / diffuse abdominal smerter evt. med udstråling til

ryg. Ætiologiske faktorer: galdesten, alkohol eller medicin.

OBJEKTIVT: AT, RF, icterus, Tp, højde, vægt. Smerter i øvre abdomen

ved palpation, evt. let resistance. Ascites. St.p (pleural effusion)

ANALYSER: Amylase, lever-galdetal (basisk fosfatase, evt. gamma

glutamyltransferase, ALAT, KFNT), LDH, thrombocyttal, CRP,

leucocytter, væsketal incl. creatinin, carbamid og albumin, total- og

ioniseret calcium, hæmoglobin, glucose, hcg. A-punktur/ SAT, EKG og

bloddyrkning (ved febrilia).

Ved tegn til pancreatit: rtg. thorax. Differentialdiagnostisk kan der tages en

OOA mhp. fri luft. Akut/ subakut UL skanning af abdomen ved mistanke

om steninduceret pancreatit.

PLAN: Opstart af pancreatit skema, iv. væske (husk væske-sekvestrering),

væskeskema, kostregistrering, dgl. vægt og pancreatitprøver, analgetika

(pinex og oxynorm, evt. morfin, CAVE NSAID). Overflyttes til afd. D ved

påvist pancreatit.

Ved galdestenspancreatit: Terapeutisk ERCP inden 2-3 døgn. Skal tilbydes

elektiv lap. chol. inden udskrivelsen.

PROGNOSE: Opdeles i mild og svær pancreatit. Tilstedeværelse af

mindst ét af nedenstående kriterier forudsiger et svært forløb: CRP > 210 i

løbet af de første 4 døgn efter indlæggelsen, Glasgow score 3, CRP

fortsat > 120 efter en uges indlæggelse, pancreasnekroser påvist ved CTscanning,

organdysfunktion (respirations- / nyreinsufficiens., hypotension)

Fuld instruks:

Pancreatit: http://infonet.regionsyddanmark.dk/#DokID=9142

Skema: http://infonet.regionsyddanmark.dk/#DokID=45782

96


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

Perianale abscesser

hjem

STORY: Varighed, lokalisation, udvikling. Smerteintensitet, hævelse,

ømhed ved tryk (kan patienten sidde, ligge på ryggen)? Sekretion. Feber.

Almen påvirkning. Afføringsproblemer (smerte, konsistens, blod og slim).

Tidligere abscesser, fistler? Kendt eller disponeret til diabetes eller

inflammatorisk tarmlidelse. Immunsupprimerende behandling.

Rygerstatus.

Objektivt: Almen tilstand. Lokalisation. Perianalt eller svarende til crena

ani (pilonidalcyste) hos kvinder endvidere lokalisationen i forhold til store

og små skamlæber (da abscesser medialt for små skamlæber eller svarende

til disse ofte vil være en gynækologisk opgave (Bartholins cyste

eksempelvis) Perianale abcesser beskrives bedst med patienten i

GU/stensnitsleje og i forhold til anus ud fra en ”urskive”betegnelse.

Varme, rødme og hævelse, fluktuation? Tegn til perforation med pus?

Udførelsesgange Hvis der er absces lokaliseret analområdet vil man skulle

lave bimanuel palpation ved rektaleksploration/gynækologisk

undersøgelse for at vurdere om abscessen er regelret perianal, iskiorektal,

submukøs, høj- og lav- intersfinkteriske, perirektale og med multipel

spredning (hesteskoabscess). Ofte vil patienten dog være så smertepåvirket

ved palpation i området, at denne undersøgelse skal foretages i GA. En

rektaleksploration er således ikke nødvendigvis en del af den initiale

undersøgelse.

Analyser: infektionstal, væsketal inklusive hb,, glukose, +60-årige (eller

ved hjertesygdom og/eller diabetes i anamnese) EKG. Blodtype

Plan:

Diagnose: Stilles klinisk og på anamnese. Af og til vil man supplere med

TRUS (transrektal ultralydsscanning), MR-scanning af bækken men

sjældent i den akutte fase. Af og til vil der være indikation for

undersøgelse af patienten i GA, før man kan stille diagnosen. Nogle gange

vil man ikke gøre noget initialt, men tilbyde patienten kontroltid mhp

udvikling. Differentialdiagnoser er skrotalabsces, labia major-absces,

absces i bartholinske kirtler, cancer ani et recti, fissura ani, fistula ani.

2.udg. 011111

EZ

97


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

Operationsindikation/indikation for undersøgelse i GAvurderes af

organkirurgisk bagvagt/mellemvagt. Patienten skal være fastende.

Behandling:

Små abscesser kan evt incideres i lokalanalgesi. Operation i GA består af

excision af hud svt. toppen af abscessen, pus udtømmes og kaviteten

renses op med nedbrydning af septae.. Der skal laves ano/rectoskopi mhp

evt fistler til rectum. Der ilægges løs Aquacel i kaviteten. Hvis

smertestillende er nødvendig bruges primært paracetamol og diclon i

vanlig dosering, magnesia kan anbefales for at undgå obstipation.

Kontrol af behandling

Kaviteter med aquacel skiftes første gang på afdelingen 2. dag og pt kan

derefter udskrives til skift ved hjemmesygeplejerske hver 2. dag og kontrol

i kir. amb hver 14. dag til opheling. Nogle gange vil der være indikation

for skiftning i GA de første gange.

Udskrivelse fra AMA og efterkontrol

Ved små overfladiske kaviteter kan pt udskrives til brusning i hjemmet og

kontrol i organ kir amb efter 2 uger. Gentagne tilfælde kan forebygges ved

rygestop, god regulering af diabetes samt fjernelse af hår i området (ved

pilonidalcyster)

2.udg. 011111

98


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

Øvre GI-blødning

hjem

STORY: hæmatemese ( opkastning af blod, dvs. mørke koagler / blod ),

melæna ( sort, sødligt lugtende afføring ), hæmatokesi ( afgang af frisk

blod ). Tidligere behandlet for esophagusvaricer / ulcus. Indhent oplysning

om andre sygdomme, medicin, alkohol, tobak ( bruges til NIP-skema )

OBJEKTIVT: almentilstand, RF, Sat O2, BT, puls, temp., tegn på

cirrhose ( f.eks. ascites, spider naevi, caput medusa ), expl. rectalis

ANALYSER: hæmoglobin, blodtype og BAC-test. Væske- og levertal.

EKG ved hjertesygdom / alder < 50 år. Koagulationstal ( trc., KFNT og

APTT ) ved AK-behandling. Carbamid / creatinin-ratio forhøjet.

PLAN:

Diagnose: evt. ventrikelsonde, men er som regel unødvendig / kan clotte

til. Gastroskopi < 3, 24 / 48 timer, evt. koloskopi.

Behandling: i ventetiden på gastroskopi 1-2 i.v. adgang(e), t.l., undgå

aspirationspneumoni, f.eks. lejres en bevidstheds-plumret patient i NATOstilling,

ilttilskud, kontrol af BT ( mål systolisk > 100 mm Hg ), holdes

normoterme og fastende. Der må gives syrepumpehæmmer i.v. Ved

mistanke om esophagusvaricer tager kirurgisk bagvagt stilling til

Glypressin, Ciproxin og behov for overflytning til Intensiv afdeling /

Sengstakensonde.

- Gastroskopisk behandling kan stoppe blødning i > 80%, der må evt.

fortsættes med nexium-infusion i 72 timer ( foregår ikke på FAM! )

- Endoskopi-notat bør indeholde plan for indtag p.o., analgetika og

antibiotika (ved positiv test for H.Pylor )

- Ved tegn på re-blødning gøres fornyet gastroskopi.

Anden behandling: i.v. væske for shock, evt. blod-, plasma eller

trombocyt-transfusion, evt. KAD til timediureser. Evt. embolisering.

Kontrol af behandling: hgb.

Udskrivelse fra AMA og efterkontrol:

Fibrinbelagte ulcera kan alt andet lige udskrives med det samme, se

endoskopi-notat. Ofte syrepumpehæmmer i 4 uger. I tilfælde af eradikation

2.udg. 011111

EZ

99


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

da Breath-test > 4 uger efter eradikation afsluttes. Evt. re-gastroskopi efter

2-6 uger, hhv. varicer og ulcus ventriculi.

2.udg. 011111

100


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

Karkirurgi

hjem

Abdominalt aortaaneurisme

hjem

Symptomer: opdeles i tre grupper

Asymptomatiske: Bliver ofte fundet tilfældigt i forbindelse med

undersøgelse for andet(UL eller CT), da pt. ingen symptomer har. Disse

indlægges kun til subakut operation såfremt str. er > 9-10 cm i AP

diameter.

Symptomgivende: disse er palpationsømme i abdomen, har

ryg/lændesmerter. De indlægges til akut/subakut operation, da smerterne er

forbundet med stor risiko for ruptur.

Rumperede: Her er der gået hul på aneurismet. Stærke smerter i abdomen

eller ryggen. Der kommer ofte BT fald, stærkt almen påvirket pt. - Akut

operation, ofte direkte fra skadestue til operationsstuen.

Undersøgelser:

Almindelig journal optagelse med palpation af abdomen.

Puls forhold i lysken og fødder.

Daglig funktionsniveau

Tidligere operationer i abdomen.

UL eller CT af abdomen

Karkirurgiske standard blodprøver + BAC test

Plan: kalde karkirurgisk mellemvagt som bestiller enten UL eller CT af

abdomen.

2.udg. 011111

YS

101


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

AV-dialyse access

hjem

2.udg. 011111

T. Vedel

Problemstilling: Nyreinsufficiente patienter med dialyseaccess problemer.

1) Patienter med tromboseret/dysfungerende hæmodialyse-access:

Tromboseret genuin A-V fistel, tromboseret artificiel A-V fistel ”Bridgegraft”,

tromboseret tunneleret kateter ”perm.kat.”

2) Patienter med akut/ subakut hæmodialysebehov uden forudbestående

dialyseadgang.

Fremgangsmåde:

1) Skrive journal

2) Biokemi ”karprøver”

3) Udfylde medicinliste ”Uddelingslisten”

4) Kontakte karkirurgisk mellemvagt tlf.. 7819

5) Mellemvagtens opgave er at planlægge det videre forløb, sørge for

melding til operationgang 1 , orientere patienten og markere

operationsfeltet på patienten og efter anlæggelse af hæm-angioaccess

beskrive den videre plan med udskrivelse til enten hjemmet

eller den lokale nyremedicinske afdeling og give besked til

sygeplejersken i FAM

Efterforløb:

Efter anlæggelse af angio-access kan plejepersonalet efter den lagte plan,

arrangere udskrivelse eller overflytning til evt. anden afdeling (aftalt på

forhånd).

102


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

Kritisk perifer iskæmi

hjem

Definition:

Akut indsættende iskæmiske symptomer eller forværring af kendt

iskæmisksygdom inden for de sidste 14 dage.

Patologi:

Trombose eller emboli i et extremitets kar. Tromboserne kommer i

allerede kendte arterosklerotiske kar eller aneurismatiske kar (typisk

poplitea)

Præsentation: de 5 P`er: pain, pulslesnes, pallor, parestesi og parese.

Klassisk vil en pt. med akut iskæmi præsentere sig med pludselig

indsættende iskæmiske smerter i en bleg extremitet med timers anamnese.

Embolierne kommer pludseligt, hvor tromboserne kommer snigende.

Anamnestisk: Det er vigtigt at kende tids forløbet. Hvornår startede

symptomerne, kom de pludseligt eller snigende. Er der kendt

tilgrundlæggende arterosklerose, typisk claudicatio.

Hvor er smerterne lokaliserede, har der været en bedring.

Er pt kendt med hjertesygdom eller KOL?

Hvad får pt af medicin?

Hvad er patientens normale funktionsniveau?

Objektivt: Iskæmigraden vurderes udfra sensibilitet, parese, arterielt og

venøst duplex signal.

Patienterne opdeles efter TASC klassifikationen, hvor den akutte iskæmi

deles i 4 grupper:

TASC 1: der er rigelig kollateral forsyning. Ekstremiteten er ikke truet og

skal udredes subakut.

TASC 2 a: der er mindre kollateral forsyning. Ekstremiteten er truet og

skal behandles inden for 1-2 døgn.

TASC 2 b: der er ringe til ingen kollateral forsyning. Ekstremiteten skal

revaskulariseres inden for timer.

2.udg. 011111

YS

103


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

TASC 3: ekstremiteten er tabt og amputation er eneste aktive behandlings

mulighed.

AMA lægen skal primært optage jr., med vægt på de i anamnesen

understregede punkter.

Objektivt: der laves almindelig obj us

Ekstremitetens bevægelighed beskrives, aktiv og passiv. Sensibilitet og

pulsforhold må gerne noteres

Der skal tages KAR indl prøver incl BAC test

Pts medicin skal tastes ind.

Hvis man har mod på det, må man gerne undersøge med hånd-doppler,

men det er vagthavende karkirurg, der TASC klassificerer patienterne og

lægger en plan for patientens videre udredning og behandling.

KAR vagthavende sætter pt. i fragmin i terapeutiske doser.

Stilles operations indikation, markeres, informeres og pt. meldes til OP..

2.udg. 011111

104


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

Gynækologi

hjem

Mavesmerter hos gravide

hjem

2.udg. 011111

EZ/gyn

Formål: 1. at afklare om akut operation / forløsning er indiceret på

klinikken, og 2. at afklare om der er behov for gynækologisk, obstetrisk

eller kirurgisk vurdering? Initial udredning og behandling inden for 4

timer.

Akut-lægens opgaver:

1. S (story): Journaloptagelse: aktuelle smerteanamnese og graviditet (+

fosterbevægelser?), tidligere smerter / graviditeter / abdominale

operationer, smerterne forsøgt behandlet med?, effetk?, Blødning fra

vagina?

2. O (objektivt): Påvirket almentilstand? BT, puls, sat. tp, kvindens

bevægelighed. St. p. et c. Abdomen: meteoristisk, cicatricer, tarmlyde,

udfyldninger, peritoneal, Uterus størrelse og tonus, rektal eksploration,

blødning fra vagina?

3. A (analyser): Urinstix, blodprøver: hæmoglobin, CRP, leukocytter,

glucose, væske- og levertal, amylase, blodtype, hcg, trombocytter evt.

BAC- test (mistanke om akut blødning), evt. A-gas, evt. EKG, evt.

koagulationstal (KFNT, APTT, AT III, haptoglobin, fibrinogen).

4. P (plan): Ved tvivl skal den gravide faste, i.v. hydreres og ikkelivsvigtig

medicin pauseres.

Ved stærke uudholdelige smerter kontakt gynækolog/obstetriker/kirurg

straks. 5 mg morfin i.v. må kun gives, når det er sikkert, at smerterne

IKKE indikerer umiddelbar forløsning, f.eks. ved akut placentaløsning.

Ellers kan barnet få respirationsproblemer.

Overvej om akut operation, tilsyn eller forløsning er nødvendig.

Konferer med kirurgisk MV/BV eller Gynækolog/obstetriker mhp.

operation, cardiotokografi (CTG), gynækologisk undersøgelse (GU) og

ultralydsscanning, anden røntgen undersøgelse eller overflytning.

Overvej diagnoserne: appendicitis acuta, galdestens anfald,

urinvejsinfektion, hernie, spontan abort, inguinale ligamentsmerter, ovariel

105


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

hyperstimulation (ved fertilitetsbehandling), fødsel, ekstrauterin

graviditet (EUG), præeklampsi og placentaløsning (abruptio

placentae). Se actioncards for disse (infonet gyn/obs. Afd.).

Ekstrauterin graviditet

hjem

2.udg. 011111

EZ/gyn afd.

Story: Erkendt eller uerkendt graviditet. Smerteanamnese: nedre

abdominale smerter, oftest ensidige, kan være intermitterende, evt.

defækationssmerter, evt. skuldersmerter. Vaginal blødning er typisk, men

ikke obligatorisk. Evt. ledsaget af kvalme og brystspændinger.

Objektivi: Almentilstand (sjældent chokeret pt), BT, puls, sat., Tp., kan

være peritoneal, uterus mindre end sv.t. menostasi, udfyldning sv.t. adnex,

ømhed ved gynækologisk undersøgelse.

Analyse: urinstix, blodprøver: hcg, hgb, glucose, CRP, leukocytter,

væske- og levertal inkl. amylase, blodtype evt. BAC test.

Plan:

1. Faste ind til videre. Ved positiv hcg kontaktes gynækologisk forvagt

eller bagvagt.

2. Ved påvirket pt. og/eller hcg >2500ie/l, indlægges, anlægges venflon og

tages blodprøver inkl. blodtype og BAC test.

3. Akut gynækologisk undersøgelse med vaginal UL scanning ved

gynækolog mhp. Evt. laparoskopi eller metotreksat behandling.

106


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

Præklampsi/HELLP

hjem

2.udg. 011111

EZ/gyn afd.

Definitioner: præeklampsi = graviditetsbetinget hypertension med

proteinuri og ødemer (inkl. HELLP: Haemolysis, Elevated Liverenzymes,

Low Platelets).

Story: Graviditet > 22-24 uge. Smerteanamnese med smerter i epigastriet /

under højre kurvatur. Evt. hovedpine, synsforstyrrelser, kramper

(eklampsi) evt. lungestase/lungeødem.

Objektivt: Almentilstand, BT, puls, sat. Tp. , palpationsømhed i

epigastriet / under højre kurvertur.

Analyser: Urinstix, blodprøver: hgb, trombocytter (evt. APTT, AT III,

haptoglobin og fibrinogen), S-urat, S-albumin, CRP, leukocytter, væske-

og levertal .

Plan: Kald obstetriker mhp. akut cardiotokografi (CTG), døgnurin

opsamling, antihypertensiv behandling (der må ikke gives diuretika!), evt.

krampeprofylakse, evt. væskebehandling, evt. lungemodning og evt.

forløsning.

- Let-moderat præeklampsi: BT > 140/100 og proteinuri 0,3-1,5g/l (1-2++

på urinstix).

- Svær præeklampsi: Diastolisk BT > 110 og proteinuri >3g/24 timer,

subjektive symptomer og abnorme blodprøver.

- HELLP: ALAT > 100u/l, trombocytter < 100 x 10 9 /l, haptoglobin < 1.

25 % er normotensive, evt. proteinuri.

90 % har smerter under højre kurvatur.

107


Akut instruks Akutafdelingen - Kolding Sygehus

Abruptio placentae

hjem

2.udg. 011111

EZ/gyn.afd.

Story: Smerteanamnese: akut indsættende smerter sv.t. uterus eller

ryggen. Der kan ses vaginal blødning.

Objektivt: Klinisk diagnose! Almentilstand, BT, puls, sat., Tp., abdomen

øm sv.t. uterus, irriteret uterus (ved palpation af uterus gennem

abdominalvæggen, er den øm og reagerer med kontraktion).

Analyser: Urinstix, blodprøver: hgb, trombocytter (evt. APTT), CRP,

leukocytter, væske- og levertal, blodtype evt. BAC test.

Plan: Faste ind til videre. Kald obstetriker mhp. Akut cardiotokografi

(CTG), abdominal ultralydsscanning og evt. vaginal inspektion.

Det er en obstetrikers opgave herefter at afgøre, hvor alvorlig tilstanden er

og hvilke tiltag den indikerer.

- Randløsning: moderen upåvirket, foster upåvirket, uterus ikke irritabel.

Indlægges til observation.

- Mild placentaløsning: Moderen upåvirket, uterus irritabel. Venflon,

BAC-test, HSP (foster hinde sprængning), Kontinuerlig CTG, vaginal

forløsning.

- Svær placentaløsning: moderen påvirket. Venflon, BAC- test, evt.

hypovolæmi behandles, HSP, Sectio (med mindre vaginal forløsning er

umiddelbart forestående). Postpartum kontrolleres koagulationstal.)

108

Similar magazines