Ansøgningsskema vedr. dagpenge ved Graviditet, Barsel og Adoption

Ansøgningsskema vedr. dagpenge ved Graviditet, Barsel og Adoption
Moder
Navn:
Adresse:
Erhverv / Beskæftigelse + arbejdsgiver:
Forventet fødselsdato (i flg. vandrejournal el. lægeattest):
Orlov starter 2 uger før forventet fødsel?
Skal orlovens sidste 17 uger deles med fader?
CPR.nummer:
Er du berettiget til barselsdagpenge fra din arbejdsplads?
Har du været beskæftiget mere end 182 timer indenfor
de sidste 13 uger?
Inatsisartutlov nr. 14, 7. december 2009.
Gældende pr. 010310
Er du under uddannelse?
Er du selvstændig?
Søger du om nedsatte dagpenge?
Bank – navn:
Registreringsnummer:
Ved ansøgningen vedlægges (medbringes)
Post nummer og by:
FAKTISKE fødselsdato:
Ja Nej Hvis ”Ja” og det er mere end 2 uger før
forventet fødsel skal der vedlægges lægeattest, dato:
Ja Nej Hvis ”Ja” periode:”
Ja Nej Hvis ”Ja” periode:
Ja Nej Hvis ”Ja”, periode + dokumentation:
Ja Nej Hvis ”Ja”, periode + dokumentation:
Ja Nej
Ja Nej Hvis ”Ja”, skriv årsag:
Filial:
Kontonummer:
Uanset om du er berettiget til dagpenge fra din arbejdsgiver/uddannelsessted skal der
foreligge dokumentation for den aftalte barselsperiode.
Termin fra jordmoderen
Lønsedler for de sidste 13 uger eller 3 måneder
Skattekort (hovedkort) afleveres selv til lønningskontor
Slutopgørelse. (selvstændig)
Regnskab (selvstændig)
Undertegnede erklære herved, at de afgivne oplysninger er korrekte, og jeg samtidig giver
fuldmagt til, at socialforvaltningen kan indhente nødvendige oplysninger ved skattevæsenet,
arbejdsgiver m.fl.
Dato:
Modtaget, dato:
Underskrift:
Sagsbehandler:

Ansøgningsskema vedr. dagpenge ved Graviditet, Barsel og Adoption
FADER
Navn:
Adresse:
Erhverv / Beskæftigelse + arbejdsgiver:
Der ønskes 3 uges orlov i de første 15 uger?
Skal orlovens sidste 17 uger deles med moder?
CPR.nummer:
Er du berettiget til barselsdagpenge fra din arbejdsplads?
Post nummer og by:
Har du været beskæftiget mere end 182 timer indenfor
de sidste 13 uger?
Inatsisartutlov nr. 14, af 7. december 2009.
Gældende pr. 010310
Er du selvstændig? Ja Nej
Er du under uddannelse?
Bank – navn:
Registreringsnummer:
Ved ansøgningen vedlægges (medbringes)
Filial:
Kontonummer:
Ja Nej Hvis ”ja” periode:
Ja Nej Hvis ”Ja” periode:”
Ja Nej Hvis ”Ja” periode + dokumentation:
Ja Nej Hvis ”Ja”, periode + dokumentation:
Ja Nej Hvis ”Ja”, periode + dokumentation:
Uanset om du er berettiget til dagpenge fra din arbejdsgiver/uddannelsessted skal der
foreligge dokumentation for den aftalte barselsperiode.
Faderskabsattest hvis de ikke er gift
Arbejdsgiverattest om barsel
Lønsedler for de sidste 13 uger eller 3 måneder
Skattekort (hovedkort) afleveres selv til lønningskontor
Slutopgørelse (selvstændig)
Regnskab (selvstændig)
Vær opmærksom på, at faderskab skal være afsluttet før der kan udbetales barselsdagpenge
til fader.
Undertegnede erklære herved, at de afgivne oplysninger er korrekte, og jeg samtidig giver
fuldmagt til, at socialforvaltningen kan indhente nødvendige oplysninger ved skattevæsenet,
arbejdsgiver m.fl.
Dato:
Modtaget, dato:
Underskrift:
Sagsbehandler:
Kommuneqarfik Sermersooq / Velfærdsforvaltningen 2009