27.07.2013 Views

Ansøgningsskema - oooja

Ansøgningsskema - oooja

Ansøgningsskema - oooja

SHOW MORE
SHOW LESS

Create successful ePaper yourself

Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.

Navn<br />

Adresse<br />

Postnr.<br />

A. Jeg har en uddannelse:<br />

By<br />

B. Jeg har været beskæftiget inden for dette område<br />

inden for de seneste 5 år:<br />

Dato<br />

AR 245<br />

Husk at læse vejledningen på side 3, før du udfylder blanketten.<br />

Rubrik 1: Navn mv. (udfyldes af ansøgeren)<br />

C. Jeg får udbetalt anden ydelse end uddannelsesydelse<br />

under den selvvalgte uddannelse:<br />

D. Jeg er medlem af følgende a-kasse/a-kasses<br />

lokalafdeling:<br />

E. A-kassens eller lokalafdelingens adresse:<br />

Jeg erklærer på tro og love, at oplysningerne er rigtige.<br />

Rubrik 3: Indkvartering<br />

Ja<br />

Ja<br />

Underskrift<br />

Jeg søger om indkvartering under kurset/uddannelsen:<br />

Ja<br />

Bekræftelse af ret til og optagelse<br />

på selvvalgt uddannelse for<br />

ledige dagpengemodtagere<br />

Nej<br />

Nej<br />

Nej<br />

Side 1 af 3<br />

Hvis Ja, hvilken:<br />

CPR-nummer<br />

E-mail<br />

Telefonnummer<br />

Jeg ønsker at deltage i det kursus/den uddannelse, som er nævnt i rubrik 2, som selvvalgt uddannelse for ledige dagpengemodtagere.<br />

Rubrik 2: Kursus/uddannelse, der ønskes som selvvalgt uddannelse - udfyldes af<br />

ansøgeren og/eller uddannelsesstedet<br />

Hvilke uddannelser/kurser ønskes<br />

som selvvalgt uddannelse?<br />

I hvilken periode skal kurset/uddannelsen følges?<br />

Er der tale om heltidsuddannelse?<br />

Samlet antal timer ved kurset/uddannelsen:<br />

Arbejdsmarkedsstyrelsen<br />

AR 245 - 03-2011<br />

Hvis Ja, hvilken:<br />

dag måned år<br />

Fra Til<br />

Ja<br />

Ja<br />

AR 245 - 03-2011<br />

Nej<br />

Nej<br />

dag måned år<br />

timer

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!