Etiske overvejelser vedrørende ernæring af onkologiske patienter ...

Titel: 

Etiske overvejelser vedrørende ernæring af onkologiske patienter ved livets afslutning 

Navne: 

Maria Gamborg 

Mette Bie Christensen 

Vejleder: 

Charlotte Peersen 

Opgavetype: 

Bachelorprojekt, 5. eksterne opgave 

Bedømmelse på 7-trinskala: 

Karakter: 10 

Bedømmelse på ECTS-skala: 

Point: 30 (opgave 21, bachelorpraktik 9) 

Karakter: B 

Professionslinie: 

Klinisk Diætetik 

Uddannelsessted: 

VIA University College, 

Ernæring og Sundhedsuddannelsen 

Afleveringsdato: 

02.01.2009 

Forside: 

”Cachexia” af Maria Gamborg (1994), olie på papir 

© Maria Gamborg 

Kontakt: 

Maria Gamborg: 

e-mail: mariagamborg@mail.dk 

Tlf.: 25 12 00 12 

Mette Bie Christensen 

e-mail: bie_mette@hotmail.com 

Tlf.: 22 61 11 60 

Revideret med henblik på læsbarhed. Referencerne i denne version følger derfor ikke VIA University 

College’s retningslinier for udarbejdelse af referenceliste. (Revisionsdato: 15. maj 2009, Maria Gamborg)

Indhold 

Resumé og Abstract 

1. Indledning 1 

1.1 Cancer i Danmark 1 

1.2 Underernæring af den onkologiske patient 1 

1.3 Den diætetiske bekymring 2 

1.4 Problemformulering 3 

1.5 Begrebsafklaring 3 

1.6 Afgrænsning 3 

1.7 Metode: litteraturstudie 4 

1.8 Opgavens struktur 4 

2. Humanistisk livs- og menneskesyn, deontologisk etik samt omsorgsetik 5 

3. Prognose: palliativ eller terminal patient? 6 

4. Kakeksi 7 

5. EAPC’s og Sundhedsstyrelsens retningslinier for ernæring i palliationen 8 

5.1 Guidelines on Artificial Nutrition Versus Hydration in Terminal Cancer Patients, 1996 8 

5.2 Faglige Retningslinier for den Palliative Indsats, 1999 9 

6. Retningslinier for ernæring (efter 2004) 10 

6.1 Den ernæringsmæssige intervention 10 

6.2 Identifikation af patienter i ernæringsmæssig risiko 11 

6.3 Interventionens tidsmæssige afgrænsning 12 

6.4 Primær og sekundær kakeksi 13 

6.5 Social og psykisk betydning 13 

6.6 Den sidste fase af livet 13 

6.7 Livskvalitet 14 

6.8 Patientinddragelse 14 

6.9 Klinisk diætist 15 

7. Etisk diskussion af retningslinierne for ernæring (efter 2004) 15 

7.1 Den ernæringsmæssige intervention 16 

7.2 Identifikation af patienter i ernæringsmæssig risiko 17 

7.3 Interventionens tidsmæssige afgrænsning 18 

7.4 Primær og sekundær kakeksi 20 

7.5 Social og psykisk betydning 20 

7.6 Den sidste fase af livet 22 

7.7 Livskvalitet 23 

7.8 Patientinddragelse 23 

7.9 Klinisk diætist 25 

8. Den kliniske diætists funktion i palliationen 26 

9. Konklusion 27 

10. Behov for tidligere indsats 28 

Referencer 29

Resumé 

Baggrund: Alvorligt syge onkologiske patienter indtager ofte mindre væske og ernæring, end de har 

behov for, og når patienten i den sidste fase af livet holder op med at spise og drikke, vil spørgsmålet, 

omkring hvor langt man skal gå for at opretholde ernærings- og væskestatus, altid opstå. Der er dog 

ofte divergens mellem om der fokuseres på det ernæringsmæssige eller på det psykiske og sociale i 

relation til palliative patienter. Problemformulering: Anbefaler retningslinierne (efter 2004), at man bør 

intervenere med ernæringsterapi ved patienter med en levetidsprognose på mindre end 2-3 måneder 

og i så fald hvor længe? Metode: Opgaven er et litteraturstudie. I tilknytning til litteraturstudiet hørte en 

inspirationspraktik på to danske hospicer. Praktikkens formål var at få personlig erfaring med 

patientgruppen og de udfordringer, der er omkring ernæring af disse. Resultat: Der er divergens 

mellem retningslinierne. Nogle anbefaler intervention indtil kort forventet levetid, i.e. få dage til få uger, 

andre indtil 2-3 måneder før forventet dødstidspunkt. Endvidere er nogle af retningslinierne særdeles 

uklare. Konklusion: Der er behov for klare retningslinier. Sufficient ernæring og de psykiske og sociale 

aspekter bør ikke stå som modsætninger hos patienter med lang eller mellemlang forventet levetid, i.e. 

mere end få uger. Man bør således forsøge at ernære patienten sufficient, samtidig med at der tages 

hensyn til de psykiske og sociale aspekter. 

Abstract 

Back ground: It is well known that severely ill cancer patients eat and drink less than they need to in 

order to keep their nutritional and hydrational status. Therefore the question will arrive whether to 

intervene with nutrition therapy or not. How far should we go in order to keep their nutritional and 

hydrational status? Guidelines regarding nutritional support for palliative patients are diverging between 

focusing on nutritional needs or psychological and social needs. Aim: The aim is to investigate whether 

the guidelines (after 2004) recommend nutritional intervention for patients with an expected time of 

survival of less than 2-3 month or not, and if they do - for how long should we intervene? Method: 

Review of guidelines regarding nutritional support (after 2004). In addition to the review, there have 

been practical experiences in two Danish hospices with the aim of gaining personal experiences with 

the relevant patients and the related nutritional challenges. Result: Guidelines are diverging. Some 

recommend intervention until short expected time of survival, i.e. few days to few weeks, while others 

only recommend intervention until an expected time of survival of 2-3 months. Furthermore some of the 

guidelines are extremely indistinct. Conclusion: There is a need for distinct guidelines. Sufficient 

nutrition and the psychological and social aspects should not be seen as extremes in relation to patients 

with long or medium expected time of survival, i.e. more than a few weeks. On the contrary one should 

try to provide sufficient nutrition for the patient while taking the psychological and social aspects into 

account at the same time.

1. Indledning 

Det er et velkendt fænomen, at alvorligt syge onkologiske patienter får mindre væske og ernæring i sig, 

end de har behov for, så når patienten i den sidste fase af livet holder op med at spise og drikke, vil 

spørgsmålet, omkring hvor langt man skal gå for at opretholde ernærings- og væskestatus, altid 

opstå 52 . 

Det etiske dilemma er et vanskeligt valg, der vil få afgørende betydning for et andet menneske 11 . Et 

dilemma er et valg mellem to lige gode eller to lige dårlige muligheder, og hvad der er det rigtige valg, 

er ikke entydigt 11 . Beslutningen om ernæringsmæssig intervention ved palliative patienter med kort til 

mellemlang forventet levetid, i.e. op til nogle måneder, kan udgøre et etisk dilemma, idet der mangler 

evidens for effekten af ernæring. Evidensen mangler, dels fordi det i nogle situationer er uetisk at lave 

forskning med denne patientgruppe, og dels pga. metodiske svagheder i den palliative forskning 17, 84 . 

Palliative patienter er ofte ældre, sårbare og svækkede af sygdom med affektion af mange organer 48 . 

Disse faktorer er en del af grunden til, at det er udfordrende at forske i relation til denne patientgruppe, 

og er en af årsagerne til, at den systematiske forskning, der er foretaget omkring ernæring, er meget 

sparsom 48 . Etik er relevant i enhver forskningssituation, men måske særligt indenfor palliationen, såvel 

ved valget af genstandsområder som ved metodevalget 84 . Et problem i relation til forskning i palliativ 

indsats er således den holdning, at det er etisk uforsvarligt at udføre konventionel medicinsk forskning 

med netop denne gruppe patienter 84 . Et af kritikpunkterne lyder, at den randomiserede kontrollerede 

undersøgelse kan virke stødende og uetisk, anvendt på patienter med kort levetid, idet nogle af 

patienterne randomiseres til kontrolgruppen og dermed ikke får mulighed for at modtage den nye 

behandlingsform 31 . 

Selvom forskningen er sparsom, er det dog kendt, at ernæring er en vigtig del af støttebehandlingen til 

alle onkologiske patienter, med mindre den forventede levetid er meget kort, i.e. ganske få dage eller 

uger 65 . De fleste uhelbredeligt syge og døende onkologiske patienter har ofte plagsomme symptomer, 

som påvirker næringsindtaget, bl.a. madlede og appetitløshed 55 . Hos visse af disse patienter kan det 

være vanskeligt at opnå en forbedring af ernæringsstatus, men andre aspekter som livskvalitet kan dog 

komme i spil som væsentlig argumentation for overvejelsen omkring fortsat ernæringsterapi til denne 

gruppe. Dilemmaet består således i, om der skal foretages ernæringsmæssig intervention på trods af 

manglende evidens for effekten i forhold til denne patientgruppe, og til trods for hyppig madlede og 

appetitløshed, eller om det er mere etisk forsvarligt ikke at intervenere og således at lade madlede og 

appetitløshed blive dominerende for patientens energiindtag, med den mulige risiko for underernæring 

og eventuelt yderligere nedsat livskvalitet, der deraf følger. 

1.1 Cancer i Danmark 

I løbet af de sidste mange år er der sket en stigning i antallet af nye cancertilfælde i Danmark, og 

cancer er i dag den hyppigste dødsårsag 86, 87 . Den største andel af cancertilfældene forekommer hos 

den ældre del af befolkningen 86, 87 . I 2005 døde 15.235 onkologiske patienter 87 . Dødsdommen gives 

således hver dag til 60 onkologiske patienter i Danmark, og ca. en tredjedel af de dødsfald, der sker i 

befolkningen i de kommende år, vil ske pga. cancer 3 . Langt de fleste dør af pneumoni, men også 

direkte følger af cancersygdommen, sepsis og leversvigt optræder blandt hyppige dødsårsager 1 . 

Endvidere vil antallet af nydiagnosticerede onkologiske patienter stige de kommende år, og det er 

dokumenteret, at flere onkologiske patienter vil komme til at leve længere med deres sygdom 98 . Denne 

udvikling betyder, at antallet af onkologiske patienter med behov for palliativ indsats vil øges med 25- 

30% i de kommende 20-30 år 98 . 

1.2 Underernæring af den onkologiske patient 

Underernæring er ledsaget af en større hyppighed af belastende sygdomsforløb og øget mortalitet i 

forhold til patienter, som ikke er underernærede 85 . Blandt onkologiske patienter er omkring 24% 

underernærede ved diagnosetidspunktet, og omkring 80% er underernærede i den terminale fase 56 

(ikke defineret). Konsekvensen af dette er øget morbiditet og mortalitet pga. ringere funktion af den 


af Maria Gamborg og Mette Bie Christensen 

1

tværstribede muskulatur, inklusive hjerte- og respirationsmusklerne 56 . Underernæring har således 

alvorlig klinisk betydning 34 . Ikke blot fordi man kan dø af sult, men fordi der, allerede før døden 

indtræder, optræder væsentlige forandringer i kroppen. Således svækkes organismen på en måde, 

hvor risikoen for (tilstødende) sygdom samt komplikationer til sygdom og behandling øges markant. 

Psykologisk medfører underernæring øget koncentrationsbesvær, irritabilitet og apati, foruden 

tiltagende træthed af ukendt ætiologi, øget søvnbehov og kuldefornemmelse. Endvidere nedsættes 

lungefunktionen pga. den nedsatte respirationskraft, der følger med reduceret muskelstyrke i 

diaphragma og den interkostale muskulatur 34 . Hjertefunktionen svækkes med deraf følgende risiko for 

bradykardi, lavt systolisk og diastolisk blodtryk, reduceret hjertestørrelse og nedsat slagvolumen. 

Gastrointestinal tractus’ motoriske og absorptive kapacitet reduceres. Den hepatiske funktion svækkes 

med deraf følgende reduktion i syntese af albumin, præalbumin, transferrin og retinolbindende protein. 

Underernæring svækker endvidere immunforsvaret og medfører ringere sårhelingsevne 34 . En forringet 

ernæringsstatus er forbundet med nedsat livskvalitet, nedsat aktivitetsniveau, dårligere effekt af 

behandling og øget mortalitet 4, 17 . Den direkte dødsårsag ved sult er ofte pneumoni 85 . 

1.3 Den diætetiske bekymring 

Ifølge rammeplanen for Individuel diætbehandling med ernæringsterapi (voksne patienter) fastslog 

Europarådet i Resolution on food and nutritional care in hospitals i 2003, at tilstrækkelig ernæring er en 

menneskerettighed 8, 18 . Alligevel er aktiv ernæringsterapi i den sidste del af livet et kontroversielt 

spørgsmål blandt sundhedsprofessionelle. 

I 2001 skrev H:S Direktionen i en udmelding om forslag til fremtidige indsatsområder for kostforplejning, 

at alle patienter med en forventet indlæggelse på mere end tre døgn og patienter, der i øvrigt udviser 

tegn på fejlernæring, skal have foretaget en systematisk vurdering af ernæringstilstanden 42 . Undtaget 

herfra er terminale patienter (ikke defineret) eller patienter i palliativ behandling 42 . Undtagelsen af 

terminale patienter og patienter i palliativ behandling begrundes ikke. Ud fra en diætetisk betragtning 

synes denne udmelding at være yderst betænkelig, da den palliative patient kan leve i flere år med sin 

sygdom, samtidig med at det er kendt, at underernæringen er ledsaget af en større hyppighed af 

belastende sygdomsforløb og øget mortalitet i forhold til patienter, som ikke er underernærede 3, 85 . 

Allerede i 1996 udarbejdede EAPC kliniske retningslinier omkring ernæring til terminale patienter 15 . I 

1999 blev disse efterfulgt af Sundhedsstyrelsens Faglige Retningslinier for den Palliative Indsats 84 . Der 

er dog stor forskel på formålet med den ernæringsmæssige indsats i de to sæt retningslinier. Mens 

EAPC anbefaler, at hovedformålet med ernæringsterapi til disse patienter er at bevare ernæringsstatus 

og at korrigere eller forebygge underernæringsrelaterede symptomer, er Sundhedsstyrelsens budskab, 

at det i det palliative forløb ofte er vigtigst at klarlægge, hvilken mad og drikke der kan vække appetit, 

frem for en egentlig vægtning af ernæringsrigtig kost 15, 84 . Hermed nedprioriterer Sundhedsstyrelsen 

den ernæringsterapeutiske indsats tillige med fokusset på vægtvedligeholdelse og reduktionen af risiko 

for følgerne af underernæring, inklusive betydningen i forhold til livskvalitet. Indtaget af ernæring er 

overladt til patientens appetit og lyst til mad i et forsøg på at respektere patientens autonomi, og fokus 

er at lindre, men ikke behandle. I Sundhedsstyrelsens retningslinier tages større hensyn til de sociale 

og psykologiske aspekter af maden end til den ernæringsmæssige værdi 84 . I EAPC’s retningslinier er 

denne prioritering begrænset til patienter med kort levetid, i.e. fra få dage til få uger, hvorimod det i 

Sundhedsstyrelsens retningslinier ikke er klart defineret, hvad der fra deres side menes med kort 

forventet levetid 15, 84 . Dette indebærer en risiko for, at den ernæringsterapeutiske indsats vil blive 

nedprioriteret i langt større omfang i den palliative omsorg og pleje, end det måske er etisk forsvarligt. 

Både EAPC’s og Sundhedsstyrelsens retningslinier er fra før årtusindskiftet, og der er sket en stor 

udvikling på det onkologiske felt siden da. Derfor kan der også være sket meget omkring holdningen til 

ernæring. Vi finder det således relevant at se på, hvad de nyeste retningslinier anbefaler i forhold til 

ernæring og på de begrundelser, disse vejledninger har for at tilråde eller fraråde ernæringsmæssig 

intervention i forhold til palliative patienter med en levetidsprognose på op til 2-3 måneder. 



2

1.4 Problemformulering 

Med udgangspunkt i det etiske dilemma, som rejses af modsætningen mellem de anbefalinger for 

ernæringsmæssig indsats, der præsenteres i EAPC’s og Sundhedsstyrelsens retningslinier, vil vi 

undersøge, om retningslinierne efter 2004 anbefaler, at man bør intervenere med ernæringsterapi ved 

patienter med en levetidsprognose på mindre end 2-3 måneder og i så fald hvor længe? Vi ønsker 

således at undersøge, hvorvidt det anbefales at dække patientens behov for energi og protein, også 

selvom det kræver ernæringsmæssig intervention i form af ONS, EN eller PN? 

1.5 Begrebsafklaring 

Ernæringsmæssig risiko er en samlet vurdering af henholdsvis patienternes ernæringstilstand, 

sværhedsgraden af en sygdom eller stressmetabolisme samt alder. Formålet med vurderingen er at 

identificere de ernæringstruede patienter, for hvem sygdomsforløbet bliver forværret, hvis der ikke 

foretages en målrettet ernæringsindsats 53 . 

Ernæringsmæssig intervention/ ernæringsterapi forstås her som den målrettede indsats, der har til 

hensigt at sikre, at patienter i ernæringsmæssig risiko får dækket behovet for mikro- og 

makronæringsstoffer, herunder valg af kostform. Hos mange patienter må mad og drikke suppleres eller 

erstattes med ONS, EN og PN 8 . I ernæringsterapi indgår endvidere identifikation af personer i 

ernæringsmæssig risiko, udarbejdelse af individuel behandlingsplan og plan for monitorering samt 

dokumentation 53 . 

ONS henviser til tilskudsdrikke og berigelse med energi- og/eller proteinprodukter (oral nutrition 

supplement). 

EN henviser til sondeernæring (enteral ernæring). 

PN henviser til parenteral ernæring. 

PPN henviser til supplerende parenteral ernæring, hvilket dækker over, at en del af energiindtaget 

dækkes af parenteral ernæring. 

TPN henviser til total parenteral ernæring, hvilket dækker over, at hele energiindtaget dækkes af 

parenteral ernæring. 

NRS 2002 henviser til screeningsmetoden Nutritional Risk Screening. 

SGA henviser til screeningsmetoden Subjective Global Assessment Questionnaire 93 . 

DIO henviser til Dietister Inom Onkologi i Sverige 21 . 

DSAM henviser til Dansk Selskab for Almen Medicin 23 . 

DSKE henviser til Dansk Selskab for Klinisk Ernæring 24 . 

EAPC henviser til European Association for Palliative Care 26 . 

ESPEN henviser til det tidligere European Society for Parenteral and Enteral Nutrition, nu The 

European Society for Clinical Nutrition and Metabolism 27 . 

FaKD henviser til Foreningen af Kliniske Diætister 29 . 

1.6 Afgrænsning 

Grænserne mellem liv og død har bevæget sig meget de sidste 10-15 år og dermed også tidspunktet 

for, hvornår det etisk er forsvarligt at tale om den uafvendeligt døende patient 3 . I de senere år er der 

sket en stor udvikling indenfor det palliative felt 58 . Behandling og pleje af palliative patienter er et 

område, der tidligere har været underprioriteret i det danske sundhedsvæsen. Dog har man i de sidste 

5-10 år i stigende grad erkendt vigtigheden af denne indsats som led i et velfungerende og 

sammenhængende sundhedssystem 58 . Derfor er en afgrænsning til retningslinier fra de seneste fem år 

relevant, og grænsen er således sat ved retningslinier efter 2004. 

Opgaven omhandler patienter i et palliativt forløb. Patienterne er onkologiske patienter med kakeksi 

(primær og/eller sekundær kakeksi). Opgaven er endvidere begrænset til kun at fokusere på de 

patienter, der har en prognose på op til 2-3 måneder eller 60-70 dage, idet der er bred enighed om, at 

det er den tid det tager selv raske, velnærede individer at dø af sult 4, 15, 17, 37, 94 . Det er derfor 

indlysende, at der som minimum skal interveneres ved en levetidsprognose på mere end 2-3 måneder, 



3

hvis ikke man ønsker, at patienterne dør af sult. Endvidere er de retningslinier for ernæring i livets 

slutfase, der udtaler sig specifikt om tid, enige om, at man som minimum skal intervenere ved en 

prognose på mere end 2-3 måneder og nogle af disse mener endog, at det er ved minimum få dage til 

få uger 4, 8, 15, 17, 69, 81, 94 . 

Der er afgrænset til onkologiske patienter, da cancer i dag er den hyppigste dødsårsag 87 . Der er 

afgrænset til kakektiske patienter, idet kakeksien i sig selv kan lede til etiske overvejelser, om hvorvidt 

der bør ydes en målrettet ernæringsmæssig indsats. I praksis er det vores erfaring, at der ikke tages 

stilling til kakeksi, og derfor heller ikke skelnes mellem primær og sekundær kakeksi. Dog er sekundær 

kakeksi oftest reversibel, således at patienterne kan reernæres og kakeksien hæves, mens intensiv 

ernæring af patienter med primær kakeksi ikke vil påvirke de bagvedliggende metaboliske 

forandringer 94 . 

I Norge, Finland og Sverige har man i flere år haft professorater i palliativ medicin 19 . Disse lande er 

altså foran Danmark på den akademiske front, og der er derfor søgt i nordisk litteratur. Dog ikke i finsk, 

da vi ikke forstår sproget. ESPEN optræder flere steder i litteraturen og i praksis, som dem man læner 

sig op ad i vurderingen omkring ernæringsmæssig intervention. Derfor er ESPEN ligeledes inkluderet. 

Det er valgt, at der ikke differentieres mellem cancertyper, da det ikke er afgørende for det generelle 

etiske dilemma omkring det at ernære eller at afstå fra samme, selvom det dog kan være en relevant 

faktor i den konkrete vurdering i forhold til den enkelte patient. Det ligger udenfor opgavens omfang at 

inddrage den konkrete energifordeling samt behovet for mikronæringsstoffer. Endvidere tages der ikke 

stilling til væsketerapi, idet spørgsmålet om væsketilførsel eller at afstå fra samme ligeledes er meget 

følsomt, og de etiske overvejelser, der knytter sig til dette felt, er for omfattende til at kunne rummes i 

denne opgaves omfang 62, 82 . 

Da det ikke altid fremgår, hvad der i litteraturen menes med ”terminal”, ”kort forventet levetid”, 

”uafvendeligt døende” vil det fremgå i parentes, når dette ikke er defineret. På trods af det lige så uklare 

i ”livets sidste fase” anvendes dette i opgaven, når der ikke siges noget konkret om, hvor længe, der 

menes. 

1.7 Metode: litteraturstudie 

Opgaven er et litteraturstudie. Litteratursøgningen har dels bestået i en struktureret søgning, dels i 

fritekstsøgning, dels i MeSH søgning på PubMed med kombinationer af søgeordene: Palliative Care, 

Nutrition Therapy, Nutritional Support, Value of Life, Quality of Life, Ethics, Codes of Ethics, Clinical 

Ethics, Guidelines, Nutrition Policy, Oncology, Cancer, Cachexia og lignende. Endvidere systematisk 

gennemgang af tidsskrifterne Omsorg og International Journal of Palliative Nursing i årgangene 2000- 

2008. Derudover er der anvendt litteratur kendt fra undervisningen ved VIA University College, 

Ernæring og Sundhedsuddannelsen og litteratur fundet via hjemmesider relateret til hospice eller 

palliation eller anbefalet fra fagpersoner. 

I tillæg til dette er der rettet henvendelse til hospicer i Danmark fundet via Hospice Forum Danmark 41 , 

DSKE 24 , Sundhedsstyrelsen 89 , DIO 21 , FaKD 29 , en konsulent/klinisk diætist, som til dagligt arbejder hos 

et firma, der sælger bl.a. ONS og EN, to kliniske diætister, der til dagligt arbejder på onkologiske 

afdelinger på danske sygehuse, samt en klinisk ernæringsfysiolog, som er ansat ved et hospice i 

Norge, med henblik på at afdække, om der findes retningslinier for ernæring i forhold til palliative eller 

terminale patienter, udover dem vi selv har fundet. 

I forbindelse med opgaven har vi været i inspirationspraktik på hver sit hospice. Praktikkens formål var 

at få personlig erfaring med patientgruppen og de udfordringer, der er omkring ernæring af disse. 

1.8 Opgavens struktur 

I afsnit 2 beskrives hvilket menneskesyn og etisk udgangspunkt, der ligger til grund for opgaven. Afsnit 

3 beskriver det problematiske i manglen på klare definitioner omkring, hvornår palliative patienter kan 



4

etragtes som terminale. I afsnit 4 redegøres for kakeksi, idet hyppigheden af kakeksi er op mod 85% i 

palliative populationer og op mod 70% hos patienter med avanceret cancersygdom. I afsnit 5 

gennemgås EAPC’s og Sundhedsstyrelsens retningslinier, idet divergensen mellem disse lægger op til 

det etiske dilemma. I afsnit 6 gennemgås retningslinier (efter 2004) for ernæringsmæssig intervention 

med henblik på indholdet af den ernæringsmæssige intervention i form af ONS, EN og PN, 

identifikation af patienter i ernæringsmæssig risiko, interventionens tidsmæssige afgrænsning, primær 

og sekundær kakeksi, social og psykisk betydning, den sidste fase af livet, livskvalitet, 

patientinddragelse og betydningen af den kliniske diætist. I afsnit 7 tages de samme punkter op til etisk 

diskussion. I afsnit 8 findes praksisrelaterede overvejelser over den kliniske diætists funktion i 

palliationen, mens der i afsnit 9 findes konklusion, og i afsnit 10 findes perspektivering til behovet for en 

tidligere indsats. 

Fokuspunkterne i afsnit 6 er udvalgt i forhold til det etiske dilemma, der rejses udfra divergensen 

mellem EAPC’s og Sundhedsstyrelsens retningslinier. Indholdet af den ernæringsmæssige intervention 

er således relevant i forhold til, hvad der konkret anbefales, og identifikation af patienter i 

ernæringsmæssig risiko er relevant i forhold til, hvilke patienter retningslinierne omhandler, mens 

interventionens tidsmæssige afgrænsning er relevant, idet der er divergens mellem, hvor lang tid man 

anbefaler at intervenere, og fordi det relaterer sig til EAPC’s retningslinier. Skelnen mellem primær og 

sekundær kakeksi handler om faglighed og er relevant for den ernæringsmæssige intervention. Den 

sociale og psykiske betydning relaterer sig til hovedpointen i Sundhedsstyrelsens retningslinier. Den 

sidste fase af livet er relevant, idet der er stor forskel på, om retningslinierne forholder sig til de sidste 

dage af livet. Livskvalitet er væsentligt, idet målet for omsorgen og plejen i den palliative omsorgsfilosofi 

er at skabe forudsætninger for den bedst mulige livskvalitet, patientinddragelse er relevant i forhold til 

patientens autonomi og selvbestemmelsesret, og den kliniske diætist er relevant i forhold til de 

praksisrelaterede overvejelser over den kliniske diætists funktion i palliationen, som findes i afsnit 8. 

2. Humanistisk livs- og menneskesyn, deontologisk etik samt omsorgsetik 

Etik og menneskesyn hænger uløseligt sammen 11 . Det er derfor ofte menneskesynet, der forpligter til 

en bestemt handlemåde i relation til andre mennesker. Der tages i opgaven udgangspunkt i det 

humanistiske menneskesyn, hvor mennesket betragtes som et frit og autonomt individ, hvorved den 

enkelte forpligtes til at respektere denne frihed hos sine medmennesker 11 . Endvidere vil de etiske 

overvejelser funderes dels i den deontologiske etik, dels i omsorgsetikken. Det vigtigste fra den 

deontologiske etik, som her skal fremhæves, er formuleringen af det kategoriske imperativ ”Handl 

således, at du altid tillige behandler menneskeheden, såvel i din egen person som i enhver andens 

person, som mål, aldrig blot som middel.” 50 . Fra omsorgsetikken fremhæves ”Den enkelte har aldrig 

med et andet menneske at gøre, uden at han holder noget af dets liv i sin hånd. Det kan være meget 

lidt, en forbigående stemning, en oplagthed, man får til at visne, eller som man vækker, en lede man 

uddyber eller hæver. Men det kan også være forfærdende meget, så det simpelthen står til den enkelte, 

om den andens liv lykkes eller ej.” 60 . En central tanke i omsorgsetikken er, at de stærkeste moralske 

anvisninger i vort handlingsliv udspringer af det konkrete møde med den anden. Det er i mødet med 

den anden, at vores ansvar for den anden gør sig gældende. Ikke som et frit valg man påtager sig eller 

ikke påtager sig, men snarere som en absolut fordring som hviler på ens skuldre 61, 66 . 

Ifølge Kræftens Bekæmpelse bør det behandlende sundhedspersonale både i primærsektoren, på 

sygehusene og på hospices tilbyde onkologiske patienter kvalificeret behandling, lindring og rådgivning 

ud fra den grundholdning, at der altid er mere at gøre 55 . Denne grundholdning vil også være at finde i 

det følgende. Endvidere vil der tages udgangspunkt i menneskelivets ukrænkelighed, respekten for 

menneskeværdet, pligten til at redde liv, en værdig død samt faglig integritet og i de fire etiske 

grundprincipper som de er formuleret af Beauchamp og Childress i forhold til biomedicinen 3, 5, 71 . Disse 

er autonomiprincippet, godgørenhedsprincippet, princippet om ikke at gøre skade, samt retfærdigheds- 

eller lighedsprincippet 5 . Disse er væsentlige, idet målet for omsorgen og plejen i den palliative 

omsorgsfilosofi er at skabe forudsætninger for den bedst mulige livskvalitet, samtidig med at de 

bærende etiske principper handler om autonomi, godgørenhed og det ikke at gøre skade 82 . 



5

3. Prognose: palliativ eller terminal patient? 

Palliativ betyder lindrende og står som modsætning til kurativ 67 . Ordet palliativ kommer fra det latinske 

ord pallium og betyder kappe eller dække 32 . I palliativ medicin lægger man nemlig en kappe over 

patienternes symptomer med det ene formål at fremme deres velbefindende 32 . Ifølge WHO forstår man 

ved palliativ behandling og pleje, at den giver lindring for smerte og andre symptomer, bekræfter livet og 

betragter døden som en normal proces, som man hverken forsøger at tilskynde eller udskyde 97 . Den 

palliative indsats har ifølge WHO til formål at forbedre livskvaliteten hos patienter og pårørende, som 

står over for de problemer, der er forbundet med en livstruende sygdom, ved at forebygge og lindre 

lidelse gennem tidlig identifikation/diagnosticering og omhyggelig vurdering og behandling af smerter og 

andre problemer af fysisk, psykisk, social og åndelig art 97 . 

Hospicebevægelsen opstod som svar på et udtalt behov hos terminale onkologiske patienter 2 . Disse 

patienter havde behov for smertelindring, og behandlingen eksisterede, men var på det tidspunkt ikke 

ofte anvendt 2 . Hospicebevægelsen og efterfølgende den palliative medicin blev ligeledes dannet som 

en reaktion mod medicinens forsøg på ved hjælp af teknologien at holde liv i patienterne så længe som 

muligt 32, 79 . Den moderne hospicefilosofi er grundlagt af Dame Cicely Saunders i 1967 i England og 

holdt sit indtog i Danmark i starten af 1990erne 41 . Hospicefilosofien handler om at skabe de bedst 

mulige forudsætninger for livskvalitet og selvværd og en værdig død for uhelbredeligt syge mennesker 

med en fremadskridende, dødelig sygdom, hvor kurativ behandling er opgivet 41 . Målet er at yde en 

palliativ indsats i form af omsorg, pleje og smertelindring, som kan være med til at gøre menneskets 

sidste tid til en positiv del af livsforløbet, så den døende og dennes pårørende oplever en 

helhedsorienteret indsats, præget af åbenhed, betingelsesløs accept og bekræftelse af den syges 

værdi som menneske 41 . 

I 1996 indførte sundhedsvæsenet begrebet den palliative patient, som kan leve i årevis i en 

uhelbredelig tilstand, før vedkommende ender i den aktive terminale dødsfase 3 (ikke defineret). 

Vedtagelsen skete på en dansk kongres, hvor ordstyreren i det indledende foredrag anvendte ordet 

palliativ i stedet for det gængse terminal (her defineret som uafvendeligt døende). Indførelsen af 

begrebet er vigtigt, fordi det muliggør en øget fastholdelse af håbsdimensionen. Samtidig åbnes der op 

for aktiv behandling af terminalsymptomer som smerte, kvalme og træthed. Desværre har det også haft 

den betydning, at dødsbegrebet er blevet mere diffust, idet man ikke længere er en døende, men en 

palliativ patient 3 . Endvidere kan det ofte være svært at stille en prognose i forhold til levetidsudsigterne 

for den enkelte patient 47 . 

Den viden, der foreligger, er genereret på populationsniveau og ofte indenfor brede diagnoseområder. 

Ved identifikation af prognostiske faktorer kan man subklassificere patienterne og således med større 

sikkerhed udtale sig om forventet levetid. For onkologiske patienter kan dette ske ved en stadieinddeling 

af sygdommen ud fra sygdommens udbredelse. Derudover anvendes andre vigtige 

prognostiske faktorer som fysisk funktionsniveau, vægttab og biokemiske markører 47 . Man har påvist, 

at patientens egenrapporterede livskvalitet er den vigtigste prognostiske faktor hos patienter med 

metastaserende cancer, som har en levetidsprognose på mere end 4-6 måneder 47 . Hos patienter med 

forventet levetid på mindre end tre måneder er det derimod fundet, at funktionsstatus, kognitivt svigt, 

vægttab, dysfagi, anoreksi og dyspnø er uafhængige af livskvalitet som prognostiske indikatorer for 

hvor længe patienten lever 47 . 

Terminalstadiet kan defineres som sidste fase af en dødeligt forløbende sygdom eller tilstand 67 . 

Spørgsmålet er blot, hvor lang denne sidste fase er? I Danmark findes der ingen klar definition af, 

hvornår et menneske er uafvendeligt døende. Én mulig definition er, når patienten terminalerklæres 14, 

63 . Patienter, der er uhelbredeligt syge, kan således betegnes som terminale, hvis de har en forventet 

terminalperiode på op til seks måneder 14, 63 . Det nærmeste man ellers kommer på en definition findes i 

Vejledning om lægers forpligtelser i relation til indholdet af livstestamenter fra Sundhedsstyrelsen 83 . 

Heri står der, at det er ikke muligt generelt at definere, i hvilke situationer og indenfor hvilke tidsrammer 

en patient er uafvendeligt døende, samt at det i relation til indholdet af livstestamentet er 

Sundhedsstyrelsens opfattelse, at en patient er uafvendeligt døende, når døden med stor 

sandsynlighed forventes at indtræde indenfor dage til uger, trods anvendelse af de, ud fra den 

tilgængelige viden om grundsygdommen og dens eventuelle følgetilstande, foreliggende 



6

ehandlingstilbud. Livstestamentet relaterer sig til muligheden for at frasige sig livsforlængende 

behandling 83 . Allerede i 1992 besluttede Folketinget at lave den ændring i Bekendtgørelse af lov om 

udøvelse af lægegerning, der gjorde at passiv dødshjælp blev tilladt 38 . Dermed kan patienten selv 

afvise livsforlængende behandling, men det betyder også, at den passive dødshjælp er lovliggjort i form 

af en lægelig adgang til at stoppe en livsforlængende behandling 38 . Der er således ingen pligt til at 

holde en patient kunstigt i live, hvis patienten ikke ønsker det, eller hvis lægen vurderer, at behandling 

er udsigtsløs 38 . Bekendtgørelse af lov om udøvelse af lægegerning var gældende indtil 1. januar 2007, 

hvor den blev afløst af Bekendtgørelse af lov om autorisation af sundhedspersoner og om 

sundhedsfaglig virksomhed 77, 78 . 

I dansk retspleje kaldes det passiv dødshjælp, når der undlades livsforlængende behandling til terminalt 

syge patienter (ikke defineret), eller der iværksættes lindrende behandling, der som ikke-intenderet 

sidevirkning kan fremskynde dødens indtræden med et kortere tidsrum 44 . Passiv dødshjælp er lovlig 

ved behandling af alle patienter, som er uafvendeligt døende, hvilket af Arbejdsmarkedsetisk Råd 

uddybes som de patienter, man skønner, højst vil kunne leve dage til uger 51 . Ernæringsterapi betragtes 

i visse tilfælde som livsforlængende behandling og kan således være omfattet af de etiske overvejelser, 

der relaterer sig til passiv dødshjælp 6 . 

4. Kakeksi 

Patienter med uhelbredelig cancersygdom er en stor og heterogen gruppe, i hvilken underernæring og 

vægttab er udbredt 65 . Den underernæringstilstand man ser ved cancersygdom kaldes cancer-kakeksi 70 . 

Tidligere fandtes ingen fast definition på kakeksi, hvilket har vanskeliggjort udviklingen af 

standardiserede identifikationskriterier for hvilke patienter, der er kakektiske, ligesom det har været 

problematisk at definere endpoints og at sammenligne undersøgelser 70 . 

En koncensuskonference har medført, at man nu har foreslået at definere kakeksi som et komplekst 

metabolisk syndrom, som er associeret med underliggende sygdom og karakteriseret ved tab af 

muskelmasse, med eller uden tab af fedtvæv 28 . Det tydeligste tegn på kakeksi er hos voksne vægttab 

(korrigeret for væskeretention). Anoreksi, inflammation, insulinresistens og øget nedbrydning af 

muskelprotein er ligeledes ofte associeret med kakeksi. Kakeksi er forskellig fra sult, aldersrelateret tab 

af muskelmasse, primær depression og malabsorption. Endvidere er kakeksi associeret med øget 

morbiditet 28 . Andre steder defineres kakeksi som et ufrivilligt vægttab på mere end 5-10% indenfor de 

sidste to til seks måneder eller som en samlebetegnelse på en tilstand med reduceret almentilstand, 

anoreksi, vægtreduktion, kraftesløshed og træthed 47, 65 . 

I palliative populationer er hyppigheden af kakeksi op mod 85%, op mod 70% af patienterne med 

avanceret cancersygdom har kakeksi, og det skønnes, at 4-23% af onkologiske patienter dør som følge 

af kakeksi 17, 47, 94 . Kakeksi er således en af de hyppigste dødsårsager hos onkologiske patienter 

næstefter pneumoni og sepsis 4 . Der ses relativt store variationer i forekomsten af kakeksi mellem de 

forskellige cancertyper, og der er en relation mellem vægttab og tumortype, således at patienter med 

favorable undertyper af non-Hodgkins lymfom, mammae cancer, akut non-lymfocyt leukæmi og 

sarkomer har den laveste prævalens af vægttab på 31-41%, patienter med ufavorable non-Hodgkins 

lymfomer, coloncancer, prostatacancer og lungecancer har en prævalens for vægttab på 48-61%, mens 

patienter med pancreascancer og gastrointestinal cancer har den højeste prævalens for vægttab på 83- 

87% 16, 47 . Kakeksi er foruden vægttab karakteriseret ved anæmi, reduktion og ændringer af 

kropskomposition, ændringer i væske- og elektrolytmetabolismen samt progressiv hæmning af vitale 

funktioner 16 . Endvidere er kakeksi ofte, men ikke altid, forbundet med anoreksi, og patienten har 

hyppigt andre gener som kronisk kvalme og tidlig mæthed 65 . 

Der er fortsat meget uklarhed omkring de bagvedliggende årsager til de metaboliske forandringer, og 

der findes endnu ingen evidens for, at et energiindtag ud over det estimerede behov er en effektiv 

behandlingsmetode i relation til kakeksi 70 . Den mest effektive måde at undgå kakeksi er således en 

behandling af den underliggende sygdom. Dog er der set visse positive resultater ved at kombinere 



7

ernæringsmæssig intervention med farmakologisk behandling med henblik på at reducere 

hypermetabolismen og at øge det reducerede energi- og proteinindtag for derigennem at forbedre 

overlevelse, funktionsstatus og livskvalitet 70 . Det er endvidere væsentligt, at et reduceret energi- og 

proteinindtag delvist kan være årsag til udvikling og progression af kakeksi 16 . 

Kakeksi adskilles i primær og sekundær kakeksi 65 . Hos en del patienter foreligger der primær kakeksi, 

som er et metabolisk syndrom, der er direkte forårsaget af sygdommen, hvor metaboliske og 

neuroendokrine faktorer deltager i en ændret inflammatorisk proces med tab af muskelmasse (særligt 

skeletmuskulatur) og eventuelt nedbrydning af fedtvæv, på en måde der er helt forskellig fra det, man 

normalt ser ved sult eller faste 65 . Da det kliniske billede er helt forskelligt fra det, man ser ved sult, vil 

den hepatiske akutfaseproteinsyntese opretholdes til trods for et reduceret næringsindtag. Dette sker 

ved, at der mobiliseres proteiner og lipider perifert. Tilstanden ligner det, man ser ved akutte 

stressreaktioner som følge af alvorlige pankreatitter, multiorgansvigt, brandskader og sepsis 65 . Flere 

undersøgelser har vist, at intensiv ernæring af patienter med primær kakeksi ikke kan reversere 

tilstanden, og målet med behandlingen er at lindre oplevelsen af og bremse udviklingen af kakeksi, i de 

tilfælde hvor cancersygdommen er uhelbredelig 65 . 

De fleste patienter med fremskreden cancersygdom kan rammes af forskellige faktorer, som giver 

nedsat appetit, eller spiserelaterede problemer, som medfører et reduceret ernæringsindtag 94 . 

Ubehandlet fører dette til sekundær kakeksi. Disse faktorer kan f.eks. være forstyrrelser i 

gastrointestinal tractus, i.e. mundtørhed, tand- og tyggeproblemer, dysfagi, obstruktion eller dysfunktion 

i fordøjelseskanalen, malabsorption, inflammation og infektion. Dysfunktion af luftvejene, bivirkninger af 

medicin, immobilitet og psykosociale faktorer er andre kendte ætiologiske faktorer 94 . Sekundær kakeksi 

kan være reversibel, idet det ofte er muligt at reernære patienten og få kakeksien til at forsvinde. Dette 

skyldes, at der ved sekundær kakeksi foreligger en situation med reduceret næringsindtag eller øget 

tab af næringsstoffer, mens patientens metabolisme derimod er normal. Patienten får dermed gavn af 

de tilførte næringsstoffer på normal vis, såfremt disse ikke tabes 94 . Palliativ symptomrettet behandling 

med hormoner, kemoterapi og strålebehandling kan give symptomlindring og dermed i en periode virke 

gunstigt på appetit og ernæringstilstand 94 . 

5. EAPC’s og Sundhedsstyrelsens retningslinier for ernæring i palliationen 

I det følgende gennemgås EAPC’s og Sundhedsstyrelsens retningslinier, idet divergensen mellem 

disse lægger op til det etiske dilemma. Mens EAPC anbefaler, at hovedformålet med ernæringsterapi til 

palliative patienter er at bevare ernæringsstatus og at korrigere eller forebygge 

underernæringsrelaterede symptomer, er Sundhedsstyrelsens budskab, at det i det palliative forløb ofte 

er vigtigst at klarlægge, hvilken mad og drikke der kan vække appetit, frem for en egentlig vægtning af 

ernæringsrigtig kost 15, 84 . 

5.1 Guidelines on Artificial Nutrition Versus Hydration in Terminal Cancer Patients, 1996 

EAPC nedsatte allerede i starten af 1990’erne en ekspertkomite, som skulle udvikle retningslinier, der 

kunne hjælpe den sundhedsprofessionelle til at tage stilling til hvilken ernæring, der skulle gives i hver 

enkelt patients tilfælde, idet spørgsmålet om, hvorvidt en terminalt syg onkologisk patient skal have 

aktiv ernæringsterapi eller blot modtage væsketerapi, allerede dengang var et kontroversielt spørgsmål 

blandt sundhedsprofessionelle indenfor dette felt 15 . En terminal patient defineredes her som en patient, 

for hvem alle onkologiske behandlingsmuligheder er udtømt, uafhængigt i øvrigt af forventet levetid, 

som kan variere fra få dage til adskillige måneder 15 . Denne definition svarer til det, man i dag kalder en 

palliativ patient, jvf. begrebet den palliative patient, som kan leve i årevis i en uhelbredelig tilstand, før 

vedkommende ender i den aktive terminale dødsfase 3 (ikke defineret). 

Ifølge EAPC’s ekspertkomite bør enhver retningslinie omkring at påbegynde, fortsætte eller ophøre 

med ernæringsmæssig intervention med EN eller PN eller væsketerapi inkludere tre trin, for at det er 

muligt at træffe en beslutning ud fra en patientorienteret synsvinkel 15 . Endvidere er hovedformålet med 



8

ernæringsterapi i form af EN eller PN for disse patienter at bevare ernæringsstatus og at korrigere eller 

at forebygge underernæringsrelaterede symptomer 15 . Trin I er en vurdering af otte elementer, som er 

nødvendige for at nå frem til en beslutning. Trin II er beslutningen og trin III er en gentagen reevaluering 

af ernæringsterapien med relevante mellemrum 15 . De otte elementer, der indgår i vurderingsgrundlaget 

i trin I, er som følger: En vurdering af den onkologiske eller kliniske tilstand, en vurdering af symptomer, 

en vurdering af forventet levetid, en vurdering af væske- og ernæringsstatus, en vurdering af spontant 

eller frivilligt ernæringsindtag vs. hypofagi, en vurdering af psykisk tilstand, en vurdering af funktion af 

gastrointestinal tractus og potentiel administrationsform samt en vurdering af behov for 

specialhjælpemidler alt efter hvilken administrationsform, der vælges 15 . 

Ifølge Guidelines on Artificial Nutrition Versus Hydration in Terminal Cancer Patients bør patienter 

klassificeres i følgende tre grupper i forhold til forventet levetid: a) kort levetid, i.e. fra få dage til få uger, 

b) middel levetid, i.e. fra få uger til få måneder og c) lang levetid, i.e. flere måneder 15 . Rationalet for 

denne inddeling er, at 1) de ernæringsmæssige fordele ved at give kunstig ernæring i kort tid er 

begrænset, 2) hvis forventet levetid er meget kort, er der ikke tid nok til at opstarte en god 

ernæringsplan, fordi det normalt tager 1-3 uger at optræne patienterne i brugen, og 3) hvis det primære 

effektmål er at holde patienten i live, kan dette ikke opnås med ernæring, hvis den forventede levetid for 

patienten pga. sygdom er kortere end den tid, det vil tage patienten at dø af sult. Hos raske svarer den 

tid det tager at dø af sult til 2-3 måneder, men det er betydeligt kortere tid for patienter med 

fremskreden cancer 15 . 

Ifølge Guidelines on Artificial Nutrition Versus Hydration in Terminal Cancer Patients er det væsentligt, 

om patienten er bevidst om sin kliniske tilstand og interagerer aktivt med den sundhedsprofessionelle 

eller ikke er bevidst om sin tilstand og blot læner sig passivt op ad den sundhedsprofessionelles 

vurdering 15 . Det er ligeledes væsentligt at være opmærksom på den indflydelse anoreksi eller 

ernæringsindtag har på patientens humør og den potentielle betydning det at give kunstig ernæring kan 

have på patientens psykiske velbefindende. Anoreksi og/eller manglende evne til at spise og nyde 

måltiderne kan for patienten være associeret med en følelse af håbløshed og tanken om den 

forestående død. I nogle tilfælde kan det at ernære patienten kunstigt således lindre patientens 

ensomhed og desperation, mens det i andre tilfælde kan provokere angst, særligt hvis det at give 

kunstig ernæring kommer på tværs af patientens behov for at nægte sygdommen 15 . Komplet ernæring 

kan administreres peroralt, enteralt eller parenteralt via central vene. 

Der er ifølge Guidelines on Artificial Nutrition Versus Hydration in Terminal Cancer Patients ingen 

essentiel ernæringsmæssig forskel på, om man anvender den ene eller den anden form, men fordelen 

ved EN i forhold til PN er enkelthed, lavere omkostninger og reduceret risiko for patienten 15 . I 

beslutningstagningen i trin II vurderes pro et contra, baseret på de vurderinger, der er foretaget i trin I, 

og der træffes en beslutning ud fra et veldefineret effektmål, i.e. forbedring af livskvalitet, sikre at 

patienten ikke dør af underernæring eller at opnå rehydrering af patienten. Trin III er som nævnt en 

gentagen reevaluering af ernæringsterapien med relevante mellemrum 15 . 

5.2 Faglige Retningslinier for den Palliative Indsats, 1999 

De Faglige Retningslinier for den Palliative Indsats tager udgangspunkt i WHO’s anbefalinger for 

palliativ omsorg 84 . Retningslinierne er rettet mod det sundhedspersonale, der varetager den palliative 

indsats hos patienter med kort forventet levetid 84 . Det er ikke beskrevet, hvad der menes med kort 

forventet levetid. Hovedpointen hvad angår ernæring i det palliative forløb er ifølge Faglige 

Retningslinier for den Palliative Indsats, at det i det palliative forløb ofte er vigtigst at klarlægge, hvilken 

mad og drikke der kan vække appetit, frem for en egentlig vægtning af ernæringsrigtig kost 84 . 

Begrundelsen for dette er, at det kan være vanskeligt for den syge at deltage i de sociale 

sammenhænge i forbindelse med fællesspisning samtidig med at appetitten ofte er nedsat. Den sociale 

betydning er vigtig, idet man ofte skaber socialt samvær med andre ved at spise eller drikke sammen 84 . 

For at fremme patientens muligheder i forbindelse med indtag af mad og drikke, kan personalet fordele 

små måltider over døgnet, give medicin på det rigtige tidspunkt, anvende appetitstimulerende medicin, 

tilbyde hånd- og mundhygiejne før måltidet, sikre at det omgivende miljø stimulerer til indtag af mad, 



9

sørge for hensigtsmæssig lejring, der muliggør indtag af måltidet på en behagelig måde, skabe socialt 

samvær ved måltidet, skabe valgmuligheder i forbindelse med måltidet, tilbyde ønskede drikkevarer 

efter måltidet, undgå fladt liggende leje lige efter måltidet med henblik på at minimere opstød, kvalme 

samt eventuelt made patienten 84 . Da det kan være vanskeligt for patienten at forudse sine madønsker, 

bør der være mulighed for situationsservering, således at stedet skal kunne opfylde patientens ønsker 

uafhængigt af normale tidspunkter for måltider. Endvidere skal måltidernes indhold kunne varieres. 

Faglige Retningslinier for den Palliative Indsats anbefaler, at ethvert hospice bl.a. har en diætist 

tilknyttet på fuldtid eller deltid for at sikre det faglige niveau 84 . 

6. Retningslinier for ernæring (efter 2004) 

I dette afsnit gennemgås ni retningslinier (efter 2004) med henblik på at undersøge, om man bør 

intervenere med ernæringsterapi ved patienter med en prognose på mindre end 2-3 måneder, og om 

det anbefales at dække patientens behov for energi og protein, også selvom det kræver 

ernæringsmæssig intervention i form af ONS, EN eller PN. 

Fire af retningslinierne drejer sig om patienter i den palliative population i Danmark eller nordiske 

lande 22, 69, 81, 94 . Palliasjon er en nordisk lærebog, hvorfra kapitlet Anoreksi og kakeksi hos 

kreftpasienter gennemgås 94 . Palliation i primærsektoren er en dansk vejledning udarbejdet af DSAM, 

som henvender sig til praktiserende læger og hjemmesygeplejersker i primærsektoren 22 . Den handler 

om lindrende symptombehandling og gennemgår ikke ernæring systematisk. Ernæringen bliver blot 

bragt på bane i forbindelse med forskellige sygdomssymptomer 22 . Nasjonalt handlingsprogram for 

palliation i kreftomsorgen er udarbejdet af Sosial- og helsedirektoratet i Norge og henvender sig til 

sundhedsfagligt personale, som arbejder med palliative onkologiske patienter 81 . Palliativ Vård er 

udarbejdet af Onkologiskt Centrum i Sverige og henvender sig ligeledes til alle faggrupper, som 

arbejder med palliative onkologiske patienter 69 . 

To af retningslinierne drejer sig om ikke-kirurgiske onkologiske patienter i Europa 4, 17 . ESPEN 

Guidelines on Enteral Nutrition: Non-surgical Oncology og ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition in 

non-surgical Oncology er udarbejdet af interdisciplinære ekspertgrupper i overensstemmelse med 

officielt accepterede standarder 4, 17 . ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Non-surgical Oncology er 

publiceret i Clinical Nutrition og ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition in non-surgical Oncology 

forventes publiceret samme sted i løbet af 2009 4, 17, 73 . 

Tre af retningslinierne drejer sig om ernæringsmæssig behandling af syge og underernærede i 

Danmark 8, 20, 88 . Rammeplanen for Individuel diætbehandling med ernæringsterapi (voksne patienter) er 

udarbejdet for FaKD og henvender sig til kliniske diætister med det formål at beskrive individuel 

ernæringsterapi til voksne patienter 8 . Individuel diætbehandling med ernæringsterapi (voksne patienter) 

er revideret i slutningen af 2008 og forventes publiceret på FaKD’s hjemmeside i starten af 2009. 

Vejledning til læger, sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, sygehjælpere og kliniske diætister 

- Screening og behandling af patienter i ernæringsmæssig risiko er udarbejdet af Sundhedsstyrelsen og 

er en praktisk guide til, hvordan man på den enkelte afdeling professionelt kan varetage 

ernæringsproblemer 88 . Den Nationale Kosthåndbog er blevet til i et samarbejde mellem Danmarks 

Fødevareforskning, Kost- og Ernæringsforbundet, FaKD, Fødevarestyrelsen, Sundhedsstyrelsen og 

DSKE 20 . I Den nationale kosthåndbog har man forsøgt at samle alle oplysninger om, hvilken mad raske 

og syge i alle aldersgrupper har brug for 20 . Ved udarbejdelsen af Den Nationale Kosthåndbog er der 

taget udgangspunkt i anbefalingerne i Anbefalinger for den danske institutionskost, Uden mad og 

drikke, Vejledning til læger, sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, sygehjælpere og kliniske 

diætister og Nordiske næringsstofanbefalinger 2004 7, 20, 64, 72, 88 . 

6.1 Den ernæringsmæssige intervention 

Brug af energitætte fødevarer og ONS indgår i den ernæringsmæssige intervention i syv af 

retningslinierne 4, 8, 20, 69, 81, 88, 94 . I en af disse står der dog, at fedt og protein kan forværre kvalme 69 . I en 



10

ottende retningslinie nævnes, at proteinholdige ernæringspræparater kan øge risiko for opkastning, 

hurtig mæthedsfornemmelse og kvalme, og disse frarådes derfor 22 . I den niende retningslinie nævnes 

energitætte fødevarer og ONS ikke, idet den udelukkende omhandler PN 17 . 

EN indgår i den ernæringsmæssige intervention i syv af retningslinierne, enten som fuld ernæring eller 

som supplement, når det perorale indtag er insufficient 4, 8, 20, 69, 81, 88, 94 . 

PN nævnes som en mulighed i den ernæringsmæssige intervention i otte af retningslinierne, og der er 

generel enighed om, at enteral rute foretrækkes frem for parenteral 8, 17, 20, 22, 69, 81, 88, 94 . Dog er der 

forskel på, hvor restriktivt man forholder sig. PN beskrives således i en af retningslinierne kun som en 

mulighed for patienter i god almentilstand med høj livskvalitet og længere forventet levetid (ikke 

defineret), f.eks. ved gastrointestinal obstruktion og sultklager hos patienter med andre årsager til 

synkestop 22 . En anden af retningslinierne beskriver, at det vil være uetisk at lave undersøgelser 

omkring effekten af PN til uhelbredelige onkologiske patienter med obstruktion af gastroinstestinal 

tractus med en kontrolgruppe uden intervention 17 . Der er derfor ingen evidens for, om PN har en effekt 

hos denne patientgruppe. Desuden påpeges det, at det er vanskeligt at betragte PN som en palliativ 

behandlingsform, idet der ikke er evidens for, at PN kan lindre symptomer i den sidste tid 17 . 

Fire af retningslinjerne fremhæver, at PN kan anvendes som ernæringsmæssigt supplement til det 

perorale indtag, hvis dette er insufficient 8, 17, 20, 94 . 

6.2 Identifikation af patienter i ernæringsmæssig risiko 

Tre af retningslinierne tager udgangspunkt i screeningsmetoden NRS 2002 8, 20, 88 . Dette er den officielle 

screeningsmetode i Danmark 20 . Terminale patienter ekskluderes fra screeningsprocessen i to af disse 

uden begrundelse, og der savnes en angivelse af, hvornår man er terminal 20, 88 . 

I den tredje er der en klar angivelse af, hvor længe der som minimum bør tilbydes opstart af 

ernæringsmæssig intervention, idet eksklusionskriteriet er patienter med kort forventet levetid, i.e. få 

dage til få uger, og begrundelsen er, at de ernæringsmæssige fordele ved kortvarig behandling med EN 

og PN er begrænsede 8 . 

Fremgangsmåden for identifikation af patienter i ernæringsmæssig risiko i NRS 2002 består af en 

primær og sekundær screening 88 . På baggrund af information om ernæringsindtag (der gives point for 

energiindtag lavere end 75% af behovet, og det skal efterfølgende sikres, at patienten ikke kommer 

under 75% af vægtvedligeholdelsesbehovet), vægtudvikling, BMI, alder, sværhedsgrad af sygdom og 

ernæringstilstand, vurderes patientens ernæringsmæssige risiko udtrykt som en alderskorrigeret total 

score på 0-7 point 88 . Ved en alderskorrigeret score på ≥ 3 vurderes patienten at være i 

ernæringsmæssig risiko, og der udarbejdes en behandlingsplan 88 . I de tilfælde, hvor patienten er i 

ernæringsmæssig risiko, men kun skal være indlagt i to dage eller mindre, noteres resultatet af 

sekundær screening i epikrisen, og der gives besked til primærsektor/praktiserende læge med henblik 

på iværksættelse af indsats efter udskrivelsen 88 . 

I en fjerde retningslinie fokuseres primært på symptomlindring. Derfor er der ikke systematisk fokus på 

ernæring og dermed heller ikke på, hvordan patienter i ernæringsmæssig risiko identificeres 22 . 

Ifølge to andre vejledninger bør ernæringsmæssig intervention i form af EN eller PN opstartes, hvis 

patienten er underernæret, eller hvis det forventes, at patienten ikke vil være i stand til at spise i mere 

end 7 dage 4, 17 . Der bør ligeledes interveneres, hvis patientens forventede energiindtag er under 60% af 

det estimerede energibehov i mere end 10 dage 4, 17 . 

En syvende retningslinie anbefaler, at vurdering af ernæringsstatus bør ske i det tidlige palliative stadie, 

i.e. forventet levetid på måneder til år, for at kunne igangsætte den rette ernæringsmæssige 

intervention så tidligt som muligt 69 . Ernæringsstatus vurderes bl.a. ud fra vægtanamnese, i visse 

tilfælde kombineret med BMI. Herudover stilles spørgsmål vedrørende patientens ernæringsindtag den 

senere tid, herunder oplysninger om eventuelle symptomer som f.eks. tidlig mæthed, 

smagsforandringer, kvalme, forstoppelse, diarre m.m., som kan have indflydelse på næringsindtaget. 

Retningslinien beskriver således hvilke kriterier, der bør indgå i vurderingen af patientens 



11

ernæringsstatus, men der gøres ikke rede for, hvordan man vurderer, om en patient er i 

ernæringsmæssig risiko eller ej 69 . 

Ifølge den ottende retningslinie er funktionsstatus en prognostisk faktor og vigtig i forhold til hvilke 

ernæringmæssige tiltag, der skal sættes i værk 94 . Karnofsky funktionsstatus eller WHO-graduering 

nævnes som anvendelige hjælpemidler til at beskrive funktionsniveauet. Både somatisk og psykisk 

status indgår i diagnosticeringen, og de otte elementer, som EAPC angiver som nødvendige i forhold til 

beslutningstagningen omkring opstart, fortsættelse eller ophør med ernæringsmæssig støtte, 

inddrages. Vægtanamnese er ifølge retningslinien obligatorisk, og patientens vægt før sygdommen er 

en nyttig oplysning 94 . 

Ifølge den niende retningslinie kan ernæringsstatus vurderes ved en kombination af antropometriske 

mål som højde og vægt, blodprøver og information om ernæringsindtaget 81 . Desuden henviser 

retningslinien til en række screeningsmetoder, som kan anvendes til at vurdere ernæringsstatus 81 . Ved 

screening af ernæringsstatus kombineres objektive og subjektive mål for at kategorisere patienternes 

ernæringsmæssige tilstand 81 . Retningslinien nævner SGA som værende en af de mest anvendte 

screeningsmetoder. I denne screeningsmetode klassificeres patienterne som velnærede, noget 

underernærede eller alvorligt underernærede på baggrund af information om vægtudvikling, 

ernæringsindtag og fysisk funktion. SGA er ifølge retningslinien den eneste screeningsmetode, der er 

valideret og afprøvet hos palliative patienter. Denne validering er foretaget af Lene Thoresen og 

kolleger 81 . 

6.3 Interventionens tidsmæssige afgrænsning 

8, 69, 

Fire af retningslinierne anvender EAPC’s retningslinier til vurdering af, hvornår der skal interveneres 

81, 94 

. Tre af disse anvender kort forventet levetid, i.e. få dage til få uger som afgrænsning for, hvornår 

der skal opstartes intervention 8, 69, 94 . Den ene af disse understreger endvidere, at selvom det tager 

raske, velnærede individer 60-70 dage at dø af sult, tager det kun op mod 40 dage for syge 94 . Det 

understreges endvidere, at kun 20% af kropsproteinerne er tilgængelige som reserve, og at man dør, 

når man har mistet 30%, uagtet at man fortsat kan have fedtlager på kroppen 94 . En anden beskriver, at 

for de fleste patienter med kort forventet levetid, i. e. dage til 1-2 uger, er ernæringsterapi med PN eller 

EN sjældent aktuelt, men at i visse tilfælde, som f.eks. ved en vigtig forestående dimission, mærkedag 

eller lignende kan EN eller PN være begrundet 69 . Derimod understreges, at der for patienter med en 

forventet levetid på op til nogle måneder, som har svært ved at indtage næring per os, oftest er 

indikation for at opstarte ernæringsterapi med EN eller PN 69 . 

Den fjerde sætter grænsen ved 2-3 måneder 81 . Det er uklart, hvorfor man har valgt denne grænse 

samtidig med, at der henvises til EAPC. 

To andre retningslinier sætter ligeledes grænsen for, hvornår der skal interveneres ved 2-3 måneder, 

men det er væsentligt at påpege, at dette optræder som minimum for, hvor længe der skal interveneres, 

mens det er uklart hvor længe, de mener, det er forsvarligt at opstarte intervention 4, 17 . Begge disse 

påpeger dog, at der skal interveneres ved mistanke om, at patienten kan risikere at dø af sult, men 

dette fremgår ikke tydeligt i forbindelse med minimumskravet om intervention ved 2-3 måneders 

forventet levetid 4, 17 . I disse to retningslinier er rationalet bag minimumskravet om intervention indtil 2-3 

måneders forventet levetid, at det er den tid, det tager et rask og velnæret individ at dø af sult 4, 17 . Den 

ene erkender dog samtidig, at det tager kortere tid, før en syg vil dø af underernæring 17 . 

En enkelt af retningslinierne skelner kun mellem palliativ og terminal, hvor den palliative indsats 

omfatter generel lindrende behandling og omsorg i hele perioden efter ophør med kurativ intenderet 

behandling, og den terminale pleje er et delelement i denne 22 . Terminal pleje beskrives her som den 

behandling og omsorg, den døende tilbydes i de sidste dage eller uger, og den udgør dermed den 

sidste særlige fase i den palliative indsats 22 . 

De to sidste retningslinier anvender begge NRS 2002 og ekskluderer terminale patienter uden 

begrundelse 20, 88 . 



12

6.4 Primær og sekundær kakeksi 

Seks af retningslinierne forholder sig til kakeksi 4, 8, 17, 69, 81, 94 . Tre af disse skelner mellem primær og 

sekundær kakeksi i forhold til effekten af ernæringsmæssig intervention 69, 81, 94 . Der er enighed om, at 

sekundær kakeksi oftest er reversibel, og at patienterne i de fleste tilfælde kan reernæres og kakeksien 

hæves, mens intensiv ernæring af patienter med primær kakeksi ikke vil påvirke de bagvedliggende 

metaboliske forandringer 69, 81, 94 . En enkelt af retningslinierne påpeger dog, at det i enkelte tilfælde kan 

lade sig gøre at bremse udviklingen 94 . Denne påpeger også, at det ved onkologiske patienter er 

væsentligt at opnå kendskab til omfanget af cancersygdommen for at kunne diagnosticere primær eller 

sekundær kakeksi 94 . 

Ifølge to andre af disse retningslinier kan EN eller PN forbedre eller opretholde ernæringsstatus, hvis et 

vægttab udelukkende skyldes insufficient næringsindtag 4, 17 . Dette kan også bidrage til øget livskvalitet. 

Hvis der derimod er tale om en igangværende inflammatorisk proces, synes det umådeligt svært at 

opnå protein-anabolisme, i.e. øge den fedtfri masse. Her anbefales det, at man supplerer den 

ernæringsmæssige intervention med farmakologiske tiltag i forsøg på at dæmpe den inflammatoriske 

respons 4, 17 . Kakeksi omtales, men anvendelsen af begreberne primær og sekundær optræder ikke i 

disse. Ifølge den ene af retningslinierne kan formålet med PN til onkologiske patienter være at 

forebygge og behandle underernæring/kakeksi 17 . Ifølge den anden af retningslinierne kan formålet med 

EN til onkologiske patienter være at forebygge og behandle underernæring 4 . 

En syvende retningslinie understreger, at kvalme kan skyldes en svær grad af anoreksi, men at kvalme 

også kan have mange andre årsager, herunder utilstrækkeligt næringsindtag 88 . 

6.5 Social og psykisk betydning 

To af retningslinierne lægger særlig vægt på den sociale og psykologiske betydning af maden 81, 88 . En 

af disse gør opmærksom på, at mange mennesker, bevidst eller ubevidst, har ritualer omkring 

måltiderne, og at det er vigtigt, at plejepersonalet forsøger at leve sig ind i patientens ritualer for at 

undgå, at den sidste rest af lyst til at spise forsvinder, hvis patientens madkultur ikke respekteres 88 . Det 

forklares, at interesse for patientens ritualer og madkultur er en måde at give udtryk for omsorg, og at 

denne omsorg kan gøre det lettere for patienten at forlige sig med ubehagelige ernæringsrelaterede 

behandlingsoplevelser 88 . Den anden af retningslinierne beskriver, at mad er mere end blot energi og 

næringsstoffer 81 . I forhold til tilrettelæggelse af øget indtag af mad og drikke, bør man som det første 

vurdere selve spisesituationen, i.e. miljø, siddestilling, selskab m.m., og vurdere om det her er muligt at 

optimere miljøet omkring måltiderne, sådan at patienten kan spise mere 81 . 

En tredje retningslinie fokuserer primært på det sociale aspekts betydning i de sidste dage og beskriver, 

at der her ikke i samme grad skal fokuseres på madens ernæringsmæssige rolle, men at maden 

derimod kan være et socialt samlingspunkt og have en symbolsk betydning 94 . 

Det understreges i flere retningslinier, at spisemiljøet bør være optimalt, f.eks. bør der være luftet ud og 

dækket pænt op, siddestilling skal være komfortabel, betydningen af ro omkring måltidet bør prioriteres, 

og der bør endvidere tages hensyn til smagspræferencer og konsistens 8, 22, 88, 94 . Der bør ydes 

mundhygiejne, og medicin skal gives på tidspunkter, der fremmer appetitten 8, 22, 88, 94 . Mulighed for 

selskab under måltidet understreges også 22, 88 . 

6.6 Den sidste fase af livet 

Som tidligere nævnt ekskluderer to af retningslinierne terminale patienter (ikke defineret) uden 

begrundelse 20, 88 . 

En tredje af retningslinierne beskriver, at det i den sidste fase af livet (ikke defineret) ikke længere er 

relevant at anvende EN, og at intensiv ernæringsterapi formodentlig kan forværre den tilstand, den 

døende patient er i 4 . Endvidere beskrives, at langt de fleste patienter kun har brug for minimale 

mængder mad og drikke for at få stillet deres behov, i.e. for ikke at opleve at føle tørst og sult 4 . 

To retningslinier beskriver, at pårørende skal vide, at den døende ikke føler sult eller tørst i de sidste 

døgn 22, 81 . Dermed er der ifølge den ene af disse ikke indikation for EN eller PN 22 . 



13

En sjette retningslinie beskriver, at kroppen hos patienter med kort forventet levetid, i. e. dage til 1-2 

uger, ikke har gavn af mad, og at patienten vil spise mindre og mindre 69 . Derfor bør man ved kort 

forventet levetid, i. e. dage til 1-2 uger, lade patienten vælge det som vedkommende har lyst til 69 . En 

syvende retningslinie er enig i, at formålet med maden de sidste dage ikke ligger i dens 

ernæringsmæssige rolle, men at maden derimod kan være et socialt samlingspunkt og have en 

symbolsk rolle 94 . 

To af retningslinierne skriver, at det er bevist, at de fleste patienter formår at indtage mad helt frem til 

dødsdagen, så længe maden er tilpasset patientens tilstand 8, 94 . Den ene beskriver således, at de 

vigtigste faktorer, for at patienterne kan spise, er, at de er godt symptomlindrede, at der tages hensyn til 

patientens ønsker, smag og spisevaner, at der ydes systematisk og regelmæssig mundhygiejne, samt 

at maden har den rigtige konsistens og serveres på en tiltalende måde 94 . Én af de øvrige retningslinier 

understreger, at det specielt er i den sidste fase af livet, at det er vigtigt at forstå madens forskellige 

roller for at tilrettelægge den bedst mulige spisesituation for patienten 81 . En af de tre sidstnævnte 

påpeger, at der således heller ikke er indikation for at afslutte ernæringsmæssig intervention for 

patienter med kort forventet levetid, så længe disse selv ønsker ernæringsterapi, med mindre 

sygdomsmæssige hensyn eller gener hos patienten begrunder dette 8 . 

6.7 Livskvalitet 

Virkningen af ernæringsterapi på livskvalitet fremhæves i en af retningslinerne 88 . EN fremhæves 

ligeledes af to som relevant i forhold til at øge patientens livskvalitet og eventuelt levetid 4, 69 . Det 

understreges flere steder, at en forringet ernæringsstatus er forbundet med nedsat livskvalitet 4, 17, 81 . 

Ifølge en af disse retningslinier er ét af målene med PN at forbedre patientens livskvalitet 17 . Ifølge 

denne bør PN tilbydes uhelbredelige onkologiske patienter med gastrointestinale problemer, hvis den 

forventede levetid pga. spredning af tumor er mere end 2-3 måneder, og det forventes, at PN kan 

stabilisere eller øge funktionsniveau og livskvalitet, samt hvis patienten ønsker denne type ernæring 17 . 

Hvis patienten primært har tabt sig pga. et utilstrækkeligt oralt næringsindtag, bør PN eller EN altid 

opstartes for at opretholde ernæringsstatus eller for at undgå en yderligere forringelse af 

ernæringsstatus og forhindre tab af livskvalitet 17 . Ifølge en anden af retningslinierne bør der i 

forbindelse med kakektiske onkologiske patienter iværksættes farmakologiske tiltag samtidig med den 

ernæringsmæssige intervention i forsøg på at behandle den inflammatoriske respons med det formål at 

fremme appetitten, korrigere metaboliske forstyrrelser og forebygge tab af livskvalitet 4 . 

6.8 Patientinddragelse 

To af retningslinierne anser det som god praksis at være i dialog med patienten om målsætningen for 

ernæringsterapi med EN eller PN, og at patienten er indforstået med, at behandlingen kan trappes ned 

eller afsluttes, hvis den giver patienten flere gener, end den er til gavn 8, 94 . Den ene gør opmærksom på, 

at patientens ønsker altid skal respekteres og bør veje tungest i forhold til beslutningstagning 94 . 

Endvidere beskriver den, at man i tvivlstilfælde i forhold til om behandlingen skal fortsætte eller 

afsluttes, kan reducere infusionsvolumen eller antal infusioner hen over en uge, og derved give 

patienten mulighed for at vurdere, om situationen bedres 94 . Den anden gør særligt opmærksom på, at 

patienterne bør inddrages i hele behandlingsforløbet, og dermed også i beslutningen om hvorvidt 

ernæringsterapien skal afsluttes eller ej 8 . I situationer hvor patienten ikke er i stand til at træffe 

beslutningen, bør patienten alligevel søges inddraget så meget som muligt. Hvor der er tale om 

usikkerhed med hensyn til patientens prognose, bør kortsigtede mål for behandlingen og kriterier for 

eventuel afslutning fastlægges så tidligt som muligt i forløbet. Det er ligeledes vigtigt at sikre, at 

patienten kender pro et contra både ved ernæringsterapi og ved ikke at få dækket energi- og 

proteinbehov, således at vedkommende på informeret grundlag kan tage stilling til eventuelt ophør med 

ernæringsterapien 8 . 

En tredje gør opmærksom på, at man bør gennemgå patientens situation nøje og veje pro et contra op 

mod hinanden som grundlag for beslutningstagningen 69 . Denne gør også opmærksom på de fire etiske 

grundprincipper som bør være en del af plejen og omsorgen, i.e. autonomiprincippet, som defineres 

som retten til selv at bestemme over sit eget liv (denne kan dog overlades til en anden person), 



14

princippet om ikke at gøre skade, som defineres som ikke at gøre skade eller forårsage unødvendig 

lidelse, godgørenhedsprincippet, som defineres som menneskets forpligtelse til at gøre det gode, og 

retfærdigheds- eller lighedsprincippet, som henviser til, at ligeværdige patienter bør behandles ens, og 

at alle patienter har ret til samme pleje og omsorg 69 . 

En fjerde af retningslinierne beskriver, at en stor del af patienterne med nedsat ernæringsindtag ikke 

har andre problemer i forhold til maden, end at de glemmer at spise pga. nedsat appetit 88 . Ifølge denne 

kan man således opnå meget alene ved at minde patienten om måltidet og ved at servere små 

portioner med hyppige mellemrum og give mange små måltider over døgnet. Patienten bør have 

mulighed for at spise, når appetitten melder sig, eller når madleden er mindst. Det kan også være 

nødvendigt direkte at nøde patienterne 88 . Den sundhedsprofessionelle har derfor et stort ansvar for at 

motivere patienten og at forklare vedkommende, om vigtigheden af at spise godt, når man er syg. Der 

opfordres til, at man taler med patienten om, hvordan man kan ’kræse’ for vedkommende 88 . Det kan 

ligeledes være relevant at indgå aftaler om, hvordan man i fællesskab vil nå de mål, man sætter. Det er 

væsentligt at vise patienten anerkendelse for den del af dagsbehovet for energi og protein, der bliver 

dækket, samt at drøfte med patienten, hvordan eventuelle mangler dækkes ind ved næste måltid. Hvis 

gener fra sygdommen eller bivirkninger fra medicin gør, at patienten selv med den bedste vilje ikke 

formår at indtage det aftalte, så bør det drøftes med patienten, og man bør forklare, hvad man vil gøre 

for at lindre generne. Endvidere er det væsentligt, at patienten har mulighed for at vælge at spise i 

selskab med andre eller alene 88 . 

6.9 Klinisk diætist 

Otte af retningslinierne nævner den kliniske diætist eller den kliniske ernæringsfysiolog som en vigtig 

aktør i forbindelse med den ernæringsmæssige intervention 4, 8, 20, 22, 69, 81, 88, 94 . En af retningslinierne 

anbefaler således, at patienterne bør vurderes af henholdsvis en onkolog, en klinisk diætist og en 

specialist indenfor palliation, og at disse sammen bør tage stilling til den ernæringsmæssige 

behandling 4 . I en anden retningslinie understreges, at den kliniske diætist har stor erfaring indenfor 

udredning og afhjælpning af spiseproblemer og bør tilkaldes i tvivlsspørgsmål 88 . I en tredje retningslinie 

stilles der krav til den kliniske ernæringsfysiologs kompetencer, herunder kendskab til relevante ONS- 

og EN-produkter og kendskab til de forskellige stadier af cancersygdommens udvikling (i.e. 

forebyggelse, kurativ og palliativ) samt at kunne vejlede i kostråd på de forskellige stadier 81 . Endvidere 

forventes den kliniske ernæringsfysiolog at kunne redegøre for begrebet cancer-anoreksi-kakeksi 81 . 

7. Etisk diskussion af retningslinierne for ernæring (efter 2004) 

I den følgende diskussion tages udgangspunkt i det humanistiske menneskesyn, hvor mennesket 

betragtes som et frit og autonomt individ, hvorved den enkelte forpligtes til at respektere denne frihed 

hos sine medmennesker 11 . De etiske overvejelser funderes dels i den deontologiske etik, dels i 

omsorgsetikken samt i den grundholdning, at der altid er mere at gøre 50, 55, 60, 61 . Endvidere vil der tages 

udgangspunkt i menneskelivets ukrænkelighed, respekten for menneskeværdet, pligten til at redde liv, 

en værdig død samt faglig integritet og i de fire etiske grundprincipper, som de er formuleret af 

Beauchamp og Childress, da disse er væsentlige, idet målet for omsorgen og plejen i den palliative 

omsorgsfilosofi er at skabe forudsætninger for den bedst mulige livskvalitet, samtidig med at de 

bærende etiske principper handler om autonomi, godgørenhed og det ikke at gøre skade 3, 5, 71, 82 . 

Med udgangspunkt i det etiske dilemma, som rejses af divergensen mellem de to modsatrettede 

anbefalinger for ernæringsmæssig indsats, som præsenteres i EAPC’s og Sundhedsstyrelsens 

retningslinier, diskuteres således, hvad retningslinierne efter 2004 anbefaler, i forhold til om man bør 

intervenere med ernæringsterapi ved patienter med en prognose på mindre end 2-3 måneder. 



15

7.1 Den ernæringsmæssige intervention 

Brug af energitætte fødevarer og ONS indgår i den ernæringsmæssige intervention i syv af 

retningslinierne 4, 8, 20, 69, 81, 88, 94 . Det er positivt, at almindelige fødevarer og energitæt kost samt ONS 

prioriteres i den ernæringsmæssige intervention, fordi det muliggør tidlig intervention, i.e. intervention 

og optimering af energi- og proteinindtag også ved patienter, der selv er i stand til at spise. Endvidere 

kan madens sociale og psykologiske betydning fastholdes, patienten kan opleve kulinariske glæder ved 

veltillavet mad, samtidig med at tygge/synkefunktionen vedligeholdes 13, 15, 35, 39, 84 . Ud fra et 

ernæringsmæssigt synspunkt er det til denne patientgruppe underordnet, om energi og protein kommer 

fra naturlige produkter eller fra færdigt fremstillede ONS, men det er væsentligt, at den perorale fødevej 

prioriteres 15 . Dels ud fra den betragtning at patientens muskulatur i hoved/hals regionen vedligeholdes, 

dels af hensyn til oplevelsen af at tage næring til sig, både kulinarisk, psykisk og socialt 13, 15, 39, 84 . 

I en af retningslinierne fremhæves risiko for opkastning, hurtig mæthedsfornemmelse og kvalme som 

begrundelse for ikke at intervenere med proteinberigede ernæringspræparater 22 . Ud fra en diætetisk 

synsvinkel kan det vække undring, at man ikke samtidig fremhæver, hvilke præparater man i stedet 

anbefaler, eller at man ikke anbefaler fortrinsvist at lindre kvalmen, så patienten kan indtage det, 

vedkommende har lyst til og behov for. Man kan endvidere hævde, at hvis det er de proteinholdige 

præparater, patienten foretrækker, så er det måske bedre at fokusere på, at det er dem patienten har 

lyst til at indtage og dermed kunne optimere energiindtaget og dernæst behandle kvalmen medicinsk, 

frem for enten at lade patienten sulte eller plages med de varianter, vedkommende ikke bryder sig om. 

EN indgår i den ernæringsmæssige intervention i syv af retningslinierne, enten som fuld ernæring eller 

som supplement, når det perorale indtag er insufficient 4, 8, 20, 69, 81, 88, 94 . Dette er positivt, da der 

fokuseres på dækning af patientens energi- og proteinindtag, både ved patienter med dysfagi og ved 

patienter, som selv er i stand til at spise, men ikke indtager sufficient ernæring. Dækning af energi- og 

proteinbehov er væsentligt som led i forebyggelse af underernæring og dermed forringet 

ernæringsstatus, idet en forringet ernæringsstatus er forbundet med nedsat livskvalitet, nedsat 

aktivitetsniveau, dårligere effekt af behandling og øget mortalitet 4, 17, 34 . I forbindelse med sygdom, hvor 

der optræder nedsat appetit og indtag, har væske og ernæring også en central symbolsk værdi, idet 

maden kommer til at symbolisere raskhed og bedring 82 . ”Hvis han stopper med at spise, så dør han jo”, 

er en almindelig bekymring hos pårørende 52 . De pårørendes bekymringer over, at patienten ikke spiser 

tilstrækkeligt i den sidste tid, kan medføre, at pårørende og plejepersonale forsøger at få mere væske 

og ernæring i patienten, end vedkommende er i stand til. Dette kan give patienten samvittighedskvaler 

overfor de nærmeste, hvilket kan gøre den sidste tid endnu vanskeligere for patienten 52 . Der er således 

risiko for, at der opstår et ”familieproblem”, når patienten ikke er i stand til at spise, og familien samtidig 

oplever angst i relation til patientens appetitløshed 82 . EN og supplerende EN kan derfor være en 

lettelse for patienten og de pårørende, idet den småtspisende patient med ringe appetit ikke længere 

skal kæmpe for at indtage ernæring, men blot kan spise det vedkommende har lyst til 36, 49 . 

PN nævnes som mulighed i den ernæringsmæssige intervention i otte af retningslinierne, og der er 

generel enighed om, at enteral rute foretrækkes frem for parenteral 8, 17, 20, 22, 69, 81, 88, 94 . Fire af 

retningslinjerne fremhæver, at PN kan anvendes som ernæringsmæssigt supplement til det perorale 

indtag, hvis dette er insufficient 8, 17, 20, 94 . De ernæringsmæssige, psykiske og sociale fordele ved TPN 

og PPN er de samme som for EN og supplerende EN beskrevet ovenfor. Der er forskel på, hvor 

restriktivt man forholder sig til PN. PN beskrives således i en af retningslinierne kun som mulighed for 

patienter i god almentilstand med høj livskvalitet og længere forventet levetid (ikke defineret) f.eks. ved 

gastrointestinal obstruktion og sultklager hos patienter med andre årsager til synkestop 22 . En anden 

retningslinie beskriver, at det vil være uetisk at lave undersøgelser omkring effekten af PN ved 

uhelbredelige onkologiske patienter med obstruktion af gastroinstestinal tractus med en kontrolgruppe 

uden intervention 17 . Der er derfor ingen evidens for, om PN har en effekt hos denne patientgruppe. 

Desuden påpeges det, at det er vanskeligt at betragte PN som en palliativ behandlingsform, da der ikke 

er nogen evidens for, at PN kan lindre symptomer i den sidste tid 17 . Begrundelsen for ikke at undersøge 

effekten hos disse patienter er i god overensstemmelse med det kantianske kategoriske imperativ om 

altid at handle således, at man tillige behandler andre som mål, og aldrig blot som middel 50 . Omvendt 

viser praktisk erfaring, at den manglende evidens betyder, at man mange steder vælger ikke at 

intervenere med PN. Dette synspunkt bekræftes i Fagetiske retningslinier for kliniske diætister, som 

skriver, at den kliniske diætist har ansvaret for, at diætbehandlingen bør være i overensstemmelse med 



16

egrundet og dokumenteret praksis, samt at behandling, der ikke er dokumenteret, ikke er etisk 

neutral 91 . Det beskrives, at den har en negativ etisk effekt, fordi den anvender ressourcer (både 

patientens og sundhedsvæsenets), der kunne have været anvendt på andre behandlingstilbud, som 

kunne gavne patienten 91 . Man kan dog rejse spørgsmålet om det etiske i ikke at intervenere ved 

manglende evidens i forhold til denne patientgruppe, da årsagen til, at man ikke kan opnå evidens, er, 

at det betragtes som uetisk at foretage undersøgelser med kontrolgrupper uden intervention. 

Angående spørgsmålet om det etisk forsvarlige i at udføre forskning, der vedrører uhelbredeligt syge og 

sårbare patienter, står der i Ugeskrift for læger, at hvis man afviser forskning, må udviklingen af den 

palliative indsats baseres udelukkende på klinisk erfaring 33 . Det beskrives her som uacceptabelt, idet 

fremtidens patienter har krav på, at den lindrende behandling udvikles og bliver evidensbaseret, 

således at de kan modtage den mest effektive symptomlindrende behandling og undgå belastningen 

ved ineffektiv behandling med potentielle bivirkninger 33 . Kravet om udvikling og evidensbasering er i 

god overensstemmelse med Kræftens Bekæmpelses holdning om, at der altid er mere at gøre, samt de 

etiske grundprincipper om godgørenhed og ikke at gøre skade 5, 55 . Udfordringen ligger dermed i at 

udvikle forskningen indenfor det palliative område, således at nutidens patienter ikke bliver middel for 

fremtidens patienter, men at fremtidens patienter heller ikke svigtes. 

7.2 Identifikation af patienter i ernæringsmæssig risiko 

Tre af retningslinierne tager udgangspunkt i NRS 2002 8, 20, 88 . Terminale patienter ekskluderes fra 

screeningsprocessen i to af disse uden begrundelse, og der savnes en angivelse af, hvornår man er 

terminal 20, 88 . Eksklusionen af terminale patienter kan være rationel ud fra den betragtning, at 

screeningsmetoden ikke er valideret til denne patientgruppe 81 . Det er dog uhensigtsmæssigt, at 

eksklusionen ikke begrundes, og at der ikke tilbydes alternativer, idet det kan lede til den tolkning, at 

der ikke skal screenes og dermed interveneres i forhold til denne patientgruppe. Det relevante alternativ 

ville være SGA, som er den eneste screeningsmetode, der er valideret og afprøvet hos palliative 

patienter 81 . 

I den tredje retningslinie er der en klar angivelse af, hvor længe der som minimum bør tilbydes opstart 

af ernæringsmæssig intervention, idet eksklusionskriteriet er patienter med kort forventet levetid, i.e. få 

dage til få uger, og begrundelsen er, at de ernæringsmæssige fordele ved kortvarig behandling med EN 

og PN er begrænsede 8 . Denne præcisering adskiller sig fra 2001-udgaven af Diætbehandling med 

ernæringsterapi (voksne patienter), hvor terminale patienter ligeledes ekskluderedes 6 . Maria Gamborg 

og Mette Bie har i forbindelse med revideringen af rammeplanen bidraget til denne præcisering og 

forsøgt at gøre begrundelsen rationel, samt sikre at tolkningen af terminal ikke overlades til den 

sundhedsprofessionelles egen vurdering 6, 8, 74 . Ved at tilbyde screening og intervention til patienter, helt 

indtil opstart af ernæringsterapi ikke længere har effekt, opretholdes lighedsprincippet, idet den alvorligt 

syge og døende således har krav på samme tilbud som andre patienter 5, 56, 69 . Alt liv er dermed lige 

meget værd, og en time hos en gammel eller døende er lige så meget værd som hos en ung og rask 

person 56 . Hvis ikke man betragter liv som ligeværdigt har man fjernet sig fra det grundlæggende 

lighedsprincip, og man risikerer således at vurdere mennesket ud fra dets betydning for andre, altså 

som middel 56 . 

Ifølge to andre vejledninger bør ernæringsmæssig intervention i form af EN eller PN opstartes, hvis 

patienten er underernæret, eller hvis det forventes, at patienten ikke vil være i stand til at spise i mere 

end 7 dage 4, 17 . Ved den kakektiske onkologiske patient synes det risikabelt at undlade intervention ved 

manglende næringsindtag i op til én uge, idet den hepatiske akutfaseproteinsyntese opretholdes hos 

patienter med primær kakeksi til trods for et reduceret næringsindtag, og dette sker ved, at der 

mobiliseres proteiner og lipider perifert 65 . Vægttabet risikerer altså at eskalere i denne fase. Endvidere 

øges risikoen for udvikling eller forværring af sekundær kakeksi, idet et reduceret næringsindtag kan 

resultere heri 94 . Ifølge de to førnævnte retningslinier bør der ligeledes interveneres, hvis patientens 

forventede energiindtag er under 60% af det estimerede energibehov i mere end 10 dage 4, 17 . Af 

samme årsag som i det ovenfornævnte synes et energiindtag på 60% at være meget lavt. Ifølge de 

danske screeningmetoder bør patientens energiindtag ikke komme under 75% af 

vægtvedligeholdelsesbehovet, hvilket også synes lavt, men dog er højere end de 60% 88 . 75% er 



17

ligeledes den grænse, der opstilles i EAPC’s retninglinier i trin I’s femte element om vurdering af 

spontant eller frivilligt ernæringsindtag vs. hypofagi 15 . 

En syvende retningslinie anbefaler, at vurdering af ernæringsstatus bør ske i den tidlige palliative fase, 

i.e. forventet levetid på måneder til år, for at kunne igangsætte den rette ernæringsmæssige 

intervention så tidligt som muligt 69 . En stabil ernæringstilstand kan være afgørende for, at patienten kan 

overkomme den onkologiske behandling samt muliggøre, at livskvaliteten bibeholdes 49 . Indledes 

ernæringsmæssig intervention i et tidligt stadie af sygdommen, er det oftest også muligt at bremse 

udviklingen mod total afmagring og udtalt kakeksi 49 . En tidlig indsats er således væsentlig i forhold til at 

lindre oplevelsen af og at bremse udviklingen af primær kakeksi samt at forebygge udviklingen af 

sekundær kakeksi 65, 94 . I en randomiseret og kontrolleret prospektiv undersøgelse af Lundholm et al. 

inkluderede man 300 patienter 59 . Her undersøgtes effekten af kunstig ernæring på progressivt vægttab. 

Ved intention to treat analyse fandtes ingen forskel i overlevelse eller kropsvægt, hvorimod der ved 

efficacy subset analyse fandtes signifikant forskel i overlevelse. Lundholm et al. konkluderer dermed, at 

mangelfuld ernæring kan være en begrænsende faktor i relation til leveudsigterne for onkologiske 

patienter, samt at tidlig intervention med kunstig ernæring kan forebygge progressiv kakeksi 59 . Det er 

dog væsentligt, at det ikke kun er i den tidlige fase, der fokuseres på opsporing af patienter i 

ernæringsmæssig risiko, idet livet - og således forebyggelsen af forringet ernæringsstatus - ud fra en 

etisk betragtning er lige meget værd for en patient i den tidlige palliative fase som for en patient senere i 

forløbet 56 . 

Ifølge den ottende retningslinie er funktionsstatus, vægtanamnese og somatisk og psykisk tilstand 

væsentlige i vurderingen af hvilke ernæringmæssige tiltag, der skal sættes ind, og dette inkluderer de 

otte elementer, som EAPC angiver som nødvendige i forhold til beslutningstagningen omkring opstart, 

fortsættelse eller ophør med ernæringsmæssig støtte 94 . Det er væsentligt, at der, foruden de fysiske 

indikationer på underernæring og behov for ernæringsterapi, inddrages de psykiske aspekter. Det er 

yderst relevant, om patienten er bevidst om sin kliniske tilstand og interagerer aktivt med den 

sundhedsprofessionelle, eller om patienten ikke er bevidst om sin tilstand og passivt læner sig op ad 

den sundhedsprofessionelles vurdering 15 . Det er endvidere væsentligt at være opmærksom på 

indflydelsen af anoreksi eller reduceret ernæringsindtag på patientens humør, og den potentielle 

betydning det at give kunstig ernæring kan have på patientens psykiske velbefindende 15 . Er patienten 

ikke bevidst om sin tilstand, og læner patienten sig passivt op ad den sundhedsprofessionelles 

vurdering, hviler en endnu større opgave på den sundhedsprofessionelle, der nu holder en større del af 

patientens liv i sin hånd 60, 66 . Endvidere har mange patienter reduceret samtykkekompetence, og det 

kan således være udfordrende at afgøre, hvad der er til patientens bedste, hvis behandlingen synes 

nyttesløs 71 . 

Ifølge den niende retningslinie kan ernæringsstatus vurderes ved en kombination af antropometriske 

mål som højde og vægt, blodprøver og information om ernæringsindtaget, og den nævner SGA som 

værende én af de mest anvendte screeningsmetoder 81 . Inddragelsen af SGA er yderst relevant, da 

SGA er den eneste screeningsmetode, der er valideret og afprøvet hos palliative patienter 70, 81 . 

Anvendelsen af denne screeningsmetode er tegn på høj faglig kvalitet, som af sundhedsprofessionelle 

betragtes som en væsentlig etisk værdi 11 . Endvidere lever den op til anbefalingen i Fagetiske 

retningslinier for kliniske diætister, som skriver, at den kliniske diætist har ansvaret for, at 

diætbehandlingen er i overensstemmelse med begrundet og dokumenteret praksis, og dermed også at 

screeningen, der danner grundlag for ernæringsterapien, er dokumenteret 91 . Anvendelsen af en 

valideret screeningsmetode har positiv etisk effekt, fordi den ikke anvender ressourcer (hverken 

patientens eller sundhedsvæsenets), der kunne have været anvendt bedre på andre 

behandlingstilbud 91 . 

7.3 Interventionens tidsmæssige afgrænsning 

8, 69, 

Fire af retningslinierne anvender EAPC’s retningslinier til vurdering af, hvornår der skal interveneres 

81, 94 

. Tre af disse anvender kort forventet levetid, i.e. få dage til få uger som afgrænsning for, hvornår 

der skal opstartes intervention 8, 69, 94 . 



18

Afgrænsningen ved kort forventet levetid er rationel ud fra en diætetisk vinkel, idet det vides fra EAPC’s 

retningslinier, at det har begrænset effekt at fokusere på vægt og dækning af energibehov i denne 

fase 15 . Tilbuddet om opstart af ernæringsterapi helt frem til få dage eller uger før forventet 

dødstidspunkt sikrer, at patienten ikke dør af sult. Ernæringsterapi betragtes i visse tilfælde som 

livsforlængende behandling 6 . Undlades livsforlængende behandling til terminalt syge patienter, kaldes 

det passiv dødshjælp 44 . Det er derfor væsentligt at få afklaret de involveredes opfattelse af den 

nuværende situation, hvad der betragtes som livskvalitet, og hvad der menes med livsforlængende 

behandling, om patienten ønsker dette og i så fald eventuelt kun for en kortere periode, samt hvilket 

mål patient og sundhedspersonale har med behandling 71 . Gennem en god proces og fælles forståelse 

mellem behandlere, plejere, patient og pårørende kan konflikter og vanskelige etiske dilemmaer 

forebygges. Måden, patienten bliver mødt på, kan være afgørende for, om patienten oplever sin 

autonomi som respekteret 71 . Målet med behandling de sidste dage er symptomlindring og livskvalitet 65 . 

Sult forekommer sjældent i denne fase. Imidlertid kan det være vanskeligt at acceptere - særligt for de 

pårørende. Det at ændre opfattelse fra, at han dør, fordi han ikke spiser, til at han ikke spiser, fordi han 

skal dø, kan være en stor udfordring, men langt de fleste kan acceptere processen, hvis de får en 

forklaring på det 65 . Man kan dog i nogle situationer stille spørgsmålet, om der gives ernæring for 

patientens skyld eller for omgivelsernes, og om patienten derved reduceres til middel frem for at være 

mål i sig selv 50, 52 . Sundhedsvæsenets grundaksiom er, at en autonom patient må modsætte sig al 

behandling, men ikke kan kræve en bestemt behandling. Aksiomet er udtryk for en velovervejet balance 

mellem autonomi og autoritet 12 . Patienten har altid ret til at frasige sig den ernæringsmæssige 

behandling. Dog er det problematisk, at autonomien af Kant var tænkt som det højeste livsprincip og 

vendes til det modsatte, når den står i dødens tjeneste, samt at nogle handlinger derfor bør ikke 

udføres, selvom alle involverede parter vil gå med til det, for at undgå at mennesket degraderes eller 

degraderer sig selv fra at være en person eller et mål til at blive et middel, idet dette vil forstyrre selve 

grundlaget for den menneskelige eksistens 12 . Det er således væsentligt i relation til den enkelte, om 

vedkommende risikerer at dø af underernæring. 

Den fjerde af retningslinierne sætter grænsen for ernæringsmæssig intervention ved 2-3 måneder 81 . 

Det er uklart, hvorfor man har valgt denne grænse samtidig med, at der henvises til EAPC. Denne 

uklarhed er ikke tegn på høj faglig kvalitet, som af sundhedsprofessionelle ellers betragtes som en 

væsentlig etisk værdi 11 . 

To andre retningslinier sætter ligeledes grænsen for, hvornår der skal interveneres ved 2-3 måneder, 

men det er væsentligt at påpege, at dette optræder som minimum for, hvor længe der skal interveneres, 

mens det er uklart, hvor længe de mener, det er forsvarligt at opstarte intervention 4, 17 . Denne uklarhed 

er uhensigtsmæssig ud fra et etisk perspektiv, idet den lægger op til tolkningen, at der ikke skal 

opstartes intervention senere end 2-3 måneder før forventet dødstidspunkt. Dette indebærer således 

både risikoen for at sulte patienten ihjel samt risiko for progredierende kakeksi, forringet livskvalitet og 

øget morbiditet 16, 49, 94 . Således risikerer den sundhedsprofessionelle uforvarende at gøre skade enten 

ved at sulte patienten ihjel og således også at krænke menneskelivets ukrænkelighed eller ved at øge 

risikoen for progredierende kakeksi og forringet livskvalitet samt øget morbiditet 3, 5, 16, 49, 94 . 

To retningslinier anvender NRS 2002, og i processen ved denne screeningsmetode ekskluderes 

terminale patienter uden begrundelse, og der savnes som nævnt i forrige afsnit en angivelse af, hvornår 

man er terminal 20, 88 . Det er uhensigtsmæssigt, at eksklusionen ikke begrundes, og at der ikke tilbydes 

alternativer, idet det kan lede til den tolkning, at der ikke skal screenes og dermed interveneres i forhold 

til denne patientgruppe. Endvidere er det uhensigtsmæssigt, at terminal ikke defineres, da det lægger 

op til vidt forskellige tolkninger af hvornår patienten er terminal, alt efter om man eksempelvis tager 

udgangspunkt i tidspunktet for hvornår patienter kan terminalerklæres, i.e. forventet levetid op til seks 

måneder, eller man tager udgangspunkt i Vejledning om lægers forpligtelser i relation til indholdet af 

livstestamenter, hvor forventet levetid er få dage til uger 14, 63, 83 . På forespørgsel har Jens Kondrup, som 

er med i arbejdsgruppen bag den ene af retningslinierne, beskrevet, at meningen er, at aktiviteten med 

hensyn til ernæringsterapi skal følge de øvrige behandlingsaktiviteter 75, 88 . Hvis den øvrige behandling 

er indstillet, skal man således ikke opstarte ernæringsterapi. Han fortæller, at grundlaget for 

Sundhedsstyrelsens Vejledning til læger, sygeplejersker, og sundhedsassistenter, sygehjælpere og 

kliniske diætister - Screening og behandling af patienter i ernæringsmæssig risiko er kontrollerede 

undersøgelser, der har vist en positiv effekt på det kliniske forløb i forskellige patientgrupper, og at der 



19

ved disse skal gøres en indsats 75, 88 . Han understreger samtidig, at det ikke udelukker, at man i andre 

patientgrupper kan gøre en indsats 75 . Han fortæller, at der ikke er sat tid på terminal, og at det ikke er 

defineret nærmere, fordi det formentlig defineres forskelligt i forskellige sammenhænge. Han 

understreger, at palliativ ikke er det samme som terminal 75 . Ernæringsterapi er behandling og bør derfor 

omfattes af de samme retningslinier som anden behandling 56 . Har man besluttet at iværksætte 

medicinsk eller kirurgisk behandling, det være sig kurativ eller palliativ, må behandlingen også inkludere 

ernæringsterapi 56 . 

7.4 Primær og sekundær kakeksi 

Seks af retningslinierne forholder sig til kakeksi 4, 8, 17, 69, 81, 94 . Tre af disse skelner mellem primær og 

sekundær kakeksi i forhold til effekten af ernæringsmæssig intervention 69, 81, 94 . Denne skelnen er 

yderst relevant, da sekundær kakeksi oftest er reversibel, og patienterne i de fleste tilfælde kan 

reernæres og kakeksien hæves, mens intensiv ernæring af patienter med primær kakeksi ikke vil 

påvirke de bagvedliggende metaboliske forandringer 69, 81, 94 . Da de tre retningslinier alle har palliation 

som omdrejningspunkt, er viden om kakeksi og adskillelsen af de to former for kakeksi tegn på høj 

faglig kvalitet, som af sundhedsprofessionelle betragtes som en væsentlig etisk værdi 11 . Endvidere 

giver det de bedste forudsætninger for behandling af patienten og stillingtagen og målsætning med 

hensyn til ernæringsterapi. Muligheden for at gøre det gode (godgørenhedsprincippet) øges dermed 5, 

82 . Ud fra en diætetisk vinkel er det ligeledes væsentligt, at sekundær kakeksi oftest er reversibel 94 . 

Berettigelsen af den diætetiske intervention ved patienter med sekundær kakeksi kan der dermed ikke 

være tvivl om, hvorimod overvejelserne omkring ernæringsmæssig intervention ved patienter med 

primær kakeksi kræver argumenter, der rækker ud over at hæve kakeksien. Det er dog fortsat et 

væsentligt argument, at det i enkelte tilfælde kan lade sig gøre at bremse udviklingen 94 . Kendskab til 

omfanget af cancersygdommen er således yderst relevant for at kunne diagnosticere primær eller 

sekundær kakeksi og for at kunne tage stilling til målet for den ernæringsmæssige intervention 94 . Andre 

argumenter for ernæringsmæssig intervention ved primær kakeksi kan være spørgsmål om livskvalitet 

eller den sociale og psykiske betydning, det at blive ernæret kan give patienten 15 . Hos 5-15% af alle 

onkologiske patienter med metastaserende cancer er placering af primærtumor ukendt 9 . Det kan derfor 

være vanskeligt at afgøre, om patienten lider af primær eller sekunder kakeksi. Dette bør dog ikke lede 

til, at den sekundært kakektiske patient overses, og er et væsentligt argument for at forsøge 

ernæringsmæssig intervention. 

Fire af retningslinierne berører emnet kakeksi, men uden direkte at komme ind på det eller skelne 

mellem primær og sekundær kakeksi 4, 8, 17, 88 . De to sidste forholder sig ikke til kakeksi 20, 22 . Halvdelen 

af disse seks retningslinier har ikke palliation som omdrejningspunkt, og det er derfor naturligt at 

kakeksi og skelnen mellem primær og sekundær kakeksi ligger udenfor omfanget af disse 8, 20, 88 . 

7.5 Social og psykisk betydning 

To af retningslinierne lægger særlig vægt på den sociale og psykologiske betydning af maden 81, 88 . En 

af disse gør opmærksom på, at mange mennesker, bevidst eller ubevidst, har ritualer omkring 

måltiderne, og at det er vigtigt, at plejepersonalet forsøger at leve sig ind i patientens ritualer for at 

undgå, at den sidste rest af lyst til at spise forsvinder, hvis patientens madkultur ikke respekteres 88 . Det 

forklares, at interesse for patientens ritualer og madkultur er en måde at give udtryk for omsorg, og at 

denne omsorg kan gøre det lettere for patienten at forlige sig med ubehagelige ernæringsrelaterede 

behandlingsoplevelser 88 . At spise og drikke er basale behov, som ikke kun handler om fysiologi 82 . Mad 

og drikke har også en vigtig psykologisk og social betydning. Venskaber og sociale bånd bekræftes og 

forstærkes gennem fælles måltider 82 . Den sociale og kulturelle betydning, som maden har for 

mennesket, bliver for den onkologiske patient i den sidste fase af livet ofte reduceret, idet patienten ikke 

kan deltage i måltidsfællesskabet på samme måde som normalt 52 . Derfor synes det yderst vigtigt på 

anden måde at forsøge at bibeholde eller skabe ritualer med patienten. 

Den anden af retningslinierne beskriver således også, at mad er mere end energi og næringsstoffer, og 

at det i forhold til tilrettelæggelse af øget indtag af mad og drikke er væsentligt, at man som det første 

vurderer selve spisesituationen, i.e. miljø, siddestilling, selskab m.m., samt vurderer om det her er 

muligt at optimere miljøet omkring måltiderne, sådan at patienten kan spise mere 81 . 



20

Ifølge Faglige Retningslinier for den Palliative Indsats, er det i det palliative forløb ofte vigtigt at 

klarlægge, hvilken mad og drikke, der kan vække appetit 84 . Begrundelsen for dette er, at det kan være 

vanskeligt for den syge at deltage i de sociale sammenhænge i forbindelse med fællesspisning, 

samtidig med at appetitten ofte er nedsat. Den sociale betydning er vigtig, idet man ofte skaber socialt 

samvær med andre ved at spise eller drikke sammen 84 . For at fremme patientens muligheder i 

forbindelse med indtag af mad og drikke, kan personalet fordele små måltider over døgnet, give 

medicin på det rigtige tidspunkt, anvende appetitstimulerende medicin, tilbyde hånd- og mundhygiejne 

før måltidet, sikre at det omgivende miljø stimulerer til indtag af mad, sørge for hensigtsmæssig lejring, 

der muliggør indtag af måltidet på en behagelig måde, skabe socialt samvær ved måltidet, skabe 

valgmuligheder i forbindelse med måltidet, tilbyde ønskede drikkevarer efter måltidet, undgå fladt 

liggende leje lige efter måltidet med henblik på at minimere opstød og kvalme samt eventuelt made 

patienten 84 . 

Da det kan være vanskeligt for patienten at forudse sine madønsker, bør der være mulighed for 

situationsservering, således at stedet skal kunne opfylde patientens ønsker uafhængigt af normale 

tidspunkter for måltider. Endvidere skal måltidernes indhold kunne varieres 84 . 

Det individbaserede fokus er således yderst relevant. Uanset hvor forskellige man er, og hvor meget 

vægt man lægger på at være forskellige, så er man i kantiansk perspektiv lige i den henseende, at den 

enes lykke og ulykke, ikke er mere betydningsfuld end den andens, og alle har det samme krav på liv af 

kvalitet 92 . Det væsentlige er fokuseringen på, hvad der er kvalitet for den enkelte. Patienten har dog 

krav på, at det ernæringsmæssige aspekt ikke fortabes i fokuseringen på de sociale og psykologiske 

aspekter, så når man forsøger at fjerne den enkeltes fokus fra ernæringen for at lette presset, bør det 

være fordi, der tilbydes alternativer, herunder ONS, EN og PN 36, 49 . Kravet om fokus på det 

ernæringsmæssige aspekt stammer fra kravet om godgørenhed og ikke at gøre skade 5 . Man ved, at en 

forringet ernæringsstatus er forbundet med nedsat livskvalitet, nedsat aktivitetsniveau, dårligere effekt 

af behandling og øget mortalitet 4, 17 . Man ved ligeledes, at det ofte er muligt at reversere sekundær 

kakeksi, samt at det i visse tilfælde er muligt at bremse udviklingen af primær kakeksi 94 . Endvidere har 

livskvaliteten og den sociale og psykiske betydning, det at blive sufficient ernæret kan give patienten, 

en væsentlig betydning 15 . Man bør således forsøge at ernære patienten sufficient, samtidig med at der 

tages hensyn til de psykiske og sociale aspekter. Sufficient ernæring og de psykiske og sociale 

aspekter bør således ikke stå som modsætninger hos patienter med lang eller mellemlang forventet 

levetid, i.e. mere end få dage eller få uger. 

Ifølge Faglige Retningslinier for den Palliative Indsats, er det i det palliative forløb ofte vigtigst at 

klarlægge, hvilken mad og drikke der kan vække appetit frem for en egentlig vægtning af 

ernæringsrigtig kost 84 . Denne prioritering bør forbeholdes patienter med kort forventet levetid, i.e. få 

dage til få uger, idet det vides, at effekten af kortvarig ernæringsmæssig intervention er begrænset 15 . 

Dette synspunkt bakkes op af en tredje retningslinie, der primært fokuserer på det sociale aspekts 

betydning i de sidste dage og beskriver, at det er i denne tid, der ikke i samme grad skal fokuseres på 

madens ernæringsmæssige rolle, men at maden derimod kan være et socialt samlingspunkt og have 

en symbolsk betydning 94 . 

Det understreges i flere retningslinier, at spisemiljøet bør være optimalt, f.eks. bør der være luftet ud og 

dækket pænt op, siddestilling skal være komfortabel, betydningen af ro omkring måltidet bør prioriteres, 

og der bør endvidere tages hensyn til smagspræferencer og konsistens 8, 22, 88, 94 . Der bør ydes 

mundhygiejne, og medicin skal gives på tidspunkter, der fremmer appetitten 8, 22, 88, 94 . Mulighed for 

selskab under måltidet understreges også 22, 88 . Disse faktorer er væsentlige, idet de sigter mod at 

optimere rammerne omkring måltidet og dermed kan betragtes som godgørenhed og forsøg på ikke at 

gøre skade 5, 82 . 

Undersøgelser viser, at på trods af at det er en udbredt forestilling blandt sygeplejersker, at den 

ernæringsmæssige del af underernæring ofte skyldes manglende appetit, og at det er svært at motivere 

patienterne til at spise, er det også væsentlige faktorer som manglende tid, ufleksibelt madsystem, 

manglende viden om ernæring og manglende engagement i ernæringsplejen, der gør det vanskeligt for 

personalet at få patienterne til at spise sufficient 43, 45, 57 . Derudover oplever mange patienter et tab af 

identitet ved indlæggelser eller institutionalisering 40 . Dette kan også videreføres til madsituationen, hvor 



21

patientens madkulturelle værdier både i form af individuelle behov og sociale aspekter ikke kan 

opfyldes 40 . I et omsorgsetisk perspektiv er individer gensidigt afhængige af hinandens omtanke og 

omsorg, og patienten er i denne situation særdeles afhængig af den sundhedsprofessionelles omtanke 

og omsorg 66 . 

Godgørenheden kommer således til udtryk i fokusering både på ernæringen og på at spisemiljøet bør 

være optimalt, samt at der tages individuelle hensyn. Ifølge Fagetiske retningslinier for kliniske diætister 

bør den kliniske diætist således også tage udgangspunkt i, at mennesket er en fysisk, psykisk, social og 

kulturel enhed, og i den daglige patientkontakt vise respekt for dette 91 . Den grundlæggende 

argumentation, for at diætbehandling skal være individuel, både hvad angår diætplan og selve 

diætbehandlingsprocessen, er forståelse af og respekt for, at mennesker er forskellige 91 . 

7.6 Den sidste fase af livet 

Som tidligere nævnt ekskluderer to af retningslinierne terminale patienter uden begrundelse, og der 

savnes en angivelse af, hvornår man er terminal 20, 88 . Det er fortsat uhensigtsmæssigt, at terminal ikke 

defineres, da det lægger op til vidt forskellige tolkninger af, hvornår patienten er terminal, alt efter om 

man eksempelvis tager udgangspunkt i tidspunktet for, hvornår patienter kan terminalerklæres, i.e. 

forventet levetid op til seks måneder, eller om man tager udgangspunkt i Vejledning om lægers 

forpligtelser i relation til indholdet af livstestamenter, hvor forventet levetid er få dage til uger 14, 63, 83 . 

Endvidere tages ikke stilling til, hvad der skal ske med den terminale patient. Tilbydes andre alternativer 

eller lader man blot stå til? Dette er uhensigtsmæssigt, da det øger sandsynligheden for at gøre skade 

og minimerer muligheden for godgørenhed, og den terminale patient behandles endvidere ikke 

ligeværdigt med andre patienter 5, 82 . 

En tredje af retningslinierne beskriver, at det i den sidste fase af livet ikke længere er relevant at 

anvende EN, og at intensiv ernæringsterapi formodentlig kan forværre den tilstand, den døende patient 

er i 4 . Endvidere beskrives, at langt de fleste patienter kun har brug for minimale mængder mad og 

drikke for at få stillet deres behov, i.e. for ikke at opleve at føle tørst og sult 4 . Igen er det 

uhensigtsmæssigt, at den sidste fase af livet ikke defineres, da det lægger op til vidt forskellige 

tolkninger af, hvornår dette er, og at der heller ikke gives anvisninger af, hvordan det vurderes. Igen 

øges sandsynligheden for at gøre skade og muligheden for godgørenhed minimeres, her både hvis der 

interveneres for længe og for kort tid 5, 56, 82 . 

To andre retningslinier beskriver ligeledes, at pårørende skal vide, at den døende ikke føler sult eller 

tørst i de sidste døgn 22, 81 . Dermed er der ifølge den ene af disse ikke indikation for EN eller PN 22 . 

En sjette retningslinie beskriver, at kroppen hos patienter med kort forventet levetid, i. e. dage til 1-2 

uger, ikke har gavn af mad, og at patienten vil spise mindre og mindre, og at man derfor ved patienter 

med kort forventet levetid, i. e. dage til 1-2 uger, bør lade patienten selv vælge det, som vedkommende 

har lyst til 69 . 

En syvende retningslinie er enig i, at formålet med maden de sidste dage ikke er dens 

ernæringsmæssige rolle, men at maden derimod kan være et socialt samlingspunkt og have en 

symbolsk rolle 94 . Denne forklaring er rationel og den tidsmæssige periode defineres. Risikoen for at 

gøre skade mindskes og sandsynligheden for godgørenhed øges dermed 5, 82 . 

Endelig beskriver to af retningslinierne, at det er bevist, at de fleste patienter formår at indtage mad helt 

frem til dødsdagen, så længe maden er tilpasset patientens tilstand 8, 94 . Den ene beskriver således, at 

de vigtigste faktorer, for at patienterne kan spise, er, at de er godt symptomlindrede, at der tages 

hensyn til patientens ønsker, smag og spisevaner, at der ydes systematisk og regelmæssig 

mundhygiejne, samt at maden har den rigtige konsistens og serveres på en tiltalende måde 94 . Ud fra et 

diætetisk og deontologisk perspektiv er det væsentligt at bemærke, at hvis maden er tilpasset 

patientens tilstand, og der tages hensyn til patientens præferencer etc., og patienten er sufficient 

symptomlindret, så er det faktisk muligt for vedkommende at spise helt frem til dødsdagen. I et 

omsorgsetisk perspektiv er det ligeledes væsentligt at bemærke, at det er muligt, men at patienten i 



22

denne situation naturligvis er særdeles afhængig af den sundhedsprofessionelles omtanke og 

omsorg 66 . Der er med Kræftens Bekæmpelses ord altså altid mere at gøre 55 . Man bør ikke opgive 

patienten, heller ikke selvom der blot er få dage eller uger tilbage. Der er omsorg til det sidste, også 

gennem maden. Endvidere er det væsentligt at bemærke, at den anden af disse retningslinier påpeger, 

at der således ikke er indikation for at afslutte ernæringsmæssig intervention for patienter med kort 

forventet levetid, så længe de selv ønsker ernæringsterapi (med mindre sygdomsmæssige hensyn eller 

gener hos patienten begrunder dette), og at det i én af de øvrige retningslinier understreges, at det 

specielt er i den sidste fase af livet, at det er vigtigt at forstå madens forskellige roller for at tilrettelægge 

den bedst mulige spisesituation for patienten 8, 81 . 

Det er svært at afgøre, hvornår en patient går fra sen palliativ fase til at dø inden for få dage 49 . Man 

ved, at appetitten og kroppens evne til at optage næringsstoffer forringes i takt med sygdommens 

progression, så når man har en stærk formodning om, at patienten vil dø indenfor ganske få dage, vil 

det sjældent være relevant med ernæringsterapi i form af PN eller EN, og der er også sjældent behov 

for ONS. En del af den ernæringsmæssige intervention vil være, at den kliniske diætist skal forklare de 

pårørende og eventuelt patienten, hvorfor den alvorligt syge krop har vanskeligt ved at optage næring, 

og at patienten kan få det ringere af PN, EN eller endda ONS 49 . 

Det er dog fortsat væsentligt at huske, at det er bevist, at de fleste patienter formår at indtage mad helt 

frem til dødsdagen, så længe maden er tilpasset patientens tilstand, samt at der ikke er indikation for at 

afslutte ernæringsmæssig intervention for patienter med kort forventet levetid, så længe de selv ønsker 

ernæringsterapi, med mindre sygdomsmæssige hensyn eller gener hos patienten begrunder dette 8, 94 . 

Det væsentligste er således det individuelle hensyn, og hvad der giver patienten mest mulig livskvalitet 

de sidste dage. 

7.7 Livskvalitet 

Virkningen af ernæringsterapi på livskvalitet fremhæves i én af retningslinerne 88 . EN og ONS 

fremhæves ligeledes af to som relevant i forhold til at forhøje patientens livskvalitet og eventuelt 

levetid 4, 69 . Endvidere understreges flere steder, at en forringet ernæringsstatus er forbundet med 

nedsat livskvalitet 4, 17, 81 . Ifølge en af retningslinierne er et af målene med PN således at forbedre 

patientens livskvalitet 17 . Det er yderst væsentligt, at retningslinierne fokuserer på livskvalitet, da dette er 

målet i den palliative omsorgsfilosofi 82, 97 . 

Erfaringer samt et fåtal af undersøgelser peger på, at PN, selv til patienter i den sene palliative fase, 

kan øge velbefindendet og endda forlænge levetiden 49 . Endvidere har det vist sig, at EN til dysfagiske 

patienter og PN til patienter med gastrointestinal obstruktion kan øge levetiden og i visse tilfælde også 

livskvaliteten 52 . Den palliative indsats har netop til formål at forbedre livskvaliteten hos patienterne, og 

således er også den del af problematikken, der er relateret til ernæring, relevant 82, 97 . 

Hovedformålet med ernæringsintervention er, at patienten skal have det så godt som muligt 49 . Den 

enes lykke og ulykke er ikke mere betydningsfuld end den andens, og alle har det samme krav på liv af 

kvalitet 92 . Den palliative patient har samme krav på mest mulig livskvalitet, og det er væsentligt, at fokus 

altid er rettet mod, hvordan man skaber de bedst mulige forudsætninger for livskvalitet hos disse 

patienter. Alt liv er dermed lige meget værd, og en time hos den palliative patient er lige så meget værd, 

og bør som mål have lige så høj livskvalitet, som hos en ung og rask person 56 . 

Ernæringsmæssig intervention skal i et kantiansk perspektiv være med udgangspunkt i at optimere 

livskvaliteten for den enkelte, således at den enkelte er målet for interventionen. Den 

ernæringsmæssige intervention er således for patientens skyld og ikke for den 

sundhedsprofessionelles. I et omsorgsetisk perspektiv er patienten i denne situation særdeles 

afhængig af den sundhedsprofessionelles omtanke og omsorg i relation til den ernæringsmæssige 

interventions indflydelse på patientens livskvalitet 66 . 

7.8 Patientinddragelse 

To af retningslinierne anser det som god praksis at være i dialog med patienten om målsætningen for 

ernæringsterapi med EN eller PN, og at patienten er indforstået med, at behandlingen kan trappes ned 

eller afsluttes, hvis den giver patienten flere gener, end den er til gavn 8, 94 . Ifølge Fagetiske retningslinier 



23

for kliniske diætister bør den kliniske diætist have som udgangspunkt, at diætbehandlingen er 

individbaseret og patientcentreret 91 . Individbaseret betyder, at det er patientens synsvinkel, og f.eks. 

ikke vedkommendes families holdninger og ønsker, der er i centrum. Patientcentreret skal ses som 

modsætningen til f.eks. behandlerorienteret og institutionscentreret, i.e. det er patientens behov, der har 

betydning for tilrettelæggelse af behandlingen og ikke f.eks. den sundhedsprofessionelles eller 

institutionens behov 91 . 

Den kliniske diætist bør i sin praksis tage udgangspunkt i, at patientens rettigheder som menneske 

indebærer retten til autonomi og selvbestemmelse samt respekt for livssammenhæng. Der kan dog 

opstå modsætninger mellem autonomiprincippet og dét at handle ud fra en faglig overvejelse af, hvad 

der er til patientens bedste. Ved respekt for livssammenhængen viser den kliniske diætist, at 

vedkommende ikke kun tager udgangspunkt i sygehistorien, men også forsøger at undersøge, hvilken 

rolle sygehistorien spiller i patientens liv 91 . Det er således særdeles væsentligt, at patienten altid 

behandles som et mål i sig selv og ikke blot som middel 50 . Det samme gør sig dog ligeledes gældende 

for den sundhedsprofessionelle 50 . Derved kan det etiske dilemma opstå, når patienten ikke ønsker det 

som den sundhedsprofessionelle forsøger at gøre ud fra sin overbevisning om godgørenhed, indre pligt 

eller spontan livsytring 5, 50, 61, 66, 82 . 

I et omsorgsetisk perspektiv eksisterer der visse spontane livsytringer, som medfører objektive 

moralske fordringer 61, 66 . Kernen i disse er direkte knyttet til det ansvar, som følger af, at den andens liv 

bliver lagt i ens hænder 60, 66 . Den etiske fordring handler her således om en konflikt imellem, hvad det 

andet menneske gerne vil have, at man gør for det, og hvad man selv mener, er det bedste at gøre for 

det andet menneske 10 . Her træder det yderst væsentlige i karakter, at sundhedsvæsenets grundaksiom 

er, at en autonom patient må modsætte sig al behandling, men ikke kan kræve en bestemt 

behandling 12 . Da patienten altid har ret til at sige fra, men ikke kan forlange behandling, er det 

væsentligt, at man fra sundhedsvæsenets og den sundhedsprofessionelles side altid er på tilbudssiden, 

således at tilbuddet om ernæringsmæssig intervention altid står åbent, med mindre der er klinisk belæg 

for det modsatte. Ifølge den ene af retningslinierne er det endvidere vigtigt at sikre, at patienten kender 

pro et contra både ved ernæringsterapi og ved ikke at få dækket energi- og proteinbehov, således at 

vedkommende på informeret grundlag kan tage stilling til eventuelt ophør med ernæringsterapien 8 . 

Ifølge Fagetiske retningslinier for kliniske diætister skal den kliniske diætist således formidle den 

fornødne information, så patienten kan give et informeret samtykke til den foreslåede behandling 91 . 

Informeret samtykke betyder, at patienten har ret til information om muligheder og begrænsninger ved 

den foreslåede behandling, samt skal være klar over eventuelle bivirkninger og risici ved 

behandlingen 91 . På denne måde sikres, at patienten betragtes som mål og som selvstændigt vælgende 

individ, hvilket er i god overensstemmelse med det humanistiske menneskesyn, hvor mennesket 

betragtes som et frit og autonomt individ, og den enkelte forpligtes til at respektere denne frihed hos 

sine medmennesker 11 . En tredje af retningslinierne gør ligeledes opmærksom på, at man derfor bør 

gennemgå patientens situation nøje og veje pro et contra mod hinanden som grundlag for 

beslutningstagningen 69 . Det er naturligvis væsentligt, at den sundhedsprofessionelle bruger sin 

faglighed til at vurdere pro et contra og på den måde kan hjælpe patienten i beslutningstagningen. Det 

er dog fortsat væsentligt, at information om pro et contra præsenteres neutralt, således at patienten kan 

træffe sin egen afgørelse og ikke bliver reduceret til middel for den sundhedsprofessionelle, men er et 

mål i sig selv 50 . Det er ligeledes væsentligt, at patienten kender de kliniske fordele ved ernæring og ikke 

blot fravælger denne pga. nedsat appetit i nuet. Viden kan være en effektiv coping-mekanisme, også i 

krisesituationer 82 . 

Patienten har altid ret til at frasige sig behandlingen på informeret grundlag. Har patienten ikke frasagt 

sig ernæringsmæssig intervention, bør man gøre, hvad man kan for at optimere patientens indtag. 

Dette synspunkt bakkes op i en fjerde af retningslinierne, hvor det beskrives, at den 

sundhedsprofessionelle har et stort ansvar for at motivere patienten og at forklare vedkommende om 

vigtigheden af at spise godt, når man er syg 88 . Samtidig opfordres til, at man taler med patienten om, 

hvordan man kan ’kræse’ for vedkommende. Det beskrives endvidere, at det kan være relevant at 

indgå aftaler om, hvordan man i fællesskab vil nå de mål, man sætter 88 . Dette er i god 

overensstemmelse med Kræftens Bekæmpelses holdning om, at der altid er mere at gøre 55 . Endvidere 



24

understreges, at dialog og samarbejde med patienten er yderst vigtig, både ud fra et omsorgsetisk 

perspektiv og et deontologisk perspektiv. 

Ifølge Fagetiske retningslinier for kliniske diætister bør den kliniske diætist i sin praksis tage 

udgangspunkt i patientens ret til ikke at blive skadet, samt i at behandlingen gavner, og at 

menneskeværdet respekteres 91 . I de situationer, hvor menneskets evne til selvbestemmelse ikke er til 

stede, f.eks. ved patienter som ikke er samtykkekompetente, er det stadig vigtigt at respektere den 

enkelte patients menneskeværd, f.eks. ved via samtale med de pårørende at få kendskab til patientens 

ståsted og prioriteringer 91 . Dialog og indsats for at respektere individet er altså væsentligt på alle stadier 

i den sidste fase af livet. En af de nævnte retningslinier gør således også opmærksom på de fire etiske 

grundprincipper som bør være en del af plejen og omsorgen, i.e. autonomiprincippet, princippet om ikke 

at gøre skade, godgørenhedsprincippet og retfærdigheds- eller lighedsprincippet 69 . I forhold til den 

palliative omsorgsfilosofi, hvor de bærende etiske principper handler om autonomi, godgørenhed og det 

ikke at gøre skade, er det således væsentligt, at disse fremhæves. Særligt fordi mange patienter har 

reduceret samtykkekompetence, og det derfor kan være udfordrende at afgøre, hvad der er til 

patientens bedste 71, 82 . 

7.9 Klinisk diætist 

Otte af retningslinierne nævner den kliniske diætist eller den kliniske ernæringsfysiolog som en vigtig 

aktør i forbindelse med den ernæringsmæssige intervention 4, 8, 20, 22, 69, 81, 88, 94 . Det er væsentligt ud fra 

en diætetisk vinkel, at den kliniske diætists betydning i forbindelse med ernæringsmæssig intervention 

anerkendes. En af retningslinjerne anbefaler således, at patienterne bør vurderes af henholdsvis en 

onkolog, en diætist og en specialist indenfor palliation, og at disse sammen bør diskutere den 

ernæringsmæssige behandling 4 . I en anden retningslinie understreges, at den kliniske diætist har stor 

erfaring indenfor udredning og afhjælpning af spiseproblemer og bør tilkaldes i tvivlsspørgsmål 88 . 

Eksempelvis ved man, at PN, hvis det gives til de forkerte patienter eller med forkert energiindhold, kan 

resultere i ødemer, kvalme og feber, og at den kliniske diætist derfor er en væsentlig ressource i 

arbejdet med palliative onkologiske patienter 49 . Endvidere anbefaler Faglige Retningslinier for den 

Palliative Indsats, at ethvert hospice bl.a. har en diætist tilknyttet på fuldtid eller deltid for at sikre det 

faglige niveau 84 . Den kliniske diætists høje faglige niveau anerkendes således. Høj faglig kvalitet anses 

af sundhedsprofessionelle som en væsentlig etisk værdi 11 . 

Ifølge Fagetiske retningslinier for kliniske diætister, bør den kliniske diætist udøve diætbehandling på et 

højt fagligt niveau og hvor det er muligt udføre evidensbaseret diætbehandling 91 . Evidensbaseret 

diætbehandling skal i denne sammenhæng forstås som at integrere den bedst mulige 

forskningsmæssige evidens med den individuelle kliniske ekspertise og patientens behov og 

præferencer 91 . Højt fagligt niveau er altså et fagetisk krav til den kliniske diætist. Indenfor palliationen 

kommer dette til udtryk i en tredje af retningslinierne, hvor der stilles krav til den kliniske 

ernæringsfysiologs kompetencer, herunder kendskab til relevante ONS og EN produkter og kendskab 

til de forskellige stadier af cancersygdommens udvikling (i.e. forebyggelse, kurativ og palliativ) samt at 

kunne vejlede i kostråd på de forskellige stadier 81 . Endvidere forventes den kliniske ernæringsfysiolog 

at kunne redegøre for begrebet cancer-anoreksi-kakeksi 81 . Dette synes yderst relevant i forhold til 

omsorgsetikkens budskab om den enes betydning for det andet menneskes liv. Det er væsentligt, at 

den kliniske diætist foruden omsorg og empati også har betydelige faglige kompetencer for at sikre, at 

hun så vidt muligt gør det gode, når hun står med det andet menneskes liv i sin hånd 60 . 

Hos mange patienter findes en angst for at blive forladt, når der ikke længere kan foretages kurative 

tiltag 30 . Involvering af den kliniske diætist i denne forbindelse er at vise patienten omsorg, idet den 

kliniske diætist har stor erfaring indenfor udredning og afhjælpning af spiseproblemer, og de fleste 

patienter med fremskreden cancersygdom kan rammes af forskellige faktorer, som giver nedsat appetit, 

eller spiserelaterede problemer, som medfører reduceret ernæringsindtag 65, 88, 94 . 



25

8. Den kliniske diætists funktion i palliationen 

Den kliniske diætists funktion i palliationen er yderst relevant. I vores nordiske nabolande indgår den 

kliniske diætist og den kliniske ernæringsfysiolog i højere grad end i Danmark som en naturlig del af det 

tværfaglige team 69, 79, 81, 94 . I Danmark anerkendes den kliniske diætists kompetencer også, idet Faglige 

Retningslinier for den Palliative Indsats anbefaler, at ethvert hospice har en diætist tilknyttet for at sikre 

det faglige niveau 84 . Desværre viser praktisk erfaring, at det er vanskeligt at finde kliniske diætister, der 

er ansat indenfor palliationen i Danmark. Ernæringsmæssig intervention i de forskellige faser af den 

palliative omsorg kræver en dynamisk tankegang 82 . Ernæring er netop den kliniske diætists 

spidskompetence, og resultaterne af en skandinavisk spørgeskemaundersøgelse har vist, at de 

afdelinger, der hyppigt (i.e. mere end tre gange om ugen) har besøg af en klinisk diætist, er bedre til at 

efterleve ernæringsmæssige anbefalinger end dem, der sjældnere har besøg, og fundet støttes af 

resultaterne fra den danske UPS-undersøgelse 45, 95 . 

Kvaliteten af den kostforplejning, der ydes indlagte patienter, er bestemt af en kæde af funktioner i 

sygehusets eller hospicets organisation og involverer en lang række aktører 54 . Man har set, at 

ernæringen ikke altid tildeles tilstrækkelig prioritet, ofte med underernæring af patienten til følge. Det er 

blevet antydet, at udgifterne til behandling og pleje af patienter vil kunne reduceres ved en kvalitativ 

forbedring af kostforplejningen 54 . De officielle anbefalinger i forhold til ernæringsplejen er, at kosten er 

en vigtig del af behandlingen uanset varigheden af indlæggelsen, at plejepersonalet sammensætter 

kosten individuelt efter patientens behov og ønsker, at patientens ernæringsstatus følges under 

indlæggelsen, og at afdelingens personale handler herpå, at der er en klar ansvars- og opgavefordeling 

i ernæringsplejen, at maden er kulinarisk attraktiv og ernæringsmæssigt dækkende (for patienter som 

udelukkende ernæres peroralt), samt at plejepersonalet giver patienten optimale forhold i 

spisesituationen 85 . 

Adskillige videnskabelige undersøgelser konkluderer dog, at mange patienter på danske sygehuse ikke 

ernæres tilstrækkeligt 85 . Samtidigt viser andre videnskabelige undersøgelser, at det gennem en 

forbedret ernæringspleje er muligt i højere grad at dække patienternes behov for næring. I de officielle 

danske anbefalinger er den kliniske viden om ernæring til syge omformet til retningslinjer for personalet 

på danske sygehuse, men da anbefalingerne er vejledende for landets sygehuse, besluttes det lokalt 

på det enkelte sygehus og/eller på den enkelte sengeafdeling, hvordan anbefalingerne følges 85 . Trods 

de officielle anbefalinger og en politisk interesse for området er den praktiske udførelse af 

ernæringsplejen fortsat et nedprioriteret område, og det er meget vanskeligt at optimere udførelsen af 

ernæringsplejen. Der eksisterer tilsyneladende en kløft mellem den viden om klinisk ernæring, der er til 

rådighed, og den praktiske anvendelse heraf i plejen og behandlingen af patienten 85 . Praktisk erfaring 

viser således, at det har været problematisk at få implementeret og gennemført screening af 

ernæringstruede patienter på landets sygehuse. Endvidere viser en rundspørge til danske hospicer ikke 

overraskende, at kendskabet til retningslinier omkring ernæring til palliative patienter er begrænset, idet 

ingen af de danske, men kun de norske og svenske retningslinier samt den nordiske lærebog specifikt 

forholder sig til denne patientgruppe 69, 76, 81, 94 . 

Ernæring til småtspisende er således stadig et forsømt sundhedsfagligt område 90 . Dette bliver ikke 

bedre af den uklare eksklusion af terminale patienter fra den officielle danske screeningsmetode 20, 88 . 

Det er dog vist, at det er muligt at optimere patienternes indtag af energi og protein, f.eks. ved servering 

af små protein- og energitætte måltider og hyppige mellemmåltider samt ved klarhed over, hvem der i 

praksis har ansvaret for at udføre arbejdsopgaverne 85 . Det er væsentligt at være opmærksom på, at de 

sygeplejersker, der mange steder står for gennemførelsen af ernæringsscreening og risikovurdering af 

patienterne, ikke har en ernæringsfaglig baggrund, men at det er muligt for sygeplejerskerne at tage en 

ernæringsfaglig diplomuddannelse 96 . Da ernæring er den kliniske diætists spidskompetence, kunne 

man overveje, om det i denne forbindelse var mere relevant at tilbyde uddannelse til kliniske diætister i 

de praktiske områder af de ernæringsrelaterede plejeopgaver, altså hjælp og opmærksomhed fra 

kliniske diætister under indlæggelsen, frem for at give sygeplejerskerne den ernæringsfaglige 

diplomuddannelse. Hjælpen skulle sigte mod at minimere faktorer, som kan begrænse 

ernæringsindtaget f.eks. ved at tage hensyn til personlige og kulturelle fødevarepræferencer, 

anskaffelse af relevante hjælpemidler i forbindelse med spisesituationen, assistance i forbindelse med 



26

fødevarevalg og portionsstørrelse, bekvem siddestilling i spisesituationerne, at skabe optimale rammer 

omkring måltiderne (undgå larm, stress etc.), selskab, opmuntring og eventuel madning af de dårligste 

patienter samt monitorering med henblik på at optimere patientens ernæringsindtag 25, 68, 84 . 

Ud fra patientens perspektiv er det endvidere centralt, at informationsniveauet vedrørende tilbuddene 

om mad og drikke højnes, og at patienten sikres en dialog omkring præferencer med hensyn til mad og 

drikke, hvor disse præferencer søges tilgodeset 85 . I praksis er dette et af den kliniske diætists normale 

arbejdsområder, idet den kliniske diætists kompetencer udgøres af en syntese af viden om ernæring, 

næringsbehov, levnedsmidler, levnedsmiddelvalg og praktisk tilberedningsmetodik, foruden psykologi, 

pædagogik og sociologi i relation til ernæring og helbred 46, 70 . Således er en af den kliniske diætists 

funktioner at overføre generelle næringsstofanbefalinger til konkrete råd og anvisninger tilpasset hver 

enkelt patients behov og dennes individuelle forudsætninger 70 . I relation til den palliative patient er det 

yderst vigtigt altid at være på tilbudssiden og sikre, at patienten har mulighed for at få mad og drikke, 

når vedkommende ønsker det 52 . Det er derfor nødvendigt med en fleksibilitet, der adskiller sig fra den 

normale procedure som kendes fra sygehusene 52 . 

I Norge stilles krav til den kliniske ernæringsfysiologs kompetencer, herunder kendskab til relevante 

ONS- og EN-produkter og kendskab til de forskellige stadier af cancersygdommens udvikling (i.e. 

forebyggelse, kurativ og palliativ) samt at kunne vejlede i kostråd på de forskellige stadier, og det 

forventes, at den kliniske ernæringsfysiolog kan redegøre for begrebet cancer-anoreksi-kakeksi 81 . I 

Sverige indgår 2,5 times undervisning i palliativ pleje i diætisternes uddannelse 80 . Dog har kun et fåtal 

haft mulighed for at specialisere sig indenfor palliation 70 . I Danmark indgår undervisning i palliation 

sædvanligvis ikke i den kliniske diætists uddannelse 46 . Dette kan være en bidragende årsag til, at der 

blandt kliniske diætister ofte mangler viden og erfaring i relation til palliation 70 . Det tyder således på, at 

der er behov for specialiseret videreuddannelse til kliniske diætister, der arbejder i relation til eller 

ønsker at arbejde direkte indenfor palliationen. Endvidere er der behov for, at kliniske diætister indenfor 

onkologi og palliation beskæftiger sig med forskning og klinisk udviklingsarbejde for at kunne udvikle 

den ernæringsfaglige del af palliationen 70 . 

9. Konklusion 

Som det ses af afsnit 6 og 7 er retningslinierne (efter 2004) omkring ernæring uklare og divergerende i 

forhold til ernæring af palliative patienter med en forventet levetid på 2-3 måneder. Der er således 

behov for klare retningslinier. Af de retningslinier (efter 2004), der forholder sig til den tidsmæssige 

afgrænsning af den ernæringsmæssige intervention, anvender kun tre EAPC’s afgrænsning ved kort 

forventet levetid, i.e. få dage til få uger 8, 15, 69, 94 . Og kun to af retningslinierne lægger særlig vægt på 

den sociale og psykologiske betydning af maden, som prioriteres i Faglige Retningslinier for den 

Palliative Indsats 81, 84, 88 . 

Det er væsentligt, at der fokuseres på de psykiske og sociale aspekter, men patienten har også krav på, 

at det ernæringsmæssige aspekt ikke tilsidesættes i fokuseringen på de sociale og psykologiske 

aspekter, så når man forsøger at fjerne den enkeltes fokus fra ernæringen for at lette presset fra de 

patienter, der ikke selv kan spise sufficient, bør det være fordi der tilbydes alternativer, herunder ONS, 

EN og PN. Årsagen er, at man ved, at en forringet ernæringsstatus er forbundet med nedsat livskvalitet, 

nedsat aktivitetsniveau, dårligere effekt af behandling og øget mortalitet 4, 17, 36, 49 . Man bør således 

forsøge at ernære patienten sufficient, samtidig med at der tages hensyn til de psykiske og sociale 

aspekter. Sufficient ernæring og de psykiske og sociale aspekter bør dermed ikke stå som 

modsætninger hos patienter med lang eller mellemlang forventet levetid, i.e. mere end få uger. 

Man ved, at appetitten og kroppens evne til at optage næringsstoffer forringes i takt med sygdommens 

progression, så når man har en stærk formodning om, at patienten vil dø indenfor ganske få dage, vil 

det sjældent være relevant med ernæringsterapi i form af PN eller EN, og der er også sjældent behov 

for ONS 49 . Det er dog væsentligt, at det samtidig er bevist, at de fleste patienter formår at indtage mad 

helt frem til dødsdagen, så længe maden er tilpasset patientens tilstand, og at der ikke er indikation for 



27

at afslutte ernæringsmæssig intervention for patienter med kort forventet levetid, så længe de selv 

ønsker ernæringsterapi, med mindre sygdomsmæssige hensyn eller gener hos patienten begrunder 

dette 8, 94 . Det væsentligste er således det individuelle hensyn, og hvad der giver patienten mest mulig 

livskvalitet de sidste dage. 

Ernæringsmæssig intervention i de forskellige stadier i den palliative omsorg kræver således en 

dynamisk tankegang 82 . Ernæring er den kliniske diætists spidskompetence, og derfor er den kliniske 

4, 8, 

diætist yderst relevant i forbindelse med ernæringsmæssig intervention og palliativ omsorg og pleje 

20, 22, 25, 45, 68, 69, 70, 79, 81, 88, 94, 95 . 

10. Behov for tidligere indsats 

Når de etiske aspekter omkring ernæring til palliative patienter diskuteres, er det ofte med 

udgangspunkt i patienter i den sidste fase af livet 70 . Etisk er det lige så relevant at fokusere på, at 

sundhedsvæsenet ikke altid tilbyder de bedst mulige forudsætninger for optimalt ernæringsindtag for 

risikopatienter i den tidlige palliative fase 70 . I Danmark skal alle patienter, som ikke er i terminalt (ikke 

defineret) forløb screenes for mulige ernæringsproblemer ved indlæggelsen 88 . Der stilles ikke samme 

krav i forbindelse med patienter i ambulant forløb. Dette er problematisk i forhold til onkologiske 

patienter, da op mod 45% af voksne patienter i kurativt og palliativt forløb, har haft et vægttab på mere 

end 10% af den vægt de havde før sygdommens start 16 . Blandt onkologiske patienter er omkring 24% 

således underernærede ved diagnosetidspunktet, og omkring 80% er underernærede i den terminale 

fase 56 (ikke defineret). Indledes ernæringsmæssig intervention i et tidligt stadie af sygdommen, er det 

oftest muligt at bremse udviklingen mod total afmagring og udtalt kakeksi 49 . Den sekundære kakeksi 

kan være reversibel, idet det ofte er muligt at reernære patienten og få kakeksien til at forsvinde 94 . 

Endvidere kan intensiv ernæring af patienter med primær kakeksi i visse tilfælde lindre oplevelsen af og 

bremse udviklingen af kakeksi, i de tilfælde hvor cancersygdommen er uhelbredelig 65 . Endvidere ved 

man i dag, at en god ernæringstilstand ved palliativ cancersygdom giver et øget velbefindende samt 

forbedrer muligheden for at overkomme samt at tolerere eventuelle onkologiske behandlinger 49 . Man 

bør således blive meget bedre til at iværksætte ernæringsmæssig intervention i et tidligere stadie, end 

man er i dag 49 . 



28

Referencer 

1. Abdel-Karim A, Sammel RB & Prange MA (2007). Causes of Death at Autopsy in an Inpatient Hospice 

Program. Journal of Palliative Medicine, 10(4): 894-898. 

2. Addington-Hall J & Higginson IJ (2001). Introduction. p.1-10. In: Addington-Hall J & Higginson IJ (ed.). 

Palliative Care for Non-cancer patients. New York: Oxford University Press. 

3. Agger NP (2005). Aktiv dødshjælp - den bølgende grænse mellem liv og død. Omsorg, 2: 36-40. 

4. Arends J, Bodoky G, Bozzetti F et al. (2006). ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Non-surgical 

oncology. Clinical Nutrition, 25: 245-259. 

5. Beauchamp T & Childress J (2001). Principles of Biomedical Ethics. 6. ed. Oxford: Oxford University 

Press. 

6. Beck AM & Hansen BS (2001). Diætbehandling med Ernæringsterapi (voksne patienter). 3. udg. 

København: Foreningen af Kliniske Diætister. 

7. Beck AM, Elsig M & Ovesen L (red.) (2002). Uden mad og drikke. Søborg: Fødevaredirektoratet. 

8. Beck AM & Hansen BS (2008). Individuel Diætbehandling med Ernæringsterapi (voksne patienter). 3. 

udg. (worddokument). (endnu ikke publiceret). København: Foreningen af Kliniske Diætister. 

9. Bergh J, Friberg S & Henriksson R (2004). Cancer med ukendt primærtumor. s. 481-485. I: Ringborg U, 

Henriksson R & Friberg S (red.). Kræftsygdomme. Onkologi. København: FADL’s forlag. 

10. Bjerg S (1995). K.E. Løgstrup. Livet er større end mennesker. s. 527-543. I: Rahbek B (red.). Når 

mennesket undrer sig. Danmark: Centrum. 

11. Birkler J (2006). Etik i sundhedsvæsenet. København: Munksgaard Danmark. 

12. Bischofberger E (2005). Frihet til döds. Omsorg, 2: 41-43. 

13. Bjålie JG, Haug E, Sand O et al. (1998). Menneskets anatomi og fysiologi. København: G.E.C. Gads 

Forlag. 

14. Boss L (2008). Lokalnyheder Bornholm - april 2008. 

http://www.sundhed.dk/wps/portal/_s.155/1929?_ARTIKEL_ID_=2805080416114639&_ARTIKELGRUP 

PE_ID_=2805061207114101&contextfolderids=2557070402163214%2C2557070402163214. 

25.12.2008. 

15. Bozzetti F, Amadori D, Bruera E et al. (1996). Guidelines on Artificial Nutrition Versus Hydration in 

Terminal Cancer Patients. Nutrition, 12(3): 163-167. 

16. Bozzetti B (2005). Nutritional Support in Patients with Cancer. p. 345-377. In: Gibney MJ, Elia M, 

Ljungkvist O et al (ed.). Clinical Nutrition. Oxford: Blackwell Science Ltd. 

17. Bozzetti F, Arends J, Lundholm K et al. (2009). ESPEN Guidelines on parenteral nutrition in non-surgical 

oncology. (PDF). Clinical Nutrition, forår/sommer. (endnu ikke publiceret). 

Nu lokaliseret http://www.espen.org/documents/PN_oncology.pdf. 24.12.2008. 

18. Council of Europe (2003). Resolution ResAp 3 on food and nutritional care in hospitals. Committee of 

Ministers. https://wcd.coe.int/ViewDoc.jsp?id=85747. 25.12.2008. 



29

19. Dahl L (2002). Dansk selskab for palliativ medicin - Palliativ medicin skal være et fagområde. Ugeskrift for 

læger, 164(04): 534. 

20. Den Nationale Kosthåndbog. Den nationale kosthåndbog. http://bog.kostforum.dk. 26.11.2008. 

21. DIO. Dietister inom onkologi. http://www.dio-nutrition.se/index.php. 24.11.2008. 

22. DSAM (2004). Palliation i primærsektoren. 

http://www.dsam.dk/files/9/palliation_2004.pdf. 27.12.2008. 

23. DSAM. Dansk Selskab for Almen Medicin. http://www.dsam.dk/ 29.12.2008. 

24. DSKE. Dansk Selskab for Klinisk Ernæring. http://dske.dk/. 24.11.2008. 

25. Duncan DG, Beck SJ, Hood K et al. (2005). Using dietetic assistants to improve the outcome of hip 

fracture: a randomised controlled trial of nutritional support in acute trauma ward. Age and Ageing, 35: 

148-153. 

26. EAPC. European Society for Palliative Care. http://www.eapcnet.org/index.html. 24.11.2008. 

27. ESPEN. The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism. http://www.espenblog.com/. 

24.11.2008. 

28. Evans WJ, Morley JE, Argiles J et al. (2008). Cachexia: a new definition. Clinical Nutrition, 27(6): 793- 

799. 

29. FaKD. Foreningen af Kliniske Diætister. http://www.diaetist.dk/diaetist/mainfrontpage84.aspx 

28.12.2008. 

30. Glimelius B (2004). Palliativ onkologi. s. 203-211. I: Ringborg U, Henriksson R & Friberg S. 

Kræftsygdomme. Onkologi. København: FADL's Forlag. 

31. Goldschmidt D, Strömgren LAS, Grønvold M (2002). Effekten af specialiseret palliativ indsats. Ugeskrift 

for Læger, 164(4): 468-469. 

32. Gormsen L 2008. ”Doktor, hvordan skal jeg leve mit liv?” - lægevidenskaben og det meningsfulde liv. I: 

Eriksen C (red.). s. 159-200. I: Det meningsfulde liv. Århus: Århus Universitetsforlag. 

33. Grønvold M & Sjøgren P (2007). Forskning i palliativ indsats. Ugeskrift for læger, 169(44): 3740. 

34. Hessov I (2006a). Hvem underernæres, har det klinisk betydning og hvem skal have ernæringsterapi? 

s. 60-69. I: Hessov I (red.). Klinisk ernæring 4. udg. København: Munksgaard Danmark. 

35. Hessov I (2006b). Kost til syge og flydende næringstilskud. s. 70-77. I: Hessov I (red.). Klinisk ernæring. 

4. udg. København: Munksgaard Danmark. 

36. Hessov I (2006c). Ernæring af kræftpatienten. s. 131-138. I: Hessov I (red.). Klinisk Ernæring. 4. udg. 

København: Munksgaard Danmark. 

37. Hessov I (2006d). Legemets reaktion på faste. s. 11-16 I: Hessov I (red.). Klinisk Ernæring. 4. udg. 

København: Munksgaard Danmark. 

38. Hjernøe A (1998). Passiv dødshjælp er tilladt. Sygeplejersken, 28; 31. 

39. Holm L (2003a). Måltidet som socialt fællesskab. s. 21-34. I: Holm L. Mad, mennesker og måltider - 

samfundsvidenskabelige perspektiver. København: Munksgaard Danmark. 



30

40. Holm L (2003b). Måltider på hospitalet. s. 263-277. I: Holm L. Mad, mennesker og måltider - 

samfundsvidenskabelige perspektiver. København: Munksgaard Danmark. 

41. Hospice Forum Danmark. Hospice Forum Danmark. http://www.hospiceforum.dk/. 24.11.2008. 

42. H:S Direktionen (2001). Kostforplejning i H:S – forslag til fremtidige indsatsområder. 

www.hosp.dk/direktion.nsf/pics/kost%20rapport.doc/$file/kost%20rapport.doc 27.12.2008. 

43. H:S Ernæringskomité (2006). H:S kvalitetsudviklingsprojekt: Et uddybende audit af brugen af H:S 

Ernæringsscreeningsskema. Årsager til utilstrækkeligt kostindtag. 

http://www.sitecenter.dk/jenskondrup/nss-folder/hs/Uddybende%20ernaringsaudit_060912.pdf 

28.12.2008. 

44. Ingerslev J (2003). Livets sidste fase. 

http://www.sundhedsguiden.dk/article.aspx?categoryId=10&article=898&kat=Laegebehandling_medicin. 

25.12.2008. 

45. Johansen N, Kondrup J, Plum LM et al. (2004). Effekt on nutritional support on clinical outcome in 

patients at nutritional risk. Clinical Nutrition, 23(4): 539-550. 

46. JCVU Ernærings og Sundhedsuddannelsen. Studieordning. JCVU Ernærings og 

Sundhedsuddannelsen. 

47. Kaasa S (2004). Palliativ medisin. s. 199-209. I: Hansen NE, Haunsø S & Schaffalitzky de Muckadell 

(red.). Medicinsk kompendium bind 1, 16. udg.. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busk. 

48. Kaasa S, Torvik K, Cherny N et al. (2007). Patients demographics and centre description in European 

palliative care units. A cross sectional survey of the European Association for Palliative Care (EAPC) 

Research Network. Palliative Medicine, 21: 15-22. 

49. Källbäcker G & Wikman K (2007). Mat, dryck och stödnutrition till patienter inom palliativ cancervård. 

Omsorg, 3: 17-20. 

50. Kant I (1999). Grundlæggelse af sædernes metafysik. København: Hans Reitzels Forlag. 

51. Kappelgaard E. Aktiv dødshjælp og de ansatte i sundhedssektoren. 

http://www.etik.dk/p144.asp. 25.12.2008. 

52. Knudsen T & Normann AP (2007). Men slutter han å spise, dør han jo. Omsorg, 3: 13-16. 

53. Koch AD, Ejstrup M & Søndergaard K (2008). Terminologiliste for kliniske diætister. København: 

Foreningen af Kliniske Diætister. 

54. Kristensen FB (2005) Forord. s. 4. I: Sundhedsstyrelsen. Medicinske patienters ernæringspleje – en 

medicinsk teknologivurdering. København: Sundhedsstyrelsen. 

55. Kræftens bekæmpelse. Kræftens bekæmpelses politik vedrørende palliation – lindrende behandling. 

http://www.cancer.dk/Cancer/Nyheder/Vi+mener/politik+vedroerende+palliation+lindrende+behandling.ht 

m. 18.12.2008. 

56. Lannerstedt H & Mowe M (2007). Når er det indikasjon for PEG og når er det ikke? Omsorg, 3: 21-26. 

57. Lassen KØ, Kruse F, Bjerrum M et al. (2004). Nutritional care of Danish medical inpatients: Effect on 

dietary intake and the occupational groups' perspectives of intervention. Nutrition Journal, 3: 12. 



31

58. Lihn S (2007). Plan for den palliative indsats i Region Midtjylland. 

http://www.regionmidtjylland.dk/files/Politik/Dagsordener/RR260907/Bilag%20punkt%2028.pdf. 

26.12.2008. 

59. Lundholm K, Daneryd P, Bosaeus I et al. (2004). Palliative Nutritional Intervention in Addition to 

Cyclooxygenase and Erythropoietin Treatment for Patients with Malignant Disease: Effects on Survival, 

Metabolism, and Function - A Randomized Prospective Study. Cancer, 100(9): 1967-1977. 

60. Løgstrup KE (1996a). Den etiske fordring. 2. udg. København: Gyldendalske Boghandel. 

61. Løgstrup KE (1996b). Etiske begreber og problemer. København: Gyldendalske Boghandel. 

62. Mathiesen H & Møller LT (2007). Artikel om væske og ernæring til døende. 

http://www.dsr.dk/msite/text.asp?id=60&TextID=12725. 24.12.2008. 

63. Møller M & Nødgaard AM (2007). Terminale patienter. Udskrivning af pt. til terminal pleje i hjemmet. 

http://www.auh.dk/akhintern/afdv/afdinstr/terminal.html. 25.12.2008. 

64. Nordisk Råd (2004). Nordic Nutrition Recommendations 2004, 4th ed. København: Nordic Council of 

Ministers. 

65. Nordøy T, Thoresen L, Svensen R (2006). Ernæring og væskebehandling til pasienter med ikke-kurabel 

kreftsykdom. Tidsskrift for Den norske legeforening, 126(5): 624-627. 

66. Nyeng F (2005) Etiske teorier. København: Munksgaard Danmark. 

67. Nørgaard JR (2003). Medicinske fagudtryk - en klinisk ordbog med kommentarer. 2. udg. København: 

Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck. 

68. Olofsson B, Stenvall M, Lundström M et al. (2007). Malnutrition in hip fracture patients: an intervention 

study. Journal of clinical Nursing, 16(11): 2027-2038. 

69. Onkologiskt Centrum (2006). Palliativ Vård. Vårdprogram 2006. Stockholm: Onkologiskt Centrum. 

70. Orrevall Y (2008). Nutrtional support among cancer patients enrolled in palliative home care services. 

Stockholm: Karolinska Instituttet. 

71. Pedersen R, Bahus MK & Kvisle EM (2007). Behandlingsunnlatelse, etikk og jus. Tidsskrift for Den 

norske lægeforening, 127(12): 1648-1650. 

72. Pedersen AN & Ovesen L (red.) (2003). Anbefalinger for den danske institutionskost. 2. udg. Søborg: 

Fødevaredirektoratet. 

73. Privat mailkorrespondance (2008a). Privat mail fra Frederico Bozzetti til Maria Gamborg. 24.12.2008. 

74. Privat mailkorrespondance (2008b). Privat mailkorrespondance mellem Anne Marie Beck og Maria 

Gamborg. 01.11.2008-22.12.2008. 

75. Privat mailkorrespondance (2008c). Privat mail fra Jens Kondrup til Maria Gamborg. 02.11.2008. 

76. Privat mailkorrespondance (2008d). Privat mail til Maria Gamborg fra 9 danske hospices 28.10.2008- 

25.11.2008. 

77. Retsinformation.dk (a). Bekendtgørelse af lov om udøvelse af lægegerning. 

https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=21675. 24.12.2008. 



32

78. Retsinformation.dk (b). Bekendtgørelse af lov om autorisation af sundhedspersoner og om 

sundhedsfaglig virksomhed https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=121913. 24.12.2008. 

79. Ronge K (2000). Pleje og omsorg ved livets afslutning. S. 241-267. I: Ronge K (red.). Mit liv - mit håb. 

Mennesket i mødet med alvorlig sygdom og tilskadekomst. København: Høst & Søn. 

80. Socialstyrelsen (2006). Vård i livets slutskede - Socialstyrelsens bedömning av utveckling i landsting och 

kommuner. http://www.socialstyrelsen.se/NR/rdonlyres/90635F0E-32C6-4662-9A84- 

0808D353D673/6685/200610391.pdf 28.12.2008. 

81. Sosial- og helsedirektoratet (2007). Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer 

for palliasjon i kreftomsorgen. Oslo: Sosial- og helsedirektoratet. 

82. Strang P (2000). Livskvalitet viktigaste målet i nutritionsbehandling av döende. Läkartidningen marts 

8;97(10):1141-4. 

83. Sundhedsstyrelsen (1998). Vejledning om lægers forpligtelser i relation til indholdet af livstestamenter. 

http://www.sundhed.dk/Images/alle/myndighed_indenrigs_sundhed/pdf_filer/vej158.pdf. 24.12.2008. 

84. Sundhedsstyrelsen (1999). Faglige retningslinier for den palliative indsats. København: Komiteen for 

Sundhedsoplysning. 

85. Sundhedsstyrelsen (2005a). Medicinske patienters ernæringspleje – en medicinsk teknologivurdering. 

København: Sundhedsstyrelsen. 

86. Sundhedsstyrelsen (2005b). Kræftplan II. Sundhedsstyrelsens anbefalinger til forbedringer af indsatsen 

på kræftområdet. København: Sundhedsstyrelsen. 

87. Sundhedsstyrelsen (2006). Dødsårsagsregisteret 2005 (foreløbige tal). Nye tal fra Sundhedsstyrelsen. 

http://www.sst.dk/publ/tidsskrifter/nyetal/pdf/2006/18_06.pdf. 26.12.2008. 

88. Sundhedsstyrelsen (2008). Vejledning til læger, sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, 

sygehjælpere og kliniske diætister. Screening og behandling af patienter i ernæringsmæssig risiko. 

http://www.sst.dk/publ/Publ2008/CFF/ernaering/BMTS_Vejl_dan_05mar08.pdf. 26.12.2008. 

89. Sundhedsstyrelsen. Kontakt. 

http://www.sst.dk/Planlaegning_og_behandling/Planer_Indsatser/Palliativ_indsats.aspx?lang=da. 

27.12.2008. 

90. Sørensen ES (2007). Bedre mad til syge, Implementering af ernæringsscreening på sygehus. Master of 

Public Health: 3. 

91. Thaysen EM, Christensen H, Saaek A et al. (2002). Fagetiske retningslinier for kliniske diætister. 

København: Foreningen af Kliniske Diætister. 

92. Thomassen N (1993) Etik – en introduktion. København: Gyldendal. 

93. Thoresen L (2001). SGA for ERNÆRINGSSTATUS. Seksjon for lindrende behandling. Kreftavdelingen. 

Regionsykehuset i Trondheim. 

http://www.palliasjon.no/docs/sga%20for%20erneringsstatus.pdf. 26.12.2008. 

94. Thoresen L & Nordøy T (2007) Anoreksi og kakeksi hos kreftpasienter. I: Kaasa S (red). Palliasjon. 

Nordisk lærebok. 2 udg. Oslo: Gyldendal Akademisk. 

95. Thoresen L Rothenberg E, Beck AM et al. (2008). Doctors and nurses on wards with greater access to 

clinical dietitians have better focus on clinical nutrition. 

Journal of Human Nutrition & Dietetics, 21(3): 239-47. 



33

96. VIA University College. Udbud. 

http://www2.viauc.dk/Efteruddannelse/Sider/aktiviteter.aspx?DirectionID=28. 16.12.2008. 

97. WHO. Palliative Care. http://www.who.int/cancer/palliative/en. 23.12.2008. 

98. Østergaard I & Henderson D (2002). Palliativ indsats i primærsektoren. Ugeskrift for læger, 164(04): 

470. 



34

Etiske overvejelser vedrørende ernæring af onkologiske patienter ...

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?