Information om insemination - Stork Klinik

J O U R N A L J O U R N A L
Print, udfyld, underskriv, og send til StorkKlinik · St. Kongensgade 40H, 1 sal · DK-1264 København K eller til fax 32 57 33 46.
Du er også velkommen til at maile journalen på info@storkklinik.dk
Denne journal bliver vores arbejdsredskab – skriv derfor tydeligt, brug BLOKBOGSTAVER, og fyld alle felter ud.
PERSONLIGE OPLYSNINGER
Jeg har booket tid til journalsamtale
d., skriv dato og kl.: - SKAL
UDFYLDES-
Dato : kl.:
Jeg ønsker journalsamtale VIA TELE-
FON. Jeg har betalt DKK. 600,- på
forhånd. Se kapitlet ’Betaling”. Jeg har
vedlagt, sæt kryds:
en check dokumentation for
bankoverførsel
Fulde navn Personnummer:
Adresse
Postnummer By Land
Tlf. hjemme Tlf. mobil E-mail
Jeg ønsker journalsamtale PÅ STORK-
KLINIK. Jeg har betalt DKK. 600,- på
forhånd. Se kapitlet ’Betaling’ side 20. Jeg
har vedlagt, sæt kryds:
en check dokumentation for bankoverførsel
Job/Uddannelse Evt. job tlf. (vi er yderst diskrete)
Evt. partner/ægtefælles navn: Personnummer: Evt. barn/børn født af min partner eller jeg:
ALMEN SYGDOMSHISTORIE
Har du allergi? Hvis ja,
hvilke Ja
Nej
født af:
Højde Vægt BMI (Body Mass Index)
vægt i kg
(højde i m) 2
Nuværende/tidligere sygdomme Årstal
Hospitalsindlæggelser eller operationer, nævn alt Årstal
Nuværende eller tidligere medicinforbrug – hvilke præparater? - Smertestillende og allergimedicin er også medicin!
Din læge skal sige OK til
evt. medicin:
Lægens navn Konsulteret d.
TIDLIGERE GRAVIDITETER
Antal tidligere graviditeter Årstal
Antal provokerede aborter Graviditetsuge Årstal
Antal spontane aborter Årstal Graviditetsuge Planlagt graviditet?
Komplikationer efter tidligere spontan eller provokeret abort? Har du haft infektion efter spontan eller provokeret abort?
Tidligere fødsler Årstal
=