Stamkort - Silkeborg

K Ø R S E L S T I L L A D E L S E
Der kræves en skriftlig tilladelse fra forældremyndighedens indehaver til at pågældende barn under ophold
I fritidsordningen, må benytte offentlige transportmidler til såvel korte ture og udflugter.
Jeg giver hermed min tilladelse til at mit barn
________________________________________________ .___________________
Navn cpr.
må tage med på ture og udflugter, som måtte blive arrangeret af skolefritidsordningen.
Endvidere vil vi gerne have tilladelse til at befordre dit barn i private biler, som bliver ført af en
medarbejder i en normeret stilling.
Jeg giver hermed min tilladelse til at mit barn
_____________________________________________ . ___________________
Navn cpr.
Silkeborg den__________________
Navn:
Adresse
Henvendelse ved sygdom el. lign.
Mors navn
Arbejdssted
Fars navn
Arbejdssted
Daginstitutioner, barnet tidligere har benyttet
_______________________________________________
Forældremyndighedens indehaver
Cpr.nr. Børnestamkort
Tlf.nr. Mobil nr.
Barnets mobilnr.
Cpr.nr. Mobil nr.
Tlf.nr. Mobil nr.
Cpr.nr. Mobil nr.
Tlf.nr. Mobil nr.
Barnet har kørselstilladelse - se øverst JA: NEJ:
Søskende
Cpr.nr. Dagsinstitution
Balleskolens fritidstilbud
Balleskolens fritidstilbud for 0. til 2.kl – afdeling 1 - Fritidshuset, Balle Kirkevej 120, 8600 Silkeborg, tlf. 8970 2121
Balleskolens fritidstilbud for 3. til 6. - afdeling 2 - Balle Torv 7, Silkeborg, tlf. 8970 2123
Udfyld også den anden side…………

Oplysninger vedrørende barnet:
Egen læges navn og adresse:
Sygdomme:
Allergi:
Tidspunkt:
Stivkrampe
vaccination:
Andre forhold:
Balleskolens fritidsordning - Fritidshuset, Balle Kirkevej 120, 8600 Silkeborg, tlf. 8970 2121
Udfyld også den anden side…………