22.07.2013 Views

Dispensationsansøgning - Lolland Kommune

Dispensationsansøgning - Lolland Kommune

Dispensationsansøgning - Lolland Kommune

SHOW MORE
SHOW LESS

Create successful ePaper yourself

Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.

<strong>Kommune</strong>ns navn og adresse<br />

<strong>Lolland</strong> <strong>Kommune</strong><br />

Teknik- og Miljømyndighed<br />

Jernbanegade 7<br />

4930 Maribo<br />

Udfyldes af kommunen<br />

<strong>Dispensationsansøgning</strong><br />

Ejendommen Se vejledningen<br />

Vejnavn og husnummer (stedbetegnelse)<br />

Matrikelbetegnelse<br />

Arbejdets art<br />

Der søges om dispensation fra<br />

Bestemmelser i lov om planlægning, byggeloven, bygningsreglementet, servitutter og andre byggeforskrifter mv., som projektet måtte være i strid<br />

med. Angiv bestemmelse, hvordan projektet afviger og begrundelse for dispensationsansøgningen. Yderligere begrundelser kan vedlægges<br />

dispensationsansøgningen<br />

Ansøger (arkitekt, ingeniør eller lignende)<br />

Navn, adresse, telefonnummer og CVR-nummer<br />

Ejendomsnummer<br />

Side/dørnr.<br />

Bygn.nr.<br />

Ejerlejlighedsnummer<br />

Vejkode<br />

Modtaget dato<br />

Byggesagsnummer<br />

Kopi til ejer<br />

Ejer af ejendommen ifølge tingbogen<br />

Ejers underskrift kræves, medmindre ansøgeren på anden måde dokumenterer sin ret til at udføre byggearbejdet<br />

Navn, adresse, telefonnummer og CVR-nummer<br />

Dato og underskrift<br />

Dato og underskrift<br />

Nr. 0162-1 Dafolo - ISO 9001:2000 - ISO 14001 Udarbejdet af KL - KLJ 02.00.110 (04/05) OHA<br />

BY 110<br />

Husnr.<br />

B<br />

Etage

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!