Brystsmerter Akut Patient Del 2.pdf
Brystsmerter Akut Patient Del 2.pdf
Brystsmerter Akut Patient Del 2.pdf
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Kursus i akut patient, marts 2013<br />
<strong>Akut</strong> patient: brystsmerter<br />
<strong>Del</strong> 2: aortadissektion,<br />
perikarditis og andet
CASE A<br />
• 67 årig mand indlægges med hyperakut<br />
opståede brystsmerter<br />
• Tidligere rask fraset mangeårig<br />
hypertension (dårlig compliance m. behandl)<br />
• OBJ: svært forpint, svedende, dyspnøisk,<br />
BT 210/80, nedsat kraft i hø. OE<br />
• EKG: diskret ST depression i V5-V6<br />
• What to do ?
INDHOLD<br />
• Generel oversigt<br />
• Kliniske karakteristika<br />
• Forekomst og Ætiologi<br />
– <strong>Akut</strong> Koronart Syndrom (AKS)<br />
– Aortadissektion<br />
– Perikarditis<br />
– Lungeemboli<br />
– ”Pittfalls”<br />
• Livstruende Arytmier<br />
• Cases
Aortadissektion<br />
• Intimalæsion med blødning i tunica<br />
media (eller sjældent hæmatom i<br />
media som følge af bristet vasa<br />
vasorum)<br />
• Den normale aortavæg spaltes af blod<br />
der trænger ind i væggen (der opstår<br />
et falsk lumen eller intramuralt<br />
hæmatom)
– akut: < 2 uger<br />
– kronisk > 2 uger
Aortadissektion<br />
• Type A: alle dissektioner der<br />
involverer aorta ascendens (65 % af<br />
alle)<br />
• Type B: alle dissektioner der ikke<br />
involverer aorta ascendens (arcus<br />
dissektioner skal opfattes som en B<br />
dissektion)
Aortadissektion<br />
Ætiologi og disponerende forhold<br />
• Hypertension: 75 %<br />
• Cystisk media degeneration (Marfan Syndrom,<br />
Ehlers Danlos syndrom, annuloaortisk ectasi,<br />
bicuspid aortaklap): 15 %<br />
• Inflammation – takayasu, syfilis<br />
• Iatrogen aortadissektion (kateterisation,<br />
kirurgi): < 5 %
Thorakal aortadissektion<br />
• Incidens:<br />
– 5-40/million afhængig af prævalens af<br />
risikofaktorer<br />
– alder 50-70 år (mænd 2-3 x risiko)<br />
– hos kvinder 25% hos gravide<br />
• Prognose:<br />
– mortalitet 1% i timen de første 48 timer
Thorakal aortadissektion<br />
• Primære kliniske udfordring er tidlig<br />
mistanke/diagnose!
Marfan Syndrom
Marfan Syndrom
Bicuspid Aortaklap<br />
• Anses for at være<br />
udtryk for en<br />
generel<br />
aortasygdom<br />
• Ofte kombineret<br />
med andre<br />
misdannelser<br />
• Øget risiko for<br />
aortadissektion
Aortadissektion<br />
Symptomer<br />
• <strong>Akut</strong> indsættende svære smerter i brystet<br />
eller i ryggen (”voldsom, skærende, et<br />
smæld”)<br />
• Hos nogle kan smerten bevæge sig<br />
(migrerende smerte)<br />
• Evt. udstråling til ryg, arme eller hals<br />
• Evt. synkope (pga smerte eller involvering<br />
af halskar eller tamponade)<br />
• Evt CNS symptomer (halskar eller spinalkar<br />
involvering)
Aortadissektion<br />
Kliniske fund<br />
• <strong>Akut</strong> medtaget med svære smerter i brystet<br />
• Evt. shockeret (shock er ofte pga tamponade,<br />
gennembrud til pleura (oftest venstre,<br />
gennembrud til ve. koronararterie, akut<br />
aortainsufficiens)<br />
• Nogle er rel. upåvirkede<br />
• Evt abdominalsmerter,<br />
• Tænk på dissektion ved diskrepans mellem klinik<br />
og fund hos en patient mistænkt for AMI (svære<br />
thorakale smerter/normalt EKG)
• EKG<br />
Aortadissektion<br />
Undersøgelser<br />
- 1-3 % har ST elevation<br />
- ≤ 40 % har normalt EKG<br />
• Røntgen af thorax<br />
- breddeøget mediastinum hos 60 %<br />
- normalt rtgn af thorax udelukker ikke AD
• EKG<br />
- 1-3 % har ST elevation<br />
- ≤ 40 % har normalt EKG<br />
• Røntgen af thorax<br />
Aortadissektion<br />
Undersøgelser<br />
- breddeøget mediastinum hos 60 %<br />
- normalt rtgn af thorax udelukker ikke AD
• EKG<br />
Aortadissektion<br />
Undersøgelser<br />
- 1-3 % har ST elevation<br />
- ≤ 40 % har normalt EKG<br />
• Røntgen af thorax<br />
- breddeøget mediastinum hos 60 %<br />
- normalt rtgn af thorax udelukker ikke AD<br />
• MR, CT angio eller transesofagal ekko (TEE):<br />
ligeværdige med høj sensitivitet og specificitet<br />
• Transthorakal ekko har lavere sens/spec, men er<br />
umiddelbart tilgængelig og anbefales up front
Aortadissektion<br />
Behandling<br />
• Blodtryksreduktion og reduktion af ve. Ventrikels<br />
kontraktilitet (target: syst BT < 120, middel BT<br />
65-75 mmHg, (puls 60-80 bpm))<br />
- iv infusion af labetalol (kort T½, alfa og<br />
betablokker)<br />
- evt. supplerende iv infusion af NTG<br />
• Analgetika (morfin)<br />
• Type A dissektion: kirurgi (rørprotese eller<br />
composite graft)<br />
• Type B dissektion: medicinsk (evt. m perkutan<br />
stentgraft) (kirurgi kan overvejes ved truende<br />
ruptur, svære smerter, tarmiskæmi)
Aortadissektion<br />
Prognose<br />
• Ubehandlet type A dissektion: 30<br />
dages mortalitet = 90 %<br />
• Tidlig kirurgisk behandling af type A<br />
dissektion: 30 dages mortalitet = 24-<br />
30 %<br />
• Prognose ved kronisk tilfældigt<br />
opdaget dissektion er ukendt
CASE B<br />
• 30 årig kvinde indlægges med akut<br />
opståede brystsmerter og åndenød<br />
• Tidligere rask<br />
• OBJ: let tale-dyspnøisk<br />
• Ekg: ikke sikkert abnormt<br />
• What to do ?
Lungeemboli
Klinik ved lunge emboli
Klinik ved lunge emboli
Lungeemboli:<br />
Eksempler på<br />
EKG forandringer<br />
Fra: Sandøe og Sigurd
Lungeemboli<br />
(A: ved akut åndenød; B: før anfaldet<br />
Fra:<br />
Sandøe<br />
og Sigurd
P Pulmonale (ex. ved akut asthma)<br />
Fra: Sandøe og Sigurd
D-dimer<br />
• Nedbrydningsprodukt af krydsbundet<br />
fibrin<br />
• Er typisk forhøjet ved LE, men testen<br />
har lav positiv prædiktiv værdi<br />
• Ved lav klinisk sandsynlighed for LE<br />
kan normal D-dimer bruges til at<br />
udelukke diagnosen
CASE C<br />
• 30 årig mand indlægges med akut opståede<br />
brystsmerter og åndenød<br />
• Tidligere rask. Øvre luftvejssymptomer i<br />
en uge<br />
• OBJ: let tale-dyspnøisk, tp 38,5<br />
• Ekg: ikke sikkert abnormt<br />
• What to do ?
Pericarditis<br />
og<br />
Hjertetamponade
<strong>Akut</strong> uspecifik perikarditis<br />
Symptomer og kliniske fund<br />
• Symptomer<br />
- ofte forudgået af lufvejssymptomer (evt. pleuritis)<br />
- temperaturforhøjelse<br />
- brystsmerter (akut opståede, intense, accentueres ved<br />
dyb inspiration, lindres i siddende/foroverbøjet stilling)<br />
- hoste<br />
- dyspnø<br />
• Kliniske fund<br />
- Perikardial gnidningslyd (patognomonisk fund) høres ikke<br />
hos alle; skrabende, veksler fra dag til dag; svinder ved<br />
tiltagende perikardie ansamling
<strong>Akut</strong> uspecifik perikarditis<br />
Parakliniske Fund<br />
• Laboratorieundersøgelser (evt. normale)<br />
- forhøjet CRP og Leukocyttal<br />
- forhøjet CKMB/TnT (samtidig myokarditis)<br />
• Ekg (normalt ekg udelukker ikke diagnosen)<br />
- ST elevation (”hængekøje form”, ofte mange afledninger)<br />
- low voltage dvs. QRS < 5 mm høj i ekstremitets<br />
afledninger (ved exudativ perikaritis)<br />
• Røntgenundersøgelse af thorax<br />
– Evt. normal<br />
– Evt. teltformet hjerte (ved exudativ perikarditis)<br />
– Evt. lungeinfiltrat<br />
• Ekkokardiografi<br />
– Normal us. Hos > 50 %<br />
– Evt. påviselig ansamling
PERICARDIE ANSAMLING
Perikarditis<br />
Fra: Sandøe og Sigurd
Perikarditis<br />
Fra: Sandøe og Sigurd
Hjertetamponade<br />
• Livstruende tilstand forårsaget af væske i<br />
perikardierummet, som hæmmer hjertets fyldning<br />
(hvilket kan medføre faldende minutvolumen og<br />
kardiogent shock)<br />
• Væsken i perikardiet kan være:<br />
– Blod (ruptur efter AMI, aortadissektion, procedurer,<br />
knivstik, medicinsk iatrogent (trombolyse, AK beh)<br />
– Eksudat (alle årsagerne til akut perikarditis)
Hjertetamponade<br />
• Livstruende tilstand forårsaget af væske i<br />
perikardierummet, som hæmmer hjertets fyldning<br />
(hvilket kan medføre faldende minutvolumen og<br />
kardiogent shock)<br />
• Væsken i perikardiet kan være:<br />
– Blod (ruptur efter AMI, aortadissektion, procedurer,<br />
knivstik, medicinsk iatrogent (trombolyse, AK beh)<br />
– Eksudat (alle årsagerne til akut perikarditis)<br />
– (NB luft i perikardiet kan også give tamponade<br />
(respiratorbehandling af spædbørn, perforerende<br />
thoraxtraumer, esofagusruptur))
• Hæmodynamisk forløb<br />
Hjertetamponade<br />
Patofysiologi<br />
– Stigende intraperikardialt tryk<br />
– Tiltagende hæmning af diastolisk fyldning af ventriklerne (især<br />
højre pga tynd væg)<br />
– Aftagende slagvolumen og minutvolumen<br />
• Når det intraperikardiale tryk når det diastoliske tryk i RV<br />
opstår tamponade<br />
• Det kliniske billede afhænger af hvor hurtigt væskemængden<br />
er dannet og hvor eftergiveligt perikardiet er<br />
• Kompensatorisk sympatikusaktivering giver øget HR<br />
(opretholder minutvolumen)
Hjertetamponade
Change language