pdf-udgave - Ugeskrift for Læger

UGESKR LÆGER 166/22 | 24. MAJ 2004
VIDENSKAB OG PRAKSIS | EVIDENSBASERET MEDICIN
view, og i øvrigt andre lægelige samtaleformer, rummer både
formelle og relationelle aspekter.
Dette lægger op til nogle afslutningsvise overvejelser over,
hvilke konsekvenser dette har for tilrettelæggelsen af træning
i den lægelige samtale.
Det skal understreges, at mens de formelle interviewmæssige
færdigheder et stykke ad vejen kan trænes som isolerede
og enkle færdigheder, lader det samme sig ikke gøre i træningen
af relationelle færdigheder, fordi der her er tale om at
sætte sig selv på spil i den professionelle samtale. At forholde
sig empatisk lyttende til patienten læres ikke ved anvisning eller
påpegning, men kræver vejledning, hvor der er mulighed
for selviagttagelse og refleksion, således at lægen i højere grad,
om end aldrig fuldt ud, ser hvorledes egne oplevelser og følelser
kan befordre eller hæmme kontakten til patienten.
En systematisk og klinikrettet træning i interview- og samtalemetode
bør bevæge sig fra det enkle til det mere komplekse.
Træningen, der indledes på medicinstudiet og ideelt
forløber til afslutningen af speciallægeuddannelsen, bør tage
sin begyndelse i træning af formelle og enkelte færdigheder,
der drejer sig om at kunne sætte en ramme for samtalen og at
kunne strukturere og styre samtalen i overensstemmelse med
hensigten med den og patientens interesser. Efterhånden som
der opstår en fortrolighed med enkle og basale færdigheder,
kan de interpersonelle forhold i samtalen træde mere i forgrunden
i lægens overvejelser.
Er placebo virkelig powerless?
Præsentation af en Cochrane-bedømmelse
EVIDENSBASERET Læge Mogens H. Claësson MEDICIN
Københavns Universitet, Panum Instituttet,
Medicinsk-anatomisk Institut
Placebo er latin og betyder »jeg vil behage«. Placebo benyttes
i den medicinske terminologi som betegnelse for en farmakologisk
neutral behandling f.eks. tabletter, der indeholder sukker,
laktose eller kalk og injektioner med fysiologisk saltvand.
Den almindelig opfattelse og det almindelige udtryk i medierne
for placebo er »snydemedicin«. Den ene af nærværende
Cochrane-bedømmelses forfattere har andetsteds gjort udførligt
rede for og diskuteret anvendelsen af placebo og placeboeffekten
[1, 2], og placebobegrebet er tidligere sat ind i en historisk,
biologisk og klinisk sammenhæng [3]. Ifølge en ny
2147
I træningen i at kunne varetage den lægelige samtale må
tekniske færdigheder og viden ikke blive målet i sig selv, men
et middel til at kunne forholde sig mere bevidst i forhold til
patienten. De tekniske færdigheder kan med erfaring og øget
fortrolighed blive integreret i lægens bevidsthed og derved
efterhånden træde i baggrunden, mens lægens intuition og
mellemmenneskelige nærvær i forhold til patienten kan træde
mere i forgrunden i kontakten med patienten.
Korrespondance: Peter Lønberg Madsen, Laboratorium for Kliniske Færdigheder,
Afsnit 5404, H:S Rigshospitalet.
Antaget: 6. januar 2004
Interessekonflikter: Ingen angivet
Litteratur
1. Lipkin M, Putnma MS, Lazare A, eds. The medical interview. New York: Springer,
1995.
2. Duffy FD. Dialogue: the core clinical skill. Ann Intern Med 1998;128:138-9.
3. Ottosson JO, ed. Patient-läkarrelationen. Stockholm: Natur och Kultur, 1999.
4. Fog J. Den valgte a-symmetri. I: Elsass P, Olesen F, Henriksen S, eds. Kommunikation
og forståelse. Århus: Philosophia, 1997.
5. Knudsen F. Samtalen og dens forståelsesproblemer. København: Pædagogiskpsykologisk
Publikationsserie nr. 29. København: Danmarks Lærerhøjskole,
Institut for Pædagogik og Psykologi, 1985.
6. Killingmo B. Den åpnende samtale. Tidsskr Nor Lægeforen 1999;119:56-9.
7. Holm U. Det räcker inte att vara snäll. Stockholm: Natur och Kultur, 1995.
8. Marshall A, Smith RC. Physicians’ emotional reactions to patients: recognizing
and managing countertransference. Am J Gastroenterol 1995;90:4-8.
9. Graugaard PK, Finset A. Lægens følelser. Ugeskr Læger 1998;160:1927-31.
dansk undersøgelse har omkring halvdelen af de praktiserende
læger i Danmark anvendt placebobehandling inden for
det seneste år [4]. Herudover indgår placebo som behandlingsarm
i randomiserede, blindede undersøgelser ved afprøvning
af virkningen af nye lægemidler.
Placeboeffekten er i almindelighed blevet opfattet som de
subjektive og/eller objektive positive ændringer, der finder
sted efter udsættelse for en placebointervention. Denne effekt
har gennem tiden været tilskrevet en række forskellige psykologiske
og biologiske forhold, såsom læge-patient-forholdets
suggestibilitet, graden af patientens håb, motivation og tidligere
positive erfaringer, udvikling af en positiv forventningsadfærd
hos patienten og af konditionerede reflektoriske reaktioner
samt sekretion af endogene opioider (endorfiner).
Med udvikling af de randomiserede kliniske undersøgelser
fulgte parallelt undersøgelser af selve placeboeffekten. Fra

2148
VIDENSKAB OG PRAKSIS | EVIDENSBASERET MEDICIN
midten af 1950’erne publiceredes flere studier, hvori man dokumenterede
placeboeffektens styrke. Især den første egentlige
metaanalyse af placeboeffekten [5] har helt op til vor tid
været med til at underbygge den antagelse, at henved en
tredjedel af alle patienter reagerer positivt på behandling med
placebo. Funktionelle tilstande som astma, migræne, inflammatoriske
tarmsygdomme, hypertension, kvalme, smerter,
rygning og overvægt er anset for at være i særlig grad placeboresponsive
[6, 7].
Cochrane-bedømmelsens materiale og metoder
Formålet med metaanalysen [8] var at sammenligne sygdomsforløbet
hos placebobehandlede og ubehandlede patienter.
De placebointerventioner, der blev undersøgt, var farmakologiske
(f.eks. en tablet), fysiske (f.eks. manipulation) og
psykologiske (f.eks. samtale). Som basis for datasøgningen
anvendtes MEDLINE, EMBASE, Biological Abstracts,
PsycLIT og Conchrane Controlled Trials Register til og med
1998. I alt blev der fundet 727 kliniske undersøgelser, som
opfyldte søgekriterierne: placebo, no treatment og randomized
clinical trial. Herfra blev der udvalgt 114 studier, der opfyldte
kriterierne for analyse, nemlig at de var randomiserede og,
vigtigst af alt, inkluderede en ubehandlet forløbsgruppe.
Objektive og subjektive effektmål blev registreret hos
placebobehandlede og ubehandlede patienter som enten binære
(32 forsøg, 3.795 patienter) eller kontinuerte effektmål
(82 forsøg, 4.730 patienter).
Cochrane-bedømmelsens resultater
Undersøgelsen inkluderede 40 forskellige kliniske tilstande
med subjektive symptomer som f.eks. smerte, forkølelsesgener,
søvnløshed, tvangsadfærd, kvalme, rygning, fobier,
nervøsitet, menorragi, søsyge, depressioner og objektive
symptomer som f.eks. blodtryk, cervixdilatation, rygning,
bronkieflow ved astma, bakteriel kolonisering, skizofreni,
parkisonisme og anæmi. For forsøg med kontinuerte effektmål
viste metaanalysen, at placebo havde en subjektiv smertedæmpende
effekt på 6,5%, men ingen objektive effekter. Ved
binære effektmål viste analysen, at placebobehandling hverken
har effekt på de objektive eller subjektive symptomer.
Forfatterne konkluderer, at »der ikke er fundet evidens for,
at placebobehandlinger generelt har klinisk betydende
effekter«.
Diskussion
Nærværende Cochrane-bedømmelse af placeboeffekten er
den til dato største i verden, og analysens konklusion er i tråd
med resultaterne af en enkelt nyere undersøgelser [9].
Når tidligere forfattere [5] har fundet frem til den ovenfor
omtalte store effekt af placebobehandling skyldes det if.
Hróbjartsson & Gøtzsche først og fremmest, at man i de tidligere
undersøgelser ikke har inkluderet ubehandlede patientgrupper,
hvor man registrerer sygdommenes naturlige forløb,
UGESKR LÆGER 166/22 | 24. MAJ 2004
symptomernes regression mod gennemsnittet, eller andre forhold,
der kan forandre sygdomsintensiteten over tid uafhængigt
af selve placebointerventionen. Mange tidligere forfattere
har som nævnt ovenfor blot opfattet placeboeffekten som de
forandringer, der iagttages efter en klinisk undersøgelse, der
rummer en eksperimentel arm og en placeboarm, og de har
ikke interesseret sig for selve årsags-virknings-sammenhængen
mellem placebobehandling og dennes effekt.
I nærværende Cochrane-bedømmelse, hvor placeboeffekten
måles som forskellen mellem placebobehandlede og ubehandlede
patienter, forsvinder tidligere tiders store placeboeffekter
tilsyneladende op i den blå luft.
Forfatterne diskuterer selv nogle af de forhold i deres
analyse, der kan have resulteret i for lave målinger af placeboeffekten
[10]: 1) pooling af resultaterne fra uensartede
forsøg kan have skjult en subgruppe med højt placeborespons,
2) metaanalysens manglende oplysninger inden for
det enkelte forsøg vedrørende det placebogene psykologiske
klima i læge-patient-forholdet [2, 11], 3) at ubehandlede patienter,
i modsætning til placebobehandlede patienter, måske
vil anvende andre former for terapi, der er ukendte for
de involverede læger, 4) i kun henved en tredjedel af de analyserede
forsøg var placeboeffekten et eksplicit forskningsmål,
5) i 109 af de analyserede forsøg var der mulighed for,
at patienterne vidste, de blev behandlet med placebo, 6) i
henholdsvis 76 og 99 af de analyserede forsøg var lægen ikke
med sikkerhed blindet mht. vurdering af de objektive effektmål
respektive den valgte behandlingsform. De under punkterne
4-6 nævnte problemer må antages at have svækket
den ovenfor omtalte placebogene effekt af læge-patient-forholdet,
og 7) endelig finder jeg det problematisk at analysen
er baseret på opsummerede placeboeffekter fra forskellige
typer af placebobehandling inden for vidt forskellige terapeutiske
områder (se ovenfor), da patienter med forskellige
sygdomme må formodes at respondere forskelligt på
placebo.
Forfatterne har, med deres tilgang til problematikken vedrørende
måling af placeboeffekten [12], ikke set andre muligheder
end at anvende de foreliggende 114 forsøg, selv om flertallet
af disse, som nævnt ovenfor, var uegnede til dette formål
og var designet til løsning af helt andre problemstillinger. Forfatterne
har således ikke anvendt metaanalysen som en metode,
hvormed man systematisk søger at sammenholde alle
randomiserede studier med den samme behandling inden for
det samme terapeutiske område.
Selv om der sikkert vil opstå en vis placeboapati i kølvandet
på nærværende metaanalyse, må man håbe, at der alligevel
er nogen, der vil tage udfordringen op og designe randomiserede
kliniske forsøg med det ene og direkte formål at
teste den kliniske styrke af placeboeffekten. Imidlertid må de
manglende videnskabelige beviser for en terapeutisk effekt af
placebo vække til kritisk eftertanke hos de mange danske læger,
der anvender placebo i deres dagligdag [4].

UGESKR LÆGER 166/22 | 24. MAJ 2004
VIDENSKAB OG PRAKSIS | EVIDENSBASERET MEDICIN
Konklusion
Conchrane-bedømmelsen er baseret på 114 kliniske studier,
som alle inkluderer en gruppe patienter i placebobehandling
og en gruppe ubehandlede patienter. Undersøgelsen viser, at
placebo måske har en moderat effekt på smerte, men effekten
kunne ikke klart adskilles fra bias.
Da undersøgelsen imidlertid ikke har kunnet tage højde for
læge-patient-forholdets placebogene effekt, og da forfatterne
ydermere ikke har haft kendskab til de ubehandlede patientgruppers
adfærd vedrørende anden terapi, må resultaterne tages
med et vist forbehold. Der er derfor – førend man vælger
at smide barnet ud med badevandet – et påtrængende behov
for, at der bliver foretaget kliniske undersøgelser, som er designet
specielt til at afprøve Hróbjartsson & Gøtzsches nye tese
om the powerless placebo.
Korrespondance: Mogens H. Claësson, Medicinsk-Anatomisk Institut, Panum
Instituttet, DK-2200 København N. E-mail: M.H.Claesson@mai.ku.dk
Antaget: 4. februar 2004
Interessekonflikter: Ingen angivet
2149
Litteratur
1. Hróbjartsson A. The uncontrollable placebo effect. Eur J Clin Pharmacol
1996;50:345-8.
2. Hróbjartsson A. What are the main methodological problems in the estimation
of placebo effects? J Clin Epidemiol 2002;55:430-5.
3. Andersen LO, Claesson MH, Hróbjartsson A et al. Placebo – historie, biologi
og effekt. København: Akademisk Forlag A/S, 1997.
4. Hrobjartsson A, Norup M. The use of placebo interventions in medical
practice – a national questionnaire survey of Danish clinicians. Eval Health
Prof 2003;26:153-65.
5. Beecher HE. The powerful placebo. JAMA 1955;159:1602-6.
6. Ilnyckyj A, Shanahan F, Anton PA et al. Quantification of the placebo
response in ulcerative colitis. Gastroenterology 1997;112:1854-8.
7. Brown WA. The placeboeffect. Scientific American 1998;278:68-73.
8. Hróbjartsson A, Gøtzsche PC. Is the placebo powerless? N Engl J Med
2001;344:1594-602.
9. Kienle GS, Kiene H. The powerful placebo effect: fact or fiction? J Clin
Epidemiol 1997;50:1311-8.
10. Hróbjartsson A. Are placebo interventions associated with clinically important
effects [ph.d.-afhandl]. København: Københavns Universitet, The
Nordic Cochrane center, Rigshospitalet, 2001.
11. Thomas KB. General practice consultations: is there any point in being
positive? BMJ 1987;294:1200-2.
12. Gøtzsche PC. Is there logic in the placebo? Lancet 1994;344:925-6.