pdf-udgave - Ugeskrift for Læger

2148
VIDENSKAB OG PRAKSIS | EVIDENSBASERET MEDICIN
midten af 1950’erne publiceredes flere studier, hvori man dokumenterede
placeboeffektens styrke. Især den første egentlige
metaanalyse af placeboeffekten [5] har helt op til vor tid
været med til at underbygge den antagelse, at henved en
tredjedel af alle patienter reagerer positivt på behandling med
placebo. Funktionelle tilstande som astma, migræne, inflammatoriske
tarmsygdomme, hypertension, kvalme, smerter,
rygning og overvægt er anset for at være i særlig grad placeboresponsive
[6, 7].
Cochrane-bedømmelsens materiale og metoder
Formålet med metaanalysen [8] var at sammenligne sygdomsforløbet
hos placebobehandlede og ubehandlede patienter.
De placebointerventioner, der blev undersøgt, var farmakologiske
(f.eks. en tablet), fysiske (f.eks. manipulation) og
psykologiske (f.eks. samtale). Som basis for datasøgningen
anvendtes MEDLINE, EMBASE, Biological Abstracts,
PsycLIT og Conchrane Controlled Trials Register til og med
1998. I alt blev der fundet 727 kliniske undersøgelser, som
opfyldte søgekriterierne: placebo, no treatment og randomized
clinical trial. Herfra blev der udvalgt 114 studier, der opfyldte
kriterierne for analyse, nemlig at de var randomiserede og,
vigtigst af alt, inkluderede en ubehandlet forløbsgruppe.
Objektive og subjektive effektmål blev registreret hos
placebobehandlede og ubehandlede patienter som enten binære
(32 forsøg, 3.795 patienter) eller kontinuerte effektmål
(82 forsøg, 4.730 patienter).
Cochrane-bedømmelsens resultater
Undersøgelsen inkluderede 40 forskellige kliniske tilstande
med subjektive symptomer som f.eks. smerte, forkølelsesgener,
søvnløshed, tvangsadfærd, kvalme, rygning, fobier,
nervøsitet, menorragi, søsyge, depressioner og objektive
symptomer som f.eks. blodtryk, cervixdilatation, rygning,
bronkieflow ved astma, bakteriel kolonisering, skizofreni,
parkisonisme og anæmi. For forsøg med kontinuerte effektmål
viste metaanalysen, at placebo havde en subjektiv smertedæmpende
effekt på 6,5%, men ingen objektive effekter. Ved
binære effektmål viste analysen, at placebobehandling hverken
har effekt på de objektive eller subjektive symptomer.
Forfatterne konkluderer, at »der ikke er fundet evidens for,
at placebobehandlinger generelt har klinisk betydende
effekter«.
Diskussion
Nærværende Cochrane-bedømmelse af placeboeffekten er
den til dato største i verden, og analysens konklusion er i tråd
med resultaterne af en enkelt nyere undersøgelser [9].
Når tidligere forfattere [5] har fundet frem til den ovenfor
omtalte store effekt af placebobehandling skyldes det if.
Hróbjartsson & Gøtzsche først og fremmest, at man i de tidligere
undersøgelser ikke har inkluderet ubehandlede patientgrupper,
hvor man registrerer sygdommenes naturlige forløb,
UGESKR LÆGER 166/22 | 24. MAJ 2004
symptomernes regression mod gennemsnittet, eller andre forhold,
der kan forandre sygdomsintensiteten over tid uafhængigt
af selve placebointerventionen. Mange tidligere forfattere
har som nævnt ovenfor blot opfattet placeboeffekten som de
forandringer, der iagttages efter en klinisk undersøgelse, der
rummer en eksperimentel arm og en placeboarm, og de har
ikke interesseret sig for selve årsags-virknings-sammenhængen
mellem placebobehandling og dennes effekt.
I nærværende Cochrane-bedømmelse, hvor placeboeffekten
måles som forskellen mellem placebobehandlede og ubehandlede
patienter, forsvinder tidligere tiders store placeboeffekter
tilsyneladende op i den blå luft.
Forfatterne diskuterer selv nogle af de forhold i deres
analyse, der kan have resulteret i for lave målinger af placeboeffekten
[10]: 1) pooling af resultaterne fra uensartede
forsøg kan have skjult en subgruppe med højt placeborespons,
2) metaanalysens manglende oplysninger inden for
det enkelte forsøg vedrørende det placebogene psykologiske
klima i læge-patient-forholdet [2, 11], 3) at ubehandlede patienter,
i modsætning til placebobehandlede patienter, måske
vil anvende andre former for terapi, der er ukendte for
de involverede læger, 4) i kun henved en tredjedel af de analyserede
forsøg var placeboeffekten et eksplicit forskningsmål,
5) i 109 af de analyserede forsøg var der mulighed for,
at patienterne vidste, de blev behandlet med placebo, 6) i
henholdsvis 76 og 99 af de analyserede forsøg var lægen ikke
med sikkerhed blindet mht. vurdering af de objektive effektmål
respektive den valgte behandlingsform. De under punkterne
4-6 nævnte problemer må antages at have svækket
den ovenfor omtalte placebogene effekt af læge-patient-forholdet,
og 7) endelig finder jeg det problematisk at analysen
er baseret på opsummerede placeboeffekter fra forskellige
typer af placebobehandling inden for vidt forskellige terapeutiske
områder (se ovenfor), da patienter med forskellige
sygdomme må formodes at respondere forskelligt på
placebo.
Forfatterne har, med deres tilgang til problematikken vedrørende
måling af placeboeffekten [12], ikke set andre muligheder
end at anvende de foreliggende 114 forsøg, selv om flertallet
af disse, som nævnt ovenfor, var uegnede til dette formål
og var designet til løsning af helt andre problemstillinger. Forfatterne
har således ikke anvendt metaanalysen som en metode,
hvormed man systematisk søger at sammenholde alle
randomiserede studier med den samme behandling inden for
det samme terapeutiske område.
Selv om der sikkert vil opstå en vis placeboapati i kølvandet
på nærværende metaanalyse, må man håbe, at der alligevel
er nogen, der vil tage udfordringen op og designe randomiserede
kliniske forsøg med det ene og direkte formål at
teste den kliniske styrke af placeboeffekten. Imidlertid må de
manglende videnskabelige beviser for en terapeutisk effekt af
placebo vække til kritisk eftertanke hos de mange danske læger,
der anvender placebo i deres dagligdag [4].