SKADEANMELDELSE ULYKKESFORSIKRING - DØDSFALD
SKADEANMELDELSE ULYKKESFORSIKRING - DØDSFALD
SKADEANMELDELSE ULYKKESFORSIKRING - DØDSFALD
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Politi<br />
Andre<br />
bemærkninger om<br />
ulykkestilfældet<br />
Er der optaget politirapport ?<br />
Ja Nej<br />
Politiets journalnr.:<br />
Vedlæg Dødsattest bedes vedlagt anmeldelsen<br />
Evt. udbetaling<br />
Såfremt erstatning ønskes overført via konto bedes oplyst:<br />
Pengeinstitut:<br />
Reg.nr.: Kontonr.:<br />
Hvis ja, hvilken station ? Anmeldelsesdato:<br />
Underskrift Rigtigheden af de givne oplysninger bekræftes herved, og jeg er bekendt med, at urigtige oplysninger kan<br />
medføre tab af retten til erstatning.<br />
_______________________den_______/________-20____<br />
_______________________________________________________________________________<br />
Forsikringstagers underskrift
Change language