Brystsmerter Akut Patient Del 2.pdf
Brystsmerter Akut Patient Del 2.pdf
Brystsmerter Akut Patient Del 2.pdf
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Kursus i akut patient, marts 2013<br />
<strong>Akut</strong> patient: brystsmerter<br />
<strong>Del</strong> 2: aortadissektion,<br />
perikarditis og andet
CASE A<br />
• 67 årig mand indlægges med hyperakut<br />
opståede brystsmerter<br />
• Tidligere rask fraset mangeårig<br />
hypertension (dårlig compliance m. behandl)<br />
• OBJ: svært forpint, svedende, dyspnøisk,<br />
BT 210/80, nedsat kraft i hø. OE<br />
• EKG: diskret ST depression i V5-V6<br />
• What to do ?
INDHOLD<br />
• Generel oversigt<br />
• Kliniske karakteristika<br />
• Forekomst og Ætiologi<br />
– <strong>Akut</strong> Koronart Syndrom (AKS)<br />
– Aortadissektion<br />
– Perikarditis<br />
– Lungeemboli<br />
– ”Pittfalls”<br />
• Livstruende Arytmier<br />
• Cases
Aortadissektion<br />
• Intimalæsion med blødning i tunica<br />
media (eller sjældent hæmatom i<br />
media som følge af bristet vasa<br />
vasorum)<br />
• Den normale aortavæg spaltes af blod<br />
der trænger ind i væggen (der opstår<br />
et falsk lumen eller intramuralt<br />
hæmatom)
– akut: < 2 uger<br />
– kronisk > 2 uger
Aortadissektion<br />
• Type A: alle dissektioner der<br />
involverer aorta ascendens (65 % af<br />
alle)<br />
• Type B: alle dissektioner der ikke<br />
involverer aorta ascendens (arcus<br />
dissektioner skal opfattes som en B<br />
dissektion)
Aortadissektion<br />
Ætiologi og disponerende forhold<br />
• Hypertension: 75 %<br />
• Cystisk media degeneration (Marfan Syndrom,<br />
Ehlers Danlos syndrom, annuloaortisk ectasi,<br />
bicuspid aortaklap): 15 %<br />
• Inflammation – takayasu, syfilis<br />
• Iatrogen aortadissektion (kateterisation,<br />
kirurgi): < 5 %
Thorakal aortadissektion<br />
• Incidens:<br />
– 5-40/million afhængig af prævalens af<br />
risikofaktorer<br />
– alder 50-70 år (mænd 2-3 x risiko)<br />
– hos kvinder 25% hos gravide<br />
• Prognose:<br />
– mortalitet 1% i timen de første 48 timer
Thorakal aortadissektion<br />
• Primære kliniske udfordring er tidlig<br />
mistanke/diagnose!
Marfan Syndrom
Marfan Syndrom
Bicuspid Aortaklap<br />
• Anses for at være<br />
udtryk for en<br />
generel<br />
aortasygdom<br />
• Ofte kombineret<br />
med andre<br />
misdannelser<br />
• Øget risiko for<br />
aortadissektion
Aortadissektion<br />
Symptomer<br />
• <strong>Akut</strong> indsættende svære smerter i brystet<br />
eller i ryggen (”voldsom, skærende, et<br />
smæld”)<br />
• Hos nogle kan smerten bevæge sig<br />
(migrerende smerte)<br />
• Evt. udstråling til ryg, arme eller hals<br />
• Evt. synkope (pga smerte eller involvering<br />
af halskar eller tamponade)<br />
• Evt CNS symptomer (halskar eller spinalkar<br />
involvering)
Aortadissektion<br />
Kliniske fund<br />
• <strong>Akut</strong> medtaget med svære smerter i brystet<br />
• Evt. shockeret (shock er ofte pga tamponade,<br />
gennembrud til pleura (oftest venstre,<br />
gennembrud til ve. koronararterie, akut<br />
aortainsufficiens)<br />
• Nogle er rel. upåvirkede<br />
• Evt abdominalsmerter,<br />
• Tænk på dissektion ved diskrepans mellem klinik<br />
og fund hos en patient mistænkt for AMI (svære<br />
thorakale smerter/normalt EKG)
• EKG<br />
Aortadissektion<br />
Undersøgelser<br />
- 1-3 % har ST elevation<br />
- ≤ 40 % har normalt EKG<br />
• Røntgen af thorax<br />
- breddeøget mediastinum hos 60 %<br />
- normalt rtgn af thorax udelukker ikke AD
• EKG<br />
- 1-3 % har ST elevation<br />
- ≤ 40 % har normalt EKG<br />
• Røntgen af thorax<br />
Aortadissektion<br />
Undersøgelser<br />
- breddeøget mediastinum hos 60 %<br />
- normalt rtgn af thorax udelukker ikke AD
• EKG<br />
Aortadissektion<br />
Undersøgelser<br />
- 1-3 % har ST elevation<br />
- ≤ 40 % har normalt EKG<br />
• Røntgen af thorax<br />
- breddeøget mediastinum hos 60 %<br />
- normalt rtgn af thorax udelukker ikke AD<br />
• MR, CT angio eller transesofagal ekko (TEE):<br />
ligeværdige med høj sensitivitet og specificitet<br />
• Transthorakal ekko har lavere sens/spec, men er<br />
umiddelbart tilgængelig og anbefales up front
Aortadissektion<br />
Behandling<br />
• Blodtryksreduktion og reduktion af ve. Ventrikels<br />
kontraktilitet (target: syst BT < 120, middel BT<br />
65-75 mmHg, (puls 60-80 bpm))<br />
- iv infusion af labetalol (kort T½, alfa og<br />
betablokker)<br />
- evt. supplerende iv infusion af NTG<br />
• Analgetika (morfin)<br />
• Type A dissektion: kirurgi (rørprotese eller<br />
composite graft)<br />
• Type B dissektion: medicinsk (evt. m perkutan<br />
stentgraft) (kirurgi kan overvejes ved truende<br />
ruptur, svære smerter, tarmiskæmi)
Aortadissektion<br />
Prognose<br />
• Ubehandlet type A dissektion: 30<br />
dages mortalitet = 90 %<br />
• Tidlig kirurgisk behandling af type A<br />
dissektion: 30 dages mortalitet = 24-<br />
30 %<br />
• Prognose ved kronisk tilfældigt<br />
opdaget dissektion er ukendt
CASE B<br />
• 30 årig kvinde indlægges med akut<br />
opståede brystsmerter og åndenød<br />
• Tidligere rask<br />
• OBJ: let tale-dyspnøisk<br />
• Ekg: ikke sikkert abnormt<br />
• What to do ?
Lungeemboli
Klinik ved lunge emboli
Klinik ved lunge emboli
Lungeemboli:<br />
Eksempler på<br />
EKG forandringer<br />
Fra: Sandøe og Sigurd
Lungeemboli<br />
(A: ved akut åndenød; B: før anfaldet<br />
Fra:<br />
Sandøe<br />
og Sigurd
P Pulmonale (ex. ved akut asthma)<br />
Fra: Sandøe og Sigurd
D-dimer<br />
• Nedbrydningsprodukt af krydsbundet<br />
fibrin<br />
• Er typisk forhøjet ved LE, men testen<br />
har lav positiv prædiktiv værdi<br />
• Ved lav klinisk sandsynlighed for LE<br />
kan normal D-dimer bruges til at<br />
udelukke diagnosen
CASE C<br />
• 30 årig mand indlægges med akut opståede<br />
brystsmerter og åndenød<br />
• Tidligere rask. Øvre luftvejssymptomer i<br />
en uge<br />
• OBJ: let tale-dyspnøisk, tp 38,5<br />
• Ekg: ikke sikkert abnormt<br />
• What to do ?
Pericarditis<br />
og<br />
Hjertetamponade
<strong>Akut</strong> uspecifik perikarditis<br />
Symptomer og kliniske fund<br />
• Symptomer<br />
- ofte forudgået af lufvejssymptomer (evt. pleuritis)<br />
- temperaturforhøjelse<br />
- brystsmerter (akut opståede, intense, accentueres ved<br />
dyb inspiration, lindres i siddende/foroverbøjet stilling)<br />
- hoste<br />
- dyspnø<br />
• Kliniske fund<br />
- Perikardial gnidningslyd (patognomonisk fund) høres ikke<br />
hos alle; skrabende, veksler fra dag til dag; svinder ved<br />
tiltagende perikardie ansamling
<strong>Akut</strong> uspecifik perikarditis<br />
Parakliniske Fund<br />
• Laboratorieundersøgelser (evt. normale)<br />
- forhøjet CRP og Leukocyttal<br />
- forhøjet CKMB/TnT (samtidig myokarditis)<br />
• Ekg (normalt ekg udelukker ikke diagnosen)<br />
- ST elevation (”hængekøje form”, ofte mange afledninger)<br />
- low voltage dvs. QRS < 5 mm høj i ekstremitets<br />
afledninger (ved exudativ perikaritis)<br />
• Røntgenundersøgelse af thorax<br />
– Evt. normal<br />
– Evt. teltformet hjerte (ved exudativ perikarditis)<br />
– Evt. lungeinfiltrat<br />
• Ekkokardiografi<br />
– Normal us. Hos > 50 %<br />
– Evt. påviselig ansamling
PERICARDIE ANSAMLING
Perikarditis<br />
Fra: Sandøe og Sigurd
Perikarditis<br />
Fra: Sandøe og Sigurd
Hjertetamponade<br />
• Livstruende tilstand forårsaget af væske i<br />
perikardierummet, som hæmmer hjertets fyldning<br />
(hvilket kan medføre faldende minutvolumen og<br />
kardiogent shock)<br />
• Væsken i perikardiet kan være:<br />
– Blod (ruptur efter AMI, aortadissektion, procedurer,<br />
knivstik, medicinsk iatrogent (trombolyse, AK beh)<br />
– Eksudat (alle årsagerne til akut perikarditis)
Hjertetamponade<br />
• Livstruende tilstand forårsaget af væske i<br />
perikardierummet, som hæmmer hjertets fyldning<br />
(hvilket kan medføre faldende minutvolumen og<br />
kardiogent shock)<br />
• Væsken i perikardiet kan være:<br />
– Blod (ruptur efter AMI, aortadissektion, procedurer,<br />
knivstik, medicinsk iatrogent (trombolyse, AK beh)<br />
– Eksudat (alle årsagerne til akut perikarditis)<br />
– (NB luft i perikardiet kan også give tamponade<br />
(respiratorbehandling af spædbørn, perforerende<br />
thoraxtraumer, esofagusruptur))
• Hæmodynamisk forløb<br />
Hjertetamponade<br />
Patofysiologi<br />
– Stigende intraperikardialt tryk<br />
– Tiltagende hæmning af diastolisk fyldning af ventriklerne (især<br />
højre pga tynd væg)<br />
– Aftagende slagvolumen og minutvolumen<br />
• Når det intraperikardiale tryk når det diastoliske tryk i RV<br />
opstår tamponade<br />
• Det kliniske billede afhænger af hvor hurtigt væskemængden<br />
er dannet og hvor eftergiveligt perikardiet er<br />
• Kompensatorisk sympatikusaktivering giver øget HR<br />
(opretholder minutvolumen)
Hjertetamponade
Change language